VERTEBROMEDÜLLER YARALANMALAR: AKUT DÖNEM

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Kitle Yaralanmalar ve Afet Hekimli i Sempozyumu 9-10 Mart 2000, stanbul, s Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu VERTEBROMEDÜLLER YARALANMALAR: AKUT DÖNEM Doç. Murat Hanc Kolumna vertebralisin k r k/ç k klar bu yaralanmaya efllik eden medulla spinalis hasar nedeni ile önem tafl maktad r. Bu nedenle k r k bir deformitedir genellemesi ile bu yaralanmalara yaklaflamamaktay z. Medulla spinalis harabiyeti yüksek servikal yaralanmalar d fl nda tek bafl na mortaliteye neden olmaz. Fakat ikincil sorunlar tabloyu komplike hale getirmekte ve uygun tedavinin uygulanamad yada yetersiz kald koflullarda mortaliteye yol açmaktad r. Bu yaralanman n bir baflka boyutu da a r sekellere yol açmas d r. A r kafa travmal bir olgu da benzer bir tablo sergilemesine karfl n olay n gerçek boyutlar n alg layamamaktad r. Medüller yaralanmal olgular ise bütün yüksek serebral fonksiyonlar korunmufl olmas nedeniyle içinde bulunduklar tabloyu bütün gerçekli i ile kavrayabilmekte ve bunun s k nt s n her an yaflamaktad rlar. Medüller yaralanmalar özellikle ikinci ve üçüncü dekaddaki genç eriflkinleri etkilemektedir. Belirgin erkek predominans mevcuttur (5 / 1 ). Ülkemizde vertebromedüller yaralanmalar konusunda ayr nt l demografik analizler mevcut de il ise de (yay nlanm fl olan çal flmalar konu ile ilgilenen merkezlerde tedavi edilen olgular esas al narak yap lm flt r) yabanc kaynaklardan elde edilen insidans ve prevalans de erleri ülkemize adapte edildi- in de her y l yeni medüller yaralanma olgusunun ortaya ç kt ve medüller yaralanma sekellinin yaflama savafl verdi i anlafl lmaktad r. 7 Etioloji: Ülkenin sosyoekonomik durumu, co rafi özellikleri, e itim düzeyi ile de ifliklikler göstermektedir. Örne in, geçti imiz dekada kadar motorlu araç kazalar birinci s rada yer al rken bunu yüksekten düflme ve s su- 75

2 HANCI, M ya atlama ile ortaya ç kan yaralanmalar izlemekte idi. Tafl t araçlar nda kullan lan güvenlik aksam n n (emniyet kemeri, air-bag, boyun destekleri) gelifltirilmesi, trafik kurallar na uyman n en baflta bireyin kendisine yarar sa layaca ve uygar olman n gere i oldu unun topluma ö retilmesi ile ilk s raya yüksekten düflmeler yerleflmifltir. Fakat geliflmekte! olan ülkelerde, ki biz de bu gruba dahiliz, trafik kazalar olgular n yar s n n nedeni olmaktad r. Ülkenin co rafi özellikleri göz önüne al nd nda sviçre, Avusturya ve skandinav ülkelerinde kayak kazalar, Avustralya da ise surf kazalar sonucunda a ortaya ç kan yaralanmalara rastlan rken bizim ülkemizde bildirilmemifltir. 1 Bir baflka yöresel özellik de Güney Afrika da s kl kla karfl lafl lan ok ve m zrak yaralanmalar ile s cak çat flmalar n devam etti i yörelerde gözlenen (Bosna gibi) ateflli silah ve flarapnel yaralanmalar d r. Zaman ile de iflim gösteren bir baflka özellik de, komplet medüller yaralanmalar n azalmas, inkomplet yaralanmalar n s kl n n artmas d r. Bunun bafll ca nedeni yaral kurtarma, tafl ma sistemlerinin standardize edilmesi ve yayg nlaflt r lmas d r. Vertebromedüller yaralanmalar hakk ndaki bilgiler günümüzden befl bin y l öncesine eski M s r a de in uzanmaktad r. Dönemin ünlü hekimi mhotep savafl s ras nda boynuna gürz isabet eden bir olguyu tan mlarken kollar n n ve bacaklar n n fark nda olmayan, idrar n damla damla yapan ve priapizmi olan olgular ümitsiz olgulard r yorumunu getirmifltir. Komplet medulla lezyonu olan bu olgu için günümüzde dahi yap labilecekler rehabilitasyon ile kalan fonksiyonel kapasitenin optimize edilmesinden öteye gidememektedir. 8 kinci Dünya Savafl n n sonlar na kadar medüller yaralanmal olgular n büyük ço unlu u; üriner enfeksiyon, bas yaralar, ile kaybedilmiflledir, bu dehflet verici tablo 1944 y l nda Sir Ludwig Guttman 4 taraf ndan ortaya konulan özelleflmifl merkezler ve multidisipliner ekip yaklafl m ile de iflmifltir. Zaman içerisinde vertebromedüller yaralanmalar n özelleflmifl merkezler taraf ndan yap lmas gereklili i, bu konuyu anlamamakta direnen birkaç ülke d fl nda yayg nlaflm flt r. Akut dönemde, vertebromedüller yaralanmalar n tedavisini flöyle özetleyebiliriz: Kurtarma Tafl ma Acil servis Elektif tedavi Rehabilitasyon 76

3 VERTEBROMEDÜLLER YARALANMALAR: AKUT DÖNEM Ev- fl uyumu Kontrol muayeneleri Komplikasyonlar n tedavisi. Bu gün yaralanman n akut dönemine bir baflka deyifl ile ilk üç basama a de inilecektir. Vertebromedüller yaralanmalar konusunda bir abide olarak nitelenebilecek Dr. Hans Frankel in 3 dedi i gibi ambulansta bafllay p yaflam boyu sürecek olan rehabilitasyon ise konunun uzmanlar nca sizlere aktar lacakt r. Öncelikle potansiyel vertebromedüller yaralanmal olgu profilinizi belirlemeliyiz: Politravmatize, bilinci kapal bütün olgular Kafa travmal olgular Motorlu araç kazas gibi yüksek enerjili yaralanma olgular Boyun, s rt ya da belinde a r s oldu unu belirten yaral lar aksi kan tlanana kadar vertebromedüller yaralanmal olarak kabul edilmelidir Politravmatize olgular n %5 inde instabil servikal yaralanma mevcut olmas na karfl n bu olgular n 2/3 ü olay an nda nörolojik defisitsizdirler. Özellikle nörolojik defisiti olan olgularda instabil kolumna vertebralis yaralanmas n n varl ve yap lacak herhangi bir yanl fl n mevcut defisiti a rlaflt raca unutulmamal d r. KURTARMA Yaral lar her kaza mahallinde bulunan bilinçsiz yard m severlerin flerrinden korunmal d r. lk sorulmas gereken soru Ne kadar zaman m var? sorusudur. Yan t bulmak için yaral n n durumu ve olay mahalli de erlendirilmelidir. Olay mahalli yang n, patlama, çökme tehlikesi gibi ek risk faktörleri tafl m - yor ise veya yaral n n durumu çok h zl davranmay gerekli k lm yor ise (eksternal kanama, üst solunum yolu obstrüksiyonu, nabazan al nmamas, dakika solunum say s n n ileri derecede azalmas gibi) standart kurtarma prosedürü izlenir. Bu riskler mevcut ise rijit boyunluk tak larak (Philadelphia collar) en az dört kifli taraf ndan kolumna vertebralis aç land r lmadan kurtarma yap l r. Yaral olay yerinde s k flm fl ise solunum yolu güvenceye al nmal, damar yolu aç lmal ve omurgan n immobilizasyonu sa lanmal d r. 77

4 HANCI, M Yaral y soymaya ya da ayr nt l nörolojik muayene yapmaya kalk fl lmamal d r. Standart kurtarma operasyonunda boyun nötral pozisyonda tutulurken gövde splint ile tespit edilmeli yaral daha sonra hareket ettirilmelidir. E er bu giriflim için haz rlanm fl splint mevcut de ilse düz bir yüzey oluflturacak kap, sunta, kalas gibi materyal, boyunun sabitlenmesi için de kitap, kemer gibi materyal kullan labilir. Dikkat edilmesi gereken önemli bir konuda atelleme yap l rken boyunun aç lanmamas n sa lamakt r. Eriflkinlerde düz bir yüzey yeterli olurken, çocuklar n tafl nmas s ras nda gövdenin ince bir flilte ile yükseltilmesi gereklidir. Çünkü çocuklarda bafl gövde oran bafl lehine büyüktür. Kardiopulmoner resüstasyon gerekli ise orotrakeal entübasyon yap labilir. Hipotansiyon hemorajiye ba l olarak olabilece i gibi sempatik tonus kayb na ba l da olabilir onun için bafllang çta kolloid + kristaloid infüzyonu yap lmal yetersiz kal rsa sempatomimetik + atropin ile desteklenmelidir. TAfiIMA Usulüne uygun yap lacak tafl ma en de erli giriflimdir. Tafl ma uygun araçlar ve bu konuda e itilmifl personel taraf ndan yap lmal d r. Medüller harabiyet olgular n %25 inde yanl fl kurtarma ve tafl ma sonucu baflka bir deyiflle iatrojenik olarak ortaya ç kar. 6 AC L SERV S Yaral art k k smen güvenceye al nm flt r fakat ifllemler süratle devam etmeli elektif tedavinin altyap s haz rlanmal d r. Solunum yolu aç kl ve vital bulgular tekrar kontrol edilmelidir. (Üst solunum yolunda yabanc cisim, kan veya mide içeri i aspirasyonu!!) Kardiak monitorizasyon (özellikle servikal yaralanmalarda sempatik tonus kayb na ba l bradikardi ve kardiak debinin azalmas ) Bradikardi mevcut ise s ras ile: Atropin 1mg V, Orciprenalin V, Kardiak pace-maker uygulan r. Hipotansiyon mevcut ise s ras ile: Kolloid + kristaloid infüzyonu (santral venöz bas nç izlenerek) Alfa sempatomimetik (metaraminol, efedrin) Kardiak debi düflük ise pozitif inotrop (dopamin, dobutamin) 78

5 VERTEBROMEDÜLLER YARALANMALAR: AKUT DÖNEM Pulse oksimetri (hipoksinin tan nmas ve izlenmesi için) Arter kanülasyonu (kangaz al narak, karbondioksit retansiyonunun saptanmas gerekli olgularda erken dönemde mekanik ventilasyon uygulamas n n bafllat lmas için bafllang ç de erlerinin saptanmas, invazif kan bas nc monitorizasyonu) Kal c idrar sondas uygulanmas (detrusor - sfinkter dissinerjisi nedeniyle glob vesikal oluflumunu engellemek ve idrar ç k fl n izlemek, F silikonlu sonda tercih edilmelidir) Nazogastrik tüp tak lmas ( mide içeri i aspirasyonu riskini önlemek, paralitik ileus nedeni ile yukar ya do ru itilen diafragman n restriktif solunum bozuklu una yol açmamas için tak l r) A r ve anksietenin giderilmesi (narkotik analjezikler ile solunuma dikkat) Gastrointestinal hemoraji ve Mendelson sendromu riskini azaltmak amac ile H2 reseptör blokerleri ve proton pompas inhibitörleri, iv verilir) Nörolojik hasar dozunda kortikoterapi 2 lk üç saat içinde bafllanm fl ise 24 saat Üç - sekiz saatlik dilimde bafllanm fl ise 48 saat devam edecek Metilprednisolon sodyum süksinat 30 mg/kg V bolus 5.4 mg/kg/saat infüzyon Kolumna vertebralis ve medulla spinalisin radyolojik incelemeleri Lateral servikal grafi (daima ilk inceleme olarak) Torakal ve lomber direkt grafiler Kemik lezyonlar n n de erlendirilmesi için bilgisayarl tomografi Medulla spinalis ve ligamanlar n de erlendirilmesi için magnetik rezonans görüntüleme Yukar daki incelemelere ra men tan ya var lamam fl ise fonksiyonel grafiler Efllik eden yaralanmalar n tan nmas için gerekli incelemeler Kranial tomografi Toraks grafisi (gerekli olgularda toraks CT, anjiografi) Bat n + pelvis CT / US (paraplejik olgularda periton lavaj ) Ekstremitelerin direkt grafileri 79

6 HANCI, M Derin ven trombozu, pulmoner emboli riskini azaltmak amac ile düflük molekül a rl kl heparin bafllanmal alt ekstremitelere elastik bandaj uygulanmal d r Ayr nt l nörolojik muayene Motor kusurun seviyesinin saptanmas His kusurunun seviyesinin saptanmas (a r ve yüzeyel temas) Derin duyu Bulbokavernöz refleks (anal sfinkter tonusu) Perianal duyu Bulgular n kay t edilmesi ve skorlama (Frankel veya ASIA skorlama sistemi ile) Progresif nörolojik defisiti olan olgularda acil dekompresif cerrahi giriflim endikasyonu vard r (bütün olgular n küçük bir bölümünü oluflturur). ELEKT F TEDAV Uygulanacak tedavi osseoligamantöz lezyonlar n tedavisi ve medüller harabiyetin komplikasyonlar n n tedavisi olarak de erlendirilmelidir. Ne yaz k ki henüz as l hasar u ram fl olan medulla spinalisin tedavisi gerçeklefltirilememifltir. Bütün çabam z olay an nda primer hasardan arta kalan akson ve nöronlar korumak, fonksiyonel kapasiteyi optimize etmektir. 10 Uygulanacak tedavi yöntemi tedaviyi gerçeklefltiren kifli veya klini in izledi i ekol, olanaklar çerçevesinde farkl l klar gösterir. Burada sizlere bizim izledi imiz yolu sunaca z: 5 Nörolojik defisiti olan özellikle servikal yaralanma olgular yo un bak m biriminde izleme ve tedaviye al n r Nörolojik defisit progresif olmad sürece homeostasisin oluflmas için organizmaya zaman tan n r akut cerrahi uygulanmaz Cerrahi giriflim uygulanacak olgularda afla daki prensipler çerçevesinde hareket edilir Redüksiyon Dekompresyon (bas n n oldu u bölgeden, büyük ço unlu unda ventral bas söz konusudur) Stabilizasyon (internal fiksatörle desteklenen füzyon) Erken mobilizasyon 80

7 VERTEBROMEDÜLLER YARALANMALAR: AKUT DÖNEM Konservatif tedavi uygulanacak olgularda olgunun özelli ine göre skelet traksiyonu (servikal vertebra yaralanmalar nda) Postüral redüksiyon (torakolomber bölge yaralanmalar nda) Alç, halo ceketi, korse veya brace ile eksternal tespit Buraya de in anlatt klar m z yaflam boyu sürecek bir savafl n ilk dakikalar yada bir buz da n n görünen k sm oldu u as l mücadelenin bundan sonra bafllayaca ak ldan ç kart lmamal d r. Vertebromedüller yaralanmalar n tedavisi: Multidisipliner bir ekip taraf ndan gerçeklefltirilmeli, Bu konuda özelleflmifl merkezlerde uygulanmal d r. 9,11 KAYNAKLAR 1. Bedbrook GM, Hon O, Sakae T. A Review of Cervical Spine Injuries With Neurological Dysfunction. Paraplegia 20: , Bracken MB, Collins WF, S_lten RM. Efficacy of Methylprednisolone in Acute Spinal Cord Injury: A Multi center Randomized. Trial J Am Med Assoc 25:45-52, Frankel HL, Hanckok DO, Melzak J. The Value of Postural Reduction in The Initial Management of Closed Injuries of The Spine with Paraplegia and Tetraplegia. Paraplegia 7: , Gutmann L. Spinal Cord Injuries. Comprehensive Management and Research. Blackwell Scientific Publications Oxford, 1976 pp Hanc M, Kuday T, Sar o lu AÇ. A Study of The Factors Affecting The Outcome of Vertebromedullary Injuries. Paraplegia 33:46-48, Marshall LW, Garfin S. Incidence and Causes of Neurological Deterioration Following Spinal Cord Injury. In: The Outcome Following Traumatic Spinal Cord Injury, Piepmeir JM (ed) Futura Publishing Co. Mount Kisco Newyork 1992, pp Stover SL, Fine PR. The Epidemiology and Economics of Spinal Cord Injury. Paraplegia 25: , Wagner FC, Zusman EE. Neurological Recovery Following Traumatic Spinal Cord Injury In: The Outcome Following Traumatic Spinal Cord Injury, Piepmeir JM (ed) Futura Publishing Co. Mount Kisco New York 1992, pp Wells JD, Nicosia S. The effects of multidisciplinary team care for acute spinal cord injury patients. J Am Paraplegic Soc 1992; 16: Yarkony GM, Roth EJ, Heinemann AW. Benefits of Rehabilitation for Traumatic Spinal Cord Injury. Arch Neurol 444:93-96, Yashon D. Centers for total care. In Spinal Injury Apple Century Crofts. Conneticut 1986, pp