Akut Solunum Yetmezliği Nedeniyle Solunumsal Yoğun Bakım. Ünitesinde Tedavi Görmüş Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Olan

Transkript

1 TC. SB Süreyyapaşa Göğüs Kalp ve Damar Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi İstanbul Klinik Şefi Doç. Dr. Reha Baran Akut Solunum Yetmezliği Nedeniyle Solunumsal Yoğun Bakım Ünitesinde Tedavi Görmüş Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Olan Olguların Uzun Dönem Sağkalım Analizi UZMANLIK TEZİ Dr. Dilay Yılmaz Demiryontar İstanbul 2005

2 Teşekkür Başhekimimiz Sayın Doç. Dr. Semih HALEZAROĞLU na, Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım, sevgisini ve desteğini her zaman yanımda hissettiğim, birlikte çalışmaktan ve asistanı olmaktan gurur duyduğum Klinik Şefim Sayın Doç. Dr. Reha BARAN a, Eğitimime katkısı olan hastanemiz Klinik Şefleri Doç. Dr. Hatice TÜRKER, Dr. Esen AKKAYA, Doç. Dr. Kemal TAHAOĞLU, Doç. Dr. Turan KARAGÖZ ve Doç. Dr. Haluk ÇALIŞIR a, Tezimin her aşamasında sonsuz desteklerini gördüğüm ve beraber çalışmaktan büyük keyif ve onur duyduğum Klinik Şef Yard. Tülay YARKIN ve Dr. Zuhal KARAKURT a, Asistanlık eğitimimin 3 yıllık bölümünde S.B. Bezmi-Alem Valide Sultan Vakıf Gureba Hastanesi Göğüs hastalıkları Kliniğinde bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım, birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum, çok sevgili uzmanlarım Dr. Fatih KEBANLI, Dr. Sacit İÇTEN, Dr. Berrin SANİSOĞLU, Dr. Fatmanur KARAKÖSE, Dr. Esin OĞUL ÇELİKER ve birlikte asistanlık eğitimimi paylaştığım Dr.Efsun GONCA UĞUR CHOSEİN, Dr. Yeşim ERSOY, Dr. Özlem UZMAN, servis hemşire ve personeline, Her zaman yardımlarını ve sevgilerini gördüğüm 5. Göğüs Hastalıkları Kliniği sevgili uzmanlarım Dr. Kürşat ÖZVARAN, Dr. Hacer KUZU OKUR, Dr. İlknur DİLEK, Dr. Sibel ARINÇ, Dr. Nur GÜNGÖR ve asistan arkadaşlarım Dr. Özlem SOĞUKPINAR, Dr. Feyza ÇOLAK, tüm servis hemşire ve personeline, Beni bugünlere getiren çok sevgili aileme, her zaman bana destek olan kayınvalideme, sevgili eşime ve biricik kızım Pelin e sonsuz teşekkürler 2

3 KISALTMALAR KOAH : GOLD : DSÖ : FEV1 : FVC : V/Q : PaO2 : PaCO2 : SaO2 : AKG : NIMV : Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Global Obstructive Lung Disease Dünya Sağlık Örgütü 1. saniyedeki zorlu ekspirasyon hacmi Fonksiyonel Vital Kapasite Ventilasyon per füzyon oranı Parsiyel oksijen basıncı Parsiyel karbondioksit basıncı Oksijen saturasyonu Arter kan gazı Noninvaziv mekanik ventilasyon IMV : İnvaziv mekanik ventilasyon YBÜ : Yoğun bakım ünitesi İÇİNDEKİLER 3

4 Sayfa No AMAÇ GENEL BİLGİLER YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ ÖZET ABSTRACT KAYNAKLAR

5 Giriş ve Amaç Kronik obstrüktif akciğer hastalığında (KOAH) GOLD a gore Evre III ve IV hastalarda ataklara bağlı akut solunum yetmezliği gelişme riski daha fazladır (1). KOAH ta akut solunum yetmezliği ile yoğun bakıma yatışı gereken olguların prognozunun oldukça kötü olduğu, yapılan çalışmalarda hastane içi mortalitenin %6-26 oranlarında gözlendiği bildirilmiştir. Bu olguların takiplerinde 2 yıllık mortalite %40 olarak bildirilmektedir (2). Yoğun bakım ünitesi (YBÜ) yatışı olan KOAH lı olguların mortalite oranları YBÜ çıkışı; hastane ve taburculuk sonrası dönemdeki değerleri ile ilgili az sayıda veri olduğu bilinmektedir. Merkezimizin solunumsal YBÜ sine kabul edilen akut solunum yetmezliği gelişmiş KOAH olgularının sayısının ülkemiz genelindeki veriler arasında fazla olduğu bilinmektedir. Çalışmamızda ileriye dönük olarak YBÜ de takip ve tedavi edilen KOAH olgularının,ybü ve hastane mortalitesi, YBÜ taburculuğundan sonraki 1 yıllık dönemdeki mortalitesi ve mortaliteyi etkileyen potansiyel faktörlerin araştırılması amaçlandı. 5

6 GENEL BİLGİLER TANIM: GOLD (Global Inıative for Chronic Obstructive Lung Disease) a göre KOAH kısmi reverzibilite gösteren hava akım kısıtlanması ile karakterize bir durum olarak tanımlanmaktadır. Hava akım kısıtlanması kronik ve progresif seyirli olup, başta sigara dumanı olmak üzere çeşitli zararlı partikül ve gazlara karşı akciğerde gelişen anormal inflamatuar yanıt sonucunda gelişmektedir. Buradaki hava akım kısıtlılığı solunum fonksiyon testlerinde; FEV1/FVC<70 olarak tanımlanmış ve hastalığın şiddetini belirlemede şu sınıflandırma önerilmiştir (Tablo 1). Bu sınıflamaya göre Evre 3 ve Evre 4 olgularda ataklara bağlı solunum yetmezliği gelişme riski daha fazladır.( 3 ) Tablo 1: KOAH CİDDİYET SINIFLANDIRMASI Evre Karakteristik Özellikleri O:Riskli Grup Normal spirometre Kronik semptomlar (öksürük, balgam) 1:Hafif KOAH FEV1/FVC < %70 FEV1 % 80 (beklenen) Kronik semptomlar var veya yok 2:Orta KOAH FEV1/FVC < % 70 % 50 FEV1 < % 80 (beklenen) Kronik semptomlar var veya yok 3:Ciddi KOAH FEV1/FVC < % 70 %30 FEV1 < % 50 (beklenen) Kronik semptomlar var veya yok 4:Çok Ciddi FEV1/FVC < % 70 KOAH FEV1 < % 30 (beklenen) veya FEV1 < %50(beklenen) ve kronik solunum yetmezliği * sınıflandırma postbronkodilatatör FEV1 değerlerine göre yapılmıştır. 6

7 EPİDEMİYOLOJİ: KOAH, dünyadaki başlıca sağlık sorunlarından biridir ve prevalans, morbidite, mortalite ve maliyetinin yüksekliği açısından giderek daha da önem kazanmaktadır. Morbidite ve prevalans: Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre KOAH prevalansı; tüm dünyada, tüm yaş gruplarında erkeklerde binde 9.34, kadınlarda ise binde 7.33 dür.(4) Bu cinsiyet farklılığı erkeklerin daha çok sigara içmesi ve mesleki toksik ajanlarla daha çok karşılaşmaları ile açıklanmaktadır. Kadınlarda sigara içme alışkanlığının giderek yaygınlaşması, havalanması yetersiz ortamlarda yemek yapımı, ısınma amacı ile kömür vs gibi maddelere maruziyet sonucu gelecekte bu cinsiyet grubunda da KOAH prevalansının artacağı düşünülmektedir.( 5) Mortalite: DSÖ 2002 Dünya Sağlık Raporu na göre KOAH dünyada 5. ölüm nedenidir ve her yıl 2.7 milyon kişi KOAH nedeni ile ölmektedir.(6) Hastalığın prevelansı ve mortalitesinde önümüzdeki yıllarda ciddi artışlar olacağı ve 2020 yılında 3. sıraya yükseleceği tahmin edilmektedir.(7) KOAH ve diğer hava yolu hastalıkları ile ilgili mortalite hızları ülkeler arasında büyük farklılıklar göstermektedir. Bu durumun maruz kalınan risk faktörlerindeki farklılıklardan, ölüm kayıtları ve kodlamalar gibi metodolojik farklılıklardan kaynaklandığı düşünülmektedir. Avrupa ülkelerinde KOAH, astım ve pnömoniden oluşan hastalık grubu ölüm nedenleri içinde 3. sırada iken, ABD de tek başına 4. ölüm nedeni ve ön sıralara ilerleyen tek ölüm nedenidir(8) DSÖ verilerine göre mortalite hızı erkeklerde binde 4.55, kadınlarda binde

8 dur.ülkemizde kesin rakamlar tam bilinmemekle beraber, astım ile birlikte KOAH mortalite oranı Sağlık Bakanlığı verilerine göre ; 1997 yılında 2.3 / olarak saptanmıştır. Yine aynı yıl içinde yataklı tedavi kurumlarına yatırılan hastaların inde kronik bronşit, amfizem ve astım tanısı bulunmaktadır ve bu hastalıklar seçilmiş 150 hastalıktan ölüm nedenleri arasında 11. sırada yer almaktadır. Ancak bu rakamlar ülkemizde KOAH a bağlı mortalite oranlarını yansıtmaktan çok uzaktır(9). Doğal seyir ve prognoz: Son 30 yıldır klinisyenler yaş ve FEV 1 değerini KOAH ın morbidite ve mortalitesinin en önemli belirleyicisi olarak görmüşlerdir de Flecther ve Peto sigara içimi, yaş ve akciğer fonksiyonları arasındaki ilişkiye yönelik bir model geliştirmişler ve bu modelde KOAH gelişimi ve seyrinin göstergesi olarak yıllar içinde FEV 1 deki azalmayı kullanmışlardır. Sigara içmeyen ve solunum hastalığı olmayan kişilerde FEV 1 değeri her yıl ortalama 30 ml azalmaktadır. Sigara içicilerde FEV 1 deki yıllık azalma hızı fazladır ve içilen sigara miktarı ile artar. Sigara içicilerin küçük bir kısmında (%15-20) sigaraya karşı yüksek duyarlılık mevcuttur ve bu içicilerde FEV 1 deki yıllık kayıp 150 ml ye ulaşmaktadır. Fakat sigarayı bıraktıktan sonra FEV 1 deki yıllık azalma hızı düşmekte ve hiç sigara içmeyenlerde gözlenen düzeye inmektedir. Bu nedenle sigaranın bırakılması hangi yaşta olursa olsun prognozu olumlu yönde etkilemektedir.(10) Hava yolu obstrüksiyonunun reversibilite özelliği taşıması, prognoz açısından olumlu bir faktördür.hiperkapni ve ağır hava yolu obstrüksiyonu varsa prognoz kötüdür.(11).her ne kadar iyi bilinseler de bu faktörlerin tek başlarına kullanıldıklarında hastaların prognozunu belirlemede yetersiz kaldığı gözlenmiş ve hastalığın sistemik etkilerinin önemi ve bunun sürvi üzerindeki etkisi anlaşılmıştır(12) Şiddetli KOAH olgularında vücut kitle indeksi(bmi) ve yağsız kitle azalmaktadır.bu olgularda hava yolu inflamasyonuna bağlı periferik kanda dolaşan sitokinlerin artmasına bağlı katabolizmanın 8

9 artması ile enerji imbalansı oluşması, kronik kortikosteroid kullanımına bağlı sistemik etkiler ve kronik doku hipoksisi de bunlara eklenebilir.schuls un retrospektif bir çalışmasında BMI<25 olanlarda mortalite oranının yüksek olduğu gözlenmiştir(13 ).Yine Chaille nin USOT alan hastalarda yapmış olduğu çalışmada BMI <20 olanlarda 5 yıllık sürvinin %24 olduğu bulunmuştur.(14) Marguis ise direkt kas kitlesinde azalmanın KOAH da mortalitenin bir göstergesi olduğunu iddia etmektedir(15). Ayrıca YBÜ e alınan hastaların APACHE 2 ve 3 değerlerinin mortaliteyi etkilediği gözlenmiştir(16).son zamanlarda yapılan bir araştırmada KOAH ta fonksiyonel kayıpların ve de sistemik bulguların önemi göz önünde bulundurularak KOAH ın solunumsal, algısal ve sistemik bulgularını içeren çok boyutlu bir grading sistemi oluşturmuşlardır. Mortalite ile korele olarak şu faktörleri belirlemişlerdir: B-BMI (kg/m2), O-Obstrüksiyon derecesi(fev1), D-Dispne (fonksiyonel dispne),e-egzersiz kapasitesi. BODE indeksi olarak adlandırılan bu skorlama sisteminin KOAH ta prognostik bir araç olduğunu öne sürmüşlerdir.(17) Yine başka bir çalışmada KOAH atağı nedeniyle hastaneye yatışı gereken hastalarda hem o an için hem de uzun dönem için mortalitesinin yüksek olduğu belirtilmiştir.(18)almagro ve arkadaşları; akut atak nedeni ile tekrarlayan hastane yatışlarının KOAH ta güçlü bir mortalite kriteri olduğunu belirtmişlerdir(19).koah ta relaps gelişimine ve hastaneye yatışa etki eden risk faktörleri Tablo 2 de gösterilmiştir. (20) 9

10 TABLO 2. Akut ataklarının tekrarlamasına ve hastaneye yatışa neden olan risk faktörleri Yılda 2 den fazla alevlenmeye neden olan risk faktörleri İleri yaş Yıllık FEV 1 azalmasının şiddetlenmesi Kronik bronş mukus hipersekresyonu Geçmişte sık alevlenme Her gün öksürük ve hışıltı Bronşit semptomları Relaps için risk faktörleri Birlikte bulunan kardiyopulmoner hastalık Poliklinik kontrollerinin artmış olması Önceki alevlenmelerde artış Bazal dispnede artış olması Yıllık FEV 1 azalmasının hızlanması Evde oksijen kullanılması Hastaneye yatış için risk faktörleri Önemli komorbid durumlar Yıllık FEV1 azalmasının hızlanması Önceki alevlenmeler nedeni ile yatış sıklığının artmış olması Bir önceki yıl 3 ya da daha fazla yatış Uzun süreli oksijen tedavisi altında olmak KOAH ta hastane yatış kriterleri Tablo 3 de gösterilmiştir Bu olguların bir bölümünde yakın gözlem gerektiren ciddi atak bulguları saptanabilir (Tablo 4) ve bir kısmında da YBÜ de izlem gerekebilir (Tablo 5). (1) Tablo 3. KOAH ta hastaneye yatış kriterleri (1) Semptom şiddetinde belirgin artma İleri dereceli KOAH varlığı Yeni fizik muayene bulgularının ortaya çıkması (siyanoz,periferik ödem) Başlangıç atak tedavisinin yetersiz kalması Komorbidite Yeni gelişen kardiak aritmiler İleri yaş Evde desteğin yetersizliği 10

11 Tablo 4. KOAH ta ciddi atak göstergeleri (1) Pnömoni Pnömotoraks Sol kalp yetmezliği Mekanik ventilasyon öyküsü Noktürnal desatürasyon veya apne varlığı İnfeksiyon Böbrek yetmezliği Bronkodilatörlere yetersiz cevap Kötü nütrisyonel durum Paradoks solunum Yardımcı solunum kaslarının kullanımı Pulsus paradoksus Ciddi pulmoner hipertansiyon veya korpulmonale Tablo 5. KOAH ta yoğun bakım endikasyonları (1) Başlangıç tedavisine yeterli cevap vermeyen şiddetli dispne Konfüzyon, letarji, koma Oksijen destek tedavisine ve noninvaziv mekanik ventilasyona rağmen süregelen ve giderek derinleşen hipoksemi (PaO2<50 mmhg) ve / veya hiperkapni (PaCO2>70 mmhg) ve/veya respiratuar asidozis (PH<7.30) KOAH ta Akut Solunum Yetmezliğinin Fizyopatolojisi: Akut solunum yetmezliği gelişen KOAH lı hastalarda en belirgin özellik gaz alışverişinin hızlı bozulması olup, PaO2 de azalma, PaCO2 de artma ve PH da azalmadır.ventilasyon / perfüzyon (V/Q) dengesizliği, hiperinflasyon ve solunum kas yorgunluğu gibi pek çok faktör özellikle atak sırasında gaz alışverişinin bozulmasına neden olur(21,22) KOAH lı olgularda akut alevlenmelerde ventilatöre kadar giden süreçte başlıca 4 patofizyolojik olay rol alır: 1. Dinamik hiperinflasyon, 2. Solunum kas disfonksiyonu, 3. Ventilasyon / perfüzyon oranında bozulma, 4. Kardiyopulmoner değişiklikler.bu parametreler ventilatör uygulamasından etkileneceği gibi ventilatör uygulanımı sırasında da birbirlerinden etkileşir. 11

12 Dinamik hiperinflasyon:hava yolu kısıtlılığı olan bir kişide, ekspiratuar akım çok yavaştır ve bir sonraki inspirasyonda akciğerlerin relaksasyon volümüne (Vrel) kadar ekshalasyonu çok mümkün olmaz. Bu durumda FRC Vrel den yüksek olur, bu da hava hapsine yol açar. Sonuç olarak solunum sisteminin statik recoili Pst(RS) sıfır olmaz, aksine pozitifleşir.bu pozitiflik diğer inspirasyona başlanmadan önce aşılması gereken pozitif alveoler basınçtır.bu olay dinamik hiperinflasyon olarak tanımlanır ve buna bağlı gelişen ekspiratuvar pozitif alveoler basınç intrensek Pozitif End-Expiratory Pressure (PEEP) (PEEP) veya oto PEEP olarak adlandırılır.dinamik hiperinflasyon ve PEEP deki artış sonuçları özetlersek: 1. Solunumsal etkiler; Solunum kaslarının etkinliği azalır, İnefektif ventilatör tetiklemesi görülür, Artmış yük ve solunum kas yorgunluğu gelişir, Artmış intrapulmoner basınç ve barotravma riski ortaya çıkar. 2. Kardiyovasküler yan etkiler; Azalmış venöz geri dönüş, Artmış sağ ventriküler afterload, Azalmış sol ventrikül kompliyansı, Azalmış sağ ve sol ventriküler preload, Elektromekanik disosiasyon (23,24,25) Solunum kas disfonksiyonu: Dinamik hiperinflasyon, resistif yüklerde ve solunum çabasında artış ile solunum kaslarının yükünü artırır,bu da solunum işinde artış ile sonuçlanır. Ayrıca malnütrisyon, elektrolit dengesizliği, kardiyak output taki azalma ve infeksiyonlarda solunum kas fonksiyonundaki artışı destekler. Ventilasyon /perfüzyon oranında bozulma: KOAH ta özellikle distal hava yollarında belirgin olan inflamasyon alveoler duvar harabiyetine neden olur. Bunun sonucu olarak 12

13 parankimal destek dokusunu kaybeden bronşiollerde distorsiyon meydana gelir, lümen daralır. Bronkospazm ve mukus sekresyonlarındaki artış ventilasyonu daha belirgin olarak bozar ve V/Q oranının azalmasına, hipokseminin derinleşmesine ve hiperkapni gelişmesine neden olur. Alveoler duvar harabiyeti bir yandan da pulmoner kapillerlerde parçalanmaya yol açarak yüksek V/Q oranlarına neden olur ki bu durumda hipoksemiye katkıda bulunur(23,24). Hava yollarında oluşan mukus tıkaçları ventilasyonun nonhomojen dağılımına neden olur ve bazen de bronşiollerin balgam ile tam tıkanması gerçek intrapulmoner şantlara yol açabilir. Yine infeksiyona bağlı olarak ateşin yükselmesi ile bu hastalarda P mmhg/c artar ve oksihemoglobin disosiasyon eğrisi sağa kayar, karışık venöz kandaki O2 parsiyel basıncın (PvO2) azalması ile V/Q dengesizliğini artırır(22,26) Kardiyovasküler değişiklikler: Arter kan gazı değerlerinde bozulma, dinamik hiperinflasyon, sağ ventrikül afterload daki artış en önemli nedenleridir. Ayrıca bu olguların yaşları dikkate alındığında sol ventrikül disfonksiyonu mevcut olgular olma ihtimalleri yüksektir.ciddi inspiratuvar eforlar sağ kalbe kan dolumunu artırır ve sol ventrikülün diyastolik kompliansında azalmaya neden olur. İnspirasyondaki negatif inspiratuar basınç sol ventrikül afterload unu artırır ve stroke volümde azalma meydana gelir.ekspiratuvar kas kontraksiyonları abdominal basıncı artırır ve hasta hipovolemik ise ekpirasyonda vena cava inferiorun kollabe olmasına ve venöz dönüşün azalmasına yol açar(23,24) KOAH ta Yoğun Bakım Tedavisi: Medikal tedaviye rağmen progresyon gösteren akut solunum yetmezliğinde mekanik ventilatör desteği ortaya çıkabilir. Ventilatör desteği invaziv ve noninvaziv olmak üzere iki farklı yöntemle yapılmaktadır. KOAH ta Nonİnvaziv Mekanik Ventilasyon: 13

14 KOAH akut alevlenmeye bağlı hiperkapnik solunum yetmezliklerinde yapılan kontrollü prospektif randomize çalışmalarda, noninvaziv mekanik ventilasyon (NIMV) ile vital bulgularda, dispne skorlarında düzelmelerle birlikte hastaların %58-93 ünde entübasyonun önlendiği bildirilmektedir. Ayrıca mortalite, morbidite, YBÜ de ve hastanede kalış süresinde istatistiksel olarak anlamlı oranda azalmalar olduğu da gösterilmiştir.(27) Solunum yetmezliğinde pozitif basınçlı vetilasyon atelektazileri düzelterek, solunum kaslarının iş yükünü azaltıp onları dinlendirerek, solunum merkezinin CO2 e duyarlılığını normale döndürüp hipoventilasyonu engelleyerek etki gösterir.ayrıca bronkospazm, mukoza ödemi ve sekresyona bağlı olarak ortaya çıkan oto-peep i engeller.sonuç olarak; - solunum işinin daha da azaltılmasına, - preload-afterloadun azalmasına, - ejeksiyon fraksiyonunun artmasına, - kalp hızının azalmasına, - ventrikül işi ve O2 tüketiminin azalmasına olanak tanır(28,29) KOAH a bağlı akut solunum yetmezliğinde NIMV endikasyonları Tablo 6 da gösterilmiştir. TABLO 6. KOAH A BAĞLI AKUT SOLUNUM YETMEZLİĞİNDE NIPPV ENDİKASYONLARI 14

15 A- Solunum yetmezliğine ait semptom ve bulgular -istirahat dispnesi ve f>25/dk, yardımcı solunum kaslarının kullanımı, paradoks solunum varlığı - PaCO2>45 mmhg ve PH< Oda havasında PaO2<60 mmhg veya Pa O2/FiO2<250 B- NIMV uygulanabilir olgu:koopere, hava yolunu koruyan, bulber fonksiyonların normal veya normale yakın olduğu, hemodinamik olarak stabil olan, sekresyonlarını temizleyebilen ve maskenin uygulanabilir olduğu olgular KOAH ta İnvaziv Mekanik Ventilasyon: IMV a karar verilmesinde en önemli kriter hastanın kliniğidir. Mutlak endotrakeal entübasyon kriterleri Tablo 7 de gösterilmiştir. TABLO 7. ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON ENDİKASYONLARI 1-Solunumsal arest 2-Hava yolunu koruyucu reflekslerin kaybı 3-Ciddi hemodinamik instabilite (sistolik kan basıncı <70 mmhg, ciddi kontrol edilemeyen aritmi varlığı) 4-PaO2/FiO2<150 veya tedavi altında giderek azalma göstermesi 5- PaCO2 değerinin bazale göre %20 artış ve PH ta azalma 6-Multiorgan yetmezliği 7-Aşırı sekresyon varlığı 8-Ajitasyon veya ciddi sedasyon gereksinimi 9- Non-invaziv mekanik ventilasyon başarısızlığı IMV rölatif endikasyonları :Bilinç durumunda değişiklik olması, solunum kas yorgunluğunun varlığı, sessiz akciğer, göğüs duvarının paradoks hareketi, pulsus paradoksus 15

16 varlığı (>10cmH2O olması),ph ın 7.25 in altına düşmesi, solunum sayısının 40 ın üstünde olması, PaO2 nin 60 ın altına düşmesi sayılabilir.(30) Mekanik ventilatör uygulamasının KOAH üzerindeki etkisi halen çok net değildir.yapılan çeşitli çalışmalarda bu olgulardaki yoğun bakım mortalitesi %1-51 ve hastane içi mortalite %11-61 olarak bildirilmektedir(31) 16

17 GEREÇ VE YÖNTEM Merkezimizin solunumsal YBÜ Nisan 2001 yılında aktif olarak 6 yataklı, 1 invaziv mekanik ventilatör, 2 noninvaziv mekanik ventilatör ile hizmet verirken, Temmuz 2002 itibariyle 4 ventilatör (Prütan Bennette 760), 2 BiPAP (Respironics), 1 BiPAP/ST (Respironics) ile hizmetine devam etmektedir. Hastalar: Çalışmaya S.B.Süreyyapaşa Göğüs Kalp ve Damar Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Solunumsal Yoğun Bakım Ünitesi nde takip ve tedavi edilen akut solunum yetmezliği gelişmiş 219 KOAH tanılı olgu alındı.(gold kriterlerine göre)(1) Çalışmaya alınma kriterleri : 1. Akut solunum yetmezliği gelişmiş olan KOAH tanılı olgular 2. YBÜ e alınma kriterleri mevcut olanlar(tablo 5) 3. YBÜ de en az 24 saat takip ve tedavi edilenler. Çalışma dışı bırakılma kriterleri: 1. YBÜ de 24 saatten az takip ve tedavi edilenler 2. YBÜ den başka bir YBÜ ye nakil yapılanlar (dializ gereksinimi ve benzeri nedenlerden) 3. Diğer YBÜ lerinde tedavisi başlanıp merkezimiz YBÜ e nakledilenler Hastaların yaş, cinsiyet, KOAH süresi, son 2 yıllık elde edilen solunum fonksiyon testi değerleri, uzun dönem oksijen tedavisi (USOT) ve noninvaziv BiPAP tedavisi alıp almadığı, sigara öyküsü, eşlik edilen hastalık öyküsü, YBÜ giriş-çıkış AKG değerleri, giriş-çıkış APACHE II skoru,giriş-çıkış hematokrit değerleri, akciğer grafi bulguları, 17

18 YBÜ yatışı sırasında son bir yıl içindeki hastane ve YBÜ yatış sayıları kayıt edildi. Tüm olgular taburculuklarından en az 1 yıl sonra telefon ile aranarak son durumları ve bu dönemde KOAH nedeni ile hastane ve YBÜ yatışları sorgulandı. Çalışmaya alınan 219 olgunun 156 sının son durum bilgilerine ulaşıldı. İSTATİSTİKSEL YÖNTEM YBÜ den sağ çıkan 132 olgunun demografik özeklikleri descriptive istatistik ile değerlendirildi. AKG, SFT, APACHE II skorları ve hematokrit değerleri bağımsız Student t Testi ile karşılaştırıldı P <0.05 değeri anlamlı kabul edildi. Bir yıllık sağ kalan ve ölen olduların lojistik regresyon analizi yapılarak risk faktörleri değerlendirildi. Ayrıca ölen ve yaşayan olguların yaş, KOAH süresi, sigara anamnezi,, YBÜ yatışından önceki YBÜ ve hastane yatış sayıları, toplam YBÜ ve hastane yatış süreleri, SFT, AKG, APACHE II, hematokrit değerleri de Student t Testi ile karşılaştırıldı. YBÜ e girişteki radyolojik bulguları, evinde oksijen konsantratörü, nebülizatör, n BİBAP cihazı varlığı, ek hastalıkları Ki Kare testi ile karşılaştırıldı. Hastane taburcululuğu sonrasında 30, 100, 200, 300. gün sağ kalım analizinde Kaplan Meier Testi kullanıldı. 18

19 BULGULAR Çalışmaya alınan 219 olgunun yaş ortalaması 62 ± 9 (38-80) olup olguların hepsi erkek idi. Sigara anamnezi öğrenilen 210 olgunun sigara kullanımları ortalama 52 ± 34 (0-200) paket/yıl, sigarayı bırakma süreleri ortalama 8 ± 8 (0-40) yıl idi. Olgular arasında en uzun takip 1217 gündü ve haziran 2005 itibariyle bu olgu halen yaşıyordu. Olguların demografik özellikleri, SFT değerleri tablo 8 de özetlendi. Tablo 8. Olguların demografik özellikleri Değişkenler Ortalama değer minimum maksimum SD n Yaş KOAH süresi yıl Sigara p/y Sigara terk yıl FEV1 ml FEV1 % bekl FVC ml FVC % FEV1/FVC Çalışma sonunda YBÜ den sağ olarak çıkan ve son durumları hakkında bilgiye ulaşılabilen 132 olgudan, ölen 86 olgu ile sağ kalan 46 olgunun değerlerinin karşılaştırması Tablo 9 da özetlenmiştir. 19

20 Tablo 9. Veriler Ölenler n=86 Sağ Kalanlar n=46 *p değeri Yaş 64±9 59± KOAH yıl 11±7 9±6 >0.05 Sigara p/y 53±34 47±32 >0.05 Evinde Cihazı Bulunanlar Oksijen konsantratörü nbipap Nebülizatör 33 (%38) 10 (%12) 26 (%30) 25 (%54) 15 (%32) 37 (%80) >0.05 Ek hastalık varlığı n (%) 48 (55) 32 (70) >0.05 Önceki Hastane yatış sayısı 1±2 1±1 >0.05 Önceki YBÜ yatış sayısı 0.3± ±0.7 >0.05 Solunum testi (n) FEV1 ml FEV1 beklenen% FVC ml FVC % FEV1/FVC YBÜ giriş radyoloji KOAH Amfizem Korpulmonale KKY bulguları (40) 743±383 30± ±76 45±21 62±17 24(%27) 23 (%26) 28 (%33) 11 (%13) (21) 834±402 30± ±635 41±16 73±16 8 (%17) 11 (%24) 19 (%41) 8 (%17) >0.05 >0.05 >0.05 > >0.05 YBÜ kalış gün 4±5 5±5 >0.05 YBÜ de tedavi >0.05 NIMV IMV 69 (%80) 17 (%20) 36 (%78) 10 (%22) Hastane kalış gün 16±16 13±7 >0.05 APACHE II YBÜ giriş YBÜ çıkış 17±5 11±3 16±5 10±2 > Hematokrit YBÜ giriş YBÜ çıkış YBÜ giriş AKG PH PaCO2 PaO2 HCO3 O2 Sat % YBÜ çıkış AKG PH 45±6 40± ±22 54±20 41±8 78± PaCO2 61±12 PaO2 69±17 HCO3 39±6 O2 Sat % 90±9 *Student t Testi and Ki Kare Testi. 46±5 44± ±20 53±26 41±8 77± ±11 65±15 40±6 89±13 >0.05 >0.05 >

21 Çalışmamıza alınan KOAH olgularının YBÜ mortalite oranı %9.5 iken, genel hastane mortalitesi %11.8 olarak bulundu. YBÜ sinden sağ çıkan, dosya kayıtları ve son durum bilgilerine ulaşılmış132 olgunun ancak 2 si YBÜ çıkışının 1. günü eksitus olurken,ybü çıkışından sonra 20 olgu 30 günden, 34 olgu 100 günden, 41 olgu 200 günden, 47 olgu ise 300 günden az yaşamıştır. Olguların 30, 100, 200 ve 300 günlük sağ kalım analizi Şekil 1 de gösterildi. Kaplan-Meier Sağkalım Analizi 1,2 Survival Function 1,0,8,6,4 Kümülatif Cum Survival sağkalım,2 0,0 -, Günler SURVIKOD Şekil 1:30,100,200 ve 300 günlük sürvi hızı YBÜ çıkış tarihinden sonra; 30 günlük sağkalım: %84.8 ( sağ: 112, ex: 20) 100 günlük sağkalım: %74.2 (sağ: 98, ex: 34) 21

22 200 günlük sağkalım: %68.9 (sağ: 91, ex: 41) 300 günlük sağkalım: %64.4 (sağ: 85, ex: 47) Sağkalımı etkileyen faktörler değerlendirildiğinde sadece 300 gün sağkalım grubunda ileri yaş, düşük FVC (% ve ml), düşük FEV1/FVC oranında anlamlı fark bulunmuş olup, bu faktörlerin bu olgu grubunda kötü risk faktörü olduğu söylenebilir. Lojistik regresyon ile 300 günlük sağkalımı etkileyen faktörler: Yaş FVC,ml FVC,% FEV1/FVC P O.R. %95 C. I. 0,033 1,092 1,007-1,183 0,017 1,003 1,001-1,006 0,013 0,882 0,799-0,974 0,04 0,924 0,858-0,996 (*Backward stepwise yöntemi ile) 300 günlük sağ kalımda olgularının evinde oksijen konsantratörü ve mekanik ventilatörünün olmasının mortaliteyi etkilemediği görüldü. 22

23 TARTIŞMA Çalışmamızda YBÜ e akut solunum yetmezliği tanısı ile kabul edilen KOAH olgularının YBÜ taburculuğu sonrası 1 yıllık takibi sonucunda, ileri yaş, şiddetli obstrüksiyon ve düşük vital kapasiteye sahip olmalarının sağkalımlarını etkilediği gösterilmiştir. Çalışma grubumuzda uzun dönem sağkalım analizinde 300. günde sağkalım oranı %64.4,YBÜ mortalite oranı %9.5 iken hastane içi mortalite % 11.8 bulunmuştur. Connors ve ark KOAH atak nedeniyle 5 farklı hastaneye yatan olguların hastane içi mortalitesini %11 bulurken, bir yıl sonu sağkalım oranını %57 bulmuşlardır. Bu sağkalım oranı bizim çalışmamızda % 64 bulunmuştur. Aynı çalışmada takip edilen 446 olguda, hastane dışı sağ kalım günlerini 60 gün, 180 gün, 1 yıl ve 2 yıl olarak belirleyerek sağkalım oranını sırasıyla %80, %67, %57 ve %51 bulmuşlardır. Sağkalımın bağımsız değişken olarak altta yatan hastalığın ciddiyetine, vücut kitle indeksine (BMI), yaşa, önceki sağlık durumuna, PaO2/FiO2, konjestif kalp yetmezliği ve korpulmonale varlığına, serum albumin düzeyine bağlı olduğunu göstermişlerdir. (32) Groenewegen ve ark. yaptığı benzer çalışmada YBÜ nde tedavi gören KOAH lı olguları taburculuktan sonra bir yıl takip ederek sağkalımı etkileyen faktörleri araştırmışlar ve bir yıllık mortaliteyi %35, hastane içi mortaliteyi ise %6 olarak bulmuşlardır. Aynı çalışmada YBÜ de tedavi ihtiyacı olmayan fakat hastaneye yatan KOAH lı olgularda hastane mortalitesinin %8, 1 yıllık mortalitenin %23 olduğu gösterilmiştir (33). Mortalite ile ilişkili bağımsız değişken olarak yaş (RR,1.07;%95 CI ), PaCO2 (RR,1.17; %95 CI, ), oral steroid kullanımı (RR, 5.07; %95 CI, ,64) gösterilmiştir(34). Çalışmamızda olguların oral steroid kullanımı sorgulanmamış ancak yaş çalışmamızda benzer şekilde mortaliteyi etkileyen risk faktörlerden biri olarak gösterilmiştir (RR, 1.09, %95 CI, ). Yaşın mortalite için önemli bir risk faktörü olduğu birçok çalışmada ortaya konmuştur (32,34-37). 23

24 Uzun dönem mortaliteyi etkileyen risk faktörleri arasında yüksek PaCO2 birçok çalışmada gösterilmiş (16,38-41), ancak çalışmamızda PaCO2 mortalite için bir risk faktörü olarak bulunmamıştır. Hiperkarbinin şiddeti kronik alveolar hipoventilasyonu yansıttığından yüksek karbondioksiti olan olgularda normokapniklere göre daha fazla risk bulunmaktadır. Seneff ve ark (16) YBÜ nde tedavi gören hastaların bir yıllık sağkalımının araştırıldığı çalışmada, hastane mortalitesini 362 hastane başvurusu için %24 gibi büyük bir oranda saptamışlar, özellikle 65 yaş üstü 165 hastanın hastane mortalitesini %30 olarak bulmuşlardır. Aynı çalışmada 90 gün mortaliteyi % 41, 180 gün için % 47, bir yıl için %59 bulmuşlardır. Aynı çalışmada hastaların yakın dönem mortalitesinin YBÜ de uygulanan invaziv ve non invaziv tedavi şekli ile ilişkili olmadığı saptanarak bu grup hastaların tedavi seçeneklerinde hekimlerin invaziv mekanik ventilatör ile tedavi uygulamasının hasta mortalitesini arttırmayacağını, hekimlerin bu konudaki kararlarını geciktirmeden vermesi gerektiğini vurgulamışlardır. Bizim çalışmamızda da benzer olarak YBÜ de invaziv yada non invaziv mekanik ventilatör uygulanan hastalar için mortalite yönünden bir fark bulunmamıştır. Halbuki genel kanı bu hasta gurubu için mümkün olduğunca invaziv ventilasyondan kaçınmak gerektiğidir.burada hastanın geciktirilen invaziv ventilasyon kararı, aslında kötü akciğer fonksiyonuna sahip olan hastanın akciğerlerine daha fazla, geri dönüşümsüz hasar verileceği asla unutulmamalıdır. Ülkemizde göğüs hastalıkları hekimlerince uygulanması hızla artan noninvaziv ventilasyon tedavi yöntemi, hızını invaziv ventilasyon tekniğinde göstermemektedir. Hasta mortalitesine invaziv ventilasyonun ek bir katkısı olmadığı gibi, zamanında verilen invaziv ventilasyon kararı ile akciğeri mortal hasara karşı koruyabileceği de unutulmamalıdır. Çalışmamızda evde nebülizatör ve oksijen konsantratörü olanların sağkalıma katkısının sınırda (p=0.058) anlamlı bulunması, bunun sağkalıma katkısı olabileceğini düşündürmüş, ancak mortaliteyi etkileyen faktörler için yapılan lojistik regresyon analizinde anlamlı olmadığı bulunmuştur.oksijenin KOAH lı olgularda yaşamı uzattığı bilinen tek tedavi 24

25 yöntemi olduğu bilinmektedir, ancak çalışmamızda oksijen konsantratörü olan olguların cihazlarını kullanıp kullanmadığı objektif kriterlere göre araştırılmamıştır. Bu nedenle sağkalım üzerine olumlu etkisinin olup olmadığının sağlıklı değerlendirilemediği kanaatindeyiz. Çalışmamızda, hastane taburculuğu sonrasında evde nazal BiPAP cihazı kullanan olgular arasında sağkalım oranının istatistiksel olarak anlamlı (p<0.003) olduğu bulunmuş, ancak sağkalım üzerine etkisi için logistik regresyon analizi yapıldığında nazalbipap cihazı kullanılmasının sağkalıma bir katkısı olduğu gösterilememiştir. Çalışmamızda, bir yıllık mortalite için düşük FVC ve FEV1/FVC değerlerinin birer risk faktörü olduğu gösterilmiştir.daha önceki çalışmalarda, FVC yerine düşük FEV1 in mortalite üzerine önemli bir risk faktörü olduğu bildirilmişti (42-45). Ancak biz, FEV1 i mortaliteyi etkileyen bir faktör olarak bulmadık. Hastalarımızın %46 sının solunum fonksiyon testi kayıtları mevcuttu. Kayıtları olmayan hastaların solunum fonksiyon testine koopere olamadığı ya da testi yapamayacak kadar kötü akciğer fonksiyonlarına sahip olduğu bilindiğinden çalışmada FEV1 değerinin mortalite için önemli bir risk faktörü olarak bulunamamasının: 1-mevcut solunum fonksiyon testi değerlerinin son 2 yıl içindeki bir zamanda uygulandığından yeni sağlık durumunu yansıtmıyor olabileceğinden, 2-solunum fonksiyon testi yapılamayacak kadar kötü olan olguların kayıt edilmemesi nedeniyle solunum fonksiyonlarının bilinmemesi, 3-solunum testine koopere olamayan olguların çok olması gibi nedenlere bağlı olduğu düşünülebilir. 25

26 SONUÇ Çalışmamızda solunumsal YBÜ ne akut solunum yetmezliği ile yatan KOAH lı olguların YBÜ den taburcu olduktan sonraki bir yıllık sağkalımları değerlendirildiğinde; 1yıllık mortalite %46, YBÜ ve hastane mortalitesi sırasıyla %11.8 ve %9.5 olarak bulundu. Uzun dönem takipte mortaliteyi ileri yaşın, düşük FEV1/FVC oranının, yani şiddetli obstrüksiyon varlığının etkilediği gözlendi. YBÜ de NIMV ve IMV tedavi şeklinin kısa ve uzun dönem mortalite üzerine etkili olmadığı bulunarak, bu hasta grubunda hekimler tarafından çekinceli yaklaşılan İMV tedavisinin endikasyonu varlığında geciktirilmeden uygulanmasının mortaliteyi arttırmadığı söylenebilir. 26

27 ÖZET Amaç: Akut solunum yetmezliği nedeni ile solunumsal yoğun bakım ünitesine yatırılan KOAH lı olguların taburculuk sonrası 1 yıl içinde mortalite ve mortaliteyi etkileyen faktörleri araştırmak. Gereç-Yöntem: S.B Süreyyapaşa Göğüs Kalp ve Damar Hastalıkları Eğitim Hastanesi Solunumsal Yoğun Bakım Ünitesi nde akut solunum yetmezliği tanısı ile takip ve tedavi edilmiş 219 KOAH lı olgu çalışmaya alındı.olguların yaş, KOAH yılı, sigara anmnezi, YBÜ e kabuldeki akciğer radyografisi bulguları, APACHE II skorları, arter kan gazı, hematokrit, solunum fonksiyon testi değerleri hastane kayıtlarından elde edildi. Olgular YBÜ den taburcu olduktan sonraki 1 yıllık dönem sonunda telefon ile arandı ve 156 olgunun son durumları hakkında bilgi elde edilebildi.ybü den sağ olarak çıkan 132 olgudan sağ kalan ve ölen olguların değerleri karşılaştırıldı. Bulgular: 156 hastadan 132 si SYBÜ den sağ olarak çıkmıştı. 30, 100, 200, 300 günlük sağ kalım oranlarına bakıldığında sırasıyla %85, %74, %69, %64 idi. 300 günlük sağkalım analizinde ölenlerin çoklu logistik regresyon testinde ileri yaş (p<0.03, RO:1.0), düşük FVC (p<0.01, RO:1.0) ve düşük FEV1/FVC (p<0.04, RO:0.8) değerlerinin mortaliteyi etkileyen risk faktörleri olduğu görüldü. Sonuç: Çalışmamızda akut solunum yetmezliği nedeni ile solunumsal yoğun bakım ünitesine yatırılan KOAH lı olguların YBÜ ve hastane mortalitesinin sırasıyla %9.5 ve %11.8 olduğu, uzun dönem sağkalım analizinde bu hasta grubunda ileri yaş, düşük FVC değerlerinin mortaliteyi bir kat daha arttırdığı ve evinde oksijen konsantratörü ya da ev mekanik ventilatörü kullanıyor olmasının ise mortaliteyi etkilemediği gösterildi. 27

28 ABSTRACT Objective: To describes outcomes and identify variables associated with 1-year survival for patients admitted to respiratory intensive care unit (RICU) with an acute respiratory failure of chronic obstructive pulmonary diseases (COPD). Design: prospektif, inception cohort study. Setting: Tertiary teaching hospital of RICU. Patients: A total of 219 admissions for COPD exacerbation admitted to RICU. Measurement : We recorded arterial blood gas values and APACHE II scores, hematocrite values, length of RICU and hospital stay, spirometry results (last two years). We phoned and reached 156 patients to learn outcomes.we used survival analysis and multi-variate analysis to evaluate the risk factors of surviving. Results:Among 156, 132 patients discharged from RICU. Long-term mortality among them evaluated as grouped into patients for four :30, 100, 200, 300 days survived. Survival rate 85%, 74%, 69%, 64% respectively. Multivariate analysis of survival risk factors among 300 days were showed as older age (p<0.03, RO:1.0), lower FVC (p<0.01, RO:1.0) and lower FEV1/FVC (p<0.04, RO:0.8). Conclusions: In our study patients with COPD admitted to an RICU with acute respiratory failure have RICU and hospital mortality 9.5% and 11.8 %. For long-term survival having elder patients with lower FVC increased mortality one time in our study and long-term using oxygen theraphy and home-mechanical ventilation did not influence long-term outcomes. 28

29 KAYNAKLAR 1-Global ınitiative for Chronic Obstrüktive Lung Disease.National İnstutes of Healt. Am J respir Crit Care Med 2001; 163: Elliot MW.Noninvasive ventilation in acute exacerbations of COPD.In :Simonds AK(ed), Noninvasive Respiratory Suppurt, 2nd ed.london:arnold 2001: Global strategy for the diagnosis,management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease,update Murray CK,Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause The global burden of disease study. Lancet 1997; 349: Mannino DM.Chronic obstructive pulmonary disease:definition and epidemiology.respir Care 2003;48: Pauwels RA,Rabe KF. Burden and clinical features of chronic obstructive pulmonary disease(copd).lancet 2004;364: Lopez AD, Murray CC. The global burden of disease, Nat Med 1998, 4: Vollmer WM, Epidemiyology of COPD over- view and the US respective EUR Respir J 2003; 22: supp 43: T.C. Sağlık Bakanlığı Araştırma, Planlama ve Koordinasyon Kurulu Başkanlığı. Hastalık İstatistikleri Flectcher C, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction, Br Med J 1977; 1: Toraks Derneği Tanı vetedavi Rehberi 2000 Cilt 1,( Ek 2): Dolan S,Varkey B. Curr Opin Pulm Med 2005;11:

30 13-Schols AM:Weight loss is reversible factor in the prognosis of chronic obstructive pulmonary disease.am J Respir Crit Care Med 1998,157: Chailleux E:Prognostic value of nutritional depletion in patients with COPD treated by long-term oxygen threpy.chest 2003; 123: Marquis K: Midthigh muscle cross-sectional area is a beter predictor of mortality than body mass index in patients with chronic obstructive pulmonary disease.am J Respir Crit Care Med 2002,166: Seneff MG Wagner DP, Wagner RP, et al. Hospital and 1-year survival of patients admitted to intensive care units with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. JAMA 1995; 274: Celli BD.The body mass index,airflow obstruction, dispnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2004;350: Oga T:Analysis of the factors related in chronic obstructive pulmonary disease.am J Respir Care Med : Almagro P:Mortality of the hospitalisation for COPD(Consecutive admisions predicts mortality in the upcoming year after discharge. 20-Voelkel NF,exacerbation of chronic obstructive pulmonary dise ase.in :Voelkel NF,MacNee W(eds).Chronic Obstructive Lung Disease. London:BC Dekker Inc,2002: Rossi A, Poggi R, Roca J. Physiologic factors predisposing to chronic respiratory failure. Respir Care Clin Nort Am 2002;8: , 22-Guenard H, Melot C, Naeije R, et al. Gas Exchange during acute respiratory failure in patients with chronic obstructive pulmonary disease.in: Derene JP, Whitelaw WA (eds),acute Respiratory Failure in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. New York: Marcel Dekker 1996: ). 30

31 23-Rossi A,Ganassini a,polse G, et al.pulmonary hyperinflation and ventilator-dependent patients.eur Respir J 1997; , 24-Marini JJ.Dynamic hyperinflation.in:marini JJ Slutsky AS (eds), physiological basis of Ventilatory Support.New York: Marcel Dekker 1998;13: ) 25-Marini JJ.Ventilatory management of COPD.In: Cherniack NS(ed),Chronic Obstructive Pulmonary Disease.Philadelphia:WB Saunders Comp 1991: Barbera JA,Roca J, Ferrer A et al. Mechanisms of worsening gas Exchange during acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.eur Respir J 1997;10: ) 27-Gürkan Ural Ö,Kaya A. KOAH ta NIMV.In:Saryal S. KOAH Akut Atakta Tanı ve Tedavi.Ankara: Bilimsel tıp yayınevi,2002;syf: ) 28-Pratter R,Irwin RS.A physiologic approach to managing respiratory failure.in:irwin RS Cerra FB,James B(eds),Intensive Care Medicine,4 th ed,lippincott Williams- Wilkins,1999: , 29-International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine:Noninvaziv Pozitive Pressure Ventilation in acute Respiratory Failure.Am J Respir Crit Care 2001;163: ) 30-Sethi JM,Siegel MD.Mechanical ventilation in chronic obstrüktive lung disease.clini Chest Med 2000; 21(4): Gürkan Ural Ö,Bartu Sarya S.KOAH ta Yoğun Bakım. İÜCTF Göğüs Hastalıkları ABD Kitap Dizisi-4.Umut S,Yıldırım N.İstanbul 2005;syf: Connors AF, Dawson NV, Thomas C et al. Outcomes following acute exacerbation of severe chronic obstructive lung disease. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: Groenewegen, Schols A MWJ, Wouters EFM. Mortality and mortality-related factors after hospitalization for acute exacerbation of COPD. Chest 2003;124:

32 34-Traver GA, Cline MG, Burrows B. Predictors of mortality in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Dis 1979; 119: Anthonisen NR, Wright EC, Hodgkin JE. Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease. Am Respir Dis. 1986; 133: Incalzi RA, Fuso L, De Rosa M, et al. Co-morbitidy contributes to predict mortality of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J. 1997; 10: Hansen EF, Phanareth K, Laursen LC, et al. Reversible and irreversible airflow obstruction as predictor of overall mortality in asthma and chronic obstructive pulmonary disease. Am J respir Crit Care Med 1999; 159: Gray Donald K, Gibbons L, Shapiro SH, et al. Nutritional status and mortality in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: Nishmura K:Dyspnea is a beter predictor than of 5-year survival airway obstruction in COPD.Chest 2002;121: Sukumalchantra Y, Dinakara P, Williams MH. Prognosis of patient with chronic obstructive pulmonary disease after hospitalization for acute ventilatory failure: a three-year follow-up study.. Am Rev Respir Dis. 1966;93: Menzies R, Gibson W, Goldberg P. Determinants of weaning and survival among patients with COPD who require mechanical ventilation for acute respiratory failure. Chest 1989;95: Renzetti AD, McClement JH, Litt BD. The veterans administrations cooperative study of pulmonary function. 3 Mortality in relation to respiratory function in chronic obstructive pulmonary disease. 1996; Am J Med 41: Burrows B, Earle H. Course and prognosis of chronic obstructive lung disease. A prospective study of 200 patients.nejm 1969; 280:

33 44- Menzies R, Gibbson W Goldberg P. Determinants of weaning and survival among patients with COPD who require mechanical ventilation for acute respiratory failure. Chest 1989; 95: Traver GA, Cline MG, Burrows B. Predictors of mortality in chronic obstructive pulmonary disease: a 15-year follow-up study. Am Rev Respir Dis. 1979; 119: