HAMİLELİK ile PERİODONTAL SAĞLIK ARASINDAKİ İLİŞKİ

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı HAMİLELİK ile PERİODONTAL SAĞLIK ARASINDAKİ İLİŞKİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Tuğba KOŞAR Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Nurcan BUDUNELİ İZMİR-2013

2 ÖNSÖZ Hamilelik ve periodontal sağlık arasındaki ilişki adlı tez çalışmamda benden yardımlarını esirgemeyen değerli tez hocam sayın Prof. Dr. Nurcan BUDUNELİ ye, beni yetiştiren, bugünlere gelmemde büyük emeği olan, her zaman her konuda destek olan sevgili annem ve babama sonsuz teşekkürler. İZMİR-2013 Stj. Diş Hekimi Tuğba KOŞAR

3 İÇİNDEKİLER 1.GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER Periodontal hastalık Periodontal hastalıkların patogenezi Hamilelik Hamilelikte fizyolojik değişiklikler Hematolojik değişiklikler Kardiyovasküler sistem değişiklikleri Solunum sistemi değişiklikleri Gastrointestinal sistem değişiklikleri Endokrin sistem değişiklikleri Kadın cinsiyet hormonları ve periodontal dokular Hamilelikte bağ dokusu değişiklikleri Hamilelikte mikrobiyal değişiklikler Hamilelikte diğer oral değişimler 14 3.HAMİLELİK İLE PERİODONTAL SAĞLIK ARASINDAKİ İLİŞKİ Hamileliğin periodontal sağlık üzerine etkileri Hamilelik gingivitisi. 15

4 3.1.2.Hamilelik tümörü (epulis) Periodontitis Periodontal enfeksiyonların hamilelik üzerine etkileri 17 4.ÖZET 20 5.KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ. 25

5

6 1.GİRİŞ VE AMAÇ Periodontal hastalıklar, mikrobiyal dental plak ile konak cevabı arasındaki etkileşimler sonucu ortaya çıkan enfeksiyöz, enflamatuar hastalıklardır. Bireylerdeki mevcut sistemik hastalık ve durumlar, konak cevabını değiştirerek yetersiz ya da aşırı cevap sonucunda periodontal hastalıkların şiddetini değiştirebilir. Bu nedenle, periodontal hastalıkların başlaması için mikrobiyal dental plak varlığı gerekli olmakla birlikte yeterli değildir ve hastalığın şiddeti, kişiyi nasıl etkileyeceği, hangi hızda ilerleyeceği bireyin sistemik faktörlerce düzenlenen immun ve enflamatuar cevaba bağlıdır. Diğer yandan periodontal hastalıklar, çok sayıda sistemik hastalığın potansiyel risk faktörü olarak düşünülmekte ve lokal kronik enfeksiyonun sistemik sağlığı etkileyebileceği görüşü giderek daha fazla kabul görmektedir. Periodontal hastalık ile hamilelik arasındaki ilişki uzun yıllardır bilinmekte ve hamileliğin periodontal sağlığı olumsuz etkileyebildiği kabul edilmektedir. Periodontal hastalıkların hamilelik üzerine olumsuz etkileri ise son yıllarda yaygın şekilde araştırılmaktadır. Bu derlemenin amacı, periodontal sağlık ile hamilelik arasında varlığı kabul edilen çift yönlü ilişki konusundaki güncel bilgileri sunmaktır. Bu bilgiler başlıca hamilelikte sistemik değişiklikler, bu değişikliklerin periodontal sağlığa etkileri, periodontal hastalığın esas nedenleri, periodontal hastalığın hamilelik üzerine etkileri konularını kapsamaktadır.

7

8 2.GENEL BİLGİLER 2.1.Periodontal hastalık Dişin destek dokularını ifade eden periodonsiyum; sement, periodontal ligament, alveolü döşeyen kemik (soket) ve dişetinden oluşur. Periodonsiyumun sağlıklı işlevinin devamı, sağlıklı mikroyapının korunması ile sağlanabilir (1). Periodontal hastalıkların esas etkeni mikrobiyal dental plaktır. Mikrobiyal plak ve ürünleri ile konağın enflamatuar ve immun cevabı arasındaki etkileşim periodontal hastalığın başlamasında rol oynar. Ayrıca, risk faktörleri olarak adlandırılan lokal ve sistemik çeşitli etkenler hastalığın başlaması ve ilerlemesini etkileyebilir. Lokal faktörler; dişin anatomik özellikleri ve travmalar dışında iyatrojenik ve endodontik faktörleri içermektedir. Kalıtımsal hastalıklar, ilaçlar, cinsiyet hormonları gibi konak cevabının şiddetini ve süresini etkileyen sistemik faktörler dışında puberteye, menstrüel döngüye, hamileliğe ve diabete eşlik eden hormonal değişimler de dişetinin plağa karşı enflamatuar cevabını etkileyerek hastalığın şiddetini daha da arttırabilir (2). Periodontal hastalıklar kabaca gingivitis ve periodontitis olarak ikiye ayrılır. Gingivitis dişleri çevreleyen yumuşak dokuların enflamasyonudur. Periodontitis ise dişeti itihabını takip eder ve periodontal ligament, kemik ve sement dahil olmak üzere diş destek dokularının tamamının hastalıktan etkilenmesi anlamını taşır. Periodontitis, erişkin bireylerde diş kaybına neden olan hastalıkların başında gelmektedir (3). 2

9 Periodontal hastalıkların patogenezi Periodontal hastalıkların ana etiyolojik faktörü mikrobiyal dental plak; dişleri ve intraoral apareyleri kaplayan, dişler üzerinden kaldırıldıktan birkaç dakika içerisinde yeniden oluşan pelliküle sıkıca yapışık, bakteri birikintilerinden oluşur. Dişeti kenarı ile ilişkisine göre; supragingival ve subgingival plak olarak ikiye ayrılır. Serbest dişeti kenarının üzerinde supragingival plak, altında supgingival plak bulunur. Plağın organik bileşenleri; polisakkarit, protein, glukoprotein ve lipid, inorganik bileşenleri ise; kalsiyum, fosfor, sodyum, potasyum ve flordur. Supragingival plağın inorganik bileşenleri tükürükten, subgingival plağın inorganik bileşenleri ise dişeti oluğu sıvısından köken alır (4). Diş yüzeyinde dental pellikıl oluşumu plak oluşumunda ilk aşamadır. Birkaç saat sonra dental pellikıl üzerine bakteriler tutunur. Pellikıl ile kaplı diş yüzeyine tutunan başlangıç kolonizasyonu; gram pozitif fakültatif mikroorganizmalardır. Bunlar Actinomyces viscosus ve Streptococcus sangius tur. Sekonder kolonizasyon ve plağın olgunlaşması Prevotella intermedia, Prevotella loescheii, Capnocytophaga, Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas gingivalis ile oluşur (4). Diş yüzeyine kolonizasyonda ilk dört saatte gram pozitif kokların, sekiz saat içerisinde çomak şekilli bakterilerle birlikte genellikle kokların, saat içerisinde de koklar, kokobasiller, çomak ve filamentöz bakterilerin bulunduğu bildirilmiştir (5). Mikroorganizmaların patojen olarak kabul edilebilmesi için Koch ölçütüne uyması gerekir. Bu ölçüte göre; 3

10 1. İlişki: Mikroorganizma, periodontal hastalıkta yüksek sayıda bulunmalı, periodontal olarak sağlıklı kişilerde bulunmamalı ya da çok az bulunmalıdır. 2. Eliminasyon: Periodontal lezyonlardan mikroorganizmayı uzaklaştıran klinik tedavi, klinik iyileştirme ile sonuçlanmalıdır. 3. Konak yanıtı: Mikroorganizmaya karşı hastaların serum, tükürük ve dişeti oluğu sıvılarında özel antikorlar ve hücresel immun yanıt gelişmiş olmalıdır. 4. Virülans faktörleri: Mikroorganizmanın klinik histopatoloji ile uyumlu virulans faktörlerine sahip olduğu in vitro olarak gösterilebilmelidir. 5. Hayvan deneyleri: Mikroorganizma uygun bir hayvan modelinde subgingival bölgede enflamasyon, bağ doku yıkımı ve kemik kaybı oluşturabilmelidir. Bu ölçüte uygun çok güçlü periodontopatojenler; Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsthensis ve Treponema denticola dır. Patojenite yönünden kanıt ağırlığı daha az olan patojenler Provetella intermedia, Provetella melaninogenica, Fusobacterium nucleatum, Parvimonas micra, Eubacterium türleri, Eikenella corrodens, Provetella nigrescens ve Camplobacter rectus tur (6). Klinik olarak sağlıklı kabul edilen dişeti dokusu ile gingivitisin erken dönemini ayırt etmek çok zordur. Klinik olarak sağlıklı dişetinde klinik sağlık ile uyumlu olan mikrobiyal ve antijenik mücadeleye karşı düşük seviyede savunma hücreleri bulunur (7). Bağlantı epitelinde hücreler arası mesafeler geniştir ve bir miktar nötrofilik lökosit her zaman bulunur. Özellikle bağlantı 4

11 epiteline komşu bağ dokusu içinde küçük bir lenfosit ve makrofaj odağı ile bir miktar plazma hücresi yer alır (8). Klinik olarak sağlıklı dişetinin bağ dokusu oldukça organize kolagen fibriller, proteoglikan ve albumin gibi serum kökenli bileşenler içerir. Sağlıklı dişetinin bağ dokusunda ağırlıklı şekilde fibroblastlar, az sayıda lökosit ve makrofajlar özellikle plazma hücreleri gözlenir, ancak enflamatuar hücre infiltratı bulunmaz (7, 9). Plağa bağlı periodontal hastalıklar, hastalığın yayılımını sınırlamak için enflamasyonla aktive olur. Bu yararlı etkinin yanı sıra enflamatuar işlemler doku yıkımına da neden olur. Bu etkiler bağışıklık sistemi tarafından kontrol edilir. Bağışıklık sistemi belirli tanıma süreçlerine dayalı büyük moleküller (oligomer) ile hücrelerin dengesi için tasarlanmış bir ağdan oluşur (10). İmmun yanıt doğuştan veya kazanılmış olarak sınıflandırılır. Doğuştan gelen bağışıklık aynı patojene tekrar tekrar maruz kalmayla oluşmaz. Çünkü doğuştan gelen fagositik hücreler (yani monositler, makrofajlar ve nötrofiller) içeriğinde doğal antimikrobiyal peptid dizisi ve birçok farklı öldürücü proteine sahiptir. Bunun aksine kazanılmış immun yanıt belirli bir patojene maruz kaldıktan sonra artar. Lenfositler (örneğin; T hücreleri) spesifik bağışıklık olarak adlandırılan adaptif bağışıklığın temelidir ve aynı patojenle tekrarlayan karşılaşmalarda daha hızlı ve etkin cevap verilmesini sağlar (10). Enflamasyon; etkilenen dokulara lökositlerin toplanması ve damar geçirgenliğinde artış ile karakterizedir. Sonuç olarak, eritem, ödem, ısı, ağrı ve fonksiyon kaybı gibi enflamasyonun önemli belirtileri ortaya çıkar. Tipik olarak enflamasyon; immediat, akut ve kronik olarak üçe ayrılır. Beyaz kan 5

12 hücreleri olan lökositler enflamasyonun üç aşamasını da kontrol eder. Yerleşik lökositler immediat enflamasyonu başlatan bilgileri aktarır. İmmediat enflamasyonu birkaç dakika, birkaç saat veya 1-2 gün içinde takip eden akut enflamasyon, nötrofillerin damar dışına çıkmasıyla karakterizedir. Sorun çözülmezse, akut enflamasyonu makrofaj ve lenfositlerin iltihaplı dokuya göçünü içeren kronik enflamasyon izler (10). 2.2.Hamilelik Hamilelikte fizyolojik değişiklikler Bir kadının yaşamında en önemli fizyolojik değişiklikler hamilelik döneminde meydana gelir. Fizyolojik değişikliklerin amacı; annenin gebelik ve doğum sırasında bazı risklerden korunması ve fetüsün büyüme ve gelişiminin sağlanmasıdır. Genel olarak hamilelik 280 gün sürer ve fetüs yaklaşık gebelik haftasında 1000 gr, 36. gebelik haftasında 2500 gr ve 40. gebelik haftasında 3300 gr ağırlığa ulaşır (11). Bazı değişiklikler hamilelik dışında patolojik kabul edilmesine rağmen hamilelikte fizyolojik kabul edilir. Bunlardan bazıları hematolojik, kardiyovasküler, solunum, gastrointestinal, endokrin sistem değişiklikleridir Hematolojik değişiklikler Hamilelikte annede hematolojik olarak bazı değişiklikler meydana gelir. Artan östrojenin su ve tuz tutuculuğundan dolayı kan hacmi %40-50 artarken eritrosit ve plazma oranındaki artış %30 da kalır. Kan hacmindeki artışla birlikte fetüsün metabolik ihtiyaçları ve plasenta perfüzyonu sağlanmış olur. 6

13 Genellikle lökosit sayısı normaldir ancak nötrofil sayısı artabilir. Nötrofillerin adezyon ve kemotaktik fonksiyonları azalır. Humoral immunitenin ve nötrofil fonksiyonlarının azalması otoimmun hastalıkların ve enfeksiyonların hamilelikteki artışını açıklayabilir. Trombosit sayısı ılımlı azalabilir. Trombosit boyutu azalırken ortalama trombosit hacmi artar (12). Pıhtılaşma faktörlerinden fibrinojen, faktör II, VII, VIII, IX ve X düzeylerinde artış gözlenirken faktör XI ve faktör XIII düzeylerinde ılımlı azalma ortaya çıkar (12). Hemoglobin değişim aralığı 12,5 ile 11.0 g/dl seviyesinde olmaktadır. Yani %6 oranında değişim meydana gelir. Hemoglobin düzeyinin düşüklüğünün yanı sıra yüksek olması da gebeliği etkileyerek perinatal mortalite artışına, düşük doğum ağırlığı, erken doğum ve nullipar hastalarda preeklampsiye neden olabilmektedir. Periferik kanda, önemli bir değişiklik olmaz, T ve B hücreleri oranı değişmez. Humoral immünitenin önemli değişiklik göstermediği saptanmıştır. IgG, IgA %20-30 gerilerken, IgM değişmez, IgD ise hafifçe artar (13) Kardiyovasküler sistem değişiklikleri Hamilelik sırasında görülen hemodinamik değişiklikler, fetüs için yeterli kan akımı sağlamayı amaçlayan fizyolojik değişikliklerden oluşur. Bu dönemdeki kardiyovasküler değişiklikler hamileliğin ilk 5-8. haftasında başlar, ikinci trimester sonuna kadar artarak devam eder ve son trimesterden hamileliğin sonuna kadar durağan bir seyir gösterir (14). Kalp dakika hacmi hamileliğin ilk 10 haftasında artar. 20. haftada maksimum değere ulaşıp, hamilelik öncesi istirahat hacminin %30-45 kat 7

14 fazlasını bulur. Kalp dakika atım hacminin artmasına rağmen, kan basıncı ya düşer ya da değişmez (15). Minimal arteriyel sistolik basınç azalması (10-15 mmhg), diastolik basınç azalması (20-25 mmhg) görülür. Pozisyon kan basıncını etkiler. Sırtüstü yatan bir gebede uterusun vena kava inferiora basısı kalbe dönen kan miktarını azaltıp, önce taşikardi, ardından bradikardi ile beraber hipotansiyona yol açabilir. Bunu önlemek için hamilelere sol yanlarına yatmaları önerilir (16) Solunum sistemi değişiklikleri Gebelik, solunum performansını etkileyen anatomik ve fizyolojik değişiklikleri oluşturur. Büyüyen uterus basısının gücü diyaframı yukarı kaldırır fakat bu vital kapasiteyi azaltmaz. Gebe kadında bazal metabolizma hızı ve ağırlığın artması oksijen tüketiminde, doğumdan hemen önceye göre %20 artar. Karbondioksit oluşumu da buna uygun olarak artış gösterir. Bu etkiler annede solunum dakika hacminin artmasına sebep olur. Artan progesteron seviyesi de solunum hızını artırır. Çünkü progesteron solunum merkezinin karbondioksite duyarlılığını artırır. Bunun sonucunda gebelik dispnesi ortaya çıkar (16, 17). Akciğerlerde de iki değişiklik gözlenir. Bunlardan birincisi hava yollarında dilatasyon ikincisi ise göğüs duvarının elastikiyetinin artmasıdır. Her iki değişiklik te hormonal aktivite ile ilişkili olarak ortaya çıkar. Bu değişikliklere bağlı akciğerlerde gaz alışverişi kolaylaşır ve gebelikte artan oksijen ihtiyacı karşılanmış olur (16). 8

15 Gastrointestinal sistem değişiklikleri Bulantı ve kusma gebelerin yaklaşık 2/3 ünde görülür. Tipik olarak belirtiler son menstrüel periyoddan 5-6 hafta sonra başlar, 8-12 haftada zirveye ulaşır ve daha sonra giderek şiddetini kaybeder. Gebelikteki bulantı ve kusmanın sebebi tam olarak bilinmemekle birlikte plasental hormon seviyesindeki değişiklikler nedeniyle başladığı düşünülmektedir. Özellikle insan koryonik gonadotropin (HCG) ve östrojen seviyelerindeki değişiklikler üzerinde durulmaktadır. Yüksek HCG seviyesi ile gebelik bulantı ve kusmaları arasında yakın bir ilişki olduğu gösterilmiştir. Gebelik bulantıkusması belirgin olan gebelerde düşük ve erken doğum sıklığının daha az olduğu bilinmektedir (18). Hiperemezis gravidarum (HG) ise kilo kaybı, dehidratasyon, asit baz dengesinde bozulma, elektrolit dengesizliği ve ketonüri oluşturabilecek derecede inatçı kusmaların varlığı ile karakterizedir ve beslenmeyi olumsuz yönde etkiler. Gebelerin %1-2 sinde görülür. Semptomlar ilk trimesterde görülmeye başlar (4-10 haftalar arasında) ve 16 haftaya kadar uzayabilir (18). Gebelik bulantı ve kusmasının fonksiyonel olduğu düşünülmekle birlikte psikolojik faktörlerin semptomları alevlendirebileceği de unutulmamalıdır (18). Mide asit salımının azalması veya progesteronun mukus yapımını artırıcı ve mukoza koruyucu etkisi sonucu 5000 gebede bir peptik ülser görülür. Uterus ağırlığının 70 gr dan 1100 gr a çıkması ve hacminin de 5L olması karın ağrısına sebep olabilir (18). 9

16 Endokrin sistem değişiklikleri Hamilelikte görülen hormonal değişiklikler oldukça çeşitlidir ve sebebi sadece ovaryan veya plasental kaynaklı değildir. Östrojen üretimi plasenta ve overlerden ikinci aydan doğuma kadar devam eder. Progesteron daha çok plasentadan, daha az overlerden salgılanır ve beşinci ayda en üst seviyeye çıkar. Plasenta aynı zamanda insan koryonik gonadotropin (HCG) kaynağıdır. HCG ilk trimesterda artar, daha sonra progesteron ve östrojenin artışıyla düşer. Pitüiter bez neredeyse iki katına çıkar ve gonadotropin salgılar. Adrenal korteks ise belirgin bir hipertrofiye uğrayarak hormon üretimini arttırır. Bunlar glukokortikoid kortizol, mineralokortikoid aldosteron ve seks steroid hormonlarıdır. Tiroid bezindeki hormon artışı ise ikinci trimesterdan sonra artış göstermeye başlar (19). Hamilelik sırasında artan hormon seviyeleri, hormonal değişikliklere bağlı olarak değişen dişeti bulgularını ortaya çıkarır. Hem östrojen hem de progesteron, uterustaki corpus luteum tarafından sürekli olarak üretilir. Üçüncü trimesterin sonunda hamilelik öncesine göre seviyesi kat artar (20) Kadın cinsiyet hormonlarının periodontal dokular üzerine etkileri Steroid cinsiyet hormonları, alveol kemiğinin iskelet bütünlüğünün korunmasında önemli rol oynar. Östrojen ve östradiol gibi steroid cinsiyet hormonları kemiğin mineral metabolizması üzerine etkilidir. Kemik döngüsü ile ilgili diğer hormonlar, progesteron içeren testosteron ve dihidrotestosteron, androstenedion, dihidroepiandrostenedion ve cinsiyet hormonu bağlayıcı globülin dir (20). 10

17 Östrojen ve progesteron kadınlarda puberteyle başlayan fizyolojik değişikliklerinden sorumludur. Her iki hormon aynı zamanda anabolizma ve büyüme için protein oluşturur ve ağız içi dokuları etkiler (20). Östrojenler; 18 karbonlu steroidlerdir. Postmenapozal dönemde östrojenin çoğu over kaynaklı olup, postmenapozal dönemde adrenal korteks kaynaklıdır. 3 tane östrojen bulunmaktadır. Bunlar; östradiol, östron, östriol dur. En güçlüsü östradiol dur. Östradiol, periferde 17β-hidroksisteroid dehidrogenaz enzimi ile kısmen östron a çevrilir. Postmenopozal kadınlarda en fazla bulunan östrojendir. Östrondan dönüşen östriol un etki gücü hepsinden daha zayıftır. Over dışı sentez yerleri; plasenta, adrenal korteks, testisler, periferik dokular dır. Östrojen, etkisi altında olan hücrelere asidofilik özellik kazandırır. Servikste sulu mukus salınımına neden olur. Mukusun viskozitesi azalır ve elastikiyeti artar gibi K vitaminine bağlı koagülasyon faktörlerinin sentezini arttırıp antitrombin 3 sentezini azaltırlar. Sonuçta kanın pıhtılaşmasını kolaylaşır. Böbrekte su ve tuz tutulumunu arttırırlar (21). Progesteron; 21 karbonlu bir steroiddir. Östrojen gibi overlerden siklik bir şekilde salgılanır ve menstrüel siklusun ikinci yarısında artar. Progesteronun uterus üzerinde etki gösterebilmesi için, ortamda östrojenin bulunması gerekir. Bu etkileşim tek yönlüdür. Çünkü progesteron, östrojenin etkisini antagonize eder. T-lenfositleri inhibe ederek zigotun implantasyonunu kolaylaştırır. İmmünolojik red reaksiyonunu önler. Serviks salgısının miktarını azaltıp viskozitesini arttırır. Mukus salgısının elastikiyetini azaltır (21). 11

18 Östrojen ve progesteronun periodontal dokular üzerinde çeşitli etkileri, dişeti damarlanması ve kolagen metabolizması, lokal immun sistem, periodonsiyum hücreleri ve sulkus/cep ekolojisi üzerinde görülmektedir. Östrojenin periodonsiyum üzerine etkileri; Epitel keratinizasyonu azalır, glikojen artar, epitel bariyeri zayıflar. Kan damarlarının proliferasyonunu arttırır. Polimorfonüklear lökositlerin (PNL) fagositozunu uyarırken kemotaksisini inhibe eder. Kemik iliğinden lökosit üretimini baskılar. İnsan kemik iliği hücrelerinden proenflamatuar sitokin salımını engeller. T hücre bağımlı enflamasyonu azaltır. Dişeti fibroblast proliferasyonu, bağ dokusu sentezi ve olgunlaşmasını uyarır. Plak miktarında artış olmaksızın dişeti enflamasyonu artar (22). Progesteronun periodonsiyum üzerine etkileri; Damar dilatasyonu ve geçirgenliğini arttırır. Prostaglandin (PG) üretimini arttırır. Dişeti oluğu sıvısında (DOS) PNL ve PGE2 miktarını arttırır. Glukokortikoidlerin antienflamatuar etkisini azaltır. Periodontal ligament fibroblastlarında kolagen sentezini inhibe eder. İnsan dişeti fibroblast proliferasyonunu inhibe eder. Kolagen yapısını ve yapım hızını değiştirerek dişetinin tamir potansiyelini azaltır. 12

19 Folat metabolizmasını arttırarak, doku tamirinde önemli rolleri olan folatın yıkımını arttırır (22) Hamilelikte bağ dokusu Yüksek miktarda salınan progesteron ve östrojenin hedef dokusu, bağ dokusudur. Ekstraselüler matriks, dişeti dokusu ve fibroblastlar da hormonal değişikliklerden etkilenir. Progesteronun damar geçirgenliğini ve damar proliferasyonunu arttırdığı bildirilmiştir (23). Cinsiyet steroid hormon reseptörleri immun sistem kapsamında bulunur ve hücrelerin işleyişini düzenler. Örneğin; düşük dozdaki östrojenin PNL kemotaksisini %26,8 oranında azalttığı gösterilmiştir. Genel olarak cinsiyet hormonlarının keratinosit ve fibroblast hücrelerini etkilediği bildirilmiştir (23). Östrodiol dişetinden elde edilen fibroblastların çoğalmasını uyarır (23). Hamilelerde monosit sayısı belli bir şekilde artar, CD4/CD8 oranı azalır. Bu azalma, hamilelerde dişeti iltihabının daha kolay ortaya çıkmasının bir nedenidir. Bir çalışmada hamilelerde gingival indeks artmış ve dişeti ve kandaki T3, T4 ve B lenfosit hücreleri azalmıştır (24). Progesteron seviyesinin artması IL-6 seviyesinin azalmasına bağlı olarak enflamasyon gelişimine neden olmaktadır. Bunun yanında overyan hormonlar, PGE1 ve PGE2 başta olmak üzere prostaglandin üretimini uyarır. Hamilelikte yüksek progesteron seviyesi fibrinolotik sistem dengesini bozar (24) Hamilelikte mikrobiyal değişiklikler Cinsiyet hormonları subgingival florayı etkiler. Hamilelikte anaerob bakterilerin aerobik bakterilere oranında artış meydana geldiği bildirilmektedir. Hamilelikte subgingival florada Prevotella intermedia ve Prevotella melaninogenica oranında artış görülmüştür. Prevotella türleri 13

20 steroid hormonları büyüme faktörü olarak kullanabilir. Prevotella intermedia östriol ve progesteronu menadion yerine büyüme faktörü olarak kullanabilir. Gebeliğin 21. ve 27. haftaları arasında Porphyromonas gingivalis miktarında artış gösterilmiştir (25, 26). Hamilelik sırasında Prevotella intermedia daki artışla dişeti durumunun paralellik gösterdiği bildirilmiştir. İkinci trimester sırasında plak seviyelerinde artış olmaksızın gingivitisde ve dişeti kanamasında artış olduğu ve hamile olmayan kadınlarla karşılaştırıldığına P. intermedia nın hamilelerde daha fazla olduğu gözlenmiştir (23) Hamilelikte diğer oral değişimler Hamilelerde kusmalar sonucu artan aside bağlı dişlerde erozyon görülebilir. Şiddetli reflü osefajial skara neden olabilir. Ağız kuruluğu %44 sıklıkla görülür. Nadiren pityalizm ve kötü ağız kokusu ortaya çıkar (24). 3.Hamilelik ile periodontal sağlık arasındaki ilişki Hamilelik ile periodontal enflamasyon arasında ilişki olduğu yıllardır bilinmektedir yılında Vermereen hamilelikte meydana gelen diş ağrısı üzerinde durmuştur yılında Pitcarin hamilelikteki dişeti büyümesini tanımlamıştır. Hamileliğin periodontal hastalıklarda rolü olduğu bilinmesine rağmen, periodontal hastalıkların hamilelerde meydana getirdiği sistemik hastalıklar son yıllarda yeni araştırılmaya başlanmıştır. Hamilelikte periodontal hastalığın birey üzerinde sistemik etkileri olduğu ve erken doğum, düşük doğum ağırlıklı bebeklerin dünyaya gelmesi riskine yol açtığı öne sürülmektedir (27). 3.1.Hamileliğin periodontal sağlık üzerine etkileri Diabet, osteopöröz, immun bozukluklar gibi sistemik faktörlerin yanı sıra sigara, stress, hamilelik gibi faktörler periodontal hastalık riskini arttırır (27). 14

21 Plak ile başlatılan enflamasyon, genellikle hormon seviyelerinde artış görülen 2. ayda başlar ve 8. aya kadar şiddetlenerek parlak kırmızı, hemorojik, ödematöz bir hal alır. Doğumdan sonra da yavaş yavaş geriler (22, 27) Hamilelik gingivitisi Hamilelik gingivitisi, 1877 yılında Pinard tarafından tanımlanmıştır. Genellikle hamile kadınların % ü arasında görülmektedir. Normal gingivitisle histolojik olarak benzer olmalarına rağmen etiyolojik faktörleri farklıdır (24). Hamilelik öncesi dönemde dişeti enflamasyonu bulunan kadınlarda, hamilelik döneminde enflamasyon şiddetlenir. Bunun nedeni hormonal dengenin değişmesidir. Bu değişiklikler tek başına dişetini etkilemez, var olan enflamasyonu şiddetlendirir (28). Şiddetli dişeti büyümesi, ağrı ve kanamaya neden olabileceği gibi hafif de seyredebilir. Ön bölge ve interproksimal bölgeler daha fazla etkilenir. Ödem artışıyla cep derinliği ve mobilite artabilir. Ön bölgede görülen enflamasyon özellikle üçüncü trimesterdeki hamileliğe bağlı nezlede artan ağız solunumuna bağlı olarak daha da artabilir. En çok dişeti (%70) daha sonra da dil ve dudaklar etkilenir (24). Dental plak varlığı, diştaşı ve debris artışı, dişetinde hiperaktivite, anaerob bakterilerin aeroblara oranında artış, hücresel ve humoral immun yanıtta değişiklik, prostaglandin ve sitokin üretiminde artış, hücresel çoğalma, farklılaşma ve keratinizasyonda değişiklik, bakteri türlerinin uyarılması, östrojen ve progesteronun P.intermedia tarafından büyüme faktörü olarak kullanılması, T hücreleri tarafından oluşan gecikmiş tip hipersensitivitenin B hücreleri üzerine sitotoksik etkisidir (27). 15

22 Hamilelik döneminin sona ermesiyle hamilelik gingivitisinin gerilemesi beklenir ama tamamen iyileşmez. Hamilelik öncesi dişetlerinden herhangi bir rahatsızlığı olmayan kişilerde lokal irritasyona neden olabilecek faktörler elimine edilmelidir. Periodontal hastalığı olan hamilelerde, fazla travma uygulanmadan lokal irritanlar uzaklaştırılmalı ve ağız bakımı eğitimi verilmeli, daha ileri müdahaleler için hamilelik sonrası beklenmelidir (28) Hamilelik tümörü (epulis) Dişetinin selim hiperplastik bir tümörü olan hamilelik tümörü hamilelerin % sında görülür. Sıklıkla ikinci ve üçüncü trimesterda ortaya çıkar. Çok kolay kanar, büyür ve nodüler hal alır. Saplı, sapsız veya ülsere yapıda olabilir. Rengi lezyonun damar içeriğine ve venöz dolaşıma bağlı olarak pembemsi kırmızıdan koyu kırmızıya değişebilir. Çoğunlukla kötü ağız hijyeni ve diştaşına bağlı olarak gingivitis olan bölgelerde görülür genellikle kemik kaybı yoktur (24). Pyojenik granülomlarla histopatolojik olarak aynı lezyon olsa da etiyoloji, biyolojik davranış karakteri ve tedavisi bakımından farklılıklar vardır. Pyojenik granülomla arasındaki en büyük fark hamilelik tümörünün gebelikte görülmesi ve doğum sonrası hormonal değişimlerin ortadan kalkmasıyla kısa sürede gerilemesidir. Etiyolojisinde artmış progesteron düzeyi, lokal irritan ve bakterilerin rol oynadığı bildirilmiştir (29). Tedavi protokolünde gebelik ön planda tutulmalıdır. Lezyonun kanamalı olması, çiğneme fonksiyonlarının bozulması ve gebelik sonrası gerilememesi cerrahi endikasyon oluşturur. Cerrahi tedavi genellikle nüks riski nedeniyle tercih edilmez. Cerrahi eğer kaçınılmazsa, gebeliğin ikinci tirimesterinde tedavi bitirilmeli ve izlenmelidir. Genellikle prognoz iyidir. Benign olmasına rağmen gebelik bitiminde tanı ve tedavi amaçlı çıkarılmalıdır (29). 16

23 3.1.3.Periodontitis Periodontitis, dişi destekleyen kemik ve bağ dokuyu etkileyen bir bakteri enfeksiyonu olarak başlayan lokal kronik enflamatuar bir hastalıktır. Klinik tanıda; dişeti enflamasyonu, periodontal sonda ile ölçülen bağ doku kaybı ve radyografi ile saptanan kemik kaybı önemlidir. Bakteriler periodontitisi başlatır ve risk faktörleri konak cevabını modifiye ederek şiddeti etkiler (30). Dişeti enflamasyonunda önce nötrofiller ve monosit, makrofajlar birikir. Daha sonra enfeksiyon alanında T ve B hücreleri görülür. Bu hücreler IL-1, IL-6, TNF-α gibi pek çok sitokin ve antikor yapımına yol açar. Başlangıçta doku yıkımı, epitel hücreleri ve bağ dokuda kolagen lifleri ile sınırlıdır, ileri aşamalarda kemik yıkımı eklenir (30). Hamilelikte, anaerob bakterilerin aerobik bakterilere oranı arttığı gibi, subgingival florada Prevotella intermedia ve Prevotella melaninogenica oranı da artar. Prevotella intermedia östriol ve progesteronu menadion yerine büyüme faktörü olarak kullanabilir (25). Hamilelik öncesi var olan periodontal hastalık hamilelik döneminde şiddetlenebilir. Bununla beraber, ataşman kaybı değerlerinin hamilelik ve doğum sonrası dönemde değişiklik göstermediği bildirilmiştir (31). 3.2.Periodontal enfeksiyonların hamilelik üzerine etkileri Hamilelikte var olan periodontal enfeksiyon enflamatuar mediatörler ve mikrobiyal ürünler için bir kaynak oluşturur. Periodontal hastalığın erken doğum ve düşük doğum ağırlığı için risk faktörü olabileceği ileri sürülmektedir. Erken doğum ve düşük doğum ağırlığı ile ilgili bilinen risk faktörleri arasında ileri ve çok genç yaşta hamilelik, düşük sosyoekonomik durum, yetersiz prenatal bakım ve takip, ilaç bağımlılığı, alkol ve tütün 17

24 kullanımı, hipertansiyon, diyabet, çoklu gebelikler, subklinik genitoüriner ve ayrıca periodontal enfeksiyonlar sayılmaktadır (32). Dünya sağlık örgütünün (WHO) erken doğum ve düşük doğum ağırlığı tanımları şöyledir; 2500 gramdan az ise düşük doğum ağırlığı, 1500 gramdan az ise çok düşük doğum ağırlığı, 1000 gramdan az ise aşırı düşük doğum ağırlığı, hamileliğin 37 haftadan az sürmesi erken doğum, 32 haftadan az sürmesi aşırı erken doğum şeklindedir (33). Erken ve/veya düşük doğum ağırlığı ile doğan bebeklerde bazı sistemik sağlık sorunları görülmektedir. Öncelikle, akciğerlerin yetersiz gelişimi nedeniyle solunum problemleri gözlenir. Solunum ve dolaşım merkezlerinin gelişmemesine bağlı olarak ise santral apne ve bradikardi görülür. Bu bebeklerde enfeksiyona eğilimin arttığı, böbreklerde glomerulo tubüler dengesizlik nedeniyle sıvı ve elektrolik bozukluklarının görüldüğü, glikojen, kalsiyum ve demir depolarının az olduğu bildirilmektedir. Kısacası; solunum güçlüğü sendromu, nekrotizan enterokolit, kolestatik karaciğer bozukluğu, intraventriküler hemoraji, sepsis, duyusal problemler, hipotermi, hipo/hiperglisemi, elektrolik bozukluğu erken komplikasyonlar iken; kronik akciğer hastalığı, kısa bağırsak sendromu, kronik karaciğer problemleri, öğrenme bozuklukları, hidrosefali, epilepsi nöbetleri, davranış bozukluları, duyma ve görme eksiklikleri, beslenme zorlukları geç komplikasyonlardır (34). Hamilelikte çeşitli çevresel ve anneye ait faktörler, bebekle ilgili komplikasyonların ortaya çıkmasına neden olur. Bunlardan biri annedeki enfeksiyonun fetüse olan etkisidir. Yapılan çalışmalarda düşük doğum ağırlığı ile doğan bebeklerin annelerinde normal ağırlıklı doğan bebeklerin annelerine göre daha fazla ataşman kaybı olduğu gözlenmiştir (34, 24). 18

25 Son zamanlarda, erken doğum ve düşük doğum ağırlığına neden olan mekanizmalar araştırılmaktadır. Daha çok iltihabi mediatörlerin rolü üzerinde durulmaktadır. Bakteri ve bakteri ürünlerine karşı oluşan iltihabi yanıt sonucu ortaya çıkan PGE2 ve tümör nekroz faktörü alfa (TNF-α) gibi immun düzenleyiciler hamilelik sürecini olumsuz etkileyebilmektedir (35). Çalışmalarda, dişeti oluğu sıvısındaki PGE2 seviyesinin amniyon sıvısındaki PGE2 seviyesi ile pozitif yönde ilişkisi olduğu gösterilmiştir. Gram (-) bakterilerin PGE2, IL-1β gibi sekonder iltihabi mediatörleri uyararak erken doğuma yol açabileceği ileri sürülmüştür. Olgun dental plakta ve ilerleyen periodontitis vakalarında tespit edilen Bacteroides forsythus, Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus actinomycetanscommitans, Treponema denticola erken doğum ve düşük doğum ağırlığına sahip bebeklerin annelerinde kontrol grubuna göre daha fazla bulunmuştur (24). Düşük doğum ağırlığı ve erken doğum çocuğun diş gelişimini ve ağızdiş sağlığını da olumsuz etkileyebilmektedir. Erken doğan çocuklarda süt ve daimi dişlerin amelogenezisi sırasındaki bozuklukların mine oluşumunu etkilediği, mine opasiteleri ve hipoplazilerin erken doğanlarda daha sık görüldüğü ileri sürülmektedir. Ayrıca, kalsiyum ve fosfatın en fazla gebeliğin son trimesterinde depolandığı, bu nedenle çocuk ne kadar erken doğarsa o kadar az kalsiyum ve fosfat alabileceği belirtilmiştir. Düşük doğum ağırlıklı erken doğan çocuklarda hipoplazi prevalansı normal doğum ağırlıklı miyadda doğan çocuklara göre daha yüksek bulunmuş, hipoplaziden en fazla üst kesici süt dişlerin etkilendiği bildirilmiştir (34). 19

26 4.ÖZET Periodontal hastalık, mikrobiyal dental plak ile konağın enflamatuar ve immun cevabı arasındaki etkileşimin bir sonucu olarak ortaya çıkar. Periodontitisteki doku yıkımı ağırlıklı olarak, konağın savunma hücrelerinin faaliyetleri sonucu gerçekleşir. Hamilelik sırasında meydana gelen fizyolojik değişiklikler birçok sistemi etkilemektedir. Hamileliğin periodontal sağlık üzerine olumsuz etkileri olduğu uzun yıllardır bilinmektedir. Hormonal dengelerin değişmesiyle hamile kadınların dental plağa karşı savunma mekanizması zayıflar ve periodontal hastalık gelişimine zemin hazırlanır, hamilelik öncesinde var olan periodontal hastalık hamilelik döneminde şiddetlenir. Hamileliğin periodontal dokuları etkilemesi sonucu hamilelik gingivitisi, hamilelik tümörü, periodontitis görülme olasılığı artar. Mikrobiyal dental plak olmaksızın kadın steroid seks hormonları tek başına, periodontal hastalıklara yol açmak için yeterli değildir. Periodontal hastalığın esas etiyolojik faktörünün mikrobiyal dental plak olduğu unutulmamalıdır. Hormonal faktörler var olan mikrobiyal dental plağın etkilerini ve/veya konağın savunma mekanizmasını etkileyerek var olan periodontal hastalığı şiddetlendirici rol oynayabilir. Son yıllarda yapılan araştırmalar, periodontal hastalığın da hamilelik üzerine olumsuz etkileri olabileceği ve erken doğum ya da düşük doğum ağırlığında rol oynayabileceği yönünde bulgular ortaya koymuştur. Periodontal sağlığa önem verilmesi sadece ağız içi dokular açısından değil sistemik sağlık açısından da önemlidir. 20

27 5.KAYNAKLAR 1. Carranza FA, Itoiz M. The gingiva. In: Newman MG, Takei HH, Carranza FA. Carranza s Clinical Periodontology. 9th edition, Philadelphia, WB Saunders, 2002, s: Buduneli N. Mikrobiyal dental plak dışındaki etyolojik faktörler. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Periodontoloji Ders Notları (2.sınıf), İzmir. 3. Kınane DF. Causation and pathogenesis of periodontal disease. Periodontology 2000, 2001, 25, Newman MG, Haake SK, Sanz M. Periodontal mikrobiology. In: Newman MG, Takei HH, Carranza FA. Carranza s Clinical Periodontology. 9th edition. Philadelphia, WB Saunders, 2002, 6, s: Nyvad B, Fejerskov O. Scanning electron microskopy of early microbial colonization of human enamel and root surfaces in vivo. Scandinavian Journal of Dental Research, 1987, 95, Darveau RP, Tanner A, Page RC. The microbial challenge in periodontitis. Periodontology 2000, 1997, 14, Wolf HF, Rateitschak KH, Hassell TM. Pathogenesis reactions and defense capabilities of the host. Color Atlas of Dental Medicine, Stuttgart, 2005, Schroeder HE, Münzel-Pedrazzoli S. Correlated morphometric and biochemical analysis of gingival tissue. Morphometric model, tissue sampling and test of stereologic procedures. Journal of Misroscopy, 1973, 99,

28 9. Bartold PM. Turnover in periodontal connective tissues. Dynamic homeostasis of cells, collagen and ground substances. Oral Diseases, 1995, 1, Miyasaki KT, Haake SK, Russell. Immunity and ınflammation basic concepts. In: Newman MG, Takei HH, Carranza FA. Carranza s Clinical Periodontology. 9th edition. Philadelphia, WB Saunders, 2002, 7, s: Terci A. Gebe ve gebelik. İç Hastalıkları Kitabı. Ege Üniversitesi Basımevi, Bornova-İzmir, 2001, s: Küçük M, Yavaşoğlu İ, Kadıköylü G, Bolaman Z. Gebelik ve hematoloji. Nobel Medicus, 2011, 7, Sarıyıldız T, Akdağ T. Some haematological and metabolic changes observed in pregnancy. Journal of Clinical and Analytical Medicine, 2013, 4, Akpınar O. Pregnancy and heart valve disease. Anadolu Kardiyoloji Dergisi, 2009, 9, Gültekin F, Sağır S. Kalp hastalıkları ve gebelik. Türkiye Klinikleri Tıp Bilimleri Dergisi, 1990, 10, Fairley-Hamilton D. The Mother and fetus in pregnancy. Obstetrics and Gynaecology. 2th edition, London, 2004, s: Garcia-Rio F, Pino JM, Gomez L et al. Regulation of breathing and perception of dyspnea in healthy pregnant women. Chest, 1996, 110,

29 18. Dobrucalı A, Yurdakul İ, Şentürk H ve ark. Gebelikte gastrointestinal sistem hastalıkları. Gastrointestinal Sistem Hastalarında Görülebilen Sistemik Bulgular. Gastroenterolojiye Klinik Yaklaşım, İstanbul, 2004, Durmazlar SP, Atacan D, Eskioğlu F. Gebelikte fizyolojik ve biyolojik deri değişiklikleri derleme. Kadın Doğum Dergisi, 2007, 6, Mascarenhas P, Gapski R, Al-Shammari K, Wang H-L. Influence of sex hormones on the periodontium. Journal of Clinical Periodontology, 2003, 30, Akkan G. İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Farmakoloji Ders Notları, Güncü GN, Tözüm TF, Çağlayan F. Effects of endogenous sex hormones on the periodontium Review of literature. Australian Dental Journal, 2005, 50, Mariotti A. Sex Steroid Hormones and Cell Dynamics in the Periodontium. Critical Reviews in Oral Biology and Medicine, 1994, 5, Otomo-Corgel J. Periodontal therapy in the female patient (puberty, menses, pregnancy and menopause). In: Newman MG, Takei HH, Carranza FA. Carranza s Clinical Periodontology. 9th edition. Philadelphia WB Saunders, 2002, 37, s: Kornman KS, Loesche WJ. The subgingival microbial flora during pregnancy. Journal of Periodontal Research 1980, 15,

30 26. Kornman KS, Loesche WJ. Effects of estradiol and progesterone on Bacteroides melaninogenicus and Bacteroides gingivalis. Infectıon and Immunıty, 1982, Mealey BL, Moritz AJ. Hormonal ınfluences effects of diabetes mellitus and endogenous female sex steroid hormones on the periodontium. Periodontology 2000, 2003, 32, Atilla G. Dişeti Hastalıkları. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Periodontoloji Ders Notları (3.sınıf). Bornova-İzmir, Bodur S, Özcan E, Gün İ. Gebeliğin periodontolojik hastalığı: Gingivanın hamilelik tümörü. Perinatoloji Dergisi, 2010, 18, Külekçi G, Gökbuget A. Ağız mikroflorasının genel sağlığa etkisi. Ankem Dergisi, 2009, 23, Mariotti A. Plaque-induced gingival diaseas. In: Lindhe J, Lang NP, Karring T. Clinical Periodontology and İmplant Dentristry. 5th edition. Hong kong, 2008, 17, s: Çakır FY, Gürgan S, Attar N. Çürük mikrobiyolojisi. Hacettepe Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 2010, 34, Ercan E. Erken ve düşük ağırlıklı doğumda periodontal hastalığın rolü. Cumhuriyet Dental Journal, 2013, 16, Araz M, Güven Y, Aktoren O. Düşük doğum ağırlıklı ve erken doğan çocuklarda ağız diş sağlığı. İstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 2012, 46, Manau C, Echeverria A, Agueda A. Association between periodontitis in pregnancy and preterm or low birth weight: Review of the literature. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, 2008, 13,

31 ÖZGEÇMİŞ 1989 yılında İzmit/Gölcük te doğdum. İlköğrenimimi Fatih Sultan Mehmet İlköğretim okulunda, ortaöğrenimimi Şht. Hüseyin Ruso ortaokulu ve 50. Yıl İlköğretim okulunda tamamladım. Liseyi Hulusi Uçaçelik Anadolu Lisesinde okudum yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi ni kazandım. 25

32 26