SANTRAL SİNİR SİSTEMİ MALFORMASYONLARI

Transkript

1 SANTRAL SİNİR SİSTEMİ MALFORMASYONLARI

2 EMBRİYOLOJİ İnsan embriyosunun gelişiminde toplam 23 adet evre olup, her bir evre ortalama 2-3 gün sürmektedir. Embriyolojik evre ortalama 60 gün sürmekte ve sonunda 30 mm uzunluğuna erişen embriyo fetal döneme girmektedir. İşte bu embriyolojik dönemde sadece zigottan öncelikle ana hatları ile ektoderm, endoderm ve mezoderm tabakası oluşarak, bu tabakalardan da ana hatları ile sistemler ve bölümleri oluşmaktadır.

3

4 Ektoderm deri ve sinir sistemini Mezoderm, iskelet, kas sistemleri ve bağ dokusunu Endoderm ise sindirim, solunum ve genitoüriner sistemlerini oluşturur Dolayısı ile spinal kord ektodermden, çevre spinal kanal ise mezodermden oluşmaktadır.

5 Nöral Tüp Gelişimi Üçüncü embriyolojik hafta içerisinde, embriyonun dorsal(sırt kısmı) orta hattında bulunan ekdoderm kalınlaşmaya başlar ve nöral tabakayı (neural plate) oluşturur. Bu tabakanın her iki lateral (yan) sınırı yükselti yaparak ortalarında boylu boyunca uzanan çukurumsu oluk oluşumuna neden olurlar. İşte bu tabaka lateralinde oluşan yükseltiler nöral katlantı (neural fold), ortadaki oluk ise nöral oluk (neural groove) olarak adlandırılır.

6 Nöral Tüp Gelişimi İşte bu oluşan nöral oluk, lateralinde yükselti olarak bulunan nöral katlantıların mediale(ortaya) doğru yaklaşarak birleşmesi ile silindir şeklinde kapanır ve nöral tüpü (neural tube) oluşturur. Nöral tüp oluşumu 4. embriyolojik haftanın ortalarında tamamlanmıştır. Daha sonra bu nöral tüp, rostral(gaga şeklinde yapı) kısımda farklılaşarak beyin ve beyinciği oluşturacak, diğer ve kaudal(kuyruk kısmı) kısımlar ise spinal kordu oluşturacaktır.

7

8

9 Nöral Tüp Gelişimi Nöral tüp içerisinde kalan kanalın rostral kısımları ventrikülleri, diğer kısımları da santral kanalı oluşturacaktır. Bir diğer önemli noktada, nöral oluk oluştuğu sırada her iki tarafında yer alan nöral katlantıların apikal (uç)bölgesinden ayrılan bir kısım hücre topluluğu göç ederek, oluşmaya başlayan nöral tüpün dorsolateral bölgesine yerleşirler. Bu yerleşerek oluşturduğu bölgeye nöral crest denir ki, bu hücreler daha sonra farklılaşarak, spinal ve kranial sinirlerin duyu ganglionlarını ve otonom sinir sistemi ganglionlarını oluşturacaklardır.

10 Nöral Tüp Gelişimi Spinal kord kabaca bu şekilde ana hatları ile oluşurken, çevre mezodermden nöral tüp çevresine göç eden hücreler de farklılaşarak, spinal kanalı ve çevre kas ve bağ dokusunu oluşturacaklardır. Bu gelişim devam ederken, embriyolojik spinal kordun iç yan yüzünde boylu boyunca uzanan bir yarık oluşur ki bu yarık sulkus limitans olarak isimlendirilmiştir.

11 Nöral Tüp Gelişimi Sulkus limitansın anteriorunda kalan kısım bazal plate, posteriorundaki kısım ise alar plate olarak isimlendirilir. Erişkin spinal kordun adeta basit bir kopyası olan ön kısımdan motor sinir hücreleri, posteriordan ise duyu sinir hücreleri gelişecektir. Bu ana temel yapı daha sonra farklılaşarak erişkin spinal kord şeklinde organize olmaya başlayacak ve sinir hücrelerini içeren gri madde santral kanal çevresinde toplanarak merkezi çevrelerken, daha dış kısmı aksonal komponentten oluşan ak madde çevreleyecektir.

12 Nöral Tüp Gelişimi Tüm bu 4. haftanın sonuna kadar bahsettiğimiz olaylar primer nörilasyon olarak adlandırılıp, bu hafta içerisinde başlayan spinal kordun distal kısımları olan kauda equina ve liflerinin oluşumu başlayacak ve bu evre de sekonder nörilasyon evresini oluşturacaktır. Sekonder nörilasyon evresinde nöral tüpün kaudale doğru uzaması sekonder nörilasyonun ilk evresi olan kanalizasyonu oluşturur.

13

14 Nörülasyon işlevinde nöral plağı oluşturan hücrelerin içinde adeta bir kas gibi çalışan AKTİN ve MİYOZİN liflerinin kasılması sonucunda, nöral plak ortası çukurlaşır. Nöral oluk dediğimiz yapı ortaya çıkar. Katlanma devam ederken nöral oluk kenarları (Nöral Krista) karşılıklı gelir, karşılıklı gelen hücreler FİBRONEKTİN adı verilen (Heparin sülfat, Kondroidin Sülfat vb..) hücre yapıştırıcılar tarafından yapıştırılaral nöral tüp ortaya çıkar. İki ucu açık olan bu tüpün öndeki açıklığı ANTERİOR NÖROPOR, hamileliğin günlerinde, POSTERİOR NÖROPOR adını verdiğimiz arkadaki açıklıkta günlerde kapanır. Nöral tüp kapanma anomalileri genelde bu süreçteki hatalı gelişmelerden oluşur.

15

16 Nöral Tüp Defektleri İnsandaki nöral tüp adı verilen yapı beyin dokusundan başlayıp, boylu boyunca omuriliği de içine alacak şekilde aşağı doğru uzanan bir yapıdır. Bu yapı, döllenmeden sonraki 3. ile 4. hafta arasında(bazı kaynaklarda 2. ile 3. hafta) gelişimini tamamlar. Gelişimin her hangi bir nedenle sorunlu olması, tüpün herhangi bir bölgesinin açık kalmasına neden olur ki bu sorun nöral tüpün kapanmasındaki kritik günler olan döllenmeden sonraki 23 ve 28. günler arasında meydana gelir ve bu durumda nöral tüp defekti (kusuru) oluşumuna yol açar. Nöral tüp defektleri merkezi sinir sisteminin heterojen ve kompleks konjenital anomalileridir.

17 Nöral Tüp Defektleri Nöral tüp defektleri (NTD) konjenital kalp hastalıklarından sonra en sık rastlanan ikinci doğumsal anomali çeşididir. Türkiye'de yapılan bir araştırmada görülme sıklığı binde 3 olarak bulunmuştur. Bu oranın Avrupa genelinde binde 1, ABD'de ise binde 2 olduğu belirtilmektedir. Daha önce NTD'li çocuğu olan çiftlerin ikinci çocuklarında NTD görülme olasılığı %2-3 olarak belirtilmektedir. Ayrıca bilinmeyen sayıda gebeliğin de NTD nedeniyle düşükle sonuçlandığı düşünülmektedir.

18 Nöral Tüp Defektleri Nöral tüp defektleri embriyonel hayatın ilk haftalarında beyin, spinal kord ve omurgada kapanma hatası sonucu ortaya çıkan bir grup beyin ve spinal kord anomalisidir. Normalde nöral tüpün kapanması aynı anda beş değişik yerde, hem baş hem de kuyruk yönüne doğru düzensiz olarak gerçekleşmektedir. Tüpün baş bölgesindeki açıklık fertilizasyonun 25. gününde, kuyruk ucundaki açıklık ise 27. günde kapanmaktadır.

19

20 Bölgeler Etkileyen faktörler Anomali 1. Bölge Folik asit yetersizliği, metabolik teratojenler Sipina Bifida 2. Bölge Folik asit yetersizliği, yüksek ateş, metabolik teratojenler 3. Bölge Genellikle teratojenlere dirençli Anensefali, Hidrosefali Yüz orta hattında kapanma bozukluğu 4. Bölge Yüksek ateşe duyarlı Sefalosel 5. Bölge Valporik aside(antikonvülsan ilaç) duyarlı Sakral Meningosel

21

22

23 Nöral tüp defekti çeşitleri Anensefali Sipina Bifida Occulta Meningosel Miyelomeningosel Ensefalosel

24 ANENSEFALİ Az miktarda hipoplastik serebellar ve bulbusa ait dokular, kraniyal sinirlerin distal kısımları görülebilir. Kafa kemikleri hipoplastik veya yok; orbita kısa, gözler çıkıktır.

25

26 Anensefali, US ile erken gestasyonal dönemde saptanır. Diğer nöral tüp defektlerinde olduğu gibi α-feto protein anne serumunda yüksektir. Kız çocuklarında daha sıktır. Nadiren ailevi olabilir.

27 Anensefali ile birlikte, vertebra füzyon kusuru değişik derecelerde görülebilir (sadece servikal vertebralarda veya tüm omurga boyunca).

28 Anensefaliye eşlik eden anomaliler: Hipoplastik ön hipofiz, orta ve arka hipofiz lob yokluğu, adrenal hipoplazi, akciğer hipoplazisi, büyük timus.

29 Toksinler, annede antiepileptik kullanımı, annede diabet varlığı neden olarak sayılmakta Gebelik sırasında, anneye folik asit verilmesi riski azaltır. Genellikle düşük, ölü doğum

30 Spina Bifida: Omurga boyunca meydana gelen kapanma hataları sonucu ortaya çıkan nöral tüp defektleridir. Spina Bifida Okkülta: Okkülta latincede gizli anlamına gelmektedir. Spina bifidanın en hafif formudur. Genellikle herhangi bir belirti vermez. Omurgayı oluşturan kemiklerin bir ya da birkaçında küçük defekt ya da defektler bulunur. Omurilik ve sinirler normaldir. Kişiler genelde kendilerinde bulunan bu durumun varlığından habersizdirler. Tek belirti defektin olduğu bölgede (örneğin belde) cilt üzerinde aşırı bir kılllanma, gamze, lipom ya da doğum lekesinin olmasıdır. Tanı genelde başka bir nedenden dolayı çekilen omurga röntgeni esnasında şans eseri konur.

31 Meningosel: Spina bifidanın en az rastlanan türü posterior meningoseldir(meningeal kist).posterior meningoselde bazı omurların dış yüzleri açıktır ve omuriliği çevreleyen zarlar burdan dışarı doğru fıtıklaşır. Kist şeklinde görünen bu yapı beyin ve omuriliği çevreleyen ve koruyan serebrospinal sıvı da içerir. Bu kistik görünümlü yapının boyutları değişken olabilir ve normal gelişimi sağlamak için ameliyat ile çıkartılabilir.

32 Meningoselli bir bebek Anterior meningosel

33 Miyelomeningosel Vertebral bir defektten, spinal kord ve meningeal dokuların herniyasyonudur. Her seviyede olmakla birlikte, en sık lumbosakraldir. Sıklıkla hidrosefali ve Chiari tip II malformasyonu ile birliktedir.

34 12.torasik vertebra üstündeki lezyonlarda, diğer sistemlerde de patolojiler vardır ve kızlarda daha sıktır. Makroskopi: Deri veya ince bir membran ile çevrili kistik bir kitle içinde hidromiyelik kord

35 Bazen kist olmaz ancak omurilik kendisi tamamen fıtıklaşabilir. Omuriliği çevreleyen sıvı dışarıya kaçabilir. Açıklık cerrahi olarak kapatılmadığı sürece, etkilenmiş bebekler enfeksiyon açısından büyük risk altındadırlar. Cerrahi tedaviye rağmen bazı bebeklerde değişik derecelerde bacak felci, idrar ve gayta tutamama problemleri görülebilir.

36

37 Defektin üst seviyelerinde, diğer spinal kord anomalileri [siringomiyeli, hidromiyeli, ayrık (split) kord] görülebilir. Miyelomeningoselin üzerinde bulunan deri atrofiktir, rete ve deri ekleri içermez ve genellikle ülseredir.

38 Ansefalosel, beyin dokusunun kafatası defektinden dışarıya çıkmasıdır. %75 oksipital bölgededir. Nadiren parietal ve fronto-ethmoidal olabilir. Bu anomaliye migrasyon kusurları eşlik edebilir. Hipokampus anomalileri, kranyal sinir agenezisi, kısmi serebellar yokluk görülebilir.

39

40 Posterior ensefalosel

41 Yanda yarık damak ve dudağın eşlik ettiği ciddi ensefalosel Frontonasal ensefalosel

42 Meckel-Gruber sendromu Otozomal resesif kalıtım gösterir Oksipital ansefalosel Polikistik böbrek Hepatik fibrozis Safra duktus proliferasyonu

43

44 Chiari Malformasyonları Hidrosefali ile birlikte üç tip deformite tanımlanmıştır. Chiari tip I: Serebellar tonsilin bir kısmının, foramen magnumdan herniyasyonudur. Asemptomatik olabilir. İnfantlarda, uyku apnesi, ani ölüm nedeni, alt kranyal sinir felçleri

45 Erişkin çağda da ortaya çıkabilir. Siringomiyelisi olan kişilerde, %90 tip I Chiari malf. vardır. İskelet sistemi anomalileri görülebilir. Posterior fossa küçüklüğü/oksipital displazi, herniyasyon için majör patogenetik faktör olarak ileri sürülmektedir.

46 Spinal kord malformasyonları Siringomiyeli: Spinal kordun tubuler kavitasyonudur. Bazen birkaç segment boyunca uzanır ve siringobulbi ile birlikte görülür. İnfantta nadirdir; genellikle 2. ve 3.dekatta saptanır. El ve önkolda yorulma, refleks kaybı, his kusuru, ekstensör plantar cevap gibi belirtiler saptanır.

47

48 Siringomiyeli %90 Chiari tip I ile birliktedir; kifoskolyoz ve Charcot eklemi görülür. Makroskopik olarak servikal kord şişkindir ve spinal kanalı doldurur. Sirinks, berrak veya sarı renkte sıvı ile doludur, genellikle en büyük olduğu yer servikal bölgedir. Nadiren lumbosakral bölgeye uzanır. Bazen santral kanal ile ilişkilidir ve bu bölgede ependim tabakası görülür. Siringobulbi, kavitenin bulbusta olmasıdır. Tek başına veya siringomiyeli iledir.

49 Chiari tip II (Arnold-Chiari) Serebellar vermis herniyasyonu ve beyin sapının aşağıya doğru patolojik yerleşimidir. Beyin sapı anomalileri, subependimal heterotopi, polimikrogiri, bozuk kortikal laminasyon eşlik edebilir;%80 doğumda hidrosefali ve hemen daima lumbosakral miyelomeningosel vardır.

50 Tip II Chiari-patogenez: Önceleri hidrosefali nedeniyle veya spinal kordun gerilmesi nedeniyle serebellum ve beyin sapı deformitesi olduğu düşünülüyordu; spina bifida ve hidrosefali olmadan da görülmesi başka bir mekanizmayı ön plana çıkarıyor: posterior fossa ve içeriğinin orantısız gelişimi.

51 Chiari tip III Oksipito-servikal veya yüksek servikal kemik defektinden dışarı fıtıklaşan, nadir görülen bir serebello-ansefaloseldir.

52

53 Holoprosensefali Prosensefalik veziküllerin gelişim ve ayrılma bozukluğudur. Sporadik, nadiren de ailevidir. 1/ doğumda, 1/250 abortusta görülür. US ile tanı konur Tek ventrikül ve birleşmiş bazal ganglionlar ile karakterizedir.

54

55 Heterojen hastalık grubudur. Etiyolojik faktörler arasında: Maternal diyabet, toksoplazma, sifiliz, rubella, fetal alkol sendromu sayılabilir. Otozomal dom. veya resesif, x e bağlı olabilir. %50 vakada kromozomal anomali saptanmıştır. En sık görülen: Trizomi 13; trizomi 13 vakalarının %70 inde görülür.

56

57

58 Alobar tipte holoprosensefali En ağır formudur. Hemisferlere ayrılmamış, çok küçük bir beyin; interhemisferik fisür, girus rekti, olfaktör sinir yokluğu Tek ventrikül ve bunun tabanında birleşmiş bazal ganglia ve talamus Korpus kallozum ve septum yoktur. Kıvrımlar bozuk, beyaz madde minimaldir.

59 Alobar holoprosensefalide, kraniyofasiyal anomaliler de görülür. Tek göz (siklops), agnati, burun anomalisi (yassı, tek delikli), kulak anomalisi, mikroftalmi, hipotelorizm İskelet sistemi: kısa, dar kafa tabanı; krista galli ve lamina kribroza yokluğu, küçük sella, nazal kemik hipoplazisi, falks ve sagital sinüs yokluğu görülür. Nöronal migrasyon bozukluğu, polimikrogiri

60

61 Semilobar holoprosensefali Hafif derecede mikrosefali Kısmen oluşmuş interhemisferik fissür Rudimenter temporal ve oksipital boynuzlar Olfaktör yapıların yokluğu(çoğunlukla)

62

63 Lobar holoprosensefali Normal beyin büyüklüğü Normal lob gelişimi Ayrı hemisferler Singulat korteksler yapışıktır(singulosinapsis) Olfaktor bulbus ve korpus kallozum yok veya hipoplastik İzole olfaktor aplazi (olfaktor bulbus ve girus rekti yokluğu)

64 Korpus kallozum agenezisi Total veya kısmi İzole veya kombine Korpus kallozum yoksa, girus singuli de yoktur. Asemptomatik olabilir.viseral ve serebral anomaliler(hidrosefali, migrasyon defektleri) eşlik edebilir. Septum pellusidum anomalisi Kavum septi pellusidi ve kavum verge

65

66

67 Normal nöronal tabakalar Moleküler tabaka Eksternal granüler tabaka Eksternal piramidal tabaka İnternal granüler tabaka İnternal piramidal tabaka Multiform tabaka

68

69 Nöronal migrasyon defektleri (serebral kortikal displazi) Agiri : girus ve sulkus yokluğu (lisensefali) Pakigiri: az sayıda, genişlemiş kıvrımlar (makrogiri) Kraniyum küçük, beyin normalden hafiftir. Lateral ventriküller geniştir. Nodüler heterotopi eşlik edebilir. Korteks kalın, beyaz madde incedir. Normal 6 tabaka yerine, sıklıkla 4 tabaka.

70 Agiri ve pakigiride: küçük çene, beslenme problemi, azalmış spontan aktivite, mental ve motor gerilik, epilepsi görülür. Sporadik veya ailevi olabilir. Neu-Laxova sendromu: İntrauterin büyüme geriliği Mikrosefali Lisensefali Korpus kallozum agenezisi Serebellar hipoplazi

71

72

73

74

75 Polimikrogiri Aşırı kıvrımlı korteks, ince giruslar= kaldırım taşı görünümü Lezyonun yaygınlığına bağlı olarak nörolojik bozukluklar görülür.yaygın, bilateral ise ve mikrosefali varsa psikomotor retardasyon Epilepsi ve mental retardasyon görülür

76

77

78 Polimikrogiri etiyolojisi İntrauterin iskemi İkiz bebek CMV, varicella-zoster, toksoplazma ve sifiliz infeksiyonları Nadiren kalıtsal-ailevi sendromlarla Metabolik hastalıklarda(maple-sirup hastalığı) Peroksizomal bozukluklar Neonatal adrenolökodistrofi ve Zellweger sd.

79 Yaygın veya fokal (en sık middle cerebral arter bölgesi) Porensefali ve hidranensefali ile birlikte olabilir. Mikroskopik olarak: ince, aşırı kıvrıntılı kortikal gri madde, komşu girusların füzyonu görülür. Patogenezinde hipoksik veya iskemik olay veya geçici intrauterin perfüzyon kusuru; 3-5.aylarda olduğu düşünülüyor.

80 Serebral beyaz maddede nöronal heterotopi Diffüz nöronal heterotopi Giral veya santral beyaz maddede rastgele dağınık nöronlar vardır: Epilepsi görülür. Nodüler heterotopi En sık lateral ventrikül duvarında, heterotopik nöronal nodüller görülür. Asemptomatik olabilir. Çeşitli malformasyonlara eşlik edebilir. Normal zekası ve epilepsisi olan kızlarda düşünülür

81 Heterotopi etiyolojisi Maternal hipertermi Metil-cıva zehirlenmesi Atom bombası kaynaklı radyasyon Deneysel farelerde x ışını Migrasyonda bir hata veya erken dönemde germinal matrikste bir patoloji X e bağlı subependimal heterotopide filamin 1 gen bozukluğu(hücre hareket ve göçünden sorumlu gen)

82 Leptomeningeal gliyonöronal heterotopi Nöropil, nöron ve glial hücrelerin ektopik olarak, leptomeningeal alanda yerleşmesidir. Holoprosensefali ve diğer migrasyon defektlerinde sıktır. Oluşum mekanizmasında pia-glial bariyer yıkımı sorumlu tutulmaktadır.

83 Mikrosefali Küçük kafa anlamına geldiğinden, aslında içeriğini kastederek mikroensefali demek daha doğru bir terimdir. Kromozomal veya tek gen defekti Çevresel faktörler(intrauterin infeksiyon) Nedeni bilinmeyen Metabolizma hast.bağlı sekonder olarak da görülebilir.

84

85 1-Trizomi 21(Down sendromu) Serebrum yuvarlak ve kısa, sekonder sulkusların sayısı az, serebellum ve beyin sapı küçük, beyin genellikle 1000gr dır. Orta yaşta Alzheimer benzeri histopatolojik değişiklikler görülür; demans ortaya çıkar. 2-Frajil X sendromu(xq27) Hücre kültüründe düşük folik asit ve timidinin neden olduğu gösterilmiştir. Mikrosefali ve nöronal heterotopi görülür.

86 Çevresel faktörler 3-İntrauterin büyüme geriliği (infeksiyon, çoğul gebelik, maternal toksemi ve renal hast.) 4-Fenilketonürili annelerin çocuklarında mikrosefali ve mental retardasyon 5-Fetal alkol sd.: Mikrosefali ve migrasyon pat. 6-Radyasyon(1.trimester-pelvik): mikrosefali ve göz anomalileri

87 İnfeksiyöz ajanlar 7-Rubella: %10-20 CNS malf.; mikrosefali, meningoensefalit, katarakt, sağırlık 8-CMV (sitomegalovirüs): %5 sistemik hast; %10-80 beyin tutulumu: mikrosefali, mental retard., epilepsi, koriyoretinit, intraserebral kalsifikasyon 9-Herpes simpleks: Mikrosefali, hidranensefali, mikroftalmi, koriyoretinit 10-Varicella-zoster: nekrotizan ensefalit(nadir)

88 CNS malformasyonu yapan teratojenik ajanlar Alkol Carbamazepin Diyabetes mellitus(maternal) Hipertermi Cıva Fenitoin Valproic asit Warfarin

89 Megalensefali Yaşa ve cinse göre ortalama normal değerden 2.5 standart deviyasyon farklı olmasıdır. İzole olabildiği gibi, akondroplazi ve endokrin bozukluklarla birlikte de olabilir. Mental retardasyon ve nörolojik bozukluklar görülür. Sekonder olarak: metabolik hastalıklarda ve nörokutane sendromlarda görülebilir.

90 Serebellar malformasyonlar Serebellar total veya parsiyel agenezis Büyük oksipital ansefaloselde, agenezis görülebilir. Dandy-Walker sd.: Vermis agenezisi 4.ventrikül kistik genişlemesi Büyük posterior fossa Sıklıkla hidrosefali (Etyoloji: 3.aydan sonra arka beyin gelişimi bozukl.)

91 Joubert sd.: Vermis agenezisi, anormal göz hareketleri, epizodik hiperpne, ataksi ve mental retadasyon görülür. Diğer: Pontoserebellar hipoplazi Granüler hücre aplazisi Serebellar heterotopi Serebellar kortikal displazi

92 Beyin sapı malformasyonları Olive heterotopisi Olive ve dentat displaziler Möbius sendromu Piramidal yol anomalileri

93 Epilepsi Serebral nöronların bir bölümünün ya da tamamının senkronize olmuş anormal elektriksel davranış gösterdiği nöbetlerle seyreden bir hastalıktır MSS nin uyarılması ve inhibisyonu arasındaki koordinasyon bozuktur Nöbette ani, paroksismal yüksek voltajlı elektriksel boşalımlar olur

94 Malformasyon, travma, enfeksiyon, tümör ve benzeri olaylar beyinde anormal gelişim ve/veya hasar oluşturmaktadır.

95 Epilepsi İdiopatik..genellikle genetik Semptomatik..altta yatan bir patoloji var Kriptojenik..edinsel bir neden olduğu düşünülen ancak ortaya konamayan

96 Semptomatik epilepsi nedenleri Konjenital malformasyonlar Enfeksiyon Travma Tümör Dejeneratif hast. Kanama Perinatal nedenler..hipoksi doğum travması Metabolik Meziyal temporal skleroz Nörokutane send..tuberoz skleroz

97 İlaca dirençli 4512 hastada Epilepsi Cerrahisi Alman Nöropatoloji Referans Merkezi Verileri Meziyal temporal skleroz 1591 Dual patoloji 218 Düşük gradlı tm 1236 FKD I 66 FKD II 216 Vasküler 271 Ansefalit 73 Skar 239 Lezyon saptanmamış 307 (%7) (FKD: fokal kortikal displazi-anormal normal yerleşimi ya da organizasyonu)

98

99 Normal Korteks İnsanda serebral korteksin %90 ı neokorteks (izokorteks) Bunun dışında paleokorteks ve archikorteks Neokorteks 6 tabaka hücreden oluşur Bu tabakalarda iki belirli nöron tipi vardır Granüler ve piramidal nöronlar

100 Korteksin yüzeyinden, beyaz maddeye doğru 1) Moleküler tabaka 2) Dış granüler tabaka 3) Dış piramidal tabaka 4) İç granüler tabaka 5) İç piramidal tabaka 6) Multiform tabaka Oksipitalde IV. Tabaka geniş

101 Normal kortikal tabakalar

102 Serebral korteks gelişimi Hücre proliferasyonu (5-6.hf dan haftaya ) Hücre migrasyonu (6-7.haftadan haftaya) Kortikal organizasyon (16. haftadan-postnatal)

103 Kortikal Gelişim Bozuklukları Polimikrogiri Agiri Pakigiri Heterotopiler gibi makroskopik olarak da tanınabilen çeşitli malformatif lezyonların yanısıra 1971 yılında Taylor ve ark. tarafından, 10 dirençli epilepsi olgusunda tanımlanan daha lokalize veya fokal şekli de vardır.

104 Makroskopik görünüm Fokal kortikal displazide makroskopik görünüm genellikle çok belirgin değildir. Anormal giral patern Gri-beyaz madde sınırının belirsizleşmesi

105 Fokal kortikal displazi: Korteksin tabakalanması ile ilgili yapısal bozukluklar ve buna eşlik eden hücresel anomaliler ile karakterizedir. Fokal lezyonlardır. Önemli epileptojenik beyin lezyonlarıdır ve ilaca dirençli epilepsilerin önemli bir nedenidir. Fokal kortikal displazi, ilk olarak ayrıntılı bir şekilde Taylor tarafından 1971 yılında tanımlanmış ve bu tarihten itibaren FKT terimi yaygın olarak kullanılmıştır.

106 Fokal kortikal displazi Tuberoz sklerozdaki, tuberlerde bulunan dev hücrelere benzerlik: ortak bir patogenetik mekanizma? Hemimegalensefali ve DNET ile benzerlik Perinatal veya erken postnatal beyin hasarı ile bir ilişki ileri sürülmüş: skar dokusunda hücre dediferansiyasyonu? Balon hücrelerde fosfo-s6 protein saptanmış; bu proteinin fosforilasyon mekanizmasını açıklayacak çalışmalara gerek var

107 Fokal kortikal displazi Fokal kortikal displazi de, li yıllarda cerrahi sonrası nöbetsiz iyileşme %40; 2000 sonrası bu oran %60 lara ulaşmış Derin elektrot kullanımı ile Taylor tip (Palmini tip IIb) displazide cerrahi sonucu, %75 nöbetsiz İyi sonuç almak için, sadece lezyonu çıkarmak yeterli değil, elektrofizyolojik ve radyolojik yöntemlerle alanın iyi seçilmesi gerekli

108 Tarihçe Babilliler, epilepsi semptom ve nedenlerini 3000 yıl önce tarif ederek, nöbetin insanın şeytanın eline geçmesinden kaynaklandığına inanmışlar MÖ 400 Hipokrat, epilepsinin tanrıların işi olmadığını ve beyinden kaynaklandığını söylemiş Orta Çağ da kötü ruhlar ve cadıların işi olduğu ileri sürülmüş

109 Tip Ia Anormal radyal dizilim ve mikrokolumnar organizasyon

110 Dislaminasyon

111 Tip IIb: Dismorfik nöron ve balon hücre

112

113

114

115

116 Meziyal Temporal Skleroz İlaca dirençli temporal lob epilepsilerinin, en önemli nedeni meziyal temporal skleroz (hipokampal skleroz, Ammon boynuzu sklerozu) 3000 olguluk bir seride TLE li hastaların %48 inde MTS bulunmuş MTS tümör, fokal kortikal displazi veya skar dokusu ile kombine olabilir. %50 hastada kompleks febril nöbet, doğum travması, kafa travması ve menenjit öyküsü saptanmış.

117

118

119 MTS En sık piramidal nöron kaybı CA1, CA2 ve CA3 CA2 piramidal hücreleri ve dentat girus granüler hücreleri dirençli bölgeler Dentat girusta granüler hücre dispersiyonu görülebilir. Kortikal dislaminasyon ve beyaz madde heterotopileri eşlik edebilir. Epilepsi başlama yaşı ne kadar küçükse ve skleroz ne kadar fazlaysa, cerrahi sonrası prognoz o kadar iyidir.

120

121 Disgenetik sendromlar(fakomatoz) Sturge-Weber Tuberoz skleroz Lhermitte-Duclos Nörofibromatozis Sturge-Weber sd., nörokutanöz bir sd. Kutanöz vasküler nevus, V. kraniyal sinirin duysal dalları boyunca yer alır. Koroidal oküler anjiyom ve meningeal venöz anjiyomatozis görülür.

122 Tuberoz skleroz(bourneville s hast.) Kutanöz, oküler, SSS lezyonları görülür. Epilepsi birkaç aylıkken başlar. Mental gerilik vardır. TSC1(hamartin), TSC2(tuberin) gen bozukluğu Kortikal tuber(anormal glial ve nöral hc), subependimal nodül, subependimal dev hücreli astrositom görülür.

123

124

125 Hidrosefali Yapım ve emilim ile ilgili çeşitli nedenleri vardır. Bir kısmı malformatif nedenler: Foramen Monro, Luschka ve Magendie tıkanıklığı(dandy-walker), foramen magnum obstrüksiyonu(chiari), Gallen veninin arteriyo-venöz anevrizması, aquaduktus Sylvii, nin tıkanıklığı, subaraknoid mesafenin tıkanıklığı(serebrovasküler displaziler)

126