HİPERTANSİYON, OBEZİTE ve LİPİD METABOLİZMASI HEKİM İÇİN TANI ve TEDAVİ REHBERİ

Transkript

1 HİPERTANSİYON, OBEZİTE ve LİPİD METABOLİZMASI HEKİM İÇİN TANI ve TEDAVİ REHBERİ HAZIRLAYANLAR (Soyad alfabetik sırasına göre) Prof. Dr. Ahmet Kaya Prof. Dr. Vedia Tonyukuk Gedik Prof. Dr. Fahri Bayram Prof. Dr. Mithat Bahçeci Doç. Dr. Tevfik Sabuncu Doç. Dr. Alpaslan Tuzcu Dr. Şenay Arıkan Dr. Deniz Gökalp Hipertansiyon, Obezite ve Lipid Metabolizma Çalışma Grubu tarafından hazırlanmıştır ANKARA

2 HİPERTANSİYON, OBEZİTE ve LİPİD METABOLİZMASI HEKİM İÇİN TANI ve TEDAVİ REHBERİ Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği 2009 TÜRKİYE ENDOKRİNOLOJİ ve METABOLİZMA DERNEĞİ Meşrutiyet Cad., Ali Bey Apt. 29/12 Kızılay 06420, Ankara Tel. (0312) Faks (0312) Grafik Tasarım ve Yayın Hizmetleri BAYT Bilimsel Araştırmalar Basın Yayın ve Tanıtım Ltd. Şti. Ziya Gökalp Cad. 30/31 Kızılay 06420, Ankara Tel. (0312) Faks (0312) Baskı Tuna Matbaacılık San ve Tic. A.Ş. Bahçekapı Mah. 50.Sok., No:7 Şaşmaz, Ankara Tel. (0312) (pbx) Faks (0312) Baskı Tarihi:?? Ekim 2009

3 BÜYÜK İŞLER, MÜHİM TEŞEBBÜSLER; ANCAK, MÜŞTEREK MESA-İ İLE KABİL-İ TEMİNDİR. MUSTAFA KEMAL ATATÜRK, 1925

4

5 SUNUM 5 Değerli Meslektaşlarım, Kanıta dayalı tanı ve tedavi rehberlerinin ana amacı hekimlerin klinik uygulamaları sırasında, yenilenen ve kanıta dayalı bilgiler ışığında karar vermelerini sağlayarak tıbbi hataları en az düzeye indirmek ve maaliyetlerin gereksiz artışını önlemektir. Güncellenen veriler bazen çelişkili sonuçlar doğurabilir ve literatürü o konuda çok yakından izleyemeyen hekimlerde tereddütlere yol açabilir. TEMD tarafından hazırlanan endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları rehberleri tanı ve tedavi için kanıta dayalı ve ülke verilerini de göz önünde bulunduran yol haritaları oluşturarak bu tür çelişkilere de bir cevap verebilme hedefini gütmektedir. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği Çalışma gurupları üyelerinin özverili çalışmaları ile hazırlanan rehberlerin literatürdeki değişiklikleri izleyerek gerektikçe yenilenmesi planlanmaktadır. Bu rehberler gıda ve ilaç endüstrisinden destek alınmaksızın Derneğimiz tarafından basılmaktadır ve bir çıkar çatışması bulunmamaktadır. Hazırlanan rehberlerin yararlı olması dileği ile tüm katkıda bulunanlara şükranlarımı sunarım. Saygılarımla, Prof. Dr. N. Sema Akalın TEMD Başkanı

6 6 ÖNSÖZ Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği Hipertansiyon, Obezite ve Lipid Metabolizması Çalışma Grubunca hazırlanan ve güncellenen kılavuz 3. baskısını yapmaktadır. Bu baskıda genel temel bilgiler aynen korunarak 2009 yılı içerisinde kılavuza girmesi gereken bilgiler eklenmiştir. Kılavuzun okuyucuya yararlı olmasını diler, hazırlanmasında emeği geçen arkadaşlarıma teşekkür ederim. Prof. Dr. Ahmet KAYA TEMD Hipertansiyon, Obezite ve Lipid Metabolizması Çalışma Grubu adına

7 İÇİNDEKİLER 7 HİPERTANSİYON TANI ve TEDAVİ KILAVUZU 9-49 OBEZITE LİPİD METABOLİZMASI TANI ve TEDAVİ KILAVUZU 84-92

8 8 HİPERTANSİYON, OBEZİTE VE LİPİD METABOLİZMA ÇALIŞMA GRUBU

9 9 HÝPERTANSÝYON TANI VE TEDAVÝ KILAVUZU Dr.Ahmet Kaya, Dr.Vedia Tonyukuk Gedik Hipertansiyon ve hipertansiyonun getirdiði sorunlar tüm dünyada yaklaþýk bir milyardan fazla kiþiyi ilgilendirmektedir. Kan basýncý (KB) kardiyovasküler hastalýklar (KVH) için baðýmsýz risk faktörüdür. KB arttýkça miyokard infarktüsü, kalp yetmezliði, inme ve böbrek yetmezliði olasýlýðý artar. Eriþkinlerde KB sýnýflanlandýrýlmasý the Joint National Committtee on the Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) ile the European Society of Hypertension (ESH) ve the European Society of Cardiology ( ESC) e göre tablo 1 ve 2 de verilmiþtir. Tablo 1. JNC 7 e göre 18 Yaþ ve Üzerinde KB Sýnýflandýrýlmasý Tablo 2. KB Yüksekliði Taný ve Sýnýflandýrýlmasý (mmhg) Diyastolik KB deðerlerinin <90 mmhg olmasý þartý ile izole sistolik hipertansiyon da 1., 2., 3. derece olarak sýnýflandýrýlabilir. Aslýnda 1.,2., ve 3. derece hipertansiyon sýrasýyla hafif, orta ve ciddi hipertansiyondur. Ancak total KV riskle ilgili karmaþaya yol açmamasý için bu tanýmlar býrakýlmalýdýr. JNC 7 aþaðýdaki sonuçlarý vurgulamýþtýr; 1-50 yaþýn üzerindeki kiþilerde sistolik KB (SKB) 140 mmhg nýn üzerinde olmasý diyastolik KB na göre (DKB) KVH için daha fazla risk faktörüdür; 2- KVH riski KB 115/75 mmhg da baþlar ve her bir 20/10 mmhg lýk artýþla risk iki katýna çýkar. Normotansif 55 yaþýndaki bir kiþide hayat boyu hipertansiyon geliþme riski %90 dýr; 3-SKB mmhg veya DKB mmhg olan kiþiler prehipertansiftirler ve KVH ýn önlenmesi için saðlýklý yaþam tarzý deðiþiklikleri gerekir; 4-Komplikasyonsuz hipertansif kiþilerde ilaç tedavisinde birçok hastada, tiyazid gurubu tek baþýna ya da diðer antihipertansiflerle birlikte kullanýlmalýdýr. Yüksek riskli durumlar söz konusuysa anjiotensin dönüþtürücü enzim (ACE) inhibitörleri, anjiotensin reseptör blokerleri (ARB), beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri (KKB) baþlangýç tedavisi olarak seçilmelidir; 5-Birçok hastada hedef KB na ulaþmak için (<140/90 mmhg, diyabet ve kronik böbrek yetmezliðinde <130/80 mmhg) çoðunlukla iki ya da daha fazla antihipertansif ilaç gerekir; 6-KB, hedef KB ndan 20/10 mmhg dan fazla ise birisi genellikle tiyazid gurubu diüretik olmak üzere tedaviye ikili baþlanmalýdýr; 7-En etkili tedavi hastalarýn motive olmasýyla saðlanýr. Motivasyon hekime güvenle olur. Empati güveni yaratýr ve güçlü bir motivatördür.

10 10 Tarihsel olarak diyastolik KB nýn kardiyovasküler (KV) ve fatal sonlanýmlar için SKB ýndan daha önemli olduðu vurgulanmýþ ve JNC nin önceki kýlavuzlarýnda SKB ve izole sistolik hipertansiyon dikkate alýnmamýþtýr. Gözlemsel çalýþmalar KV morbidite ve mortalitenin sistolik ve diyastolik KB ile iliþkili olduðunu göstermesine karþýn bu konuda yapýlan randomize çalýþmalarda SKB deðerleri temel olarak alýnmýþtýr. Oysa sistolik ve diyastolik KB deðerleri kalp yetmezliði, periferik arter hastalýðý ve son dönem böbrek yetmezliði için baðýmsýz risk faktörüdür. Hipertansiyon prevalansý dünyada yaygýndýr ve yukarýdaki nedenlerden dolayý Dünya Saðlýk Örgütü tüm dünyada ölümlerin en sýk nedeni olarak yüksek KB ný listenin en üstüne koymuþtur. Hipertansiyon sýnýflandýrmasý: Hipertansiyon sýnýflamasý tablo 3 te verilmiþtir. Tablo 3. Hipertansiyonun Nedene Yönelik Sýnýflandýrýlmasý

11 11 Hipertansiyon Prevalansý: KB yüksekliði eriþkin yaþ grubunda sýklýkla karþýmýza çýkar. Örneðin ABD de tüm nüfusun en az % 25 inde KB yüksekliði saptanmýþtýr. Bunlarýn ancak % 68 i hipertansiyon tanýsý konmuþ, % 53 ü tedavi almýþ ve % 27 inde KB kontrol altýna alýnmýþtýr. Türkiye de yapýlan çalýþmalarda eriþkin yaþ grubunda hipertansiyon prevalansý % 33 (Türk Kardiyoloji Derneði çalýþmasý) - % 35.9 (Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneði) arasýnda deðiþmektedir, þekil 1. Yaþ ilerledikçe hipertansiyon görülme sýklýðý artar, genelde 30 yaþ üzerinde her 6 kiþiden, 40 yaþ üzerinde ise her 5 kiþiden 1 kiþi hipertansiftir, 65 yaþ üzerinde hipertansiyon prevalansý yaklaþýk % 65 dir. Siyahlarda beyazlara göre hipertansiyon gözlenme olasýlýðý daha fazladýr. Hipertansiyon 50 yaþýndan önce erkeklerde, daha sonra kadýnlarda sýktýr. Þekil 1. TEMD Türkiye Metabolik Sendrom Taramasý KB Sonuçlarý Total KV Risk: Uzun zaman hipertansiyon kýlavuzlarý KB deðerleri ve deðiþkenliklerine odaklandý. Ama JNC 7 ve ESH-ESC kýlavuzlarý hipertansiyonun taný ve tedavisinin total KV riskle iliþkili olduðunu vurguladý. Aslýnda hipertansif grubun küçük bir kýsmýnýn sadece KB yüksektir. Çoðunda ise KV risk faktörleri ve KB yüksekliðinin ciddiyeti ile glukoz ve lipid metabolizma deðiþiklikleri arasýnda iliþki vardýr. Total KV risk düþük, orta, yüksek ve çok yüksek olarak sýnýflandýrýlmýþtýr, þekil 2. Þekil 2. KV Risk Deðerlerine Göre Kan Basýncý Sýnýflandýrýlmasý

12 12 HT, hipertansiyon; SKB, sistolik KB; DKB, diyastolik KB; metab. Send, metabolik sendrom. Kesik çizgi total KV risk düzeylerine göre hipertansiyon tanýmlamasýnýn ne kadar deðiþken olduðunu belirtmektedir. Ayrýca KB ve metabolik risk faktörleri birbirini potansiyalize eder ve total KV risk faktörleri artar. Bu nedenle hedef, KB ný düþürürken risk faktörlerini azaltmaya yönelik olmalýdýr, tablo 4. Total KV risk basitce subgruplara ayrýlýr: 1-Daha önce KVH tanýsý almak, 2-Tip 2 diyabet 3.-tip 1 diyabet 4.-ciddi yüksek tek risk faktörü. Tüm bu þartlarda total KV risk artar. KV risk tanýmý 10 yýl içerisinde geliþecek olan KV olay riskini tanýmlar. Tablo 4. Total Kardiyovasküler Risk

13 13 Tablo 5. klinik deðiþkenliklerde kullanýlan risk faktörlerini vermektedir. Bunlar demografik, antropometrik özellikler, ailede prematüre KV hastalýk öyküsü, KB, sigara alýþkanlýðý, glukoz ve lipid deðiþkenlikleri, hedef organ hasarý ve diyabet tanýsý ile birlikte olan klinik koþullara göre temel alýnarak hazýrlanmýþtýr. E,erkek; K,kadýn; TK, total kolesterol; HDL-K, yüksek dansiteli lipoprotein; TG, trigliserid; SVH, sol ventrikül hipertrofisi; KAH, koroner arter hastalýðý; SVKÝ, sol ventrikül kütle indeksi; ÝMT, intimal medial kalýnlýk; GFH, glomerül filtrasyon hýzý; *MDRT formülü ile ** Cockroft Gault formülü ile hesaplanýr.

14 14 Bu tabloya ilaveten yeni risk faktörleri: 1. Metabolik Sendrom: Yüksek KB ve artmýþ KV risk faktörleri ile birliktedir. 2. Hipertansiyonla iliþkili birçok organda subklinik hasar oluþur ve bu KV riski artýrýr. 3. Organ hasarýnýn renal belirteçleri arasýnda Cockroft-Gault formülü ile hesaplana kreatinin klirensi ve MDRD formülü ile ölçülen glomerüler filtrasyon hýzý da vardýr. Renal disfonksiyona eþlik eden bu deðerler KV riski de gösterir. 4. Ýncelenmesi kolay ve ucuz olan mikroalbüminüri organ hasarýnýn ölçümünün temel komponentidir. 5. Konsantrik sol ventrikül hipertrofisi anlamlý artmýþ KV risk göstergesidir. 6. Çoklu organ hasarý kötü prognozla birliktedir. Farklý dokularda (kalp, kan damarý, böbrek ve beyin) organ hasarý araþtýrýlmalýdýr. 7. Artmýþ nabýz dalga velositesi prognozu etkileyen faktörlerdendir. Büyük arter sertliðinin erken taný indeksi olmasýna karþýn klinik kullanýlabilirliliði sýnýrlýdýr. 8. Düþük bilek-brakiyal KB oraný (<0.9) görece kolay aterosklerotik hastalýk belirtecidir ve total KV riskin arttýðýný gösterir. 9. Organ hasarý ölçümü sadece tedavi öncesi önerilmez. Tedavi sýrasýnda da yapýlmalýdýr. Sol ventrikül hipertrofisinde regresyon ve proteinürinin azalmasý tedaviye baðlý KV olumlu deðiþimi gösterir. 10. Artmýþ kalp hýzý KV morbidite ve mortalite için risk faktörüdür. Ayrýca yeni baþlangýçlý hipertansiyonu da gösterir. Sýklýkla metabolik bozukluk ve metabolik sendromla birliktedir. 11. Yüksek ve çok yüksek risk faktörleri tablo 6 da gösterilmiþtir. Çoklu risk faktörleri, diyabet ya da organ hasarýnýn olmasý yüksek normal hipertansiyonda bile kiþiyi yüksek risk kategorisine sokar. Organ hasar belirteçleri, deðeri ve maliyeti tablo 7 de verilmiþtir. Tablo 6. Yüksek ve Çok Yüksek Risk Faktörleri

15 15 Tablo 7. Organ Hasar Belirteçlerinin (0 dan 4 e) Geçerlilik, Taný Deðeri ve Maliyet Hipertansiyon Taný ve Tedavisi: Öncelikle hasta deðerlendirilmesi gereklidir. Hipertansif hastada hasta deðerlendirilmesinde 3 amaç vardýr: 1-Yaþam tarzýný belirlemek ve deðerlendirmek, KV risk faktörlerini ve hedef organ hasarýný belirlemek; 2- hipertansiyona yol açabilen nedenleri öðrenebilmek; 3- hedef organ hasarýnýn ve KVH varlýðý ya da yokluðunudeðerlendirmek. Gerekli veriler anamnez, fizik ve laboratuar muayenesi ile çoðu kez toplanýr. Antihipertansif tedavi ile inme, miyokard enfarktüsü ve kalp yetmezliði insidansýnda sýrasýyla ortalama %25 40, %20 25 ve %50 nin üzerinde azalma olur. Ama bugün ABD de bile hastalarýn %30 u hipertansif olduklarýnýn farkýnda deðillerdir. Taný aþamasýnda; - KB düzeylerini saptamak - Hipertansiyona neden olan sekonder nedenleri araþtýrmak - Kapsamlý þekilde KV risk faktörleri, diðer risk faktörleri, hedef organ hasarý, eþlik eden hastalýklar ve klinik koþullarý belirlemek gerekmektedir. Tanýsal Ýþlemler: - Tekrarlayan KB ölçümleri - Aile öyküsü - Fiziksel inceleme - Laboratuar ve yardýmcý incelemeler mutlak gerçekleþtirilmelidir. KB gün içi; farklý günler, aylar ve mevsimlerde kendiliðinden geniþ farklýlýklar gösterir. Bu nedenle hipertansiyon tanýsý için deðiþik zamanlarda, doðru kalibre edilmiþ aletle doðru bir þekilde birçok kez KB ölçülmelidir. KB hafif derecede yüksek ise birkaç aylýk aralarla tekrarlanýr. Anlamlý KB yüksekliði, hipertansiyonla iliþkili organ hasarý, ya da yüksek ve çok yüksek KV risk faktörleri var ise ölçümler daha kýsa sürelerle günler ve haftalarla tekrarlanmalýdýr. Genelde hipertansiyon tanýsý her vizitte en az 2 ölçümle ve en az 2 3 vizitte yapýlarak konulsa da, çoðu kez tek vizitteki ölçümlere göre konulur. KB ölçümü ofis ya da klinikte hekim ya da hemþire tarafýndan ya da evde hasta tarafýndan, otomatik ya da 24 saatlik sürelerle ölçülür.

16 16 Ofis (Klinik) ya da Klinikte KB Ölçümü: Hipertansiyon tanýsý koymak için ölçüm hastalar sandalyeye oturmuþ þekilde, ayaklarý yere deðer vaziyette ve kol kalp düzeyinde desteklenecek þekilde en az 5 dakika sakin bir þekilde istirahattan sonra yapýlmalýdýr. Ayakta KB ölçümü postüral hipotansif durumlardan þüpheleniliyor ise yapýlmalýdýr, tablo 8. Tablo 8. Ofis ya da Klinikte Kan Basýncý Ölçümü Ambulatuvar KB Ölçümü: Günlük aktiviteler ve uyku sýrasýnda KB hakkýnda bilgi sahibi olmak istenirse ambulatuvar KB takibi önerilir, tablo 9. Ambulatuvar KB ölçümü beyaz önlük hipertansiyon, ilaç direnci, otonomik disfonksiyon ve ilaçlara baðlý hipotansif etkenliði araþtýrmak için kullanýlýr. Çoðu ossilometrik birçok otomatik KB cihazý vardýr. Gündüz, gece, sabah gibi kýsýtlý zamanlarda KB hakkýnda bilgi verdiði gibi 24 saatlik ortalama KB ný da ölçer. Bu bilgilere konvansiyonel KB ölçümleri ile ulaþamayýz. Ambulatuvar KB: 1-Hipertansiyonla iliþkili organ hasarý ve tedavi ile deðiþimi hakkýnda ofis KB ndan daha sýký iliþkilidir. 2- Ofis KB ölçüm sonuçlarýna göre KV risk öngörüsü için daha duyarlý bir yöntemdir. 3- Tedaviye baðlý KB nda düþmeyi saptama, çok kere tekrarlanabilirliliði ve beyaz önlük ile plasebo etkinin yokluðu ve ihmal edilebilirliliðinden, ölçüm klinik KB ölçümlerinden daha güvenilirdir. Gün içi ve gece KB hakkýnda bilgi sahibi olup sonuçlarý karþýlaþtýrma olanaðýmýz vardýr; gece yarýsý KB nýn gün içi deðerlere göre prognostik deðeri daha fazladýr. Çoðu kez uykuda KB ý % azalýr. Bu azalma yok ise KVH riski artar. Bazý çalýþmalarda 24 saatlik ortalama KB dahil olmak üzere bu fenomenin prognostik deðeri olmamasýna karþýn gece KB nda düþme olmayanlarda hedef organ hasarý prevalansýnýn yüksek olduðu bildirilmiþtir. Kardiyak ve serebrovasküler olaylar sabahleyi pik yapar. Bu muhtemelen trombosit agregasyonunda artma, fibrinolitik aktivitede azalma ve sempatik aktivasyon gibi sabahleyin uykudan uyanýklýða gecerken KB nýn ani yükseliþiyle iliþkilidir.

17 17 Evde KB Ölçümü: Hastalar doðru eðitilirse kendi KB larýný ölçebilirler. Evde kendi kendine KB ölçümü ambulatuvar KB ölçümü gibi günlük yaþam KB hakkýnda daha fazla bilgi vermez. Ama beyaz önlük etkisi olmamasý, tekrarlanabilir olmasý, farklý zamanlarda ölçümün günlük yaþama yakýn sonuçlar vermesi, KV risk faktörleri gibi organ hasarý mevcudiyetini ve öngörüsünü saptamasýnýn ofis KB ölçümünden daha deðerli olmasý avantajdýr. Hastalarýn tedavi öncesi ve sýrasýnda evde KB ölçmesi önerilmelidir. Tedaviye uyumu artýrýr. Evde KB Ölçümünde: - Güvenilir cihaz kullanýlmalýdýr. Çok azýnda gerçek sonuçlar elde edilebilir. Önemli olan kolun kalp hizasýnda tutulmasýdýr. - Hasta eðitiminin zorluðu ve yaþlý hastalarda duyma sorunlarý nedeniyle semiotomatik cihazlar civalýlara yeðlenmelidir. - Hasta oturarak 1-kaç dakikalýk istirahatten sonra sabah veya akþam ölçüm yapmalýdýr. Ölçümler arasý spontan farklýlýk olabileceði hastaya anlatýlmalýdýr. - Sýk ölçümlerden kaçýnýlmalýdýr. Ölçümler tedaviye baðlý deðiþiklikler oluþabileceðinden ilaç almadan önce yapýlmalýdýr. - Ambulatuvar KB ölçümlerinin normal deðerlerinin ev ya da ofis deðerlerinden daha düþük olduðunu hatýrlayýn. - Hastaya anlaþýlýr talimat ve doküman saðlanmalýdýr. Tedavi rejimini hastanýn kendisini deðiþtirmemesi saðlanmalýdýr. Tablo 9. Ambulatuvar ve Evde Kan Basýncý Ölçümü

18 18 Tablo 10. Hipertansiyon Tanýmlamasý Ýçin Kan Basýncý (mmhg) Eþik Deðeri Ýzole Ofis ya da Beyaz Önlük Hipertansiyon: Bazý kiþilerde ofiste KB sürekli yüksekken; günboyu, 24 saat KB ya da evde KB ölçümü normal sýnýrlar içerisindedir. Bu durum beyaz önlük hipertansiyon ya da izole ofis hipertansiyon olarak bilinir. Ýzole ofis hipertansiyonda en az 3 ölçümde KB ³ 140/90 mmhg iken, 24 saatlik ortalama ya da evde KB ölçümü normal sýnýrlardadýr. Taný ofiste KB nýn ³ 140/90 mmhg ve evde <135/85 mmhg bulunmasý ile konulur. Genel toplumda izole ofis hipertansiyonu görülme oranlarý %15 olarak kabul edilmektedir. Bu oran da tüm hipertansiyon tanýsý almýþ kiþilerin 1/3 ünden fazlasýndýr. Bu kiþilerde metabolik risk faktörleri ve organ hasarý araþtýrýlmalýdýr. Yaþam biçimi deðiþiklikleri ve sýký takip önerilir. Organ hasarý ve KV risk faktörleri varsa ilaç tedavisi baþlamalýdýr. Ýzole Ambulatuvar ya da Maskeli Hipertansiyon: Beyaz önlük hipertansiyonun tersidir. Ofiste KB < 140/90 mmhg, ambulatuvar ya da evde yüksektir. Prevalans izole ofis hipertansiyon gibidir. KV risk, ofis içi ya da dýþý hipertansiyonu olanlara yakýndýr. Aile ve Klinik Öykü: Hipertansiyon, diyabet, dislipidemi, prematür koroner arter hastalýðý, inme, periferik ve renal arter hastalýðý yönünden aile öyküsü kapsamlý þekilde alýnmalýdýr, tablo 11. Klinik öykü: a-süre ve daha önce KB nýn düzeyleri; b- hipertansiyonun sekonder nedenlerinin semptomlarý, ilaç kullanýmý, KB ný yükselten liquoris, burun damlasý, kokain, amfetamin, oral kontraseptifler, steroid, nonsteroidal antiinflamatuvarlar, eritropoetin ve siklosiporin kullanýmý yönünden incelenmelidir; c-diyete özellikle hayvansal yað alýmý, tuz, alkol, sigara kullanýmý, fiziksel aktivite, erken eriþkin yaþamdan itibaren kilo alýmý; d- geçmiþte ya da günümüzde KAH, kalp yetmezliði, serebrovasküler ya da periferik vasküler hastalýk, renal hastalýk, diabetes mellitus, gut, dislipidemi, astma ya da herhangi bir anlamlý hastalýk ve bu nedenle kullanýlan ilaçlar; e-daha önce antihipertansif tedavi, sonuçlarý ve yan etkileri; e- KB ný etkileyen kiþisel, ailesel ve çevresel etkenler sorgulanmalýdýr.

19 Tablo 11. Klinik ve Aile Öyküsü 19

20 20 Fiziksel Ýnceleme: KB gibi, kalp hýzý da dikkatle ölçülmeli, nabýz en az 30 saniye sayýlmalý, aritmiler kaydedilmelidir. Sekonder hipertansiyona ait belirtiler ve organ hasarý incelenmelidir. Bel çevresi ve beden kütle indeksi hesaplanmalýdýr, tablo 12. Tablo 12. Sekonder Hipertansiyon, Organ Hasarý ve Visseral Obezite Yönünden Ýnceleme

21 Laboratuar Ýncelemesi: Ek risk faktörleri, sekonder hipertansiyon ve organ hasarý için gereklidir laboratuar incelemesi gereklidir. Gençlerde, yüksek KB nda ve çok hýzlý geliþmiþ hipertansiyonda detaylý olarak incelemelidir, tablo

22 22 Genetik Ýnceleme: Yüksek KB olan hastalarda sýklýkla aile öyküsü vardýr ve patogenezde bazý genetik hastalýklar da sorumludur. Esansiyel hipertansiyon, multifaktöryel etyolojili, poligenik anormalitesi olan heterogen bir bozukluktur. Gen mutasyonlarý ve çevresel etkenlikler etyopatogenezde sorumlu olabilir ama halen esansiyel hipertansiyon etyolojisi tam olarak aydýnlatýlamamýþtýr. Hipertansiyonun nadir monogenik formlarý; glukokortikoidlerle düzelebilen aldosteronizm, Liddle sendromu ve bazý tek gen mutasyonlarýnda hipertansiyon patogenezi tam olarak aydýnlatýlabilmiþtir ama aslýnda hipertansif hastalarda genetik çalýþma nadiren gerekebilir. Subklinik Organ Hasarýný Araþtýrmak: Total KV riske ait belirleyici olan subklinik organ hasarý dikkatle araþtýrýlmalýdýr, tablo Mikroalbüminürüi: Sadece diyabetiklerde deðil nondiyabetiklerde de artmýþ KVH riski ile birliktedir. 2. Sol ventrikül hipertrofisi ve karotid arter duvar kalýnlýðý hipertansif hastalarda gözlenebilir ve prognoz için olumsuzdur. 3. Prospektif çalýþmalarýn retrospektif incelemesinde tedaviye baðlý proteinüride azalma ve SVH azalmýþ KV olaylarla birliktedir. Organ hasarýný ölçmek sadece organ hasarý hakkýnda bilgi vermez, baþlangýç total KV riski ve tedavinin koruyucu etkisini de ölçer.

23 23 Tedavide Amaç: Amaç KV ve renal mortalite ve morbiditenin azaltýlmasýdýr. Birçok hasta özellikle 50 yaþýn üzerindekilerde SKB hedefe ulaþtýðýnda DKB ýncýnda da hedefe ulaþacaðý için primer olarak SKB na odaklanmalýdýr. Hipertansiyon tedavisinde baþlýca yaþam biçimi deðiþikliklerini kapsayan nonfarmakolojik ve farmakolojik tedavi yöntemleri vardýr ve birlikte yapýlmalýdýr. Antihipertansif tedaviye baþlama kriterleri sistolik ve diyastolik KB düzeyleri ve total KV risk düzeyine göre belirlenir. Ayni zamanda sigara, dislipidemi, abdominal obezite, diyabet gibi reversibl risk faktörleri belirlenmeli, birlikte olan koþullar da KB yüksekliði tedavi edilirken uygun yöntemlerle tedavi edilmelidir, þekil 3, tablo 15. Tablo 15. Antihipertansif Tedavinin Hedefleri

24 24 Tedavi Stratejileri: 1.Hipertansiyonda Yaþam Biçimi Deðiþiklikleri: Hipertansiyon oluþumunda beslenme alýþkanlýklarý ve fiziksel aktivitenin yetersizliði gibi çevresel etkenler son derece önemlidir; yaþam biçimi deðiþiklikleri KB ný anlamlý olarak azaltýr. Yapýlan çalýþmalarda SKB ile yüksek sodyum, alkol ve protein alýmý arasýnda pozitif, potasyum alýmý ile negatif bir iliþki olduðu gösterilmiþtir. Hipertansif hastalarda düþük risk grubunda olanlarda yaþam tarzýnda uygun deðiþiklikler yapýlmasý ilk ve belki de tek tedavi seçeneði olmalýdýr. Hasta günde 3 kadeh alkol alýyorsa alkolü býrakmasý ya da azaltmasý KB nýn düþmesine ilaçlardan daha fazla yardýmcý olacaktýr. KB düþünce de yaþam biçimi deðiþikliklerine devam edilir. Risk arttýkça antihipertansif tedaviye hemen baþlanmalýdýr. Hipertansif hastalar, risk durumu ve ilaç gereksinimi ne olursa olsun yaþam tarzlarýný deðiþtirme yönünde uyarýlmalýdýr. Hipertansiyon tedavisinde yaþam þekli deðiþiklikleri mutlak gereklidir. Ama bu konuda halen yeterli bilgiler yoktur. Genellikle hipertansiyon prevalansýný azaltmak için tuz ve alkol alýmýný kýsýtlamak, kilo kontrolü ve potasyum dan zengin beslenme önerilir, tablo 16. Sigaranýn Býrakýlmasý: Sigara akut olarak KB ný ve kalp hýzýný artýrýr. Bir sigara içiminden 15 dakika süre ile KB yüksek kalýr. Bu durum sempatik aktivite artýþý ve katekolamin sanlýmý ile ilgilidir. Paradoksal olarak birçok epidemiyolojik çalýþmada sigara içenlerde içmeyenlere göre KB daha düþük bulunmuþtur. Ama ambulatuvar KB ölçümleri ile tedavi edilmemiþ hipertansiflerde ve normotansif sigara içicilerde günlük KB sigara içmeyenlere göre yüksek bulunmuþtur. Aðýr içicilerde yükselme daha belirgindir. Sigara içimi ileride oluþacak yüksek SKB belirteçidir. Pasif içicilerin de risk altýnda olduðu unutulmamalýdýr. Sigara KV hastalýk; inme ve miyokard infarktüsü için güçlü risk faktörüdür. Sigara býrakmakla KB kolay kolay düþmez. Sigara býrakmayý kolaylaþtýrmak için gerekirse nikotin replasmaný ya da bupropion tedavisi gerekebilir. Vareniklin selektif nikotin asetilkolin reseptör parsiyel agonistidir, yeni kullanýlmaya baþlanýldý. Kýsa ve uzun dönemde plaseboya göre etkendir. Alkol Tüketimini Azaltmak: Alkol tüketimi ile KB arasýnda lineer bir iliþki vardýr. Aþýrý içenlerde inme olasýlýðý ve ölüm oraný artar. Alkol antihipertansiflerin etkisini azaltýr. Alkol azaltýlmakla KB anlamlý azalýr. Hipertansif erkeklerde günlük alkol alýmý g, kadýnlarda ise g etanolü geçmemelidir. Tuz Kýsýtlamasý: Epidemiyolojik çalýþmalar tuz alýmýnýn KB ný artýrdýðýný ve hipertansiyon prevalansýnda etken olduðunu gösterdi. Randomize kontrollü çalýþmalar hipertansif hastalarda günlük 180 mmol den (10.5 g sodyum klorür) mmol e ( g sodyum klorür) azaltmak, hastalar arasýnda geniþ farklýlýklar gösterse de KB ný ortalama 4-6 mmhg düþürür. Sodyum kýsýtlamasý ile antihipertansif ilaç doz ve miktarý azalýr. Sodyum kýsýtlamasýna siyahlarda, orta ve ileri yaþlarda olduðu gibi diyabetik, hipertansif ve kronik böbrek yetmezliði hastalarýnda daha iyi yanýt alýnýr. Renin angiotensin sistemi ve sempatik aktivite zayýf olanlarda sodyum kýsýtlamasýna ters yanýt alýnýr. Aþýrý tuz alýmý dirençli hipertansiyon nedenidir. Önerilen günlük sodyum alýmý 100 mmol/günden 65 mmol/güne (3.8 g/gün sodyum klorür) indirildi. Bunu baþarmak gerçekten zordur. Bu nedenle önerilen 85 mmol/gün sodyum olmalýdýr(<5 g/gün sodyum klorürdür). Diðer Diyet Deðiþimleri: Potasyum alýmý artýrýlýrsa KB nýn düþeceði gösterilmiþtir. Sebze ve meyvadan zengin, düþük yað içeren kolesterol ve doymuþ yað azaltýlmýþ

25 25 Dietary Approaches to Stop Hypertension ( DASH) diyetinin KB düþürücü etkisi vardýr. Birçok çalýþma metaanalizinde yüksek doz omega 3-poliansatüre yað asidinin görece yüksek dozda ( ³3 g/gün) KB düþürücü etkisi gösterilmiþtir. Hipertansif kiþilerde KB ný 4.0/2.5 mmhg düþürür. Tek baþýna fiberin KB düþürüdüðüne dair yeterli veri yoktur. Kalsiyum ve magnezyum suplemantasyonunun KB ný düþürdüðü bildirilmiþtir. Hipertansif hastalarda daha fazla sebze ve meyva (4 5 porsiyon ya da 300 g /gün sebze) ve daha fazla balýk tüketimi önerilir. Satüre yað ve kolesterol azaltýlmalýdýr. Eðitimli bir diyetisyen yararlýdýr. Kilo Azaltmak: Vücut aðýrlýðý direk KB ile iliþkilidir. Aþýrý kilo KB ný yükseltir. Obezlerde kilo vermekle KB düþer ve insülin direnci, diabetes, hiperlipidemi, SVH, obstruktif uyku sendromu üzerine olumlu etki yapar; 5.1 kilo vermekle ortalama KB sistolik ve diyastolik kan basýncý 4,4 ve 3.3 mmhg azalýr. Fiziksel Egzersiz: Fiziksel uyumsuzluk KB ve diðer risk faktörlerinden baðýmsýz olarak güçlü bir KV mortalite öngörüsüdür. Dinamik aerobik egzersiz istirahat sistolik ve diyastolik KB ný 3.0/2.4 mmhg ve ambulatuvar KB gün içi 3.3/3.5 mmhg düþürür. Hipertansif grupta istirahat KB (-6,9/- 4,9 mmhg) normotansiflerden (-1,9/ -1,6 mmhg) daha fazla düþer. Egzersiz KB ný düþürürken kilo kaybý yanýnda, vücut yaðýný ve bel çevresini azaltýr. Ýnsülin duyarlýlýðý ve HDL- kolesterol düzeyleri artar. Duraðan yaþantýsý olan hastalara günde dakika düzenli egzersiz önerilir. Yürüyüþ, yavaþ tempolu koþu ve yüzme tipi egzersizler yararlýdýr. Egzersiz öncesi KV performans bilinmeli ve pressör etkili aðýrlýk kaldýrma gibi yoðun izometrik egzersizlerden kaçýnýlmalýdýr. Tablo 16. Hipertansif Hastalarda Yaþam Tarzý Deðiþiklikleri Önerileri

26 26 Kombinasyon Diyet Tedavisi: JNC VI hipertansiyon oluþum ve geliþimini önlemekte DASH diyetinin yararýný bildirdi. Ama egzersizin önemi bu diyette vurgulanmadý. DASH diyeti KB ný düþürmeye yardým eden ve yüksek KB ný kontrol eden bir kombinasyon diyetidir. Bu diyet meyve ve sebzeden; posa, potasyum ve kalsiyumdan zengindir. Doymuþ yað ve kolesterol içeriði azaltýlmýþtýr, tablo 17. Tablo 17. Hipertansiyon Tedavisinde Yaþam Biçimi Deðiþiklikleri Farmakolojik Tedavi: Antihipertansif ilaç seçiminde göz önüne alýnmasý gereken özellikler tablo 18 de sunulmuþtur. JNC 7 ye göre komplikasyonlarý olmayan bir hipertansif hastada özel bir endikasyon yoksa tedaviye diüretikle baþlanýr. Bu tiyazid grubu diüretik, hidroklorotiyazid ve klortalidon olabilir, mg hidroklorotiyazid veya klortalidon gibi düþük dozlar önerilir. Bu dozda hipokalemi, glukoz intoleransý ve hiperürisemi gibi metabolik komplikasyonlar nadirdir. Eðer düþük doz diüretik tedavisi faydalý olmazsa Anjiotensin dönüþtürücü enzim inhibitörleri (ACEÝ), anjiotensin II reseptör antagonistleri (ARA), b-blokerler veya kalsiyum kanal blokeri (KKB) eklenebilir veya bunlara deðiþtirilebilir, tablo 18. Tablo 18. Onsekiz Yaþ ve Üzerindeki Eriþkinlerde Kan Basýncý Sýnýflamasý ve Tedavisi ACE-Ý, anjiotensin dönüþtürücü enzim inhibitörü;arb, anjiotensin reseptör blokeri, KKB, kalsiyum kanal blokeri *En yüksek KB katagorisine göre tedaviyi belirle;**: Kronik Böbrek yetmezliði ve diyabetlilerde hedef < 130/80 olmalýdýr; *** Ortostatik Hipotansiyon riski dikkate alýnmalýdýr.

27 27 Antihipertansif ilaç seçiminde ESH-ESC önerileri ise tablo 19 da sunulmuþtur. Tablo 19. Antihipertansif Ýlaç Seçimi

28 28 Ancak daha sonra yayýnlanan National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) kýlavuzuna göre 55 yaþ altýndaki hipertansiflerde ilk seçenek ACEÝ dir. Eðer ACEÝ ne kontrendike durum ya da ilacýn yan etkileri varsa ilk seçenek olarak ARA önerilmektedir. Hipertansif kiþi 55 yaþýn üzerinde ya da hangi yaþta olursa olsun siyah ise ilk seçenek KKB ve tiyazid grubu diüretiktir, þekil 4. Þekil 4. Hipertansif Hastalarda NICE Ýlaç Önerileri Antihipertansif tedavide patolojik koþullara göre tercih edilen ilaçlar tablo 20 de belirtilmiþtir.

29 HİPERTANSİYON, OBEZİTE VE LİPİD METABOLİZMASI HEKİM İÇİN TANI VE TEDAVİ REHBERİ 29 Tablo 20. Değişik Koşullarda Antihipertansif İlaç Seçimi Subklinik Organ Hasarı Sol ventrikül hipertrofisi Asemptomatik ateroskleroz Mikroalbüminüri Böbrek disfonksiyonu Klinik Olay İnme geçirmesi Mİ öyküsü Angina pektoris Kalp yetmezliği Atriyal fibrilasyon Tekrarlayan Sürekli Taşiaritmiler SDBY/ Proteinüri Periferik arter hastalığı Sol ventrikül disfonksiyonu Koşullar İSH Metabolik sendrom Diabetes Mellitus Gebelik Siyah ırk ACEİ, KA, ARB KA, ACEİ ACEİ, ARB ACEİ, ARB KBnı düşüren herhangi bir ilaç BB, ACEİ, ARB BB, KA Diüretikler, BB, ACEİ, ARB, AA ARB, ACEİ BB, dihidropiridin dışı KA BB BB, ACEİ, ARB, loop diüretikleri KA ACEİ Diüretikler, KA ACEİ, AR, KA ACEİ, ARB KA, metildopa, BB Diüretikler, KA Kısaltmalar: ACEİ: ACE inhibitörleri; KA: kalsiyum antagonistleri; ARB: angiotensin reseptör antogonistleri; BB: β- bloker; İSH: izole sistolik hipertansiyon Antihipertansif ilaçların tercih edildiği durumlar tablo 21 de verilmiştir. ACE inhibitörleri: Diyabet, kalp yetmezliği, sol ventrikül fonksiyon bozukluğu, miyokard infarktüsü, proteinürisi olan kronik böbrek yetmezliklerinde birinci tercihtir. ACEİ ve ARB nin KB dan bağımsız kalp koruyucu etkileri öne sürülmektedir. Ancak bulgular KB kontrolünün daha önemli olduğunu göstermektedir. Angiotensin Reseptör Blokerleri: ACEİ lerle aynı endikasyonda kullanılır. Ayrıca öksürükten dolayı ACE leri kullanamayan hastalarda öncelikle kullanılır. Sol ventrikül hipertrofisi olan hastalarda faydalı olduğu gösterilmiştir. Aliskiren Direkt renin inhibitörüdür. Renin sistemini aktivasyon noktasında hedef alır ve renin aktivitesi azalır. Direkt renin inhibitörleri tek başına ya da diğer antihipertansiflerle birlikte verildiğinde organ korumasını artırabilir. Aliskiren 2007 de FDA dan onay alan ilk oral direk renin inibitörüdür.etkinliği diğer antihipertansiflerle benzerdir. Diğer antihipertansifler ile kombine edildiğinde ek kan basıncı sağladığı ileri sürülmektedir. Valsartan ve aliskiren kombinasyonununda ciddi hiperkalemi olabilir.önemli yan etkileri diyare ve anjiyo ödemdir

30 30 Beta Blokerler: Ýntrensek sempatomimetik aktivitesi olmayan bir beta bloker akut miyokard infarktüsünden sonra veya stabil kalp yetmezliði ve asemptomatik sol ventrikül disfonksiyonunda kullanýlýr. Atrial fibrilasyonlu veya anjinalý hastalarda da seçenek olabilir. Diüretikler: KV risk faktörleri taþýyan hastalarda kalp koruyucu etkilerinin daha iyi olduðu görülmüþtür. Loop diüretikleri kalp yetmezliði veya nefrotik sendromda seçilir. Aldosteron antagonistleri de ileri kalp yetmezliði ve hipokalemili hastalarda KB ýn kontrolünde kullanýlabilir. Kalsiyum kanal blokerleri: Özel endikasyonu yoktur. Kalp hýzý ve anjina kontrolünde ve obstrüktif hava yolu hastalýklarýnda tercih edilebilir. Alfa Bloker: Ýlk seçenek olmamalýdýr. Özellikle yaþlý ve prostatizm semptomlarý olan erkeklerde kullanýlmalýdýr. Tablo 21. Antihipertansif Ýlaçlarýn Tercih Edildiði Durumlar Aþaðýda ÝSH, izole sistolik hipertansiyon; ACEÝ, ACE inhibitörleri; SVD, sol ventrikül hipertrofisi; PMÝ, post miyokard infarktüsü; NDN, nondiyabetik nefropati; SVH, serebrovasküler hastalýk; AS, ateroskleroz; MA,mikroalbüminüri; MS, metabolik sendrom; KA, kalsiyum antagonisti; ARA, angiotenin reseptör antagonisti, SDBY, son dönem böbrek yetmezliði.

31 31 Antihipertansif ilaçlarýn kontrendikasyonlarý tablo 22 de verilmiþtir. Tablo 22. Bazý Antihipertansif Ýlaçlarýn Kullaným Kontrendikasyonlarý

32 32 Kombinasyon tedavisi: Birinci tercih edilen dozlarla KB kontrolü saðlanamazsa maksimum doza çýkarýlýr ya da birinci ilacýn ortalama bir dozundayken ikinci bir ilaç eklenir. KB hedefin 20/10 mm Hg üstünde kalýyorsa en baþtan iki ilaç baþlanmalýdýr. Ýki ilaçtan bir tanesinin tiyazid diüretiði olmasýna çalýþýlmalýdýr. Bir â-bloker, ACE inhibitörü veya ARB ye eklenebilir. Farklý mekanizmalarý olan ilaçlarý kombine etmek additif etki eder. Önerilen kombinasyonlar þekil 5 dedir. Þekil 5. ESH-ESC ye göre önerilen kombinasyonlar Yukarýdaki þekle göre: - Tiyazide diüretik ve ACE inhibitörü - Tiyazid diüretik ve angiotensin reseptör antagonist - Kalsiyum antagonisti ve ACE inhibitörü - Kalsiyum antagonist ve angiotensin reseptör antagonist - Kalsiyum antagonist ve tiyazid diüretik - Beta bloker ve kalsiyum antagonistleri kombine edilebilir

33 33 Monoterapi ile Kombinasyon Tedavisinin Karþýlaþtýrýlmasý tablo 23 dedir. Tablo 23.Monoterapi ile Kombinasyon Tedavisinin Karþýlaþtýrýlmasý

34 34 JNC 7, NICE ve ESH-ESC Kýlavuzlarýna göre hipertansiyon tedavi algoritmalarý sýrasýyla þekil 6, 7 ve 8' de verilmiþtir.

35 35

36 36 Özel Durumlarda Tedavi Yaklaþýmý: 1. Ýskemik kalp hastalýðýnda ilk seçenek â- blokerlerdir. Alternatif antihipertansif uzun etkili KKB leridir. Akut koroner sendromda baþlangýçta beta blokerler ve ACEÝ leri endikedir. Miyokard enfarktüsü sonu ACEÝ, b-blokerler ve aldosteron antagonistleri yararlýdýr. 2. Kalp yetmezliði: Ventrikül disfonksiyonu olan asemptomatik hastalarda ACEÝ, b-blokerler önerilir. Hasta semptomatik ise loop diüretikleri, aldosteron antagonistlrei, ARB, b-blokerler ve ACEÝ önerilir. 3. Diyabetik Hipertansiyon: Genellikle hedefe ulaþmak için 2 ya da fazla kombinasyon gerekir. Tiyazid diüretikler, b-blokerler, ACEÝ, ARB ve KKB leri KVH ve inme insidansýný azaltýr. ACEÝ ve ARB ler mikroalbuminüriyi azaltýr. 4. Kronik Böbrek Yetmezliði: ACEÝ ve ARB böbrek hastalýðýnýn ilerlemesi üzerine olumlu etki yapar. Hiperpotasemi geliþmez ise tedavi kesilmez. Ýlerlemiþ böbrek hastalýðýnda loop diüretikleri diðer ilaçlarla kombine edilmelidir. 5. Serebrovasküler Hastalýk: Akut inmede KB 160/100 mmhg de kontrolü uygundur. ACEÝ ve tiyazid kombinasyonu inme tekrarlama olasýlýðýný azaltýr. 6. Yaþlýlarda: Genel hipertansiyon tedavi prensipleri izlenir. Düþük dozlarla tedaviye baþlanýr. Ancak çoðu kez hedefe ulaþmak için kombinasyon gerekebilir. 7. Çocuk ve adolesanlarda: Özenle hipertansiyon nedeni aranmalýdýr. Yaþam biçimi deðiþikliklerine mutlak uyulmalýdýr. Ýlaç tedavisi gerekirse düþük doz baþlanýr. 8. Gebelerde metildopa, beta blokerler ve vazodilatörler seçilmelidir. ACEÝ ve ARB ler fetal defekte yol açabilirler. 9. Acil Hipertansiyon. Hedef organ hasarý geliþen ve hayatý tehdit eden durumlarda hasta hastaneye atýrýlarak paranteral olarak KB'ý düþürülmelidir.

37 37 Yaþlýlarda, diyabetik hastalarda, böbrek fonksiyon bozukluklarýnda, serebrovasküler hastalýklarda, KAH ve kalp yetersizliðinde, metabolik sendrom ve kadýnlarda antihipertansif tedavi tablo 24, 25, 26, 27, 28, 29 ve 30 da verilmiþtir. Tablo 24. Yaþlýlarda Antihipertansif Tedavi

38 38 Tablo 25. Diyabetik Hastalarda Antihipertansif Tedavi Tablo 26. Böbrek Fonksiyon Bozukluklarýnda Antihipertansif Tedavi

39 39 Tablo 27. Serebrovasküler Hastalýklarda Antihipertansif Tedavi Tablo 28. Koroner arter hastalýðý ve kalp yetersizliðinde Antihipertansif Tedavi

40 40 Atriyal Fibrilasyon: Atriyal fibrilasyonun en önemli risk faktörü hipertansiyondur. Embolik inme riski artar ve atriyal fibrilasyonda morbidite ve mortalite 2 5 kat artar. Artmýþ sol ventrikül kitlesi ve geniþlemiþ sol atrium yeni atriyal fibrilasyonun baþlamasý için baðýmsýz risk faktörüdür. Bu durumdaki hipertansif hastalarda yoðun antihipertansif tedavi gereklidir. Sistolik KB ³140 mmhg ise antikoagulan tedavi ile sýklýkla inme ve kanama karþýmýza çýkar. ARA yeni atriyal fibrilasyon oluþumunu azaltýr. ACEÝ ve ARA paroksismal atriyal fibrilasyon ve konjestif kalp yetersizliðinde benzer epizodlarý azaltýr. Devamlý atriyal fibrilasyonda b-blokerler ve nondihidropiridine kalsiyum antagonistleri (verapamil ve diltiazem) ventrikül hýzýný kontrol etmek için yararlýdýr. Tablo 29. Kadýnlarda Hipertansiyon

41 Tablo 30. Metabolik Sendrom ve Hipertansiyon 41

42 42 42 Dirençli Hipertansiyon: Bir diüretik olmak üzere 3 lü ilaç tedavisinin tam dozlarýna uyan hastalarda hedef KB na ulaþýlamamasýdýr. Nedenler dikkatle incelenmelidir, tablo 31. Tablo 31. Dirençli Hipertansiyon Acil Hipertansiyon: Yüksek KB deðerleri ile akut organ hasarý vardýr. Nadirdir ama yaþamý tehdit eder. KB acilen ve dikkatli þekilde düþürülürse beyin yetersiz perfüzyonu, serebral infarkt, miyokard ve böbrek zararlanmasý birlikte olmayabilir. Akut inmede hýzlý þekilde KB ný düþürmekten kaçýnýlmalýdýr. Acil hipertansiyon nedenleri tablo 32 dedir. Tablo 32. Acil Hipertansiyon

43 43 Malign Hipertansiyon: Dirençli ve malign hipertansiyon sýklýkla örtüþür. Geliþmiþ ülkelerde nadirdir, çoðu ekonomik yetersizliði olan kesimlerde görülür. Malign hipertansiyon KB nýn ciddi yüksekliði (diastolik KB her zaman deðil ama genellikle > 140 mmhg) ile birlikte özellkle belirgin retinal hemoraji, eksuda ve /veya papil ödem gibi vasküler hasarla birliktedir. Bazý hekimlerin tanýmladýðý akselere hipertansiyonda retinal incelemede papil ödem yoktur. Malign hipertansiyonun deðiþik nedenleri vardýr ama en sýk neden esansiyel hipertansiyonun ciddi ve yetersiz tedavisidir. Sigara içenlerde ve siyahlarda beyazlara göre daha sýk karþýmýza çýktýðýna dair anekdot vardýr. Arter duvarýnda miyointimal proliferasyon ve fibrinoid nekroz patolojik olarak saptanýr. Proliferatif cevap KB yüksekliði ve süresi ile paraleldir. Küçük arterlerde spazm ve zorunlu dilatasyonla sývý ekstraselüler alana geçer, hemoraji ve organ hasarý ile birliktedir. En tehlikelisi malign faz hipertansiyonun hipertansif ensefalopati ile birlikteliðidir. Nörolojik fonksiyonlarda reversibl deðiþiklikler, mental durumda kötüleþme ve görme bozulmasý ile birliktedir. Renal fonksiyonlarda deðiþik derecede bozulma ile birlikte hemen ve etken tedavi ile birlikte yaþam süresi kýsalmýþtýr. Bazý hastalarda irreversibl böbrek deðiþiklikleri dializ gibi renal replasman tedavisini gerektirebilir. Malign faz hipertansiyon hemoliz, eritrosit fragmentasyonu ve intravasküler koagülasyonla birliktedir. Malign hipertansiyon tedavi edilmezse prognoz kötüdür. Hastalarýn %50 i 12 ay içerisinde ölürler. Malign hipertansiyon acil hipertansiyon olarak kabul edilmelidir. Hedef oral tedavi ile diyastolik KB ný 24 saatin üzerinde mmhg altýna çekebilmektir. Birlikte Olan Durumlarýn Tedavisi: Lipid Düþürücü Ajanlar: Primer ve sekonder randomize birçok çalýþma statinlerle lipid düþürücü etkinin yararlarýný göstermiþtir. Serum kolesterol düzeylerinin koroner olaylarla sýký iliþki içerisinde olduðu bilinmesine karþýn inme ile bu sýký iliþki gösterilememiþtþr ama statinler, koroner ve serebrovasküler olaylarda normotansif ve hipertansiflerde benzer þekilde yararlý bulunmuþtur. Antitrombositer Tedavi: Her ne kadar uzun süreli düþük doz aspirin ( mg/gün) tedavisi ekstrakranial kanama riskini 2 kat artýrmasýna karþýn inme ve miyokard infarktüsü riskini azaltýr. Ciddi vasküler olay yaklaþýk %25 azalýr. Glisemik Kontrol: Diyabet ve bozulmuþ glukoz toleransý KV hastalýklar için major risk faktörüdür. Hipertansiyon T2DM de sýktýr ve diyabetik hipertansif hastalarda total KV risk artmýþtýr. Öte yandan hipertansif kiþilerde diyabet gözlenme olasýlýðý daha fazladýr. Hipertansiyon ve diyabette etken glisemik kontrol son derece önemlidir. Tiyazid diüretikler ve b- blokerlerin glsemik kontrol üzerine olumsuz etkileri bilindiði için glukoz intoleransý daha erken ve daha etken antidiyabetik ajanlarla tedavi edilmelidir.

44 44 Hipertansiyonla birlikte olan durumlarýn tedavisi tablo 33 de özetlenmiþtir. Tablo 33. Birlikte Olan Durumlarýn Tedavisi

45 45 Sekonder Hipertansiyon Ýnceleme ve Tedavisi: Eriþkin yaþ grubun küçük bir kesimini sekonder nedenler oluþturur. Klinik öykü, fiziksel inceleme ve laboratuar incelemeleri gibi basit yöntemlerle sekonder hipertansiyon araþtýrýlabilir ve nedenler bulunabilir. Sekonder hipertansiyon yapan nedenler ciddi, ani KB yüksekliðine neden olabilir, tedaviye yetersiz yanýt verebilir. Bu durumlarda spesifik tanýmlayýcý yöntemler kullanýlmalýdýr. Renal Parankimal Hastalýk: Sekonder hipertansiyonun en önemli nedenidir. Bilateral üst abdomende ele kitle gelmesi polikistik böbrek hastalýðýný düþündürür. Abdominal ultrasonografi yararlýdýr. Böbrekte anatomik araþtýrmalar için renal ultrasonografi intravenöz urografinin yerini almýþtýr. Nefrotoksik etkiden korunulduðu gibi böbrek çapý, þekli, kortikal kalýnlýk, üriner sistem obstrüksiyonu ve renal kitle hakkýnda bilgi edinilir. Ýdrarda protein, eritrosit ve lokosit tayini, serum kreatinin tayini renal parankimal hastalýkta yapýlmalýdýr. Mikroskopik olarak incelenmelidir. Renovasküler hipertansiyon: Sekonder hipertansiyonun 2. en sýk nedenidir. Özel merkezlerde KB yüksek olan eriþkinlerin yaklaþýk %2 inde nedendir. Neden eriþkinlerde daha çok aterosklerotik olmak üzere ekstrarenal arterde bir ya da fazla darlýktýr. Gençlerin %25 inde en sýk neden fibromuskuler displazidir. KB tedrici yükseldiði gibi aniden de yükselebilir. Abdominal üfürüm, hipopotasemi ve progressif fonksiyon kaybý belirtilerdir. Ama birçok hastada belirti olmayabilir. Ultrasonda 2 böbrek uzun çapýnda 1,5 cm den fazla farklýlýk olabilirse de bu durum renal arter darýðý saptananlarýn %60-70 inde olur. Renkli dopler ultrason özellikle lokalizasyon için yararlýdýr. Renovasküler hipertansiyonda tanýda 3 boyutlu gadolinyumlu magnetik rezonans angiografiden yararlanýlýr. Spinal komputerize tomografi görece yüksek radyasyon içermesine ve kontras madde gerektirmesine karþýn sensitivitesi benzer. Renal arter darlýðýndan güçlü þekilde þüpheleniliyorsa intraarteryel digital substrakt angiografi ile doðrulanmalýdýr. Bu, taný için altýn standarttýr. Çoklu kateterizasyon gerektiren ve invaziv yöntem olan renal ven renin oraný tarama testi olarak önerilmez. Tedavi: 1- Refrakter hipertansiyon (yeterli dozda diüretik dahil en az 3 antihipertansif almasýna karþýn KB yüksekliði) ve progressif olarak renal fonksiyonlar düþerse revaskülarizasyon endikasyonu vardýr; 2.-Farklý görüþler olsa da cerrahi revaskülarizasyon daha az sýklýkla yapýlýr, yerini angioplasti almaktadýr. 3- Angioplasti fibromüsküler displazide seçilecek yöntemdir. Baþarý yüksektir. KB normalleþir ve azalýr ya da kullanýlan ilaca yanýt fazlalaþýr. Aterosklerozda baþarý olasýlýðý daha azdýr. Ama stentle restenoz azaltýlabilir. Medikal tedaviye göre aterosklerotik olgularda angioplastinin üstünlüðü vardýr ama klinik deneyim ve beceri ister. KB kontrollü olmalý, renal arter stenozu 10 yýldan fazla olmamalý ve böbrek fonksiyonlarý korunmuþ olmalýdýr. Renal arter darlýðý progressif olduðu için yaþam biçimi deðiþiklikleri, düþük doz aspirin ve statinle çoklu antihipertansif ilaç gereklidir. Bilateral renal arter darlýðý dýþýnda RAS blokajýna uygun dozda tiyazid diüretik, kalsiyum antagonisti eklenmelidir. Bu tedavi renovasküler hastalýkta KB ný düþürür. Ana risk stenotik tarafta perfüzyon basýncý azalmasýna baðlý olarak renal fonksiyon bozukluðu ve serum kreatininde artýþtýr. Feokromositoma: Sekonder hipertansiyonun çok nadir nedenleri arasýndadýr ( Tüm KB yüksekliklerinin % nedeni). Hipertansiyon hastalarýn %70 inde olur. Taný plazma ya da idrarda katekolamin ve yýkým ürünlerinin artýþý ile konur. Ýdrar fraksiyone metanefrinle birlikte plazma serbest metanefrin ölçümünün sensitivitesi %97-98 dir. Ama rutin tanýda her zaman plazma serbest metanefrin ölçülmez. Ýdrar fraksiyone metanefrin ve idrar katekolamin yýkým ürünlerine bakýlýr. Plazma ya da idrarda deðerler sýnýrda ise o zaman glukagon ya da klonidinle uyarýcý ya da baskýlayýcý testler yapýlýr.

46 46 Biyoþimik testler sýnýrda saptanýrsa (ve farmakolojik testlere yanýt da sýnýrda ise) görüntüleme yöntemlerinden yararlanýlýr. Tümör %95 adrenalde ya da yakýnýndadýr. Bazen ultrasonla saptanabilir. Bilgisayarlý tomografi ve özellikle magnetik rezonans görüntülemenin sensitivitesi %98 100, spesifisitesi %50 dir. Tanýdan sonra tümör lokalizasyonu zorunludur; %95 adrenal gland ya da yakýnýnda lokalizedir. Metaiodobenzilguanidin ekstraadrenal ve malign feokromositoma tanýsýnda kullanýlýr. Hastalýðýn familyal karakteri ve multipl endokrin neoplazi ile, von Hippel-Lindau hastalýðý ve neurofibromatosis tip 1 gibi bazý genetik hastalýklarla birlikteliði incelenmelidir. Tanýdan sonra tümör çýkartýlmalýdýr. Operasyon öncesi yeterli hazýrlýk yapýlmalý, a- adrenoreseptör bloker sonrasý b- bloker verilmelidir. Primer Aldosteronizm: Primer hipertansif hastalarda primer aldosteronizm prevalansý %1 11 arasýndadýr. Serum potasyum düzeyleri tarama testi olarak kullanýlýr. Adrenal adenom kadýnlarda sýk, çocuklarda da seyrek olsa da olur. Nadiren neden karsinom ya da glukokortikoidle düzeltilebilen aldosteronizm olabilir. Glukokortikoidle düzeltilebilen aldosteronizm hayatýn erken dönemlerinde ve çocuklukta karþýmýza çýkar. Primer aldosteronizmin feokromositoma, hiperparatiroidizm ve akromegali ile birlikteliði olabilir. Bu bozuklukta dirençli hipertansiyon ve provake edilmemiþ hipopotasemi vardýr. Fludrokortizon baskýlama testi ile taný konulur ( hormonun 4 gün verilmesi plazma aldosteron düzeyleri eþik deðerin altýna çeker). Primer aldosteronizm hipopotasemik hipotansif hastalarda hastalýk akla gelmelidir. Hiporeninemik hiperaldosteronizm vardýr. Adrenal gland görüntüleme yöntemleri yararlýdýr. Magnetik rezonans görüntüleme ya da radyoaktif iþaretlenmiþ kolesterolle izotop teknikler yararlýdýr. Adenom laparoskobik yöntemle çýkartýlmalýdýr. Cerrahi öncesi ya da adrenal hiperplazide aldosteron antagonisti spironolakton önerilir. Jinekomasti istenmeyen etkidir. Bu durumda etkisi daha az olmasýna karþýn eplerenone düþünülebilir. Cushing Sendromu: Total nüfusun <%0,1 ini etkiler. Hipertansiyon hastalarýn %80 inde vardýr. En pratik taný yöntemi 24 saatlik idrarda kortizol ölçümüdür. >110 mmol (40 µg) olmasý Cushing sendromunu akla getirir. Ýki gün düþük doz (0,5 mg her 6 saatte bir) ya da de 1 mg la geceyarýsý deksamethason supresyon testi ile taný doðrulanýr. Plazma kortizol konsantrasyonu 140 mmol/l (5 mg/dl) üzerindedir. Gece yarýsý tükrük kortizol testi de taný için yapýlmasý basit yararlý bir testtir. Obstrüktif Uyku Apnesi (OUA) : Uyku sýrasýnda epizodik olarak solunumun kesilmesi ile karakterizedir, oksijen satürasyonu azalýr. Özellikle konvansiyonel ilaç tedavisine dirençli obez ve hipertansif hastalarda önemlidir. Günboyu somnolans, konsantrasyonda azalma, huzursuz uyku, boðulma hissi, noktüri, irritabilite, kiþilik deðiþiklikleri olur. Libido azalmasý ve artmýþ araba kazalarý söz konusudur. Uyku bozukluklarýnda the Epworth Sleepiness Scale or the Berlin Questionnaire testi taný için deðerlidir. Apne-hipopne indeksi 5 15 ise hafif, orta, >30 ciddi olarak kabul edilir. Tedavi edilmemiþ olgularda sempatik aktivite, oksidatif stres, inflamasyon ve endotel disfonksiyonu yolu ve direkt etki ile KV fonksiyonlar etkilenir, KB yükselir. Kilo kaybý ve pozitif basýnçlý solunum cihazý yararlýdýr. Özellikle obez, konvansiyonel tedaviye yanýt vermeyen hipertansif hastalarda uyku apnesi düþünülmelidir Aort Koarktasyonu: Çocuk ve genç eriþkinlerde hipertansiyonun nadir nedenidir. Taný genelde fiziksel inceleme ile konulur. Sýrt üstü ve göðüste midsistolik üfürüm vardýr. Zamanla sürekli olur. Femoral nabýz yoktur ya da radyal nabza göre görece gecikmiþtir. Üst eksteremitelerde KB yüksektir.

47 47 Alt ekstremitelerde ölçülemez ya da düþüktür. Özellikle adultlerde tamir ya da stendten sonra hemodinamik ya da vasküler etkilere baðlý olarak KB yüksekliði devam edebilir. Antihipertansif tedavi gerekir. Ýlaçlara Baðlý Hipertansiyon: Liquoris, oral kontraseptifler, steroidler, nonsteroidal anti-inflamatuvarlar, kokaine ve amfetaminler, eritropoetin, siklosiporinler, takrolimus gibi ajanlar KB ný yükseltebilir. Bu nedenle bu ilaçalý kullananlar sýký takip edilmelidir. Hasta Takibi: Ýlaç tedavisine baþladýktan sonra KB hedefine ulaþýncaya kadar hastalar yaklaþýk ayda 1 kez görülmelidir. Evre 2 hipertansifler ve kombinasyonda daha sýk hasta gözlenmelidir. KB hedefe ulaþýnca hasta 3 6 ay aralarla izlenmeli, serum potasyum ve kreatinini yýlda en az 1 2 kez bakýlmalýdýr. Diyabet ve kalp yetmezliði gibi nedenlerde hasta daha sýk aralýklarla izlenmelidir. Düþük doz aspirin kontrol edilmemiþ hipertansiflerde hemorajik inme riskini arttýrýr. KB kontrol altýnda ise verilmelidir, tablo 34. Tablo 34. Hasta Takibi

48 48 Tedaviye Uyum: Hipertansif hastalarýn tedaviye uyumlarý tedavide baþarýya ulaþmak için son derece önemlidir, bu konuda yapýlmasý gereken iþlemler tablo 35 de verilmiþtir. Tablo 35. Tedaviye Uyum Nasýl Saðlanýr?

49 HİPERTANSİYON, OBEZİTE VE LİPİD METABOLİZMASI HEKİM İÇİN TANI VE TEDAVİ REHBERİ 49 KAYNAKLAR 1. Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, Vollmer WM, Svetkey LP, Sacks FM, Bray GA, Vogt TM, Cutler JA, Windhauser MM, Lin P-H, Karanja N, Simons-Morton D, McCullough M, Swain J, Steele P, Evans MA, Miller ER, Harsha DW,. For The DASH Collaborative Research Group.. N Engl J Med 1997;336: Carlsen, JE, Kober,L, Torp-Pedersen, C Johansensen, P. Relation betwen dose of bendrofluazide, antihypertensive effect, and adverse biochemicel affects. BMJ 1990; 300: Chobanian, AV, Bakris, GL, Black, HR, Cushman, WC. The Seventh Report of the Joint National Committe on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289: Dahlof, B, Devereux, RB, Kjeldsen, SE, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention for Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial aganist atenolol. Lancet 2002; 359: de Leeuw, PW, Noter, T, Zilles, P. Comparison of different fixed antihypertensive combination drugs: A doubleblind, placebo- controlled paralel group study. J Hypertens 1997;15:87 6. Flack, JM, CDushman, WC. Evidence for the efficacy of low-dose diuretic monotherapy. Am J Med 1996; 101 (Suppl 3A): 53S Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007, 25: Joint National Committee on detection, evaluation and treatment of high pressure. The sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection and treatment of high blood pressure.arch Intern Med 1997;157: Joint National Committee on detection, evaluation and treatment of high pressure. The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection and treatment of high blood pressure ( The JNC VII report).jama 2003;289(19) Kaplan MN. Kaplan s Clinical Hypertension. 8th ed.philadelphia,lippincott Williams &Wilkins, 2002; Kaplan NM, Rose BD, Choice of therapy in essential hypertension 2006, up todate Kaya A. Hipertansiyonda Nonfarmakolojik Tedavi. Hipertansiyon Kurs Kitabı. Kaya A,ed. Konya, 2000; Moser, M. Current recommendations for the treatment of hypertension: are they stil valid?. J Hypertens 2002; 20 Suppl 1:S Neutel, JM, Black, HR, Weber, MA. Combination therapy with diuretics: an evolution of understanding. Am J Med 1996; 101:61 S. 15. NICE Hypertension, Management of Hypertension in Adults in Primary Care. NICE Clinical Guideline 18, Psaty, BM, Lumley, T, Furberg, CD. Meta analysis of health outcomes of chlorthalidone- based vs nonchlorthalidone-based low-dose diuretic therapies.jama 2004; 292: Stergiou, GS, Makris, T, Papvasiliou, M, et al. Comparison of antihypertensive effects of an angiotensinconverting enzyme inhibitor, a calcium antagonist and a diüretic in patients with hypertension not controlled by angiotensin receptor blocker monotherapy. J Hypertens 2005; 23: Müller DN, Luft FC. Direct renin inhibition with aliskiren in hypertension and target organ damage. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1: Oparil, S, Yarows, SA, Patel, S, et al. Efficacy and safety of combined use of aliskiren and valsartan in patients with hypertension: a randomised, double-blind trial. Lancet 2007; 370:221

50

51 50 HİPERTANSİYON, OBEZİTE VE LİPİD METABOLİZMA ÇALIŞMA GRUBU OBEZİTE REHBERİ Dr. Mithat BAHÇECİ, Dr.Alpaslan TUZCU, Dr. Şenay ARIKAN ve Dr.Deniz GÖKALP OBEZİTENİN TANIMI Obezite vücutta aşırı ölçüde yağ dokusu bulunması durumudur. Şişman anlamına gelen Obese sözcüğü Yunaca obere sözcüğünden türeyen bir isim olup, çok yemek yiyen anlamına gelmektedir. Muhtemelen Türkçe deki obur sözcüğü de aynı kökten gelmektedir. İnsan yaşam süresinin çok uzun olmadığı dönemlerde obezite güç, refah ve sağlık göstergesiyken (Anadolu nun ve Frigya nın ana tanrıçası Kibele nin kültü bile şişman bir kadın biçimindedir); günümüzde tedavi edilmesi gereken bir hastalık olarak kabul edilmektedir. Obezite iskemik kalp hastalığı, hipertansiyon, serebrovasküler hastalık, tip 2 diyabet, meme, over, endometriyum, prostat ve kolon kanseri gibi yaşamı tehdit eden hastalıklar için bir risk faktörüdür. Ayrıca osteoartrit, safra taşı ve kolesistit, variköz ven, obstrüktif uyku apne sendromu ve ameliyat komplikasyonları gibi koşullar için de bir risk faktörüdür. Yine obezite doğum zorlukları, gebe kalma zorlukları (PKOS) ve depresyon dahil pek çok bozuklukla ilişkilidir. Maternal obezite fötal makrozomi için de bağımsız bir risk faktörüdür. İntrauterin maternal diyabete maruz kalma ile daha sonra metabolik sendrom gelişimi arasındaki ilişki vardır. Tip 2 ve gestasyonel diyabetik kadınların iri doğan fötusları ilerleyen yaşlarda daha fazla obezite ve metabolik sendrom riske sahiptir. Son zamanlarda seyahat özgürlüğünü kısıtlanması ve işsiz kalma dahil pek çok olumsuzluklara yol açabilmektedir. BESİN ALIMINI DÜZENLEYEN ÇEVRESEL FAKTÖRLER Merkezi sinir sistemi (MSS) besin alımından önce görsel, işitsel ve koku aracılığıyla pek çok sinyal almaktadır; insular korteks, orbitofrontal korteks ve piriform korteks, sinyalleri geçmişteki deneyimlerle birlikte görme, tad ve koku ile ilişkili olarak entegre eder. Gıda resmine bakmak şişman olmayan kadınlara bakışla, şişman kadınlarda açlık hissi ile ilişkili olan sağ paryetal kortekse daha fazla serebral akıma yol açmaktadır. Beyin, sindirim kanalındaki mekanoreseptörler ve kemoreseptörlerden besin alımı ve sindirimi sırasında bilgi almaktadır. Mekanoreseptörler özefagus, mide ve ince barsak lumeninde bulunur. Nöral sinyaller beslenmenin kısa süreli düzenlenmesine katılır ve öğün miktarını düzenler. Vagal afferent lifler aracılığıyla nukleus traktus solityaryus a (NTS) getirilir. NTS den gelen ana çıktılar meduller motor nukleus ve hipotalamik nukleuslara (arkuat, dorsomedial ve paraventriküler), lateral hipotalamusa ve insular kortekse yayılır. Yemek hacmindeki artışın bir sonraki öğünde kalori alımını azalttığı gösterilmiştir. Besin alımını düzenleyen gastrointestinal peptidler aşağıda topluca gösterilmiştir. Peptid Uyarı Üretim yeri Etki yeri Besin alımına etkisi CCK Protein ve yağ İnce bağırsak. Beyin Vagal afferentler Azalma GLP-1 Besinler İB hormonları İleum Mide boşalması Azalma kolon Beyin İB nöral sinyaller Ghrelin Açlık Mide Beyin Artış Apo A-IV Yağ emilimi İB/KC Beyin Azalma Enterostatin Yağ Mide/İB Vagal afferentler Azalma GRP/Bombesin Gastrik mukoza Besin sindirimi Vagal afferent Beyin Azalma

52 HİPERTANSİYON, OBEZİTE VE LİPİD METABOLİZMASI HEKİM İÇİN TANI VE TEDAVİ REHBERİ 51 Besin alımını düzenleyen pankreatik hormonlar ise şu şekilde gösterilebilir. Peptid Uyarı Üretim yeri Etki yeri Besin alımına etkisi İnsülin karbohidrat beta-hücresi beyin azaltır Amilin karbohidrat beta-hücresi beyin azaltır Glukagon sefalik yanıt alfa-hücresi KC,vagal afferentler azaltır Glukokortikoidler MSS de nöropeptid-y (NPY) yi artırarak, kortikotrop salgılatıcı hormonu (CRH) ise baskılayarak yağ ve karbohidrat alımını artırmaktadır. 11-beta hidroksisteroid dehidrojenaz (HSD) tip 1, hipotalamus dahil pek çok beyin bölgesinde bulunmakta ve yemek yemeyi uyarmaktadır. Büyüme hormonu (GH) ve büyüme hormonu salıverici hormon (GHRH) besin alımın uyarmaktadır. Östradiol insanlarda besin alımını azaltmakta, östradiol ve progesteron kombinasyonu ise besin alımını uyarmaktadır. Prolaktin (PRL) besin alımını uyarır ancak insanlardaki etkisi açık değildir. PRL insülin direnci ile ilişkilidir. Sitokinler besin alımını direk leptin aracılığıyla azaltmaktadır. Hipoglisemi ve glukoz metabolizmasının inhibisyonu besin alımını artırmaktadır. Sıvı içeceklerle karbohidrat alımı (soda, meyve suyu ve yüksek enerji içecekleri) katı gıdalara bakışla daha zayıf doygunluk etkisine sahiptirler. İnce barsağa lipid infüzyonu mide boşalmasını geciktirir, besin alımını azaltır. İntravenöz lipid emülsyonu infüzyonu bazı yağ asidleri ve ketonlar aracılığıyla besin alımını azaltır. Yağdan zengin-enerji yoğun besinler aşırı yemeye ve obeziteye yol açar. İnsanlarda protein alımının besin alımını azalttığı gösterilmiştir. Diyetsel proteinlerin amino asid kompozisyonunun besin alımının düzenlenmesinde önemli rolü olduğu gösterilmiştir. Dolaşımdaki aminoasidlerin muhtemelen direkt etkileri sonucu oluşmaktadır. Oral somatosensoryel input (koku ve tad) aracılığı ile olsa da kesin mekanizma bilinmemektedir. İştah üzerine etkili olan peptidler aşağıda sıralanmıştır. OREKSİJENİK (İŞTAH ARTTIRICI) PEPTİDLER Nöropeptid Y (NPY) Agouti-related protein (AGRP) Endojen opioid peptidler Endokannabinoidler Melanin-konsantre edici hormon Hipokretinler/oreksinler ANOREKSİJENİK (İŞTAH AZALTICI) SİNYALLER Alfa-MSH Kortikotropin-salgılatıcı hormon (CRH) ailesi peptidler Urokortin Nörotensin Glukagon-like peptid-1 Kokain ve amfetamin-düzenleyici transkript Hipotalamik ghrelin OBEZİTE BELİRTEÇLERİ VE VÜCUT YAĞ BİLEŞİMİNİN ÖLÇÜLMESİ Obezite tanısında kullanılan kriterler daha çok hastalık oluşturan vücut ağırlığının belirlenmesine yöneliktir. Bu amaçla önceleri genellikle beden boyutu ile düzeltilmiş boya düşen vücut ağırlığını değerlendiren ve obezitenin ortalama boya düşen vücut ağırlığının %20 ve üzerinde ağırlık olması olarak Metropolitan Yaşam Sigortası verileri kullanılmaktayken, son on yıldan beri ise beden kütle indeksi (BKİ) nin hesaplanması daha standart bir ölçüm yöntemi olarak benimsenmiştir. Obezite tanısında kullanılan belirteçler aşağıda sıralanmıştır. Bu anlamda pek çok yöntem olmasına rağmen basit bir gözlem, BKİ ve bel çevresi ölçümü obezite tanısı için genellikle yeterlidir. Bununla birlikte obezite değerlendirilmesinde kullanılan testler aşağıda sıralanmıştır.

53 52 HİPERTANSİYON, OBEZİTE VE LİPİD METABOLİZMA ÇALIŞMA GRUBU A-Klasik referans yöntemler 1- Vücut yoğunluğu (%yağ= (4.95/d-4.5).100) (d: vücut yoğunluğu) 2- Toplam vücut suyu 3- Toplam vücut potasyumu B-Yeni teknikler 1- İn vitro nötron aktivasyon analizi 2- Dual enerjili X ışını absorbsiyometrisi 3- Görüntüleme C- Prediksiyon Teknikleri 1- Ağrılık /Boy İndeksleri 2- Deri Kıvrım Kalınlığı 3- Bel Çevresi ve Bel/kalça oranı 3- Biyoelektrik impedans 4- Kızılötesine yakın interaktans BKİ, kilogram olarak vücut ağırlığının metrekare olarak boya bölünmesi ile hesaplanır (Beden Kütle İndeksi (BKİ)= Vücut ağırlığı (kg)/ boy (m) 2 ). Bu ölçüm vücut ağırlığının dört sınıfta tanımlanmasında kullanılmıştır ten küçük bir BKİ normalden hafif olarak addedilir ve hafif bir şekilde artmış morbidite ve mortalite riski taşır arasındaki bir BKİ, normal olarak kabul edilir. 25 ten büyük fakat 29.9 dan küçük bir BKİ kilo fazlalığı yada preobez olarak kabul edilir ve normal bireylerdeki riske bakışla istatistiksel olarak hafifçe artmış diyabet ve kardiyovasküler hastalık gibi komorbidite riski taşır. 30 dan büyük bir BKİ, evre I (BKİ ) evre II (BKİ ) ve evre III (BKİ>50) olarak alt sınıflara ayrılan obez kategorisinde kabul edilir. Obezitenin bu kategorileri sırasıyla orta, ağır ve çok ağır ko-morbidite riski taşırlar. Tablo 1. Beden Kütle İndeksi (BKİ) ne göre obezite sınıflaması Sınıflama BKİ (kg/m 2 ) Zayıf <18.5 Normal kilo Overweight=Toplu Obezite Basamak Obezite Basamak Aşırı Obezite (Morbid) Basamak 3 >40 Deurenberg ve arkadaşları erişkinlerde BKİ kullanılarak vücut yağ yüzdesinin hesaplanabileceğini iddia etmişlerdir (Vücut Yağ Yüzdesi:1,2x(BKİ) +0,23x(Yaş)- 10,8x (Cinsiyet faktörü)-5,4). Bu formülde cinsiyet faktörü erkekler için 1, kadınlar içinse 0 olarak alınmaktadır.yukardaki formülden de kolayca anlaşılacağı üzere kadınlardaki yağ dokusu erkeklerden yaklaşık %10 daha fazladır. BKİ nin önemli bir eksikliği obezitenin çok önemli komplikasyonlarıyla ilişkili olan vücut yağ dağılımı hakkında bir fikir vermemesidir. Bu anlamda obezitenin tanımı farklı vücut bölgelerinde biriken yağ dokusunun farklı sonuçlara sahip olduğunun anlaşılması temelinde yeniden ele alınabilir. Gerçekten de vücut yağlarının tümü eşit özellikte değildir. Santral yada visseral-abdominal obezite (elma biçimli obezite, erkek tipi obezite) glutealfemoral obezite (armut biçimli obezite, kadın tipi obezite) den metabolik profil ve kardiyovasküler risk faktörleri açısından daha anlamlı ilişki göstermektedir. Bu nedenle vücut yağ dağılımını yansıtan belirteçlerden bel/kalça oranı (BKO) ve bel çevresi (BÇ) çok yaygın olarak kullanılmaktadır. BKO nın kadınlarda 0.9 un erkeklerde 1 in üzerinde olması durumunda santral obeziteyi işaret eder ve bu durumda tip 2 diyabet, hipertansiyon ve iskemik kalp hastalığı riski artmaktadır. BKO özelikle jeneralize obezitesi olan kişilerde oran normal olacağından günü-

54 HİPERTANSİYON, OBEZİTE VE LİPİD METABOLİZMASI HEKİM İÇİN TANI VE TEDAVİ REHBERİ 53 müzde çok kullanılmamakta, bunun yerine bel çevresi ölçümü daha yaygın kabul görmektedir. Tek başına bel çevresinin de erkeklerde 102, kadınlarda 88 cm nin üzerinde olması (IDF 2005 de bu rakamları 94 ve 88 cm ye çekmiştir) kardiyovasküler hastalık riski ile ilişkilidir. Vücut yağ analizinde rutinde olmayan ancak daha çok araştırma amaçlı yapılan su altı vücut ağırlığı (hidrostatik ağırlık), biyoelektriksel impedans ve Bod pod denilen hava yer değiştirmesi temelinde çalışan yöntemler de kullanılmaktadır. Biyoelektriksel impedans dışındaki yöntemler rutin uygulamalardan çok araştırma amaçlı olarak kullanılmaktadır. Biyoelektriksel impedansta metal ayak plakları üzerinde yalınayak ayakta durulur. Çok düşük voltajlı bir elektrik akımı bir bacaktan diğerine gönderilir. Yağ dokusu elektrik akımını çok zayıf ilettiği için akıma karşı rezistansın ölçülmesiyle vücut yağı hesaplanır. Bu yöntemde +/- %3 hata payı vardır. Doğru ölçüm için; 1- Ölçümden 4 saat önce yeme ve içmeden uzak durulmalıdır saat önceden egzersiz yapılmamalıdır 3- Testten önce mesane tamamen boşaltılmalıdır saat önceden alkol alınmamalıdır. 5- Diüretik alınmamalıdır. Avantajları: Uygulayan için teknik bilgi pek gerekmez, ölçüm 1 dakikadan daha az zaman alır, makine her yere taşınabilir, yalnızca makine ve elektrik çıkışı yeterlidir. Dezavantajları: İstenenden fazla standart hata aralığı vardır. Genellikle yağsızları abartma, obezleri ihmal etme eğilimindedir. Güvenilirliği çok fazla sayıda değişkene bağımlıdır. Su altı ağırlığı (hidrostatik ağırlık): Arşimed prensibine göre çalışır. Kemik ve kas dokusu yağdan daha az yoğun olduğundan yağsız doku kitlesinin artışı sudaki ağırlığın fazla olmasına yol açar. Aksine büyük ölçüdeki yağ sudaki ağırlığın daha az olmasına yol açar. Test kılavuza uygun yapılırsa +/- % 1.5 hata payı ile çalışır. Ölçüm sırasında akciğerlerdeki hava tam olarak verilmeye çalışılmalıdır. Avantajlar: Vücut yağ yüzdesi ölçümünde altın standarttır ve yineleyen ölçümler yapılabilir. Dezavantajlar: Pek çok donanım ve yer gerektirir. Zaman harcayıcıdır ve testi derinlikte yapabilme ve hesap yapmayı gerektirir. Su altında kalmak zor olabilir ve bazı kişilerde anksiyeteye yol açabilir. Yakın kızıl ötesi etkileşim (Near Infrared Interactance-NIR): Yöntemin temeli ışık absorbsiyonu, reflektans ve yakın infrared spektroskopiye dayanır. Prob seçilen vücut bölgesine (örn: biseps) yerleştirilir, infrared bir ışık kas ve yağ dokusunu geçer ve proba geçiş yansır. Kişinin boyu, ağırlığı, cinsiyeti, yaşı, vücut çerçevesi ve aktivite düzeyi göz önüne alınmalıdır. Yoğunluk ölçümleri elde edilir ve üretici firmanın tahmin eşitliklerine göre belirlenir. Futrex 5000, NIR a ait bir örnektir. Vücut yağını değerlendirmede çok güvenilir değildir. Bod Pod: En yeni vücut kompozisyon ölçüm yöntemidir. Su yerine hava yer değiştirmeyi kullanarak vücut hacmini ölçer. Su altı ağırlıkla çok sıkı korelasyon gösterir. Ölçüm kişi başına 5-8 dakika alır. Kılavuza uygun yapıldığında ± % 3 hata payı vardır. (su altı ağırlığıyla korelasyon r = 0.93) Bod Pod ın güvenilirliğini etkileyen faktörler: Hidrasyon durumu ve kas sıcaklığı yanlışlara yol açabilir. Ayrıca normal soluk alma ve pozisyon önemlidir. OBEZİTE EPİDEMİYOLOJİSİ Obezite, hemen hemen bütün toplumlarda çok yaygın görülen bir sağlık sorunudur ve giderek küresel bir epidemi halini almaktadır. Dünya Sağlık Örgütünün (DSÖ) belirlemelerine göre toplumun %25 i obez, %25 i fazla kilolu, %25 i de normal kilolu ancak genetik olarak obeziteye eğilimlidir. Bu son grup sürekli diyet ve egzersiz gibi çabalarla kilosunu koruyabilen, bunlara dikkat etmediği takdirde kolaylıkla kilo alarak fazla kilolu veya obez sınıfına geçiş gösterebilen bireylerdir. Bu kişilerde genetik altyapıya bağlı olarak metabolik mekanizmalar obezlerdekine benzer olarak çalışmakta ve bu bireyler için son yıllarda metabolik obez tanımı kullanılmakta-

55 54 HİPERTANSİYON, OBEZİTE VE LİPİD METABOLİZMA ÇALIŞMA GRUBU dır. Görüldüğü gibi toplumun ancak %25 i obeziteden soyutlanmış olarak yaşamını sürdürebilmektedir. İnsanları bu kadar yaygın etkileyen başka bir hastalık yoktur. Bu kadar yaygın bir hastalıkla doğru mücadele ancak koruyucu hekimlik yaklaşımı ile olur. Toplumun eğitilmesi ile sağlıklı beslenme ve yaşam tarzı özendirilerek yaygınlaştırılmalı, bu yolla bireylerin obez hale gelmesi engellenmelidir. Bu temel yaklaşım gerçekleştirildikten sonra mevcut obezlerin bireysel tedavisi anlam kazanır. Obezite, daha önceki dönemlerde bireyler diyabet, hipertansiyon, hiperkolesterolemi ve kardiyovaskü1er hastalıklarla doktora başvurduğunda tedavi edilmesi gereken bir risk faktörü olarak algılanıyordu. Koruyucu hekimliğin daha ön plana çıktığı modern sağlık anlayışında ise yukarıda sayılan yüksek morbidite ve mortalite sebebi hastalıklar henüz ortaya çıkmadan obez bireyler tedaviye alınmaktadır. Böylece azaltılan komplikasyonlar sayesinde hem bireylerin sağlıklı kaldığı dönemler ve yaşam kalitesi artmakta hem de azalan tetkik ve tedavi giderleri, yatak işgali gibi faktörler sayesinde genel sağlık giderleri düşmektedir. Bu tür koruyucu hekimlik çalışmalarının uzun vadedeki sonuçları incelendiğinde iş gücü kaybının azaldığı, üretkenliğin arttığı gözlenmektedir. Gelişmiş ülkeler başta olmak üzere tüm dünyada obezite prevalansı gittikçe artmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), 1995 yılından 2000 yılına dünyada obezite prevalansının %50 artarak 300 milyona ulaştığını bildirmiştir. ABD de, etnik gruplarda ve yaş gruplarında farklı olmak üzere 1991 yılından 1999 yılına kadar obezite prevalansı %50-70 oranında artmıştır (Zimmerman RL, 2002). Obezite görülme sıklığında başı çeken ABD de artışın bu hızla devam etmesi durumunda 2025 yılında obezite prevalansının %50 olması beklenmektedir. Son eğilimler obezite prevalansında bir artış gösterdiğinden (Fle gal, Carrol, Kuczmarski ve Johnson, 1998) obezitenin önlenmesi çabalarının artırılması bir zorun luluk olarak görülebilir. Üçüncü Ulusal Sağlık ve Beslenme İncelemesi Takibi (NHANES III) ABD de 20 yaşın üzerindeki genel nüfusun % 54.9 unun aşırı kilolu ve % 22.5 inin obez olduğunu göstermektedir. (Flegal ve arkadaşları, 1998). Sağlıklı insanlar 2010 un ilk on sağlık göstergesinden biri de aşırı kilolu veya obez olan ABD popülasyonu oranını azaltmaktır (ABD Sağlık ve Sosyal Hizmetler Bakanlığı, 2000). Diğer gelişmiş ülkeler de obezite rakamlarında ABD yi yakından izlemektedir. İngiltere de 1980 yılından 1991 e hem erkeklerde, hem de kadınlarda fazla kiloluluk prevalansı yaklaşık %25, obezite prevalansı ise yaklaşık %100 artmıştır (Björntorp P. Lancet 1997), Hollanda da ise 1976 ile 1997 yılları arasında obezite prevalansı yaş arası erkeklerde %4.9 dan 8.5 a, kadınlarda ise %6.2 den 9.3 e çıkmıştır (Visscher TLS ve ark. 2002). Avrupa nın karşılaştır malı verileri prevalans oranlarının en düşük değerler gösteren İsveç te sırasıyla erkeklerde ve ka dınlarda % 7 ve % 9, en yüksek değerler gösteren Litvanya da erkeklerde ve kadınlar daki % 22 ve % 45 aralığında olduğunu göstermektedir. Avrupa daki ortalamalar erkeklerde ve ka dınlarda sırasıyla yaklaşık % 15 ve %20 dir (Seiden, 1997). Bu rakamlar çağımızdaki obezite epidemi sinin Amerika Birleşik Devletleri ile sınırlı olmadığını gösterir. BKİ 30 olan ABD erişkinlerinin prevelansı 1960'lardaki %12.8'den 1990'lardaki %22.5'e çıkmıştır (Flagel ve arkadaşları 1998). Obezite tedavisi ve obezitenin komorbiditelerine ilişkin maliyetler yüksektir ve artacağı öngörül mektedir (McIntyre, 1998). Amerika Birleşik Devletlerinde obezitenin dolaylı ve doğrudan mali yetlerinin 1995 yılında 100 milyar dolar/yıl olduğu hesaplanmıştır (Wolf, 1998). Türkiye'de obezite prevalansı gelişmiş batılı ülkelerden aşağı kalmamakta, özellikle kadınlarda %30 gibi belirgin yüksek oranlara ulaşmaktadır kişinin tarandığı TURDEP çalışmasının sonuçları değerlendirildiğinde kadınlarda %30, erkeklerde %13, genelde ise %22.3 düzeylerinde obezite prevalansı tespit edilmiştir. Yaş dağılımı incelendiğinde obezite sıklığının 30'lu yaşlarda arttığı, yaşları arasında pik yaptığı görülür. Obezite prevalansı kentsel alanda %23.8 iken kırsal alanda %19.6 olarak tespit edilmiştir. Ülke geneli, değerlendirildiğinde doğu bölgelerinde daha az obeziteye rastlanmıştır. Santral obezite (bel çevresi kadında >88, erkekte> 102 cm) prevalansı kadınlarda %49, erkeklerde %17 genelde %35 olarak tespit edilmiştir (Satman İ ve ark. 2002). Yaklaşık kişinin tarandığı bir başka araştırmada (TOHTA) obezite insidansı daha yüksek bulunmuştur. BKİ >30 olan kadınlar %36, erkekler ise %21.5 oranında, genel obezite insidansı ise %25 olarak tespit edilmiştir (Hatemi H ve ark. 2002)

56 HİPERTANSİYON, OBEZİTE VE LİPİD METABOLİZMASI HEKİM İÇİN TANI VE TEDAVİ REHBERİ 55 TEKHARF çalışmasında Onat ve ark. 1990'dan 2000 yılına ülkemizde obezite prevalansının kadınlarda %36, erkeklerde %75 oranında arttığını 2000 yılında obezite prevalansının erişkin kadınlarda %43, erkeklerde ise %21.1 olduğunu bildirmişlerdir. Aynı çalışmada bel çevresi > 102cm olan erkeklerin oranı % 17, bel çevresi >88 cm kadınların oranı ise %56 olarak bulunmuştur (Onat A. ve ark. 2001). Türkiye'de kadınlardaki obezite prevalansının dünya ortalamalarına göre yüksekliği şaşırtıcıdır. Bu konuda kadınlardaki yüksek doğum sayısının ve düşük eğitim düzeyinin obezite üzerinde etkili olduğu anlaşılmıştır (Ertem M ve Bahceci M, 2007) Erişkin obezitesindeki artış kadar önemli bir artış da çocukluk ve adelosan dönemi obezitesinde yaşanmaktadır. Bu dönemdeki obezitenin erişkin dönemki obeziteye öncülük ettiği bilindiğinden koruyucu hekimliğin önemli bir hedefi de çocukluk ve adölesan dönemindeki kilo almayı engellemek olmalıdır. ABD' de son 30 yılda çocuklarda obezite sıklığı ikiye katlanmıştır. Dünyada 22 milyon 5 yaş altı çocuğun fazla kilolu olduğu varsayılmaktadır (DSÖ 1998). Avrupa da yaş arası obezite prevalansı (BKİ >30 kg/m2) ülkeden ülkeye farklı bulunmuştur. Çocukluk çağı obezite sıklığı da giderek artmaktadır. İngiltere de 1989 yılında fazla kilolu çocuk oranı %15, obez çocuk oranı %5 iken bu oranlar 1998 de sırası ile %24 ve %9 a çıkmıştır (Bundred P ve ark. 2001). Bütün dünyada ve ABD de çocukluk çağı obezitesindeki artış genetik yapıdaki değişikliklerle açıklanamayacak derecede hızlıdır. Bu artışta çevresel faktörlerin rolünün ön planda olduğu kabul edilmektedir (Styne DM. 2001). Çocukluk çağı obezitesi (Ağırlık >85. persentil) erişkin obezitesi için önemli bir belirleyicidir. Normal kilolu ebeveynlere sahip 3-5 yaşındaki obez çocuğun ilerde obez olma şansı %24 iken ebeveynlerden birisi obez ise bu olasılık %62 ye çıkmaktadır. Bu olasılıklar yaşlarında daha da artar ve sırasıyla %64 ve %79 a ulaşmaktadır. Obezite gelişme riskinin normal anne ve baba ile %10, bir ebeveynin obez olması ile %40, her iki ebeveynin obez olması ile %80 olduğu kabul edilir. Bu veriler sağlık otoritelerini çok korkutmaktadır, çünkü obezite ile ilişkili hastalıkların morbidite ve mortalitesi yüksektir. Bu sebeple obezite ile mücadele, aynı diyabet tedavi programları gibi uluslararası zeminde başarıyı artıracak yeni yaklaşımlar ve programlar geliştirilerek yaygınlaşmaktadır. Tüm bu faktörlerin arasında obezite prevalansında görülen artışın nedenleri, artan teknoloji ile beraber kolaylaşan yaşam biçimine bağlı fiziksel aktivitede azalma ve modern yaşamdaki beslenme alışkanlıklarındaki değişimdir. Ayak üstü (fastfood) tarzı hızlı yenen sağlıksız besinlerle karbonhidrattan (KH) ve rafine şekerden zengin, bitkisel liflerden fakir, aşırı yağlı beslenme şekli obeziteye yol açan önemli faktörlerden birisidir. Obezitenin toplumda giderek yaygınlaşmasını açıklayabilmek için çeşitli teoriler öne sürülmüştür. Bunlardan başlıcaları: Fazla yağ ve kalori içeren sağlıksız kafeterya (fastfood) diyetinin modern yaşamın bir parçası olarak yaygınlaşması (coca colonization). Sağlıklı olan %55 KH, %30 yağ, %15 protein içeren dağılım yerine tipik olarak %45 KH, %40 yağ ve %15 protein içeren diyet tüketilmektedir. Çalışmalar, kalorisi aynı olup daha fazla yağ içeren diyetlerin obeziteye yol açabildiğini göstermiştir. Modern yaşam ve teknolojinin sunduğu kolaylıklara koşut olarak azalan fiziksel aktivite, giderek yaygınlaşan sedanter yaşam. Genetik zemin, insülin direnci vb. ile gelişen metabolik sebepler. Porsiyon miktarlarında ve yeme alışkanlıklarında değişme: Yaşamak için yemek yerine yemek için yaşamak. Sosyal etkinlikler çerçevesinde yemek yemenin zevk için yapılan hobi gibi bir aktivite haline gelmesi. Zayıfların aksine, geçmiş çağlardaki kıtlık dönemlerini aşabilecek yağı depolamaya ve şişmanlığa eğilimli az enerji harcatan tutumluluğa yatkın genetik yapının günümüzde yoğunlaşması (Thrifty genotipi). Gıda sıkıntısının olduğu dönemlerde hayatta kalmayı sağlayan artmış hepatik glukoneogenez, lipogenez ve kasta selektif insülin direncinden oluşan metabolik yapının günümüzdeki bolluk koşullarında obeziteye yol açması. Alkol alımının yaygınlaşması.

57 56 HİPERTANSİYON, OBEZİTE VE LİPİD METABOLİZMA ÇALIŞMA GRUBU OBEZİTENİN KOMPLİKASYONLARI 1. Metabolik-hormonal komplikasyonlar Metabolik sendrom Tip 2 diyabet İnsülin direnci, hiperinsülinemi Dislipidemi Hipertansiyon Gut Uyku bozukları Hormon ve diğer dolaşım faktörü anomaliler: Sitokinler Ghrelin Büyüme hormonu (BH) Hipotalamik-hipofizer-adrenal (HPA) aks Leptin Renin-anjiotensin sistemi 2. Kardiyovasküler sistem hastalıkları Serebrovasküler hastalık Konjestif kalp yetersizliği Koroner kalp hastalığı Hipertansiyon Tromboembolik hastalık 3. Solunum sistemi hastalıkları Obezite-hipovantilasyon sendromu Uyku apne 4. Sindirim Sistemi Hastalıkları Safra kesesi hastalığı Karaciğer Hastalığı 5. Üreme sistemi anomalileri Hormonal komplikasyolar: Dişi Hormonal komplikasyonlar: erkek Obstetrik komplikasyonlar 6. Sinir sistemi Adiposis dolorosa Psödotümör serebri 7. İmmün sistem disfonksiyonu 8. Deri hastalıkları 9. Göz hastalıkları 10. Cerrahi komplikasyonlar Perioperatif riskler: anestezi, yara komplikasyonları, enfeksiyonlar, insizyonal herni. 11. Kanser Meme Kolon Dişi üreme: serviks, endometrium, over Safra kesesi Böbrek Prostat 12. Obezitenin mekanik komplikasyonları Artrit Artmış karın içi basıncı 13. Psiko-sosyal komplikasyonlar Psikolojik komplikasyonlar Sosyal komplikasyonlar Ekonomik etki

58 HİPERTANSİYON, OBEZİTE VE LİPİD METABOLİZMASI HEKİM İÇİN TANI VE TEDAVİ REHBERİ 57 Obezite ile ilişkili Cerrahi tedavi gerektiren hastalıklar ise; kolelitiazis, tromboembolizm, ürolitiazis, osteoartrit, variköz venler, özofajit, hiatus hernisi, karın duvarı hernisi, kanser (endometrial, meme, prostat, kolorektal ve renal), memenin fibroadenomu, uterus fibromu, ovaryan kistler, sezaryan ve stres üriner inkontinans biçiminde sıralanabilir. İnsülin direnci ve kompansatuar hiperinsülinemi ile ilişkili anomaliler şu şekilde sıralanabilir: Belirli derecede glukoz entoleransı Bozulmuş Açlık Glukozu Bozulmuş Glukoz Toleransı Dislipidemi Trigliserid HDL-K LDL-parçacık çapı (küçük, yoğun LDL-partikülü) TG den zengin lipoproteinlerin birikmesi Endotel Disfonksiyonu Mononükleer Hücre Adezyonu Hücresel adezyon moleküllerinin plazma düzeyleri Asimetrik dimetilarjinin plazma konsantrasyonu Endotel-bağımlı Vazodilatasyon Prokoagulan Faktörler PAİ-1 Fibrinogen Hemodinamik değişiklikler Sempatik Sinir Sistemi Aktivitesi Renal Sodyum Retansiyonu Inflamasyon Belirteçleri C-reaktif Protein, WBC, vb. Anormal Ürik Asid Metabolizması Plazma Ürik Asid düzeyi Renal Ürik Asid Klirensi Artmış Testosteron Salınımı (over) Uyku bozuklukları olarak sayılmaktadır. OBEZİTE TEDAVİSİ 1-FARMAKOLOJİK OLMAYAN TEDAVİ YÖNTEMLERİ Obez kişilerin çoğu hızlı ve kolayca zayıflamayı isterler. Gerçekte ise bunu gerçekleştirmek kolay değildir. Kilo verilmesi ve verilen kilonun korunması uzun süreli davranış değişikliği, dengeli ve sağlıklı beslenme ve fiziksel aktivitenin artırılmasına bağlıdır. Bu amaca yönelik olarak tedavide ana nokta enerji alımının azaltılması ve enerji harcanmasının artırılmasıdır. Obez ve toplu kişilerin en uygun tedavi için klinisyenlerin, tıbbi beslenme uzmanlarının, egzersiz fizyologlarının, psikiyatristlerin ve bariyatrik cerrahi girişim yapan cerrahların işbirliği yapmaları gerekir. Vücut ağırlığında %10 kadar bir azalma bile obeziteyle ilişkili risk faktörlerinde çok önemli oranda azalma sağlamaktadır. Bu nedenle güncel tedavi önerileri hastada %10 luk kilo kaybına odaklanmış olup, aynı zamanda amaç kilo kaybının uzun süre idamesinin sağlanmasıdır. Obezite tedavisine başlayan hastalar genellikle kısa sürede gerçekçi olmayan kilolara ulaşmaya çalışırlar. Bu durum başarılamadığında tedaviyi bırakma veya nüksler sıktır. Gerçekten de istatistiksel verilere göre obezite tedavisi uygulanan ve kilo veren kişilerin %95 inden fazlası yeniden kilo almaktadır. Bu anlamda sağlıklı kilo vermek kadar verilen kilonun idamesinin sağlanması da tedavinin çok önemli bir mihenk taşıdır. Bu yüzden daha tedavi başlangıcında gerçekçi hedefler belirlenmelidir. Gerçekçi bir hedef olarak 6 ayda %5-10 kilo kaybı amaçlanmalıdır. Obezite tedavisinde diyet (sağlıklı beslenme) tedavisi, fiziksel aktivite (egzersiz), davranış tedavisi, ilaç tedavisi, kombine tedavi ve cerrahi gibi çeşitli tipte tedavi yöntemleri uygulanmaktadır.

59 58 HİPERTANSİYON, OBEZİTE VE LİPİD METABOLİZMA ÇALIŞMA GRUBU Kilo kaybına aday hastaların belirlenmesi: Kilolarından yakınan kişilerin çoğu gerçekte önemli bir sağlık riski taşımamaktadır. BKİ i 25 kg/m 2 in üzerinde olan ve düşük BKİ ye ne rağmen bel çevresi artmış olan ya da Tablo 2 de sıralanan potansiyel risk faktörlerinden 2 ya da daha fazlasını taşıyan kişiler kilo kaybı için adaydır. OBEZİTE TEDAVİSİNİN İLERLEME ŞEMASI TEDAVİ Diyet Fizik aktivite artışı Çok düşük kalorili diyet Anti-obezite ilaçlar ENDİKASYONLAR Tüm hastalar Tüm hastalar BMI > 25 kg/m2 BMI>30kg/m2 BMI>27 kg/m2:obezite komplikasyonu varlığı Obezite cerrahisi BMI>40kg/m2, BMI>35kg/m2: Obezite komplikasyonun varlığı *Guidance for Treatment of Adult Obesity den uyarlanmıştır. Bethesda, MD: Shape Up America and American Obesity Association, 1996 KİLO VERME PROGRAMLARI İÇİN UYGUN OLMAMA KRİTERLERİ 1. Geçici durumlar Gebelik yada emzirme Stabil olmayan medikal hastalık varlığı Stabil olmayan mental hastalık varlığı Yağsız vücut kütlesi kaybı yada aritmi yapan tedavi varlığı. 2. Dikkatli olunması gereken durumlar BMI < 25 kg/m2 Kolelitiasis Osteoporoz Major medikal yada mental hastalık öyküsü 3. Kalıcı durumlar Anoreksia nervosa Terminal hastalık Table 2. Kilo fazlalığının risk oluşturduğu koşullar Risk düzeyleri Koşullar Yüksek mutlak risk Koroner kalp hastalığı yada diğer aterosklerotik hastalığın eşlik etmesi Tip 2 diabetes mellitus Uyku Apne Sendromu Yüksek mutlak risk eğer 3 ya da daha fazla Hipertansiyon risk faktörü varsa Sigara Yüksek LDL kolesterol Düşük HDL kolesterol Bozulmuş açlık glukozu Ailede erken kardiyovasküler hastalık öyküsü Yaş: erkekler >45 ; kadınlar>55 Artmış Risk Osteoartrit Safra taşı Stres inkontinans Amenore menoraji gibi jinekolojik problemler

60 HİPERTANSİYON, OBEZİTE VE LİPİD METABOLİZMASI HEKİM İÇİN TANI VE TEDAVİ REHBERİ 59 A-OBEZİTE DE DİYET TEDAVİSİ Diyet tedavisi ile zayıflama BKİ i kg/m2 olup komorbiditesi olan kişiler ile BKİ i >30 kg/m2 olan kişileri kapsar. İlaçla tedavi ise BKİ i kg/m2 olan ve komorbid hastalığı olan kişiler yada tek başına diyetle kilo kontrolü sağlanamayan kişiler için düşünülmelidir. Bir kilogram yağ dokusu yaklaşık olarak 7000 kkaloridir. Günlük alınan kalorinin 1000 kkal azaltılması haftada yaklaşık 7000 kkal kaybına yani yaklaşık 1 kg yağ dokusu kaybına yol açmaktadır. Bu ölçüdeki bir kayıp ayda yaklaşık 4 kg lık sağlıklı kilo kaybını yansıtır. Altı ayda %10 kilo kaybı günlük kalorinin kkal azaltılması ile başarılabilir. Fiziksel aktivitenin artırılması ve davranış modifikasyonu ile birlikte kadınlar için kalori, erkekler için kalori kilo kontrolunü sağlayabilir. Günlük kalori azaltılması ile genellikle 6 ay sonra BKİ de 2 birim azalma ortaya çıkar. Başarılı kilo kontrol tekniğinde hedefler bireyselleştirilmiş tedavi, multidisipliner yaklaşım, gerçekçi amaçlar ve yaşam tarzı değişikliğine odaklanmalıdır. Obezite gelişiminde altta yatan faktörler; yaşam sitili, çevre, sosyal statü kişiden kişiye değişir. Her kişiye uygun tek bir diyet programı yoktur. Beslenme tercihi, öğün sıklığı gibi kişiye özgü farklılıkların dikkate alınması başarıyı artıracaktır. Hastanın yediklerini kaydetmesi diyet uyumu ve kontrolünü sağlar. Hastalara doğru beslenme konusunda eğitim verilmesi gerekir. Tablo 3 te kilo kontrolünde beslenme eğitiminin başlıca konuları verilmiştir. Tablo 3. Kilo kontrolünde beslenme eğitiminin konuları Çeşitli besinlerin enerji değerleri Gıdaların bileşimi (yağlar, KH, protein, posa) Hazır gıdaların besleyicilik etiketlerinin okunması Genellikle yenilen porsiyonla standard porsiyon büyüklüğünün karşılaştırılması Sık tüketilen hazır gıdaların porsiyonları ve kalorileri Besin satın almada yeni alışkanlıklar Sağlıklı beslenme için gıda hazırlanması Yüksek enerji veren besinlerden kaçınmak Yeterli su alımı Porsiyon büyüklüğünün azaltılması Alkol tüketiminin sınırlanması Sosyal zorunluluklar için beslenme stratejileri Fizyolojik açlık ve doygunluk belirtilerinin farkında olma Fiziksel aktivite düzeylerinin farkında olma (adım ölçer kullanımı yada aktivite günlüğü yararlı olabilir) NIH Obesity Guidelines 1998 KİLO KAYBI İÇİN KALORİ KISITLAMASI GEREKİR Kilo kontrolünde amaç gıda alımının azaltılması ve enerji harcanmasının artırılmasıdır. Obezitenin diyetle tedavisinde amaç enerji açığı oluşturarak vücut yağ depolarında azalma sağlamaktır. Kas ve vital organlarda hücre kütlesi kaybı olmadan yağ depolarında azalma sağlanmalı ve vitamin, mineral, elektrolit kaybı önlenmelidir. Diyet tedavisi toplu ve obezlerin tedavisinde basit, kolay uygulanabilir, ucuz ve güvenli bir yoldur. Kişilerin enerji ihtiyaçlarına göre hipokalorik diyetler tanımlanmaktadır (Tablo 4). Kadınlar için kkal/gün; erkekler için kkal/gün enerji veren düşük kalorili diyet seçimi gereklidir. Hastanın beraberindeki hastalıklara bağlı olarak risk durumunun belirlenmesi ile düşük kalorili diyet rejimleri içinde yağın total kalorinin %30 dan daha fazla kısıtlandığı NCEP in basamak 1 ve basamak 2 diyetleri uygulanabilir.

61 60 HİPERTANSİYON, OBEZİTE VE LİPİD METABOLİZMA ÇALIŞMA GRUBU Tablo 4. Sağlıklı kişiler için enerji gereksiniminin hesaplanması Dinlenme metabolizma hızı=bazal metabolizma hızı (REE) Erkek= (vücut ağırlığı, kg)= REE Kadın= (vücut ağırlığı, kg)=ree Aktivite faktörü (Fiziksel aktivite ile beklenen enerji harcanması) Dinlenme (uyku, okuma):1.0 Sedanter yaşam:1.2 Çok hafif aktiviteler:1.5 Hafif aktiviteler:2.5 Orta düzeydeki aktiviteler:5.0 Şiddetli aktiviteler (elle çalışma 7.0) Total Enerji gereksinimi= REE x (aktivite faktörü) Kilo kaybının sağlanması için çok farklı diyet tipleri önerilmektedir. Fakat hangi diyet seçilirse seçilsin kilo kaybının oluşabilmesi için toplam enerji alımının azaltılması gerekir. Üstelik bir kez kilo verme sağlanırsa yeniden kilo alımının önlenmesi için düşük enerji alımına devam edilmelidir. Geleneksel düşük kalorili diyetler total enerjinin %30 unu yağdan sağlayan düşük enerjili diyetlerdir ve yüksek kompleks karbonhidrat ve yağ içerirler. Bu diyet yaklaşımı enerji harcanmasını artırmadan devamlı enerji sağlar, uzun süreli kilo kaybı için önemlidir. Daha önceden paketlenmiş gıdalar kalori kısıtlamak için faydalı olabilir. Porsiyon büyüklüğünün kontrolü, düzenli yeme kalıbı, diyet uyumunu sağlarlar. Ayrıca gıda hazırlanması sırasında yağ ve şekerden kalori kısıtlaması yapamayan kişilere yardımcı olur. Genelde kkal/gün kalori kısıtlaması genellikle haftada 0.5 kg ve 6 ayda %10 zayıflamaya neden olur. Çoğu sedanter yaşayan kişi için kkal/gün diyetler yeterli olmaktadır. Total enerji alımı kısıtlamak için bir çok obez öğün atlamaktadır. Ancak açlık dürtüsü daha sonra daha fazla gıda alımı yaratmakta ve buna bağlı olarak daha fazla insülin salınımı oluşmaktadır. Ayrıca öğün atlamak gıdaların termojenik etkilerini de azaltır. Bu yüzden total kalori bölünerek kahvaltıda %20-25, öğle yemeğinde %30-35, akşam yemeğinde %30-35 oranlarında sık yemek yemeleri ve açlık hissinin baskılanması önemlidir. Sık öğün termogenezi de artırır (bununla birlikte obezitedeki etkisi çok açık değildir). Sonuç olarak uzun dönemde kabul edilebilir bir diyet programında: -Enerji alımı enerji harcanmasından az olmalı, -Diyet içeriğinde proteinler, vitamin ve mineraller, esansiyel yağ asitlerinden yeterince bulunmalı, -Diyet doyma etkisi sağlamalı, -Diyet günlük kullanıma uygun olmalı ve majör komplikasyon yaratmadan uzun süre uygulanabilmeli, -Diyet kişilerin damak tadı ve alışkanlıklarına uygun olmalı, -Ve yeterli lif ve protein içermelidir. Obezite tedavisinde kullanılan kalori içeriği azaltılmış diyetler; Açlık diyeti: <200 kkal/gün (kardiyak aritmi, ani ölümler nedeniyle tercih edilmez), Çok düşük kalorili diyetler ((ÇDKD): kkal/gün) ve Düşük kalorili diyetler ((DKD): kkal/gün) olarak sıralanabilir kcal/gün altındaki diyetler hastanede yatırılarak uygulanmalıdır kcal/gün arasındaki diyetler ayaktan güvenle uygulanabilir. Haftalık olarak diyet izlenilir, kan basıncı, elektrolitler ve EKG kontrolu yapılır. DÜŞÜK KALORİLİ DİYETLER (DKD-kadınlarda kalori, erkeklerde kalorili diyetler) Düşük kalorili diyetler ABD Ulusal Sağlık Enstitüsü (NIH) tarafından çoğu kişide kilo kaybının sağlanması için önerilmektedir. Genel olarak düşük kalorili diyetler yüksek karbohidrat (günlük total enerji alımının %55-60 ı), düşük yağ (enerji alımının <%30) ve enerji alımının kısıtlanması esasına dayanır. Bu kategorideki diyetlere Ulusal Kolesterol Eğitim Programı (NCEP) basamak I diyeti ve DASH diyeti örnek verilebilir. Düşük kalorili diyette yüksek posa (lif-fiber) ve düşük glisemik indeksli besinler olmalıdır. Böylece tokluk hissi artırılır,

62 HİPERTANSİYON, OBEZİTE VE LİPİD METABOLİZMASI HEKİM İÇİN TANI VE TEDAVİ REHBERİ 61 postprandial glisemik cevap azalır ve insülin düzeyleri düşer. Otuzdört randomize kontrollü çalışmada DKD in vücut ağırlığını azalttığı, abdominal yağı azalttığı, kardiyovasküler zindeliği düzelttiği bildirilmiştir. DKD ile 3-12 aylık bir periyotta ortalama total vücut ağırlığında %8 azalma sağlanılır (kategori A). Kilo kaybının idamesi (3-4,5 yıl sürdürülmesi) hedefin altında ve % 4 kadardır. Düşük kalorili diyetler abdominal yağı da azaltmakta ve 6-12 ayda bel çevresi 1,5-9,5 cm azalmaktadır. Ancak tek başına diyet uygulamak kardiyovasküler zindelikte (VO2max) düzelme oluşturmamaktadır. Bu yüzden diyet ve egzersizin birlikte uygulanması önemlidir. Astrup ve arkadaşları 2-12 ay süren 16 çalışmanın meta-analizinde enerji kısıtlaması olmadan düşük yağ içeren diyetlerin (3,2 kg kilo kaybına yol açan diyetler) orta derecede yağ içeren diyetlere göre daha fazla kilo kaybına neden olduğunu bildirmiştir. Yu-pot ve ark. ise NCEP basamak I ve basamak II diyetleri kullanılmış olduğu 37 çalışmanın meta-analizinde; enerjide her %1 lik azalmanın vücut ağırlığında 0.28 kg azalmaya sebep olduğu anlaşılmıştır. NIH a göre düşük yağlı diyetler (total enerjinin %20-30 u) düşük enerji alımına da katkıda bulunmaktadır. NCEP basamak I ve basamak II diyetleri LDL-kolesterolü %12-%16 azaltmaktadır. Ancak trigliserid düzeylerinde artış olabilir. Bu diyetlerdeki göreceli olarak yüksek karbohidrat oranları postprandiyal yüksek glukoz ve insülin düzeylerine atfedilmektedir. Yüksek trigliserid düzeyleri genellikle HDL-kolesterolde düşme ile ilişkilidir. Bu metabolik profil aterojeniktir. Eğer karbohidratlar yerine tekli doymamış yağlar verilirse yada yüksek posalı ve düşük glisemik indeksli diyetler yüksek karbohidrat içerikli diyetlerin bu negatif etkilerini azaltabilir. Bu yüzden obezite tedavisinde tartışmalar devam etmektedir de NCEP in önerilerine göre (Therapeutic Lifestyle Change Diet) günlük total enerjide doymuş yağların %7 den daha azla sınırlandırılması ve total yağın %25-35 azaltılması halinde koroner arter hastalığında azalmaya olacağı ileri sürülmüştür de Amerikalılar için diyet kılavuzu yeniden gözden geçirilmiş ve total yağın %20-35 ve doymuş yağların ise günlük enerji alımının %10 undan daha azla sınırlanması önerilmiştir. Diyette total yağ miktarının ve tekli doymamış yağ asitlerinin artırılması, yağ alımının yarısından fazlası zeytinyağından oluşan Akdeniz diyetine benzemektedir. Özetle tüm düşük kalorili diyetler kilo kaybı stratejileri için güvenlidir. Diyet planı içinde tüm klinisyenlerin porsiyon büyüklüğü hakkında hastalara bilgi vermeleri gerekir. Yüksek posalı ve düşük glisemik indeksli gıdalar tercih edilmeli ve açlık kontrolu sağlanmalıdır. DÜŞÜK KARBOHİDRATLI DİYETLER Düşük karbohidratlı diyetler göreceli olarak yüksek yağ ve protein içerir (Atkins diyeti, Protein Power diyeti gibi). Atkins e göre çoğu kişide karbohidratlar hızla absorbe olmakta ve glisemi ve insulin düzeyleri artmaktadır. Atkins diyetinde total enerji alımı önemli değildir ve karbohidratlar total enerjinin %3-10 arasındadır. Egzersiz zorunludur ve vitamin mineral ve yağ asit desteği önerilir. 20 gr KH ile sınırlandırıldığında KH tan fakir gıdalar kısıtlı olduğundan ve monoton bir diyet içeriği nedeniyle kişilerin çoğunda total enerji alımı sınırlanır. Vücutta glikojen depoları tükenir, glikojen gr başına 3-4 gr su bağladığından glikojen azalması diürez sağlar, glukoneogenez induklenir, adipoz dokudan serbest yağ asitleri mobilize olur ve keton cisimleri artar. Hafif ketozis açlığı ve iştahı baskılar. Yüksek protein içeriği tokluk sağlar ve termogenezi artırır. Düşük karbonhidratlı diyetler kısa sürede daha fazla kilo kaybına neden olmaktadır. Ancak yan etkiler nedeniyle düşük karbohidratlı diyetler önerilmemektedir. Ayrıca uzun sürede çeşitli kronik hastalıklarda, hipertansiyon ve kanser riskinde artış görülmüştür. Yüksek protein diyeti renal fonksiyonları etkiler. Üre ve amonyak sentezi artar. Karaciğer ve renal yetersizliği olanlarda ve özellikle diyabetiklerde tehlikelidir. Diyabetiklerde nefropati ilerleyebilir. Fazla protein alımında üriner kalsiyum atılımı artar bu da osteoporoz için potansiyel risk oluşturabilir. Yüksek proteinli bu diyetlerde 1,6 gr/kg ideal kilo /günde protein alınır. Total enerjinin %28-65 i proteindir. Bu diyetler ketojeniktir. Yeterli KH içeren yüksek proteinli diyetler (The Zone ve Sugar Busters) ketojenik değildir. Düşük KH lı diyetlerle düşük yağ içeren diyetler karşılaştırıldığında düşük karbohidratlı diyetlerde daha fazla kilo kaybı gösterilmiştir. Ancak yüksek proteinli düşük KH lı diyetlerde doymuş yağ, kolesterol ve tuz içeriğinin yüksek olması kardiyovasküler riski artırabilir. Bu tedavi kısa süre uygulanmalıdır. Amerikan Kalp Cemiyeti (AHA) ne göre yüksek proteinli diyetler kısa süreli uygulandığında sağlıklı bir çok kişi için zararlı değildir. Ancak uzun süreli kullanımlarında emniyet ve etkinlikleri için çalışmalar gereklidir.

63 62 HİPERTANSİYON, OBEZİTE VE LİPİD METABOLİZMA ÇALIŞMA GRUBU ÇOK DÜŞÜK KALORİLİ DİYETLER (<800 kcal/gün) Çok düşük kalorili diyetler (ÇDKD) kısıtlı ancak biyolojik değeri yüksek olan proteinler içermekte olup, BKİ i >30 kg/m 2 nin üzerindeki kişilerle veya majör sağlık riski olan diğer tedavilerin başarısız olduğu kişilerle sınırlandırılmıştır. Genellikle daha hızlı kilo kaybı gereken kişiler için kullanılır. Hastanede uygulanır kcal/gün ile başlanılır, hasta belli bir kiloya indiğinde kkal/gün e artırılır. ÇDKD haftada 1,5-2,5 kg kaybı ile sonuçlanır. Ortalama kilo kaybı haftada 20 kg a ulaşabilir. DKD ise haftada 0,4-0,5 kilo, haftada ise ortalama 8 kilo kayıp olmaktadır. ÇDKD de 800 kaloriden daha az kalori kısıtlaması yapılır. Sıklıkla kalori alınır. ÇDKD mutlaka haftalık doktor kontrolünde uygulanılır. Negatif azot dengesinden ve elektrolit bozukluğundan kaçınılır. Çoğunlukla ÇDKD uygulanması uzun dönemde kilo kontrolünde başarılı değildir ve 16 haftadan fazla uygulanması önerilmez. Düşük kalorili diyetlere ise 24 haftadan 5 yıla kadar devam edilebilir. ÇDKD ler ile başlangıçta hızlı kilo kaybı sağlansa da uzun dönemde (>1 yıl) düşük kalorili diyetlerden daha etkili olmadığı görülmüştür. ÇDKD ler tek başına ya da davranış tedavileri ile kombine uygulanabilir. Kolelityazis, yağsız vücut kütlesinde azalma, ketozis, ürik asitte artma, negatif enerji dengesi gibi yan etkileri fazladır. Nadiren ani ölümler bildirilmiştir. Miyokard enfarktüsü, kalpte ileti bozukluğu, renal ve karaciğer hastalığı, kanser, Tip 1 diyabet ve gebelerde uygulanamaz. Bulimia nervoza, majör depresyon, bipolar bozukluklar, madde bağımlıları, akut psikiyatrik hastalıklar da da kontrendikedir. En önemli dezavantaji verilen kiloların yeniden alınmasıdır. Osteoporoz, hiperürisemi ve gut olabilir. ÇDKD avantajı ise kan basıncını, kan şekerini, serum lipidlerini hızla düzeltmesi ve cerrahi gerekenlerde hızla kilo kaybı ile cerrahi risklerin azaltılmasıdır. ÇDKD lerde kalori kısıtlansa da göreceli olarak protein oranları artar. Bu tür diyetlerde protein gereksinimi de artar. ÇDKD ler düşük KH içerdiğinden ketojeniktir. ÇDKD lerin iki tipi vardır: Ticari ürünler ve ev yapımı ürünler. Ticari ürünler yumurta, süt proteinlerinden zengindir. Günde 4-5 kez su ile karıştırılarak alınır. Ev yapımı ürünlere göre çok pahalıdır gr protein, gm karbohidrat, 15 gr dan fazla yağ içerir. Ev yapımı ÇDKD ler ise proteinden kısıtlı diyetler ve proteinden kısıtlı modifiye diyetlerdir. Genellikle et, balık, tavuk ürünleri alınır. 2-3 gr potasyum eklenilir. ÇDKD lerin aşırı hipokalorik versiyonları hafif ketoza, diüreze ve hızlı kilo kaybına sebep olur. Bir çok hekim 2-4 hafta DKD uyguladıktan sonra hafta ÇDKD uygulamayı tercih etmektedir. 4-6 hafta sonra kalori alımı artırılır. Hafif ketoz dehidratasyon riskini artırır. Özellikle ev modellerinde elektrolit dengesizliği olabilir. Yorgunluk, sersemlik, ortostatik hipotansiyon, kas krampları, gastrointestinal rahatsızlıklar, soğuk entoleransı oluşabilir. Haftada 1,5kg dan fazla zayıflama safra taşı oluşum riskini artırır. Bu formüllerin tam-likid proteinli, düşük karbohidratlı, yüksek proteinli, yüksek proteinli gibi formları bulunmaktadır. Hızlı kilo verilse de, sonradan kilo alımı da hızlı olmaktadır. ÇOK DÜŞÜK YAĞLI DİYETLER Çok düşük yağlı diyetler aslında kalp hastalıklarını önlemek için planlanmış olup total yağ alınan kalorinin %10-15 ini içerir. Bu diyette toplam yağ miktarı en fazla 40 gr/gün dür. Düşük yağ alımı toplam kalorinin azalmasına neden olur. Çok düşük yağlı diyetlerin en iyi bilineni ve şimdilerde kilo kaybı içinde kullanılan Ornish ve Pritikin programlarıdır. Lifestyle Heart Trial de Ornish ve arkadaşları yoğun yaşam tarzı değişikliğine odaklandılar ve koroner arter hastalarında %10 yağ içeren vejeteryan diyeti, aerobik egzersiz, sigarayı bırakma ile yılda 10.9 kilo, 5 yılda 5,8 kg kilo azalması sağladılar. Ornish in diyetinde hayvansal proteinler kısıtlanmıştır. Pritikin de ise hayvansal proteinlere izin verilir. ÇDYD de yüksek KH ve posa vardır. Trigliseridlerde artış nedeniyle Amerikan Kalp Cemiyeti bu diyetlere karşı çıkmaktadır. ÇDYD de önerilen yüksek posalar (40-70 gr /gün) çinko, kalsiyum ve demir kaybına neden olmaktadır. %20 yağ içeren düşük yağ diyetleri yüksek karbonhidrat ve düşük-orta protein içerir. Obezler daha az kalori vermesi nedeniyle bu diyete eğilimlidirler kkal/gün düşük kalori verilen obezlere total kalorinin %10, %20, %30 ve %40 ı olacak şekilde yağ oranları değiştirildiğinde kilo kaybında, zayıflama hızında ve yağ yüzdesindeki azalmada farklılık olmadığı gösterilmiştir. Bununla birlikte birkaç meta-analizde total enerji kısıtlanmadan sadece diyetsel yağın azaltılması toplu kişilerde klinik olarak anlamlı 2-5 kg kilo kaybına neden olduğu anlaşılmıştır. Bu kilo kaybı LDL kolesterol üzerinde de yararlı etkiler oluşturmaktadır. Düşük yağ içeren diyetler kalori kısıtlaması ile birlikte uygulandığında tek başına düşük yağ içeren diyetlere göre daha fazla kilo kaybına sebep olmaktadır (kategori B). Düşük yağlı diyetlerde yağdan sağlanan kalori yüzdesi 20-30, total kalori ise kalori arasında değişmektedir.

64 HİPERTANSİYON, OBEZİTE VE LİPİD METABOLİZMASI HEKİM İÇİN TANI VE TEDAVİ REHBERİ 63 Tablo 5. Sağlıklı kilo kontrol planının bileşenleri Karbonhidrat ÇDKD: 50 g/gün DKD: 100g/gün Protein ÇDKD: 1.5 g/kg ( g/gün) Yağ Kolesterol Posa Su Vitaminler/Mineraller Sodyum klorür Kalsiyum Alkol DKD: 1.0 g/kg Diyetsel enerjinin %30 total yağ %10 doymuş yağ %10 poliansature yağ %15 monoansature yağ 300 mg/gün g/gün 8 bardak (~ 2 litre) Sıcaklık ve egzersize göre artırılabilir < 1200 kkal/gün diyetlerde eklenebilir, doğurganlık çağındaki kadınlarda demir, kalsiyum, folik asit verilebilir mmol/gün (yaklaşık 6 g/gün) mg/gün Minimal Çok düşük kalorili ve düşük karbonhidratlı diyetler başlangıçta fazla kilo kaybı sağlasa da uzun süreli sonuçlar bu diyetlerin sadece kalori kısıtlanan diyetlerden farklı olmadığını göstermiştir. Günlük enerji alımını azaltmak günlük yağ miktarını %30 la sınırlamak gerekir. Karbonhidratlar glisemik indeksi düşük ve bol lif içermelidir. Düşük glisemik indeksli KH lar yüksek glisemik indeksli KH lara göre daha az insülin salınımın neden olmakta ve enerji alımını azaltabilmektedir. Yağdan azaltılan kalori proteinle desteklenmelidir. Obezite tedavisinde hem toplu hem de obezlerde düşük kalorili diyetler önerilmelidir (kategori A). Düşük kalorili diyetlerde yağ miktarını azaltmak kalori azaltmanın pratik yoludur (kategori A). POSA (FİBER) DİYETİ: Bol lif içeren diyetler olup doygunluk hissi yaratırlar. Emilim yavaşlar, konstipasyon önlenir, diyet uyumu artar, glukoz toleransı düzelir. Ortalama 44 gr lif eklenmesi diyabetlilerde de önerilmektedir. Baklagiller, turbgiller, yeşil yapraklı sebzeler, tahıllar, kabuklu meyveler lif kaynağıdır. ALKOL: Alkol yaklaşık 7 kkal/gr enerji sağlar. Besleyici özelliği olmayan bir enerji kaynağı olup, boş enerji verir. Eğer KH, protein ve/veya yağ ile beraber alkol alınırsa oksidasyonlarını baskılar ve tercihen alkol okside olur. Kronik alkolizmde yağ oksidasyonu azalır ve yağ depoları artar. Ayrıca özellikle Türk toplumundaki alkol alımına genellikle çok yüksek yağ ve protein içeren besinler eşlik etmektedir. Bu nedenle obezite tedavisinde mutlaka alkol kısıtlanması yapılmalıdır. FORMÜLLER VE ÖĞÜN REPLASMANI: Süpermarketlerde ve ilaç depolarında içerikleri farklı birçok formül ve öğün replasmanı bulunmaktadır. Sıvı haldeki replasman ürünlerinin çoğu 220 kcal verir ve göreceli olarak yüksek protein, vitamin, mineral içerir. Yağ oranı düşüktür. Genellikle sağlıklı ve toplu kişilerde %5 ten daha azalma hedefleyen kişilerde ve günde bir öğün kullanarak kilonun idamesinde kullanılmaktadır. Slim Fast gibi sıvı olan öğün replasman ürünleri günde 2 kez önerilir, porsiyon kontrolü sağlar. Öğle ve akşam öğünleri için uygundur. Kolay hazırlanır, her yerde yenebilir. Pahalı olması, monoton olması, tadının bozuk olması dezavantajlarıdır. Düşük kalori sağlanmadığı sürece etkisizdirler. Sonuç olarak diyet tedavisinde amaç ideal kiloya ulaşmak ve ideal kiloyu korumaktır. Başlangıçta haftada yaklaşık 0,5-1 kg vermelidir. Ancak bu diyete devam edilmesine rağmen hızlı kilo kaybı duraksamalar gösterir. Açlıkta triiyodotironinin çevresel dönüşümünün azalmasına bağlanmıştır. Diyete devam edilmesi ile bu durumun

65 64 HİPERTANSİYON, OBEZİTE VE LİPİD METABOLİZMA ÇALIŞMA GRUBU geçici olduğu hastaya anlatılmalıdır. İdeal beslenmede total enerjinin %55-60 ı KH lardan, %15 i proteinlerden, %20-25 i ise yağlardan sağlanmalıdır. Kompleks karbohidratlar tercih edilmelidir. Günde 6-8 bardak su alımı sağlanmalıdır. Glisemik indeksi düşük besinler tercih edilmelidir. B-EGZERSİZ Fiziksel egzersiz hem kilo kaybının sağlanması hem de kilonun devamlılığının önemli bileşenlerinden biridir. Başlangıçta haftada 3-5 gün günde dakika süren orta derecede fiziksel aktivite için hastalar teşvik edilmelidir. Devamlı fiziksel aktivite yeniden kilo almayı önlemektedir. Ayrıca fiziksel aktivite kardiyovasküler hastalık ve tip 2 diyabet riskinde de azalma sağlar. Çoğu kişi günümüzde sedanter yaşam stili ve minimal fiziksel aktivite gösterdiğinden fiziksel aktivitenin artırılması ve yaşam tarzının değiştirilmesi zordur. Bu yüzden birçok kişi için fiziksel aktivitenin denetlenmesi gerekir. Fiziksel aktivite sırasında travmadan kaçınmak da tedavide dikkat edilmesi gereken önemli noktalardandır. Aşırı obez bir kişinin basit egzersizlerle fizik aktiviteye başlaması ve dereceli olarak artırılması önerilir. Yeni bir fiziksel aktivite rejimine başlamadan önce mutlaka kardiyopulmoner kontrollerin yapılması gerekir; hastanın yaşı, eşlik eden kronik hastalıklar, semptomlar değerlendirilmelidir. Aerobik ve anaerobik olmak üzere iki tip egzersiz vardır. Anaerobik egzersiz kısa sürede aşırı kuvvet harcanmasıdır. Gerekli enerji kas içindeki fosfokreatin ve glikojenden sağlanır. Anaerobik egzersizde vücudun diğer enerji kaynakları olan yağ ve karaciğerde bulunan glikojen kullanılır. Aerobik egzersiz uzun süre yapılabilir. Başlangıç aktiviteleri yürüme, yüzme, merdiven kullanma gibi günlük yaşam aktivitelerinin artırılmasıdır. Fiziksel kapasiteye ve kilo verme miktarına göre daha sıkı egzersiz için teşvik edilir (tempolu yürüyüş, bisiklete binme, kürek çekme, kayak, aerobik dans, ip atlama gibi). Tempolu yürüyüşler (jogging) yüksek yoğunlukta aerobik egzersiz sağlar, fakat ortopedik hasarlara neden olabilir. Tenis, voleybol gibi topluca yapılan spor faaliyetleri fiziksel aktiviteyi daha zevkli kılabilir ve tekrarı kolaylaşabilir. Ancak özellikle yaşlılarda travmadan kaçınmak gerekir. Tablo 6 da farklı şekillerde uygulanan fiziksel aktiviteler görülmektedir. Hasta değişik egzersiz aktivitelerinde ne kadar kalori harcadığını öğrenmelidir. Kişiler yaşam tarzları ve zevklerine göre farklı fiziksel aktiviteleri seçebilirler. Obezlerin çoğu egzersize emniyetli olduğu için yürüme ile başlar. Haftada 3 gün 10 dk. yürüyüş ile başlanır. Haftada en az 5 gün dk ya artırılır. Böylece günde kkal harcanması beklenilir. Kalori harcanması kişinin vücut ağırlığına ve aktivitenin yoğunluğuna göre değişir. Ayrıca günlük aktivitelerin değiştirilmesi örneğin yürüme mesafesindeki yerler için taşıtların kullanılmaması, otobüsten bir durak önce inilmesi, asansör yerine merdiven kullanılması, arabaların uzak yerlere park edilmesi yararlı olabilir. Günde 150 kkal yada haftada 1000 kkal harcayacak orta derecede fiziksel aktivite kilo kaybı için önemlidir. Hastalar için anlamlı oranda kalori harcamak için ne kadar çok egzersiz yapmaları gerektiğini keşfetmek, kesinlikle öğretici ve sıklıkla hayal kırıcıdır. Örneğin, kilo fazlalığı olan bir bayanın bazal metabolik hızı günlük kkal dir, uyanık olarak yere uzanık durumda 1.1 kkal/dakika harcamakta, otururken yaklaşık 1.2 kkal /dakika, yavaşça yürürken yaklaşık dakika başına 1.9 kkal ve yürüme bandında saatte 4mil hızında yürürken ise dakika başına 7.2 kkal harcamaktadır. Böylece sakince oturma ve koşu bandında hızlı yürüme (saatte 4mil) arasındaki kalori harcama farkı, dakika başına 6 kkaloridir. Bir saatte 4mil yürüyerek enerji harcanması sakince oturan kişiden yalnızca 360 kkal yüksektir. Egzersizin kalori dengesi ve kilo kaybı üzerine anlamlı bir etkiye sahip olması için egzersize kararlı şekilde devam etmek önemlidir. The American College of Sports Medicine in önerilerine göre haftada minimum 1000 kkal harcanmalı, optimal fiziksel aktivite için ise 2000 kkal/hafta enerji harcanmalıdır.. Fiziksel aktivitenin artması vücut yağının azalması yanında kilo kaybı sırasında kas kütlesinin azalmasının önlenmesinde yararlıdır. Fiziksel aktivite kilo kaybı, abdominal yağlanmada azalma, VO2 max artışı gibi kardiyorespiratuar zindelikte düzelmeye neden olur. Özellikle aerobik egzersizler aerobik dans, hızlı yürüyüş, koşma, yüzme, kayak kardiyovasküler dayanıklılık aktiviteleridir. Fiziksel aktivitenin yoğunluğu kişilere göre belirlenir. Kişi için belirlenen maksimal kalp hızının %60-85 ine ulaşması bireyler arasında değişkenlik göstermektedir. Genellikle maksimum aerobik kapasitenin (VO2 max ) %70 ine ulaşması hedeflenir. Fiziksel aktivitenin sıklığı haftada 3-7 gün arasında değişir. Toplu ve obez kişilerde fiziksel aktivite (aerobik) kalori kısıtlanmasından bağımsız olarak orta derecede kilo kaybına neden olur. Kalori kısıtlamadan tek başına egzersizle olan kilo kaybı oldukça azdır. Kontrol grubu ile

66 HİPERTANSİYON, OBEZİTE VE LİPİD METABOLİZMASI HEKİM İÇİN TANI VE TEDAVİ REHBERİ 65 karşılaştırıldığında egzersiz grubunda 1 yılda ortalama kilo kaybı 2,4 kg, BMI azalması ise 0.7 kg/m2 dir. Fiziksel aktivite yalnızca orta derecede kilo kaybı değil aynı zamanda uzun vadede kilo kontrolünde ve/veya kilonun idamesinde de önemlidir. Fiziksel aktivitenin artırılmasının 2-10 yıllık sonuçları değerlendirildiğinde daha az kilo alımı olduğu görülmüştür. Ayrıca yağsız vücut kütlesinin de korunmasına yardımcı olmaktadır. Yalnızca diyetle 10 kg zayıflayan erkeklerde 2.9 kg yağsız vücut kütle azalması bulunurken, diyet ve egzersizle 10 kg zayıflayan erkeklerde 1.7 kg azalma olduğu görülmüştür. Toplu ve obezlerde fiziksel aktivite abdominal yağlanmayı azaltabilir. Fiziksel aktivitenin vucut yağ dağılımına etki ettiği büyük toplum çalışmalarında gösterilmiştir. Enerji harcanması ile abdominal obezite göstergeleri olan bel çevresi, bel/kalça oranı gibi parametreler arasında tersine bir ilişki vardır. Toplu ve obezlerde fiziksel aktivite kilo kaybından bağımsız olarak kardiyorespiratuar zindeliği artırır. Fiziksel aktivite kadın ve erkekte maksimal oksijen uptake ini (VO2max) artırır. Ortalama %14(ml/kg vücut ağırlığı), %18 (L/dk) artırır. Fiziksel inaktivite tip 2 diyabet ve kardiyovasküler hastalıklar için bağımsız risk faktörüdür. Devamlı fiziksel aktivite tek başına kilo kaybından daha fazla tüm kardiyovaskuler hastalık riskini azaltır. Günlük aktivitelerdeki fiziksel fonksiyonlar dolayısıyla yaşam kalitesi düzelir. Egzersiz ile lipoliz aktive olur, dolaşımda biriken serbest yağ asitleri (FFA) ve gliserol karaciğerde glukoneogenezde kullanılarak kan glukozunun sabit kalması sağlanır. Ayrıca FFA lar kaslar tarafından kullanılır. Katekolaminlerin alfa adrenerjik aktivitesi artar ve insulin salınımı azalır, lipoliz ve glukoneogez hızlanır. Sempatik aktivasyon karaciğer ve kaslarda glikojenolizi, yağ dokusunda lipolizi artırır. Egzersiz düşük insülin konsantrasyonlarında glukoz uptake ini uyarır, insulin duyarlılığını artırır. Egzersizin riskleri: Kas iskelet yaralanmaları: Egzersiz programlarına katılan yetişkinlerde istenmeyen yaralanmalar olabilir. Alt ekstremiteler ve özellikle diz ekleminde hasar olabilir. Ani kardiyak ölüm ve akut kardiyak olay gelişimi: Her ne kadar düzenli egzersiz asemptomatik populasyonda ani kardiyak ölüm riskini azaltsa da, akut fiziksel aktivitelerde ani kardiyak ölüm riski artmaktadır. Anstabil angina, düşük aktivitelerde bile dispne ya da göğüs ağrısı tanımlayan kişiler, istirahatte aritmisi olanlar, kontrolsüz hipertansiyon, şiddetli aort stenozu, kalp yetersizliği olanlarda egzersiz öğütlenmemelidir. Göğüsde baskı ağrı, nefes darlığı, baş dönmesi, bulantı, kladikasyo ve taşikardi tanımlayanlarda egzersiz durdurulmalıdır. Özellikle nöropati ve periferik vasküler hastalığı olabilen obez diyabetik hastalarda ayak yada eklem yaralanması için dikkatli gözlem bir zorunluluktur. Basamak 3 obezitesi olanlarda fiziksel aktivitenin artırılması önerilirken dikkatli olmak gerekir. Egzersiz yoğunluğu: Düşük Kalp ve solunum hızında artış yoktur. Örneğin yavaş yürüme gibi. Düşük yoğunluklu aktivite altında kişi kolayca ıslık çalabilir. Orta Solunum ve kalp hızında hafif artış belirlenebilir. Kişi hafifçe terler, örneğin hızlı yürüme yada yavaş yüzme gibi. Bu aktivitelerde konuşabilir, fakat ıslık çalamaz. Şiddetli Solunum ve kalp hızlanmıştır. Adeta üfler. Konuşmakta zorlanır. Örneğin tenis yada jogging. Egzersizin yararları: Fiziksel inaktivite değiştirilebilir kardiyovasküler risk faktörlerinden biridir. Ayrıca diabetes mellitus, obezite, hipertansiyon, kemik ve eklem hastalıkları (osteoartirit ve osteoporoz), kanser (kolon ve meme) ve depresyon için de risk faktörlerindendir. Hem erkek hem de kadınlarda fiziksel aktivitenin artırılması ölümün göreceli riskinde %20-35 azalma sağlar. Haftada 1000 kkal lik fiziksel aktivite ile enerji harcanması yada 1 MET( metabolik ekivalan) lik fiziksel zindelik mortalitenin azalmasında %20 yarar sağlar. Fiziksel olarak inaktif orta yaşlı bayanlarda (haftada 1 saatten daha az egzersiz yapan) tüm nedenlere bağlı mortalitede %52 ar-

67 66 HİPERTANSİYON, OBEZİTE VE LİPİD METABOLİZMA ÇALIŞMA GRUBU tış olmakta, kardiyovasküler mortalite ikiye katlanmakta, kansere bağlı mortalitede ise %29 artış görülmektedir. Bir çok çalışmada kardiyovasküler hastalığı olan kişilerde düzenli egzersizin yararları gösterilmiştir. Prematüre ölüm riski azalmaktadır. Haftada 1600 kkal enerji harcanması koroner arter hastalığın ilerlemesini durdururken, haftada 2200 kkal enerji harcanması ise plak azalması ile ilişkili bulunmuştur. Düşük yoğunluklu egzersiz (maksimal aerobik gücün %45 den daha azı) kardiyovasküler hastalığı olan kişilerde sağlığı düzeltmektedir. Aerobik ve dirence karşı yapılan egzersizin tip 2 diyabet gelişim riskini de önlediği gösterilmiştir. Haftada 500 kkal enerji harcanması tip 2 diyabet insidansını %6 azaltır. Diyet ve egzersizle orta düzeyde kilo kaybı yüksek riskli kişilerde 3-4 yıl sürede diyabet insidansını %40-60 azaltır. Haftada 150 dk orta derecede fiziksel aktivite diyabet riskini azaltmada metforminden daha etkili bulunmuştur. Yine diyabetik hastalarda haftada 2 saat yürüme ile kardiyovasküler ölüm %34-53 azalırken, tüm mortalite %39-54 azalır. Düzenli egzersiz kolon ve meme kanserlerinde azalmaya yol açar. Fiziksel egzersizin kilo vermeye katkısı diyet tedavisi ile sinerjik etki gösterir. Hasta tarafından yapılması gereken fiziksel aktivitenin derecesi diyette olduğu gibi kişiye özgüdür. Özellikle artrit, kardiyovasküler sorunlar gibi komorbid hastalıklar da varsa yönlendirme dikkatle yapılmalıdır. Hastaya fiziksel aktiviteleri aşamalı olarak yaşamına sokması öğütlenmelidir. Orta derecede egzersiz ile 3-4 ay içinde 4-5 kg civarında kilo kaybı olur. Egzersiz türlerinin örneğin aerobik yada dirence karşı yapılan egzersizler karşılaştırıldığında daha fazla kilo kaybı sağladıklarına dair inandırıcı kanıtlar yoktur. Ancak türü ne olursa olsun aktivitenin artırılması özellikle erkeklerde abdominal yağlanmayı azaltmaktadır. Kadınlarda ise 20 haftalık egzersizle yağ kütlesi ve dağılımında değişiklik bulunmamıştır. Egzersiz insulin düzeylerini azaltmakta, glukoz toleransını düzeltmekte, lipid profilinde HDL kolesterolde artma, trigliseridlerde azalmaya yol açmakta, sistolik (5-15 mmhg) ve diastolik (5-10 mmhg) kan basıncını düşürmekte, hastaların psikolojik olarak kendini daha iyi hissetmesini sağlamaktadır. Egzersiz sırasında artan katekolaminler iştahı baskılamakta ve diyet uyumunu kolaylaştırmaktadır. Bir diyet programından sonra kilo kaybının idamesinin sağlanmasında egzersiz ve yaşam tarzının değiştirilmesi çok önemlidir. Obezite sedanter yaşam biçimi ile yakından ilişkilidir. Vücut ağırlığı ile fiziksel aktivite miktarı arasında tersine ilişki bulunur. Egzersiz lipolizin potent fizyolojik uyarıcısıdır. Yağ depolarındaki trigliseridlerden serbest yağ asidlerinin salınımı ile kaslarda enerji kaynağı olarak kullanılır. Böylece egzersiz enerji kullanımını artırır, negatif kalori dengesi sağlar. Tek başına egzersiz BMI ni %2-3 azaltır. Diyet tedavisine yardımcı olarak kullanılır. The National Weight Control Registry başlangıçta günde 4000 adım yürümeyi daha sonra ise 6 ay içinde adıma artırmayı önermektedir. Gün içinde harcanan enerji yani total enerji harcanması 3 bölümde incelenebilir. Istirahat enerji harcanması (bazal metabolizma hızı), öğünlerden sonra enerji harcanması (gıdaların termik etkisi) ve fiziksel aktivite için kaybedilen enerji. Bazal metabolizma hızı vücutta bazal metabolik olayların işlemesi için harcanan enerjidir. Örneğin elektrokimyasal gradyentin devamı, protein sentezi, ısı üretimi gibi. Bazal metabolizma hızı indirekt kalorimetre ile ölçülür. Genellikle total enerjini %60-70 i kadardır (1 kkal/kg/saat). Gıdaların termik etkisi öğünlerden sonra oksijen tüketiminde artma ile belirlenir. Öğünlerin içeriğine göre değişiklik gösterse de yaklaşık total enerji harcanmasının %10 u kadardır. Enerji harcanmasının en önemli kısmını fiziksel egzersiz oluşturur. Sedanter yaşayanlarda %10-15, aktif kişilerde ise total enerjinin %30-40 ına ulaşabilir. Egzersiz enerji harcanmasını 2 yolla yapar: 1. Egzersiz sırasında enerji harcanması, 2. Egzersiz sonrasında bazal metabolizma hızı artışı. Enerji harcanması kişinin ağırlığına ve iriliğine de bağlıdır. Bu yüzden MET olarak isimlendirilen (multiples of resting energy expenditure) bir ünite kullanılır. Tablo 6 da çeşitli fiziksel aktivitelerin MET cinsinden değerleri görülmektedir. 1,5 MET hafif aktiviteleri, 4,5 MET orta düzeydeki aktiviteleri, 6 MET şiddetli aktiviteleri gösterir. Örneğin 7 MET maksimal oksijen tüketme kapasitesinin yaklaşık %70 ine denk olduğu söylenebilir. Obezlerde genellikle 2-5 MET lik egzersizler önerilmektedir. Performansa göre giderek egzersiz yoğunluğu artırılır (en az 30 dk VO2 max ın %70 i olacak şekilde yapılmalıdır). Egzersiz sonrası bazal metabolizma hızı saat süre ile %5-15 artar. Çalışmalarda obezlerde istirahat enerji harcanması (REE), aktif enerji harcanması ve total günlük enerji harcanmasının fazla olduğu anlaşılmıştır. BKİ < 25 ile BKİ> 35 kg/m2 olan kişiler karşılaştırıldığında günlük total enerji harcanması kadınlarda sırasıyla MJ/g; erkeklerde MJ/g bulunmuştur. Obezlerde enerji harcanması vücut yüzeyine göre düzenlendiğinde ise ince kişilere benzer bulunmuştur.

68 HİPERTANSİYON, OBEZİTE VE LİPİD METABOLİZMASI HEKİM İÇİN TANI VE TEDAVİ REHBERİ 67 Tablo 6. Fiziksel aktivitelerdeki enerji harcanması. Örnekteki hesaplamalar bazal metabolizma hızı 1 kcal/kg/saat olan 90 kg lık bir kişiye göre yapılmıştır. Aktivite Yoğunluk METler Kkal/saat (örnek hesaplama) Arkaya yaslanmak, okuma Oturma, kağıt oynamak Oturma, çalışma Bir çizgide ayakta durmak Ev temizleme Makine ile çim biçme Yürüme/güç Tırpan ile çim biçme Tahta istifleme Tahta kesme Marangozluk Sert tahtayı testere ile kesme Çatı kaplama Çiftlik traktörü sürme Kürek ile tahıl taşımak Bisiklete binme <10 mph Bisiklete binme mph Bisiklete binme mph Sabit bisiklet sürmek 100 w (hafif) Sabit bisiklet sürmek 150 w (orta) Sabit bisiklet sürmek 200 w (şiddetli) Yürüme Orta hızda Yürüme Şiddetli Su aerobiği Aerobik Düşük etki Aerobik Yüksek etki Kürek çekme Basamak çıkmak Kayak yapmak Orta Ağırlık kaldırma Şiddetli Orta yoğunlukta bir aktivite yaklaşık 4 MET dir. Bu durumda enerji harcama hızı istirahat enerji harcanmasının (REE) yaklaşık 4 katıdır. (REE 1 kkal/saat/kg). Bu koşullarda örneğin 70 kg bir kişi 280 kkal/saatte enerji harcar. Haftada 2,000 kkal harcamak için yaklaşık haftada 7 saat (420 dk) hızlı yürüyüş yapmak gerekir. Egzersiz süresi kadar yoğunluğu da önemlidir. Düşük yoğunluklu uzun süreli egzersizde, orta yoğunluktaki egzersize göre daha fazla yağ oksidasyonu oluşturmaktadır. Bununla birlikte REE ve iştah değişiklikleri için yüksek yoğunlukta egzersiz uygulamak gerekir. Egzersiz yoğunluğu ve süresinin kişi için en iyi uyumu sağlayacak ölçüde olması önemlidir. Ağırlık kaldırma gibi dirence karşı yapılan egzersizler kilo kaybı üzerine çok etkili görülmese de kas gücünü artırır, egzersiz uyumunu sağlar. Tek başına aerobik egzersiz gibi fiziksel aktiviteler obezlerde orta derecede kilo kaybı ile sonuçlanır. Toplu ve obezlerde kilo kaybından bağımsız olarak kardiyorespiratuar zindeliği artırır. Randomize klinik çalışmalarda toplu ve obezlerde fizik aktivitelerin artırılmasının abdominal yağlarda azalmaya neden olduğu anlaşılmıştır. Düzenli fiziksel aktivite kardiyovasküler hastalık riskinde azalmaya neden olmaktadır.

69 68 HİPERTANSİYON, OBEZİTE VE LİPİD METABOLİZMA ÇALIŞMA GRUBU C-OBEZİTEDE DAVRANIŞ TEDAVİSİ Fiziksel aktiviteyi artırmak ve diyet önerilerine uyma zorluğu yaşayan kişilerde uyumu artırmak için davranış tedavilerinden de yararlanılır. Davranış tedavisi kişinin motivasyonunu artırır. Zayıflama tedavisinde yaşam tarzının değiştirilmesi bir sorun olduğundan tüm zayıflama programlarının başarısında hasta motivasyonunun sağlanması esastır. Çoğu kişi ailelerinden ya da arkadaşlarından çok az destek görmektedir. Spesifik davranış stratejileri kendi kendini kontrol, stres yönetimi, uyarı denetimi, problem çözme, ihtimallerin yönetimi ve sosyal destektir. Davranış tedavisinin ilk aşaması motivasyonun ve değişikliğe hazırlığın değerlendirilmesidir. Psikologlar genellikle değişimin aşamaları modelini kullanılmaktadır. Bu modelde hastanın davranışındaki değişiklikler, niyet, tasarlama, hazırlanma, eylem ve devam ettirme şeklinde tamamlanmaktadır. Hastadan diyet ve fiziksel aktivitedeki değişiklik oluşturmasını engelleyen faktörleri sıralaması istenir. Başarılı bir sonuç için yönlendirici olmayan hasta merkezli bir yaklaşım etkili olabilir. Yaşam tarzı programı başlangıçta yoğun görüşmeleri içermelidir. Bu görüşmelerden alınan yanıta bağlı olarak ilaç ve ya diğer tedavilerin başlaması sağlanabilir. Program hekimin bir hastanın nasıl davranması gerektiği düşüncesinden ziyade, her bir hastanın hedeflerine ve yeteneklerine uyarlanmalıdır. Tedavinin bu şekilde bireyselleştirilmesi motive edilmiş bir kişide başarı şansının artması için esastır. Sık hasta vizitleri yapmak: Kişilerden bireysel öykü, dünya görüşü, tutum ve davranışlar ve inançlar hakkında bilgi alınmalıdır. Hastanın kilo öyküsü ve nasıl obez olduğu ve obezitenin yaşamını nasıl etkilediği öğrenilir. Obezite ve obez kişiler hakkındaki görüşleri sorgulanır. Uzun süreli tedavi rejimlerinde uyumun kötü olduğu unutulmamalıdır. Hasta ile bir ortaklık oluşturmak: Konsültasyon sırasında hasta aktif olmalıdır. Davranış değişikliği için hedeflerin oluşturulmasına katılmalıdır. Davranış tedavisi obeziteyi bazal metabolizma ve aktivitelerle harcanan enerjiden daha fazla enerjinin yeme davranışı ile alınması sonucu olarak ortaya çıkan pozitif enerji dengesi olarak tanımlar. Obezitede davranış tedavisinin asıl amacı yemenin azaltılması ve aktivitenin artırılması; bu yaşam tarzı değişikliğinin idamesini sağlamaktır. Yeme davranışı gıdaların haz verici özellikleri ve açlık hissi gibi doğal güdülerin azaltılmasını sağlar. Kilo artışı negatif yönde duygulanım yaratsa da, bu etki uzun sürede geliştiğinden gıda alımının haz verici etkileri kısa süreli olumlu pekiştirmeyle ön plana geçer. Egzersiz birçok obez için rahatsızlık verici ve iticidir. Uzun dönemde ise zindelik ve daha iyi sağlık durumunu sağlar. Bu nedenle egzersizle aktivite artışı kısa vadede olumsuz algılansa da uzun vadede yararlıdır. Davranış tedavisi ile alışkanlıklar değiştirilerek yaşam tarzının değiştirilmesi amaçlanır. Bir hastada davranış değişimine küçük, olası ve akılcı basamaklarla, bir hekim yada diğer sağlık personeli yardımıyla teşebbüs edilmelidir. Davranış değişimi, beslenme, fiziksel aktivite ve kişilik bilgisi gerektirir. Beslenme bilgisi besinlerin kalori içeriği ve enerji yoğunluğu, porsiyon boyutları ve daha az kalori yoğunluklu pişirme teknikleri hakkında bilgilendirme anlamına gelir. Fiziksel aktivite hakkında bilgi kişinin kendi yapabilirliğini, fiziksel kusurunu bilmesi ve aktivite yoğunluğunu ilerleyici ve güvenilir bir şekilde zamanla nasıl artıracağını bilmesi anlamına gelir. Kişilik bilgisi ise bireysel uygunsuz yemeyi ve aktivite davranışını önlemede temeldir. Kişilik bilgisinde ilk basamak bir kişinin kendi yeme ve aktivite davranışını tanımlamasıdır. Hastalar miktar, zaman ve yeme koşullarını ve aktivite (ya da inaktivite) modellerinin farkında olmak için kendi kendilerini izleme ihtiyacı duyarlar. Bu artmış farkında olma düzeltici ölçüleri modellendirmek için gereklidir. Spesifik sorunlar tanımlanır tanımlanmaz, diğer adım etkili değişimlere başlamak olacaktır. Uygunsuz yeme davranışına yol açan tipik uyarı, kişiler ile temas ya da stres, anksiyete ya da düşmanlık durumlarıdır. Özel uyaranlar belirlenmelidir ve hastalar kendilerini onlardan uzak tutmaya çabalamalıdırlar. Daha ileri bir davranış basamağı, yeme davranışını ve ne yediğini kontrol teknikleri geliştirmektir. Bunların en önemlisi yeme davranışının yakın dikkat gösterme tekniğidir. Diğerleri ise kişinin yemek yediği yerin, yeme hızının, porsiyon boyutlarının ve

70 HİPERTANSİYON, OBEZİTE VE LİPİD METABOLİZMASI HEKİM İÇİN TANI VE TEDAVİ REHBERİ 69 yeme sıklığının farkında olmasıdır. Bazı terapistler ise davranıştaki çabuk takviyelerin yemeyi geciktirmede ya da kontrol etmede çok yaralı olduğunu düşünmektedirler. Bu, düzelmiş davranışı pozitif olarak destekleyen bazı ödüllendirme sistemini (para, eğlence ya da övgü gibi) kurma anlamına gelir. Davranış analizinde merkez, hasta ve terapist tarafından somut problemlerin çözümlerinin araştırılmasıdır. Bu tedaviyi basitleştirir ve odaklandırır. Grup oluşturma başarıyı oluşturan sorgulamaya odaklanmayı, karşılıklı desteği ve grup cesaretlendirmesine yol açmaktadır. Pek çok hekim grup tedavisini çok sayıda hastada daha düşük maliyetle başarıya ulaşmanın bir yolu olarak benimsemiştir. Davranış yaklaşımının diğer bir avantajı da, başarı ile, kendi kendilerini güçlü niteleyebilmek için, kilo kaybı stratejisinde hastalara büyük sorumluluk yüklemesidir. Hastalar kendi çabalarıyla pozitif sonuca ulaşabildiklerine inandıkları zaman tedavi takviye olmakta ve artmış özgüvenlerini kazanmakta ve devam etmeyi arzulamaktadırlar. Davranış tedavisinin en önemli avantajı hastalara her gün yaşadıkları doğal sosyal ve çevresel koşullar altındaki alışkanlıklarını değiştirmeye izin vermesidir. Böylece, kilo kaybı sırasında yeni alışkanlık öğrenilmesi, çok zor olan ve yaşam boyu devam eden kilo koruma dönemi sırasında devam ettirilebilir. Bir çok davranış stratejisi kullanılmaktadır: Yeme alışkanlığını ve fiziksel aktiviteleri düzenlemek ve kontrol etmek için kendi-kendine izleme, yeme davranışını başlatan durumlardan kaçınmayı sağlayan uyarı denetimi, kilo ile ilgili problemlerin tanımlanması ve çözümlenmesi ve sağlıklı alternatiflerin sunulması, vücut biçimi ve kilo kaybı ile ilgili yanlış inançların ve gerçek dışı hedeflerin düzeltilmesi, aile-arkadaş-çevre desteğinin sağlanması, son olarak aşırı yeme epizotlarının ve verilen kiloların yeniden alınmasının önlenmesi amaçlanmaktadır. Kendi kendini izleme (Self-monitorizasyon):Yeme davranışının daha fazla farkına varılması, yeme-aktivitesinin değerlendirilmesi ve kişinin programa uyumunun sağlanmasını sağlar. Kişiler yediklerini ve fiziksel aktivitelerini kaydeder. Uyarı (stimulus) denetimi: Yemek yeme her biri spesifik bir uyarı tarafından tetiklenen birbiriyle bağlantılı bir dizi davranışın son noktası olabilir. Yemek yemeyi başlatan uyarılara kişinin müdahalesi için stratejilerin geliştirilmesi gerekir. Uyarı denetimi fazla yemeye veya az hareket etmeye yol açan sorunlu davranışın değiştirilmesi ve olumlu davranışın güçlendirilmesine dayanır. Negatif düşünce, farkında olma: Yemek yeme ve fiziksel aktivitenin başarılı olamayacağına dair negatif düşünceler tedaviyi zorlaştırabilir. Uyarı-yanıt eğitimi, çeşitli iç ve dış uyarılara kişinin yemek yiyerek yanıt vermesinin önlenmesi kendi kendini kontrol esasına dayanır. Stresin tedavisi: Stres, anksiyete ve depresyon gıda alımını artırır. Anoreksi strese daha sık verilen bir yanıt olduğu için uyarı-yanıt eğitimi ile değiştirilebileceği düşünülebilir. Meditasyon ve rölaksasyon teknikleri stresin azalmasını sağlayabilir. Problemi çözme: Yeme ve fiziksel aktivite ile ilişkili problemlerin kendi kendine düzeltilmesini sağlar. Sorunun tanımlanması, olası çözümlerin üretilmesi, çözümün seçilmesi, planlanması ve sağlıklı alternatiflerin yerine konulması olası değişikliklerin sonuçlarının değerlendirilmesini sağlar. Davranış hedefleri belirlenmesi: Ulaşılabilir hedefler seçilmeli, kilo kaybı, zayıflama süresi, fiziksel aktivitedeki ve davranışlardaki değişiklikleri kapsamalıdır. En önemli hedef obezitenin kronik bir hastalık olduğunun bilinmesidir. Vücut biçiminin değiştirilmesi ve adaptasyonu: Grup tedavileri yararlı olabilir. Aile, arkadaş ve çevre desteği sağlanılır. Yeme tarzında bozukluk ve farkında olma: Yeme bozukluklarının tedavisi önemlidir. Yeme davranışının kontrolü yeme sıklığının ve hızının azaltılmasıdır.

71 70 HİPERTANSİYON, OBEZİTE VE LİPİD METABOLİZMA ÇALIŞMA GRUBU Pekiştirme ve güçlendirme: Pekiştirme davranışın sonucunun onun sıklığı ve yoğunluğu üzerine olan etkisine dayanmaktadır. Pozitif pekiştirme obezite tedavisinde yaşam tarzı değişikliğinin ödüllendirilmesine dayanır ve aile bireylerinin desteğiyle güçlendirilir. Obezite için davranış tedavisi genellikle bir terapistin yönetiminde haftada 1-2 saatlik oturumlar halinde kişilik gruplarla hafta uygulanır. 6 ay haftada bir, sonra ayda 1-2 kez olan toplantılar iki yıla kadar uzatılabilir. Ancak tek başına davranış tedavisi orta ve şiddetli obezite tedavisinde yeterli değildir. Davranış stratejileri 4 ay-1 yıl içinde diyet ve egzersizle oluşturulan kilo kaybını bazalin %10 u kadar arttırır. İlaç tedavisi ya da ÇDKD ile kombine uygulanması önerilmektedir. Davranış tedavisi sonlandırıldığında hastalar genellikle verilen kilonun 1/3 ünü yeniden almaktadır. Bununla birlikte haftada 2 kez düzenli iletişim uzun süreli kilo kontrolüne yardımcı olabilir. Kognitif-davarnışsal karar verme girişimleri (cognitive-behavioral decision making İnterventions) geleneksel davranış tedavisine göre başlangıçta daha az kilo kaybı sağlasa da 6-12 aylık sürede daha etkilidir. 2-OBEZİTEDE İLAÇ TEDAVİSİ Kilo kaybına yoğunlaşmış girişimlerin kombinasyonuna rağmen kilo kaybetmenin ve kaybedilen kiloyu korumanın zorluğu; hastaların ve hekimlerin farmakoterapiye büyük ilgisine yol açmıştır. Obezitenin ilaçla tedavisi önemli bir sağlık konusu haline gelmiştir. İdeal bir obezite ilacı: Dozla ilişkili kilo kaybı yapmalı Ulaşılan hedef kilonun devamlılığını sağlamalı Kronik olarak kullanıldığında da güvenilir olmalı Tolerans gelişmemeli ve Kötü kullanım yada bağımlık yapmamalıdır. Ne yazık ki böyle bir ilaç (en azından günümüzde) yoktur. Farmakoterapide yeniden başlayan bu ilgi son yıllarda obezitenin genetik alt yapılı bir kronik hastalık olarak yeniden anımsanmasına da yol açmıştır. Böylece gerçekten de yeni düşünce, bu kronik hastalığın tamamen ortadan kaldırılamayacağını, fakat tedavi edilebilir ve tedavinin yaşam boyu süren bir olay olduğunu ve kısa süreli ilaç tedavisinden ziyade yaşam boyu ilaç tedavisi gerektirdiğini söylemektedir. Obezite modelleri, kronik ilaç tedavisinin metabolik kontrol için kabul edilen tedavi modalitesi olan ve tam bir şifanın beklenmediği diyabet ve hipertansiyon gibi hastalıklardır. İlaçlar kilo-kaybı programlarında tanımlayıcı role sahip olsalar da asla birincil olmayıp hemen her zaman tamamlayıcıdırlar. Hiçbir koşul altında tek başına tedavi olarak kullanılmamalıdırlar, çünkü gücü ve etkinliği oldukça düşüktür. Obezite kronik ve yineleyen bir durum olduğu için, ilaç tedavisi devamlı kullanım hedefiyle başlatılmalıdır.obezite tedavisinde kullanılan ana ilaç grupları: besin alımını etkileyen santral etkili ilaçlar, periferik olarak diyetsel emilimi bozanlar ve enerji harcanmasını artıran ilaçlar olarak sınıflanır. Erken dönemde kullanılan ilaçlar arasında amfetamin, metamfetamin ve fenmetrazin günümüzde kullanılmamaktadır. Yine tiroid hormonu, dinitrofenol ve gökkuşağı hapı (dijital ve diüretik karışımı), aminorex ve kollajen bazlı VLDLler günümüzde yan etki ve ani ölüm gibi komplikasyonalrı nedeniyle kullanılmamaktadır. D-fenfluramin de kardiyak valvulopatiler ve primer pulmoner hipertansiyon (PPH) nedeniyle piyasadan çekilmiştir. Bunlardan başka Fluoxtein, Fenfluramine, Fentermin, Diethylpropion, Fendimetrazin, Benzphetamin, Mazindol, Fenilpropanolamin ve Metilfenidat çoğunlukla kullanılmayan ilaçlardandır. Efedrin ve kafein: obezite tedavisinde ikinci sıra ilaçlardır. Serotonin selektif reseptör uptake inhibitörleri (SSRIlar): FDA onayı olmasa da bazen kullanılabilirler. Bupropion ve venlafaxin de onay almamıştır. Topiramat: Anti-epiletik ilaç olarak onay almıştır. Mekanizması tam olarak bilinmemekle birlikte yaklaşık %18 kilo kaybı yapmaktadır. Obezite tedavisinde kullanılan ilaçlar şu şekilde sıralanabilir:

72 HİPERTANSİYON, OBEZİTE VE LİPİD METABOLİZMASI HEKİM İÇİN TANI VE TEDAVİ REHBERİ 71 1-Orlistat: Orlistat gastrointestinal lipazı bağlar. Alınan yağın ince bağırsakta hidrolizini engelleyerek emilimini parsiyel olarak önler. Yaklaşık olarak, alınan yağın üçte birinin emilimini etkin bir biçimde engeller. Dolayısıyla, daha fazla yağın alınması daha fazla steatore yapar. İki yıldan uzun süreli randomize klinik çalışmalarda; 1 yıldaki kilo kaybı plasebodaki %6.1 e bakışla, orlistat ile %10.2 dir. Aşırı staetoreden kaçınmak için hasta tarafından yağ alımı azaltılmakta (antabus benzeri aktivite) bu da tedavi etkinliğine yardımcı olmaktadır. Günlük alınan yağ miktarı 100 gramı ya da total kalorinin %35 ini aşmamalıdır. Yağda eriyen vitaminlerin düzeyleri, normal aralıkta kalsalar bile, düşmektedir. Yağda eriyen vitaminlerin optimal düzeylerinin devamlılığının sağlanması için bir multipl vitamin tableti alınmalıdır. Kolesterol ve trigliserid düzeyleri tek başına kilo kaybında beklenenden daha fazlar düşer ki bu durum kuşkusuz yağ emiliminin inhibisyonu ile ilişiklidir. İlaç yağ alındığı zaman salınan pankreatik lipazın etkisini önlediği için, yemek başlangıcında alınması gerekir (120 mg günde 3 kez). İlacın yan etkileri arasında aşırı gaz çıkarma, fekal sıkıştırma, fekal inkontinans, yağlı lekelenme ve artmış defekasyon sıklığı bulunur. Bu etkiler genellikle dayanılmaz derecede olmayıp, zamanla düzelme eğilimindedir ve yağ alımı azalırsa kesinlikle daha az olmaktadır. 2-Sibutramin: Sibutramin merkezi sinir sisteminde, nöral sinapslarda hem norepinefrin ve hem de serotonin geri alım inhibitörüdür. Geri alımın inhibisyonu söz konusu nörotransmitterlerin nöral sinapsta toplam kalış sürelerini uzatır, sinapstaki konsantrasyonlarını artırır ve nörotransmisyonlarını güçlendirir. Sibutramin ile 1 yıl ve daha uzun süreli kilo kaybı plasebodan anlamlı olarak büyüktür. Bu ilaç randomize klinik çalışmalarda 6 ayda plasebodaki %1-%4 e bakışla, %5-%8 kilo kaybı yapmıştır. Sibutramin norepinefrin nörotransmisyonunu artırdığı için kan basıncı ve kalp hızı üzerine de etkiye sahiptir. Bu ilaç kullanıldığı zaman hipertansiyon açısından dikkatli izlem gerekebilir ve ağır hipertansiyonlu hastalarda kullanılması akılcı değildir. İlaca günde 10 mg ile başlar ve 15 mg /güne çıkılabilir. Bu ilaç, ağır kalp kapak anomalilerinde uygulanmamalıdır. Diğer istenmeyen etkiler; ağız kuruluğu, baş ağrısı, uykusuzluk ve konstipasyon olarak sıralanabilir. Sibutramin selektif seratonin geri alım inhibitörleri ve MAO inhibitörleri ile birlikte kullanılmamalı, MAO inhibitörleri bırakıldıktan 2 hafta sonra başlanmalıdır. Bu ilaç lipid profili ve ürik asid düzeylerini, glisemik kontrol ve insülin düzeylerini de düzeltmektedir. 3-Fentermin: Fentermin adrenerjik yada serotoninerjik transmisyonu veya her ikisini etkileyerek merkezi sinir sistemi üzerinde etki eden bir ilaçtır. İki tane yayınlanmış uzun süreli randomize klinik çalışmada anlamlı kilo kaybına neden olduğu gösterilmiştir. Fentermin-Fenfluramin kombinasyonu kalp kapak anomalilerine yol açmasından dolayı ABD gıda ve ilaç dairesince (FDA) yasaklanmıştır. Obezite tedavisi uzun dönemli olmayı gerektirdiği için, bu ilaçlarla gerçek etkinlik ve güvenilirlik çalışmalarının uzun süreli yapılmamış olması bir sorundur. Uzun dönem tedavisinin risk/yarar oranıı üzerine hali hazırda çalışma yoktur. Eğer ilaç uzun süreli kullanılacaksa hekimin hastadan imzalı bilgilendirilmiş olur formu alması akıllıca olacaktır. 4-Diğer ilaçlar: Fentermine ek olarak bir çok noradrenerjik ilaç vardır. Bunlar dietilpropion, fendimetrazin, ve amfetaminleri içerir. FDA bu ilaçların yalnızca kısa süreli kullanımına (12 haftayı açmayacak şekilde) onay vermiştir ve çok önemli kötü kullanım potansiyeli vardır. Amfetaminler günümüzde kullanılmamaktadırlar. Bu ilaçların uzun dönem etkinliği ve güvenilirliği çalışmaları yoktur, dolayısıyla 12 haftadan daha uzun kullanılmamaları gerekir. Başka amaçlı kullanımına izin verilen pek çok ilacın tedaviyi takiben kilo kaybettirici etkiye sahip olduğu saptanmıştır. Bir atipik antidepressan olan bupropion, norepinefrin, serotonin ve dopaminin zayıf bir geri alım inhibitörüdür. Küçük kilo kaybı bildirilmiştir ve yakın zamanda yapılan 8 haftalık bir çalışma, plasebodaki %1.3 kilo kaybına karşılık ilacın bazalden %4.9 kilo kaybettirdiğini göstermiştir. Bir anti-epileptik ajan olan topiramat ın da kilo kaybına neden olduğu bulunmuştur. Henüz güvenilirlik ve etkinlik klinik çalışmalarındadır. İlacın istenmeyen etkileri arasında böbrek taşları ve kırgınlık, kolay yorulma, kognitif disfonksiyon ve somnolans sayılabilir. Tip 2 diyabetli hastalarda glukoz kontrolü için yaygın olarak kullanılan metformin, Avrupa da uzun yıllardır kullanılmaktadır ve iyi bir güvenilirlik kayıtlarına sahiptir. UKPDS de metformin tip 2 diyabetli hastalarda sülfonilüre yada insülin gibi ilaçların indüklediği kilo alımına bakışla kilo alımını sınır-

73 72 HİPERTANSİYON, OBEZİTE VE LİPİD METABOLİZMA ÇALIŞMA GRUBU lamıştır. Metformin laktik asidoza yol açabildiği için özellikle böbrek yetersizliği, konjestif kalb yetersizliği, pulmoner yada karaciğer hastalığı olan hastalarda kullanılmamalıdır. Beyindeki iştah regulasyonunda rol oynayan endokanabioid sistemi bloke ederek etki eden yeni bir ilaç geliştirilmektedir. Kannabisin iştah açtığı çok öncelerden beri biliniyordu. Kanabinoid reseptörlerin (CB1 ve CB2) 1990 da keşfedilmesinden sonra CB1 reseptör blokerleri geliştirildi. Rimonobant yeni geliştirilmiş bir CB1 reseptör blokeridir ve yapılan çalışmalar bu ilacın plasebodan daha fazla kilo kaybına neden olduğu ve yakın bir zamanda klinik kullanıma gireceği ifade edilmektedir. Bu ilacın sigara bırakmaya yardımcı olduğu ve sigara bırakıldıktan sonraki kilo alımını önleyebileceği ileri sürülmüştür. 5- Bitkisel preparatlar ve Diyetsel yerine konulanlar: Avrupa da 6 aylık bir, kilo kaybı için efedrin ve kafein kombinasyonu yanında efedrin, kafein ve aspirin kombinasyonu çalışması yapılmıştır. Bunların hepsi plasebodan daha etkin bulunmuştur. Bazı bitkisel ürünler akla yatkın etki mekanizmalarına sahip aktif içerikler bulundursalar da, çok azı etkinlik ve güvenilirlik için uzun dönemli denenmişlerdir. Boozer ve ark., herbal efedra/kafein ile plaseboyu karşılaştıran 6 aylık randomize klinik çalışma yapmışlardır ve aktif maddelerle önemli ölçüde kilo kaybına neden olabilmişlerdir. Bununla birlikte ilaç gurubunda, plasebo gurubunda elde edilen kilo kaybı düzeyindeki kadar kan basıncı düşmesi gözlenmemiştir. Bu preparatların herhangi birisinin önerilme izni için hali hazırdaki veriler yetersizdir. Tiroid preparatları, digitalis, ve diüretikler kilo kaybı için kullanılmamalıdırlar. Karbohidrat emilim inhibitörleri (alfa-amilaz, alfa-glukozidaz ve sukraz inhibitörleri) bir kilo azaltma ajanı olarak çalışmazlar. Olası termojenik ajanlara ilgi büyümekle birlikte, doyurucu bir bilgi mevcut değildir. Kilo kaybı ilaçlarının diyet ve egzersiz modifikasyonuna yardımcı olarak kullanılmalarının gerekli olduğunu vurgulamak önemlidir. Yaşam biçimi değişimlerine ek ilaç tedavisi, randomize 1 yıllık çalışmada açıkça gösterildiği gibi, önemli oranda kilo kaybı ile sonuçlanır. FDA onaylı iki ilacın kombinasyonuna dair çok az çalışma vardır. Yapılan bir çalışmada 1 yıllık sibutramin çalışmasına orlistat eklenmesi ile ek bir yarar sağlanamamıştır. 6-Gelecekte obezite tedavisinde kullanılabilecek ilaçlar: Adrenomedullin: Yapılan çalışmalar adrenomedullin yetersizliğinin insulin direncine ve oksidatif strese yol açtığını göstermiştir. Bu bilgiler ışığında adrenomedullin obezite tedavisinde kullanılabilir. Peroksizom proliferetör aktive edici reseptörler (PPARlar): PPARγ aktivatörleri insulin sensitivitesini artırırlar ancak kilo artışına neden olurlar ve PPARα aktivatörleri lipolizi ve yağ asitlerinin oksidasyonunu artırırlar. PPARδ nın ise diyete bağlı obezitede rol oynadığı düşünülmektedir. PPARδ aktivatörleri obezite tedavisinde gelecekte yer alabilir. Gastrointestinal lipaz ve yağ metabolizması inhibitörleri: Olestra isminde bir sukroz molekülü 6-8 adet uzun zincirli yağ asidini bağlayarak emilimini engeller böylelikle vücuda alınan enerji alımını azaltarak etkili olabilir. Mitokondrial uncoupling proteinler: Mitokondrial uncoupling proteinlerin (UCP-1,UCP-2, UCP-3) enerji harcamasını kontrol etmelerinden dolayı obezite ile ilişkili olabilecekleri düşünülmektedir. Bu proteinleri hedefleyen tedaviler gelecekte kullanılabilir. Beta-3 adrenerjik reseptörler ve agonistleri: Bu ilaçlar deney hayvanlarında termogenezi artırarak anti-obezite etki göstermişlerdir ve bu ajanlar aynı zamanda insulin duyarlılığınıda arttırmışlardır. Dipeptidil peptidaz IV inhibitörleri: Besin alımını azalttıkları gibi, mide boşalmasını da geciktirirler, bu ilaçlar ilerde obezite tedavisinde kullanılabilir. POMC genindeki mutasyonlar POMC tan türeyen alfa-msh gibi peptidleri bozarak insanda obeziteye yol açabilmektedir. Bu anlamda alfa-msh analogları yararlı olabilir. Ayrıca ghrelin antagonistleri, enterostatin, nöropeptid YY antagonistleri, beta3-adrenerjik agonistler, ve çeşitli nutrasötik ve bitkisel ürünler (Afrika kaktüsü Hoodia gordonii gibi deneme aşamasındadır). Potansiyelki olan deneme

74 HİPERTANSİYON, OBEZİTE VE LİPİD METABOLİZMASI HEKİM İÇİN TANI VE TEDAVİ REHBERİ 73 altındaki ilaçlar: Metformin, antiepileptik Zonisamide, Oktreotid, Glucagon-like peptide (GLP)-1 analogları, Peptid YY (3-36) ve Amilin olarak sıralanabilir. Kullanılmayan ilaçlar arasında ise guar gum, chitosan, axokine, psyllium, konjuge linoleik asid, chromium ve ginseng sayılabilir. Diğer ilaçlar: Protein tirozin fosfataz inhibitörleri, prolaktin-relasing peptit reseptörleri, emilmeyen polimerler, histamin 3 antagonistleri, yağ asidi hidroksilaz inhibitörleri de gelecekte obezite tedavisinde kullanılabilecek ilaçlar olabilirler. 3-OBEZİTEDE CERRAHİ TEDAVİ NIH ortak kararına göre şiddetli obezite BKİ>40 kg/m2 ve BKİ i arasında ancak obezite ile ilişkili komorbid hastalık için yüksek risk taşıyan kişiler cerrahi tedavi için adaydır. Kilo kaybettiren cerrahi yöntemler diğer tedavi yöntemlerinin başarısız olduğu hastalara saklanmalıdır. Obezitede çeşitli cerrahi işlemler uygulanmaktadır. Bunlar; Gastrik rezeksiyon Horizontal gastroplasti Vertikal bantlı gastroplasti Gastrik bantlama Malabsorbsiyon yapan yöntemler Jejenoileal by pass Retrokolik loop by-pass Roux-en Y gastrik by pass Kombinasyonlar Laparaskopik anti-obezite cerrahisi Biliyopankreatik diversiyon Liposuction Lipektomi biçiminde sıralanabilirler İntestinal bypass ve gastrik balon uygulanması önerilmeyen cerrahi girişimlerdir. Kullanımda olan girişimlerden restriktif girişimler; vertikal bandlı gastroplasti ve ayarlanabilir gastrik band olarak sıralanırken, malabsorbtif ve restriktif girişimler ise; gastrik bypass,uzun loop gastrik bypass, bilio-pankreatik bypass ve duodenal switch biçimindedir. Gastrik pacing ise deneme aşamasında olan yöntemdir. Ayarlanabilir gastrik band yönteminde uygun bir band midenin proksimal bölümü çevresine yerleştirilir. Band progressif olarak küçük poş yaratmak için sıkılaştırılır. Düzenli uygulama için iğne gerekir. Teknik olarak kolay, geri dönüşümlü ve malabsorbsiyon riski yoktur. Yakın izlem ve düzenli bant ayarı gerektirir. Hasta şekerleme ve yüksek karbohidratlı sıvı tüketirse başarısızlık kaçınılmazdır. Gastrik band komplikasyonları: Band erozyonu Enfeksiyon Kayma Gastrik obstrüksiyon Yer değişimi Özofageal dilatasyon

75 74 HİPERTANSİYON, OBEZİTE VE LİPİD METABOLİZMA ÇALIŞMA GRUBU Vertikal bantlı gastroplasti çıkışı sınırlayan küçük bir poşla mide küçük kruvatur boyunca sıkıştırılır. Gastrik bypasslı Roux-en-Y prosedürü ise midenin üst ucunda küçük bir ml rezervuar yaratan ve ince bağırsağın küçük bir loop getirildiği ve rezervuarın ağzına anastomoze edildiği daha karmaşık bir operasyondur (Şekil 1A). Gastrik bypass bu gün yapılan en etkin ve en büyük kilo kaybı yapan işlemdir. Bir meta-analizde cerrahi yaklaşımlarla 12 ayda BKİ de 16,4 kg/m2 azalma sağlanmıştır. Genel olarak gastrik bypass ayda %35 kilo kaybına neden olmaktadır. Fakat cerrahiden sonra 3-4 yılda kilo kaybının %10 u yeniden alınmaktadır. Bununla birlikte kilo kaybı genel olarak idame ettirilir. Biliyopankreatik diversiyon yöntemi ise ağır diyare ve karaciğer hastalığı gibi istenmeyen etkileri nedeniyle tercih edilmemektedir. Liposuction deri altı yağ dokusunu uzaklaştırmak için yapılan kozmetik bir plastik işlemdir ve sağlık riskini etkileyecek yeterli yağ uzaklaştırılamaz. Cerrahi tedavi ilkeleri Obezite cerrahisi BMI > 40 ya da BMI arasında ve ciddi medikal koşullar varsa uygulanır. Obezite cerrahisinde alınan gıdaların azaltılması için mide ve ince barsak modifikasyonları uygulanır. Günümüzde obezitede kullanılan cerrahi yöntemler daha güvenilir ve etkilidir. Şiddetli obezitede cerrahi yöntem uzun vadede kilo kontrolü için iyi bir yöntemdir. Cerrahi öncesi hastalar risk ve yararlar konusunda bilgilendirilmelidir. Cerrahi sonrası hastalar yaşam tarzı değişiklikleri için motive edilmelidir. Bir medikal tim yaşam boyu takip planının parçası olmalıdır. Gastroplasti mide boyutlarını küçültmeye yarayan bir yöntemdir. Hastaların %40 ı bir yıl içinde fazla kiloların yarısını kaybederler. Gastrik bypass cerrahi küçük bir mide poşu yaratır ve bu poşu ince barsağın ikinci bölümüne bağlar. Bu girişimi gerçekleştirmek gastroplastiden daha geniş ve zor olmakla birlikte daha etkindir. İlk değerlendirmeden tedavinin ilk 2 yılına kadar post-operatif olarak cerrah, hekim, psikolog ve sağlık profoseyenelleri tarafından dikkatle izlenmelidir. Yaşam boyunca özel beslenme modelleri ve egzersiz danışmanlığı yapılmalıdır. Komplikasyonları arasında; anastomotik sızıntı, bağırsak obstrüksiyonu, enfeksiyon, herni, derin ven trombozu (DVT) ve mikronutrient sorunları sayılabilir. Liposuction obezite tedavisinde kullanılan bir tedavi olmayıp, kozmetik sonuçlar için vücut bölümlerinden yağ hücrelerinin uzaklaştırılmasıdır. Bu da aşırı yeme problemini çözmez. Şekil-1. Gastrik band ve uygulanması Son zamanlarda implantabıl elektrodlar kullanılarak yapılan gastrik pacing in etkili olduğunu gösteren çalışmalar bulunmaktadır. Bunlar arasında Medtronic firması tarafından geliştirilen Transneuronix in (sağda) etkisi araştırma aşamasındadır (Appetite Suppression Induced by Stimulation Trial (ASSIST).