SIVI- ELEKTROLİT DENGESİ VE DENGESİZLİKLERİ. Prof. Dr. Tülin BEDÜK 2016

Transkript

1 SIVI- ELEKTROLİT DENGESİ VE DENGESİZLİKLERİ Prof. Dr. Tülin BEDÜK 2016

2 Bedende su birbirinden zarlarla ayrılmış bölmelerde bulunur. Bu bölmelerdeki sıvı başlıca iki kısımda incelenir. 1) İntraselüler sıvı (hücre içi sıvısı):metabolik reaksiyonların oluştuğu bölmedir. 2)Ekstraselüler sıvı (hücre dışı sıvısı):hücrenin hayati işlevlerini yapabilmesi için gerekli madde alış verişini yaptığı en yakın çevresidir. Bu iki sıvı bölmesini birbirinden ayıran zar hücre zarıdır. Bu sıvılarda sudan başka erimiş maddeler,elektrolitler de bulunur.beden sıvı bölmelerini ayıran perdeler suyun serbestçe giriş çıkışına izin verdiği halde elektrolitlerin çoğunun geçişine izin vermez.bu nedenle bölmelerin her birindeki sıvının içeriği farklıdır.

3 Bedendeki 40 litre suyun 25 litresi intraselüler, 15 litresi ise ekstraselüler sıvı bölmesinde bulunur. İntraselüler sıvı bedendeki 100 trilyon hücre içine dağılmıştır. Fakat bütün hücre içi sıvıların konsantrasyonu birbirine çok benzediğinden intraselüler sıvı bölmesi teorik olarak tek bir geniş sıvı bölmesi olarak kabul edilmektedir. Ekstra selüler sıvının başlıca dört alt bölmesi vardır. 1.Plazma: damar içinde dolaşan sıvıdır. 2.İnterstesiyel sıvı: hücreleri çevreleye sıvı ortamdır. 3.Katı bağ dokusu,kıkırdak,kemik gibi dokularda bulunan hücre dışı sıvılar 4. Transselüler sıvı:diğer ekstra selüler sıvı kısımlarından bir epitel zar ile ayrılmış sıvı birikintileridir.örnek:bos,eklem sıvıları, göz içi sıvısı,periton,perikard, plevra sıvıları, sindirim kanal boşluğu ve sindirim bez kanallarındaki, solunum ve sindirim sistemi mukozası ve genital mukoza zarında bulunan sıvılar.transselüler sıvı bütün beden suyunun % 92.5 ini oluşturur.

4 Yetişkindeki beden suyunun bölmelere dağılımı A)Ekstraselüler sıvı %30 Plazma %6 İntestesiyel %24 B) İntraselüler %70

5 24 Saatlik Sürede Erişkinde Beden Suyu Dengesi Alınan ml Atılan ml Oral sıvılar 1200 İdrar 1500 Gıdalardaki 1100 Akciğerden 400 Gizli su su buharı Metabolik atık 300 Ter 600 (Oksidasyon suyu; Protein:40ml/100g Feçes 100 Yağ:100ml/100g CHO:100 ml/100g Toplam * Hissedilmeyen su kaybı

6 Tablo şu gerçeği vurgulamaktadır; Hasta kişilerin aldığı-çıkardığı sıvılar kaydedilirken yalnızca alınan sıvılar değil katı gıdaların da doğru bir şekilde kaydedilmesi gerekmektedir. Çıkardığı hesaplanırken sadece idrar değil, ter, feçes gibi hissedilmeyen gizli kayıpların da göz önünde bulundurulması gereklidir.

7 Beden Sıvı Bölmelerinin İçeriği-Elektrolitler ve Plazma Proteinleri Bütün sıvı bölmelerinin en büyük kısmı sudur. Geri kalanı ise bu suda erimiş maddelerdir. Bu maddelerin büyük bir kısmını elektrolitler oluşturur. Çok küçük bir oranı ise elektrolit olmayan maddeler oluşturur. Elektrolitler suda eridiği zaman anyon(- elektrik yüklü) ve katyon(+ elektrik yüklü) adı verilen parçacıklara ayrılırlar. Bunlara iyon adı verilir.

8 Ektraselüler ve İntraselüler Sıvılarda İyonların Konsantrasyonları Ekstraselüler (meq/l) İntraselüler(mEq/L) Na K Ca 5 1 Mg 3 58 Cl HCO Fosfatlar 4 75 Sulfatlar 1 2

9 Elektrolit Olmayan Maddelerin Oranları Ekstraselüler Sıvı (mg) İntraselüler Sıvı(mg) Glukoz %90 %20 Aminoasit %30 %200 Kolesterol %150 %0.55 Fosfolipid %280 %2.95 Nötral yağlar %

10 Elektrolitlerin Görevleri 1. Beden sıvılarının ozmolaritesini sağlamak 2. Nöromuskuler irritabiliteyi sağlamak 3. H iyonu dengesini düzenlemek 4. Sıvı bölmeleri arasında beden sıvılarının dağılımını sağlamaktır. Sıvı- elektrolit dengesi üzerinde proteinlerin de önemli etkileri vardır.proteinler hem plazmada hem de hücrede bulunur. Stoplazmada bulunan proteinlere Proteinat denir.bunlar anyondur. Plazmadaki proteinler ise kollid denilen makro moleküllerdir.büyük olduklarından membrandan geçemez ve kan damarlarında kalırlar.en önemlileri; albumin,globülin ve fibrinojendir.sentez yerleri karaciğerdir. Plazmadaki normal değerleri 6-8 g/100ml dir.

11 Kan ile İntersitesiyel Sıvı Bölmesi Arasındaki Sıvı İletimi ve Ödem Dinamiği Kan ile intersitesiyel sıvı bölmesi arasındaki sıvı alışverişinin anlaşılabilmesi için bazı kavramların bilinmesi gereklidir. Kan hidrostatik basıncı: Kapillerdeki kan hücrelerinin ve plazmanın basıncıdır.bu basınç arteriyollerde 32 mmhg, venüllerde ise 12mmHg dir. Sıvıyı damar dışına iten kuvvettir. Kolloid ozmotik basınç: Onkotik basınç da denmektedir. Plazma proteinlerinin ozmotik basıncıdır.sıvıyı damarda tutmaya çalışan kuvvettir. Kapillerin her bölgesinde 22 mmhg dir.

12 Filtrasyon basıncı: Hidrostatik basınç-onkotik basınç farkıdır. Arteriyollerde 32-22=10 mmhg, Venüllerde ise 12-22= -10 mmhg dir. Sonuçta Kapillerin arteriyol ucunda sıvı 10mmHg lik bir basınçla damar dışına itilirken.venül uçta -10 mmhg lik bir basınçla tekrar damar içine döner.dönmeyen küçük bir bölümünü ise lenfatikler drene ederek tekrar kan dolaşımına döndürürler.

13 ÖDEM DİNAMİĞİ Kapiller Arter- Arteriol sonu Venül sonu- Ven Hidrostatik Basınç 32 mmhg Kolloid Osmotik Basıncı Hidrostatik Basınç 12 mmhg Filtrasyon Basıncı +10 mmhg 22 mmhg Filtrasyon Basıncı - 10 mmhg Sıvı doku aralıklarına itilir Sıvı doku aralıklarından kapillere çekilir

14 Bu basınçları etkileyebilecek nedenler normal dengeyi bozarak sıvının doku aralıklarında birikimine neden olur.bu duruma Ödem adı verilir. Ödem oluşturan durumlar şunlardır: 1: Plazma proteinleri azalınca 2.Bedene fazla sıvı yüklenince 3.Kapiller permiabilite artınca 4. Lenfatik drenaj bloke olunca

15 Sıvı ve Elektrolitlerin Hareketi İntraselüler ve ekstraselüler bölmeler arasında sıvı ve elektrolitler ozmoz ve aktif transport olgularına göre hareket ederler. Ozmolarite:Bir solusyondaki çözülmüş partiküllerin toplam sayısı yada her bir litrede çözülmüş partikül sayısıdır. Ozmoz: Değişik ozmolaritesi olan iki sıvı bölmesi semipermiabl(yarıgeçirgen) bir zarla ayrılırsa su ozmolaritenin fazla olduğu tarafa geçer. Ozmoz iki tarafın ozmolaritesi eşitleninceye kadar devam eder.

16 Ozmotik basınç: Ozmoza karşı gelmek için gereken basınç miktarı olup mmhg ile ifade edilir. Ozmol: Suda eriyen maddelerin ozmoza neden olma ve ozmotik basınç oluşturma yeteneğidir. Aktif transport: İyonların zardan kimyasal ve elektriksel gücün fazla olduğu tarafa taşınmasıdır.bu nedenle enerji gerektiren bir olaydır.

17 Sıvı ve Elektrolit Dengesini düzenleyen Sistemler

18 Sıvı - Elektrolit Dengesizlikleri Tanısı ne olursa olsun hemen hemen her hastanın hastaneden yatmakla sıvı ve elektrolit dengesizliğine aday olduğu söylenebilir.bazı hastalar hastalıkları, bazıları ise tedavileri nedeniyle sıvı-elektrolit dengesizliklerine daha yatkındır.

19 Sıvı elektrolit dengesizliğine katkısı olan bazı hastalıklar - Ülseratif kolit - Böbrek hastalıkları - Yanıklar - Karaciğer sirozu - Diyabetes mellitus - Hormonal bozukluklar

20 Sıvı elektrolit dengesizliğine katkısı olan bazı tedaviler - Cerrahi tedaviler - Diüretik alınması - Düşük sodyumlu diyet alınması - IV tedaviler - Hormon tedavileri (örneğin steroidler)

21 su- sodyum dengesizlikleri Su ve Na dengesizlikleri karşımıza değişik biçimlerde çıkar. 1)Ozmolar dengesizlikler a) Hiperozmolar dengesizlik:bedendeki su miktarı azalmış veya Na + miktarı artmıştır. Hücreler büzülmüştür. b) Hipoozmolar dengesizlik: Bedendeki su miktarı artmış veya Na + miktarı azalmıştır.hücreler şişmiştir. 2)Volum dengesizlikleri: Na + ve su oranı izotoniktir. Hücrelerde bozulma yoktur. Volum artmış veya azalmıştır.

22 Hiperozmolar Dengesizlik Su eksikliği veya Na + fazlalığı nedeniyle olur. Ekstraselüler sıvının ozmolaritesi artmıştır. Belirti ve Bulgular: Dehidratasyon belirtileridir.kan viskozitesi artar,ta düşer,susama hissi,deri turgorunda azalma (cilt sıkıştırılırsa eski haline hemen dönemez), göz küreleri çukura kaçar,ateş yükselir, huzursuzlukve çok ileri durumlarda koma görülür.idrar dansitesi artar (1030 ve üstü), hemoglobin artar, serum Na 150 meq/l nin üzerine çıkar.kilo kaybı vardır.(hafif vakalarda total beden ağırlığının %2 si,orta ve şiddetli vakalarda %6 sı, Çok şiddetli vakalarda ise %7-14 ü kaybedilir.çok ileri durumlarda böbrek çalışması durur.

23 Tedavi;Dehidratasyon hafifse ağızdan sıvıların verilmesi yeterli olabilir.ağır ise %5 lik dekstroz IV verilir. Eğer dehidratasyon hipertonik solusyonların fazla verilmesine bağlı olarak ortaya çıktıysa IV olarak %09 luk NaCl verilmez, veriliyorsa kesilir. Klinik Bakım:Bakımın amaçları; 1)Kaybolan sıvıyı yerine koymak, 2)Dehidratasyon komplikasyonlarını önlemek -Şok - Böbrek Yetmezliği - Ateş 3)Tedavinin komplikasyonlarını önlemek -Kan şekeri yükselmesi -Dolaşım yüklenmesi Na + yüklenmesi

24 Bu amaçlar doğrultusunda Hastanın IV mayi hızı dikkatle izlenir Aldığı-çıkardığı dikkatle izlenir Beden ısısı iki saatte bir ölçülür Mümkünse hasta tartılır Saatte 25 ml veya 24 saatte 500 ml den az idrar hekime rapor edilir. ABY belirtisi!!!

25 Hipoozmolar Dengesizlik Su fazlalığı veya Na + azlığı sonucunda ortaya çıkar. Bazen Na normal olduğu halde hipoozmolar dengesizlik görülebilir.bunun nedeni Na + nın fazla suda dilüe olmasıdır. Belirti ve Bulgular: Susama hissi kaybolur.böbrekler sağlıklı ise poliüri, sağlıksız ise oligüri görülür.hasta irritabldır. Mental bozukluk,oryantasyon bozukluğu, konvulsiyon ve koma,bulantı,kusma,halsizlik,adele seyirmeleri görülür. Serum Na + değeri 120mEq/L nin altına düşmüştür. Tedavi: IV ve ağızdan sıvı alımı kısıtlanır.beyin ödemi şiddetli ise ve hastada böbrek problemi yoksa hipertonik NaCl IV yolla verilir.

26 Klinik bakım sırasında; IV sıvı takibi yapılır, Aldığı-çıkardığı sıvılar izlenir, Hipetonik solusyon veriliyorsa Na fazlalığı belirtileri açısından hasta izlenir, Dolaşım yüklenmesi belirtileri açısından hasta izlenir. Volum Dengesizlikleri İzotonik dengesizlikler de denir. Na ve su bir arada azalır ya da çoğalır. Bu da direkt olarak ekstraselüler sıvı hacminin artması ve azalmasıyla ilgilidir. Ektraselüler sıvı hacmı artarsa dolaşım yüklenir ve ödem olur. Azaldığında ise dehidratasyon ve dolaşım yetmezliği ortaya çıkar.

27 Potasyum(K) Dengesizlikleri K hücre içi sıvıların en önemli iyonudur.hücre içinde 141mEq/L hücre dışında ise 3.5-5mEq/l değerinde bulunur. Hücre bütünlüğünü bozan herhangi bir durum K da önemli dengesizliklere yol açar.potasyum dengesi bozulduğunda; *kardiyak *selüler *nöromuskuler fonksiyonlar etkilenir. Azlığına hipopotasemi veya hipokalemi fazlalığına ise hiperpotasemi veya hiperkalemi adı verilir.her ikisi de öldürücüdür.

28 Hipokalemi (Hipopotasemi) Serum K + değerinin 3.5 meq/l nin altında olmasıdır. Günlük gereksinim erişkinlerde 40mEq/L dir. Nedenleri; Yetersiz K alımı, K nın fazla kaybı (tiazid grubu diüretik, steroid tedavisi,kusma ve diyare,fazla lavman ve laksatif,) Belirti ve bulgular: Nöromuskuler irritabilitenin azalmasına bağlı; anoreksiya, halsizlik, laterji, irritabilite, konfuzyon,yumuşak kas tonusu. Kalp kasında hücre kaybı nedeniyle;aritmi, kalp blokları, kardiyak arrest, hipotansiyon. GIS düz kaslarında zayıflığa bağlı paralitik ileus, Vasküler kaslarda zayıflığa bağlı hipotansiyon.

29 Hiperkalemi (Hiperpotasemi) Serum K + değerinin 5mEq/L nin üzerinde olmasıdır. Hiperkalemi şu durumlarda görülebilir -Böbrek yetmezliği(k + böbrekten atılır) -Cerrahi sonrası (ADH uyarılır) -Addison hastalığı (Steroidler azaldığı için Na + tutulamaz K + artar) -Hücrelerden çok fazla K + açığa çıkması (Hücre yıkımının olduğu açlık, kemoterapi, enfeksiyon vb)

30 Kalsiyum ( Ca ++ )Dengesizlikleri Kalsiyum normalde serumda 4-5 meq/l veya %9-11mg oranında bulunur.günlük gereksinim erişkinlerde 0.8 mg dır.bu gereksinim hamilelik ve laktasyonda g a çıkar. Kalsiyumun görevleri; *Kemik ve dişlerin yapımı için gereklidir. *Nöromuskuler irritabilitenin normal olması için gereklidir. Ayrıca sinir impulslarının iletimine yardım eder. *Kapiller permiabiliteyi azaltır. *Normal kas kontraksiyonunu sağlar *Kanın pıhtılaşmasında rolü vardır.

31 Kalsiyum en çok süt ve süt ürünlerinde bulunur. Emilimi için D vitaminine gereksinim vardır ve parat hormonun kontrolü altındadır.kan Ca ++ düzeyi düşerse parat hormon salgısı artar. Parat hormonun etkileri: *İdrarla Ca ++ atılımını azaltır. *Kemiklerden kalsiyumun kana geçmesini sağlar. *GIS den Ca ++ emilimini artırır.

32 Hiperkalsemi Serum Ca ++ düzeyinin %11mg ın üstüne çıkmasıdır. Nedenleri; *Hiperparatiroidizm *Hareketsizlik *Böbrek yetmezliği nedeniyle Ca ++ un atılamaması *Fazla Ca ++ alınması, *Fazla D vitamini alınması, *Tiazid grubu diüretiklerin fazla kullanılması

33 *Hasta dijital grubu ilaç alıyorsa dijital intoksikasyonu belirtilerine karşı dikkatli olunur. Çünkü hiperkalsemi dijitale duyarlılığı artırır!!!

34 Hipokalsemi Serum Ca ++ düzeyinin %9 mg ın altına düşmesi ile ortaya çıkan tablodur. Nedenleri: *Bedenden Ca ++ kaybının arttığı durumlar. Pankreatit, diyare, hipoparatiroidizm, böbrek hastalıkları, *Tiroidektomi ameliyatı sırasında yanlışlıkla paratiroit bezlerin de çıkartılması, *Diyette yetersiz Ca ++ alımı, *Yetersiz D vitamini alınması, *Fazla sitratlı kan verilmesi (Sitrat Ca ++ iyonlarını bağlayarak hipokalsemiye yol açar.

35 Belirti ve bulgular: Hastalarda tetaniler görülür. Ca ++ %7 mg ın altına düşerse spontan kasılmalar başlar. Chvostek Weiss (+) ve Trousseau (+) bulunur.(ebe eli) Eğer bir hastada Trousseau bulgusu(+) ise, hastada gizli tetani var demektir. Kan P düzeyi %12-16 mg a kadar yükselir. Tedavi: İki basamaklıdır. 1)Akut tetani tedavisi: Ca ++ mayi içine konarak IV infüzyonla verilir. İnfüzyon sırasında hasta monitörize edilerek kalp atımları izlenmelidir. Çünkü kalsiyum dijital gibi etki eder. a) İnfiltrasyon önlenmelidir.çünkü Ca ++ nekroza yol açar.

36 b) Karbonat ve fosfat içeren mayilerle verilmemelidir. Çünkü çöker. c) Yavaş yavaş verilmeli ve dakikadaki damla sayısı çok iyi izlenmelidir. d) Hastanın dijital alıp almadığı mutlaka sorulmalıdır. 2) Gizli tetani tedavisi: Bol kalsiyumlu diyet + D 2 ve D 3 vitaminleri verilir. Parat hormon pahalı olduğundan ayrıca antikor oluşturduğundan verilmez.

37 Magnezyum(Mg ++ ) dengesizlikleri Hücre içi sıvıların baskın elemanı olan magnezyumun serumdaki değeri normalde meq/l dir. Bedenimizdeki Mg ++ un %70 i Ca ++ ve P + ile kemiklerimizde % 30 u ise yumuşak doku ve beden sıvılarımızda yer alır. Erişkin bir bireyin günlük Mg ++ gereksinimi mg dır.alınan Mg ++ un büyük kısmi ince bağırsaklardan emilir. Diyette yağın fazla oluşu, fosfat, Ca ve yüksek ph, Mg ++ emilimine engel olur. Parat hormon Mg ++ emilimini artırır.alınan Mg ++ un %55 i gaita ile atılır. Mg ++ yeşil yapraklı bitkilerdeki klorofil yapısında, kuruyemiş, soya fasulyesi, kakao,deniz ürünleri, tahıllar, kuru fasulye ve bezelyede bulunur.

38 Magnezyumun görevleri: 1) Nöromuskuler uyarıyı baskılar 2) CHO metabolizması enzim sistemlerini aktive eder. 3) Kan fosfor (P) düzeyini düzenler.

39 Hipomagnesemi Kan Mg ++ düzeyinin 1.5 meq/l nin altına düşmesidir. Nedenleri(Etiyoloji): Diyetteki Mg ++ un yetersiz oluşu, malabsorbsiyonlar, ağır diyare, kronik alkolizm, kronik nefrit, uzun süreli diüretik tedavisi, hipoparatiroidizm, akut böbrek yetmezliğinin diürez fazında görülebilir. Belirti ve bulgular: Nöromuskuler irritabilite artar. Hastada tetaniler görülür. Bu nedenle hipokalsemi ile karıştırılabilir. Refleksler hiperaktiftir. Chvostek(+) tir. Konvülsiyon, hallüsinasyon, konfüzyon,agresif davranşlar, taşikardi, hipotansiyon vardır.

40 Tedavi ve bakım:eksik magnezyum yerine konmalıdır. Bunun için sıklıkla magnezyum sülfat kullanılır. İlaç IM veya IV uygulanabilir. IM yapılavaksa gluteal kasa ve oldukça derine yapılmalıdır.uygulama ağrılıdır. IV olarak verilecekse; *Hastanın böbrek fonksiyonları normal olmalıdır.yoksa tedavi hipermagnesemi ile sonuçlanır. *İnfüzyon sırasında hasta dikkatle izlenmelidir.eğer hastada sıcaklık hissi, susama, kızarma, terleme, letarji, motor fonksiyonlarda azalma, KB ında düşme derin tendon reflekslerinde azalma yada kaybolma varsa infüzyon durdurulmalıdır. *İnfüzyon sırasında enjektabl kalsiyum glukonat bulundurulmalıdır. Çünkü Ca ++, Mg ++ antagonistidir.

41 Hipermagnesemi Serum Mg düzeyinin 2.5mEq/L nin üzerine çıkmasıdır. Nedenleri:diyette fazla Mg alınması,mg içeren laksatiflerin fazla kullanılması, böbrek yetmezliği, Mg içeren antiasitlerin fazla kullanılması, hipomagnesemi tedavisi sırasında fazla Mg verilmesi, dehidratasyon. Belirti ve bulgular:sıcaklık hissi, DTR de azalma, flasid paralizi, hipotansiyon, uyşukluk ve letarji, konfüzyon, koma, solunum depresyonu, aritmi, kardiyak arrest. Tedavi ve bakım: İki temel amaca yöneliktir. Hipermagnesemi yapan nedeni ortadan kaldırmak için hasta dehidrate ise sıvı verilir.böbrek fonksiyonları bozuk ise diyaliz yapılır V.b. D.ğer yandan hipermagnesemiyi düzeltmek için IV Ca-glukonat infüzyonu yapılır.

42