Ventrikül Destek Sistemi İlişkili İnfeksiyonlar. Özlem AZAP 1 ÖZET

Transkript

1 flora DERLEME/ REVIEW Ventrikül Destek Sistemi İlişkili İnfeksiyonlar Özlem AZAP 1 1 Başkent Üniversitesi Ankara Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye ÖZET Son dönem kalp yetmezliği gelişen hastalarda donör kalp sayısının yetersizliği nedeniyle ventrikül destek sistemleri önemli bir tedavi seçeneği oluşturmaktadır. Ventrikül destek sistemi yerleştirilen hastalarda gelişen infeksiyonların sıklığı %13-80 olarak bildirilmektedir. Önemli morbidite ve mortalite nedeni olan ventrikül destek sistemi ilişkili infeksiyonlar için tanımlar, tanı koyma algoritması, tedavi ve profilaksi için netleşmiş öneriler henüz mevcut değildir. Bu derlemede, mevcut bilgiler ışığında ventrikül destek sistemi ilişkili infeksiyonlarda tanı, klinik bulgular, tedavi ve profilaksi yaklaşımları irdelenmiştir. Anahtar Kelimeler: Ventrikül destek sistemleri; İnfeksiyon SUMMARY Özlem AZAP 1 1 Department of Infectious Diseases and Clinical Microbiology, Baskent University Ankara Hospital, Ankara, Turkey Ventricular assist devices are important treatment modalities for end-stage heart failure patients because the demand for donor hearts far exceeds the supply. The incidence of ventricular assist device-related infections is 13-80%. Ventricular assist device-related infections cause significant morbidity and mortality. There are not yet clear recommendations about the definitions, diagnostic algorithms, treatment, and prophylaxis. Here, the diagnosis, clinical manifestations and therapeutic, and prophylactic approaches for ventricular assist device-related infections are discussed in light of the current literature. Key Words: Ventricular assist device; Infection. Geliş Tarihi/Received: 15/06/ Kabul Ediliş Tarihi/Accepted: 26/09/

2 Azap Ö. Son dönem kalp yetmezliği olan hastaların başlıca tedavisi kalp naklidir. Ancak yeterli sayıda donör kalp bulunamamaktadır. Ventrikül destek sistemleri (VDS), son dönem kalp yetmezliği olan hastalarda kalbin pompa fonksiyonuna destek olmaktadır [1]. Bu tür mekanik destek üç nedenle uygulanabilir [2] : 1. Kardiyopulmoner by-pass tan ayrılamayan dilate kardiyomiyopatili veya postkardiyotomi şoku olan hastalarda kalp toparlanıncaya kadar geçici olarak (bridge to recovery), 2. Kalp nakli programında olan hastalara uygun bir kalp bulununcaya kadar (bridge to transplantation), 3. Son dönem kalp yetmezliği olan ancak kalp nakli için uygun olmayan hastalarda yaşam boyu (destination therapy). VDS ler farklı mekanizmalarla (pulsatil akım, sürekli akım vb.) çalışmaktadır ancak mevcut sistemler için ortak olan yapılar şunlardır: Kalbin çevresini saran pompa, Bazı cihazlarda pompanın içine yerleştirildiği cep, Kalp ve pompa arasındaki kanül ler, Dışarıda kontrol ünitesi, Pompayı kontrol ünitesine bağlayan ve driveline olarak isimlendirilen hat, Batarya [3]. VDS ilişkili komplikasyonlar kanama (%30), sağ ventrikül yetmezliği (%20-30), tromboemboli (%3-35), cihaz yetmezliği (altıncı ayda %6, ikinci yılda %64) ve infeksiyonlar (%18-59) olarak sıralanmaktadır [2,4]. VDS ilişkili infeksiyon oranları farklı çalışmalarda %13-80 olarak bildirilmektedir [5-8]. Geliştirilen yeni cihazlar ve tekniklerle infeksiyon oranları azalmakla birlikte VDS ilişkili infeksiyonlar halen önemli morbidite ve mortalite nedenleri arasındadır. Oranların bu kadar geniş bir aralıkta olmasının başlıca nedeni tanımlar konusunda netlik ve görüş birliği olmamasıdır. TANIMLAR VDS yerleştirilen hastalarda gelişen infeksiyon tanımlarının standardize edilmesi için Uluslararası Kalp ve Akciğer Transplantasyonu Derneği [International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT)] tarafından İnfeksiyon Hastalıkları Çalışma Grubu oluşturulmuştur. Grubun çalışmaları sonucunda 2011 yılında tanımlara ilişkin öneriler yayınlanmıştır [9]. Bu önerilere göre sınıflama: VDS ye özgü (VAD-specific) infeksiyonlar, VDS ilişkili (VAD-related) infeksiyonlar, VDS ilişkili olmayan (non-vad) infeksiyonlar şeklindedir [9]. VDS ye özgü infeksiyonlar, cihazın herhangi bir bölümünde gelişen infeksiyonlardır. Driveline, cep, kanül ve pompa etkilenen başlıca bölümlerdir. Genellikle birden çok alanda tutulum olur [2,9]. Adından da anlaşılacağı gibi bu tür infeksiyonlar VDS yerleştirilmeyen hastalarda görülmez. VDS ilişkili infeksiyonlar, VDS yerleştirilmeyen hastalarda da görülebilmekle birlikte VDS li hastalarda görüldüğünde büyük olasılıkla cihaz nedeniyle gelişen infeksiyonlardır. Mediastinit, infektif endokardit ve sternal yara infeksiyonu bu grupta yer alan infeksiyonlardır [9]. Gerek VDS ye özgü, gerekse VDS ilişkili infeksiyonlar için kullanılan tanımlar modifiye Duke kriterlerine göre şekillendirilmiştir [9]. VDS ilişkili olmayan infeksiyonlar da yine adından anlaşılacağı gibi VDS yerleştirilmeyen hastalarda görülen infeksiyonlardır. Ventilatörle ilişkili pnömoni, üriner sistem infeksiyonu vb. infeksiyonlar bu grupta yer almaktadır [9]. Bu sınıflandırma dışında da tanımlar kullanılmaktadır. Örneğin; INTERMACS çalışma grubu infeksiyonları dörde ayırmıştır [9] : a. Cihaz ile ilişkili olmayan lokalize infeksiyonlar, b. Cilt ve/veya cep infeksiyonu, c. Pompa ve/veya kanül infeksiyonu, d. Sepsis. Yukarıdaki tanımların kullanılması henüz yaygınlık kazanmadığından mevcut literatürde genellikle VDS ilişkili infeksiyonlar terimi kullanılmaktadır. Yazının bundan sonraki kısmında da aksi belirtilmediği sürece VDS ilişkili infeksiyonlar VDS ye özgü infeksiyonları da içerecektir. KLİNİK VDS ilişkili infeksiyonların klinik belirti ve bulguları değişkenlik gösterir. Klinik tablo cihazın giriş ye- 152

3 Ventrikül Destek Sistemi İlişkili İnfeksiyonlar Azap Ö. rinde hafif bir kızarıklıktan sepsise kadar geniş bir spektrumda olabilir [2]. İnfeksiyon etkenleri cerrahi sırasında ortama yerleşmiş olabileceği gibi, cihaz yerleştirildikten sonra da özellikle giriş yerinden kaynaklanabilir [3,8]. VDS ilişkili infeksiyonlar en sık ilk üç ayda görülür [2,7]. Ciddi infeksiyon ve sepsis ise en sık ilk bir ay içinde görülür [3,10]. Ancak cihazın kullanım süresi uzadıkça infeksiyon riski kümülatif olarak artmaktadır [2]. Son yıllarda VDS lerin kullanım endikasyonlarına ilişkin paradigma değişmeye başlamıştır. Donör sayısının yetersizliği nedeniyle sadece kalp transplantasyonu yapılıncaya kadar geçici olarak değil, yaşam boyu da kullanılmaktadır. Bu olguların sayısı da gün geçtikçe artmaktadır [11]. En sık görülen infeksiyonlar driveline infeksiyonlarıdır. Simon ve arkadaşlarının VDS ilişkili infeksiyonları irdeledikleri çalışmada toplam VDS ye bağlı 25 bakteremi atağından sekizinin driveline veya çıkış yeri infeksiyonuna bağlı olduğu saptanmıştır [7]. Erken dönemde görüldüğü gibi cihazın kullanım süresi uzayıp hasta günlük yaşantısına döndüğünde de görülebilmektedir. Uzun süredir VDS olan hastaların izlendiği bir çalışmada lokal infeksiyonların sadece %15 inin ilk bir ay içinde görüldüğü bildirilmektedir. Bu tür infeksiyonların çoğunluğunun geç dönemde ortaya çıktığı belirtilmektedir [12]. Driveline infeksiyonlarında akıntı, yara açılması, giriş yeri bütünlüğünün bozulması gibi bulgular görülebilir. Ateş veya sistemik herhangi başka bir bulguya rastlanmayabilir [11]. Cep infeksiyonları da başlangıçta yavaş seyirli olmakla birlikte bakteremi gelişmesi sonucu sepsis bulguları görülebilir [2]. VDS ilişkili 37 infeksiyonun değerlendirildiği çalışmada olguların 25 inde bakteremi saptanmıştır [7]. Bakteremi saptanan 25 olgunun beşinde endokardit geliştiği belirtilmiştir [7]. Endokardit geliştiğinde ise ateş gibi sistemik bulguların yanı sıra embolik olaylar gözlenebilir [13]. Destek sistemi yerleştirilen hastalarda VDS ilişkili infeksiyonların yanı sıra pnömoni, üriner sistem infeksiyonları, yumuşak doku infeksiyonları gibi nozokomiyal infeksiyonlar da görülmektedir. Bu infeksiyonların görülme sıklığı birimden birime değişmekle birlikte bu hasta grubunda en sık görülen nozokomiyal infeksiyonlar VDS ilişkili infeksiyonlardır [14]. ETKENLER Holman ve arkadaşlarının kardiyak destek sistemi yerleştirilen 577 hastanın izlemlerine ilişkin yayınladıkları makalede infeksiyon etkenlerinin %87 sinin bakteriyel, %9 unun fungal olduğu belirtilmiştir [15]. Bakteriyel etkenler arasında da gram-pozitif bakteriler gramnegatif bakterilerden daha sık görülmektedir. Simon ve arkadaşlarının yayınladıkları makalede bakteriyel etkenlerin %80 inin gram-pozitif, %20 sinin gram-negatif olduğu belirtilmiştir [7]. VDS ile ilişkili infeksiyonların en sık etkenleri stafilokoklardır [2]. Koagülaz-negatif stafilokoklar genellikle ilk sırada iken, Staphylococcus aureus ikinci sırada yer almaktadır [2,7,11,16]. Stafilokokların yanı sıra enterokoklar ve Pseudomonas spp., Klebsiella spp. gibi gram-negatif bakteriler de etken olabilmektedir [2,16]. Fungal etkenler içinde de en sık Candida albicans görülmektedir [17]. TANI VDS yerleştirilen hastalarda gelişen infeksiyonlara tanı koymak konusunda standardize edilmiş testler ve kriterler bulunmamaktadır. Daha çok klinik bulgulara ve mikrobiyolojik üreme sonuçlarına göre karar verilmektedir [3]. VDS ilişkili infeksiyon düşünülen hastalarda yapılabilecek tetkiklerin standardize edilebilmesi için Uluslararası Kalp ve Akciğer Transplantasyonu Derneği tarafından öneriler geliştirilmiştir [9]. İnfeksiyon geliştiği düşünülen tüm VDS li hastalardan istenmesi önerilen testler; Tam kan sayımı, C-reaktif protein (CRP) veya sedimentasyon hızı, Çıkış yerinde akıntı varsa uygun koşullarda alınan örnekten Gram boyama ve kültür, Transtorasik EKO; gerekirse transözefageal EKO, Yirmi dört saat içinde alınmış en az üç set kan kültürü (setlerden ikisinin periferal venlerden alınması tercih edilir), Akciğer filmi, şeklinde sıralanmaktadır [9]. Klinik olarak endikasyonu varsa yapılması gereken tetkikler; S. aureus taşıyıcılığı için burun, boğaz, kasık kültürü, Cep infeksiyonundan şüphe ediliyorsa abdominal ultrasonografi veya tomografi; gerekiyorsa sintigrafik inceleme, 153

4 Azap Ö. Radyolojik görüntüleme eşliğinde örnek alınması, Balgam kültürü, idrar kültürü vb. şeklinde sıralanabilir [9]. Eğer VDS çıkartılmış ise cihazın her bir parçasından (dış yüzeyi, iç yüzeyi, kanül vb.) uygun koşullarda örnek almak gerekir [9]. Uluslararası Kalp ve Akciğer Transplantasyonu Derneği tarafından VDS ilişkili infeksiyonların klinik, mikrobiyolojik, radyolojik ve histopatolojik kriterlere göre kanıtlanmış, muhtemel, olası ve infeksiyon değil olarak gruplandırılması önerilmektedir, ancak bu terimlerin kullanılması henüz yaygınlık kazanmamıştır [9]. Farklı sınıflandırma önerileri de mevcuttur [11,18]. Ancak günümüzde daha çok yapılan uygulama klinik ve laboratuvar bulguları bazında hastaya göre karar vermektir. TEDAVİ VDS ilişkili infeksiyonlarda ampirik tedavi seçenekleri tutulum yerine ve hastalığın ciddiyetine göre değişkenlik göstermektedir. Ampirik tedavi başlamadan önce kan kültürü ve ilgili bölgeden yara veya akıntı kültürü alınması sonraki aşamalarda spesifik tedaviyi planlamak yönünden önemlidir [11]. Genel durumu iyi olmayan septik tablodaki hastalara gram-pozitif ve gram-negatif bakterilere yönelik antibiyotikler birlikte başlanabilir [2,3]. Karbapenem veya siprofloksasin ile birlikte glikopeptid veya linezolid başlanabilir. Etken izole edilirse antibiyotik tedavisi antibiyogram sonucuna göre düzenlenir. VDS yerleştirilen hastaların hastanede uzun süreli yatan hastalar olması ve invaziv işlemler uygulanması nedeniyle ampirik tedavi başlarken çok ilaca dirençli suşlar da göz önünde bulundurularak ampirik tedavi protokolü oluşturulmalıdır. Gereken durumlarda cerrahi debridman uygulanmalıdır. Özellikle pompa ve cep infeksiyonlarında koleksiyon saptandığında radyolojik görüntüleme eşliğinde örnek alınmalı, olanaklı ise koleksiyon boşaltılmalıdır [2,3,6]. Endokardit gelişen hastalarda tedavi kalp içi prostetik materyal yerleştirilen diğer hastalar gibi planlanır [8,13]. Ancak infekte cihazın değiştirilmesi VDS li olgular için zordur. İnfeksiyon kontrol altına alındığında olanaklı ise transplantasyon yapılmalıdır. Türkiye den Engin ve arkadaşlarının yayınladığı makalede VDS ilişkili infeksiyon gelişen tüm olgularda transplantasyon sonrası infeksiyonun düzeldiği belirtilmiştir [19]. Tedavi sürelerine ilişkin farklı öneriler mevcuttur. Bakteremi saptandığında hastanın nakil oluncaya kadar antibiyotik kullanması önerisi de mevcuttur [2,3,6]. Bunun dışında 12 haftalık tedavi süresi de önerilmektedir [11]. Yüzeyel driveline infeksiyonları veya çıkış yeri infeksiyonları için ise gerekirse debridmanla birlikte antibiyotik tedavisi önerilmektedir. Lokalize infeksiyonlar için başlangıçta ampirik tedavi olarak grampozitif bakterilere etkili antibiyotikler başlanabilir. Derin yerleşimli infeksiyonlar için ise ampirik tedaviye gram-negatif bakterilere etkili antibiyotikler de eklenebilir. Antibiyotikler birimlerdeki etkenlerin direnç profiline göre belirlenmelidir [2,3,6,8,11]. PROFİLAKSİ VDS ilişkili infeksiyonlarla ilgili en önemli sorun tedaviye yanıtsız olgular ve tekrar eden infeksiyonlardır. Sonuçta infeksiyon bir kez geliştikten sonra eradike edilmesi güç olmaktadır. Bu nedenle birincil hedef infeksiyonların önlenmesidir [2,3]. İnfeksiyonların önlenmesi için temel yöntemlerden biri antibiyotik profilaksisidir. VDS yerleştirilen hastalarda cerrahi profilaksiye ilişkin henüz net bir protokol yoktur. Farklı merkezlerde uygulanan onlarca farklı ilaç kombinasyonu ve profilaksi süresi mevcuttur [20]. Bu rejimler vankomisin, rifampisin, kinolon ve flukonazol içeren dörtlü kombinasyonlardan sadece sefazolin veya vankomisin içeren tek ilaç rejimlerine kadar geniş bir spektrumdadır [20]. Uygulama süreleri ise 24 saatten günlerce süren kullanıma kadar değişkenlik göstermektedir [20,21]. Ancak Eyler ve arkadaşları tarafından yayınlanan makalede profilaktik amaçla vankomisinin uzun süreli kullanımı ile 48 saatlik kullanımı arasında infeksiyon oranları açısından bir farklılık gözlenmediği belirtilmiş ve vankomisinin nefrotoksisitesine vurgu yapılmıştır [22]. Postoperatif dönemde gelişen infeksiyonlar ve yaygın antibiyotik kullanımın antimikrobiyal dirence etkileri göz önünde bulundurulduğunda gram -pozitif etkinliği olan bir antibiyotik ile gram-negatif etkiniği olan bir antibiyotiğin toplam 48 saatlik kullanımı uygun görünmektedir. Gram-pozitif bakterilere etkili bir antibiyotik olarak stafilokoklarda metisilin direncinin sorun oluşturmadığı yerlerde sefazolin, metisiline direncin yüksek olduğu yerlerde ise vankomisin kullanılabilir. Diş tedavisi gibi tıbbi işlem yapılması planlanan VDS li hastalarda uygulanacak antibiyotik profilaksisi 154

5 Ventrikül Destek Sistemi İlişkili İnfeksiyonlar Azap Ö. konusunda da net bir görüş yoktur. Ancak Findler ve arkadaşlarının yayınladığı makalede endokardit profilaksisi rehberinde yüksek riskli gruba önerilen profilaksinin verilebileceği belirtilmektedir [23,24]. KAYNAKLAR 1. Copeland JG, Smith RG, Arabia FA, Nolan PE, Sethi GK, Tsau PH, et al. Cardiac replacement with a total artificial heart as a bridge to transplantation. N Engl J Med 2004;351: Gordon RJ, Quagliarello B, Lowy FD. Ventricul assist devicerelated infections. Lancet Infect Dis 2006;6: Califano S, Pagani FD, Malani PN. Left ventricular assist device-associated infections. Infect Dis Clin North Am 2012;26: Mellnick VM, Demetrios AR, Raptis C, Bhalla S. Imaging of left ventricular device complications. J Thorac Imaging 2011 Dec 21. Epub ahead of print. 5. Morgan JA, John R, Rao V, Weinberg AD, Lee BJ, Mazzeo PA, et al. Bridging to transplant with the HeartMate left ventricular assist device: The Columbia Presbyterian 12-year experience. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127: Poston RS, Husain S, Sorce D, Stanford E, Kusne S, Wagener M, et al. LVAD bloodstream infections: therapeutic rationale for transplantation after LVAD infection. J Heart Lung Transplant 2003;22: Simon D, Fischer S, Grossman A, Downer C, Hota B, Heroux A, et al. Left ventricular assist device-related infection: treatment and outcome. Clin Infect Dis 2005;40: Baddour LM, Bettmann MA, Bolger AF, Epstein AE, Ferrieri P, Gerber M, et al. Nonvalvular cardiovascular device-related infections. Circulation 2003;108: Hannan MM, Husain S, Mattner F, Danziger-Isakov L, Drew RJ, Corey GR, et al. Working formulation for the standardization of definitions of infections in patients using ventricular assist devices. J Heart Lung Transplant 2011;30: Holman WL, Park SJ, Long JW, Weinberg A, Gupta L, Tierney AR, et al. Infection in permanent circulatory support: experience from the REMATCH trial. J Heart Lung Transplant 2004;23: Pereda D, Conte JV. Left ventricular asist device driveline infections. Cardiol Clin 2011;29: Zierer A, Melby SJ, Voeller RK, Guthrie TJ, Ewald GA, Shelton K, et al. Late-onset driveline infections: the Achilles heel of prolonged left ventricular assist device support. Ann Thorac Surg 2007;84: Athan E, Chu VH, Tattevin P, Selton-Suty C, Jones P, Naber C, et al. Clinical characteristics and outcome of infective endocarditis involving implantable cardiac devices. JAMA 2012;307: Malani PN, Dyke DBS, Pagani FD, Chenoweth CE. Nosocomial infections in left ventricular assist device recipients. Clin Infect Dis 2001;34: Holman WL, Pae WE, Teutenberg JJ, Acker MA, Naftel DC, Sun BC, et al. INTERMACS: interval analysis of registry data. J Am Coll Surg 2009;208: Gordon SM, Schmitt SK, Jacobs M, Smedira NM, Goormastic M, Banbury MK, et al. Nosocomial bloodstream infections in patients with implantable left ventricular assist devices. Ann Thorac Surg 2001;72: Aslam S, Hernandez M, Thornby J, Zeluff B, Darouiche RO. Risk factors and outcomes of fungal ventricular-assist device infections. Clin Infect Dis 2010;50: Topkar VK, Kondareddy S, Malik F, Wang IW, Mann DL, Ewald GA, et al. Infectious complications in patients with left ventricular assist device: etiology and outcomes in the continuous-flow era. Ann Thorac Sur 2010;90: Engin C, Ayık F, Oğuz E, Eygi B, Yağdı T, Karakula S, et al. Ventricular assist device as a bridge to heart transplantation. Transplantation Proceed 2011;43: Walker PC, DePestel DD, Miles NA, Malani PN. Surgical infection prophylaxis for left ventricular assist device implantation. J Card Surg 2011;26: Acharya MN, Som R, Tsui S. What is the optimum antibiotic prophylaxis in patients undergoing implantation of a left ventricular assist device? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2012;142: Eyler RF, Butler SO, Walker PC, DePestel DD, Spoor MT, Pagani FD, et al. Vancomycin use during left ventricular assist device support. Infect Control Hosp Epidemiol 2009;30: Findler M, Findler M, Rudis E. Dental treatment of a patient with an implanted left ventricular assist device: expanding the frontiers. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011;111:e1-e Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, Levison M, et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 2007;116: Yazışma Adresi/Address for Correspondence Doç. Dr. Özlem AZAP 6. Cadde No: 70/4 Bahçelievler, Ankara-Türkiye E-posta: okurtazap@baskent-ank.edu.tr 155