Tıp Araştırmaları Dergisi: 2008 : 6 (3) : Obezite ve metabolik sendrom

Transkript

1 Tıp Araştırmaları Dergisi: 2008 : 6 (3) : T AD DERLEME Obezite ve metabolik sendrom Yahya İslamoğlu 1, Mustafa Koplay 2, Sadık Sunay 1, Mahmut Açıkel 1 1 Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı, Erzurum, Türkiye 2 Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı, Erzurum, Türkiye Özet Obezite aşırı vücut yağını belirten bir terimdir ve dünyada ciddi bir halk sağlığı sorunudur. Hipertansiyon, dislipidemi, Tip 2 diabetes mellitus, koroner kalp hastalığı, inme, prostat ve kolon kanseri gibi hastalıklarla birliktelik gösterir. Aynı zamanda, obezite genetik ve çevresel etmenlerin etkileşimi ile oluşan kompleks multifaktöriyel kronik bir hastalıktır. Obezite ile birlikte görülen en önemli hastalık hipertansiyondur ve kilodaki her 10 kilogram artış ile sistolik kan basıncı 3 mmhg, diyastolik kan basıncında ise 2,3 mmhg artış meydana gelmektedir. Bu artışlar sonucunda kardiyovasküler hastalık %12, inmede ise %24 risk artışı olmaktadır. Obezitenin eşlik ettiği ve tanı kriteri olarak sayıldığı önemli bir hastalıkta metabolik sendromdur. Metabolik sendromlu kişilerde abdominal obezite, diyabet ve hipertansiyon sıklıkla bulunur ve laboratuar testlerinde hipertrigliseridemi, düşük HDL ile karakterize dislipidemi gözlenir. Patogenezinde ise insülin rezistansı, genetik faktörler, yaşam tarzı gibi nedenler sorumlu tutulmuştur. Kardiyovasküler morbidite ve mortalitenin artışına neden olan bu hastalığın dünyada görülme sıklığı hızlı bir şekilde artmaktadır. Sıklığının artmasının en önemli nedenleri obezite ve fiziksel inaktivitedir. Yazışma Adresi: Dr. Yahya İslamoğlu Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji ABD, Erzurum, Türkiye Telefon: (iş) Faks: +90(442) E-posta: rize_yahya@hotmail.com Anahtar Kelimeler: Obezite, metabolik sendrom, kardiyovasküler hastalık Obesity and metabolic syndrome Obesity is defined as an excess amount of body fat that serious and growing health problem in the world. Obesity is frequently associated with diabetes, hypertension, hyperlipidemia, coronary heart disease, stroke and cancer. At the same time obesity is a complex, multifactorial disease that develops from the interaction between genotype and the environment. There is relationship between obesity and hypertension. Specifically, an increase of 2-3 mmhg in systolic and 1-3 mmhg in diastolic blood pressure has been shown for each 10 kg increase in weight. The risk of ischemic heart disease and stroke increase by order of 12% and 24%. Most persons with metabolıc syndrome have abdominal obesity and obesity is an essential diagnostic component of the metabolic syndrome. Metabolıc syndrome is associated with abdominal obesity, diabetes mellitus, hypertension and dislipidemia such as hypertrigliseridemia and low HDL level. The pathogenetic mechanisms of the metabolic syndrome are insulin rezistance, genetic factors and life style. Obesity increases the cardiovascular morbidity and mortality and the insidance of obesity shows increment in the world. Obesity and physical inactivity are the most important cause for frequency increment. Key Words: Obesity, metabolic syndrome, cardiovascular disease

2 169 İslamoğlu ve ark. Tablo1. Fazla kilo ve obezitenin VKİ, bel çevresi ve eşlik eden risk faktörleri ile beraber sınıflandırılması KİLO VE BEL ÇEVRESİNE GÖRE HASTALIK RİSKİ VKİ OBEZİTE ERKEK<102cm ERKEK>102 cm SINIFI KADIN< 88cm KADIN >88 cm Zayıf < Normal Fazla Kilo yüksek yüksek Obezite I yüksek çok yüksek II çok yüksek çok yüksek Aşırı Obez >40 III aşırı yüksek aşırı yüksek VKİ: vücut kitle indeksi (kg/m2) Obezite Obezite aşırı vücut yağını belirten bir terimdir. Obezite dünyada ciddi bir halk sağlığı sorunudur. Abdominal obezite, koroner arter hastalığı (KAH) bakımından önemli bir risk faktörüdür. Vücut kitle indeksi (VKİ) 30 kg/m 2 den yüksek olan erişkinlerde ölüm riskinin arttığı gösterilmiştir (1,2). Aşırı kilolu veya obez olan genç ve orta yaşlı erkekler ile kadınlar kalp hastalığına yakalanmaya daha zayıf olan akrabalarına göre daha yatkındırlar. VKİ si en azından 33 kg/m2 olan erkeklerde ise 3 yıllık takipler boyunca üç kat daha fazla koroner kalp hastalığı gözlenmiştir. Obezitenin primer sınıflaması VKİ nin ölçümü temel alınarak yapılmaktadır. Fazla kilo, VKİ nin kg/m2 arasında olması; obezite ise VKİ nin 30 kg/m2 ve üzerinde olması olarak tanımlanmaktadır (Tablo 1). Bu sınıflama, total vücut yağının belirlenmesinde kullanılan bir yöntemdir. VKİ skalasında normal veya fazla kilolu kişilerde bel çevresinin ölçümü yararlıdır. Bel çevresi ise abdominal yağ içeriğinin ölçümünde kullanılan basit ve pratik bir antropometrik ölçüm metodudur. Erkeklerde 102 cm ve kadınlarda 88 cm üzeri artmış risk ile beraberdir. Obezite genetik ve çevresel etmenlerin etkileşimi ile oluşan kompleks multifaktöriyel kronik bir hastalıktır. Sosyal, davranışsal, kültürel, fizyolojik, metabolik ve genetik faktörlerin etkileşimi sonucu geliştiği düşünülmektedir (1,2). Bu hastalık hipertansiyon, dislipidemi, Tip 2 diabetes mellitus, koroner kalp hastalığı, inme, safra kesesi hastalıkları, osteoartrit, uyku apne, respiratuar problemler ve meme kanseri, prostat kanseri, kolon kanseri gibi hastalıklarla birliktedir (3,4). Ayrıca yüksek kilo ile tüm sebeplere bağlı mortalite arasında artmış bir ilişki mevcuttur. Son dekadda, 20 yaş ve üzeri yetişkinlerin %54,9 unda obezite ve yüksek kilo tespit edilmiştir. Bunlardan fazla kilolu olanlar %32,6, obezler ise %22,3 lük grubu oluşturmaktadır. VKİ 30 ve üzerinde olan kişilerde özellikle kardiyovasküler hastalık olmak üzere tüm sebeplere bağlı mortalite artmaktadır (1,2,4). Obezite ile birlikte görülen en önemli hastalıklardan biri hipertansiyondur. NHANES (National Heath and Nutrition Examination Survey) III verilerine göre erkek ve kadınlarda vücut kitle indeksindeki her artış kan basıncındaki progresif artış ile ilişkilidir (5-7). VKİ 30 ve üzeri olan erkeklerde hipertansiyon prevalansı %38,2 kadınlarda ise %32,2 iken, VKİ 25 altı olan erkeklerde %18,5, kadınlarda ise %16,5 tir. Kilodaki her 10 kilogram artış ile sistolik kan basıncında 3 mmhg, diyastolik kan basıncında ise 2,3 mmhg artış meydana gelmektedir (8-10). Bu artışlar sonucunda kadiyovaskuler hastalıklarda %12, inmede ise

3 Obezite 170 Tablo 2. NCEP 2001 kriterlerine göre metabolik sendrom 1. Açlık plazma glukozu > 110 mg/dl 2. Trigliserid seviyesinin >150 mg/dl 3. Düşük HDL kolesterol; < 40 mg/dl (erkek), <50 mg/dl (kadın) 4. Hipertansiyon veya antihipertansif tedavi altında olmak 5. Abdominal obezite; bel çevresi> 102 cm (erkek), > 88 cm (kadın) Metabolik sendrom tanısı: 3 veya daha fazla kriterin birlikte bulunması ile konur. Tablo 3. Metabolik sendromda saptanan bulgular Ana bulgular Diğer sık rastlanan bulgular Abdominal Obezite Mikroalbuminüri Dislipidemi Hiperürisemi ve gut - hipertrigliseridemi Bozulmuş fibrinoliz ve artmış koagulobite - düşük HDL - yüksek PAİ-I - küçük yoğun LDL partikülü - yüksek fibrinojen - postprandiyal lipemi - artmış von Willebrand faktör seviyesi Glukoz intoleransı Kronik inflamasyon bulguları - bozulmuş açlık glukozu - yüksek CRP - bozulmuş glukoz toleransı Endotel disfonksiyonu - tip 2 diabet Karaciğer yağlanması İnsülin rezistansı Polikistik over sendromu Hipertansiyon Artmış sempatik aktivite %24 risk artışı olmaktadır. Obezite ve hipertansiyon birlikte kardiyovasküler hastalık açısından risk oluşturmaktadır. Obezitede hipertansiyon artmış sodyum tutulumu, sempatik sinir sistemi aktivitesinde artış, renin-anjiotensin sistemindeki değişiklikler ve insülin rezistansı sonucu tuz tutulumu, artmış vaskuler direnç, artmış kan hacmi ve artmış kardiyak output gibi mekanizmalarla oluşmaktadır. Yine, NHANES III verilerine göre her seviyedeki VKİ de kadınlarda total kolesterol seviyesi erkeklere göre daha yüksektir (11-13). VKİ 25 in üzerinde olan erkek ve kadınlarda total serum kolesterolü artmaktadır. Kadınlarda hiperkolesterolemi insidansı VKİ indeki artış ile yakın ilişkilidir. Hatta yağ dağılımının paterni total vücut kilosundan bağımsız olarak kolesterol seviyelerini etkilemektedir. Abdominal obezitesi olan kişilerde genellikle total kolesterol seviyeleri yüksek olmaktadır. Her iki cinsiyet ve tüm yaş gruplarında VKİ ile trigliserid seviyeleri arasındaki güçlü birliktelik tüm çalışmalarda gösterilmiştir (14). Düşük yüksek yoğunluklu lipoprotein kolesterol (HDL-K) seviyeleri ile VKİ arasındaki ilişki gösterilmiştir (11-14). HDL-K seviyeleri kadınlara göre erkeklerde tüm yaş ve

4 171 İslamoğlu ve ark. kilolarda daha düşüktür. Yüksek VKİ olan erkek ve kadınlarda HDL-K seviyesindeki düşme daha belirgindir. VKİ deki bir birimlik değişim ile yetişkin erkeklerde HDL-K seviyesinde 1,1 mg/dl, genç yetişkin kadınlarda ise 0,69 mg/dl değişim olmaktadır (8-14). Koroner kalp hastalığı ile total serum kolesterolü arasındaki ilişki daha çok düşük yoğunluklu lipoprotein kolesterol (LDL-K) üzerinden olmaktadır. Bu kolesterol tipi ateroskleroz ile baskın olarak ilişkili olup, kolesterol düşürücü tedavinin primer hedefidir. VKİ olan kişilerde VKİ deki her 10 birim artış ile LDL-K seviyesi mg/dl artmaktadır (11-14). Epidemiyolojik verilere göre, 5-10 yılda LDL-K seviyesindeki her 10 mg/dl artış ile koroner kalp hastalığı riski %10 artmaktadır (15). Gözlemsel çalışmalarda görülmüştür ki fazla kilo, obezite ve aşırı abdominal yağlanma ile koroner kalp hastalığı risk faktörleri arasında yakın bir ilişki vardır. Bunlar total kolesterol seviyesinde, LDL-K, trigliserid, fibrinojen ve insülin seviyelerinde artış, hipertansiyon sıklığında artış ve HDL-K seviyesinde azalmadır. Abdominal obezitesi olan bireylerde fibrinolitik aktivitede bozulmaya yol açan plazminojen aktivatör inhibitör I seviyesinde artma görülmektedir (17, 18). Fazla kilo, obezite ve aşırı abdominal yağlanma olan koroner kalp hastalarında morbidite ve mortalite daha fazla olmaktadır. En son yapılan çalışmalarda VKİ deki artış ile beraber nonfatal Mİ ve koroner kalp hastalığından ölüm de artmaktadır. Erkek ve kadınlarda en düşük risk VKİ nin 22 ve altında olmasıyla elde edilmektedir (17,18). Kilodaki her 5-8 kilogram artış ile beraber koroner kalp hastalığı (nonfatal MI ve ölüm) riski %25 artmaktadır (19,20). Framingham kalp çalışması da dahil birkaç çalışmada konjestif kalp yetersizliği gelişimi bakımından fazla kilo ve obezitenin önemli ve bağımsız bir risk faktörü olduğu görülmüştür (21-23). Konjestif kalp yetersizliği ileri obezitenin sık komplikasyonlarından biri ve ölümün en sık nedenidir. Fazla kilo ile birlikte hipertansiyon ve diyabet sıklığı artmakta ve konjestif kalp yetersizliği gelişimini kolaylaştırmaktadır (21). Obezite ile birlikte sol ventrikül kitlesinde anormal artış saptanmaktadır (23). Sistemik hipertansiyon ve altta yatan bir yapısal kalp hastalığı olmaksızın kardiyak yapılarda değişikliğe neden olmaktadır. Total kan hacmi ve kardiyak outputtaki artış sonucu ventriküler dilatasyon ve ekzantrik hipertrofi gelişir. Ekzantrik hipertrofi sonucu diyastolik disfonksiyon, aşırı duvar stresi sonucu sistolik disfonksiyon gelişir ki buna Obezite Kardiyomyopatisi denir (24,25). Metaboliksendrom Glukoz ve insülin metabolizma bozukluğu, obezite ve özellikle de abdominal obezite, dislipidemi ve hipertansiyon gibi birkaç kardiyovasküler risk faktörü birleşimi 1988 den beri bilinen Sendrom X kavramını oluşturmuştur (26). Reaven a göre insülin direnci ve kompansatuar hiperinsülinemi metabolik sendromu oluşturan kriterlerin altında yatan en önemli mekanizmadır ve Sendrom X de kardiyovasküler hastalıklar için ciddi bir risk faktörüdür. Zaman içinde bu sendroma çeşitli isimler verilmiştir: metabolik sendrom, öldürücü dörtlü, plurimetabolik sendrom, insülin rezistans sendromu, dismetabolik sendrom (27) de WHO çalışma grubu metabolik sendromun tanımlanması için bir takım kriterleri belirlemiştir. Burada oral glukoz tolerans testi (OGTT) esas alınmıştır. Bu tanımlamadaki obezite VKİ ya da bel çevresi / kalça çevresi oranını kapsamakta idi ve mikroalbuminüri de dört kritere dahil idi. OGTT si normal olanlarda insülin rezistans ölçümü bir kriter olarak gerekliydi. National Cholesterol Education Program (NCEP) Uzman Paneli 2001 yılında yetişkinlerde yüksek kan kolesterolü tespiti, değerlendirme ve tedavi raporunu hazırlayıp, metabolik sendrom için yeni kriterler önerdi. Bu raporda metabolik sendrom tanısı için saptanan beş kriterden üçünün varlığının yeterli olduğu belirtildi (28) (Tablo 2). İnsülin rezistansı ve takiben gelişen hiperinsülinemi, metabolik sendrom ve kardiyovasküler hastalıklar arasındaki bağlantının ana nedenidir (29,30). Hiperinsülinemi endotel hücrelerine direkt etki ile aterosklerozun ortaya çıkmasına katkıda bulunur. Vaskuler endotelin çoklu fonksiyonu (vaskuler tonus regülasyonu, trombosit adezyonu, koagulasyon ve fibrinoliz) olan dinamik bir doku olarak kabul görmesi ile insülin rezistansı ile endotel disfonksiyonu arasındaki bağlantı daha da çok dikkati çekmiştir. Mikroalbuminüri de güçlü bir kardiyovasküler morbidite göstergesidir ve transkapiller albumin kaçağı ile ilişkili olup, endotelyal disfonksiyon sonucu gelişir (31). Metabolik sendromda kardiyovasküler morbidite ve mortalitenin artışından diğer sorumlu bir mekanizma da dislipidemidir. Yani dislipidemi metabolik sendrom ve kardiyovasküler hastalık arasındaki bağlantı nedenlerinden biridir. Kronik inflamasyon hem metabolik sendrom, hem de gelecekteki kardiyovasküler olaylar ile ilişkilidir. Bu durum

5 Obezite 172 artmış yüksek duyarlılıklı C reaktif protein (hs- CRP) ile ifade edilir (29-31). Metabolik sendrom ve CRP alakası yağ dokusundan sitokinlerin salınımı ile ilişkilidir. İnsülin rezistansı fazla miktarda CRP salınımına sebep olabilir, bu etki insülinin hepatik akut faz proteini sentezi üzerine olan etkisine bağlıdır. Kesin mekanizma tam olarak bilinmemekte olup insülin rezistansı, dislipidemi ile inflamatuar süreç metabolik sendrom ve kardiyovasküler hastalık arasındaki ilişkiden sorumlu görülmektedir (29-31). Metabolik sendromlu kişilerde abdominal obezite, bozulmuş glukoz toleransı veya diyabet ve hipertansiyon sıklıkla bulunur ve laboratuar testlerinde hipertrigliseridemi ve düşük HDL-K ile karakterize dislipidemi gözlenir. Metabolik sendromun çekirdeğini oluşturan diğer bulgular mikroalbuminüri ve hiperürisemidir (32). Bundan başka fibrinoliz ve koagulasyon anormallikleri de vardır, artmış plazminojen aktivatör inhibitör (PAİ I), fibrinojen ve von Willebrand faktör de metabolik sendrom komponentlerindendir (33) (Tablo 3). Metabolik sendromun patogenezinde bir takım faktörler sorumlu tutulmuştur. İnsülin rezistansı, genetik faktörler, yaşam tarzı, intra-uterin gelişme geriliği, psikososyal stres, obezite, vucut yağ dağılımı bozukluğu bu faktörlerdendir. Ancak obezite, vucut yağ dağılım bozukluğu ve insülin rezistansı en önemli üç faktördür. Patogenezden sorumlu faktörler arasında yaş, proinflamatuar durum ve hormonal değişikliklerden de bahsedilmiştir (24). Birçok araştırmacı insülin rezistansını obezitenin patogenezinden de sorumlu tutmaktadır. Obezite ve insülin rezistansı da metabolik sendrom patogenezinde rol alan en önemli komponentlerdendir. İnsülin rezistansı ve eşlik eden hiperinsülinemi diğer metabolik risk faktörlerinin direk nedenidir. İnsülin rezistansında plazma lipoprotein lipaz aktivitesinde azalma olup, plazma trigliseridleri artar ve bir yandan da HDL-Kl yıkımı artar, hepatik glukoneogenez artar, karaciğer ve kaslarda glukoz intoleransına yatkınlık ortaya çıkar. Yine insülin rezistansında artmış plazma serbest yağ asidi konsantrasyonu gözlenir ve serbest yağ asitleri de karaciğerde trigliserit birikimini uyarır (29-33). Metabolik sendrom görülme sıklığının artmasının en önemli nedenleri obezite ve fiziksel inaktivitedir. Obezite; hipertansiyon, yüksek serum kolesterolü, HDL kolesterol azalması ve hipertrigliseridemi oluşumuna katkıda bulunur ve ayrıca kendisi de kardiyovasküler için bir risk faktörüdür. Abdominal obezite özellikle metabolik risk faktörleri ile beraberdir. Yağ dokusundan salgılanan bazı ürünler açıkça bu risk faktörleri oluşumunu arttırırlar. Bunlar nonesterifiye yağ asitleri (NEFA), sitokinler ve PAİ-1 dir. Yüksek NEFA seviyesi karaciğer ve kasta lipit yüklenmesi ve insülin rezistansı oluşumunu arttırır. Yüksek CRP seviyeleri obeziteye eşlik eder, bu da yağ dokularından sitokin salınımı ile alakalıdır (34). Adiponektin, yağ dokusundan salgılanan bir plazma proteinidir. Plazmadan glukoz, trigliserid ve serbest yağ asidlerinin temizlenmesini kolaylaştırır ayrıca karaciğerde de glukoz sentezini baskılar. Adiponektin düzeyleri obezitede azalır, çünkü regulasyonu da özellikle abdominal yağ dokusunda gerçekleşir ve abdominal obezitede regülasyonu bozulur. Ek olarak abdominal yağ dokusu insülin etkilerine daha dirençlidir ve lipolitik enzimlere daha duyarlıdır. Abdominal obezitede portal sisteme daha çok yağ asidi geçer ve karaciğerde trigliserid sentezi artar. Sonuç olarak, birçok hastalığın etyolojisinde rol oynayan obezite genel olarak ölüm riskini artırmaktadır. Bununla beraber metabolik sendromun kriterleri içerisinde olup KAH yönünden erişkinlerde kardiyak olay riskinide artırmaktadır. Bu nedenle obezite ve metabolik sendromla ilgili güncel literatür bilgilerinin bilinmesi kardiyovasküler hastalıklara yaklaşımda oldukça önemlidir. Kaynaklar 1. Janssen I, Katzmarzyk PT, Ross R. Body mass index, waist circumference, and healt risk: evidence in support of current. Arch Intern Med 2002; 14: National Instuties of Health. Clinical Guidelines On The İdentification, Evaluation And Treatment of Owerweight and Obesity in Adults. Nıh Publıcatıon No September Gregg EW, Cheng YJ, Cadwell BL, Imperatore G, Williams DE, Flegal KM, et al. Secular trends in cardiovascular disease risk factors according to body mass index in US adults. JAMA 2005; 20: Brown CD, Higgins M, Donato KA, Rohde FC, Garrison R, Obarzanek E, et al. Body mass index and prevalence of risk factors for cardiovascular disease. Obes Res 2000;8: Gillum RF, Sempos CT. Ethnic variation in validity of classification of overweight and obesity using self-reported weight and height in American women and men: the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Nutr J 2005; 6: 27.

6 173 İslamoğlu ve ark. 6. Flegal KM. Body mass index of healthy men compared with healthy women in the United States. Int J Obes 2006;30: Kuczmarski RJ, Carrol MD, Flegal KM, Troiano RP. Varying body mass index cutoff points to describe overweight prevalence among U.S. adults: NHANES III (1988 to 1994). Obes Res 1997;5: Droyvold WB, Midthjell K, Nilsen TI, Holmen J. Change in body mass index and its impact on blood pressure: a prospective population study. Int J Obes 2005;29: Mancilha-Carvalho Jde J, Souza e Silva NA. The Yanomami Indians in the INTERSALT Study. Arq Bras Cardiol 2003; 80: Dyer AR, Elliott P. The INTERSALT study: relations of body mass index to blood pressure. INTERSALT Co-operative Research Group. J Hum Hypertens 1989;3: Reyna-Villasmil N, Bermúdez-Pirela V, Mengual-Moreno E, Arias N, Cano-Ponce C, Leal-Gonzalez E, et al. Oat-derived betaglucan significantly improves HDLC and diminishes LDLC and non-hdl cholesterol in overweight individuals with mild hypercholesterolemia. Am J Ther 2007;14: Hu D, Hannah J, Gray RS, Jablonski KA, Henderson JA, Robbins DC, et al. Effects of obesity and body fat distribution on lipids and lipoproteins in nondiabetic American Indians: The Strong Heart Study. Obes Res 2000; 8: Denke MA, Sempos CT, Grundy SM. Excess body weight. An underrecognized contributor to high blood cholesterol levels in white American men. Arch Intern Med 1993;153: Denke MA, Sempos CT, Grundy SM. Excess body weight. An underrecognized contributor to dyslipidemia in white American women. Arch Intern Med.1994; 154: Law MR, Wald NJ, Thompson SG. By how much and how quickly does reduction in serum cholesterol concentration lower risk of ischaemic heart disease? BMJ 1994; 308: Farhan S, Winzer C, Tura A, Quehenberger P, Bieglmaier C, Wagner OF, et al. Fibrinolytic dysfunction in insulin-resistant women with previous gestational diabetes. Eur J Clin Invest 2006;36: Aso Y, Matsumoto S, Fujiwara Y, Tayama K, Inukai T, Takemura Y. Impaired fibrinolytic compensation for hypercoagulability in obese patients with type 2 diabetes: association with increased plasminogen activator inhibitor-1. Metabolism 2002; 51: Landin K, Stigendal L, Eriksson E, Krotkiewski M, Risberg B, Tengborn L, Smith U. Abdominal obesity is associated with an impaired fibrinolytic activity and elevated plasminogen activator inhibitor-i. Metabolism 1990; 39: Cho E, Manson JE, Stampfer MJ, Solomon CG, Colditz GA, Speizer FE, et al. A prospective study of obesity and risk of coronary heart disease among diabetic women. Diabetes Care 2002; 25: Willett WC, Manson JE, Stampfer MJ, Colditz GA, Rosner B, Speizer FE, Hennekens CH. Weight, weight change, and coronary heart disease in women. Risk within the 'normal' weight range. JAMA 1995; 273: Hubert HB, Feinleib M, McNamara PM, Castelli WP. Obesity as an independent Risk factor for cardiovascular disease: a 26- year follow-up of participants in the Framingham Heart Study. Circulation 1983; 67: DiBianco R. The changing syndrome of heart failure: an annotated review as we approach the 21st century. J Hypertens Suppl 1994;12: Cubillos-Garzón LA, Casas JP, Morillo CA, Bautista LE. Congestive heart failure in Latin America: the next epidemic. Am Heart J 2004;147: Alpert MA, Hashimi MW. Obesity and the heart. Am J Med Sci 1993;306: Garavaglia GE, Messerli FH, Nunez BD, Schmieder RE, Grossman E. Myocardial contractility and left ventricular function in obese patients with essential hypertension. Am J Cardiol 1988;62: Moloney F, Yeow TP, Mullen A, Nolan JJ, Roche HM. Conjugated linoleic acid supplementation, insulin sensitivity, and lipoprotein metabolism in patients with type 2 diabetes mellitus. Am J Clin Nutr 2004;80: Isomaa B. A major helth hazard: The metabolic syndrome. Life Scien 2003; 73: National Instuties of Health. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel. Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III): NIH Publication No September Solymoss BC, Bourassa MG, Lespérance J, Levesque S, Marcil M, Varga S, Campeau L. Incidence and clinical characteristics of the metabolic syndrome in patients with coronary arter disease. Coron Artery Dis 2003;14: Hanley AJ, Williams K, Festa A, Wagenknecht LE, D'Agostino RB Jr, Haffner SM. Liver markers and development of the metabolic syndrome: the insulin resistance

7 Obezite 174 atherosclerosis study. Diabetes 2005: Michael H Davidson, MD Management of Dyslipidemia in Patients with Complicated Metabolic Syndrome American journal of cardiology 2005; 96: Mykkanen L, Zaccaro DJ, Wagenknecht LE, Robbins DC, Gabriel M, Haffner SM. Microalbuminuria is associated with insulin resistance in nondiabetic subjects: the insulin resistance atherosclerosis study. Diabetes 1998; 47: Canseco-Avila LM, Jerjes-Sanchez C, Ortiz- Lopez R, Rojas-Martinez A, Guzman- Ramirez D. Fibrinogen. Cardiovascular risk factor or marker?. Arch Cardiol Mex 2006;76: Loria P, Lonardo A, Carulli L, Verrone AM, Ricchi M, Lombardini S, et al. Review article: The metabolic syndrome and nonalcoholic fatty liver disease. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22: 31-6.