YOĞUN BAKIM HASTASINDA RENAL SORUNLAR. Yrd.Doç.Dr.Melda TÜRKOĞLU Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi İçHastalıkları Yoğun Bakım BD

Transkript

1 YOĞUN BAKIM HASTASINDA RENAL SORUNLAR Yrd.Doç.Dr.Melda TÜRKOĞLU Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi İçHastalıkları Yoğun Bakım BD

2 YOĞUN BAKIM HASTASINDA AKUT BÖBREK HASARI

3 YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİ Yılın 365 günü 24 saat kesintisiz olarak hizmet veren özel birimlerdir

4 YOĞUN BAKIM HASTASI YATIŞ NEDENİ YOĞUN BAKIM UYGULAMALARI HEMODİNAMİK YETMEZLİK ORGAN YETMEZLİĞİ RENAL SORUNLAR HEMODİNAMİK DENGENİN SAĞLANMASI ORGAN DESTEK TEDAVİSİ MEKANİK VENTİLASYON Akut Böbrek Hasarı TANISAL TETKİKLER Sıvı Elektrolit Denge Bozuklukları İLAÇ TEDAVİSİ Asit-Baz Denge Bozuklukları

5 YOĞUN BAKIM HASTASINDA AKUT BÖBREK HASARI 1. TANIM, EPİDEMİYELOJİ ve ETYOLOJİ 2. AKUT BÖBREK HASARININ ÖNLENMESİ 3. TEDAVİ

6 YOĞUN BAKIM HASTASINDA AKUT BÖBREK HASARI 1. TANIM, EPİDEMİYELOJİ ve ETYOLOJİ 2. AKUT BÖBREK HASARININ ÖNLENMESİ 3. TEDAVİ

7 AKUT BÖBREK HASARININ TANIM, EPİDEMİYOLOJİ VE ETYOLOJİSİ TANIM

8 AKUT BÖBREK HASARININ TANIM, EPİDEMİYOLOJİ VE ETYOLOJİSİ SAVAŞ NEFRİTİ Homer W Smith 1951: Acute Renal Failure related to traumatic injuries

9 AKUT BÖBREK HASARININ TANIM, EPİDEMİYOLOJİ VE ETYOLOJİSİ 2007 Acute Kidney Injury Network Derecelendirme 2004: Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group RIFLE SINIFLAMASI Sonuç

10 AKUT BÖBREK HASARININ TANIM, EPİDEMİYOLOJİ VE ETYOLOJİSİ EPİDEMİYOLOJİ

11 AKUT BÖBREK HASARININ TANIM, EPİDEMİYOLOJİ VE ETYOLOJİSİ Kasım 2008 Mart 2009 Gazi Üniversitesi İç Hastalıkları YBÜ 77 Hastada Akut Böbrek Hasarı %61; Yetmezlik %30

12 YOĞUN BAKIM HASTASINDA AKUT BÖBREK HASARI Akut böbrek hasarı gelişimi yoğun bakım üniteleri için önemlidir 1. Yatış Süresinde Artış 2. Mortalitede Artış 3. Son Dönem Böbrek Yetmezliği Gelişimi

13 YOĞUN BAKIM HASTASINDA AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİNDE MORTALİTE MORTALİTE Renal Fonksiyonu normal hastalar %5-10 RIFLE sınıf R %9-27 RIFLE sınıf I Mortalite %11-30 %56 RIFLE sınıf F %26-40 Hosta ve ark. Crit Care 2006;10:R73 Uchino S ve ark. Crit Care Med 2005;33: Ali T ve ark. JAm Soc Nephrol 2007;18:

14 AKUT BÖBREK HASARININ TANIM, EPİDEMİYOLOJİ VE ETYOLOJİSİ ETYOLOJİ

15 AKUT BÖBREK HASARININ TANIM, EPİDEMİYOLOJİ VE ETYOLOJİSİ

16

17 Multifaktoriyeldir. Sıklıkla sepsis başta olmak üzere hipotansiyon-şok ile ilişkilidir ve çoklu organ yetmezliğinin bir parçasıdır.

18 AKUT BÖBREK HASARININ TANIM, EPİDEMİYOLOJİ VE ETYOLOJİSİ 1. İntravasküler hacim kaybı 2. Ağır hipotansiyon:sepsis, şok 1. Akut tübüler nekroz 2. Prerenal durumun devamı 3. Toksik ilaçlar, rabdomyoliz, hemoliz 4. Hepatorenal sendrom 5. Akut glomerülonefrit 6. İntraabdominal basınç artışı 7. Vasküler Son derece nadir

19 AKUT BÖBREK HASARININ TANIM, EPİDEMİYOLOJİ VE ETYOLOJİSİ

20 AKUT BÖBREK HASARININ TANIM, EPİDEMİYOLOJİ VE ETYOLOJİSİ Medikal hasta (%72) cerrahi hasta (%24) Etyoloji multifaktoriyel Hipotansiyon (%72) Sepsis (%70) Volüm azlığı (%17) Nefrotoksik ilaçlar (%68) Çoklu organ yetmezliği (%63)

21 AKUT BÖBREK HASARININ TANIM, EPİDEMİYOLOJİ VE ETYOLOJİSİ AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİNDE RİSK FAKTÖRLERİ Yaş Nefrotoksik ilaç kullanımı Kontrast ajan kullanımı Rabdomiyoliz İntraabdominal Hipertansiyon Kardiyak Cerrahi Altta yatan renal hastalık veya diyabet

22 YOĞUN BAKIM HASTASINDA RENAL SORUNLAR 1. TANIM, EPİDEMİYELOJİ ve ETYOLOJİ 2. AKUT BÖBREK HASARININ ÖNLENMESİ 3. TEDAVİ

23 AKUT BÖBREK HASARININ ÖNLENMESİ Yoğun bakımda akut böbrek hasarının en iyi tedavisi hasar gelişiminin önlenmesidir

24 AKUT BÖBREK HASARININ ÖNLENMESİ 1.HİPOTANSİYON-ŞOK DURUMU Sıvı Tedavisi ve Sıvı Dengesi Vazoaktif ilaçların Kullanımı Uygun Yoğun Bakım Desteği 2. ÖZGÜN DURUMLAR Nefrotoksik İlaç Kullanımı Kontrast Ajan Kullanımı Karaciğer Yetmezliği Tümör Lizis Sendromu Rabdomiyoliz İntra Abdominal Basınç Artışı

25 AKUT BÖBREK HASARININ ÖNLENMESİ HİPOTANSİYON-ŞOK DURUMUNDA SIVI TEDAVİSİ Akut Böbrek Hasarının Önlenmesinde Sıvı Tedavisi 1. Renal hipoperfüzyon (Prerenal azotemi) 2. Nefrotoksik İlaç Kullanımı 3. Kontrast Ajan Kullanımı 4. Rabdomiyolizis-Myoglobinüri

26 AKUT BÖBREK HASARININ ÖNLENMESİ HİPOTANSİYON-ŞOK DURUMUNDA SIVI TEDAVİSİ HİPOTANSİF KRİTİK HASTADA RENAL HASARDAN SORUMLU TEK MEKANİZMA PRERENAL AZOTEMİ DEĞİLDİR

27 AKUT BÖBREK HASARININ ÖNLENMESİ HİPOTANSİYON-ŞOK DURUMUNDA SIVI TEDAVİSİ SEPSİS ve TRAVMA Renal Hipoperfüzyon Endojen endotoksinler

28 AKUT BÖBREK HASARININ ÖNLENMESİ HİPOTANSİYON-ŞOK DURUMUNDA SIVI TEDAVİSİ Hipotansiyon-Renal Hipoperfüzyon Endotoksemi

29 AKUT BÖBREK HASARININ ÖNLENMESİ HİPOTANSİYON-ŞOK DURUMUNDA SIVI TEDAVİSİ Uygun sıvı replasmanı renal hasarın önlenmesinde yeterli olmayabilir

30 AKUT BÖBREK HASARININ ÖNLENMESİ HİPOTANSİYON-ŞOK DURUMUNDA SIVI TEDAVİSİ Yoğun sıvı resüsitasyonuna rağmen hastaların %19 u renal replasman ihtiyacı göstermiştir.

31 AKUT BÖBREK HASARININ ÖNLENMESİ HİPOTANSİYON-ŞOK DURUMUNDA SIVI TEDAVİSİ KRİTİK HASTADA HİPERVOLEMİ TEHLİKELİDİR

32 AKUT BÖBREK HASARININ ÖNLENMESİ HİPOTANSİYON-ŞOK DURUMUNDA SIVI TEDAVİSİ YOĞUN BAKIMDA HİPERVOLEMİ ÖDEM

33 AKUT BÖBREK HASARININ ÖNLENMESİ HİPOTANSİYON-ŞOK DURUMUNDA SIVI TEDAVİSİ

34 AKUT BÖBREK HASARININ ÖNLENMESİ HİPOTANSİYON-ŞOK DURUMUNDA SIVI TEDAVİSİ Akut akciğer hasarı olan hastalarda liberal sıvı tedavisi, akciğer fonksiyonlarını kötüleştirmiş, mekanik ventilasyon ve yoğun bakım yatış süresini uzatmıştır Konservatif sıvı tedavisi ile renal yetmezlik sıklığında bir artış görülmemiştir

35 AKUT BÖBREK HASARININ ÖNLENMESİ HİPOTANSİYON-ŞOK DURUMUNDA SIVI TEDAVİSİ AŞIRI SIVI TEDAVİSİ SEPSİSDE ve TÜM KRİTİK HASTALARDA BÜYÜK TEHLİKE YARATIR

36 AKUT BÖBREK HASARININ ÖNLENMESİ HİPOTANSİYON-ŞOK DURUMUNDA SIVI TEDAVİSİ KRİTİK HASTADA SIVI DURUMUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ OLDUKÇA ZORDUR

37 AKUT BÖBREK HASARININ ÖNLENMESİ HİPOTANSİYON-ŞOK DURUMUNDA SIVI TEDAVİSİ Sıvı durumunun değerlendirilmesinde en sık kullanılan yöntem santral venöz basınç (SVB) ölçümüdür

38 SVB SVB Sağ atriyum basıcı Sağ ventrikül atım volümü Sağ ventrikül dolumu Sol ventrikül dolum Sol ventrikül dolumu İntratorasik basınç artışı (mekanik ventilasyon) Sol ve sağ ventrikül kompliansında azalma Venöz tonusdaki değişiklikler

39 AKUT BÖBREK HASARININ ÖNLENMESİ HİPOTANSİYON-ŞOK DURUMUNDA SIVI TEDAVİSİ Korrelasyon SVB ile Kan hacmi Ölçümü r=0.16 Bazal SVB ile kardiyak indeks değişikliği r=0.18 SVB da değişiklik SVB nin ile kardiyak yoğun indeksteki bakım hastasında değişiklik r=0.11 sıvı durumunu değerlendirmede kullanımı ROC eğri analizi 0.56 güvenilir (%95CI kabul ) edilmemektedir

40 AKUT BÖBREK HASARININ ÖNLENMESİ HİPOTANSİYON-ŞOK DURUMUNDA SIVI TEDAVİSİ Aynı durum PAKB için de geçerlidir

41 AKUT BÖBREK HASARININ ÖNLENMESİ HİPOTANSİYON-ŞOK DURUMUNDA SIVI TEDAVİSİ Statik İndeksler SVB PAKB SVEDV İnf Vena Kava Çapı GEDV LVEDA Dinamik İndeksler SVV PPV

43 AKUT BÖBREK HASARININ ÖNLENMESİ HİPOTANSİYON-ŞOK DURUMUNDA SIVI TEDAVİSİ Dinamik indeksler sıvı cevabını değerlendirmede daha iyi parametrelerdir

44 AKUT BÖBREK HASARININ ÖNLENMESİ HİPOTANSİYON-ŞOK DURUMUNDA SIVI TEDAVİSİ HİPOTANSİF HASTADA RENAL HASARDAN SORUMLU TEK MEKANİZMA PRERENAL AZOTEMİ DEĞİLDİR HİPERVOLEMİ TEHLİKELİDİR KRİTİK HASTADA SIVI DURUMUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ OLDUKÇA ZORDUR

46 AKUT BÖBREK HASARININ ÖNLENMESİ HİPOTANSİYON-ŞOK DURUMUNDA SIVI TEDAVİSİ KRİSTALOİD Mİ? KOLLOİD Mİ?

47 AKUT BÖBREK HASARININ ÖNLENMESİ HİPOTANSİYON-ŞOK DURUMUNDA SIVI TEDAVİSİ KRİSTALOİDLER Onkotik güçleri yoktur Hacim genişletici etki sodyum konsantrasyonuna bağlıdır KOLLOİDLER Kristaloidlerden daha uzun süre intravasküler alanda kalırlar Sepsis gibi permeabilite artış durumlarında bu etki daha azdır Tüm vücut ekstraselüler alanına yayılırlar, az bir bölüm intravasküler alanda kalır Ödem riski,hiperkloremik asidoz HİPOONKOTİK Hacim genişletici etki az HİPERONKOTİK Hacim genişletici etki daha fazla %4 Albumin Jelatin Hisroksietil nişasta %20 Albumin 1000 ml 3.66 YTL 500 ml 10.58YTL 500 ml 21.46YTL 100 ml YTL

48 AKUT BÖBREK HASARININ ÖNLENMESİ HİPOTANSİYON-ŞOK DURUMUNDA SIVI TEDAVİSİ KOLLOİDLER KOLLOİDLER Anaflaktoid reaksiyonlar Koagulasyon İntra Kapiller sisteminde Onkotik Basıncında Artış bozukluklar Direk toksite Karaciğer GFR yetmezliği Azalma Kaşıntı AKUT BÖBREK HASARI

49 AKUT BÖBREK HASARININ ÖNLENMESİ HİPOTANSİYON-ŞOK DURUMUNDA SIVI TEDAVİSİ KRİSTALOİDLER Onkotik güçleri yoktur Hacim genişletici etki sodyum konsantrasyonuna bağlıdır KOLLOİDLER Kristaloidlerden daha uzun süre intravasküler alanda kalırlar Sepsis gibi permeabilite artış durumlarında bu etki daha azdır Tüm vücut ekstraselüler alanına yayılırlar, az bir bölüm intravasküler alanda kalır Ödem riski,hiperkloremik asidoz HİPOONKOTİK Hacim genişletici etki az HİPERONKOTİK Hacim genişletici etki daha fazla %4 Albumin Jelatin Hidroksietil nişasta %20 Albumin 1000 ml 3.66 YTL 500 ml 10.58YTL 500 ml 21.46YTL 100 ml YTL

50 AKUT BÖBREK HASARININ ÖNLENMESİ HİPOTANSİYON-ŞOK DURUMUNDA SIVI TEDAVİSİ Circ Shock Feb;39(2): Comparison of the effects of volume resuscitation with Dextran 60 vs. Ringer's lactate on central hemodynamics, regional blood flow, pulmonary function, and blood composition KOLLOİDLER Critical Care Medicine Issue: Volume during 27(1), hyperdynamic January 1999, endotoxemia. pp Kreimeier U, Ruiz-Morales M, Messmer K. Institute for Surgical Research, Ludwig-Maximilians-University Munich, Federal Republic of Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: A Germany. systematic review İntra Kapiller Direk toksite Choi, Peter T-L. MD, FRCPC; Onkotik Yip, Basıncında Gordon MD; Artış Quinonez, Luis G. MD; Cook, Deborah J. MD, FRCPC, MSc(Epid) GFR Azalma AKUT BÖBREK HASARI

51 AKUT BÖBREK HASARININ ÖNLENMESİ HİPOTANSİYON-ŞOK DURUMUNDA SIVI TEDAVİSİ 1013 Hasta

52 AKUT BÖBREK HASARININ ÖNLENMESİ HİPOTANSİYON-ŞOK DURUMUNDA SIVI TEDAVİSİ 537 hasta %10 luk HES ile daha sık akut böbrek yetmezliği Toksite artan dozla artıyor

53 AKUT BÖBREK HASARININ ÖNLENMESİ HİPOTANSİYON-ŞOK DURUMUNDA SIVI TEDAVİSİ KRİSTALOİDLER Onkotik güçleri yoktur Hacim genişletici etki sodyum konsantrasyonuna bağlıdır KOLLOİDLER Kristaloidlerden daha uzun süre intravasküler alanda kalırlar Sepsis gibi permeabilite artış durumlarında bu etki daha azdır Tüm vücut ekstraselüler alanına yayılırlar, az bir bölüm intravasküler alanda kalır Ödem riski,hiperkloremik asidoz HİPOONKOTİK Hacim genişletici etki az HİPERONKOTİK Hacim genişletici etki daha fazla %4 Albumin Jelatin Hidroksietil nişasta %20 Albumin 1000 ml 3.66 YTL 500 ml 10.58YTL 500 ml 21.46YTL 100 ml YTL

55 AKUT BÖBREK HASARININ ÖNLENMESİ HİPOTANSİYON-ŞOK DURUMUNDA VAZOAKTİF İLAÇLAR Uygun sıvı tedavisi ve intravasküler hacimin optimizasyonuna rağmen devan eden hipotansiyon (OAB<65 mmhg) durumu Vazopresör tedavi OAB 65 mmhg olacak şekilde titre edilmektedir. Daha yüksek değerlerin sağlanmasının bir üstünlüğügösterilememiştir Akut böbrek hasarı gelişimi bakımından herhangi bir vazopresörün diğerine üstünlüğüyok Noradrenalin ilk tercih Düşük doz dopaminin renal hasarı önlemede etkisi bulunmamaktadır, hatta akut böbrek hasarı olan hastalarda böbrek perfüzyon ve fonksiyonlarını kötüleştirmr gibi bir potansiyele sahiptir Fenoldopam yüz güldürücü

57 HİPOTANSİYON-ŞOK DURUMUNDA AKUT BÖBREK HASARININ ÖNLENMESİ-UYGUN YOĞUN BAKIM DESTEĞİ Kritik hastanın akut böbrek hasarı açısından sahip olduğu risk faktörlerinin azaltılmasını hedefleyen etkin ve uygun yoğun bakım desteği

58 HİPOTANSİYON-ŞOK DURUMUNDA AKUT BÖBREK HASARININ ÖNLENMESİ-UYGUN YOĞUN BAKIM DESTEĞİ

59 HİPOTANSİYON-ŞOK DURUMUNDA AKUT BÖBREK HASARININ ÖNLENMESİ-UYGUN YOĞUN BAKIM DESTEĞİ

60 HİPOTANSİYON-ŞOK DURUMUNDA AKUT BÖBREK HASARININ ÖNLENMESİ-UYGUN YOĞUN BAKIM DESTEĞİ ACİL TIBBİ CEVAP TAKIMLARI

62 ÖZEL DURUMLARDA AKUT BÖBREK HASARININ ÖNLENMESİ-NEFROTOKSİK İLAÇ KULLANIMI Yoğun bakımda kullanılan ilaçların %20 si nefrotoksiktir* Nefrotoksik ilaçların yarısı antiinfektif ajanlardır* Sıklıkla nefrotoksite yapan ilaçlar: Aminoglikozidler Vankomisin Amfoterisin B Gansiklovir Asiklovir Sulfonamidler Risk Faktörleri Tedavi süresi Gereksiz yüksek serum düzeyleri Altta yatan renal hastalık Sepsis Diğer nefrotoksik ajanlşarın kullanımı Diüretik kullanımı İkiden fazla nefrotoksik antiinfektif ilaç Stephanie S. ve ark Critical Care Clinics 2006;22::

63 ÖZEL DURUMLARDA AKUT BÖBREK HASARININ ÖNLENMESİ-NEFROTOKSİK İLAÇ KULLANIMI Nefrotoksik ilaç kullanımından sakınılmalıdır Potansiyel nefrotoksik ilaç kullanımı durumunda serum düzeylerinin takip edilmeli, uygun doz, süre, doz aralığında kullanılındığından emin olunmalıdır Aminoglikozidler güzlük tek doz şeklinde kullanılmalıdır Amfoterisin-B kullanımı durumunda lipozamal formları tercih edilmelidir Renal vazokonstriksiyon (Amf B), glomerüler obstriksiyon (foscarnet) ve tubüler obstriksiyon (asiklovir, gansiklovir) yoluyla nefrotoksite yaratan ilaçlarda sıvı tedavisi renal hasarı azaltabilir

65 ÖZEL DURUMLARDA AKUT BÖBREK HASARININ ÖNLENMESİ-KONTRAST AJAN KULLANIMI İntravenöz radyokontrast ajan kullanımı sonrası 48 saat içerisinde serum kreatin konsantrasyonunun 0.5 mg/dl artması veya bazaline göre %25 artış göstermesi Kritik olmayan ve altta yatan renal hastalığı bulunmayan hastalarda oldukça nadir (% ) Kritik hastalarda insidansına dair veri sınırlıdır

66 ÖZEL DURUMLARDA AKUT BÖBREK HASARININ ÖNLENMESİ-KONTRAST AJAN KULLANIMI Türkoğlu M, Deligöz Y, Aygencel G, Sindel Ş* Bir Dahili Yoğun Bakım Ünitesi nde Kontrast Nefropatisi Gelişimi Gazi Üniversitesi İç Hastalıkları Yoğun Bakım Bilim Dalı *Gazi Üniversitesi İç Hastalıkları Nefroloji Bilim Dalı Ekim 2008-Nisan hastada kontrast ajan kullanıldı, 14 hasta çalışma dışı bırakıldı Çalışmaya alınan 27 hastada kontrast nefropatisi gelişimi görülmedi

67 ÖZEL DURUMLARDA AKUT BÖBREK HASARININ ÖNLENMESİ-KONTRAST AJAN KULLANIMI

68 ÖZEL DURUMLARDA AKUT BÖBREK HASARININ ÖNLENMESİ-KONTRAST AJAN KULLANIMI Eylül 2005 Contrast- Induced Nephropathy (CIN) Working Panel (2 radyolog, 2 nefrolog, 2 kardiyoloji uzmanı) 865 ilgili makale Consensus Statement

69 ÖZEL DURUMLARDA AKUT BÖBREK HASARININ ÖNLENMESİ-KONTRAST AJAN KULLANIMI Önceden kronik böbrek hastalığı olan hastalar özellikle diyabetiklerse yüksek riske sahiptirler Çoklu kontrast ajan kullanımı, fazla miktarda kontrast (>100 ml), intraarteryal kullanım, yüksek ozmolaliteli iyonik ajanlar daha yüksek risk oluşturur Eylül 2005 Contrast- Induced Nephropathy (CIN) Working Panel (İki radyolog, 2 nefrolog, 2 kardiyoloji uzmanı) 865 ilgili makale Consensus Statement Yüksek riskli hastalarda intraarteryal uygulama yapılacaksa ionik olmayan izoozmolar kontrast ajan kullanılmalıdır Kontrast nefropati gelişiminde kullanılan radyokontrast ajan için belli bir eşik değeri yoktur İşlemden 3-12 saat öncesinde başlanan ve işlem sonrası 6-24 saat devam edilen sıvı tedavisi (1-1.5 ml/kg/st) riskli hastalarda kontrast nefropati gelişim ihtimalini azaltabilir Oral sıvı tedavisinin intravenöz sıvı tedavisine tercih edilmesine dair kanıtlar yetersizdir Kontrast nefropati gelişimini önlemede etkinliği ispatlanmış herhangi bir medikal veya mekanik tedavi bulunmamaktadır. Proflaktik hemodiyaliz veya hemofiltrasyonun uygulanamsına dair kanıtlar yetersizdir

70 ÖZEL DURUMLARDA AKUT BÖBREK HASARININ ÖNLENMESİ-KONTRAST AJAN KULLANIMI Kontrast ajan kullanımı öncesi hasta kontrast nefropati si gelişim riski açısından değerlendirilmelidir Kontrast nefropatisi gelişim riski yapılacak işlemin yararlndan daha fazla ise işlem yapılmamalıdır Düşük ozmolariteli veya izoozmolar kontrast ajan kullanılması ve mümkün olan en az miktarda verilmesi önerilmektedir Kontrast ajan kullanımı öncesi ve hemen sonrasında nefrotiksik ilaç kullanımı varsa bu ilaçlar kesilmeli veya daha az nefrotoksik olanlarla değiştirllmelidir Kontrast ajan kullanım öncesi sıvı dengesi sağlanmış olmalıdır Yüksek riskli hastalarda sıvı tedavisiyle (izotonik sodyum klorür veya tercihen sodyumbikarbonat) birlikte N-asetil sistein veriebilir. Fakat bu hastalarda intravenöz N-asetil sistein in güvenilir liği net değildir. Bu konuda öneri yapılacak yeterli kanıt yoktur. Sodyum klorür veya sodyum bikarbonat tedavisinin yoğun bakım hastasının asit baz dengesi ve hemodinamik durumu karşısında nasıl kullanılacağına dair bir öneride bulunulmamaktadır

72 ÖZEL DURUMLARDA AKUT BÖBREK HASARININ ÖNLENMESİ-KARACİĞER YETMEZLİĞİ Klinisyenler akut böbrek hasarının gelişimini önlmek için maksimal efor göstermeli ve renal hasar geliştiğinde hızla tedavi etmelidirler Sepsis, hipotansiyon, kanama ve artmış intraabdominal basıncın erken tanı ve tedavisi, nefrotoksik ajanlardan uzaklaşılması gereklidir Akut böbrek hasarı geliştiğinde nedenin tespiti ve tedavisi ana yaklaşımı oluşturmaktadır Hepatorenal sendromun vazopressörler (alfa agonist, noradrenalin, vazopressin analogları) ve albuminle hızlı tedavisi renal disfonksiyonu düzeltebilir

74 ÖZEL DURUMLARDA AKUT BÖBREK HASARININ ÖNLENMESİ-TÜMÖR LİZİS SENDROMU Tümör lizis açısından riskli hastalara sitotoksik tedaviden 1-2 gün önce yoğun sıvı tedavisi başlanmalıdır, sodyum bikarbonat tedavisi önerilmemektedir Bu süre boyunca allopurinol veya rasburicase (rekombinan ürat oksidaz) başlanması önerilmektedir Deneyim daha az olmakla beraber tümör lizis açısından riskli hastalarda nefropati riskini azaltma açısından rasburicase allopurinolden daha etkin gibi görünmektedir Tümör lizisi olan hastalarda aralıklı hemodiyaliz yerine sürekli renal replasman tedavisi önerilmektedir

76 ÖZEL DURUMLARDA AKUT BÖBREK HASARININ ÖNLENMESİ-RABDOMİYOLİZ Serum kreatin değeri >1.8mg/dL ve kreatin kinaz değeri >5000U/L olan hastalar akut böbrek hasarı ve renal replasman tedavisi açısından riskli olduklarından renal fonksiyonlar açısından yakın takip edilmelidir İntravasküler hacim sağlandıktan sonra yüksek miktarda idrar çıkışını sağlamak amacıyla izotonik kristaloidlerle yoğun sıvı tedavisine devam edilmelidir. Sıvı replasman tedavisinin hızı net olamamakla birlikte idrar ph sını arasında tutacak şekilde uygulanmalıdır

77 ÖZEL DURUMLARDA AKUT BÖBREK HASARININ ÖNLENMESİ-RABDOMİYOLİZ Sodyumbikarbonat kullanımı gerekli değildir. Sodyumbikarbonat idrar ph sını arttırmada izotonik salin üstünlüğü gösterilememştir.diüretikler hipovolemiden sakınılarak dikkatli kullanılmalıdır Sürekli venövenöz hemodiyaliz myoglobinin uzaklaştırılmasında yardımcı olabilir fakat etkinliği net değildir. Kullanımı için yeterli kanıt bulunmamaktadır

79 ÖZEL DURUMLARDA AKUT BÖBREK HASARININ ÖNLENMESİ-İNTRAABDOMİNAL BASINÇ ARTIŞI İntra abdominal basınç artışı bakımından riskli dahili ve cerrahi hastalarda intraabdominal basınç takip edilmelidir. Abdominal kompartman sendromu olan hastalarda abdominal duvar kompliansını arttırmak için medikal ve cerahi tedaviler (gastrointestinal dekompresyon, intraabdominal sıvının drenajı, pozitif sıvı dengesinin düzeltilmesi uygulanmalıdır Medikal tedaviye cevap vermeyen veya uygun olmayan hastalarda acil cerrahi dekompresyon yapılmalıdır

80 YOĞUN BAKIM HASTASINDA RENAL SORUNLAR 1. TANIM, EPİDEMİYELOJİ ve ETYOLOJİ 2. AKUT BÖBREK HASARININ ÖNLENMESİ 3. TEDAVİ

81 AKUT BÖBREK HASARINDA TEDAVİ Renal hasarın erken dönemi hızla geri döndürülebilir Bu dönemde hasara neden olan faktörün ortadan kaldırılması, renal kan akımının sağlanması için hemodinamik dengenin ve intravasküler hacmin sağlanması ve nefrotoksik ajanlardan kaçınılması önemlidir

82 AKUT BÖBREK HASARINDA TEDAVİ Akut renal hasarda otoregülasyon bozulduğundan OAB >65mmHg olarak sağlanmalı, sıvı tedavisi ve gerekirse vazopresör kullanılmalıdır

83 AKUT BÖBREK HASARINDA TEDAVİ SIVI TEDAVİSİ Salin infüzyonun deneysel çalışmalarda amfoterisin ve aminoglikozid toksitesinde yararlı etkileri görülmüştür Buna karşılık hiperonkotik kolloidlerin (nişasta, dekstran, %20 Alb) renal hasara yol açtığı gösterilmiştir Akut renal hasarı olan hastalarda sıvı resüs,tasyonunda kristaloid kullanılması, nişasta ve dekstranlardan kaçınılması gereklidir.

84 AKUT BÖBREK HASARINDA TEDAVİ SIVI TEDAVİSİ Hastanın sıvı durumuna karar verilemiyorsa sıvı denemesi yapılmalıdır. Hacim genişlemesine rağmen serum kreatinde düşme olmuyorsa bunu böbrek yetmezlğinin bir göstergesi olarak kabul etmelidir. Yeterli sıvı replasmanına rağmen idrar çıkışı sağlanamıyorsa hipervolemiden kaçınmak için sıvı tedavisi kesilmelidir

85 AKUT BÖBREK HASARINDA TEDAVİ DİÜRETİKLER Yeterli sıvı replasmanı sağlandıktan sonra renal cevabın test edilmesi için verilebilir Yeterli cevap yoksa yan etkileri nedeniyle kesilmelidir

86 AKUT BÖBREK HASARINDA TEDAVİ Diüretikler mortalite ve morbidite üzerine etkili olmuyor ve renal fonksiyonlarda düzelme sağlamıyor Anak kritik hastada idrar çıkışının sağlanması sıvı dengesini sağlamada yardımcı olacağından, böbrekler cevap verebildiği sürece mantıklı olabilir

87 AKUT BÖBREK HASARINDA TEDAVİ BESLENME Kritik hastalar genellikle katobolik süreçtedirler Aralıklı hemodiyaliz 6-8 g/gün protein kayıbı Sürekli venövenöz hemodiyaliz g/gün protein kayıbı Nutrisyonel destekte optimum protein için oluşturulmuş özgün bir öneri yoktur Bu hastalarda kullanımı önerilecek spesifik bir ürün bulunmamaktadır Hiperalimentasyon ve malnütrüsyondan kaçınılmalıdır

88 AKUT BÖBREK HASARINDA TEDAVİ SVVH g/kg/gün Aralıklı hemodiyaliz g/kg/gün Hemodiyalize girmeyen hastalar g/kg/gün

89 AKUT BÖBREK HASARINDA TEDAVİ RENAL REPLASMAN TEDAVİSİ

90 AKUT BÖBREK HASARINDA TEDAVİ Renal replasman desteği ve kararı açısından kritik hastalar kronik diyaliz hastalarından farklı değerlendirilmelidir RRT için kronik diyaliz hastalarında kullanılan eşik değerleri bu hastalar için geçerli olmamalıdır

91 AKUT BÖBREK HASARINDA TEDAVİ Metabolik bozuklukları olan hastalarda idrar çıkışı bir miktar sağlansa bile RRT geciktirilmemelidir Yoğun bakımda böbrek hasarı genellikle çoklu organ yetmezliğinin bir parçasıdır Bozulan renal fonksiyonlar, başta akciğer (ARDS ve pulmoner ödem) ve beyin (ensefalopati)olmak üzere bozulmuş diğer organları etkilerler Kritik hastalar metabolik bozukluklara ve asit baz dengesindeki değişikliklere daha hassastırlar Bikarbonat tedavisi çoğu zaman şokta olan bu hastalarda, eşlik eden laktik asidozun bulunması ve pulmoner ödemi tetiklemesi nedeniyle tehlikeli olabilir Kritik hastalarda artan katabolizma nedeniyle yeterli protein ve beslenme desteğine ihtiyaçları çok önemlidir. Bunu sağlayacak beslenme desteği üre artışına yol açacaktır Bu hastalarda çoğu zaman verilmesi zorunlu ilaçlar (antibiyotikler, vazopresörler) nedeniyle fazla miktarda sıvı alımı söz konusudur

92 AKUT BÖBREK HASARINDA TEDAVİ Hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda ultrafiltrasyonsuz aralıklı hemodiyaliz ile başlanmalı, hemodinamik cevaba göre doz ayarlanmalıdır Hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda aralıklı hemodiyaliz yapılıyorsa azalmış ultrafiltrasyon hızı ve diyaliz süresinin uzun tutulması önerilmektedir Beyin ödemi, ağır hemodinamik dengesizlik, sürekli devam eden metabolik asidoz ve fazla miktarda sıvı çekimi durumunda SRRT önerilmektedir

93 AKUT BÖBREK HASARINDA TEDAVİ Ağır sepsis veya septik şoklu hastalarda renal yetmezlik olmaksızın yüksek hacimli hemofiltasron yapılamaması önerilmektedir

94 YOĞUN BAKIM HASTASINDA AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ EVE NOTLAR Kritik hasta kendine has özellikleri bulunan özel bir hasta grubudur Akut böbrek hasarı bu hastalarda genellikle çoklu organ yetmezliğinin sadece bir parçasıdır Hasta bütün olarak değerlendirilmelidir. İyi bir sonuç için yoğun bakım uzmanı ve nefrolog uyum içinde takım olarak çalışmalıdır.

95