Biyolojik belirtecler: AKI nin Epidemiyolojisi ve Tanısına Güncel Yaklasımlar

Transkript

1 Biyolojik belirtecler: AKI nin Epidemiyolojisi ve Tanısına Güncel Yaklasımlar T. Alp Ikizler, MD, Vanderbilt University Medical Center Prof. of Medicine Division of Nephrology

2 Konusma Plani Đnsidans, Risk faktörleri ve Sonuçlar Konsensus; RIFLE/AKIN tanımlamaları Erken tanıda biyolojik belirteçlerin rolü AKI nin uzun vadede KYB ne etkisi

3 Son 20 yilda AKI insidansi artmaktadır Xue, JL JASN 2006; 17:

4 AKI Problem Hastanede yatan hastalarda ; % (3-30% YBU ) Diyaliz ihtiyacı olan hasta gruplarında mortalite oranı %68 e kadar yükselmektedir. Morbidite ve mortalite icin bağımsız bir belirteçdir. Shusterman, et al. Am J Med 1987;83:65-71 Nash et al, AJKD 2002; 39(5): Joannidis, et al. Crit Care Clin 2005;21:

5 AKI gelişimine katkıda bulunan faktörler-picard ATN 90% Spesifik olmayan 50% Sepsis 19% Hipotansiyon 20% Nefrotoksinler 26% Diğer organ disfonksiyonları 31% Kardiyak hastalıklar (KKY, Kardiyojenik sok, MI) 20% Karaciğer hastalıkları (hepatorenal, siroz) - 11% Düzelmeyen prerenal faktörler 16% Adapted from Mehta, RL Kidney Intern 2004; 66:

6 AKI gelişiminde risk faktörü olarak KBY Risk-Faktör Bazal egfr (ml/min/1.73m 2 ) Diyaliz gerektiren AKI icin Odds Ratio (95% Confidence Interval) 60 Referans ( ) ( ) ( ) < ( ) Diabetes mellitus 1.99 ( ) Hipertansiyon tanısı 1.55 ( ) Proteinuri 2.84 ( ) Adjusted for age, sex, ethnicity, hyperbilirubinemia, ICU stay, mech ventilation, CABG, cardiac surgery, PCI, and cardiac catheterization Adapted from: Hsu KI 2008; 74:

7 AKI Bağımsız olarak mortaliteyi predikte etmektedir Avusturya, prospektif çok merkezli kohortu n=17, % RRT gereksinimi Mortalite 62.8% 38.5%, p<0.001 Kontrol grubuyla benzer; Yas, SAPS II, ve tedavi merkezleri Metnitz, et al. Crit Care Med 2002;30(9):

8 Problem: AKI farklı tanımlamalar Yazar Hastalık Tanımlama Đnsidans Rangel-Fraustro 1995 YBU/Sepsis >2 mg/dl artış, RRT gereksinimi, Scre düzeyinde katlanma Hoste 2003 Cerrahi YBU/sepsis Scre mg/dl artış Chwala 2005 Sepsis Eğer Scre 2.0 ise >75% artış yada >2.0 ise > 50% artış 9% 30% 18% Chertow 1997 CABG/Kapak Diyaliz ihtiyacı 1.1% Cerrahisi Marenzi 2004 Koroner anjiografi > 0.5 mg/dl artış 19% Prinsen 2004 Abdominal Aortik Anevrizma Cerrahisi Scr 20% artış 13%

9 Konusma Plani Đnsidans, Risk Faktörleri ve Sonuçlar Konsensus; RIFLE/AKIN Tanımlamaları Erken tanıda biyolojik belirteçlerin rolü AKI nin uzun vadede KYB ne etkisi

10 RIFLE Sınıflama Şeması ADQI workgroup. Critical Care 2004;8:R204-R212

11 Acute Kidney Injury Network (AKIN) Kriterleri I Kreatinin artışı x1.5 Ya da > 0.3mg/dl IO <.5ml/kg/h x 6 saat Yüksek sensitivite II Kreatinin artışı x2 IO <.5ml/kg/h x 12 saat III Kreatinin artışı x3 Ya da kreatinin 4mg/dl+ 0.5 mg/dl akut artış yada RRT ihtiyacı IO <.3ml/kg/h x 24 saat yada Anuri x 12 saat Yüksek spesifite Adapted from Mehta et al: Crit Care Mar 1;11(2):R31

12 AKIN: Devam eden Sorular idrar output kriterlerinin Geçerlilik/Yararlılığı Kreatinin değisimindeki dinamikler Spesifik subgruplardaki kullanım (KBY,DM) AKI oncesi kreatinin duzeyi Biyolojik belirteçlerin etkisi

13 AKI oncesi kreatinin duzeyi ve AKI incidansi

14 Bazal Bobrek Fonksiyonu, AKI Şiddeti ve KBY Progresyonu Liu, KD and Hsu, CY Curr Opin In Neph and Hypertension 2009, 18:

15 Konuşma Planı Đnsidans, Risk Faktörleri ve Sonuçlar Konsensus; RIFLE/AKIN Tanımlamaları Erken tanıda Biyolojik Belirteçlerin Rolü AKI nin uzun vadede KYB ne etkisi

16 Fonksiyonel Belirteçler Hasar Belirteçleri Tedaviler Kardiyoloji Ejeksiyon fraksiyonu, KO/KI, KKY gelisimi EKG, AST CKMB Troponin ASA, Heparin, β- blokerler, IIB-IIIA, trombolitikler, PTCA, statinler, ACE/ARB Hepatoloji Koagülasyon faktörleri, Glukoz, Albumin, Bilirubin SGOT/SGPT N-Asetilsistein Nefroloji Serum kreatinin, Đdrar miktari Serum kreatinin, Đdrar miktari renal bed rest Optimal hemodinamik şartların sağlanması Nefrotoksinlerden kaçınılması

17 Renal Fonksiyonlardaki Akut Değişiklik Döneminde Serum Kreatinin Düzeyi Güvenilir Bir Belirteç Değildir Yaş,cinsiyet,ırk,kas kitlesi,metabolizma ve volüm durumuyla iliskili olarak değişiklik gösterir. Tubuler fonksiyonları direkt belirtmez Đlerlemiş olgularda GFR daha yüksek ölçülür (tubular sekresyon) %50 ye kadar olan fonksiyon kayıplarında genellikle değişmez

18 Aday Biyolojik Belirteçler Han, WK and J Bonventre. Curr Opin Crit Care 2004; 10:

19 Neutrophil Gelatinase Associated Lipocalin (NGAL) 21 kd protein 8 β- heliks yapisinda Sideroforlari tasır (demir bağlayan proteinler) Nötrofiller, Monositler, epitelyal hücreler renal,? GI/solunum Immunitenin modulatoru

20 NGAL iskemik hasarda artış gösterir Mori, et al JCI 115:

21 Pediatrik Post-KPB Mishra, J, et al. Lancet 2005; 365:

22 Interlökin-18 (IL-18) Pro-inflamatuar Sitokin IL-1 Süperailesinden Monosit/Makrofajlar, Fibroblastlar, Intestinal ve Proksimal Tubular Epitelyal Hücreler IFN-γ üretimini baslatıcı etken ve kemoatraktan? Đskemik hasarda artış gösterir ve aktivasyon erken sonlanırsa hasar hafifler. Melnikov, et al. JCI 2001; 107(9):

23 Interlökin-18 (IL-18) Parikh, CR, et al. AJKD 2004; 43(4):

24 Parikh, CR Kidney International 2006; 70:

25 Đlk 24 saatte Karsilastirmali AKI prediktivitesi Sensitivity AUC (95%CI) NGAL alone 0.71 ( ) NGAL and IL ( ) IL 18 alone 0.61 ( ) Clin +IL 18+NGAL 0.82 ( ) Specificity Siew, Ware, Ikizler et al. JASN 2009 CJASN 2010

26 Yorumlar Erişkin YBU populasyonunda ungal düzeyi ilk 24 saatte AKI gelişme riskini tahmin etmede orta düzeyde katkı sağlayan bir belirteçdir. ungal, AKI şiddeti ve mortalite ile bağımsız olarak ilişkilidir. IL-18, ungal düzeyine göre AKI gelişimi ve IL-18, ungal düzeyine göre AKI gelişimi ve şiddetini göstermede daha güçsüz bir belirteçdir.

27 Konuşma Planı Đnsidans, Risk Faktorleri ve Sonuçlar Konsensus; RIFLE/AKIN Tanımlamaları Erken tanıda Biyolojik Belirteçler AKI nin uzun vadede KYB ne etkisi

28 AKI nın Renal fonksiyonlara Potansiyel Etkileri Liu, KD and Hsu, CY Curr Opin In Neph and Hypertension 2009, 18:

29 AKI nın Doğal Süreci Nedir? Cerda CJASN 2008

30 Đleri yaş populasyonunda AKI sonrası KBY Riski HR 41 [95%CI:35-49] HR 13 [95%CI:10-16] HR 8 [95%CI:7-10] Ishani JASN 2009; 20:

31 Tartışma ve Özet AKI sık rastlanmakta ve görülme sıklığı giderek artmaktadır. Yaş, DM, proteinüri ve diğer organ disfonksiyonlarının yanısıra altta yatan KBH morbidite için çok önemli bir risk faktörüdür. Sıklıkla sepsis ve diğer organ disfonksiyonlarıyla ilişkili olsa da, AKI mortalite ve morbidite bağımsız bir prediktif faktördür.

32 Tartişma ve Özet AKI için oluşturulmuş konsensus tanımlamaları (AKIN) farklı populasyonlarda ve hastalıklarda verilerin standardize edilerek karşılaştırmaların yapılmasında faydalı olacaktır. Yeni biyolojik belirteçlerin keşfi ve geçerliliği, AKI nin erken tanısı,ayırıcı tanısı ve sonuçlarının tahmininde yardımcı olacaktır. AKI sonrası uzun dönem morbidite ve mortalite riskini değerlendiren araştırmalara ihtiyaç vardır.

33 Teşekkürler Collaborators Edward Siew, MD, MSCI Lorraine Ware, MD Josh Peterson, MD, MPH Michael Matheny, MD, MPH, MSc Ayumi Shintani, PhD,MPH Julie Lewis, MD Karel G Moons, PhD, MSc Key Personnel Ikizler Lab Ware Lab Tebeb Gebretsadik, MPH Svetlana Eden, MPH