Üriner Sistemde Taş Hastalığı Nedeniyle J Stent Yerleştirilmesi Sonrasında Gelişen Bakteriüri ve Stent Kolonizasyonunun Değerlendirilmesi

Transkript

1 /12/ #10002 Üroloji Bülteni (2012), 21, , Hekimler Yayın Birliği Üroloji Bülteni 21 (2012) ÖZGÜN MAKALE/ORIGINAL ARTICLE Üriner Sistemde Taş Hastalığı Nedeniyle J Stent Yerleştirilmesi Sonrasında Gelişen Bakteriüri ve Stent Kolonizasyonunun Değerlendirilmesi TAHSİN TURUNÇ, BARIŞ KUZGUNBAY, TUBA TURUNÇ, Y. CEM AYGÜN, HAKAN ÖZKARDEŞ Üroloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Klinikleri Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi; Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalları, Ankara Özet Amaç: Endoskopik yerleştirilen J stentlerinin kalış süreleri ve stent yerleştirilme şekilleri ile stent kolonizasyonu ve bakteriüri arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi. Yöntem: Yalnızca üriner sistem taşı olan 117 si erkek, 83 ü kadın toplam 200 olguya endoskopik yolla 214 adet üreteral J stent yerleştirildi. Stentler, kalış sürelerine göre 0-30; 31-90; ve 91 ve daha fazla gün olmak üzere 3 gruba ve yerleştirilme biçimlerine göre antegrat ve retrograt olmak üzere 2 gruba ayrıldı. Stentlerin kalış süreleri ve yerleştirilme şekilleri ile bakteriüri ve stent kolonizasyonu arasındaki ilişki karşılaştırıldı. Bulgular: İkiyüz olgunun 57 sinde (%28.5) bakteriüri saptanırken 214 üreteral stentin 106 sında (%49.5) bakteri kolonizasyonu belirlendi ve en sık izole edilen mikroorganizma Escherichia coli idi. Stent kalış süresi uzadıkça bakteriüri ve kolonizasyon oranının arttığı görüldü ve bu artış istatistiksel olarak anlamlıydı (p< 0.001). Stentlerin yerleştirilme biçimlerine göre bakteriüri ve stent kolonizasyonu arasında anlamlı fark bulunmadı (sırasıyla, p= ve p= 0.126). Sonuç: J stentlerin uzun süre kalması stent kolonizasyonuna ve üriner sistem infeksiyonlarına yol açmaktadır. Bu stentler yerleştirilirken asepsi kurallarına uyulmalı ve tedavi sonunda stentler mümkün olan en kısa zamanda alınmalıdır. Anahtar kelimeler: Üreteral stent, kolonizasyon, bakteriüri, üriner sistem taş hastalığı Abstract Evaluation Of Bacteriuria And Stent Colonization Following J Stent Insertion For Urinary System Stone Disease Objective: To evaluate stent colonization and bacteriuria with relevance to dwelling times and method of insertion of endoscopically placed J stents. Method: A total of 214 ureteral J stents were inserted endoscopically in 117 male and 83 female patients yielding a total of 200 cases with urinary system stones. The stents were classified into 3 groups according to indwelling times of 0-30; 31-90; 91 and more days; and into 2 groups according to either antegrade or retrograde method of insertion. The groups were evaluated in terms of bacteriuria and stent colonization. Results: Bacteriuria was detected in 57 of the 200 patients (28.5%). Bacterial stent colonization was detected in 106 of the 214 stents (49.5%). The most commonly isolated microorganism was Escherichia coli. Bacteriuria and colonization rates increased in parallel to increasing indwelling times and the increase was statistically significant (p< 0.001). There were no differences between the rate of bacteriuria development and stent colonization with regard to method of stent insertion (p= and p=0.126, respectively). Conclusion: Prolonged stay of J stents lead to stent colonization and urinary system infections. Adherence to aseptic conditions during stent placement is important and the stents must be removed in the shortest possible time after treatment. Key words: Ureteral stent, colonization, bacteriuria, urinary system stone disease Giriş Nozokomiyal infeksiyonlar içerisinde en sık üriner sistem infeksiyonları görülmektedir. Bu infeksiyonların yaklaşık %80 i üretral kateter takılması gibi değişik ürolojik enstrümentasyonlara bağlı gelişmektedir (1). Genellikle endoskopik

2 124 Üroloji Bülteni 21 (2012) yolla yerleştirilen J stentler de bu enstrümanlar arasında yer almaktadır. J stentler obstrüksiyonun giderilmesi, darlık gelişiminin önlenmesi, endoskopik ya da açık yolla taşların alınmasını izleyerek ya da vücut dışı şok dalga litotripsi (ESWL) sonrasında fragmanların temizlenmesi amacıyla konması gibi geniş uygulama alanına sahiptir. Özellikle endoürolojik olgularda J stentlerin yaygın olarak kullanılması, beraberinde stente bağlı olarak gelişen bazı olumsuz sonuçları da getirmiştir. Stent kullanımına bağlı olarak, idrar yaparken yanma, mikroskobik ve makroskobik hematüri, ani sıkışma hissi, suprapubik ağrı ve yan ağrısı gibi rahatsızlıkların yanında üriner sistem infeksiyonu ve stent kolonizasyonu gibi riskler de artmaktadır. Stente bağlı olarak gelişen bu sorunlar sıklıkla iyi tolere edilirse de özellikle geç dönemde akut piyelonefrit, bakteriyemi, vezikoüreteral reflü ve hatta kronik böbrek yetmezliği gelişebileceği de akılda tutulmalıdır (2). Bu çalışmada, endoskopik olarak yerleştirilen J stentlerinin kalış süreleri ve stent yerleştirilme şekilleri ile stent kolonizasyonu ve bakteriüri arasındaki ilişki araştırılmıştır. Gereç ve Yöntem Üroloji kliniğine üriner sistemde yalnızca taş hastalığı nedeniyle başvuran ve endoskopik yolla J stent yerleştirilen 200 hasta çalışmaya alındı. Üriner sistemde taş dışı nedenlerle yerleştirilen J stent, eksplorasyon sonucunda açık cerrahi ile yerleştirilen J stent olguları ile stent yerleştirmeden önce tedavi edilmemiş üriner sistem infeksiyonu olan hastalar çalışma dışında bırakıldı. Çalışmaya alınan 117 erkek ve 83 kadın olguya toplam 214 adet J stent yerleştirilmişti. Yüzoniki ünitede, 3 ü nonopak olmak üzere böbrek taşı, 28 ünitede proksimal üreter taşı, 20 ünitede orta üreter taşı ve 54 ünitede üreter alt uç taşı mevcuttu. J stentler, kalış süresine göre Grup A, 0-30 gün (n= 77); Grup B, gün (n= 93) ve Grup C, 91 ve daha fazla gün (n=44) olmak üzere 3 gruba ayrıldı. Stent Yerleştirilmesi Tüm olgulara J stentler endoskopik yolla antegrat ya da retrograt olarak yerleştirildi. Kırk dokuz hastaya antegrat yolla 50 stent, 151 hastaya ise retrograt yolla 164 stent kondu. Antegrat J stentler 46 ünitede perkütan nefrolitotomi (PNL) sonrasında, 4 ünitede laparoskopik üreterolitotomi sonrasında yerleştirildi. Retrograt J stentler 79 ünitede üreteroskopi sonrasında, 81 ünitede böbrek ya da üreter taşlarına uygulanacak olan ESWL tedavisi öncesinde, 3 ünitede kemoliz öncesinde ve 1 ünitede gebelik ile beraber hidroüreteronefroza yol açan üreter taşı nedeniyle sistoskopik olarak yerleştirildi. Toplam 14 hastaya aynı seansda bilateral J stent kondu. Tüm hastalarda aynı tip, poliüretan J stent kullanıldı. Antibiyotik Profilaksisi Olguların tümünde stent yerleştirilmeden önce alınan idrar kültürleri sterildi. Tüm olgulara operasyon öncesinde 200 mg i.v. tek doz siprofloksasin ile antibiyotik profilaksisi uygulandı. J stent yerleştirildikten sonra infeksiyon riski olduğu düşünülen, uzun süre hospitalize edilen hastalarda ek tedavi verildi. Sistoskopi ve Stent Çıkarılması Stentler ameliyathane koşullarında ve rutin aseptik teknikler kullanılarak sistoskopi ile çıkarıldı. İdrar kültürleri stent çıkarılmadan önce sistoskopi sırasında mesaneden alındı. Çıkarılan stentler uygun koşullarda mikrobiyolojik inceleme için mikrobiyoloji laboratuvarına gönderildi. J stent yerleştirilen üreter orifisi ve çevresi değerlendirildi. Orifis çevresinde gelişen büllöz ödem ve stent üzerinde oluşan enkrüste alanlar not edildi. Mikrobiyolojik İnceleme Bakteriyolojik değerlendirme için idrar ile beraber alınan stentlerin üst, orta ve alt bölümleri 2-3 cm lik parçalar şeklinde kesilerek incelemeye alındı. Dilüe edilmemiş ve 1:100 oranında dilüe edilmiş örnekleri içeren tüplerden ayrı ayrı 100 er ml lik sıvı besi yeri alınarak %5 lik koyun kanlı agarına ve eozinmetilen-mavisi (EMB) agara inoküle edildi. Agar üzerinde üreyen mikroorganizmalar kantitatif olarak değerlendirildi, >1,000 koloni oluşturan ünite (cfu)/ml üreme anlamlı kabul edildi. Tüm idrar örnekleri %5 koyun kanlı agar ve EMB agara ekildi. Kültür plakları 37 C sıcaklıkta, aerob ortamda 24 saat inkübe edildi. Sistoskopi sırasında mesaneden alınan idrar örneklerinde bir ya da iki bakteri türünün en az 105 cfu/ml üremesi bakteriürü olarak tanımlandı. İdrar örneklerinde en az 3 farklı mikroorganizmanın bulunması kontaminasyon olarak değerlendirildi. Bakterilerin tanımlanması klasik yöntemler ve BBL Crystall (Becton Dickinson Microbiology Systems, Maryland, USA) identifikasyon kitleri kullanılarak yapıldı. İstatistiksel Analiz İstatistiksel analizde SPSS (Statistical Package for Social Sciences Software), 10.0 programı kullanıldı. Verilerin değerlendirilmesinde ki-kare testi uygulandı. P değerinin 0.05 ten küçük olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

3 Üroloji Bülteni 21 (2012) Bulgular Yaş ve Cinsiyet J stent yerleştirilen hastaların ortalama yaşı 45.7 yıl (3 ile 83 yıl arasında) idi. Kadın hastalarda bakteriüri oranı %42.1 (35/83) iken erkeklerde bu oran %18.8 (22/117) olarak belirlendi. Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p< 0.05 ). Antibiyotik Profilaksisi Operasyon günü tek doz antibiyotik profilaksisi verilen ve ESWL uygulanacak olan hastalara bunun dışında herhangi bir antibiyotik uygulanmadı. Üreteroskopi yapılan ve infeksiyon riski olduğu düşünülen 19 hastaya hastaneden çıkarılırken 2x500 mg oral siprofloksasin tedavisi verildi. Üreteroskopi uygulanan diğer hastalara tek doz i.v. antibiyotik dışında profilaksi uygulanmadı. PNL operasyon sonrasında stent yerleştirilen hastalara 2x500 mg oral siprofloksasin ile 5 günlük tedavi verildi. On beş hasta operasyon sırasında piyürik idrar varlığının saptanması ya da postoperatif dönemde yüksek ateş olması nede-niyle daha uzun süreli antibiyotik tedavisi aldı. Bir hastaya sistemik kandidiazis saptanması nedeniyle 30 gün flukonazol tedavisi verildi. Yerleştirilme Şekli ile Bakteriüri/Stent Kolonizasyonu İlişkisi Çalışmaya alınan 200 hastanın 57 sinde (%28.5) bakteriüri saptandı. Yerleştirilen 214 stentin 106 sında (%49.5) stent kolonizasyonu olduğu görüldü. Antegrat stent yerleştirilen 49 hastanın 16 sında (%32.7) bakteriüri varken retrograt J stent yerleştirilen 151 hastanın 41 inde (%27.1) bakteriüri tespit edildi. İki grup arasında bakteriüri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p= 0.456). Benzer şekilde antegrat yerleştirilen 50 stentin 30 unda (%60) stent kolonizasyonu mevcutken, retrograt yerleştirilen 164 stentin 76 sında (%46.3) stent kolonizasyonu tespit edildi. İki grup arasında stent kolonizasyonu açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p= 0.126). Yerleştirilme Süresi ile Bakteriüri/Stent Kolonizasyonu İlişkisi Grup A da stentlerin 13 ünde (%16.9); grup B deki stentlerin 53 ünde (%57); ve grup C deki stentlerin 40 ında (%90.9) stent kolonizasyonu geliştiği görüldü. Bu gruplarda bakteriüri, sırasıyla, %11.1 (8/72); %31(27/87); ve %53.7(22/41) oranında görüldü. Üç grup arasında bakteriüri ve stent kolonizasyonu gelişme riski açısından istatistiksel olarak anlamlı fark olduğu belirlendi (p< 0.001). Stentin kalış süresinin uzaması, bakteriüri ve stent kolonizasyonu oranını belirgin bir şekilde artırmaktaydı (Tablo 1). İzole Edilen Mikroorganizmalar Bakteriüri gelişen 57 hastanın idrar kültüründen 61 adet mikroorganizma izole edildi. Hem kolonize stentlerde hem de mesaneden alınan idrarda en sık izole edilen mikroorganizma Escherichia coli (n= 25) idi. Diğer izolatlar Enterococcus türleri (n=15); Klebsiella pneumoniae (n=5); Staphylococcus aureus (n= 3); koagülaz negatif Staphylococcus aureus (n= 3); Pseudomonas aeruginosa (n= 2); Acinetobacter baumannii (n= 2); Candida albicans (n= 2); Streptococcus viridans (n= 1); Klebsiella oxytoca (n= 1); Enterobacter türleri (n= 1); alfa hemolitik streptokok (n= 1) idi. Dört hastada birden fazla mikroorganizma izole edildi (2 hastada Escherichia coli ve Enterococcus, 1 hastada Escherichia coli ve Staphylococcus aureus ve 1 hastada Escherichia coli ve Pseudomonas aeruginosa). İdrar kültüründe izole edilen mikroorganizma ile stentlerde kolonize olan mikroorganizmalar aynı idi. Altmış bir mikroorganizmanın antibiyotik duyarlılıkları Tablo 2 de gösterilmiştir. Stentler çıkarılırken yapılan sistoskopik incelemede 123 hastada (%61.5) stent yerleştirilen orifis çevresinde büllöz ödem görüldü, stentlerin 89 unun üzerinde (%41.5) enkrustasyon saptandı. Tartışma Üreteral stentler günümüzde çeşitli endoürolojik işlemler sırasında sık olarak kullanılmaktadır. Üreteral stent yerleştirilmesi genellikle zor olmayan bir işlem olmakla birlikte, beraberinde bazı morbiditeler ile seyrettiği iyi bilinmelidir. Üreteral stentlerin yaygın kullanımına bağlı olarak Tablo 1. Stent yerleştirme biçimleri ve kalış süreleri ile bakteriüri ve stent kolonizasyonu arasındaki ilişki. Yerleştirilme biçimi (%) Kalış süresi An Re p A B C p Bakteriüri Kolonizasyon An= Antegrat; Re= Retrograt; A= Grup A (0-30 gün); B= Grup B (31-90 gün); C= Grup C (91 ve daha fazla gün)

4 126 Üroloji Bülteni 21 (2012) Tablo 2. Bakteriüride izole edilen mikroorganizmaların antibiyotik duyarlılık durumları. Antibiyotiğe duyarlı mikroorganizma yüzdesi Amik Amo/Kla Sipro Sefur Ofloks TMP/SMZ Duyarlı Orta duyarlı Dirençli Amik=Amikasin; Amo/Kla= Amoksisilin-klavulonat; Sipro= siprofloksasin; Sefur= Sefuroksim; Ofloks= Ofloksasin; TMP/SMZ= Trimetoprim-sulfametoksazol stent ilişkili üriner infeksiyonlar da artmıştır. Bakteriyel kolonizasyon için üretral kateterler ve üreteral stentler ideal bir yüzey oluşturmaktadır. Benzer olarak kolonize üreteral stentler operasyon sırasında yerleştirildiği yerde bakteriüri için ciddi bir kaynak oluşturmaktadır. Üreteral stent üzerinde kolonize olan bakteriler polisakkarit yapıda bir biyofilm tabakası geliştirerek bunun altında mikrokoloniler oluştururlar. İnfeksiyon, enkrustasyon ve taş gelişiminden bu biyofilmler sorumlu tutulmaktadır (3). Üreteral stentlerdeki bakteriyel kolonizasyon stent ilişkili üriner sistem infeksiyonunun etyolojisindeki en önemli faktörlerden biridir (4). Buna rağmen üreteral stentin bakteriyel kolonizasyonu her zaman üriner sistem infeksiyonuna yol açmaz ve hasta asemptomatik ise tedavi önerilmemektedir (5). Ancak, bakteriüri gelişen hastalar tedavi edilmelidir. Üreteral stent yerleştirildikten sonra ortaya çıkan bakteriyel stent kolonizasyonu ve bakteriüri ile ilgili çeşitli çalışmalar yapılmıştır. Farsi ve arkadaşları, bakteriüriyi %30, stent kolonizasyonunu ise %68 olarak tespit etmişlerdir (6). Paick ve arkadaşlarının çalışmasında aynı oranlar, sırasıyla, %21 ve %44 olarak bulunmuştur (7). Reid ve arkadaşları ise bakteriüri oranını %27, stent kolonizasyonunu %90 olarak saptanmışlardır (8). Bizim çalışmamızdaki %28.5 bakteriüri ve %49.5 stent kolonizasyonu oranları literatürle uyumlu görünmektedir. Yerleştirilen J stentlerin uzun süre kalmasının bakteriüri ve kolonizasyonu artıracağına ilişkin çalışmalar vardır. Paick ve arkadaşları, stent kalış süresinin iki haftadan fazla uzamasının stent kolonizasyonu ve bakteriüriyi belirgin derecede artırdığını gözlemişlerdir (7). Kehinde ve arkadaşları, 30 günden kısa süre kalan üreteral stentlerde bakteriüri sıklığını %4.2, 90 günden uzun kalanlarda ise %34 olarak bulmuşlardır (9). Farsi ve arkadaşları, 30 günden kısa süreli kateterizasyonda kolonizasyon oranını %58.6 olarak belirlerken, 90 günden uzun süreli kateterizasyonda bu oranı %75.1 olarak tespit etmişlerdir (6). Buradaki çalışmada bakteriüri ve stent kolonizasyonu Grup A da, sırasıyla, %11.1 ve %16.9; Grup B de %31 ve %57; Grup C de ise %53.7 ve %90.9 olarak bulunmuştur. Üreteral stentlerin uzun süre tutulmasının bakteriüri ve stent kolonizasyonunu belirgin şekilde artırdığı görülmektedir. Rao ve arkadaşları, üreteroskopi ve PNL sonrasındaki bakteriüri sıklığını retrospektif olarak karşılaştırmışlar ve üreteroskopi sonrasında %15, PNL sonrasında %37 oranında bakteriüri saptamışlardır (10). Bizim çalışmamızda antegrat ve retrograt yolla yerleştirilen stentler arasında stent kolonizasyonu ve bakteriüri oranları bakımından anlamlı fark görülmemiştir. Endoürolojik girişimler için profilaktik antibiyotik kullanımı bakteriyel kaynağı yok etmek ve sonradan gelişen infeksiyonları önlemek için tariflenmiştir (6). Ancak in vitro çalışmalarda elde edilen veriler bakteriyel yapışmanın erken sonuçlandığını göstermektedir. Bu yüzden antibiyotik tedavisine rağmen stent kolonizasyonu önlenememektedir (8, 11). Riedl ve arkadaşları, profilaktik antibiyotik verilmesinin bakteriyel kolonizasyonu azaltmadığını ve bu nedenle rutin olarak antibiyotik verilmemesi gerektiğini belirtmişlerdir (5). Buradaki seride tüm hastalara profilaktik antibiyotik verilmesine rağmen bakteriyel stent kolonizasyonu ve bakteriüri diğer çalışmalarla benzer oranda bulunmuştur. Bu konu ile ilgili yapılan çalışmaların çoğunda rutin antibiyotik profilaksisi bulunmamaktadır. Dolayısıyla bu sonuç, çalışmalarda da belirtildiği gibi, infeksiyon riski olmayan hastalarda rutin profilaktik antibiyotik verilmesinin bir yararı olmayabileceğini düşündürmektedir. Diğer taraftan, Reid ve arkadaşlarının başka bir çalışmasında, stent yerleştirilen hastalara oral profilaktik siprofloksasin verilmesiyle antibiyotiğin üreteral stentlere adsorbe olarak bakteriüri gelişimini ve biyofilm formasyonunu geciktirdiği

5 Üroloji Bülteni 21 (2012) ya da önlediği gösterilmiştir (12). Bu çalışma temelinde tüm hastalarımıza stent yerleştirilmeden önce tek doz siprofloksasin verilmiştir. Buna karşılık, üreyen mikroorganizmaların yalnızca %31.1 inin siprofloksasine duyarlı olduğu, diğer taraftan aynı patojenlerin %64 ünün sefuroksime, %62.3 ünün amoksisislin-klavulonata, %50.8 inin ko-trimoksazole duyarlı olduğu tespit edilmiştir. Antibiyotik duyarlılık durumları hastaneden hastaneye değişiklik gösterebileceği için her hastanenin kendi flora ve antibiyotik duyarlılık durumuna göre profilakside seçilecek antibiyotiklerini belirlemesi gerekli görünmektedir. Üriner sistemde taşı olan hastalarda, kendi oluşumları da infeksiyonla ilişkili olan struvit gibi bazı taşların üriner sistem infeksiyonu sıklığını artırdığı bilinmektedir (13). Buradaki çalışmada tüm hastaların taş analizi verisi bulunmadığı için taşın cinsine göre üriner sistem infeksiyonu gelişme sıklığı hakkında bilgi verilememiştir. Üreteral J stentler ürolojik cerrahi girişimlerin en önemli enstrümanlarından biridir. Üreteral stentler kullanıldıkça beraberinde morbidite getirmesi kaçınılmazdır. Stentlerin uzun süreli tutulması yüksek oranda bakteriüri ve kolonizasyon ile birliktedir ve hastaların alt üriner sistem semptomları belirgin derecede artmaktadır. Bu nedenle stentler mümkün ise kısa süreli tutulmalı, infeksiyon riski olduğu düşünülen seçilmiş hasta grubuna uygun antibiyotik profilaksisi verilmeli ve infeksiyon komplikasyonlarını azaltmak için dikkatli izlem yapılmalıdır. Kaynaklar 1. Haley RW, Culver DH, White JW. The nation wide nosocomial infection rate: a new need for vital statistics. Am J Epidemiol, 121: 159, Saltzman B. Ureteral stents: Indications, variations, and complications. Urol Clin North Am, 15: 481, Liedl B. Catheter-associated urinary tract infections. Curr Opin Urol, 11: 75, Costerton JW, Cheng KJ, Geesey GG. Bacterial biofilm in nature and disease. Ann Rev Microbiol, 41: 435, Riedl CR, Plas E, Hubner WA et al. Bacterial colonization of ureteral stents. Eur Urol, 36: 53, Farsi HMA, Mosli HA, Al-Zemaity MF et al. Bacteriuria and colonization of double-pigtail ureteral stents: longterm experience with 237 patients. J Endourol, 9: 469, Paick SH, Park HK, Oh SJ, Kim HH. Characteristics of bacterial colonization and urinary tract infection after indwelling of double-j ureteral stent. Urology, 62: 214, Reid G, Denstedt JD, Kang YS et al. Microbial adhesion and biofilm formation on ureteral stents in vitro and in vivo. J Urol, 148: 1592, Kehinde EO, Rotimi VO, Alavadi KA et al. Factors predispozing to urinary tract infection after J ureteral stent insertion. J Urol, 167: 1334, Rao PN, Dube DA, Weightman NC et al. Prediction of septicemia following endourological manipulation for stones in the upper urinary tract. J Urol, 146: 955, Croniio L, Vupio-Varkila, Sitonen A et al. Bacterial adhesion and biofilm formation on various double-j stents in vivo and in vitro. Scand J Urol Nephrol, 30: 19, Reid G, Habash M, Vachon D et al. Oral fluoroquinolone therapy results in drug adsorbtion on ureteral stents and prevention of biofilm formation. Int J Antimicrob Agents, 17: 317, Cohen TD, Preminger GM. Struvite calculi. Semin Nephrol, 16: 425, T. Turunç: Üroloji Y. Doçenti, Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi; Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi; B. Kuzgunbay: Üroloji Uzmanı, Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı Öğretim Görevlisi; Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi; T. Turunç: İnfeksiyon Hastalıkları Doçenti, Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı Öğretim Üyesi; Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi; C. Aygün: Üroloji Doçenti, Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi; H. Özkardeş: Üroloji Profesörü, Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Dr. Tahsin Turunç, Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi Üroloji Kliniği, Dadaloglu Mah. 39 Sokak. No. 6, Yureğir, Adana Tel. (0) /1463 ; Faks. (0) ; E-posta: drtahsinturunc@yahoo.com