TIBBİ DÖKÜMANTASYON - I

Transkript

1 TIBBİ DÖKÜMANTASYON - I

2 Tıbbi Döküman ve Dökümantasyon Tanımı ve Tarihçesi 2

3 Sağlık kuruluşları (hastane, aile sağlığı veya toplum sağlığı merkezleri, dispanserler gibi ) insan sağlığını izlemekten sorumlu yerlerdir. Buralara başvuran sağlıklı veya hasta bireyler kendileri için gereken işlemlerden geçirilirler. Bu işlemler sonucunda bireye ait pek çok veri ortaya çıkar. Her sağlık kuruluşu tedavi ettiği tüm hastalara ait bilgileri saklamak zorundadır. Verileri saklamak hukuksal ve yasal açıdan olduğu kadar, akreditasyon açısından da gereklidir. 3

4 Tıbbi Döküman İnsan sağlığını ilgilendiren konularda yapılan çalışmalardan elde edilen bu verileri bir düzen içinde gösteren belgelere tıbbi döküman denir. 4

5 Tıbbi Dökümantasyon Tıbbi dokümanların bilimsel standartlara uygun olarak toplanması, düzenlemesi ve saklanması işlemine ise tıbbi dökümantasyon adı verilir. 5

6 Bu şekilde düzenlenen ve kaydedilen tıbbi dokümanlara gerektiğinde ulaşılabilir ve hizmete sunulabilir. Bireysel sağlık kayıtları; sağlık kurumundan yararlanan birey, hekim ve diğer sağlık personeli arasında bir iletişim ortamı yaratır. Bireyin kayıtlarını inceleyen herkes diğerlerinin bu bireye neler yaptığını bilir. Bireysel sağlık kayıtları aynı zamanda bireye sağlık kurumlarınca verilen hizmetlerin kalitesinin değerlendirilmesi, araştırmalar ve eğitim için de kullanılabilir. 6

7 Kısaca tıbbi dökümanlar; 1. Hastanın hastalığının şeklini ve tedavi sırasındaki seyrini belgeler 2. Tedavi eden hekim ve tedaviye katılan tüm birimlerin iletişimini sağlar 3. Hastayı daha sonra izleyecek sağlık çalışanlarına hasta ile ilgili bilgiyi verir. 4. Verilen sağlık hizmetinin kalitesini değerlendirmede kullanılır. 5. Hastanın, hekimin ve sağlık kuruluşlarının yasal haklarını korumada kullanılır. 7

8 TIBBİ DÖKÜMANTASYONUN TARİHÇESİ 8

9 Tıbbi dökümantasyonun tarihçesi, tıp tarihi ile ilgili bilgi ve belgelerin geldiği ilk çağlara kadar uzanır. Bu belgeler sayesinde günümüzün bazı hastalıkları ile ilgili en eski tedavi yöntemleri hakkında bilgi sahibi olabilmekteyiz. Yazılı belgelere dayanmayan tıp olarak tanımlanan tarih öncesi dönem yazının bulunduğu (MÖ. 4000) tarihe kadar olan yaklaşık otuz altı bin yılı kapsamaktadır. Bu dönemin tıbbı hakkında bilgileri, tek hücreli canlıların var olduğu dönemden, ilk insanlara kadar uzanan dilimde 9

10 Sağlıkla ilgili ilk tarihi kayıtlar Sümer dönemindeki (MÖ 2100) kil tabletlerden günümüze ulaşmıştır. Ünlü Babil kralı Hamurabi kanunları (MÖ 2250) arasında tıp pratiği ile ilgili cezalara da rastlanmaktadır. Daha sonra, Asur Krallığı döneminde (MÖ 7.yy) rastlanılan sağlıkla ilgili kil tabletlerdeki bilgilerin kendilerinden önceki dönemlere ait bilgilerin kopyası olduğu zannedilmektedir. Süryanice yazılmış olan 10 Asur belgelerinde; Asurlu hekimlerin, Sümer

11 Mısırlılar döneminin papirüslerinin sağlık dökümantasyonu tarihi için çok önemli belgeler olduğu kabul edilir. Edwin Smith papirüsü (MÖ. 1600) başta kafa yaralanmaları olmak üzere, 48 farklı hastalığın belirtileri, muayene teknikleri, tanıları, büyü formülleri, duaları ve manipülasyonlarından bahsetmektedir. Ebers papirüsü (MÖ. 1550) ) Mısır tıbbının günümüze kadar gelen en kapsamlı kanıtlarından biridir. Bir ders kitabı niteliğinde olup 9 bölüm, 500 madde ve 876 reçeteden oluşmuştur. 11

12 Eski Yunan medeniyetinde hastaların tedavi edildikleri Aesculapia adı verilen mabetlerin sütunları, buralarda kalan hastalara uygulanan teşhis ve tedaviler hakkında bilgi alınan yerler olmuştur. Bu mabetlerin Yunanistan dışında Anadolu ve Roma da ki örneklerine de rastlanılmıştır. Buralara başvuran hastaların bir gece uyuduğu, daha çok ruhsal tedaviler uygulandığı, tanrıların reçeteleri ile iyileştikleri yazılı metinlerden anlaşılmaktadır. Yunan kentlerinden biri olan Epidaurus Aesculapia sında MÖ 350 yılına ait hastaların isimleri, şikayetleri, hastalıklarına yer 12

13 Günümüzde kullanılan birçok tıp terimi modern tıbbın babası kabul edilen Hipokrat ve onun takipçileri döneminden gelmektedir. Hipokrat hastalıkları akut (birden hızlı gelişen), kronik (yavaş gelişen), endemik (yaygın), epidemik (salgın) şeklinde sınıflamalarla tanımlamıştır. Göğüs cerrahisi ve bulgularını da ilk kez yazılı hale getirmiştir. Hipokrat iyi bir gözlemci olup, tüm gözlemlerini yazılı metinlere çevirmiştir. Hasta ile ilgili gözlemlerin kaydedildiği notlar ilk ciddi tıbbi dökümantasyon yöntemi olarak kabul 13edilir.

14 Batı dünyasının yanı sıra doğunun ünlü tıp bilim adamları da Hipokratın yolundan ilerlemiş olup, kendi gözlemlerini sonraki kuşaklara aktarmışlardır. Bunların en ünlülerinden birisi olan Razi (MS 864) hastalarını tedavi süresince dikkatle gözlemiş ve teşhis ve tedavisini bu gözlemler sırasında elde etmiş olduğu bilgilere göre yönlendirmiştir. Teşhis sırasında özellikle nabız, idrar, yüz rengi ve terleme gibi gibi göstergeleri göz önünde bulundurmuştur. Râzî ilk defa Ortadoğu ülkelerinin çoğunda yaygın olarak 14 görülen çocuk hastalıklarından çiçek ve kızamığın

15 İbn-i Sina (MS.980) hastalık ve sağlık düzeneklerinin nedenlerini sorgulamış büyük, küçük kan dolaşımını, kanın bedendeki görevini, doğum mekanizmasını açıklamış, sağlığın korunmasında, beden eğitimi, beslenme ve uyku işlevlerinin esas unsurlar olduğunu ileri sürmüştür. Kânun isimli eseri beş-altı asır boyunca tıbbın ölçütü veya kutsal kitabı olarak benimsenmiştir. Kânun beş ana kısımdadır. I. Genel konular (bu kısım daha ziyade felsefeye ayrılmıştır); 15

16 Hint Uygarlığından günümüze ulaşan ve birçok tıbbi bilgileri içeren yazılı belgelerde, hastalıklar ve hastalıklarla ilgili koruyucu önlemler, çok sayıda bitkisel kökenli ilaçların hazırlanışı gelişmiş bir teknikle gerçekleştirilebilen katarakt, mesane taşına üretradan girişimde bulunma gibi cerrahi girişimler ve bu alanda geliştirdikleri duyarlı araçları içeren bilgiler mevcuttur. 16

17 Dökümantasyonun en gerekli olduğu yerler olan hastanelerin geçmişi yine eski Yunan medeniyetlerine uzanır. Eski Yunanlılar, sağlık tanrısı Asklepios adına Anadolu'da kurdukları bazı tapınakları hem hastalar için tedavi ve dinlenme yeri, hem de doktorlar için bir eğitim merkezi olarak kullanırlardı. Mısır, Babil ve Hindistan'da da bu tip yerlere rastlamaktayız. Çok savaşan Roma lılar da hastaneler 17

18 Tüm ortaçağ boyunca Avrupa'daki hastanelerin ya da latince adı ile hospitiumların çoğu manastırların yönetimi altında rahip ve rahibeler tarafından hizmet veren kuruluşlar halinde çalıştı. Daha çok da hac yolu üzerlerine kuruldu. ilk örneklerini Fransa da görmeye başladığımız bu binalarda hastalara ait kayıtlarında tutulduğunu biliyoruz. Daha sonra Londra da kurulan ve günümüzde de çalışan St. Bartholomew s Hospital hasta kayıtlarının tutulması, saklanması 18

19 Amerika kıtasına baktığımızda, ilk hastaneler 1700 yıllarında liman yakınlarında kurulmuştur. Bu hastanelerde kayıtlar kısaltmalarla kullanılmıştır. Hastane kayıtlarını tutan ilk hastane Pennsylvania hastanesidir. Bu hastanenin sekreteri olan Benjamin Franklin tarafından hastaneye başvuran hastalara birer numara verilmiş olup, adları, adresleri, hastalıkları ve hatta bazı önemli vakalarda resimli açıklamaları kaydedilmiştir. 19

20 Daha sonra kurulan New York hastanesinin kayıtlı bilgileri günümüz dosyalama yöntemine son derece benzemekteydi de Boston da kurulan Massachusetts General Hospital kurulduğu ilk günden beri kayıtları var olan ilk sağlık kuruluşu iken, 1911 de kurulan Virginia hastanesi ise klinik kayıtları ayrı ayrı dosyalarda saklayarak arşivlemeye başlamıştı. Buna karşın 20.yy başında Amerika Birleşik devletlerinde ki birçok hastane kayıtlama teknikleri açısından yetersiz görünmekteydi. 20

21 Bunu takip eden dönemlerde tüm hastanelerde her hasta için bir dosya tutma dönemi başlamıştır. Bazı hastanelerin, birbirine benzer hastalık ve tedavilerin kayıtlarını genel bir sınıflandırma çerçevesinde indekslemeye başladıkları görülmektedir. Gelişmeler hastalıkların uluslar arası sınıflandırma listesi ile birlikte hastalık numaraları kullanılarak kodlanması sürecinin başlamasına neden olmuştur. El yazısı ve ortalama 6 sayfa ile başlayan hasta kayıtları, daha sonra daktilo ile yazılarak 21

22 Hastanelerin standart hale getirilmesi ile ilgili en önemli çalışma Joint Commission on Accredition of Hospital (JCAH) kurulumu ile başlar. Bu kuruluş hastanelerin akreditasyonu sağlamayı amaçlamıştır. Bu akreditasyon içinde hastane kayıtlamaları çok önemsenmiştir. Geçen yüzyılın son çeyreğinde gelişen bilişim teknikleri ise günümüzün kayıtlama, arşivleme, bilgiye her yerden ulaşması için dönüm noktasını oluşturmuştur. 22

23 Tıbbi Dökümanların Temel Özellikleri 23

24 Tıbbi dökümantasyonun amacı kime, niçin, nerede, ne zaman ve nasıl bir hasta bakımı verildiğinin kanıtlanmasını sağlamaktır. Günümüzde sağlık kurumlarındaki modern tıbbi ve cerrahi metotların oldukça karışık işlemler haline dönüşmesi, hastalara verilen hizmetlerin tüm ayrıntıları ile belgelenmesi zorunluluğunu ortaya koymuştur. Tıbbi kayıtlar ve özellikle hasta dosyaları hastaya verilen tıbbi bakım ve tedavi hizmetlerinin değerlendirilmesinde önemli bir kaynak niteliğindedir. 24

25 Tıbbi Dökümantasyonun Hasta Açısından Önemi Hastanın tıbbi dökümantasyonu hastaneye başvuru anından itibaren başlayan tüm bilgileri içerir. Her bireyin kendi sağlığı ile ilgili kendisine yapılan işlemleri bilme hakkı vardır. Tıbbi dökümantasyonlar bireylerin, kendileri ile ilgili yapılan işlemleri ayrıntılı biçimde öğrenmelerini sağlar. Bu ise hastanın tedavi olduğu sağlık kuruluşuna ve sağlık çalışanlarına güven duymasına neden olur. 25

26 Tıbbi dökümanlar; 1. Hastanın hastalığı ile ilgili tıbbi seyrini gösterir. 2. Hastaya kendi sağlığı ile geçmiş işlemlerini hatırlatarak gelecekteki işleri için zaman kazandırır. 3. Hastanın aynı işlemleri tekrarlaması sonucu doğacak gereksiz ve yeni harcamaları önler. 4. Hastaya kısa zamanda doğru tanı konabilmesini sağlar 5. Hastaya etkili tedavi yapılabilmesini 26 sağlar.

27 Tıbbi Dökümantasyonun Hastane Yönünden Önemi Sağlık kurumlarında hastalara uygulanan tedavi yöntemleri ve tedavi yöntemleri sonucu ortaya çıkan sonuçlar, hastalar için hazırlanan dosyalar içinde saklanmaktadır. Bir anlamda hasta dosyaları tedavinin başarısını değerlendirmeyi sağlayan kanıtlardır. Bu tür kayıtlar, hastanede sunulan hizmetlerin kalitesini inceleme bakımından da yararlı olmaktadır. 27

28 Buna göre; 1. Hasta için gereksiz tetkik ve tedaviler engellenerek hastaya zaman kazandırılır. Bu zaman sağlık kuruluşu için önemli olup bir başka hasta için gereken bir zamana dönüştürülebilir. 2. Sağlık kurumları, ölen hastaların ölüm nedenlerini kayıtlarından inceleyebilirler. 3. Tedavilerin ve tedavi kurumlarının çalışma başarısı hasta dosyalarındaki bilgilerden sağlanabilmektedir. 4. Kaynakların verimli kullanılmasını 28

29 Tıbbi Dökümantasyonun Hekim Yönünden Önemi Hekimler, tıbbi kayıt sistemlerine özel olarak katkıda bulunan kişilerdir. İyi tutulmuş hasta dosyaları aynı zamanda diğer hekimler için iyi birer eğitim materyalidir. Hasta olgularının hangi şikâyetle nasıl 29

30 Tıbbi Dökümantasyonun Adli Tıp Yönünden Önemi Adli tıp için en önemli kaynak hasta dosyalarıdır. Bu dosyalar adli tıp vakalarında, hem hastane hem de hekimler için büyük önem taşırlar. Aldıkları hizmetten memnun olmayan yada kendilerine yanlış tedavi uygulandığını düşünen kişiler tedavi gördükleri sağlık kurumlarını ya da bu kurumlarda çalışan sağlık personelini adli makamlara şikayet edebilirler. Bu durumlarda kurumun ya da personelin kendisini savunmak için kullanacağı tek delil ve en iyi 30 savunma aracı, düzenli ve sıralı tutulmuş hasta

31 Tıbbi Dökümantasyonun Adli Tıp Yönünden Önemi Adli tıbbı ilgilendiren olaylarda bilirkişi olarak görevlendirilen hekimler, düzenli tutulmuş, eksiksiz ve tarihine göre düzenli sıralanmış dosyalara ihtiyaç duyarlar Ancak özenli ve düzenli tutulmuş dosyalar iyi birer kanıt ve güvenilir belgeler olabilir. Diğer taraftan sağlık kuruluşuna, öldürme, yaralama, taciz gibi davalardan ötürü başvuran kişilerin tıbbi özellikleri kendi hasta dosyalarına kayıtlanır ve bu dosyalar daha sonra konu ile ilgili 31

32 Tıbbi Dökümantasyonun Halk Sağlığı Yönünden Önemi Sağlık hizmetlerinin en önemli kolunu koruyucu sağlık hizmetleri oluşturur. Koruyucu sağlık hizmetlerinin amacı toplum sağlığını etkileyen her türlü unsuru ve bunların yaygınlığını saptamak ve toplumu bunlardan korumaktır. Bunun için gerekli istatistiksel bilgiler hasta dökümanlarından ve tıbbi arşivlerden sağlanır. Örneğin bir yörede görülen suçiçeği hastalığının yılın hangi mevsiminde daha çok olduğu ve bunu önlemek için ne yapılması 32

33 Tıbbi Dökümantasyonun Tıbbi Araştırmalar Yönünden Önemi Klinik araştırmaların sağlığı için gerekli olan verilerin çok iyi kayıtlandığı ortamlar gereklidir. Gerekli veriler dosya taramalarında yeterli olarak bulunamaz ise o klinik çalışma istenen değerde olmaz. Örneğin günümüzden geçmiş dönemlere ait bir konu ile ilgili araştırmayı yapmak için geçmiş döneme ait çok iyi tutulmuş dosya kayıtları gereklidir. Buradaki yetersizlikler günümüzün imkanlarını geçmişteki bazı veriler için geçersiz kılmaktadır. Son zamanlara kadar tıbbi araştırmaların yapılmasında tıbbi dökümanlardan gereği kadar yararlanılamamıştır. Bilişim sektörü yenilerde bilimsel çalışmaların hızını ve kalitesini çok daha iyi koşullara getirmiştir. 33

34 Tıbbi Dökümantasyonun Türleri: Hasta dosyasını oluşturan formlar şu belgelerden oluşur; 1. Hastane Giriş Kâğıdı 2. Hasta Kabul kağıdı 3. Hasta yatırma kağıdı 4. Tıbbi Müşahade ve Muayene Kâğıdı 5. Doktor gözlem formu 6. Hemşire izlem formu 34

35 Hasta Dosyaları 35

36 Günümüz modern tıp koşullarına göre yapılan bütün işlemlerin kayıt altına alınması, düzenli ve tam tutulması zorunludur. Tıbbi anlamda tutulan kayıtlar ve özellikle de hasta dosyaları, verilen hizmetin kime, nerede ve nasıl verildiği sorularına cevap veren belgelerdir ve ihtiyaç duyulduğunda verilen hizmetin kalitesinin bile değerlendirilebilmesini sağlar. Bu değerlendirmenin yapılabilmesi için bu dosyaların arşivlenmesi son derece önemlidir. 36 Her geçen gün tıbbi hizmet veren

37 Hastanın yaşamı, tıbbi geçmişi ile ilgili olan bilgiler, en son hastalığı ve tedavi şekli ile ilgili verilerin tam ve eksiksiz olarak tutulması işlemine tıbbi kayıt adı verilmektedir. Bir başka deyişle, hastanın tıbbi ve idari bütün işlemlerinin kayıt altına alınması tıbbi kayıt kavramını oluşturmaktadır. Bu kayıtlardan biriside hasta dosyalarıdır. 37

38 Hasta dosyasının farklı tanımları vardır. Sağlık kurumlarına başvuran kişilerin sağlık kurumlarında kaldıkları süre içerisinde teşhis ve tedavileriyle ilgili olarak yapılan çalışmalardan elde edilen bilgileri düzenli bir biçimde içeren belgelerin bilimsel kurallara uygun olarak düzenlenmesiyle oluşturulan belge topluluğuna hasta dosyası denir. Ya da yataklı tedavi kurumlarına müracaat eden hastaların, muayene, teşhis ve tedavi evrakının muhafaza edildiği; A4 kağıdı 38

39 Hasta kayıtları 1. Birincil 2. İkincil hasta kaydı olarak iki şekildedir. Birincil hasta kaydı sağlık bakım profesyonellerince doldurulur. Hasta yatarken yapılan tüm gözlemler, işlemler ve veriler kayıt altına alınır. İkincil hasta kaydı ise: birincil kayıttan 39 oluşturulur. Klinik dışındaki kişilerin

40 Bir hasta kayıt sistemi genellikle sağlık bakım ortamında oluşturulur ve hasta bakım kalitesi, tıbbi bakım iyileştirme faaliyetleri ve tıbbi yasal denetimleri içine alacak şekilde arşivlenerek korunur. Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü nün tarih ve 2005/06 sayılı genelgesinde Hastanın sağlık kurumuna müracaatından itibaren tıbbi müdahale ve işlemlerin her aşamasında Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğinde de belirtilen kayıtların Yataklı Tedavi Kurumları Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri 40 Yönergesi

41 Hasta dosyalarının bilimsel kural ve standartlara uygun olarak toplandığı, düzenlendiği ve hizmete sunulduğu birimlere hasta dosyaları arşivi denir. Hasta Dosyalarınının Önemi: hasta yönünden, sağlık kuruluşları yönünden, araştırma ve eğitim yönünden, adlı tıp yönünden 41

42 Hasta Yönünden Önemi Birçok hastayı aynı günde muayene ve tedavi etmek durumunda doktorlar, hastaların hastalıklarıyla ilgili bütün şikâyetlerini, hastalara uyguladıkları tedavi metotlarını, klinik laboratuar bulgularıyla diğer tetkik ve inceleme sonuçlarını akıllarında tutamazlar. Yapılan işlemlerin hasta tarafından da akılda tutulması mümkün değildir. Bu nedenle, bu işlemlerle ilgili dökümanların dikkatle ve titizlikle toplanması ve hastanın başvurusunda hazır bulundurulması birçok yönden önem taşır. 42

43 Sağlık Kuruluşu Yönünden Önemi Sağlık kurumları yöneticileri hasta dosyalarını inceleyerek tedavi olamayıp ölen hastalar açısından inceleme yapabilir, çözüm yolları üretebilir. Tıpkı hastalar gibi kuruluşlarda dosyalar sayesinde zaman kazanır, gereksiz tetkik ve tedavi yapılması önlenir, buna harcanacak zaman tanı konmuş hastaların tedavisinin planlanması için ayrılır. Düzgün tutulmuş kayıtlarla kaynaklar 43 verimli kullanılır ve dolayısıyla da ekonomik

44 Araştırma ve Eğitim Yönünden Önemi Sağlık kurumları yöneticileri hasta dosyalarındaki bilgilerin ihtiyaç duyulursa eğitim ve araştırma için kullanılabilmesi adına, düzgün, sisteme uygun ve kaliteli olarak düzenlemek, sınıflandırmak ve hizmete sunmakla sorumludurlar. Hasta dosyaları ve arşivler araştırma görevi üstlenen öğretim üyesi, asistan doktor, hemşire ve öğrenciler için son derece önemli bilgilerin bulunduğu yerlerdir. Ayrıca bu dosyalar çok önemli bir ders aracıdır. Onun için kaliteli 44 ve

45 Hukuki ve Adli Tıp Yönünden Önemi Çeşitli nedenlerle sağlık kurumuna başvurmuş yapılan müdahaleden memnun kalmamış, ya da yanlış müdahale edildiğini düşünen hastaların şikayeti üzerine, adli makamların başvuracağı ve inceleyeceği yerler hasta dosyaları ve arşivleridir. Sağlık kurumlarının ve hekimlerin en önemli savunma aracı bu dosyalardır. Ayrıca sağlık kuruluşuna getirilmiş öldürme ya da yaralama şeklindeki adli olaylarda doldurulan bilgiler yapılan ilk müdahaleler 45 son

46 Hasta dosyaları dışında tıbbi dökümanlar içinde başka hangi belgeler yer alır? Hasta dosyaları dışında tıbbi dökümanlar içinde tıbbi indeksler, tıbbi tezler, bildiriler, tıp dergileri, tıp kitapları, tıbbi katologlar, patentler ve tıbbi başvuru materyalleri sayılabilir. Çünkü bunların hepsi insan sağlığı için yapılan çalışmalardan elde edilmiş düzenli, bilimsel verilerdir. 46

47 Bilgi, sınıflandırma, kodlama kelimelerinin anlamları nedir? Bilgi: bir konu hakkında bir fikre sahip olma onu anlama ve açıklayabilmedir. Bilgi güvenilir, açık ve net olmalı. Ölçülebilmeli ve daha sonraki bilgiler için yol gösterici niteliği bulunmalıdır. Sınıflama: elde edilen bilgilerin belli bir kural doğrultusunda gruplara ayrılması, düzenlenmesi ve kaydedilmesi işlemidir. Kodlama: sınıflandırılan hastalıkların, 47 uygulamaların ve yaralanmaların numerik

48 48

49 Hastaları tanımlamak için, 1. Dosya numarası 2. Hastane numarası ve 3. Hasta kabul numarası olmak üzere üç tip numaralandırma mevcuttur. Ancak bakım ve tedavi hizmeti vermekte olan sağlık kurumları için işleyiş açısından tek tip numara ile tanımlama yapılması son derece önemlidir. Hasta tanımlama bilgileri içinde de hastanın doğum tarihi gün/ay/ yıl olarak 49

50 Kanuni zorunluluk, kalite sistemleri ve akreditasyon gibi konular nedeniyle hasta dosya ve içeriklerinin standart olması gerekmektedir. Hasta dosyası için kullanılacak malzeme, boyut gibi kavramlar açısından yönetmelikler göz önünde bulundurulmalıdır. 50

51 Standart bir hasta dosyasının kapağında (ya da gizlilik nedeniyle belirtilmek istenmezse iç kapağında) bulunması Hastanın gereken adı, soyadı, bilgiler: Protokol numarası, Hastaneye geliş ve çıkış tarihleri, (başvuru sırası dikkate alınarak) ICD-10 tanı kodu, Yattığı servis, oda numarası, Kan grubu, Alerjisi olup olmadığı, 51

52 Tam ve düzgün bir bakımın yazılı ifadesi olan hasta dosyalarının,diğer sağlık kurumlarına sunulması gerektiğinde yapılan bütün müdahale ve tedavilerin düzgün bir şekilde yazılıp korunduğu bir belge olması açısından düzenli tutulması ve düzgün koşullarda saklanması son derece önemlidir. 52

53 Hasta dosyalarının analizi Niteliksel analiz Niceliksel Analiz 53

54 Hasta dosyalarının niteliksel ve niceliksel analizi olmak üzere iki tip analizi vardır ve Hasta dosyalarının niteliksel analizi hekimin görevidir. Bu niteliksel analiz içinde dosyanın tıbbi kayıtlarının niteliğine göre yapılan analiz yer almaktadır. Temel amacı bakım ve tedavi için yapılan işlem ve müdahalelerin kalitesinin arttırılmasıdır. Ve üst düzey amir konumundaki kişilerce de mutlaka denetlenmesi gerekmektedir. 54

55 Niteliksel analiz içinde Hastaneye yatışın uygun olup olmadığı, Kayıtların tutarlılığı, Kayıtların düzgün ve kaliteli olup olmadığı, Zamana uygun işlem yapılıp bunun doğru kayıt altına alınıp alınmadığı incelenir. 55

56 Niceliksel analiz ise: Hasta dosyalarının bulunduğu yerdeki arşiv elemanının, dosyalardaki eksik evrakları tespit etmesi amacıyla yapılır. Hastanın taburcu işlemi gerçekleştikten sonra arşive gelen dosya ve içindeki evraklar tam mı? Sırası doğru mu? Raporlar yerli yerinde mi? Bakılıp kontrol edilir ve eksik tespit edilmesi halinde bunların düzeltilmesi işlemi gerçekleştirilir. 56

57 Hasta dosyalarının kullanım alanları şunlardır: Devlet hizmetlerinde Mahkemelerde, emniyetle ilgili soruşturmalarda Sigortacılıkta Kredi kurumları Akreditasyon kurumlarında Halk sağlığı birimlerinde Tıp ve sosyal araştırma kurum ve 57

58 Hasta dosyalarının kullanımı Hastalar verilen hizmeti hakkında bilgi almak ve maliyetini öğrenmek için Hekimler hastanın tanı ve tedavisini planlamak ve diğer meslektaşları ile paylaşmak için İşverenlerin, personelin uygun iş koşullarında çalıştırılması aşamasında, işin riski ile ilgili önlem almada ve sigorta planlamasını yapmada Hastane yönetimi personel ve kalite konusunda planlama yapma aşamasında Eğitim kurumları mevcut programı gözden 58

59 Hasta dosyalarının kullanımı Halk sağlığı birimlerinde bölgesel hastalık oluşumu ve etkenlerinin ortaya çıkarılmasında ve bunlara yönelik planlama yapılmasında Akreditasyon kurumlarında sağlık kurumlarının hizmet kalitesinin belirlenmesinde, personel eğitim ve denetimlerinin kontrolünde Kredi kurumlarında sağlık kuruluşunun kredi ihtiyacını karşılamak amacıyla ödeme gücünün belirlenmesinde 59 Mahkemelerde ve emniyet birimlerinde adli

60 Hasta dosyalarının sahip olması gereken özellikler neler olmalıdır? Hasta dosyaları, eksiksiz tam ve doğru bilgi içermeli, düzgün doldurulmalı, gereken zamanda düzenlenmeli, ihtiyaç duyulduğunda araştırma ve bilimsel çalışmalara yol gösterici olmalı, yasal problemlere çözüm bulabilmeli, içindeki bilgilerin özel olduğu unutulmamalı ve güvenilir ortamlarda saklanabilmelidir. 60

61 Hasta Dosyalarının İçeriği, Sıralanması ve Düzeni Hasta dosyası üç bölümden oluşmaktadır: 1. Kimlik bilgisi ile ilgili bölüm 2. Hemşirelerle ilgili olan bölüm 3. Tıbbi işlemlerle ilgili bölüm 61

62 Kimlik bilgisi bölümü: Sağlık Bakanlığı na bağlı hastanelerde yatışına karar verilen hastalar için, Özel dal hastaneleri ve Üniversite hastanelerinde ise kuruma ilk başvuruyu yaptıkları sırada hasta dosyası çıkartılır. Dosya hazırlama ve kimlik bilgilerini doldurma görevi tıbbi sekreterindir. Daha önceden çıkartılmış bir dosya varsa dosya istem fişi ile birlikte hasta dosyası arşivinden istenir. 62

63 Hemşireler ile ilgili bölüm: Kimlik bilgileri doldurulan ve yatışı yapılan hasta ilgili kliniğe gönderilir. Kliniklerde hastanın vital bulguları ile ilgili gözlemlerin, tedavi ve takiplerin kayıt altına alınacağı hemşire gözlem formu ve hasta izlem çizelgesi çıkartılır. Vital bulgular (tansiyon, nabız solunum, ateş gibi) günlük olarak kaydedilir. Ayrıca hastaya verilen tedavi ve takiplerde (kilo, boy, idrar ve dışkı çıkışı, kusma, verilen ilaçlar gibi) hemşirelerce bu kağıtlara işlenir. 63

64 Tıbbi işlemlerle ilgili bölüm: Bu kısım hekimler tarafından doldurulur ve imzalanır. Bu bölümde hastaya ait kimlik bilgileri özgeçmişi soygeçmişi, şikayetleri, istenenen tetkikler yapılan müdahaleler, ön tanısı, hekim gözlem ve istekleri, çıkış tarihi, son durumu ve kesin tanısı, kontrolünün olup olmadığı, varsa rapor sonuçları otopsi bulguları yer alır. 64

65 Hasta Dosyalarının Standardizasyonu Hasta Dosyalarını Oluşturan Formlar Sağlık Bakanlığı ve Üniversite Hastanesindeki formlar birbirinden farklıdır. Sağlık Bakanlığı na bağlı hastanelere başvuran hastalar muayene edildikten sonra yatmaları gerekirse muayene eden doktor tarafından form 60 hastane giriş kağıdı doldurulur ve imzalanır. Hasta bundan sonra Başhekim ve yardımcısı ya da nöbetçi doktorun onayı ile yatırılacağı servise gönderilmek üzere Hasta Kabul Ünitesine yönlendirilir. Hasta 65 Kabul

66 Hasta Dosyası içerisinde bulunması gereken formlar: HASTA YATIŞ FORMU CPR FORMU DOKTOR HASTA DEĞERLENDİRME FORMU (ÖYKÜ FİZİK MUAYENE) DOKTOR GÖZLEM FORMU ANESTEZİ FORMU (PREOP DEĞERLENDİRME) ANESTEZİ İZLEM FORMU ANESTEZİ FORMU (POSTOP DEĞERLENDİRME) AMELİYAT RAPORU FORMU 66

67 SAĞLIK BAKANLIĞI HASTANELERİNDEKİ DOSYALAR İÇİNDE Hasta giriş kağıdı (Form 60) Tıbbi müşahade ve muayene kaydı (Form 62) Derece kağıdı (Form 61) Hasta tabelası (Form 51) Röntgen isteği ve raporlar (Form 64) Laboratuvar kağıdı (Form 65) Ameliyat kağıdı (Form 63) Çıkış özeti (Form 66) 67

68 ÜNİVERSİTE HASTANELERİNDEKİ DOSYALARIN İÇİNDE Hasta kabul ve yatırma kağıdı Doktor istem ve gözlem formu Hemşire izlem formu Laboratuvar bulguları formu Çıkış özeti (epikriz) 68

69 Adli vak alara ilişkin tüm tahlil, tetkik sonuçları ile her türlü kayıt, dökümanlar ve hasta dosyalarının en az 20 yıl süreyle yataklı tedavi kurumunun arşivinde muhafazası zorunludur. 69

70 HASTA DOSYASI İÇERİĞİ KONTROL FORMU 70

71 HASTA DOSYASI İÇERİĞİ KONTROL FORMU Bu form her hasta dosyasında olacak(yenidoğan yoğun bakım hariç) ve listede olan tüm dökümanlar yatış taburcu personeli tarafından numara sırasına göre hasta dosyasına yerleştirilecek ve numarası sağ üst köşeye yazılacaktır. (Örneğin hastanın birkaç onam formu varsa hepsi birleştirilecek zımbalandıktan sonra üstüne 10 yazılacak ve dosya içinde 10. sırada olacaktır) Hastanın taburcusu yapıldığında dosya 71

72 VEKİL DOSYA Arşivden çıkarılan dosyaların dosya izleme fişi yardımıyla takip edilmesi amacıyla asıl dosya yerine geçici olarak konan, esas dosyanın aynı boyutlarında olan dosyadır. Bunlar plastiktir. Araştırma ya da başka amaçla alınan esas dosyanın aynı rengindedir. Dosyanın aslı bir poliklinik tarafından istendiği durumda sekreter dosya istek fişini doldurup arşive gönderir. Arşivde dosyanın yerine vekil dosya konularak 72 esas dosya istenilen polikliniğe gönderilir. Başka

73 Hasta dosyalarının numaralandırılması 1. Alfabetik sistem 2. Nümerik sistem a. Seri numaralama b. Ünite numaralama c. Seri ünite numaralama 73

74 Alfabetik numaralama hasta sayısı az olan hastanelerde uygulanabilir. Kişinin soyadına göre dosyalar alfabetik olarak sıralanır. Seri numaralama: hastanın hastaneye her başvurusu için başka bir dosya ve dosya numarasının olması esasına dayanır. Karışıklığa yol açması son derece normaldir. Ünite numaralama: hastanın ilk başvurusunda bir dosya açılır ve sonraki her başvurudaki işlemler bu dosyanın içinde saklanır. Hangi polikliniğe başvurursa vursun hekim hastanın bütün tıbbi özgeçmişini bu dosyadan 74

75 FORM 62: Tıbbi Müşahade ve Muayene Kâğıdı Bu formda kurumda yapılan bütün müdahaleler, izlemler ve tedaviler günlük değişiklikler şeklinde kayıt altına alınır. Kimlik bilgileri, hastaneye giriş- çıkış tarihleri ve kaçıncı girişi olduğu belirtilir. Hastanın şikâyeti soy ve öz geçmişi, sistemlerin sorgulanması, fiziki inceleme bulguları müdahaleler ile hastada gözlenen ve saptanan değişiklikler günlük gözlem bölümüne 75

76 76

77 77

78 FORM 61: Derece kağıdı Klinikte yatan her hasta için günlük solunum, nabız, ateş, tansiyon, idrar ve dışkı, aldığı sıvı miktarı ve kusmasının olup olmadığının günlük olarak hemşire tarafından takip edilip işaretlendiği bir formdur. Formun üst tarafında ki kısma yine hastanın kimlik bilgileri, yattığı servis, oda numarası ve takibi yapan hekimin ismi yazılmaktadır. 78

79 FORM 51: Hasta Tabelası Yatarak tedavi olan hastalara hastane eczanesi ya da dışarıdan getirilen tüm ilaçların, kullanılan malzemelerin kaydedildiği formdur. Ayrıca hastaya verilen yemeklerinde kaydedildiği bir bölüm vardır. Tabelada yazılı ilaç tedavilerini hastalara uygulayan hemşireler, uygulama sonuçlarını zamanında ve düzenli olarak Hemşire Defterine kaydederler. Kliniğe yatan hastanın gerekli tedavi şekli Hasta Tabelasına kaydedilir. Forma, en son tanı, hastalık kodu, yapılan ameliyat 79

80 FORM 64: Röntgen İstek Fişi Servis yada poliklinik hekimleri hastadan bazı röntgen tetkiklerini yaptırmasını isteyebilir. Hekim, röntgen tetkikleri için röntgen istek fişini doldurur. Bu fişte hastanın kimlik bilgileri, tanı, istenen inceleme ve incelemeyi isteyen hekimin adı, soyadı ve imzasıyla ilgili bölüm bulunur. Fişin altında veya arkasında röntgen sonucunun yazılacağı bir bölüm bulunmaktadır. 80

81 FORM 65: Laboratuvar İstek Fişi Fişin ön yüzünde hastanın kimlik bilgileri ile tetkiki isteyen hekimin adı, soyadı ve imzası ile ilgili bölüm bulunur. Arka yüzünde tetkik sonuçlarının yazılacağı ve laboratuar uzmanının adı, soyadı ve imzasıyla ilgili bölümler bulunmaktadır. Laboratuar istek fiş, hastadan biyokimya, hematoloji, patoloji vb. laboratuarlarda yaptırılması istenen tetkik için kullanılan bir fiştir. Laboratuvarlara gönderilecek muayene 81

82 FORM 63: Ameliyat Kâğıdı Ameliyata alınan hastalar için kullanılan bir formdur. Bu formda hastanın adı soyadı, yaşı, ameliyat öncesi tanı, hasta kabul numarası, yapılan ameliyat ve ameliyat ekibinin kimlik bilgileri ve ameliyatla ilgili gerekli notların yazıldığı bölümler bulunmaktadır. Ameliyat olan her hastanın ameliyat raporu dosyasında mutlaka bulunmalıdır. Raporun başında ameliyatı yapan cerrah ve varsa asistanları, ameliyatın tarihi, seyri ve türü yer almalıdır. Postoperatif tanı mutlaka yazılmalıdır. 82

83 FORM 66: Çıkış Özeti (Epikriz) Yatarak tedavi olan hastalara taburcu olduklarında Çıkış Özeti verilir. Çıkış Özeti hastaya konulan teşhisin, yapılan tedavinin ve çıkıştan itibaren izlenecek hususların, uygulanacak tedavi şeklinin ve diğer gerekli bilgilerin kaydedildiği bir formdur. Çıkış özetlerinde standart bir terminoloji kullanmak, farklı anlama gelebilecek sözcüklerin kullanımından kaçınmak gereklidir. Çıkış özeti 83

84 Dosyaların zaman kaybını önleyecek şekilde ve hemen bulunmalarını kolaylaştıracak şekilde kaldırılması ve saklanması gerekir. Bunun içinde daha çok renkli dosyalama yöntemi tercih edilmektedir. Bu yöntemde her bir renk farklı bir rakamı ifade etmektedir. 0. KIRMIZI 1. GRİ 2. MAVİ 3. TURUNCU 4. MOR 84

85 Dosyanın sol kenarında dikey ve uzun olarak bulunan renkli kısım yüz binleri, alt kısımdaki üç renk ise sağdan sola on binleri, binleri ve yüzleri ifade etmektedir. Örneğin; (SİYAH + YEŞİL + TURUNCU + MAVİ) renkli hasta dosyası rakamsal olarak 5932XX dosya numarasına karşılık gelmektedir. 85

86 Hasta Dosyalarının Gizliliği Sağlık kurumlarına başvuran kişilerin başvurularını kabul eden kurumlar onların tedavileri için her türlü uygulamayı üstlenmiş durumdadırlar. Bu yükümlülük içinde doğru, düzgün, kaliteli ve düzenli hasta dosyası tutmak ta yer almaktadır. 86

87 Hasta Dosyalarının Gizliliği Hasta dosyalarının, yasal zorunluluklar dışında sağlık kurumundan dışarı çıkarılmaması, hastanelerde uygulanan önemli bir ilke olmalıdır. Unutulmaması gereken nokta; hasta dosyalarının mülkiyetinin doğrudan doğruya sağlık kurumlarına ait olduğudur. İhtiyaç halinde sağlık kurumları ya da hekimler bu ihtiyaca cevap vermek için hasta dosyalarını kullanabilir. 87

88 Hasta Dosyalarının Gizliliği Hasta dosyaları kişiye özeldir. Hasta dosyasında yer alan hastaya ait bilgiler, hastayı tedavi eden veya edecek olan hekimlerden başka hiçbir kimseye verilmemeli ve gösterilmemelidir. Ancak bazı durumlarda, hastanın vereceği yazılı bir izinle, belirli bazı bilgiler hastanı göstereceği bazı kişilere (hastanın avukatı veya bir sigorta şirketi veya görevlisi vb. olabilir) verilebilir. Hasta dosyalarının gizliliği ve kişiye özelliğinin hiçbir şekilde ihlal edilmemesi gerekir. 88

89 Hasta Dosyalarının Gizliliği Hekimlerin hasta dosyalarını tamamlamak veya bu dosyalarla bilimsel araştırmalar yapmak amacıyla evlerine götürmeleri söz konusu gizliliğin bozulmasına sebep olabilir. Bu konuda dikkatli olunmalıdır. Bu gizliliğin bozulması ve hasta bakımının aksaması için araştırma yapmak veya dosyayı tamamlamak gerekçesi haklı ve yeterli bir sebep değildir. 89

90 Hasta Dosyalarının Gizliliği Yasal zorunluluklar dışında hasta dosyalarının tamamının veya belirli kısmının sağlık kurumundan dışarı çıkarılmaması, ilkesi sağlık kurumu yönetimi ve özellikle arşiv yöneticisi tarafından uyulması gereken önemli bir kural olarak benimsenmelidir. Uygulamada hasta dosyaları; sigorta davalarında, işçilerin tazminat davalarında, kişisel zarar davalarında, yanlış tedavi davalarında, vasiyet davalarında, ceza 90

91 Hasta Dosyalarının Saklanma Süreleri Saklanması gerekli olmayanlar Saklanma süresi belirsiz olanlar Sürekli saklanması gerekenler Yasal olarak saklanma süresi belli olanlar Kamu kurumları, belirli bir süre saklayacağı arşivlik belge için Birim Arşivleri,daha uzun bir süre saklayacakları için ise Kurum Arşivleri kurar. 91

92 Bazı dosya örnekleri saklama süreleri 92

93 Yataklı tedavi kurumları tıbbi kayıt ve arşiv hizmetleri yönergesindeki şekilden alınmıştır (hasta dosyasının ön yüzü) 93

94 Hasta dosyaları içinde bulunan birincil (primer) belgeler: Bunlar hastanede hasta bakım ve tedavisi sırasında oluşturulan, onların bakımı için en temel olan ve en önemli belgelerdir. Bunlar; Gözlem (müşahade) kağıdı Ameliyata izin (muvaffakat) kağıdı Ameliyat kağıdı Anestezi kağıdı 94

95 Hasta dosyaları içinde bulunan ikincil (sekonder) belgeler: Hastaların tedavisi sırasında ihtiyaç duyulursa kullanılan belgelerdir ve adli açıdan önemlidirler. Bunlardan elde edilen veriler derece kağıdı ya da gözlem kağıdına yazılabilir. Asıl belgeleri dosyada saklamaya gerek kalmaz. İkincil belgeler: Röntgen kağıdı Laboratuvar kağıtları 95

96 Hasta dosyaları içinde bulunan geçici (muvafakat) belgeler: Hastaların tedavi süreci içinde kullanılan fakat sonradan tedavi ve adli sorunları tartışmak açısından bir önemi olmayan bu belgelerin saklanmasına gerek yoktur. Derece, nabız, solunum kağıdı Elektrolit kağıdı Mayi kontrolü kağıdı İdrar kayıt kağıdı 96

97 /// 97