Bir ruhsal belirti olarak ağrı

Transkript

1 Bir ruhsal belirti olarak ağrı Uzm. Dr. Irmak POLAT Kars Harakani Devlet Hastanesi 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi Bursa, 3-7 Ekim 2017

2 Kronik ağrı bir halk sağlığı sorunu >70 milyon Amerikalı Medikal harcamalar, kazanç kaybı, üretkenlik kaybı 100 milyar $ Elman et al, 2011

3 Merkezi ağrı durumlarının çoğuna emosyonel belirtiler eşlik eder. Biyopsikososyal yaklaşım Kronik ağrının kortekste dejeneratif değişikliklere neden olduğu gösterilmiştir. Affektif ve bilişsel semptomlar Dersh et al 2002 Apkarian et al 2004

4 Psikiyatrik ilaçların ağrı belirtilerini iyileştirdiği gözlenmiştir. Psikiyatri hastaları ağrı tedavilerine uyumsuzluk gösterebilir Komorbidite riski: Opioid analjeziklere bağımlılık! Elman et al,2011 Fishbain et al, 2008

5 Ağrı: Mevcut veya potansiyel doku hasarı ile ilişkili olan veya bu süreç içerisinde tanımlanan, hoş olmayan duyusal ve emosyonel deneyim International Ass. For the Study of Pain, 1994 Nöropatik ağrı: Periferik (OA, Diyabetik np vb.) ya da Merkezi sinir sisteminin herhangi bir bölgesinin işlev bozukluğu veya hasarı sonucu ortaya çıkan ağrı Süreğen ağrı: Beklenenden daha uzun süre ısrar eden ağrı Periferik kaynaklı süreğen ağrı MSS düzeneklerini tetikleyerek merkezi ağrı üretebilir. Smith, 2007 Stahl, 2015

6 Merkezi düzenekler Spinotalamik (talamus) Spinobulber (talamus, beyinsapı & limbik yapılar) Somatosensöriyel korteks Talamus: Uyaranın şiddeti ve lokalizasyonu Limbik yapılar: Emosyonel ve motivasyonel komponent Stahl, 2015

7 Merkezi düzenekler Segmental duyarlılık: Arka boynuzda Suprasegmental duyarlılık: Talamus ve korteks Ağrı deneyimini öğrenme- devam ettirmegenişletme- kalıcı hale getirme- yanlış/yetersiz bilgi işlemleme Tetikleyici olmasa bile: Fibromiyalji, süreğen ağrı sendromu, depresyon, anksiyete

8 Primer Affarent Nöronlar Ara nöronlar İnen Nöronlar Arka Kök Nöronları (projeksiyon nöronları) MSS Kortikal Merkezler SİNAPSLAR Opioidler NA 5HT Substans P VIP Somatostatin CGRP GABA Glutamat Glisin NO CCK Stahl, 2015

9 İnen İnhibitör Yolaklar Primer Affarent Nöronlardan gelen nosiseptif nörotransmisyonu inhibe ederek ağrı hissinin azalması ya da oluşumunun engellenmesi Periakuaduktal Gri Cevher μ- opioid reseptörleri Opioidler (endorfinler) Lokus seruleus & Lateral Tegmental Alan α 2 adrenoreseptörler NA Raphe nükleus 5-HT 1B/D reseptörleri Serotonin Endojen salınım Dışarıdan alınması Stahl, 2015

10 NA ve 5-HT İstirahat halinde de aktiftir ve kaynağı ilişkisiz nosiseptif girdilerin algılanmasını ve maskelenmesini sağlarlar. Depresyon/ Anksiyete / Fibromiyalji vb. inen inhibisyon mekanizmasının yetersiz çalışması- ilişkisiz ve normal bir girdinin ağrı olarak hissedilmesine neden our.

11 Serotonin: Hem inhibitör hem de fasilitatör özellikler (+) Yalnızca SSRI ların ağrı tedavisindeki yetersizliği bu nedenle olabilir.

12 Voltaja duyarlı Kalsiyum Kanalları Presinaptik depolarizasyon nörotransmitter salımı postsinaptik aşırı uyarım merkezi duyarlılaşma nöropatik ağrı α 2 δ ligandları: Gabapentin & Pregabalin Arka kök Talamus Korteks VDKK nın yapısını değiştirerek kalsiyum geçişini engeller ve nörotransmisyonu önler.

13 Ağrının sürekli algılanması nöronların aşırı kullanımının yarattığı eksitotoksisite nosiseptik yolaklardaki kortikotalamik frenin azalması Elman et al, 2011

14 Suprasegmental merkezi duyarlılaşmanın yarattığı yapısal ve fonksiyonel değişiklikler Yorgunluk (Striatum, NA) Konsantrasyon güçlüğü (DLPFK) İlgi eksikliği (DLPFK, NA) Enerji azlığı (NA) Uyku bozukluğu (Hipotalamus) İştahsızlık (Hipotalamus) Depresif duygudurum (OFK, Amigdala) Anksiyete (Amigdala) Stahl, 2015 Baliki MN, Aprakian AV, 2015

15 Beyin görüntüleme bulguları Yasla ilişkili emosyonel ağrı Klasik ağrı devrelerini aktive etmekte Periakuaduktal gri madde (PAG) İnsula Anterior Singulat Korteks (ACC) O Connor et al, 2008

16 Beyin görüntüleme bulguları Klinik/ Deneysel ağrı Emosyonel- motivasyonel devreler ve ödül- pekiştirme devreleri Nükleus Akumbens (NAC) Ventral Tegmentum Scott et al 2006 O Connor et al, 2008

17 Elman et al, 2011

18 Ağrı ve Ruhsal Komorbidite- Depresyon Süreğen ağrı negatif affektif durumlara yol açar Ağrının yoğunluğu depresif bulguların ağırlığı Tedavi yanıtı daha düşük Fishbain et al, 1997 Koike et al, 2002

19 Ağrı ve Ruhsal Komorbidite- Depresyon NA & Serotonerjik yolaklar: Ağrı uyarının üst merkezlere ulaşmasının inhibisyonu Mood regülasyonu Clark, 2007 Opioid sistem: Emosyon regülasyonu Kennedy et al, 2006 TMS ve Vagal Stimülasyon tedavilerinden yanıt Elman et al, 2011

20 Ağrı ve Ruhsal Komorbidite- Depresyon Depresyon hastalarının ağrıyı bekleme ve deneyimleme anında Amigdala aktivasyonu Strigo el al, 2008 ACC aktivasyonu ağrı ve benzer aversif davranışlarda artış Johansen et al, 2001 ACC lezyonu kronik ağrılı ratlarda anksiyo- depresif belirtilerin oluşmasını engellemiş Barthas et al, 2015

21 Ağrı ve Ruhsal Komorbidite- Bağımlılık Sigara Alkol Opioid Analjezikler Ödül / Haz Motivasyon Uyaranın değerliliği Stres Öğrenme Karar verme Compton WM, Volkow ND, 2005

22 Dopaminerjik Yolak (VT NAC) Akut ağrı GABAerjik nöron inhibisyonu Endorfinerjik maddeler Ödül devrelerindeki DA transmisyonunda artış Haz/ ödül motivasyonunda azalma Mesolimbik yolakta disregülasyon Kronik ağrı Uzamış madde kullanımı Ağrı ve maddeyle ilişkili ipuçlarına seçici dikkati arttırır. Scott et al, 2006 Koob GF,Volkow ND, 2006 Wood et al, 2007

23 Yetersiz tedavi Tedavisiz ağrı Ağrıya ve ağrıyla ilişkili ipuçlarına atfedilen seçici değerlilikte artış Self- medikasyon amaçlı madde arayışı Fazla tedavi / opioid kullanımı Çabuk negatif pekiştireç normal motivasyonel arama dürtüsünün değişimi Aşerme ve kontrol kaybı Hollerman JR, Schultz W, 1998 Elman et al, 2011

24 Ağrı ve Ruhsal Komorbidite- İmpulsivite İmpulsivite Affektif labilite Emosyon disregülasyonu Opioid nörotransmisyonu Ağrıyla ilişkili PFK aktivitesinde artış Amidgala ve ACC aktivitesinde azalma Schmahl et al, 2006 Prossion et al, 2010

25 Bitirirken Ağrının hem ruhsal hem de fiziksel bileşenleri olduğu ve bu bileşenlerin birbirleriyle yakın ilişkili olduğu artık bilinmektedir. Kronik ağrı hastalarının ruhsal belirtiler açısından taranması birincil korunma; psikiyatri hastalarının ağrı yakınmalarının ele alınması da ikincil korunma ve erken dönem tedavi başarısı açısından önemli olacaktır.