MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS TANISI KONMUġ HASTALARDA ANTĠBĠYOTĠK DĠRENÇLĠLĠĞĠ. Ehsan SOLEĠMANNEZHADBARĠ YÜKSEK LĠSANS TEZĠ BĠYOLOJĠ ANABĠLĠM DALI

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS TANISI KONMUġ HASTALARDA ANTĠBĠYOTĠK DĠRENÇLĠLĠĞĠ. Ehsan SOLEĠMANNEZHADBARĠ YÜKSEK LĠSANS TEZĠ BĠYOLOJĠ ANABĠLĠM DALI"

Transkript

1

2 MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS TANISI KONMUġ HASTALARDA ANTĠBĠYOTĠK DĠRENÇLĠLĠĞĠ Ehsan SOLEĠMANNEZHADBARĠ YÜKSEK LĠSANS TEZĠ BĠYOLOJĠ ANABĠLĠM DALI GAZĠ ÜNĠVERSĠTESĠ FEN BĠLĠMLERĠ ENSTĠTÜSÜ HAZĠRAN 2014

3

4

5 iv MYCOBACTERİUM TUBERCULOSİS TANISI KONMUġ HASTALARDA ANTĠBĠYOTĠK DĠRENÇLĠLĠĞĠ (Yüksek Lisans Tezi) Ehsan SOLEĠMANNEZHADBARĠ GAZĠ ÜNĠVERSĠTESĠ FEN BĠLĠMLERĠ ENSTĠTÜSÜ Haziran 2014 ÖZET Bu araģtırmada toplam 92 hasta kültürü çalıģılmıģtır. Ġzolatlara dekontaminasyon iģlemi yaptıktan sonra L-J ve Ogawa besiyerlerine ekim yapılmıģtır. Daha sonra Ehrlich-Ziehl Neelsen yöntemi ile boyama yapılmıģtır. Ġzole edilen mikobakteri basillerinin tanımlaması ve tür tayini için Niasin, Nitrat redüksiyon ve 68ºC de Katalaz testleri yapılmıģtır. Sonuçta toplam 92 hasta kültüründen izole edilen mikobakteri basilinden 42 si M. tuberculosis ve kalan 50 tanesi de M. tuberculosis complex olarak değerlendirilmiģtir. M. tuberculosis complex lerin tanımlamasında BD MGĠTTm TBc Ġdentification kiti kullanılmıģtır. Tanımı konmuģ izolatları middelbrook 7H9 sıvı besiyerine inoküle ettikten sonra 7H11 katı besiyerine ekimi yapılmıģtır. Daha sonra Etest yöntemi ile M.tuberculosis ve M. tuberculosis complex lerin ilaç duyarlılık testleri Isoniazid (INH), Rifampisin (RD), Ethionamid (ET) ve Ofloxacin (OFX) ilaçlı striplerle yapılmıģtır. Bu 92 izolattan 49 u (%53) Rifampisine duyarlı 32 si (%35) dirençli olarak değerlendirilmiģtir. 11i de (%12) kontaminasyon olduğu nedeni ile değerlendirmeye alınmamıģtır. Bu 92 izolattan 65 i (%71) Isoniazid e duyarlı 14 ü (%15) dirençli olarak değerlendirilmiģtir. 13 ü de (%14) kontaminasyon olduğu sebeple değerlendirmeye alınmamıģtır. 92 izolattan 86 sı (%94) Ethionamid e duralı 3 ü (%3) dirençli olarak değerlendirilmiģtir. 3 ü (%3) de kontaminasyon olduğu sebeple değerlendirmeye alınmamıģtır. 92 izolattan 81 i (%88) Ofloxacin e duyarlı 4 ü (%4) dirençli olarak değerlendirilmiģtir. 7 si (%8) de kontaminasyon olduğu sebeple değerlendirmeye alınmamıģtır. Bilim Kodu : Anahtar Kelimeler : Mycbacterium tuberculosis, Mycbacterium tuberculosis complex, ilaç duyarlılık testi, Etest Sayfa Adedi : 82 DanıĢman : Prof. Dr. Güven URAZ

6 v ANTIBIOTIC RESISTANCE IN MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS DIAGNOSED IN PATIENTS (M. Sc. Thesis) Ehsan SOLEIMANNEZHADBARI GAZĠ UNIVERSITY GRADUATE SCHOOL OF NATURAL AND APPLIED SCIENCES June 2014 ABSTRACT In this study, 92 patients culture were studied. The samples staining were carried out with the method of Ehrlich-Ziehl Neelsen. Also after decontamination process isolates was cultivated to Löwenstein-Jensen and Ogawa mediums. At the end of 2-4 weeks for the identification of isolated bacilli of Mycobacterium Niacin, nitrate reduction and catalase at 68ºC tests were done. For identification of the M. tuberculosis complex the Identification BD MGIT Tm TBc test device was used. After all, 42 M. tuberculosis and 50 M. tuberculosis complex was evaluated from 92 patient s culture of Mycobacterium bacilli. The isolates cultivated to 7H11 solid medium after inoculated to 7H9 broth medium. Also drug Susceptibility test was done with Isoniazid (INH), Rifampisin (RD), Ethionamid (ET) and Ofloxacin (OFX) drugs by Etest method. Of 92 isolates, 49 (53%) susceptible and 32 (35%) was evaluated as resistant to Rifampisin. Because of contamination 11(%12) weren t evaluated. Of 92 isolates, 65 (%71) susceptible and 14 (%15) were evaluated as resistant to Isoniazid. Because of contamination 13 weren t evaluated. Of 92 isolates, 86 (%94) susceptible and 3 (%3) were evaluated as resistant to Ethionamid. Because of contamination 3 (%3) weren t evaluated. Of 92 isolates, 81 (%88) susceptible and 4 (%4) were evaluated as resistant to Ofloxacin. Because of contamination 7 (%8) weren t evaluated. Science Code : KeyWords Page Number : 82 Supervisor : Mycbacterium tuberculosis, Mycbacterium tuberculosis complex, Drug Susceptibility Test, Etest : Prof. Dr. Güven URAZ

7 vi TEġEKKÜR ÇalıĢmalarım boyunca değerli yardım ve katkılarıyla beni yönlendiren, her türlü bilgi ve desteğini benden esirgemeyen saygı değer hocam Prof. Dr. Güven URAZ a, yine çalıģmalarım boyunca yardımlarını ve desteklerini yanımda hissetiğim Doç. Dr Hülya ġġmġek ve Ahmet ARSLANTÜRK e bütün çalıģma süreçlerimde yanımda olup yardımlarını ve dostluklarını benimle paylaģan tüm laboratuar arkadaģlarıma ve teknesiyenlerine maddi ve manevi destekleri ile beni hiçbir zaman yalnız bırakmayan aileme ve dünyada tek varlığım Mitra ESMAEĠLĠ PARDOUL a çok teģekkür ederim.

8 vii ĠÇĠNDEKĠLER Sayfa ÖZET... ABSTRACT... TEġEKKÜR... ĠÇĠNDEKĠLER... ÇĠZELGELERĠN LĠSTESĠ... ġekġllerġn LĠSTESĠ... RESĠMLERĠN LĠSTESĠ... SĠMGELER VE KISALTMALAR... iv v vi vii x xi xii xiii 1. GĠRĠġ LĠTERATÜR ARAġTIRMASI Mikobakterilerde Antimikrobiyal Direnç Löwenstien-Jensen besiyerinin avantajları Löwenstien-Jensen besiyerinin dezavantajları Direncin Saptamasında Kullanılan Fenotipik Metotlar Klasik Duyarlılık Testleri Hızlı Duyarlılık Testleri BACTEC 460 TB sistemi (BD Biosciences) MB / BACT 3D ALERT sistemi BACTEC 9000 MB BACTEC MGIT 960 sistemi Esp kültür sistemi II Direncin Saptanmasında Kullanılan Genotipik Yöntemler Anti tüberküloz ilaçlar... 14

9 viii Primer ilaçlar Sekonder ilaçlar AraĢtırmada incelenen ilaçlar Isoniazid ( lsonicotinic acid hydrazine, H ) Rifampisin Ethionamid Ofloxacin Mikobakterilerin Morfolojisi Büyüme Özellikleri Hücre Duvar Yapısı ve Biyokimyası Mikobakterilerde pepdidoglikan yapısı Plazma membranı Orta tabaka Fizyoloji Basilin tutarlılık gösteren özellikleri ARAġTIRMADA MATERYAL-METOT Ehrlich-Ziehl Neelsen (EZN) boya karıģımının hazırlanması Asit fenikli fuksin hazırlanması Dekelorizasyon çözeltisinin hazırlanması Zıt boya Preparatların Ehrlich Ziehl Neelsen (EZN) metodu ile boyanması M. tuberculosis izolatlarının kültür incelemesi Mikobakterileri üretmek için kullanılan besiyerleri Löwenstein-Jensen Besiyeri Ogawa besiyerinin içindeki maddeler M. tuberculosis in tanımlaması için kullanılan biyokimyasal testler Niasin testi... 37

10 ix C de katalaz testi Nitrat redüksiyon testi M. tuberculosis complex in tanımlamasında kullanılan BD MGIT TM TBc Identification testi BD MGĠT Tm TBc Tanımlama Testi MIC Etest Katı basiyerinden inokülüm Sıvı besiyerden inokülüm Etest Yönteminde Kullanılan Besiyerler Middlebrook 7H9 Sıvı besiyeri Middlebrook 7H11 Agar Base besiyeri Tüberküloz Tedavisinde Kullanılan Ġlaçlardan AraĢtırmada Kullanılanlar BULGULAR TARTIġMA SONUÇ VE ÖNERĠLER KAYNAKLAR ÖZGEÇMĠġ... 81

11 x ÇĠZELGELERĠN LĠSTESĠ Çizelge Sayfa Çizelge 3.1. Toplam 92 hasta kültüründen izole edilen Mycobacterium dağılımı Çizelge 3.2. % 2Modifiye ogawa ve Löwenstein-Jensen besiyerlerinin içerdikleri maddeler Çizelge 3.3. M. tuberculosis in tanımlaması için kullanılan biyokimyasal testler Çizelge 3.4. Middlebrook 7H9 Sıvı besiyerinin içindeki maddeler Çizelge 3.5. Middlebrook 7H11 besiyerinin içindeki maddeler Çizelge 3.6. Etest ile çalıģılan Antibiyotiklerin dirençli ve ya duyarlı aralıkları ve değerlendirilmesi Çizelge Hasta kültüründen izole edilen Mycobacterium dağılımı Çizelge 4.2. Ġzole edilen Mycobacterium ların Rifampisin antibiyotik duyarlılık sonuçları Çizelge 4.3. Ġzole edilen Mycobacterium ların Rifampisin antibiyotiğine karģı MIC Etest değerleri Çizelge 4.4. Ġzole edilen Mycobacterium ların Ġsoniazid antibiyotik duyarlılık sonuçları Çizelge 4.5. Ġzole edilen Mycobacterium ların Ġsoniazid antibiyotiğine karģı MIC Etest değerleri Çizelge 4.6. Ġzole edilen Mycobacterium ların Ethionamid antibiyotik duyarlılık sonuçları Çizelge 4.7. Ġzole edilen Mycobacterium ların Ethionamid antibiyotiğine karģı MIC Etest değerleri Çizelge 4.8. Ġzole edilen Mycobacterium ların Ofloxacin antibiyotik duyarlılık sonuçları Çizelge 4.9. Ġzole edilen Mycobacterium ların Ofloxacin antibiyotiğine karģı MIC Etest değerleri Çizelge Ġzole edilen Mycobacterium ların tüm antibiyotik duyarlılık sonuçları... 62

12 xi ġekġllerġn LĠSTESĠ ġekil Sayfa ġekil 2.1. Ġsoniazid in yapısal formülü ġekil 2.2. Kinolonların yapısal formülleri ġekil 3.1. Löwenstein-Jensen ve Ogawa besiyerinin hazırlanmasının Ģeması ġekil 3.2. Etest uygulama aģamsının Ģeması ġekil 4.1. Toplam hasta kültürlerinden izole edilen Mycobacterium ların yüzde dağılımı ġekil 4.2. Toplam 92 izolatın Rifampisin antibiyotik duyarlılık yüzde dağılımı ġekil 4.3. M. tuberculosis ve M. tuberculosis complex lerin Rifampisin Antibiyotik duyarlılığı ġekil 4.4. Toplam 92 izolatın Ġsoniazid antibiyotik duyarlılık yüzde dağılımı ġekil 4.5. M. tuberculosis ve M.tuberculosis complex lerin Isoniazid Antibiyotik duyarlılığı ġekil 4.6. Toplam 92 izolatın Ethionamid antibiyotik duyarlılık yüzde dağılımı ġekil 4.7. M. tuberculosis ve M. tuberculosis complex lerin Ethionamide Antibiyotik duyarlılığı ġekil Toplam 92 izolatın Ofloxacin antibiyotik duyarlılık yüzde dağılımı ġekil 4.9. M. tuberculosis ve M. tuberculosis complex lerin Ofloxacin Antibiyotik duyarlılığı ġekil Toplam 92 izolatta kullanılan tüm antibiyotiklerin duyarlılık dağılımı... 63

13 xii RESĠMLERĠN LĠSTESĠ Resim Sayfa Resim 3.1. Tespit AĢaması Resim 3.2. Karbol-Fuksin boyasıyla kaplanması Resim 3.3. Mikobakterilerin EZN boyama sonucunda mikroskobik incelenmesi Resim 3.4. Löwenstein-Jensen besiyeri Resim 3.5. %2 ogawa besiyeri Resim 3.6. Mikobakteri üzerindei üreyen Löwenstein-Jensen (a) ve % 2 Ogawa (b) besiyerleri Resim 3.7. BD MGĠTTm TBc Tanımlama kiti Resim 3.8. MTBc positif olan S-50 örneğin resmi Resim 3.9. Ofloxacin Ģeriti 7H11 besiyernin üzerinde uygulanan petrinin arka taraf çekimi Resim Ofloxacin Ģeriti 7H11 besiyernin üzerinde uygulanan petrinin ön taraf çekimi Resim Ethionamide Ģeriti 7H11 besiyernin üzerinde uygulanan petrinin arka taraf çekimi Resim Rifampisin Ģeriti 7H11 besiyernin üzerinde uygulanan petrinin ön taraf çekimi Resim 4.1. Rifampisin antibiyotik duyarlılık resmi Resim 4.2. Ġsoniazid antibiyotik duyarlılık resmi Resim 4.3. Ethionamid antibiyotik duyarlılık resmi Resim 4.4. Ofloxacin antibiyotik duyarlılık resmi... 59

14 xiii SĠMGELER VE KISALTMALAR Bu çalıģmada kullanılmıģ simgeler ve kısaltmalar, açıklamaları ile birlikte aģağıda sunulmuģtur. Simgeler º g HCI ml mm µ µg N o C Na % Açıklamalar Derece Gram Hidroklorik asit Mililitre Milimetre Mikron Mikrogram Normal Derece Santigrat Sodyum Yüzde Kısaltmalar Açıklamalar ADC AP CLSI CSF DAP ÇĠD DAP DNA ET ETB Etest EZN Albumin Dextrose Catalase Agar proportion Clinical and Laboratory Standards Institute Cerebrospinal fluid (Beyin Omuriliği Sıvısı) Diaminopimelik Asid Çok ilaca dirençli Diaminopimelik Asid Deoxyribonucleic Acid Ethionamid Ethambutol Epsylometer test Ehrlich-Ziehl Neelsen

15 xiv Kısaltmalar Açıklamalar INH Izoniazid IUATLD International Union Against Tuberculosis and Lung Disease MDR Multi-drug-resistant MGIT Mycobacteria Growth Ġndicator Tube MOP Method of proportion MTB Mycobacterıum tuberculosis MTK Mycobacterium tuberculosis kompleks NAGA N-acetyl-glocosamine NALC N-acetyl-L-cysteine-sodium hydroxide NAP p-nitro-alfa-acetylamino-beta-hydroxy-ropiophenone GMA N-glycosylmuraMIC asit NTB Non- tuberculosis OADC Oleic Albumin Dextrose Catalase OFL Ofloxacin PBP Penicillin Binding Protein PCR Polymerase Chain Reaction PCRSSCP Polymerase chain reaction-single Strand Conformation Polymorphism PZA Pyrazinamide QRDR Quinolone Resistance Determining Region RĠF Rifampisin RNA Ribonucleic Acid SM Streptomycin XDR Extensively drug-resistant

16 1 1. GĠRĠġ Tüberkülozun geçmiģi hemen hemen insanlık tarihinin ilk yıllarına kadar uzanmaktadır. Tanısına yönelik geliģmeler 19. yüzyılın sonları, tedavisine yönelik geliģmeler ise 20. yüzyılın ikinci yarısına kadar uzanmaktadır. Tüberküloz kalabalık yaģam koģulları, depresif bağıģıklık ve yoksulluk ile iliģkili bir hastalık olmaya devam etmektedir. Mycobacterium tuberculosis dünya nüfusunun üçte biri ve yaklaģık 8 milyon yeni bulaģan tüberküloz vakası ile her yıl rapor edilmektedir. Tüberküloz ilaçlarının son 50 yıl içinde bulunması ve kullanıma girmesiyle tüberküloza verilen önem önceleri azalmıģ ancak, son birkaç on yıl içinde hastalığın boyutlarında önemli değiģimler, Dünya Sağlık Örgüt (WHO) nun konuya verdiği önemi artırmaya baģlamıģtır. Mycobacterium tuberculosis tanımlamak için Dr Paul Erlich, Dr Robert Koch la birlikte, bir araç olarak geliģtirdiği asitfast boyama, tüberküloz tanısı için ilk tekniği 1882 yılında bildirilmiģtir. Hastalığın tanısında Asido Resistan Bakterilere yönelik özel boyama yöntemleri tanıdaki duyarlılık tartıģmalarına rağmen, 120 yılı aģkın süreden beri bugün hala en hızlı, en ekonomik ve yaygın olarak kullanılmasıyla efsaneleģmiģ durumdadır. Bugün WHO, hastalığın kontrolünde tüberküloz laboratuvarlarının ve bakteriyolojinin vazgeçilmez bir eleman olduğunu ve kontrol programlarının bu yönü ile güçlendirilmesini önermektedir. Küresel olarak Mycobacterium tuberculosıs ilaca dirençli suģların ortaya çıkması olumsuz hasta bakımı ve halk sağlığını etkilemesi ile artan bir sorundur. Diğer bakterilerin aksine, Mycobacterium tuberculosis de direnç sadece kromozomal mutasyonlar ile iliģkilidir [1,2,3]. Dünyada ve Türkiye de Tüberkülozun Durumu Dünya Sağlık Örgütü (WHO) Küresel Tüberküloz 2013 Raporu na göre dünya genelinde tüberküloz insidans, prevalans ve mortalite hızları düģmektedir. Buna rağmen küresel tüberküloz yükü halen çok yüksektir. Bu rapora göre, 2012 yılında 8,6 milyon yeni vaka ve 1,3 milyon ölüm olduğu hesaplanmıģtır. Dünyadaki tüberküloz vakalarının yaklaģık %40 ı Hindistan ve Çin de bulunmaktadır. Dünya genelinde tüberkülozla ilgili en önemli tehlike hastaların ilaçlarını düzenli kullanmamaları veya tedavilerini yarım bırakmaları sonucunda geliģen ilaç direncidir. Bu vakalar birinci seçenek verem ilaçlarına dirençlidir ve tedavileri ancak ikinci seçenek

17 2 tüberküloz ilaçları ile mümkündür. Bu da tedavi baģarısını azaltmakta ve tedavi maliyetini arttırmaktadır. Türkiye de 2012 yılında tespit edilen vakaların %2 si çok ilaca dirençli tüberküloz hastasıdır. Tüberküloz vakalarının özellikle de bulaģtırıcılığı en fazla olan yayma pozitif vakaların (balgamında verem mikrobu tespit edilmiģ vakalar) baģarı ile tedavi edilmesi tüberküloz kontrolünde en önemli hususlardan birisidir. Türkiye nin, 2011 yılı yeni yayma pozitif vakalarda tedavi baģarısı %90 dır. Bu oran Dünya Sağlık Örgütü Avrupa Bölgesi nde %66 dır. Dünyada ve Türkiye de verem hastası sayısı yıllar içinde azalmakla birlikte tüberküloz hastalığı halen önemli bir halk sağlığı sorunudur [4].

18 3 2. LĠTERATÜR ARAġTIRMASI 2.1. Mikobakterilerde Antimikrobiyal Direnç Direnç bir bakterinin antimikrobiyal bir öldürücu madde veya çoğalmayı inhibe edici etkisine karģı gelme yeteneğidir. Duyarlı mikroorganizmalarda antimikrobiyal direnç geliģimi, antibiyotiklerin insan ve hayvan infeksiyon hastalıklarının tedavisinde kullanımı ile oluģmaktadır. Antibiyotik kullanımının artması ve suistimalı son yıllarda Mycobacterium tuberculosis dahil tüm mikroorganizmalarda direnç geliģimine ve buna bağlı olarak tedavide kullanım ve kontrol programları açısından sıkıntılara yol açmaktadır. M. tuberculosis ilaç direnci insan eliyle arttırılmıģ bir fenomendir. Ġlaç sağlanmasındaki yetersizlikler, hastanın yönlendirilmesinde hatalı uygulamalar ya da hastanın tedaviye uyum göstermemesi gibi nedenlerle tek ilaçla tedavi uygulanması, duyarlı suģların üremesini baskılarken, dirençli suģların üremesine izin vermektedir. Isoniazid ve Rifampisine karģı direncin birlikte görüldüğü çok ilaca dirençli tüberküloz (ÇĠD-TB) ise tüberküloz kontrol programları açısından ciddi bir tehdittir. Bu nedenlerle tüberküloz tedavisinde ve kontrol programların geliģtirilmesinde ilaç direnç testleri önemlidir. M. tuberculosis de ilaç direnç testlerinin standardizasyonu çalıģmaları 1955 yılında Cannetti'nin kullanılan yöntemler arasındaki hata payının çok geniģ olduğuna iģaret etmesiyle baģlamıģtır. Uzun çalıģmalar sonucunda yine Cannetti'nin 1969 yılnda yayınladığı metodlar uluslararası konvansiyonel yöntemlerin standarsizasyonu için temel oluģturmuģtur. Bu standartlarda kullanılan metodlar absolute konsantrasyon yöntemi, direnç orantı yöntemi ve proporsiyon yöntemi olup, besiyerleri olarak Löwenstien-Jensen (LJ) önerilmektedir [5] Löwenstien-Jensen besiyerinin avantajları Hazırlanmasının pratik olması, kontaminasyın riskinin koagülasyon aģaması sayesinde çok az olması, üremenin birçok Mycobacterium türlerinde daha iyi gözlenmesi, koloni morfolojisinin tipik olmasi, düģük miktardaki toksik maddelerin notralizasyonunun sağlanması, kullanılan materyalin kolay ulaģılabilir ve ucuz olmasıdır. Middlebrook besiyerinden yaklaģık 10 kat daha ucuzdur ve bu özellik epidemiyolojik çalıģmalarda ayrı bir öneme sahiptir. Agar içerenlere göre daha geç kuruması uzun süreli saklama ve kullanma olanağı sağlamaktadır [5].

19 Löwenstien-Jensen besiyerinin dezavantajları Kolonilerin saptanmaya baģlanması için gerekli olan süre LJ için gün iken Middlebrook için gündür. ġeffaf bir besiyeri olan Middlebrook mikroskopik kolonileri inceleme Ģansı verir. Ancak bu incelemelerde deneyimli bir mikrobiyolog koloni morfolojisi ile mikobakterileri kontaminantlardan ayırabilir. Diğr bir dezavantaj ise LJ'de kontaminasyon halinde tüm yüzeyin etkilenebilmesi, hatta besiyerinin tamamen likefaksiyona uğrayarak kültürün kaybedilebilmesidir. Ek olarak bazı antibiyotikler yumurtayla etkileģime girer veya koagülasyon sırasında uygulanan ısı nedeniyle etkinlikleri azalabilir. Katı besiyerlerinin ortak dezavantajlarının olduğunu düģünen yazarlar vardır. Bunlar antitüberküloz ilaçların agar ya da besiyerinin protein içeriğine bağlanabilmeleri, uzun inkübasyon süresi nedeniyle potens kaybına uğrayabilmeleri ve uzayan inkübasyonların, bilinmeyen nedenlerle bazı Mycobacterium sp lerin üremesini inhibe etmeleridir. Bu dezavantajlar hem yumurtalı hem agar içeren besiyerler için geçerlidir [5] Direncin Saptamasında Kullanılan Fenotipik Metotlar Agar proporsiyon (AP) yöntemi ve radyometrik BACTEC 460TB (B460) yöntemi standart duyarlılık yöntemi olarak kabul edilmektedir [6]. MTB duyarlılık testi için kullanılan yöntemler arasında agar proporsiyon yöntemi evrensel altın standart olarak kabul edilmektedir [7]. AP en çok Amerika BirleĢik Devletleri ve Batı Avrupa'da kullanılmaktadır [8-9]. Standart duyarlılık yöntemlerinden biriyle test edilen bir ilacın kritik konsantrasyonunda, inoküle edilen bakteri topluluğunun %1 inden fazlasının üremesi direnç olarak tanımlanmaktadır. Duyarlı suģların tamamının üremesini durduran ve dirençli suģların hepsinin üremesine izin veren en düģük ilaç konsantrasyonudur. Test edilen bakteri topluluğunun %1 inden fazlasının ilacın kritik konsantrasyonunda üremesi o ilaçla tedaviye devam edilmeyeceği anlamına gelir. Primer anti-tüberküloz ilaçların Ġsoniazid (INH), Rifampisin (Rif), Etambutol (ETB) ve Pirazinamid (PZA) kritik konsantrasyonlarının kullanıldığı in-vitro duyarlılık sonuçları ile ilaçların klinik etkinlikleri arasında iyi bir bağlantı olduğu bilinmektedir. Agar proporsiyon yöntemi ve sıvı besiyerlerinin kullanıldığı hızlı yöntemlerde ilaçların sadece kritik konsantrasyonları kullanılmasına karģın bazı laboratuvarlar INH'in daha yüksek konsantrasyonlarını da kullanmaktadır. Hastaların tümünde, izole edilen ilk M. tuberculosis izolatlarına karģı

20 5 duyarlılık testi zorunludur. Yine, üç aylık bir tedaviden sonra kültür pozitifliği süren veya tedaviye yanıt vermeyen hastalarda da duyarlılık testinin yeniden yapılması önerilmektedir. Duyarlılık testleri için standart bir yöntem (AP ve benzerleri) kullanılabilmektedir. Bununla birlikte, test edilen bir izolat herhangi bir hızlı yöntemle dirençli olarak saptandığında testin standardize AP yöntemiyle tekrarlanması uygun olabilir [10]. Duyarlılık testleri kültürde üreyen bakterilerden ya da klinik örneklerden indirekt duyarlılık testleri ve ya direkt duyarlılık testleri yapılabilmektedir. Buna karģı kültürde üremiģ bakterilerin kullanıldığı indirekt duyarlılık testleri tercih edilmektedir [11]. Ġndirekt duyarlılık testlerinde inoküle edilen basil sayısındaki farklılıklar testin yorumlanmasını değiģtirdiği için standart inokülümlerin hazırlanması önemlidir. Buna karģın, direkt duyarlılık testlerinde bazen inokülüm miktarı ayarlanmasında sorun olmaktadır bu nedenle sonuçlar değerlendirilememektedir, direkt duyarlılık testlerinde %15'in üzerinde test baģarısızlığı olduğu belirtilmektedir [10] Klasik Duyarlılık Testleri Antitüberküloz duyarlılık testlerinde en sık kullanılan geleneksel yöntem AP yöntemidir [6]. Proporsiyon yöntemi belli bir ilac konsantrasyonunda (Kritik Konsantrasyon) direncli olan basillerin oranının belirlenmesini sağlar. Test edilecek bakteri suģu ilaçlı ve ilaçsız katı besiyerlerine inkübe edilir. ilaclı besiyerinde üreyen kolonilerin sayısı, kontrol besiyerindeki kolonilerin sayısıyla karģılaģtırılır. Belli bir ilaca dirençli basillerin oranı hesaplanıp, test edilen populasyon yüzdesi olarak belirtilir. Bu oran %1 e (Kritik Proporsiyon) eģit veya daha yüksek ise test edilen suģ o ilaca karģı dirençli olarak rapor edilir. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) katı besiyeri olarak Middlebrook 7H10 besiyerinin kullanıldığı proporsiyon test yöntemini (AP) referans yöntem olarak kabul etmektedir [11]. Birçok ülkede, standart kısa süreli rejimini geniģ kullanımı, ilaca dirençli tüberküloz giderek artan bir sıklığa yol açan, en az Ġsoniazid ve Rifampisin dirençi olarak tanımlanmıģtır [12-13]. Dünyanın bazı bölgelerinde önemli ÇĠD-TB direnci gözlenmiģtir ve bu da sadece önceden tedavi olan hastalarda kalmayıp kötü vaka yönetimi, aynı zamanda toplum iletiminde de geçerlidir. Durum ilaç direnci gözetim gerçekleģtirmek için ve aynı zamanda bireysel vakaların uygun tedavi için etkili rejimleri geliģtirmek amacıyla kalmamıģ ilaç duyarlılık testi için acil bir talep haline dönüģmüģtür. Uygun olmayan veya

21 6 yetersiz bir tedavi sonucu olarak, ilaç direnci, bir ilacın büyüme inhibe edici konsantrasyonlarının varlığında rağmen, lezyonlar içinde dirençli mutantların seçici çoğalması ile ortaya çıkar. Ġlaca dirençli mutantların ve direnç seviyeleri görülme sıklığı, ilaç ve mutasyona uğramıģ genler ve sitelere bağlı olarak değiģir ve fenotipik ifadeler aģağıdaki gibidir: Drug-target moleküllerin bağlanma yerinin değiģiklikleri, ilaç moleküllerinin aktifleģtirici enzimlerin kaybı, ve bu β-laktamaz gibi uyuģturucu etkisizleģtiren bir enzim üretimi, sızma da dahil olmak üzere ilaca karģı geçirgenliği değiģir. Antitüberküloz ilaçlara Mycobacterium tuberculosis duyarlılığı belirlemek için çeģitli yöntemler vardır, ama bunların hiçbiri mükemmel değildir ve bunların sonuçları klinisyenleri tüberküloz hastalarının etkili tedavisi için tatmin etmemektedir [6] Hızlı Duyarlılık Testleri AP yöntemi bir hızlı duyarlılık test yöntemi değildir. Bu yöntem 21 günden önce sonuç vermemektedir. Bu nedenle birçok geliģmiģ ülkede dirençli organizmaların daha erken saptanması için hızlı, standard, pratik, duyarlılık yöntemlerinin kullanılması önerilmektedir. Radyometrik BACTEC 460 TB, 20 yıldır kullanılan ve çoğu kez 10 günden kısa bir süre içinde sonuç veren hızlı, standart bir duyarlılık yöntemidir. BACTEC 460 radyoaktif atık üreten yarı otomatize bir sistemdir. Bu nedenle son yıllarda duyarlılık testlerinde B460 ile aynı temel prensiple çalıģan, ESP Culture System II (ESPII) (AccuMed), BACTEC MGIT 960 (M960) (Becton Dickinson) ve MB/BACT (BioMerieux) gibi radyometrik olmayan yeni sıvı besiyeri bazlı otomatize sistemler denenmektedir [14]. Bu yeni sistemlerde antitüberküloz duyarlılıklarının değerlendirildiği çalıģmalarda oldukça iyi sonuçlar almadığı bildirilmektedir [8-10] BACTEC 460 TB sistemi (BD Biosciences) Mycobacterium tuberculosis nihayi metabolit ürünü 14 C-iĢaretli substrantı kullanılarak teģhis edilebiliyor [15-16]. Bu sistem yaygın olarak son 20 yıl içinde klinik laboratuvarlarda uygulanmıģtır. Birçok yönden altın standart olarak kabul ediliyor [17]. BACTEC 460 TB sistemi, Middlebrook 7H12 (BACTEC 12B) sıvı besiyerleriyle karbon kaynağı olarak 14 C iģaretli palmitik asit içeren radyometrik otomatize bir sistemdir. Dünya Sağlık örgütü ve CLSI tarafından altın standart kabul edilen BACTEC 460TB sistemi ülkemizde halen en çok kullanılan otomatize kültür sistemidir. 14 CO 2 nin artıģı ĢiĢedeki

22 7 mikrooganizmaların üreme oranı ile doğrudan orantılıdır [18-23]. B460 yönteminde test edilecek bakteriler antibiyotikli ve antibiyotiksiz (kontrol) ĢiĢelere ekilerek 4-14 gün süreyle inkübe edilir [6,24]. Mikobakterilerin hızlı primer izolasyonu, NAP (p-nitro-alfaacetylamino-beta-hydroxy-propiophe-none) ile M. tuberculosis complex (MTc) ile non-tb mikobakteri (NTM)'lerin ayrımı ve M.tuberculosis complex'lerim anti-tüberküloz ilaçlara duyarlılıklarının saptanması amacıyla kullanılmaktadır. BACTEC 460TB sisteminin dezavantajları 1. Ġnokülasyon öncesi ön okutma iģlemi gibi fazladan bir aģama daha olması 2. Cihazda yapılan rutin kontroller esnasında kültür ĢiĢeleri arasında çapraz kontaminasyon riski olması 3. Verilerin sistemde bir bilgisayara yüklenmemesi 4. Altı haftalık süre içinde en az sekiz kez ĢiĢeleri cihazdan manual olarak okutulması ve yeniden yerine bırakılması labratuar iģ hacminin yükselmesi 5. Radyoaktif materyallerin kullanımına ve yok edilmesine iliģkin sorunlar 6. Kültür ĢiĢelerinin izlenmesi esnasında aerosol oluģma riski 7. Koloni morfolojisinin belirlenmemesi 8. Cihaza sürekli bakım 9. Deneyimli teknesiyene ihtiyaç olması 10. Enjektörlerin yoğun kullanımına bağlı labratuvar teknesiyenlerinin iğne kazaları bakımından sürekli risk altında bulunmaları [18,21-23,25-27] MB / BACT 3D ALERT sistemi MB / BacT Alert 3D (Biomerieux) tam otomatik, nonradyometrik bir sistemdir. EMB, INH, PZA, RIF, ve SM MTB duyarlılık testi için kullanılıyor [8]. Bu sistem aktif mikobakteriler ürtildiği ortama salınan CO 2 saptanmasına dayanmaktadır. Ortaya çıkan CO 2 nedeniyle ph düģer ve renk değiģimi ĢiĢenin dibindeki bir sensör ile gerçekleģir. Renk değiģikliği cihazda yansıtan bir metrik saptama ünitesi tarafından tespit edilir [28]. Bu sistemde biyogüvenlik profillerin artması muhtemeldir ve radyoaktif atık içermez [29].

23 BACTEC 9000 MB BACTEC 9000 MB Becton Dickinson tarafından geliģtirilen tam otomatik, nonradıometric yöntemdir. Bu floresan tabanlı sistem mikobakteriyel büyüme tespit etmek için bir oksijen spesifik sensörü kullanılır [30, 31]. Her ĢiĢede özel oksijen sensörü karmaģık bir rutenyum metal emdirilmiģ silikon kauçuk disk vardır [32, 33]. Bu sistem katı ortama göre daha hızlı ve daha az hizmet istemesine ragmen, kontamine eden mikroorganizmaların büyümesini engellemek için bir katı besiyer, MYCO / F besiyer değiģtirilmiģ Middlebrook 7H9 ortamı kullanılmasını gerektirir ve antibiyotikler ile takviye edilmektedir. Çapraz kontaminasyon riskini azaltmak ve veri yönetimi büyük ölçüde kullanımını kolaylaģtırıyor [34] BACTEC MGIT 960 sistemi Mycobacterial Growth Indicator Tube (MGIT)(Becton Dickinson) 960 sistemi tam otomatik, non-radyometric, sürekli izleme sistemi olan bir sistemdir. Bu sistem INH, RIF, SM ve EMB duyarlılık testleri için kullanılmaktadır. Son zamanlarda, otomatik BACTEC MGIT 960 sistemi, MTB duyarlılık testi PZA için geliģtirilmiģtir [35]. Bu sistem, bir floresan-söndürme oksijen sensörü ile bağlantılı olarak bir test tüpünde, değiģtirilmiģ Middlebrook 7H9 ortamı kullanılarak oluģturulmuģtur. Floresan bileģiği, test tüpü içinde oksijenin varlığına hassastır. Üreyen mikobakteri den yayılan floresans ıģığı bir 365-nm UV Transilluminator kullanılarak tespit edilmektedir [36]. Bu sistem birçok çalıģmada Mycobacterium tuberculosis birinci derece ilaçlara karģı duyarlılık testi için hızlı, güvenilir ve otomatik bir yöntem olarak bildirilmiģtir [35,37-40] Esp kültür sistemi II ESP Kültür Sistemi II, RIF, EMB, SM ve ĠNH karģı Mycobacterium tuberculosis duyarlılığını test etmek için tam otomatik sürekli izleme sistemidir [41]. Bu sistem, ağzı kapalı bir ĢiĢe içindeki sıvı kültür ortamı üzerinde üst boģluk içinde mikrobik çoğalma için üretilen ya da tüketilen gazın tespitine dayanmaktadır [6]. Bu Mycobacterium tuberculosis duyarlılık testinin yapılması için güvenilir, hızlı ve otomatik bir yöntem olarak bildirilmektedir [42].

24 Direncin Saptanmasında Kullanılan Genotipik Yöntemler Mycobacterium tuberculosis'de ilaç direncinin moleküler mekanizmalarının anlaģılmasından sonra hızlı ilaç direnci saptamaya yönelik moleküler uygulamalar geliģtirilmiģtir. Moleküler direnç saptanması için azıcık bir üreme yeterli olabilir. Bu nedenle ilaç duyarlılık yöntemleriyle karģılaģtırıldığında testlerin sonuçlanması için geçen süre çok kısalmıģtır. Bu teknikler otomasyona izin vermekte birlikte laboratuvar tehlikelerini en düģük seviyeye indirmekte baģarılı olmuģlardır. Bu yöntemin dezavantajlarından biri birden fazla gen bölgesinin dirençten sorumlu olduğu durumlarda her bir direnç geni için ayrı iģlerı yapılmasının gerekmesi ve diğeri ise dirence yol açmayan sessiz mutasyonların da saptanabilmesidir. Rifampin direncinden sorumlu mutasyonların çoğu kez rpob geninin 81 bp'lik bölgesinde olmasından dolayı pratik uygulamalarda moleküler teknikler çoğu kez RiF direncinin saptanması amacıyla yapılmaktadır. Yine son yıllarda INH direncinden sorumlu katg genini saptamaya yönelik pratik uygulamalar da geliģtirilmektedir [10]. Ġlaç direncinin saptanmasında kullanılan moleküler yöntemler temel olarak, 1. Genomik DNA'nın eldesi, 2. Hedef DNA'nın amplifikasyonu 3. Amplifiye edilmiģ DNA'daki mutasyonların saptanması aģamalarından oluģmaktadır. DNA dizi analizi mutasyonları saptamak için en yakın, ve güvenilir yöntemdir. Önceden bilinen ve bilinmeyen mutasyonlar saptanabilmektedir. Buna karģın INH direncinde olduğu gibi mutasyonların dağınık ve büyük segmentler halinde olduğu durumlarda her izolat için birden fazla sayıda dizi analizi gerekebileceğinden dolayı kolay uygulanabilir bir yöntem değildir. Buna karģın rpob gibi yoğun ve çok kısa segment te sınırlı olan direnç genlerinin saptanmasında DNA dizi analizi uygun bir tekniktir. Real-time PCR, DNA MICroarray, RNA/RNA mismatch analizi, PCR-SSCP (Single Strand Conformation Polymorphism), heterodubleks analizi ilaç direncinden sorumlu mutasyonların saptanmasında kullanılan diğer nükleik asit temelli yöntemlerdir [10].

25 10 KötüleĢen küresel durumun ıģığında, laboratuvarda hızlı ve güvenilir ilaç duyarlılık testi, Çok Ġlaca Direncli (ÇĠD) veya XDR-TB (Extensively Drug-Resistant) testleri özellikle hastaların uygun yönetimi için çok önemlidir [43]. Tüberküloz tedavisi uzun bir süre boyunca yürütülen bir çoklu-ilaç rejimi ve tedavi ile yüksek düzeyde bir uyum gerektirir. Uyum eksikliği, Mycobacterium tuberculosis lerde ilaca dirençli türlerinin artıģına yol açmıģtır [44]. Bu nedenlerden dolayı M. tuberculosis bütün mikobakteriyel izolatların hızlı bir Ģekilde tespiti, izolatların hızlı duyarlılık testi ile birlikte, doğru tedavi seçimi ve dirençli organizmaların yayılmasının önlenmesi için önemli bir adım haline gelmiģtir [45]. Dünya Sağlık Örgütü, (WHO) tarafından tavsiye edilen TB standart tedavi, dört antibiyotik, Rifampisin (RIF), Ġsoniazid (INH), Pirazinamid (PZA) ve Streptomisin (STR) veya Ethambutol (EMB) içeren bir ilac rejimdir. Bu tedavi Ģeması Mycobacterium tuberculosis hastalığına karģı genellikle etkilidir [46, 47]. Ancak yüksek sıklıkla ilaç direnci olduğunda, bu rejim etkisizdir [48]. Tedavi oranı düģük olduğunda ilac direnç ortamda artabilir. RIF ve INH M. tuberculosis in tedavisinde etkili ilaçlardır ve M. tuberculosis in standart tedavisinde en etkili hale getirmiģ durumdadırlar [49]. Bir M. tuberculosis suģu, bu iki antibiyotiğin içinde en azından birine dirençli olduğu zaman, standart tedavinin etkinliği %15-77 oranında azalır [14]. Bu nedenle, bu iki ilaça direnç önemli klinik etkileri içerir ve çok ilaca direnç olarak Multi Drug Resistance (MDR) tanımlanır [50, 51]. Tüberküloz prevalansı, herhangi bir bölgede biyolojik, sosyoekonomik faktörlerden etkilenir [52]. Azalan bir halk sağlığı altyapısı düzeyleri ile iliģkili artan ÇĠD- TB bir odak olarak herhangi bir ülkede ortaya çıkabilir [53,54]. ÇĠD klinik izolatın ilaç duyarlılık modeli bilgisi hasta için uygun bir tedavi tasarım ve reçete için gereklidir. Duyarlılık testi, tedavi hatalarını önlemek ve böylece MDR-TB ikinci olguların sayısını azaltabilir [55]. Mikobakteriyel ilaç duyarlılık profilleri bireysel hastaların tedavisi ile ilgili yeterli bilgi vermek ve büyük ölçekli nufusa uygulanabilir stratejiler geliģtirmek için yapılır. Proporsiyon ve radyometrik (BACTEC) yöntemleri, ilaç duyarlılık testi için standartları vardır. Bu yöntemlerin her ikisi de, test organizmasının büyümesine bağlıdır ve tipik olarak sadece bir ya da bir kaç ilaç konsantrasyonlarının test edilen antimikrobik maddelere bağlı olarak değerlendirilir [48].

26 11 Mikobakteri duyarlılık testi için yeni epsylometer testi (Etest) yöntemi baģlangıçta alternatif bir hızlı duyarlılık yöntemi olarak Wanger ve Mills tarafından değerlendirilmiģtir. Sonuçların 1 hafta içinde elde edilmesi kabul edilmiģtir. Ayrıca bir suģ aynı 150-mm diameter plaklarda beģ ilaça karģı test edilebilir. Bu özellikler bu testi rutin mikrobakteriyel laboratuarlarında kullanılmak üzere çekici yapmıģtır [48]. Manzour Hernando Hazbon ve arkadaģları 2000 yılında yaptıkları bir araģltırmada 95 Mycobacterim tuberculosıs izolatını Etest ve proporsiyon yöntemleri ile incelemeye almıģlardır. Bu çalıģmada Ġsoniazid (INH), Rifampisin (RĠF), Ethambutol (EMB), Streptomycin (STM) toplam 4 antibiyotik değerlendirmeye alınmıģtır. Bu araģtırmada iki yöntemin sonuçları % 98,9 uyum göstermiģtir [45]. Michael R. Jacobs s ve arkadaģları 2000 yılında yaptıkları bir araģtırmada 59 Mycobacterium tuberculosıs izolatı çalıģılmıģtır. Bu antibiyotik dirençlilik testi Etest ve agar proporsiyon yöntemleri ile yapılmıģtır. Rifampisin, Ethambutol, Streptomycin, ve Ofloxacin ve Ġsoniazid ilaçlarını çalıģmıģtır. ÇalıĢmada iki yöntem karģılaģrırılmıģ ve Rifampisin, Ethambutol, Streptomycin, ve Ofloxacin sonuçları %100 uyum gösterirken Ġsoniazid de %98 uyum gözlenmiģtir [53]. Iris Spiliopoulou ve arkadaģları 2006 yılında yaptıkları bir araģtırmada 88 Mycobacterium tuberculosis izolatı Etest, MGIT (The Manual Mycobacteria Growth Indicator Tube) ve MOP (Method of proportion) yöntemleri kullanılmıģtır. Bu duyarlılık testlerinde Ġsoniazid (INH), Rifampisin (RĠF), Ethambutol (EMB), Streptomycin (STM) ilaçları değerlendirmeye alınmıģtır. Etest ve MGIT yöntemlerinin sonuçları MOP yöntemi ile karģılaģtırılmıģtır [54]. Sumathi Muralidhar ve Lakshmi Srivastava nın yaptıkları bir araģtırmada 2013 yılında 75 Mycobacterium tuberculosis izolatı incelenmiģtir. Bu çalıģmada Middlebrook 7H11 agar da Löwenstein-Jensen (LJ) besiyeri kullanılarak agar dilisyon, Etest yöntemleriyle yapılmıģtır ve sonuçları karģılaģtırılmıģtır. ÇalıĢmada Ġsoniazid (INH), Rifampisin (RĠF), Ethambutol (EMB), Streptomycin (STM) ve Ciprofloxacin (CIP) kullanılmıģtır. Ġzolatların %63 ü 5 ilaca da duyarlılık göstermiģlerdir [55].

27 12 V. M. Katoch ve arkadaģları 2003 yılında yaptıkları bir araģtırmada ilaç duyarlılık testi olarak Etest ve standard Löwenstein Jensen (LJ) MIC yöntemleri seçilmiģtir. 55 Mycobacterim tuberculosis izolatına karģı Ġsoniazid (INH), Rifampisin (RĠF) ilaçları kullanılarak sonuçları karģılaģtırılmıģtır. Ġki yöntemin sonuçları Rifampisin de %100 uyum göstererek Ġsoniazid de %85 olarak tespit edilmiģtir [56] yılında Maria Helena Féres Saad ve arkadaģları 25 Mycobacterium tuberculosis çalıģılmıģtır. Bu çalıģmada antibiyotik dirençlilik testi Etest, agar proportion ve DNA sequence yöntemlerini kullanmıģtır. Bu çalıģmada Rifampisin, Ġsoniazid, Streptomycin sonuçları karģılaģtırılmıģtır. Bu amaçla çalıģma 2 kez tekrarlanmıģtır, BaĢta uyuģmayan Etest sonuçları dirençli izolatların Streptomycin için %75 ve Ġsoniazid için %11 olarak gözlenmiģtir. Daha sonra ikinci kez yapıldığında uyuģmazlık Streptomycin için %63 e geliģirken Rifampisin % 30 kötüleģmiģtir ve Ġsoniazid için hiç bir geliģmeye rastlanmamıģtır. Fenotipik sonuçlar ve sıralama analizleri arasında iyi mutabakat olduğuna rağmen, yabanı tip profiller esas olarak SM ve INH için dirençli suģlar olarak tespit edilmiģtir [57]. Franz Allerberger ve arkadaģları 1998 yılında 81 Mycobacterium tuberculosis izolatı çalıģmıģlardır. Bu çalıģmada AP ve BACTEC radyometric yöntemlerinin sonuçları Etest yönteminin sonuçuyla karģılaģtırımıģtır. Bu çalıģmada Ġsoniazid (INH), Rifampisin (RĠF), Ethambutol (EMB), Streptomycin (STM) kullanılarak duyarlılık testlerı yapılmıģtır. BACTEC ve Etest sonuçlarının karģılamasında 81 Mycobacterium tuberculosis izolatından 73 ü (%90.1) her dört ilacada duyarlılık göstermiģtir ve buda sonuçların %100 uyumluluğunu göstermektedir [58]. M. Bose ve arkadaģlarının 2002 yılında yaptıkları bir araģtırmada 40 Mycobacterium tuberculosis izolatı çalıģılmıģtır. Bu çalıģmada AP ve Etest yöntemleri ve Isoniazid ve Rifampisin ilaçları kullanılarak sonuçları karģılaģtırılmıģtır. 40 izolattan 37 sinde sonuçların uyum olduğunu göstermiģtir [59]. Wing Wai Yew ve arkadaģları 2001 yılında yaptıkaları bir araģtırmada 105 Mycobacterium tuberculosis izolatı çalıģılmıģtır. Bu çalıģmada MB/BacT sistemi ve AP yöntemleri kullanılarak izolatların Streptomycin, Ġsoniazid ve Rifampin ilaçlarına karģı duyarlılık

28 13 testleri yapılmıģtır ve sonuçları karģılaģtırlımıģtır. Ġki yöntemin sonuçları Streptomycin için %99, Ġsoniazid için %92,5 ve Rifampin için %100 uyum göstermiģtir [60]. Melda SınırtaĢ ve arkadaģları 2008 yılında yaptıkları araģtırmada 100 Mycobacterium tuberculosis izolatı çalıģılmıģtır. AraĢtırmada BACTEC MGIT 960 (Becton Dickinson, Cockeysville, Md.) ve radyometrik BACTEC 460 TB (Becton Dickinson, Sparks, Md.) yöntemleri kullanılarak ilaç duyarlılık testleri yapılmıģtır. Bu araģtırmada Streptomisin (STR), Ġsoniazid (INH), Rifampin (RIF) ve Ethambutol (EMB) ilaçları çalıģılmıģtır ve sonuçları karģılaģtırılmıģtır. BACTEC 460 TB ile uyumlu olmayan BACTEC MGIT 960 sonucları tekrar calıģılmıģtır. Ġlaçların kritik konsantrasyonlarında her iki sistem arasında %2,25 uyumsuzluk saptanmıģtır. Sonuç olarak, antitüberküloz duyarlılık test sonuclarında her iki sistem arasında görülen farklılıkların istatistiksel olarak anlamlı olmadığı, BACTEC MGIT 960 sisteminin, BACTEC 460 TB nin alternatifi olabileceği kanısına varılmıģtır [61]. Sharlene Govender ve arkadaģları yaptıkları bir araģtırmada 13 Mycobacterium tuberculosis duyarlılık testleri BACTEC MGIT 960 sistemi ve akım sitometri yöntemleriyle yapılmıģtır. Bu araģtırmda Rifampisin (1 μg/ml), Ġsoniazid (0,2 μg/ml), Ethambutol (7,5 μg/ml), ve Ofloxacin (2 μg/ml) ilaçları kullanılarak sonuçları karģılaģtırılmıģtır. Ġki yöntemde %28,5 (Rifampisin) %15.4 (Isoniazid), %61,5 (Ethambutol) ve %46,1 (Ofloxacin ) uyum gözlenmiģtir [62]. Scott D. Fitzgerald 2010 yılında yaptıkları bir araģtırmada 33 Mycobacterium complex izolatına ilaç duyarlılık testi yapılmıģtır. Bu çalıģma BACTEC ve Proportion plate yöntemleri ile yapılarak sonuçları karģılaģtırlmıģtır. Proportion plate yönteminde tüm 33 izolat Isoniazid, Streptomycin, Rifampin, Ethambutol, Ethionamide, Kanamycin, Ciprofloxacin, Cycloserine, ve capreomycin ilaçlarına duyarlı bulunmuģtur. BACTEC yönteminde ise izolatların tümü Isoniazid, Streptomycin, Rifampin ve Ethambutol ilaçlarına duyarlı bulunmuģtur. Ġki yöntemde de Pyrazinamide %100 uyum görülmüģtür [63]. Tsi-Shu Huang ve arkadaģları 2001 yılında yaptıkları bir araģtırmada 47 Mycobacterium tuberculosis izolatı çalıģılmıģtır. Bu araģtırmada AP yöntemi ve MGĠT 960 ve BACTEC 460 sistemleri kullanılarak Streptomycin (STR), Isoniazid (INH), Rifampin (RMP) ve

29 14 Ethambutol (EMB) ilaçları araģtırılmıģtır. MGĠT 960 ve BACTEC 460 sistemlerinin sonuclarının karģılaģtırılmasında Streptomycin 1,0 μg/ml ve 4,0 μg/ml konsantrasiyonlarında 38 (%80,9) ve 44 (%93,6), Isoniazid 0,1 μg/ml and 0,4 μg/ml konsantrasiyonlarında 45 (%95,7) ve 36 (%76,6), Rifampin 1,0 μg/ml konsantrasiyonunda 45 (%95,7) ve Ethambutol 5,0 μg/ml ve 7.5 μg/ml konsantrasiyonlarında 36 (%76,6) ve 41 (%87,2) uyum görülmüģtür [64]. Hülya ĢimĢek yaptığı bir araģtırmada 160 Mycobacterium tuberculosis izolatında Rifampisin direnci çalıģılmıģtır. Bu çalıģmada konvansiyonel ve Heterodupleks analiz yöntemi kullanılarak sonuçları karģılaģtırılmıģtır. Konvansiyonel yönteminde 160 izolattan 127 si Rifampisin dirençli 33 ü duyarlı olarak tespit edilmiģtir. Heterodupleks analiz yönteminde ise 105 i Rifampisin dirençli ve 55 duyarlı olarak saptanmıģtır [65] Anti tüberküloz ilaçlar Anti tüberküloz ilaçları klinik kullanım açıdan 2 grupa ayrılmaktadırlar, Primer ve sekonder ilaçlar Primer ilaçlar Bu ilaçlar yüksek etkinli antitüberküler, yanı sıra düģük toksisitede rutin olarak kullanılmaktadırlar Sekonder ilaçlar Bu ilaçlar düģük etkin yüksek toksisite antitüberküler veya her ikisi olarak sadece özel durumlarda kullanılır AraĢtırmada incelenen ilaçlar Ġsoniazid (INH), Rifampisin (RD) tüberküloza karģı kullanılan primer grupundalar. Ethionamid (ET) sekonder ve Ofloxacin (OFX) yeni kullanılan ilaçlar içinde yer alıyor.

30 Isoniazid ( lsonicotinic acid hydrazine, H ) Ġsoniazid tüberküloza karģı mükemmel ilaç ve tüm antitüberküler rejimlerinin önemli bir bileģenidir, meğer hasta ilaca dayanma gücüne sahip değilse Isoniazid kullanılmamaktadır. Isoniazid en etkili tüberküloz ilacıdır. Hızlı çoğalan organizmaları öldürür ancak hareketsiz olanları sadece inhibe eder. Bu, hücre dıģı tüberkülozlara hücre içi tüberkülozlara (makrofajlar içinde mevcut basiller) etkili olduğu kadar etkilidir. Asidik ve alkalik ortamda eģit derecede etkindir. Bu en ucuz antitüberküler ilaçlardan biridir. Ancak, çoğu A tipik mikobakteriler INH tarafından inhibe edilmiyor. ġekil 2.1. Ġsoniazid in yapısal formülü [35] Isoniazid en olası tesir mekanizması mikolik asit sentezinin inhibisyonudur. Mikolik asitler mikobakterilerin hücre duvarındaki eģsiz yağ asit bileģimlerdir. Bu Isoniazidin mikobakterilere karģı yüksek seçiciliğini açıklayabilir (diğer herhangi bir mikroorganizmaya karģı etkin değildir). Isoniazide maruz kalan mikobakterilerin lipid içeriği azalır. Ġsoniazid yağ asidini sentez eden enzimi kodlayan inha adı verilen geni hedef alır. Hassas mikobakteriler INH i yoğunlaģtırıyor ve aktif bir metabolite çevirir. Bu metabolit inha geniyle reaksiyona girmektedir. YaklaĢık yüzbinde bir tüberlüloz basili INH ilacına karģı direnç gösterir. INH yalnız verilirse, böyle basiller seçici çoğalırlar ve 2-3 ay sonra (daha çabuk olabilir) bir dirençli enfeksiyon ortaya çıkar. Ancak, katalaz aktivitesini kaybeden basiller daha az öldürücü oluyorlar. Birçok hekim basiller in-vitro da buna açıkça dayanıklı olduğunda bile INH i devam etmek istiyorlar. INH direnci de hedef InhA geninde mutasyon içerebilir. Diğer dirençli TB basilleri aktif INH konsantarsyon iģlemini kayb ederler. INH diğer ilaçlarla kombine olduğu zaman iyi bir direnç engelleyen etkiye sahip olabiliyor. Diğer antitüberküler ilaçlarla çapraz direnç oluģur [35].

31 16 Etki mekanizmasi Genellikle INH Ģeklinde anılan ilaç mikobakteriyel katalaz-peroksidaz (KatG) tarafından aktive edilen bir ön ilaçtır. Genetik ve biyokimyasal analizler göstermiģtir ki isoniazidin Tip II mikolik asit sentezinde yer alan yağ asidi sentez sisteminde en az iki farklı hedef enzimi bulunmaktadır. Mikolik asit mikobakteriyel hücre duvarında bulunan çok uzun zincirli, 3-hidroksillenmiĢ yağ aside sınıfına girmektedir. Mikolik asidin sentezinin azalması hücrenin aside dirençli olma özelliğini kaybettirir. Hedef enzimler, enoil açil taģıyıcı protein redüktaz (InhA) ve (3-ketoagil-ACP sentaz) (KasA)'dir. Aktif olan ilaç bu enzimlere kovalan olarak bağlanır ve boylece mikolik asit sentezini engeller. Antibakteriyel spektrum Çoğalmakta olan bakterilere bakterisidal, istirahat halindeki bakterilere bakteriyostatik etkilidir. Hücre içindeki bakterilere etkilidir. M. tuberculosis tedavisi için spesifiktir, ancak M. kansasii'yi sadece yüksek dozlarda etkileyebilir. Tek baģına kullanılırsa hızla dirençli organizmalar ortaya çıkar. Direnç Birkaç farklı mutasyon sonucu geliģir, KatG'de mutasyon veya delesyon (ön ilaç aktivasyonunu yeteneğinden yoksun mutantlar oluģur) asil taģıyıcı proteinlerde mutasyon veya inha nın aģırı ekspersyonu oluģur. INH ve diger antitüberküloz ilaçlar arasında çapraz direnç yoktur. Farmakokinetik özellikler INH tamamen oral olarak emilir ve tüm vücut dokuları, verem boģlukları, plasenta ve meninklere nüfuz eder. Oldukça yaygın bir biçimde karaciğerde metabolize olur. INH asetillenme oranı genetik çeģitliliğini göstermektedir. Hızlı ve yavaģ asetilatör fenotipi dünyanın farklı bölgelerinde farklılık gösterir. Oral yolla uygulandıktan sonra hemen emilir. Gıdalarla, özellikle karbonhidratlarla ve aluminyum içeren anti asitlerle alındığında emilimi azalır. isoniazid tüm vucut sıvılarına, hücrelere ve kazeifikasyon nekrozuna uğramıģ dokulara (nekrotik doku, peyniri andırır) dağılır; beyin omur ilik sıvısında serumdakine yakın konsantrasyona ulaģır. Konakçı hücrelerine girebilir ve intraselluler

32 17 bakterilere de etkilidir. Enfekte dokuda ilaç daha uzun süre kalır. N-asetilasyon ve hidrolizle inaktif metabolitlere çevrilir. Asetilasyonu genetik kontrol altındadır. Ġlacın hızlı asetillenme özelliği otozomal dominant geçiģlidir. Hızlı ve yavaģ asetilleyiciler bimodal dağılım gösterirler. Kronik karaciğer hastalığı metabolizmasını yavaģlattığından dozu azaltılmalıdır. Metabolitleri primer olarak glomerüler filtrasyon ile atılır. YavaĢ asetilleyicilerde daha çok ilacın kendisi vucuttan atılır. Böbrek fonksiyonlarının ileri derecede bozuk oluģu özellikle yavaģ asetilleyicilerde ilacın vucutta birikimine neden olabilir [35]. Ġstenmeyen etkileri Nadir görülür. AĢırı duyarlılık dıģında doza ve süreye bağlı olarak geliģirler. Periferik nevrit: Periferik nevrit (parestezi Ģeklinde ortaya çıkar) en sık istenmeyen etkisidir ve göreceli piridoksin eksikliğine baglı olarak geliģir. Piridoksin (B6 vitamini) ile birlikte verilmesi bu etkiyi önler. Hepatit ve idiyosenkratik hepatotoksisite: Hayatı tehlikeye neden olabilen hepatit isoniazidin en ciddi istenmeyen etkisidir. Ġzoniyazidin metabolizması sırasında oluģan toksik metabolit monoasetil hidrazine bağlı olduğu duģunulmektedir. YaĢlı hastalarda, Rifampinle tedavi edilenlerde veya her gün düzenli olarak alkol alanlarda daha sık görülür. Ġlaç etkileģimleri Ġsoniazid fenitoinin istenmeyen etkilerini (örneğin nistagmus, ataksi) artırır çünkü fenitoinin metabolizmasını engellemektedir. Özellikle yavaģ asetilleyiciler yüksek risk taģırlar. Diğer istenmeyen etkiler Mental bozuklular, nöbet öyküsü olan hastalarda konvülziyon ve optic nevrit geliģebildiği saptanmıģtır. Cilt döküntüleri ve ilaç ateģi gibi hipersensitivite reaksıyonları da görülebilir.

33 Rifampisin Rifampin bir küf mantarı olan Streptomyces'ten elde edilir ve isoniazide göre daha geniģ bir antimikrobiyal spektruma sahiptir ve diğer bazı bakteriyel enfeksiyonların tedavisinde de kullanılır. Dirençli suģlar çabuk geliģtiğinden aktif tüberkülozun tedavisinde tek ilaç olarak kullanılmaz. Etki mekanizması Rifampin bakterinin DNA-bagımlı RNA polimeraz enziminin β ünitesine etki ederek transkripsiyonu engeller. Ancak insan DNA-bagımlı RNA polimerazına bağlanamaz. Bu sebeple prokaryotlara spesifiktir. Rifampin baģlangıç basamagını engelleyerek RNA sentezini durdurur. Antimikrobiyal spektrum Rifampin M. tuberculosis. M. kansasii gibi atipik mikobakteriler gibi hem hücre içi hem de hücre dıģı bakterilere karģı bakterisidal etkilidir. Pek çok gram pozitif ve negatif organizmaya karģı etkilidir ve meningokoklar ve H. influenza'ya bağlı menenjite karģı profilaktik olarak kullanılır. Rifampin cüzzam tedavisinde kullanılan en güçlü ilaçtır. Ancak direnç geliģimini geciktirmek amaciyla diğer ilçlarla birlikte kullanılır. Bir Rifampin analogu olan rifabutin M. avium intracellulare bağlı enfeksiyonların tedavisinde etkilidir; ancak tüberküloza etkisi zayıftır. Direnç DNA'ya bağımlı RNA polimeraz enziminin ilaca afinitesinin azalması veya hücrenin ilaca geçirgenliğinin azalması dirence neden olabilir. Farmakokinetik özellikler Oral yolla uygulandıktan sonra emilimi iyidir. Tüm vücut sıvılarına ve dokularına dağılır. Meninkslerde enflamasyon olmasa da BOS'a geçiģi yeterlidir. Rifampin karaciger tarafından tutulur enterohepatik döngüye katılır. Karma etkili oksidazları indükleyerek kendi yarılanma ömrünü kısaltır. Rifampin ve metabolitleri hem safra hem de böbrekler

34 19 yoluyla atılır. Ġdrar, feçes ve diğer vücut salgıları kızıl-turuncu renge boyanırlar. Hastalar bu konuda önceden uyanılmalıdırlar. GözyaĢı kontakt lensleri kalıcı olarak kavun içi renge boyayabilir. Ġstenmeyen etkiler Rifampin ciddi istenmeyen etkilere neden olmaz. Bulantı, kusma, cilt döküntüleri ve ateģe neden olabilir. Karaciğer yetmezliği olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır çünkü kronik karaciğer hastalığı olanlarda, alkoliklerde ve yaģlılarda sarılığa neden olabilir. Ġlaç etkileģimleri Rifampin P-450 enzimlerini indükleyebildiğinden bu enzim sisteminin metabolize ettiği ilaçların yarılanma ömrünü kısaltabilir. Bu nedenle bu ilaçların daha yüksek dozda verilmeleri gerekebilir. Proteaz inhibitörü ya da nükleozid olmayan revers transkriptaz inhibitörü kullanan HIV(+) hastalarda Rifampisin yerine rifabutin kullanılmalıdır çünkü rifabutin bu ilaçların metabolızma hızını artırmaz [35] Ethionamid 1956 yılında tanıtılan orta etkin bir tüberkülostatik ilaçtır. INH'nın yapısal analogudur ancak aynı mekanizmayla etkilemediğine inanılmaktadır. Bu hem ekstra ve hem intraselüler organizmalara etkilidir. A tipik mikobakteriler buna karģı duyarlıdırlar. Ethionamid dirençi hızla geliģen ve Tiyacetazon ile bazı çapraz direnç görülür. Bu oral yoldan emilir, CSF dahil olmak üzere her yere dağılır, tamamen metabolize olur ve kısa süreli bir etkisi vardır. IĢtahsızlık, bulantı, kusma ve karın da rahatsızlık özellikle Hint vakalarda yaygındır. Diğer yan etkiler ağrı, döküntü, hepatit, periferik ya da optik sinir iltihabı, ruhsal bozukluklar ve impotans. INH'ın yapısal analogudur; ancak aynı mekanizmayla etkimediğine inanılmaktadır. Ethionamid isoniazid in asetilasyonunu inhibe eder. BaĢlıca idrarla atılır ve B6 (piridoksin) ile destek tedavisi norolojik istenmeyen etkileri azaltabilmektedir [35,66].

35 Ofloxacin Kinolonlar tüberküloz tedavisinde yeni Ġlaçlar Son yarım yüzyılda potansiyel olarak iyileģtirici ilaçların durumuna rağmen, bugün dünyada tüberküloz önde gelen ölüm ve acı nedenlerinden biridir. insan immün yetmezlik virüsü pandemisi salgını tarafından körüklenen ve yaygın ilaca dirençli hastalığı, kuvvetle yeni antitüberküloz ilaçların geliģtirilmesi için ihtiyaç duyulmuģtur. Bu çaba üç ana alanda görülebilir: Toplam süresini kısaltarak mevcut kemoterapi geliģtirmek, böylece hasta uyumsuzluğu azalır ve tedavı oranı artar. Ayrıca bu sayede çoklu ilaca dirençli tüberküloz için etkili bir tedavi sağlamak, ve topluluklar içinde ve arasında iletimini azaltmak. Latent tüberküloz enfeksiyonu için tedavi geliģtirmek, böylece hastalık ve iletim sürecini azaltmak yıllarında Rifampisinler tanıtılmasından bu yana, ilaçlarda önemli antitüberküloz aktivite ile tanılan tek değiģik aile florokinolonlar olmuģturlar. Kinolonlar yapısal değiģiklik ile geliģtirilen sentetik moleküllerdirler ki quinolone (4-oxo- 1,4 dihidrokinolon) çekirdeği ya da 1,8 naftiridon çekirdeğini değiģtirerek elde edilir. Bu temel moleküllerin flourinasyonu, genellikle 6 konumda, florokinolon olmağa neden olmaktadır. Yukarıda belirtildiği gibi, florokinolonlar 4-kinolon halkasına dayanmaktadır. Halkanın yapısı büyük ölçüde antimikrobiyal aktivitesini arttırmak için ve molekülün dağılımının hacmini artırmak için modifiye edilmiģtir [35,66].

36 21 ġekil 2.2. Kinolonların yapısal formülleri [67] Florokinolonların hedefi DNA'nın negatif süpersarmal olģuturmasını katalizleyen ve bir ATP bağımlı tip II DNA topoizomeraz olan DNA girazdır. Bu enzimin inhibisyonu ile DNA'nın supersarmal yapısı bozulur ve bakteri hayatını devam ettiremez. Ġnsan DNA'sı bu durumdan etkilenmez. Siprofloksasin, ofloksasin, levofloksasin ve sparfloksasin'in µgr/ml'lik konsantrasyonları MTBC ye etkili olup, birinci seçenek antitüberküloz ilaçlara dirençli vakalarda alternatif olarak kullanılmaktadır. Diğer bakteriler üzerine de etkilidir. DNA giraz enzimi 2A ve 2B alt ünitelerinden oluģmuģ bir heterotetramerdir. Bunlar gyra ve gyrb genleri tarafından kodlanır. Dirençli suģlarda gyra ve gyrb genlerinde mutasyonlar saptanmıģtır. Yüksek düzeyde siprofloksasin direnci gyra geninin 90. kodonu civarındaki mutasyonlarla iliģkili bulunmuģtur. Yüksek düzey florokinolon direnci saptanan kökenlerde bu bölgedeki 40 amino asitlik kısa bir bölümündeki quinolone resistance determining region (QRDR) olarak adlandırılan bölgeyi kodlayan gen bölgesinde mutasyonlar bulunmaktadır. MTBC kökenlerinde kazanılmıģ florokinolon direncinin %75-94'ünden QRDR bölgesindeki gyra mutasyonlarının sorumlu olduğu gösterilmiģtir. Kinolon baglanma bölgesindeki spesifik mutasyonların akümülasyonu MIC değerlerinde de kümülatif etki yapmaktadır, dolayısıyla tedavi altındaki hastalarda direnç geliģme tehlikesi bulunmaktadır. Ġlaca geçirgenliğin azalması ve aktif ilaç pompalanması florokinolon direncine yol açabilen diğer direnç mekanizmalarıdır [64].

37 Mikobakterilerin Morfolojisi M. tuberculosis, tipik olarak hafif eğri ya da düz Cubuk-Ģeklinde bir bakteridir. In vitro kültürde üretildiğinde, birçok bakteriyel patojenden daha küçüktür, tipik büyüklügü 1-4 µm uzunlukta ve 0,3-0,6 µm çaplıdır. Ancak, hastalıklı konakçıların dokularındaki tüberküloz basilleri, değiģik özellikler taģiyabilirler. M. tuberculosis insan doku kültüründe üretildiğinde, basilin daha uzun olduğu, daha eğri Ģekilde olduğu ve daha belirgin tomurcuklanma ile birlikte düzensiz bir Ģekilde boyaları alma eğiliminde olduğu gözlenmiģtir [69] Büyüme Özellikleri M. tuberculosis, çevresel ve bakteriye ait değiģkenlere bağlı olarak iki katına çıkma süresi saat olan yavaģ-büyüyen bir bakteridir. M. tuberculosis'in ayırt edici olmayan bir özelliği, odun destesi gibi parallel bir diziliģte "kordlar" ya da yoğun basil demetleri oluģturma eğilimidir. Bu özellik Koch tarafından, tüberkülozun etiyolojisi ile ilgili ilk yayımında belirtilmiģtir. Bu olayın biyokimyasal temeli 1950 yılında Bloch tarafından belirlenmiģ ve "kord faktör" adı verilmiģtir [70]. BaĢlangıçta M. tuberculosis'in virülansıyla iliģkili bir özellik sanılmıģ olan kord oluģturma daha sonra daha az virülansı olan ya da hiç virülansı olmayan diğer mikobakteri türlerinde de gözlenmiģtir [71]. Daha sonra kord faktörün son derece nadir bir biyolojik bileģik olduğu, trehalose 6,6'-dimi- kolat ve hayvan modellerine seri Ģekilde injekte edildiğinde yüksek morbidite yaptığı ve sıklıkla da öldürücü etkiler yaptığı gözlenmiģtir [18, 72]. Ancak, tüberküloz patogenezindc bu bileģik rolü çözümlenmemiģtir, virülansta merkezi rol oynadığı düģüncesinin tersine, bu bileģik diğer nonpatojenik mikobakterilerde bulunmuģtur; ancak onların virülansı iliģkisiz faktörlere bağlı olabilir. Kord yapıcı faktörün virülans yapıcı rolünü destekleyen delil, Kato tarafından geliģtirildi [73,74] bu bileģiğe karģı immünite kazandırılan fareler (bileģik sığır serum albümini ile birleģtirilerek antijenik hale getiriliyor) virülan tuberkül basili ile karģilaģınca daha az duyarlı olduklarını gösterdiler. Ancak, aynı araģtırıcı, kord faktörü pozitif olan bir basil Calmette-Guerin (BCG) suģu ile aģılanan fareler, bu bileģiğe karģı antikorlan olmamasına karģın, kısmen korundular [74-75].

38 Hücre Duvar Yapısı ve Biyokimyası M. tuberculosis'in (ve diğer mikobakteriyal patojenlerin) hücre duvarının kimyasal içeriklerini ve mimarisini çok iyi belirlemek, patogenez, immünite, aģı geliģtirme ve rasyonel ilaç tasarımı gibi, kritik konuların daha iyi anlaģılmasına neden olabilir. Colorado State Üniversitesi'nde Brennan ve arkadaģları son dönemde bu konular hakkında bir dizi mükemmel çalıģma yaptılar; bu materyal, bu bölümün temel unsurlarını oluģturmaktadır [76]. Tarihsel olarak, ince yapı ile ilgili (ultrastrüktürel) araģtırmalar, mikobakteri hücre duvarlarının bir dizi tabakadan oluģtuğu sonucuna varmıģtır. Plazma zarının dıģ yaprağıyla bitiģik ya da içine girmiģ elektron-yoğun bir bölge vardır. Sonraki dıģ zar elektron geçirgendir. Bu ve iç elektron-yoğun kat analiz edilen bütün mikobakteri türlerinde ortak görünmektedir. Bu katların periferinde, elektron-yoğun materyal içeren değiģken katlar vardır ve değiģik türler için ayırd edici görünmektedirler. Biyokimyasal çalıģmalar, mikobakteriyel hücre duvarı iskeletlerinin temel yapı bloklarının üç makromolekülden oluģtuğunu göstermektedir: peptidoglikanlar, arabinogalaktanlar ve mikolik asitler. Peptidoglikanlar, diğer bakterilerin yapısında da vardır. Mikolik asitler yağ asitleri olarak sadece mikobakterilerde bulunurlar ve mikobakterilere özel boyanma özelliklerinin (aside dirençlilik) tek nedeni olmamakla birlikte boyanma için zorunlu olduklarına inanılmaktadır. Hücre duvarının en az belirlenmiģ bileģeni arabinogalaktanlardır. Ancak son zamanlarda, hücre duvarındakı arabinogalaktanların ve birlikte bulunan bileģenlerin biyokimyasal ve mimari özelliklerinin ortaya çıkarılmasında önemli geliģmeler sağlanmıģtır. Bu yapısal modelin en önemli özellikleri arasında, iki lipopolisakkarit, liporabinomannan (LAM) ve Iipomannan'in potansiyel patojenik rolü vardır [76]. LAM ın makrofaj fonksiyonlarına olan yönetici etkisi nedeniyle [77,78], antijen sunan hücreler ile mikobakteriyel peptitleri/proteinleri inhibe edebilme yeteneği [79] ve tümor nekrozis faktör üretimini uyarması [80,81] dikkate alınarak, bu bileģik, günümüzde bazı otoritelerce mikobakteriyel bir virülans faktörü olarak değerlendirilmektedir [78]. Gerçekten de Brennan'in grubu tarafından son dönemde yapılan bir incelemede, M. tuberculosis in klasik virülan ve virülan olmayan suģlarının, sırasıyla Erdmann ve H37Ra suģları LAM kısmının uç yapılarında biyokimyasal farklıllklar saptadılar [82].

39 Mikobakterilerde pepdidoglikan yapısı Mikobakterilerde hücre duvarının en önemli karakteristiği kemotip-iv pepdidoglikan yapıdır. Klasik bakteriyel pepdidoglikandan farklı olan bu yapı N-acetyl-glocosamine (NAGA) ve N-glycosylmuraMIC asit in (NGMA), betaglikozid ve fosfodiester bağlarla bağlanmasından oluģan bir heteropolimerdir. Muramik asidin glikolik asit ile glikozillenmiģ residülerinin (NGMA) yaklaģık olarak %10-12 sinde 6. pozisyonda yer alan L-alanyl-D-isoglutaminy-meso diaminopimelyl-d-alanin'den oluģan bir tetrapepdit yan zincir yardımı ile fosfodiester bağlarla bağlanmıģlardır. Diğer bakterilerin pepdidoglikanlarından farklı olarak mikobakteri pepdidoglikanında, bir baģka ifade ile kemotip-iv pepdidoglikanda iki önemli farklılık görülmektedir. Bunların ilki muramik asidin asetillenmiģ yapısı yerine glikolik asitle glikozillenmiģ formunun yapıda yer alması, diğeri de tetrapepdit yan zincirler diaminopimelik asidin (DAP) yer almasıdır. M. lepra'da tetrapepdit yapıdaki L-alanin çıkmıģ yerine glisin girmiģtir. Bu degiģikliğin bakteriye ne kazandırdığı veya kaybettirdiği bilinmemektedir. Farklı bir ligaz geninin gösterilememesi bu değiģimin in-vivo Ģartlarda çevreden etkilenerek oluģtuğu Ģeklinde değerlendirilmiģtir. NAGA ile NGMA arasındaki kros bağlanmada görülen transglikolizasyon ve transpepdidasyon iģlemleri Penisilin Baglayan Protein (PBP) olarak tanımlanan bir dizi enzim tarafından yönetilir. Mikobakterilerdeki peptidoglikan tabaka kor bölgesinin iskeletini oluģturmak üzere Gram pozitif bakterilerdeki teikoik asidin bağlanmasına benzer bir disakkarit fosforil (diglycosylphosphoryl) köprü ile bir heteropolisakkarit olan AG'i kovalent olarak bağlar. Mikobakterilerde kor bölgenin sentezi bu disakkarit fosforil köprünün sentezi için bir decaprenyl-p'nin sentezlenmesi ile baģlar. Galaktoz köprü ile peptidoglikana bağlandıktan sonra arabinozu bağlar. Çok dallı arabinoz ve galaktoz zincirleri birlikte uzamaya baģlar ve sitoplazmik membran yolu ile orta tabakaya taģınırlar. Daha sonar mikolik asitler bağlanır ve orta tabakanın (kor'un) sentezi tamamlanır. Pepdidoglikan yapı bakteriye Ģeklini verir, hücre duvarına bütünlük ve sertlik kazandırır. Tetrapepdit yapida yer alan DAP nedeni ile lizozimlere karģı dirençlidir ve kesin deliller olmamakla beraber muramik asit rezidündeki N-glycosyl gruplar organizmayı degradasyona karģı korur [83].

40 Plazma membranı Mikobakterilerin plazma membranları diğer bakterilerin plazma membranlari ile benzer özelliklere sahiptir. Membran tipik olarak protein ve fosfolipidlerden oluģan çift katmanlı bir yapıdadır. Kuramsal olarak bir periplazmik boģluk sayesinde orta tabaka yam pepdidoglikandan ayrılır [83] Orta tabaka Hücre duvarının orta tabakası pepdidoglikan, AG, mikolik asitler, Acyl trehaloselar, oligosakkarid içeren lipidler ve phophatidylinositol'ün glycosyl derivatlan yer almaktadır. Bu yapılara antijenik özelliğe sahip glikoproteinler ile porin yapılarda katılmaktadır [83] Fizyoloji Bu yüzyılda M. tuberculosis in fiziyolojik özellikleri ile ilgili çok sayıda araģtırma yapılmıģtır Basilin tutarlılık gösteren özellikleri Aerobik Mikobakterinin in vivo ve in vitro büyümesi, oksijen varlığına yakından bağlıdır. Sıvı besiyerinde, çalkalama ya da deterjan olmaksızın çoğalan basil yüzeyde ince bir zar oluģturma eğilimindedir; bunun hava (oksijen) ile karģılaģma yüzeyinde çoğalmaya ve aynı zamanda hidrofobik, mumlu dıģ bölgelerine bağlı olduğu düģünülür. Sıvının dibine çöken basiller canlı kalırlar fakat çoğalmazlar. Wayne [84], bu gibi mikropların insan bedenindeki kronik lezyonlarda benzer Ģekilde kaldıklarını ve bu basillerin oksijenle yeniden karģılaģınca çoğalmaya baģladıklarını gösterdi [75]. Spor oluģturmayan Mikobakteriler, hücre zarından sıvı kaybını önleyen mumlu kılıflar nedeniyle, havada taģınırken ya da korunmasızken. diğer bakterilerin bir çoğundan daha uzun süre canlı kalırlar. Ancak, bu gerçek bir sporlaģma değildir [75].

41 26 In Vivo Büyüme Farklılıkları Tüberkülozun patogenezi ve doğal gidiģinde, mikobakterinin yaģam döngüsünün fizyolojisiyle bağlantılı bazı yaģamsal konular vardır [75]. Virülans ve Organ Yönelimi (Tropizmi) Bakteriyoloji, üremek ya da virülans amacıyla adaptasyona giden mikroorganizmalardan örnekleriyle doludur. Segal ve Bloch [85], in vitro üreyen bir M. tuberculosis suģunun, bir fare konakçıdan geçen aynı suģun basillerine göre belirgin farklı özellikleri olduğunu gösterdiler; bu araģtırmacıların saptadığı farklılıklar arasında fareden geçen tüberkül basilinin virülansında artma ve immünite yaratıcı etkisinde azalma vardı [86,87]. Muhtemelen bu gibi adaptasyonlarla iliģkili olarak, Collins ve Montalbine in yaptıkları gözlemler [88] belirtilebilir, hayvanların akciğerlerinde uzun süre yaģamıģ organizmalar, oradan alınıp intravenöz yolla verildikleri sonraki hayvanların akciğerlerinde seçici olarak toplanma eğilimleri olduğunu göstermiģtir. Bunu izleyerek, in vitro uzun süre çoğalan kültürlerin benzer Ģekilde akciğerlere yönelim geliģtirdikleri bulundu [89]. In vivo çoğalan basillerin boyanma özelliklerindeki farklılıklara dayanarak mikobakterilerin sülfolipitlerinde farklılıklar olabileceği öne sürüldü, bu muhtemelen yukarda belirtilen virülans ve organ yöneliminden potansiyel olarak rumlu olabilirdi [90]. Bu laboratuvar gözlemleri, özet ya da akademik görülebilirse de, bunlar, on yıllar boyunca epidemiyologları ĢaĢkılığa uğratan bulaģma ve virülansın bazı özellikleriyle bağlantılı olabilir. Bu ve benzeri diğer gözlemlere dayanarak, belirli konakçılardan geçmiģ M. tuberculosis suģlarının daha bulaģıcı (maruz kalan bireylerde infeksiyon yapabilme) ya da daha virülan (infekte olanlarda klinik olarak aktif hastalık oluģturabilme) olması mümkündür [75].

42 27 3. ARAġTIRMADA MATERYAL-METOT AraĢtırmada Türkiyede çeģitli illerdeki hastaneleden toplanan tüberküloz tanısı konmuģ hastaların kültür örnekleri çalıģılmıģtır. Bu amaçla 92 hasta kültürü değerlendirilmiģtir. Bu tezde kullanılan tüm resimler orjinal ve kendi tarafımdan çekilmiģtir. Çizelge 3.1. Toplam 92 hasta kültüründen izole edilen Mycobacterium dağılımı SuĢ No Mycobacterium *TB **TBc SuĢ No Mycobacterium TB TBc s-8 35 s s s s s s s s s s s s s s s s s es es es es es es es es es H37Rv SuĢ No 62 H37Ra 63 R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R Mycobacterium TB 83 Es Es Es Es S S S S S S-292 TBc *TB: Mycobacterium tuberculosis **TBc: Mycobacterium tuberculosis complex

43 28 Toplam 92 hasta kültüründen izole edilen mikobakteri basilinden 42 si M. tuberculosis ve kalan 50 tanesi de M. tuberculosis complex olarak değerlendirilmiģtir. Laboratuvara getirilen birebir hasta kültür örneklerinden hazırlanan preparatlar Ehrlich- Ziehl Neelsen (EZN) metodu ile boyanmıģtır Ehrlich-Ziehl Neelsen (EZN) boya karıģımının hazırlanması Asit fenikli fuksin hazırlanması Bazik fuksin Fenol kristalize %95 lik Etil alkol Distile su 1 gr 5 gr 10 gr 100 gr 1 gr bazik fuksin tartılarak 10 ml etil alkol ile bir havana konulduktan sonra ezilmiģ. 5 gr kristalize fenol küçük bir balonla benmaride 60-70ºC de çözdürülmüģtür. ÇözünmüĢ sıvı fenol 45ºC iken havana dökülmüģtür. homojenize etmek amacıyla iyice karıģtırılmıģtır ve distile suyun bir kısmı üzerine eklenmiģ ve tekrar karıģtırılmıģtır. Çözüldükten sonra renkli bir ĢiĢeye aktarılmıģ ve tekrar kalan distile su eklenerek boya cözünme iģlemi devam edilmiģtir. Bu karıģım 24 saat oda sıcaklığında bekletilmiģ ve sonra filtre ettikten sonra kullanılmıģtır Dekelorizasyon çözeltisinin hazırlanması Hidrokolorik asit 5 ml %95 lik Etil alkol 95 ml 95 ml etil alkol üzerine 5 ml hidrokolorik asit ilave edilerek hazırlanmıģ [91].

44 Zıt boya Metilen mavisinin hazırlanması Kristalize asit fenik 1.5 gr Metilen mavisi 5 gr %95 lik Etil alkol 10 ml Distile su 100 ml 1.5 gr Metilen mavisi tartılarak 10 ml etil alkol ile bir havan konulduktan sonra ezilmiģ. 5 gr kristalize asit fenik küçük bir balonda benmaride 60-70ºC de çözdürülmüģtür. ÇözünmüĢ sıvı fenol 45ºC iken havana dökülmüģtür. Homojenize etmek amacıyla iyice karıģtırılır ve distile suyun bir kısmı üzerine eklenmiģ ve tekrar karıģtırılmıģtır. Çözüldükten sonra renkli bir ĢiĢeye aktarılmıģ ve tekrar kalan distile su eklenerek boya cözünme iģlemi devam edilmiģtir. Bu karıģım 24 saat oda sıcaklığında bekletilmiģ ve sonra filtre ettikten sonra kullanılmıģtır [91] Preparatların Ehrlich Ziehl Neelsen (EZN) metodu ile boyanması EZN ( Ehrlich Ziehl Neelsen ) boyama metoduyla hazırlananan perparatlar ısı ile tespit edildikten sonra üzerleri tamamen karbol-fuksin boyasıyla kaplanmıģtır. Preparat 5 dakika boyunca alttan ısıtılmıģtır. Boylece asit fenikli fuksin içindeki fenol ile ısıtma sayesinde tüberküloz basilinin duvar geçirgenliği artırılmıģtır. Boya distile su ile iyice yıkandıktan sonra dekolorasyon için üzerine %5'lik asit-alkol dökülerek 1-2 dakika bekletilir. Yine distile su ile yıkanmıģtır. Metilen mavisi ile 30 saniye boyandiktan sonra yıkanarak kurutulmuģtur. Preparatlara sedir yağı damlatılarak immersiyon objektifi ile inceleme yapılmıģtır. Mavi zeminde tüberküloz basilleri koyu kırmızı, boyalı olarak görülmüģtür. Yaymalar dikkatli bir Ģekilde incelenmiģtir [91].

45 30 Resim 3.1. Tespit AĢaması Resim 3.2. Karbol-Fuksin boyasıyla kaplanması Resim 3.3. Mikobakterilerin EZN boyama sonucunda mikroskobik incelenmesi

46 M. tuberculosis izolatlarının kültür incelemesi Hasta kültür örneklerden en fazla 5 ml olacak Ģekilde, cam boncuklu tüp içerisine alınmıģtır. Tüplere Sodyum Hidroksit - Sodyum Sitrat çözeltisi yaklaģık bire bir oranında eklenmiģtir. Vorteks ile çalkalayarak örneğin homojenize olması sağlanmıģtır. 15 dakika oda sicaklığında bekletilmiģtir. Örneğin üzerine 50 ml çizgisine gelecek Ģekilde fosfat tamponu konulmuģtur. 15 dakika süresince 2000 rpm hızla çevrilip üst sıvıyı dezenfektan içeren kaba dikkatlice boģaltılmıģtır. Fosfat tamponunu 5 ml hizasına kadar doldurulmuģtur. Sonra vorteksle karıģtırarak tekrar süspansiyon haline gelmesi sağlanmıģtır. Bu süspansiyondan kültür yapılmıģ, mikroskobi için yayma hazırlanmıģtır. N-Asetil-L-Sistein (NALC) - sodyum hidroksitle prosesi sonucunda, hazırlanmıģ çökelekten her bir örnek için bir Löwenstein-Jensen ve bir % 2 Ogawa besiyerlerine birkaç damla (0,1-0,2 ml) damlatılarak bakteri kültürleri hazırlanmıģtır. Ġlk 24 saatte 2 besiyerde eğik olarak 37 C'de inkübe edilmiģtir. Sonra dik olarak konulup 2-4 hafta inkübasyona bırakılmıģtır. Kontaminasyon olup olmadığını anlamak için 2. ve 4. günlerde besiyerler kontrol edilmiģtir. Üreme varsa EZN ile boyanıp incelenmiģtir. Eğer kontaminasyon tespit edilmiģse iģlemler yeniden tekrar edilmiģtir. Her hafta kontrol edilmiģtir. Mikobakteri basilleri Löwenstein-Jensen besiyerinde haftalarda, kabarık, pürtüklü, deve tüyü renginde, sarımsi beyaz koloniler oluģturmuģlardır [1] Mikobakterileri üretmek için kullanılan besiyerleri Resim 3.4. Löwenstein-Jensen besiyeri

47 32 Resim 3.5. %2 ogawa besiyeri a b Resim 3.6. Mikobakteri üzerindei üreyen Löwenstein-Jensen (a) ve % 2 Ogawa (b) besiyerleri Löwenstein-Jensen Besiyeri Besiyeri bileģimindeki maddeler, tüberküloz bakterisinin geliģimini teģvik eder. Yoğun inokülümden sonra 37 C da inkübasyona bırakılan tüplerde günde ve daha sonra haftalık aralıklarla koloni geliģimi izlenmiģtir. Gliserol ilave edilmiģ besiyerinde iyi geliģen, kabarık, kırıntılı, kuru görünümlü ve genellikle yeģilimsi koloniler Mycobacterium tuberculosis olarak tanımlanmıģtır. Bu üreme biçimi gliserolsüz besiyerlerinde daha zayıf olarak görülmüģtür.

48 33 Löwenstein-Jensen besiyerin içindeki maddeler Monpotasyom fosfat (KH 2 PO 4 ) Magnezyum sulfate (MgSO 412 H 2 O) Magnezyum sitrate Asparagine MalaĢit yeģili ( % 2) Distile su Yumurta 2.4 gr 0.24 gr 0.6 gr 3.6 gr 20 ml 600 ml 1000 ml Maddelerin çözülmesi KarıĢımın tamamen çözülmesi için 100 C deki su banyosunda 30 dakika bekletilmiģtir, daha sonra oda sıcaklığına eriģinceye kadar soğutulmuģtur. Daha asonra malaģit yeģili ve yumurta karıģımı ilave edilerek besiyeri hazırlanmıģtır. Löwenstein-Jensen Besiyerinin hazırlanması Daha önce den hazırlanmıģ solusyonuna 12 ml gliserol ilave edilmiģtir. Yumurta kabuklarının temizliği fırça ve musluk suyu yardımı ile yumurta kabuklarının dıģı temizlenmiģ ve kurutulmuģtur. Yumurta kabuklarının dezenfeksiyonu için alkol emdirilmiģ gazlı bezle yumurtaların dıģ yüzeyi ovulmuģ ve yumurtaları kırmadan önce alkolün kuruması beklenmiģtir. Yumurtalar tek tek kırılmıģlar. Yumurta sıvısı bir behere aktarılmıģtır. Bir çubuk yardımı ile yumurta sıvısının yapıģkan özelliği kayboluncaya kadar çalkalanmıģtır. Yumurta sıvısı bir mezür içine, iki katlı gazlı bezden geçirilerek ( Modifiye Ogawa için 200 ml ye, LJ için 1000 ml ye ulaģacak miktarda) süzülmüģtür. Daha sonra hava kabarcığı oluģmayacak Ģekilde filtre edilmiģtir. Yumurta sıvısı kabın yan duvarına yavaģça dökülmüģtür. KarıĢım hava kabarcığı oluģmayacak Ģekilde hafifçe çalkanmıģtır. Daha sonra karıģımın yüzeyin de oluģmuģ hava kabarcıklarını uzaklaģtırmak için 30 dakika bekletilmiģtir. HazırlanmıĢ olan solusyona 20 ml %2 lik malaģit yeģili ilave edilmiģtir (100 ml distile su ile 2 gr malaģit yeģil karıģımı). Erlenmayer içeriğinin karıģması için hafifçe çalkalanmıģtır. Besiyerin rengi açık yeģilden koyu yeģile kadar değiģebilir. Hazırlanan karıģım steril tüplere 6 Ģar ml dağıtılmıģtır. Daha önceden 90 C ye ayarlanmıģ bir koagulatör ya etüv de 50 dk koagule edilmiģler. Koagulatöre yarı yatak tüp yuvalarına sahipse tablaya gerek yoktur, tüpler yuvalara doğrudan yerleģtirilir. Koagülasyondan sonra

49 34 tüpler oda sıcaklığına gelince koagülastörden alınmıģtır. Soğuduktan sonra üzerlerinde ad ve hazırlandığı tarih yazilmiģtir ve kullanım için bekletilmiģtir [1,5] Ogawa besiyerinin içindeki maddeler Monpotasyom fosfat (KH2PO4) Magneziyom sitrate Sodyom glutamat MalaĢit yeģili ( % 2) Distile su Yumurta 2 gr 0.1 gr 0.5 gr 4 ml 1000 ml 200 ml Maddelerin çözülmesi KarıĢımın tamamen çözülmesi için 100 C deki su banyosunda 30 dakika bekletilir, daha sonra oda sıcaklığına eriģinceye kadar soğutulur (çözdürme iģlemi için alternatif yöntem: otoklavda 121 C de 15 dakika bekletmek. Ogawa besiyerinin hazırlanması Daha önce hazırlanmıģ tuz solusyonuna 4 ml gliserol ilave edilmiģtir. HazırlanmıĢ olan solusyona 4 ml %2 lik malaģit yeģili ilave edilerek erlenmayer içerdiği karıģım hafifçe çalkalanmıģtır. Daha sonra Hava kabarcığı oluģmayacak Ģekilde filtre edilmiģ yumurta sıvısı kabın yan duvarına yavaģça dökülmüģtür. KarıĢım hava kabarcığı oluģmayacak Ģekilde hafifçe çalkanmıģtır ve KarıĢımın yüzeyin de oluģmuģ hava kabarcıklarını uzaklaģtırmak için 30 dakika bekletilmiģtir. Besiyerin rengi açık yeģilden koyu yeģile kadar değiģebilir. Hazırlanan karıģım steril tüplere 6 Ģar ml dağıtılmıģtır. Daha önceden 90 C ye ayarlanmıģ bir koaglatör ya etüv için de 60 dk koagule edilmiģtir. Koagulatör yarı yatak tüp yuvalarına sahipse tablaya gerek yoktur, tüpler yuvalara yerleģtirilmiģtir. Bu sürecden sonra tüpler koagülatörde oda sıcaklığına düģene kadar bekletilmiģ ve sonra dolaba kaldırılmıģtır [1].

50 35 Çizelge 3.2. % 2Modifiye ogawa ve Löwenstein-Jensen besiyerlerinin içerdikleri maddeler [1] Kullanılan maddeler MODĠFĠYE OĞAWA LÖWENSTEIN JENSEN Mono-potasyom fosfat (KH2PO4) Magnesium sulfate (MgSO412H2O) Magnesium sitrate Sodium glutamate Asparajin MalaĢit yeģili ( % 2) Distile su Yumurta 2 gr gr 0.5 gr - 4 ml 1000 ml 200 ml 2.4 gr 0.24gr 0.6 gr gr 20 ml 600 ml 1000 ml Koagulasyon 60 dakika 90 C de 50 dakika 90 C de ph

51 36 %2 Ogawa Tuz karıģımı Löwenstein-Jensen Besiyer karıģımı Tuz çözeltisi Tuz çözeltisi Gliserol % 2 lik MalaĢit yeģil çözeltisi Yumurta KarıĢımı TÜPLERE DAĞITIM Tüplere 6 Ģar ml besiyeri KOAGÜLASYON 90 C de dakika Saklama ġekil 3.1. Löwenstein-Jensen ve Ogawa besiyerinin hazırlanmasının Ģeması [1].

52 M. tuberculosis in tanımlaması için kullanılan biyokimyasal testler M. tuberculosis niasin üretimi, katalaz aktivitesi, nitrat redüksiyon gibi biyokimyasal özelliklerinden yararlanarak adlandırılmıģtır. Çizelge 3.3. M. tuberculosis in tanımlaması için kullanılan biyokimyasal testler Mikobakteri türü Niasin Nitrat redüksiyon 68ºC de Katalaz M. tuberculosis Niasin testi Bir kültür en az 3-4 haftalık inkübasyondan sonra kontaminasyon olmama Ģartıyla klasik tanımlama testler için kullanılabilir. Üzerinde bakteri üreyen besiyere 2 ml kaynar su dökülmüģtür. Kaynar su besiyerin tüm yüzeyi ile temas edecek Ģekilde 10 dakika eğik olarak bekletilmiģtir. Ġki tüp hazırlanır ve her bir tüpe besiyerinden alınan 0.2 ml ekstrakt konulmuģ. Her bir tüpe 0,1 ml %4'lük Anilin Etanol eklenmiģtir. Tüplerden birine 0,1 ml %10'luk Cyanogens bromid ilave edilmiģ ve hafifçe çalkalanmıģ. Diger tüp kontrol amaçlı olarak kullanılmıģ. Cyanogen bromide bir zehir tanımlandığı için tüpteki Cyanogen bromide testen sonra 0,2 ml %4'lük NaOH ilavesi ile detoksifiye edilmiģ [64,90] C de katalaz testi Ġçinde 0,5 ml fosfat tamponu ( ph 7 ) bulunan burgulu kapaklı tüpe bir kaç öze dolusu koloni eklenmiģ. HazırlanmıĢ süspansiyon 68 C de 20 dakika bekletilmiģ. Daha sonra oda ısısına gelinceye kadar bekletilmiģtir. 0,5 ml yeni hazırlanmıģ Tween-peroksit karıģımı ilave edilmiģtir. Sıvı yüzeyinde hava kabarcıklarının varlığı araģtırılmıģtır [64,90] Nitrat redüksiyon testi Bu testde mikobakteriler nitrat indirgenliği özelliğine sahıb olup olmadıklarına göre ayrılıyorlar. Bu test bazı ortak özellikler ( koloni morfolojisi, üreme hızı, pigmantasiyon ) gösteren mikobakterilerin nitrat üzerindeki indirgen etkisini incelemek için yapılmıģtır. Bu yüzden 1 ml saf su içeren bir tüpe 3-4 haftalık kültürden bir öze dolusu basil ezilerek

53 38 konulmuģtur. Üzerine nitrat çözeltisinden 2 ml ilave edilmiģtir. 37 C de 2 saat etüvde bekletilmiģtir ve sonra üzerine 1 damla saf Hydrogen chloride (HCL), 2 damla %0.2 lik sulfanilamid çözeltisi ve 2 damla % 0,1 lik N-( 1 Naphtyl ) Ethylen diamin dihidrochlorid çözeltisi ilave edilmiģtir. Tüp çalkalanmıģ ve kaç dakika sonra viģne çürüğünden pembeye kadar olan renk değiģikliğine göre (+++), (++), (+) ve negatif olarak değerlendirilmiģtir [65,91]. Nitrat çözeltisinin içindeki maddeler: Sodyum nitrat (NaNO 3 ) Di sodyum fosfat ( Na 2 HPO 4 12 H 2 O ) Mono potasyum fosfat ( KH 2 PO 4 ) Distile su 85 mg 485mg 117 mg 100 ml Bu çözelti bir tüp içerisinde karıģtırılmģtır sonra 110 C de 15 dakika otoklavlanmıģtır [64] M. tuberculosis complex in tanımlamasında kullanılan BD MGIT TM TBc Identification testi BD MGĠT Tm TBc Tanımlama Testi Kullanım Amacı BD MGIT Tm TBc Tanımlama Testi (TBc ID) AFB (Acid-Fast bacilli) smear-pozitif BD MGIT tüplerinden Mycobacterium tuberculosis kompleks (MTbc) antijeni kalitatif tespiti için hızlı bir kromatografik kitdir. Cihaz olarak aģağıdaki MTBc türlerini tespit eder: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, ve M. MICroti. Mikobakteri tanımlanması için geleneksel yöntemler numune asit-fast basil (ARB) boyamaya takiben katı kültür ve biyokimyasal test üzerinde yapılıyor. Bu standart yöntemim kullanarak tür tayını 2 ay süre bilir. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) M. tuberculosis kültürü için sıvı ortam kullanımını tavsiye ediyor. M. tuberculosis tanımlamak için kullanılan modern iģlemler Sıvı kültürden nükleik asit prob ve yüksek performanslı kromatografi yöntemleri ile yapılıyor. Mycobacterium tuberculosis kompleks (MTBc) ve tüberküloz olmayan mikobakterileri (NTB) ayırt etmek önemlidir. BD MGIT TBc ID sıvı ortamda yetiģtirilen kültüründen

54 39 MTBc tanımlayan hızlı bir iģlemdir. Hiçbir numune hazırlığı gerektirmeyen basit bir kromatografik immünoassay deneydir. TBc ID testi AFB smear-pozitif MGIT tüpten, MTBc kalitatif tespiti için kromatografik bir kitdir. Bu ürün, MPT64 ü kültür sırasında MTBc hücrelerinden salgılanan bir mikobakteriyel protein fraksiyonunun tespit eder. Numuneler test cihazına eklendiğinde, antijen MPT64 anti-mpt64 antikorlara bağlanan parçacıkların test Ģeridi üzerinde görüntülenmesi için birleģir. Antijen-konjügat kompleksi test Ģeridi boyunca hareket eder ve uygulanan ikinci bir spesifik MPT64 antikor tarafından yakalanır. Antijen MPT64 numune içerisinde mevcutsa, bir renk reaksiyonu etiketlenir ve kırmızı çizgi bir pembe olarak görülür. Numune Alma ve Hazırlama Bu test AFB smear-pozitif MGIT tüpleri (4 ml ve 7 ml) den MTBc belirlemek için tasarlanmıģtır. Bir pozitif MGIT tüpünde AFB varlığı öncesinde testi yürütmek bir AFB smear kullanılarak teyit edilmelidir. Depolama Pozitif MGIT tüpleri 10 gün boyunca 2-37 C'de MGIT tüpü pozitif olduktan sonra ve TBc ĠD test cihazından önce muhafaza edilebilir. Eğer gerekli ise, pozitif MGIT tüpleri iki aya kadar 8 20 C'de saklanır ve muhafaza edilebilir. Aygıtlar buzdolabında ise bunlar testten önce foylo içinde çevre oda sıcaklığına getirilmeleri gerekir. BD MGĠT Tm TBc tanımlama testin yöntemi Testten hemen önce, folyo torbasından TBc numara (ID) aygıtı kaldırıp, düz bir yüzeye yerleģtirilmiģtir. Test edilecek her bir örnek için bir aygıt etiketlenmiģtir. Ġyice tersine veya vorteks ile örnek AFB smear-pozitif MGIT tüpü karıģtırılmıģtır. MGIT tüp kapağı çıkarılmıģtır ve steril bir pipet kullanarak, uygun Ģekilde etiketlenmiģ cihazın numune kuyucuğuna 100 µl dokulmuģtır. Sıkıca MGIT tüp kapağını kapatılmıģtır dakika içinde sonuçları okunup kayıt edilmiģtir

55 40 Resim 3.7. BD MGĠTTm TBc Tanımlama kiti Resim 3.8. MTBc positif olan S-50 örneğin resmi 3.7. MIC Etest Toplam 92 ( M. tuberculosis ve M. complex ) basillerinin üzerinde Rifampisin (0, ), Ethionamide (0, ) Ofloxacin (0,002-32) ve Ġsoniazid ( ) antibiyotiklerin inhibe etkisi Etest strip yöntemiyle çalıģılmıģtır. Tüberkülozun yeniden ortaya çıkması ve M. tuberculosis (MTB) suģları arasında artan ilaç direnci küresel bir endiģe, bir halk sağlığı tehdidi içermektedir. Kalıp tespiti ve bu organizmaların duyarlılık testi için hızlı ve doğru teknikleri hasta yönetimi ve enfeksiyon kontrolü için önemlidir. MIC test stripi antibiyotiklerin mikroorganizmalara karģı minimum inhibisyon etkisini belirlemek için kullanılan testtir. MIC strip test özel özellikleriyleönceden belirlenmiģ bir konsantarsyon antibiyotik ile emdirilmiģ Ģeritlerdir. ġeritin bir tarafında MIC ölçeği µg/ml olmaktadır ve içerdiği antibiyotiğin kodu yer almaktadır. Strip, Mikobakteri basilleriyle

56 41 inoküle edilmiģ 7H11 Middlebrook besiyerinin üzerine uygulandıktan hemen sonra önceden emdirilmiģ antibiytic maddeyi besiyerin üzerine bırakıyor. 18 saat 37 C de inkübasyondan sonra hemen stripin enine simetrik bir merkezi inkübasyon elipsi oluģur. MIC test µg/ml simgesiyle inhibasyon elipsi ve MIC test stripin kesiģtiği yerden okunmuģ. Diğer büyüme/inkübasyon modelleri de direnç saptama yöntemi için görülebilir. Resim 3.9. Ofloxacin Ģeriti 7H11 besiyernin üzerinde uygulanan petrinin arka taraf çekimi Resim Ofloxacin Ģeriti 7H11 besiyernin üzerinde uygulanan petrinin ön taraf çekimi

57 42 Resim Ethionamide Ģeriti 7H11 besiyernin üzerinde uygulanan petrinin arka taraf çekimi Resim Rifampisin Ģeriti 7H11 besiyernin üzerinde uygulanan petrinin ön taraf çekimi

58 43 katı ortamdan inokülüm Löwenstein-Jensen veya Ogawada üreyen 4-6 haftalık kültür kullnılmıģtır Alınan koloniler 3 ml 7H9 sıvıda 4 cam boncuğuyla suspanse edilmiģtir. kapağı sıkıca kapatılmıģtır ve otomatik vorteksle 2-3 dakika kuvvetlice vortekslenmiģtir YaklaĢık 20 dakika bakteri kümelerin dibe çökmesi için bekletilmiģtir 7H9 besiyerinde bulanıklığı McFarland 3.0 göre ayarlanmıģtır 7H11Middlebrook katı besiyerinin tüm yüzeyine üç yöne swapla yayım yapılmıģtır Petriler tüm 24 saat boyunca 37 C de 7-10% CO 2 ortamında preinkübe edimiģtir Preinkübe ettikten sonra her katı besiyerin üzerine bir Etest stripi uygulanmıģtır Petrilarin agzı bantla kapatılmıģtır 37 C de 7-10% CO 2 ortamında gün arasında inkübe ve kontrol edilmiģtir ġekil 3.2. Etest uygulama aģamsının Ģeması

59 Katı basiyerinden inokülüm Löwenstein-Jensen ve ogawa besiyerlerinde üreyen 4-6 haftalık birincil veya taze alt kültürlerden kullanılmıģtır. 2 öze dolusu bakteri alınmıģ ve önceden hazırlanmıģ 4 steril boncuklu 3 ml Middlebrook 7H9 lu sıvı besiyerli kapaklı tüplerin içerisinde çözdurulmuģtur. Tüplerin ağızlarını kapattıktan sonra 2-3 dakika vorteksle iyice çalkalanmıģtır. Daha sonra kalan kümeleri çökeltmek amacıyla vortekslenen tüpler 20 dakika sakin bir Ģekilde bekletilmiģtir Sıvı besiyerden inokülüm Çözelti 3.0 makfarlanda göre ayarlanmıģtır. Daha sonra ekivyonla bu çözeltiden bir kaç damla alınmıs Middlebrook 7H11 katı besiyerli 90 mm petriların üzerine aktarilmiģtir. Aktarıldıktan sonra 3 yöne besiyerin üzerinde yayılmıģtır. Daha sonra bu besiyerler 24 saat boyunca 37 C de %7-10 CO 2 ortamında preinkübe edilmiģtir. Ġnkübe ettikten sonra her petriın üzerine tek tek birer Etest stripi uygulanmıģtır. Daha sonra petriların agzı parafin bantıyla kapatılmıģtır ve 37 C inkübatöre bırakılmıģtır ve 10. ve 21. günlerde sonuçlar okunmuģtur Etest Yönteminde Kullanılan Besiyerler 1. Sıvı M0178 Middlebrook 7H9 ile %0,5 'lik Tween 80 veya %2 gliserol 2. Middlebrook M0428 7H11 agar ile %10 Oleik asit albümin, dekstroz Kompleksi (OADC), ph 6.6 ± Middlebrook 7H9 Sıvı besiyeri Bu besiyer mikobakterinin üremesine yardımcı olan bir çok inorganik tuz içerir. Sodyum sitrat, sitrat yonunu besiyere sağlar. Sodyum sitra çözelti içinde inorganik katyonları tutan sitrat yonlarını sağlar. Middlebrook ADC ( Albumin Dextrose Catalase Growth Supplement ) üreme supplementi bovine albümin, katalaz, sodyum klorid, içerir. Sodyum klorid ozmotik dengeyi sağlarken dekstroz enerji sağlamaktadır.

60 45 Çizelge 3.4. Middlebrook 7H9 Sıvı besiyerinin içindeki maddeler ĠÇĠNDEKĠ MADDELER GRAM/LĠTRE Ammonium Sulfate 0,5 Disodium Phosphate 2,5 Mono potassium Phosphate 1,0 Sodium Citrate 0,1 Magnesium Sulfate 0,05 Calcium Chloride 0,0005 Zinc Sulfate 0,001 Copper Sulfate 0,001 Ferric Ammonium Citrate 0,04 L-GlutaMIC Acid 0,5 Pyridoxine 0,001 Biotin 0,0005 Son ph 6,6 +/- 0,2 25 C da Middlebrookun 7H9 besiyerinin hazırlanması: Middlebrook 7H9 besiyerin den 2,35g 450 ml suyun içinde çözülmüģtür. Daha sonra bunları karıģtırdıktan sonra 2 ml gliserol eklenmiģtir. Sonra 121 C ve 15lbs de 10 dk otoklavlanmıģtır. Otoklavlandıkatan sonra sıcaklığı 45 C gelene kadar bekletilmiģtir. 45 C geldiğinde 1 adet Middlebrook ADC supplementi eklenmiģtir ve daha sonra 3 er ml her tüpün içine dökülmüģtür. M0678 ADC (Albumin Dextrose Catalase Growth Supplement) Ġçindekiler Gram/Litre Bovine albumin fraction 2,5 gr Dextrose 1 gr Catalase 0,0015 gr Distilled water Middlebrook 7H11 Agar Base besiyeri Bu agar base besiyer, Mikobakteri büyümesine yardımcı olan birçok inorganik tuzlar içerir. Sodyum sitrat ile oluģan Sitrik asit solüsyonu içinde inorganik katyonları tutmaya yardımcı olur. Gliserol, karbon ve enerji kaynağıdır. Middlebrook OADC Supplement (M0678) oleik asit, bovine albümin, sodyum klorür, dekstroz ve katalaz içerir. Oleik asit ve diğer uzun zincirli yağ asitlerinin Mikobakteri metabolizması için gereklidir. Dekstroz bir enerji kaynağıdır. Katalaz zehirli peroksitleri nötralize eder. Albumin tüberküloz

61 46 basilini toksik ajanlar karģısında korur. MalaĢit yeģil kısmen diğer bakterileri engeller. Middlebrook 7H11 Agar Base takviyesi ile Mikobakterilerin izolasyonu, büyütülmesi ve duyarlılık testleri kullanılır. Kazein enzimatik hidroliz M.tuberculosis büyümesini artırır. Middlebrook 7H11 de 7H10 dan farklı olarak kazein vardır. Kazein, Ġsoniazide dirençli mikobakterilerin izolasyon Ģansını artırar. Middlebrook 7H11 besiyerinin hazırlanması Bu besiyerin hazırlanması için bileģiminden g 450 ml su içinde çözülmesi gerekmektedir. bi Bir cam balonun içinde 8 litre Middlebrook 7H11 besiyeri hazırlanmıģtır. 8 litre suyun içinde 164 gr middlebrook 7H11 karıģımı çözülmüģtür. Daha sonra 12.5 ml gliserol eklenmiģtir. KarıĢtırıldıktan snra 15 lbs de 15 dakika 121 C de otoklav edilmiģtir. Otoklavdan çıkartıktan sonra oda sıcklıgında 50 C gelene kadar bekletilmiģtir. Daha sonra OADC ( Middlebrook Oleic Albumin Dextrose Catalase Growth Supplement) eklenmiģtir. Soğuttuktan sonra 20 er ml petrilere dağıtılmıģtır. Bir gün boyunca etüvde bekletilmiģtir. Çizelge 3.5. Middlebrook 7H11 besiyerinin içindeki maddeler ĠÇĠNDEKĠ MADDELER GRAM/LĠTRE Casein EnzyMIC Hydrolysate 1,0 Ammonium Sulfate 0,5 Monopotassium Phosphate 1,5 Disodium Phosphate 1,5 Sodium Citrate 0,4 Magnesium Sulfate 0,05 L-GlutaMIC Acid 0,5 Ferric Ammonium Citrate 0,04 Pyridoxine 0,001 Biotin 0,0005 Malachite Green 0,001 Agar 15,0 Son ph 6,6 +/ C da M0678 Middlebrook OADC (Oleic Albumin Dextrose Catalase Growth Supplement) Bovine Albumin Fraction Dextrose Catalase Oleic Acid Sodium Chloride 2,50 gr 1,00 gr 0,002 gr 0,025 gr 0,425 gr

62 47 Distilled water 50 ml 3.9. Tüberküloz Tedavisinde Kullanılan Ġlaçlardan AraĢtırmada Kullanılanlar Bu çalıģmada Ethionamide, Isoniazid, Rifampisin, Ofloxacin antibiyotikleri kullanılmıģtır. Antibiyotik stripleri Liofilchem S.R.L. firmasından sağlanmıģtır. Kullanılan antibiyotiklerin etkisi mikobakerler üzerinde MIC test Ģeritleriyle yapılmıģtır. Ethionamide Etest stripi LIO kod, AN2009A nolu patent numarası ve (0, ) µg/ml MIC aralığıyla kulanılmıģtır. Isoniazid Etest stripi LIO kod, AN2009A nolu patent numarası ve (0, ) µg/ml MIC aralığıyla kulanılmıģtır. Rifampin Etest stripi LIO kod, AN2009A nolu patent numarası ve (0, ) µg/ml MIC aralığıyla kulanılmıģtır. Ofloxacin Etest stripi LIO kod, AN2009A nolu patent numarası ve (0,002 32) µg/ml MIC aralığıyla kulanılmıģtır. Çizelge 3.6. Etest ile çalıģılan Antibiyotiklerin dirençli ve ya duyarlı aralıkları ve değerlendirilmesi Antibiyotik Kalıte kontrolu (M. tuberculosis ATCC 27294) 7H11 agar oranı için önerilen kritik konsantrasyonları S R ET ETHIONAMIDE 0,016 0,064 <10 10 IZ ISONIAZIDE 0,016 0,064 <0,2 0,2 OFX OFLOXACIN 0,25-1,0 <2 2 RD RIFAMPISIN 0,064 0,25 <1 1

63 48

64 49 4. BULGULAR Bu araģtırmada toplam 92 hasta kültüründen izole edilen Mycobacterium basillerinden 42 si M. tuberculosis ve kalan 50 tanesi de M. tuberculosis complex olarak değerlendirilmiģtir. Daha sonra bu hasta örneklerinin üzerine Rifampisin, Ethionamide, Ġsoniazid, Ofloxacin MIC Etest Strip Antibiytik duyarlılığı çalıģılmıģtır. Çizelge Hasta kültüründen izole edilen Mycobacterium dağılımı SuĢ **MTB MTB MTB MTB MTB MTB MTB MTB MTB MTB MTB MTB MTB MTB MTB MTB MTB MTB MTB MTB *MTBc MTBc MTBc MTBc MTBc MTBc MTBc MTBc MTBc MTBc MTBc MTBc MTBc 34 s-8 MTBc 35 s-14 MTBc 36 s-50 MTBc 37 s-65 MTBc 38 s-118 MTBc 39 s-120 MTBc 40 s-135 MTBc 41 s-137 MTBc 42 s-151 MTBc 43 s-169 MTBc 44 s-62 MTBc 45 s-81 MTBc 46 s-87 MTBc 47 s-88 MTBc 48 s-103 MTBc 49 s-115 MTBc 50 s-123 MTBc 51 s-152 MTBc 52 es-3639 MTBc 53 es-3635 MTBc 54 es-3633 MTBc 55 es-3766 MTBc 56 es-3757 MTBc 57 es-3756 MTBc 58 es-3755 MTBc 59 es-3744 MTBc 60 es-3841 MTBc 61 H37Rv MTB 62 H37Ra MTB 63 R MTB 64 R MTB 65 R MTB 66 R MTB 67 R MTB 68 R MTB 69 R MTB 70 R MTB 71 R MTB 72 R MTB 73 R MTB 74 R MTB 75 R MTB 76 R MTB 77 R MTB 78 R MTB 79 R MTB 80 R MTB 81 R MTB 82 R MTB 83 Es-4418 MTBc 84 Es-4421 MTBc 85 Es-4423 MTBc 86 Es-4424 MTBc 87 S-233 MTBc 88 S-244 MTBc 89 S-262 MTBc 90 S-266 MTBc 91 S-280 MTBc 92 S-292 MTBc *MTBc: Mycobacterium tuberculosis complex ** MTB: Mycobacterium tuberculosis

65 50 ġekil 4.1. Toplam hasta kültürlerinden izole edilen Mycobacterium ların yüzde dağılımı Toplam 92 hasta kültüründen izole edilen mikobakteri basilinden 42 si (%46) M.tuberculosis ve kalan 50 tanesi de (%54) M. tuberculosis complex olarak değerlendirilmiģtir. Toplam 92 tüberküloz örneklerinde Rifampisine karģı duyarlılık testi MIC Etest ile çalıģılmıģtır. Bu 92 izolattan 49 u (%53) duyarlı 32 si (%35) dirençli olarak değerlendirilmiģtir. 11 i de (%12) kontaminasyon olduğu sebeple değerlendirmeye alınmamıģtır. Çizelge 4.2. Ġzole edilen Mycobacterium ların Rifampisin antibiyotik duyarlılık sonuçları Antibiyotik Mycobacterium Duyarlı Dirençli Kontaminasyon Toplam Rifampisin (RD)

66 51 ġekil 4.2. Toplam 92 izolatın Rifampisin antibiyotik duyarlılık yüzde dağılımı Resim 4.1. Rifampisin antibiyotik duyarlılık resmi

67 52 Çizelge 4.3. Ġzole edilen Mycobacterium ların Rifampisin antibiyotiğine karģı MIC Etest değerleri No SuĢ Antibiyotik duyarlılığı MIC Mg/µl No SuĢ Antibiyotik duyarlılığı MIC Mg/µl No SuĢ Antibiyotik duyarlılığı MIC Mg/µl S S R R Con Con S S S S Con Con R S R S Con Con S R R S S S S R Con Con S R S S S Con Con S S S s-8 R 1 35 s-14 R s-50 R 6 37 s-65 R 3 38 s-118 Con Con 39 s-120 R 1 40 s-135 R 1 41 s-137 R s-151 R 1 43 s-169 S s-62 S s-81 S s-87 Con Con 47 s-88 S s-103 S s-115 S s-123 Con Con 51 s-152 Con Con 52 es-3639 S es-3635 R es-3633 S es-3766 S es-3757 S es-3756 S es-3755 S es-3744 S es-3841 S H37Rv S H37Ra S R S R R 3 65 R S R R 2 67 R S R R 1 69 R S R R 6 71 R S R S R S R S R S R S R R 1 78 R S R R 2 80 R S R R R S Es-4418 R 2 84 Es-4421 R 1 85 Es-4423 R 3 86 Es-4424 R 4 87 S-233 Con Con 88 S-244 R 3 89 S-262 R 1 90 S-266 R S-280 R 8 92 S-292 Con Con MIC aralıkları: S < 1 R 1 S: Sensitive R: Resistance Con: contamination

68 53 Bu çalıģmada izole edilen toplam 42 M. tuberculosis den Rifampisine karģı duyarlılık testinde 26 duyarlı, 13 tanesi de dirençli olarak tespit edilmiģtir. 3 taneside kontaminasyondan dolayı değerlendirmeye alınmamıģtır. Daha sonra izole edilen toplam 50 M. tuberdulosis complex ten 23 Duyarlı, 19 Dirençli olarak değerlendirilmiģtir. 8 tanesi de kontaminasyondan dolayı değerlendirilmemiģtir. ġekil 4.3. M. tuberculosis ve M. tuberculosis complex lerin Rifampisin Antibiyotik duyarlılığı Toplam 92 tüberküloz örneklerinde Ġsoniazide karģı duyarlılık testi MIC Etest ile çalıģılmıģtır. Bu 92 izolattan 65 i duyarlı (%71), 14 ü (%15) dirençli olarak değerlendirilmiģtir. 13 ü de (%14) kontaminasyon olduğu sebeple değerlendirmeye alınmamıģtır. Resim 4.2. Ġsoniazid antibiyotik duyarlılık resmi

69 54 Çizelge 4.4. Ġzole edilen Mycobacterium ların Ġsoniazid antibiyotik duyarlılık sonuçları Antibiyotik Toplam 92 izolattan Duyarlı Dirençli Kontaminasyon Ġsoniazid (ĠZ) ġekil 4.4. Toplam 92 izolatın Ġsoniazid antibiyotik duyarlılık yüzde dağılımı

70 55 Çizelge 4.5. Ġzole edilen Mycobacterium ların Ġsoniazid antibiyotiğine karģı MIC Etest değerleri No SuĢ Antibiyotik duyarlılığı MIC Mg/µl No SuĢ Antibiyotik duyarlılığı MIC Mg/µl No SuĢ Antibiyotik duyarlılığı MIC Mg/µl S S S Con Con Con Con R R S S S S S Con Con R S S S S Con Con R R S S Con Con S S S S S S S Con Con S s-8 R s-14 R s-50 S s-65 S s-118 R s-120 R s-135 S s-137 S s-151 R s-169 Con Con 44 s-62 S s-81 S s-87 S s-88 Con Con 48 s-103 S s-115 Con Con 50 s-123 S s-152 S es-3639 R 4 53 es-3635 S es-3633 S es-3766 S es-3757 S es-3756 S es-3755 S es-3744 S es-3841 S H37Rv S H37Ra S R S R Con Con 65 R S R S R S R S R S R S R S R S R S R S R S R S R S R S R R R Con Con 81 R S R S Es-4418 R 1 84 Es-4421 S Es-4423 S Es-4424 R S-233 S S-244 Con Con 89 S-262 S S-266 Con Con 91 S-280 S S-292 S 0.19 MIC aralıkları: S<0.2 R 0.2 S: Sensitive R: Resistance Con: Contamination

71 56 Bu çalıģmada izole edilen toplam 42 M. tuberculosis den Ġsoniazide karģı duyarlılık testinde 31 i duyarlı, 5 tanesi de dirençli olarak tespit edilmiģtir. 6 sı da kontaminasyon olduğu sebeple değerlendirmeye alınmamıģtır. Daha sonra izole edilen toplam 50 M. tuberculosis complex den 34 duyarlı, 9 dirençli olarak değerlendirilmiģtir. 7 tanesi de kontaminasyondan dolayı değerlendirilmemiģtir M.tuberculosis M.tuberculosis complex Duyarlı Dirençli Kontaminasyon ġekil 4.5. M. tuberculosis ve M.tuberculosis complex lerin Isoniazid Antibiyotik duyarlılığı Toplam 92 tüberküloz örneklerinde Ethionamide karģı duyarlılık testi MIC Etest ile çalıģılmıģtır. Bu 92 izolattan 86 sı (%94) duyarlı 3 ü (%3) dirençli olarak değerlendirilmiģtir. 3 ü (%3) de kontaminasyon olduğu sebeple değerlendirmeye alınmamıģtır. Resim 4.3. Ethionamid antibiyotik duyarlılık resmi

72 57 Çizelge 4.6. Ġzole edilen Mycobacterium ların Ethionamid antibiyotik duyarlılık sonuçları Antibiyotik Mycobacterium Duyarlı Dirençli Kontaminasyon Toplam Ethionamid (ET) ġekil 4.6. Toplam 92 izolatın Ethionamid antibiyotik duyarlılık yüzde dağılımı

73 58 Çizelge 4.7. Ġzole edilen Mycobacterium ların Ethionamid antibiyotiğine karģı MIC Etest değerleri No SuĢ Antibiyotik duyarlılığı MIC Mg/µl No SuĢ Antibiyotik duyarlılığı MIC Mg/µl No SuĢ Antibiyotik duyarlılığı MIC Mg/µl S S S S Con Con S S S S S S S S S S S S S S S S S S Con Con S S S S S S S S S s-8 S s-14 S s-50 R s-65 S s-118 S s-120 S s-135 S s-137 S s-151 S s-169 S s-62 S s-81 S s-87 Con Con 47 s-88 S s-103 S 3 49 s-115 S s-123 S s-152 S 1 52 es-3639 S 6 53 es-3635 S es-3633 S 2 55 es-3766 S 2 56 es-3757 S 6 57 es-3756 S 4 58 es-3755 S es-3744 S es-3841 S H37Rv S H37Ra S R S R S R S R R R S R S R S R S R S R S 3 73 R S 4 74 R S R S R S R S 1 78 R S R S 2 80 R S R S R S 4 83 Es-4418 S Es-4421 S Es-4423 S Es-4424 S 4 87 S-233 S 1 88 S-244 S S-262 S 1 90 S-266 S S-280 S S-292 R 32 MIC aralıkları: S<10 R 10 S: Sensitive R: Resistance Con: Contamination

74 59 Bu çalıģmada izole edilen toplam 42 M. tuberculosis den Ethionamide karģı duyarlılık testinde 40 ı duyarlı, 1 tanesi de dirençli olarak tespit edilmiģtir. 1 i de kontaminasyon olduğu sebeple değerlendirmeye alınmamıģtır. Daha sonra izole edilen toplam 50 M. tuberculosis complex den 46 sı duyarlı, 2 si de dirençli olarak değerlendirilmiģtir. 2 tanesi de kontaminasyondan dolayı değerlendirilmemiģ M.tuberculosis M. tuberculosis complex Duyarlı Dirençli Kontaminasyon ġekil 4.7. M. tuberculosis ve M. tuberculosis complex lerin Ethionamide Antibiyotik duyarlılığı Toplam 92 tüberküloz örneklerinde Ofloxacine karģı duyarlılık testi MIC Etest ile çalıģılmıģtır. Bu 92 izolattan 81 i (%88) duyarlı 4 ü (%4) dirençli olarak değerlendirilmiģtir. 7 si (%8) de kontaminasyon olduğu sebeple değerlendirmeye alınmamıģtır. Resim 4.4. Ofloxacin antibiyotik duyarlılık resmi

75 60 Çizelge 4.8. Ġzole edilen Mycobacterium ların Ofloxacin antibiyotik duyarlılık sonuçları Antibiyotik Mycobacterium Duyarlı Dirençli Kontaminasyon Toplam Ofloxacin (OFX) % 8% 88% Duyarlı Dirençli kontaminasyon ġekil Toplam 92 izolatın Ofloxacin antibiyotik duyarlılık yüzde dağılımı

76 61 Çizelge 4.9. Ġzole edilen Mycobacterium ların Ofloxacin antibiyotiğine karģı MIC Etest değerleri No SuĢ Antibiyotik duyarlılığı MIC Mg/µl No SuĢ Antibiyotik duyarlılığı MIC Mg/µl No SuĢ Antibiyotik duyarlılığı MIC Mg/µl S S S S Con Con S S S S S S S S S S S S S S S S Con Con S Con Con S S S S S S S S S s-8 R 3 35 s-14 S s-50 S s-65 S s-118 R 6 39 s-120 S s-135 S s-137 Con Con 42 s-151 S s-169 S s-62 S s-81 S s-87 S s-88 S s-103 S s-115 S s-123 S s-152 S es-3639 S es-3635 S es-3633 S es-3766 S es-3757 S es-3756 S es-3755 S es-3744 S es-3841 S H37Rv S H37Ra S R S R S R S R S R S R S R R 3 70 R S R S R Con Con 73 R S R S R S R S R S R S R S R S R S R R 2 83 Es-4418 S Es-4421 S Es-4423 S Es-4424 S S-233 Con Con 88 S-244 S S-262 Con Con 90 S-266 S S-280 S S-292 S MIC aralıkları: S<2 R 2 S: Sensitive R: Resistance Con: Contamination

77 62 Bu çalıģmada izole edilen toplam 42 M. tuberculosis den Ofloxacine karģı duyarlılık testinde 38 i duyarlı, 2 tanesi de dirençli olarak tespit edilmiģtir. 2 si de kontaminasyon olduğu sebeple değerlendirilmeye alınmamıģtır. Daha sonra izole edilen toplam 50 M. tuberculosis complex den 43 ü Duyarlı, 2 si de Dirençli olarak değerlendirilmiģtir. 5 tanesi de kontaminasyondan dolayı değerlendirilmemiģtir M.tuberculosis M. tuberculosis complex Duyarlı Dirençli Kontaminasyon ġekil 4.9. M. tuberculosis ve M. tuberculosis complex lerin Ofloxacin Antibiyotik duyarlılığı Çizelge Ġzole edilen Mycobacterium ların tüm antibiyotik duyarlılık sonuçları Antibiyotik Mycobacterium Duyarlı Dirençli Kontaminasyon Toplam Rifampisin (RD) Ġsoniazid (ĠZ) Ethionamid (ET) Ofloxacin (OFX)

78 Rifampisin İsoniazid Ethionamid Ofloxacin ġekil Toplam 92 izolatta kullanılan tüm antibiyotiklerin duyarlılık dağılımı Bu araģtırmada primer antibiyotklerinde yer alan Rifampisin ve Isoniazid ve sekonder antibiyotiklerde yer alan Ethionamid ve MTB tedavisinde çok yaygın olmayan Ofloxacin antibiyotikleri kullanılmıģtır. Bu antibiyotiklerin içinde en çok duyarlılığa rastlanan ve en az direnç gösteren Ethionamid dir. Ondan sonra Ofloxacin en düsük dirençi ve en yüksek duyarlılığı göstermektedir. Sonra sırayla Ġsoniazid 65 tane duyarlı ve 14 dirençli ve daha sonra Rifampisin en düģük duyarlılık ve en yüksek dirençliliği göstermektedir.

79 64

80 65 5. TARTIġMA ÇalıĢmada 92 i izolatla çalıģılmıģtır. ÇalıĢmamızda Etest yöntemi ile M. tuberculosis ve M. tuberculosis complex lerin ilaç duyarlılık testleri Isoniazid (INH), Rifampisin (RD), Ethionamid (ET) ve Ofloxacin (OFX) ilaçlı striplerle yapılmıģtır. Bu 92 izolattan 49 u (%53) Rifampisine duyarlı 32 si (%35) dirençli olarak değerlendirilmiģtir. 11 i de (%12) kontaminasyon olduğu sebeple değerlendirmeye alınmamıģtır. Bu 92 izolattan 65 i (%71) Isoniazid e duyarlı 14 ü (%15) dirençli olarak değerlendirilmiģtir. 13 ü de (%14) kontaminasyon olduğu sebeple değerlendirmeye alınmamıģtır. 92 izolattan 86 sı (%94) Ethionamid e duralı 3 ü (%3) dirençli olarak değerlendirilmiģtir. 3 ü (%3) de kontaminasyon olduğu sebeple değerlendirmeye alınmamıģtır. 92 izolattan 81 i (%88) Ofloxacine duyarlı 4 ü (%4) dirençli olarak değerlendirilmiģtir. 7 si (%8) de kontaminasyon olduğu sebeple değerlendirmeye alınmamıģtır. ÇalıĢmamızda 92 izolattan %35 i her dört ilaca duyarlı olarak tespit edilmiģtir. Ayrıca bu izolatlardan %60 ı Ethionamid, Ofloxacin ve Isoniazid ilaçlarına müģterek olarak tespit edilmiģtir. Bunlardan %86 ı Ethionamid ve Ofloxacin ilaçlarına duyarlı olarak saptanmıģtır. Manzour Hernando Hazbon ve arkadaģları 2000 yılında yaptıkları bir araģltırmada 95 Mycobacterim tuberculosis izolatı Etest ve proporsiyon yöntemleri ile çalıģmıģlardır. Bu çalıģmada Ġsoniazid (INH), Rifampisin (RĠF), Ethambutol (EMB), Streptomycin (STM) toplam 4 antibiyotik değerlendirmeye alınmıģtır. Bu araģtırmada iki yöntemin sonuçları % 98,9 uyum göstermiģtir [45]. Michael R. Jacobs ve arkadaģları 2000 yılında yaptıkları araģtırmada 59 Mycobacterium tuberculosis izolatıyla çalıģılmıģtır. Bu antibiyotik dirençlilik testi Etest ve agar proportion yöntemleri ile yapılmıģtır. Rifampisin, Ethambutol, Streptomycin, ve Ofloxacin ve Ġsoniazid ilaçlarını çalıģmıģlardır. ÇalıĢmada iki yöntem karģılaģrırılmıģtır ve Rifampisin, Ethambutol, Streptomycin, ve Ofloxacin sonuçları %100 uyum gösterirken Ġsoniazid de %98 uyum gözlenmiģtir. Bu çalıģmada Rifampisin ve Ethambutol ilaçlarına 59 izolattan 50 si duyarlı ve 9 u dirençli olarak tespit edilmiģtir. Ayrıca Ġsoniazid ve Ofloxacin ilaçlarına da 59 izolattan 49 u duyarlı ve 10 u dirençli olarak tespit edilmiģtir. Bizim çalıģmamızda da Rifampisine karģı 92 izolattan 49 u duyarlı 32 si dirençli ve 11 i de kontaminasyon olarak tespit edilmiģtir. 92 izolattan Ġsoniazide karsı 65 i duyarlı 14 ü dirençli 13 ü de kontaminasyon olduğundan dolayı değerlendirmeye alınmamıģtır. Ayrıca

81 66 92 izolattan 86 sı duralı 3 ü dirençli 3 ü de kontaminasyon olduğu sebeple değerlendirmeye alınmamıģtır. 92 izolattan Ofloxacin ilacına karģı da 81 i duyarlı 4 ü dirençli 7 si de kontaminasyon olduğu sebeple değerlendirmeye alınmamıģtır [53]. Iris Spiliopoulou ve arkadaģları 2006 yılında yaptıkları bir araģtırmada 88 Mycobacterium tuberculosis izolatı Etest, MGIT (The manual Mycobacteria Growth Indicator Tube) ve MOP (Method of proportion) yöntemleri ile çalıģılmıģtır. Bu duyarlılık testlerinde Ġsoniazid (INH), Rifampisin (RĠF), Ethambutol (EMB), Streptomycin (STM) ilaçları değerlendirmeye alınmıģtır. Etest ve MGIT yöntemlerinin sonuçları method of proportion (MOP) yöntemi ile karģılaģtırılmıģtır. Etest yönteminde Ġsoniazid ilacına karģı 11 (%12,5), Rifampisin ilacına karģı 5 (%5,7), Streptomycin ilacına karģı 1 (%1,1), Ethambutol ilacına karģı 2 (%2,3) dirençli izolat tespit edilmiģtir. Bizim çalıģmada ise Etest yönteminden elde ettiğimiz sonuçlarda 92 izolattan 49 u (%53) Rifampisine karģı duyarlı 32 si (%35) ise dirençli bulunmuģtur. Ġsoniazide karģı ise 65 i (%71) duyarlı ve 14 ü (%15) ise dirençli olarak değerlendirilmiģtir [54]. Sumathi Muralidhar ve Lakshmi Srivastava nın yaptıkları bir araģtırmada 2013 yılında 75 Mycobacterium tuberculosis izolatı incelenmiģtir. Bu çalıģmada Middlebrook 7H11 agar da agar dilisyon, proportion metodu klasik Löwenstein-Jensen (L-J) besiyeri kullanılarak ve Etest yöntemleriyle yapılmıģtır ve sonuçları karģılaģtırılmıģtır. ÇalıĢmada Ġsoniazid (INH), Rifampisin (RĠF), Ethambutol (EMB), Streptomycin (STM) ve Ciprofloxacin (CIP) kullanılmıģtır. Ġzolatların %63 ü 5 ilacada duyarlılık göstermiģler. Etest yönteminde 75 izolattan 55 i her 5 ilacada duyarlı bulunmuģtur [55]. V. M. Katoch ve arkadaģları 2003 yılında yaptıkları bir araģtırmada ilaç duyarlılık testi olarak Etest ve standard Löwenstein Jensen (LJ) MIC yöntemleri seçilmiģtir. 55 Mycobacterim tuberculosis izolatına karģı Ġsoniazid (INH), Rifampisin (RĠF) ilaçları kullanılarak sonuçları karģılaģtırılmıģtır. Ġki yöntemin sonuçları Rifampisin de %100 uyum gösterirken Ġsoniazid e %85 i duyarlı olarak tespit edilmiģtir. Etest yönteminde 55 izolatından 25 i (%45,45) Rifampisinin 1 µg/ml konsantrasiyonda dirençli olarak tespit edilmiģtir. Aynı konsantrasiyonda 55 izolattan 17 sinde Isoniazid direnci gözdemiģtir. Bizim çalıģmamızda da 92 izolattan Rifampisine karģı 49 u dyarlı bulunmuģtur. Ayrıca 92 i izolattan 65 i Ġsoniazid e duyarlı bulunmuģtur [56].

82 yılında Maria Helena Féres Saad ve arkadaģları 25 Mycobacterium tuberculosis suģu çalıģılmıģtır. Bu çalıģmada Etest, agar proportion ve DNA sequence yöntemlerini antibiyotik dirençlilik testi için kullanmıģtır. Bu çalıģmada Rifampisin, Ġsoniazid, Streptomycin sonuçları karģılaģtırılmıģtır. ÇalıĢma iki kez tekrarlandıktan sonra baģta uyuģmayan Etest sonuçları dirençli izolatların Streptomycin için %75 ve Ġsoniazid için %11 olarak gözlenmiģtir. Daha sonra ikinci kez yapıldığında uyuģmazlık Streptomycin için %63 e geliģirken Rifampisin 30% kötüleģmiģtir ve Ġsoniazid için hiç bir geliģmeye rastlanmamıģtır. Fenotipik sonuçlar ve sıralama analizleri arasında iyi mutabakat olmasına rağmen, yabanı tip profiller esas olarak SM ve INH için dirençli suģlar olarak tespit edilmiģtir [57]. Franz Allerberger ve arkadaģları 1998 yılında yaptıkları bir araģtırmada 81 Mycobacterium tuberculosis izolatı çalıģılmıģtır. Bu çalıģmada AP ve BACTEC radyometric yöntemlerinin sonuçları Etest yönteminin sonucuyla karģılaģtırımıģtır. Bu çalıģmada Ġsoniazid (INH), Rifampisin (RĠF), Ethambutol (EMB), Streptomycin (STM) kullanılarak duyarlılık testlerı yapılmıģtır. BACTEC ve Etest sonuçlarının karģılamasında 81 Mycobacterium tuberculosis izolatından 73 ü (%90.1) her dört ilacada duyarlılık göstermiģtir ve buda sonuçların %100 uyumluluğunu göstermektedir. Bizim çalıģmada ise 92 izolattan %35 i her dört ilaca duyarlı olarak tespit edilmiģtir. Ayrıca bu izolatlardan %60 ı Ethionamid, Ofloxacin ve Isoniazide ilaçlarına müģterek duyarlı olarak tespit edilmiģtir. Bunlardan %86 ı Ethionamid ve Ofloxacin ilaçlarına duyarlı olarak saptanmıģtır [58]. M. Bose ve arkadaģları 2002 yılında yaptıkları bir araģtırmda 40 Mycobacterium tuberculosis izolatı çalıģılmıģtır. Bu çalıģmada AP ve Etest yöntemleri ve Isoniazid ve Rifampisin ilaçları kullanılarak sonuçları karģılaģtırılmıģtır. 40 izolattan 37 sinde sonuçlar uyum göstermektedir [59]. Wing Wai Yew ve arkadaģları 2001 yılında yaptıkaları bir araģtırmada 105 Mycobacterium tuberculosis izolatı çalıģılmıģtır. Bu çalıģmada MB/BacT sistemi ve AP yöntemleri kullanılarak izolatların Streptomycin, Ġsoniazid ve Rifampin ilaçlarına karģı duyarlılık testleri yapılmıģtır ve sonuçları karģılaģtırlmıģtır. Ġki yöntemin sonuçları Streptomycin için %99, Ġsoniazid için %92,5 ve Rifampin için %100 uyum göstermiģtir [60].

83 68 Melda SınırtaĢ ve arkadaģları 2008 yılında yaptıkları araģtırmada 100 Mycobacterium tuberculosis izolatı çalıģılmıģtır. AraĢtırmada BACTEC MGIT 960 (Becton Dickinson, Cockeysville, Md.) ve radyometrik BACTEC 460 TB (Becton Dickinson, Sparks, Md.) yöntemleri kullanılarak ilaç duyarlılık testleri yapılmıģtır. Bu araģtırmada Streptomisin (STR), Ġsoniazid (INH), Rifampin (RIF) ve Ethambutol (EMB) ilaçları çalıģılmıģtır ve karģılaģtırılmıģtır. BACTEC 460 TB ile uyumlu olmayan BACTEC MGIT 960 sonucları tekrar calıģılmıģtır. Ġlacların kritik konsantrasyonlarında her iki sistem arasında %2.25 uyumsuzluk saptanmıģtır. Sonuç olarak, antitüberküloz duyarlılık test sonuclarında her iki sistem arasında görülen farklılıkların istatistiksel olarak anlamlı olmadığı, BACTEC MGIT 960 sisteminin, BACTEC 460 TB nin alternatif olabileceği kanısına varılmıģtır [61]. Sharlene Govender ve arkadaģları yaptıkları bir araģtırmada 13 Mycobacterium tuberculosis duyarlılık testleri BACTEC MGIT 960 ve Akım sitometri yöntemleriyle yapılmıģtır. Bu araģtırmada Rifampisin (1 μg/ml), Ġsoniazid (0.2 μg/ml), Ethambutol (7.5 μg/ml) ve Ofloxacin (2 μg/ml) ilaçları kullanılarak sonuçları karģılaģtırılmıģtır. Ġki yöntemde % 28.5 (Rifampisin) % 15.4 (Isoniazid), % 61.5 (Ethambutol) ve % 46.1 (Ofloxacin) uyum gözlenmiģtir [62]. Scott. D. Fitzgerald 2010 yılında yaptıkları bir araģtırmda 33 Mycobacterium complex izolatına ilaç duyarlılık testi yapılmıģtır. Bu çalıģma BACTEC ve Proportion plate yöntemleri ile yapılarak sonuçları karģılaģtırılmıģtır. Proportion plate yönteminde tüm 33 izolat Isoniazid, Streptomycin, Rifampin, Ethambutol, Ethionamide, kanamycin, ciprofloxacin, cycloserine, ve capreomycin ilaçlarına duyarlı bulunmuģlardır. BACTEC yönteminde ise izolatların tümü Isoniazid, Streptomycin, Rifampin, ve Ethambutol ilaçlarına duyarlı bulunmuģlardır. Ġki yöntemde pyrazinamid e % 100 uyum görülmüģtür [63]. Tsi-Shu Huang ve arkadaģları 2001 yılında yaptıkları bir araģtırmada 47 Mycobacterium tuberculosis izolatı çalıģılmıģtır. Bu araģtırmada AP yöntemi ve MGĠT 960 ve BACTEC 460 sistemleri kullanılarak Streptomycin (STR), Isoniazid (INH), Rifampin (RMP), ve Ethambutol (EMB) ilaçları araģtırılmıģtır. MGĠT 960 ve BACTEC 460 sistemlerinin sonuçlarının karģılaģtırılmasında Streptomycin 1.0 μg/ml ve 4.0 μg/ml konsantrasiyonlarında 38 (%80,9) ve 44 (%93.6), Isoniazid 0.1 μg/ml and 0.4 μg/ml konsantrasiyonlarında 45 (%95,7) ve 36 (%76,6) Rifampin 1.0 μg /ml konsantrasiyonunda

84 69 45 (%95,7) ve Ethambutol 5,0 μg /ml ve 7,5 μg /ml konsantrasiyonlarında 36 (%76,6) ve 41 (%87,2) uyum görülmüģtür [63] yılında Hülya ĢimĢek yaptığı bir araģtırmada 160 Mycobacterium tuberculosis izolatında Rifampisin e direnci çalıģılmıģtır. Bu çalıģmada konvansiyonel ve Heterodupleks analiz yöntemi kullanılarak sonuçları karģılaģtırılmıģtır. Konvansiyonel yönteminde 160 izolattan 127 si (%79) Rifampisin e dirençli, 33 ü (%21) duyarlı olarak tespit edilmiģtir. Heterodupleks analiz yönteminde ise 105 i (%65,62) Rifampisin dirençli ve 55 i (%34,37) duyarlı olarak saptanmıģtır ve %82 uyum göstermiģtir. Bizim çalıģmamızda ise 92 izolattan 49 u (%53) dirençli ve 32 si (%35) ise dirençli olarak tespit edilmiģtir [65].

85 70

86 71 6. SONUÇ VE ÖNERĠLER En geliģmiģ ülkelerde tüberküloz prevalansı, düģük bir düzeyde olsa bile yabancı doğumlu göçmenler nedeniyle MDR-TB artmaktadır. Ġlaca dirençli tüberküloz prevalansı bazı geliģmiģ ülkelerde korkutucu bir Ģekilde artmıģtır. Yani mikobakteriyoloji laboratuvarları TB tanı ve kontrolünde önemli bir role sahipler. Her mikobakteriyoloji laboratuvarında iyi, deneyimli ve eğitimli teknisyenler olmalıdır. Mycobacterium tuberculosis i tanımlamak için moleküler teknikler geliģmiģ ülkelerde mikobakteriyoloji laboratuarlarında kullanılmaya baģlamıģtır ve ilaç duyarlılık testi klinik örneklerden doğrudan yapılmaktadır. Bu testler Mycobacterium tuberculosis hızlı tanımlanması ve ilaç direnç tespitini sağlar. Ancak, bu teknikler karmaģık ve masraflı olabiliyor. Ayrıca, deneyimli personel, çapraz bulaģmayı önlemek için ayrı oda ve aygıtlar, elektroforez ekipmanları, sıralama ve diğer otomatik sistemler de dahil olmak üzere pahalı araçlar gerektirir. Türkiyede ve dünyada Mycobacterium basilinin tanımlamasında ve ilaç duyarlılık testlerinde Hızlı duyarlı testleri ve Klasik Duyarlılık Testleri sıkça yapılmaktadır. Klasik testlerden AP yöntemi yaygın olarak kullanılmaktadır. Hızlı duyarlı testlerinde ise Mycobacterial Growth Indicator Tube (MGIT) 460 sistemi ve Mycobacterial Growth Indicator Tube (MGIT) 960 sistemi daha yaygın olarak kullanılmaktadır. ÇalıĢmamızda Etest yöntemi ile M. tuberculosis ve M. tuberculosis complex lerin ilaç duyarlılık testleri Isoniazid (INH), Rifampisin (RD), Ethionamid (ET) ve Ofloxacin (OFX) ilaçlı striplerle yapılmıģtır. Bu 92 izolattan 49 u (%53) Rifampisine duyarlı 32 si (%35) dirençli olarak değerlendirilmiģtir. 11i de (%12) kontaminasyon olduğu sebeple değerlendirmeye alınmamıģtır. Bu 92 izolattan 65 i (%71) Isoniazid e duyarlı 14 ü (%15) dirençli olarak değerlendirilmiģtir. 13 ü de (%14) kontaminasyon olduğu sebeple değerlendirmeye alınmamıģtır. 92 izolattan 86 sı (%94) Ethionamid e duyralı 3 ü (%3) dirençli olarak değerlendirilmiģtir. 3 ü (%3) de kontaminasyon olduğu sebeple değerlendirmeye alınmamıģtır. 92 izolattan 81 i (%88) Ofloxacin e duyarlı 4 ü (%4) dirençli olarak değerlendirilmiģtir. 7 si (%8) de kontaminasyon olduğu sebeple değerlendirmeye alınmamıģtır. ÇalıĢmamızda 92 izolattan %35 i her dört ilaca duyarlı olarak tespit edilmiģtir. Ayrıca bu izolatlardan %60 ı Ethionamid, Ofloxacin ve Isoniazide ilaçlarına müģterek olarak tespit edilmiģtir. Bunlardan %86 sı Ethionamid ve Ofloxacin ilaçlarına duyarlı olarak saptanmıģtır. Etest yöntemi gün içinde sonuç vererek hızlı duyarlılık testlerinden sayılır. Hızlı duyarlılık testlerinde Etest yöntemi alternatif olarak

87 72 kullanabilmektedir. Ancak maliyet açısından Ekonomik olmayabilir ve MGIT testlerinin sounçları daha güvenlidir. Bu yüzden altın yöntem tanınan Agar proporsiyon yöntemi klasik duyarlılık testlerinde ve hızlı duyarlılık testlerinde ise Etest ve MGIT sistemleri önerilmektedir.

88 73 KAYNAKLAR 1. Ceyhan, Ġ., Bakır-Saygın, M., Saniç, A. ve Mustafa, E. (2007). Tüberkülozda Bakteriyolojik tanı. (1) Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Merkezi yayın. Ankara. 2. BarıĢ, Ġ. (2003). Çağlar boyu tüberküloz. 21. YüzYılda Tüberküloz Sempozyom kitabı samsun. Haziran Iseman, D., M. (2001, Ekim). Klinisiyenler için Tüberküloz klavuzu (Çev. ġ. Özkara). Nobel TIP Kitabevlerı Ġnternet: Dünyada ve Türkiye de tüberkülozun durumu nedir?. Accessed: 28 Nisan 2014 de alınmıģtır. 5. Çöplü, N. (2004). Duyarlılık testlerinde löwenstein-jensen besiyeri kullanımının avantajları, dezavantajları, kullanılan ülkeler, 5.ulusal mikobakteri sempozyum kitabı, Ġzmir. Aralık ÇavuĢoğlu, C. (2004). Direncin belirlenmesinde kullanılan yöntemler, 5.ulusal mikobakteri sempozyum kitabı, Ġzmir, Kontos, F., Maniati, M., Costopoulos, C., Gitti, Z., Nicolaou, S., Petinaki, E., Anagnostou,S., Tselentis, I., and Maniatis, A. N. (2004). Evaluation of the fully automated Bactec MGIT 960 system for the susceptibility testing of Mycobacterium tuberculosis to first-line drugs: a multicenter study. J Microbiol Methods, 56(2), Inderlied, C. B. (2004). Mycobacteria. In: Cohen,W.P.J., ed. Cohen & Powderly: Infectious Diseases. Mosby, New York, pp Tang Y.W. and Stratton, W.C, (Editörler). (2006). Advanced Techniques in Diagnostic Microbiology, New York: Springer Yayıncılık, National committee for clinical laboratory standards.susceptibility testıng of Mycobacteria, Nocardia, and other Actinomycetes; Tentative Standard second Edition. 2002: M24T Ġnternet: Özkütük, N. Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji AD, Manisa. Antibiyotik Duyarlilik Test Yöntemler. Accessed: 28 Nisan 2014 de alınmıģtır. 12. World Health Organization. Anti-tuberculosis drug resistance in the world. The WHO/IUATLD Global Project on Anti-Tuberculosis Drug Resistance Surveillance (WHO/TB/97.229). Geneva, World Health Organization Document, World Health Organization. Anti-tuberculosis drug resistance in the world. Third global report. The WHO/IUATLD Global Project on Anti-Tuberculosis Drug Resistance Surveillance (WHO/CDC/TB/2004). Geneva, World Health Organization document, 2004 (In press).

89 Parsons, L. M., Somoskovi, A., Urbanczik, R. and Salfinger, M. (2004). Laboratory diagnostic aspects of drug resistant tuberculosis. Front Biosci, 9, Tortoli, E., Benedetti, M., Fontanelli, A. and Simonetti, M.T. (2002). Evaluation of automated BACTEC MGIT 960 system for testing susceptibility of Mycobacterium tuberculosis to four major antituberculous drugs: comparison with the radiometric BACTEC 460TB method and the agar plate method of proportion. J Clin MICrobiol, 40(2), Pfyffer, G.E., BrownElliott, B.A. and Wallace, R.J. (2003). Jr. Mycobacterium: General Characteristics/ Isolation, and Staining Procedures. (Eds: Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Pfaller MA, Yolken RH) Manual of Clinical Microbiology, 8th edition, ASM Press: Washington D.C Uzun, M. (2003). Örneklerin iģlenmesi ve kültür yöntemleri. 21. Yüzyılda Tuberküloz Sempozyumu, Samsun, 1112 Haziran, s: Piersimoni, C., Scarparo, C., Callegaro, A., Tosi, C.P., Nista, D., Bornigia, S., Scagnelli, M., Rigon, A., Ruggiero, G. and Goglio, A. (2001). Comparison of MB/BacT ALERT 3D system with radiometric BACTEC system and Löwensteinjensen Medium for recovery and identification of mycobacteria from clinical specimens: a multicenter study. J Clin Microbiol, 39: Rohner, P., Ninet, B., Metral, C., Emler, S. and Auckenthaler, R. (1997). Evaluation of the MB/B system and comparison to the BACTEC 460 system and solid media for isolation mycobacteria from clinical specimens. J Clin Microbiol, 35: Özakın, C. (2002). Tüberküloz kültüründe kullanılan yeni yöntemler. Panel 2: Türkiye'de tüberküloz tanısı için kullanılan yeni yöntemler. Düzenleyen ve Yöneten: HaĢçelik G, 4. Ulusal Mikobakteri Simpozyumu, 31 Ekim-2 Kasım, Abant, Simpozyum Kitabı, s: BD BACTEC, BBL Tüberkuloz Sistemleri. 460 TB ve Diger Sistemler Ürün ve eğitim Notları. 22. Baylan, O. (2004). Tüberküloz tanısında kullanılan kültüre dayalı yöntemler. 5.ulusal mikobakteri sempozyum, Ġzmir, 911 Aralık, S: Benjamin, W.H. Jr, Waites, K.B., Beverly, A., Gibbs, L., Waller, M., Nix, S., Moser, S.A. and Willert, M. (1998). Comparison of the MB/BacT system with a revised antibiotic supplement kit to the BACTEC 460 system for detection of mycobacteria in clinical specimens. J Clin Microbiol; 36: Elmer, W., Koneman, Stephen, D., Allen, William, M. and Janda, Paul, C. (1997). Schreckenberger Washington C, Winn Jr. Diagnostic Microbiology. Fifth Edition. Philade: Alcaide, F., Benitez, M.A., Escriba, J.M. and Martin, R. Evaluation of the BACTEC MGIT 960 and the MB/BacT systems for recovery of mycobacteria from clinical specie and for species identification by DNA AccuProbe. J Clin Microbiol 138:

90 Angeby, K. A.,Werngren, J., Toro, J. C., Hedstrom, G., Petrini, B. and Hoffner, S. E. (2003). Evaluation of the BacT/ALERT 3D system for recovery and drug susceptibility testing of Mycobacterium tuberculosis. Clin Microbiol Infect, 9(11), Tortoli, E., Mattei, R., Savarino, A., Bartolini, L. and Beer, J. (2000). Comparison of Mycobacterium tuberculosıssusceptibility testing performed with BACTEC 460TB (Becton Dickinson) and MB/BacT (Organon Teknika) systems. Diagn Microbiol Infect Dis, 38(2), Kontos, F., Nicolaou, S., Kostopoulos, C., Gitti, Z., Petinaki, E., Maniati, M., Anagnostou, S., Raftopoulou, A., Papageorgiou, P., Scrioubellou, A., Tselentis, I., and Maniatis, A. N. (2003). Multicenter evaluation of the fully automated Bactec MGIT 960 system for susceptibility testing of Mycobacterium tuberculosıs to pyrazinamide: comparison with the radiometric Bactec 460TB system. J Microbiol Methods, 55(1), Ardito, F., Posteraro, B., Sanguinetti, M., Zanetti, S. and Fadda, G. (2001). Evaluation of BACTEC Mycobacteria Growth Indicator Tube (MGIT 960) automated system for drug susceptibility testing of Mycobacterium tuberculosıs. J Clin Microbiol, 39(12), Flanagan, P. G., Williams, R., and Paull, A. (1999). Comparison of two automated systems for the isolation of mycobacteria from clinical specimens. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 18(12), Caws, M., and Drobniewski, F. A. (2001). Molecular techniques in the diagnosis of Mycobacterium tuberculosis and the detection of drug resistance. Ann NY Acad Sci, 953, Van-Griethuysen, A. J., Jansz, A. R. and Buiting, A. G. (1996). Comparison of fluorescent BACTEC 9000 MB system, Septi-Chek AFB system, and Lowenstein Jensen medium for detection of mycobacteria. J Clin MICrobiol, 34(10), Pfyffer, G. E., Cieslak, C., Welscher, H. M., Kissling, P. and Rusch-Gerdes, S. (1997). Rapid detection of mycobacteria in clinical specimens by using the automated BACTEC 9000 MB system and comparison with radiometric and solidculture systems. J Clin Microbiol, 35(9), Tripathi. Kd. (2008). Essentials of Medical Pharmacology. (6). New Delhi. Jaypee Brothers Medical Publishers Bemer, P., Palicova, F., Rusch-Gerdes, S., Drugeon, H. B. and Pfyffer, G. E. (2002). Multicenter evaluation of fully automated BACTEC Mycobacteria Growth Indicator Tube 960 system for susceptibility testing of Mycobacterium tuberculosıs. J Clin Microbiol, 40(1), Marttila, H. J., Marjamaki, M., Viljanen, M. K. and Soini, H. (2003). Performance of BACTEC 960 Mycobacteria growth indicator tube in the susceptibility testing of genetically characterized Mycobacterium tuberculosis isolates. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 22(12),

91 Johansen, I. S., Thomsen, V. O., Marjamaki, M., Sosnovskaja, A. and Lundgren, B. (2004). Rapid, automated, non-radiometric susceptibility testing of Mycobacterium tuberculosis complex to four first-line antituberculous drugs used in standard shortcourse chemotherapy. Diagn Microbiol Infect Dis, 50(2), Kontos, F., Maniati, M., Costopoulos, C., Gitti, Z., Nicolaou, S., Petinaki, E., Anagnostou, S., Tselentis, I. and Maniatis, A. N. (2004). Evaluation of the fully automated Bactec MGIT 960 system for the susceptibility testing of Mycobacterium tuberculosis to firstline drugs: a multicenter study. J Microbiol Methods, 56(2), Pfyffer, C. (2003). Susceptibility test methods: fastidious bacteria. In: Patrick, E. J. B., Murray, R., Pfaller, M. A., Tenover, F. C., Yolken, R. H., eds. Manual of Clinical Microbiology, ASM, Washington, DC USA, pp Bergmann, J. S. and Woods, G. L. (1998). Evaluation of the ESP culture system II for testing susceptibilities of Mycobacterium tuberculosis isolates to four primary antituberculous drugs. J Clin Microbiol, 36(10), Ruiz, P., Zerolo, F. J. and Casal, M. J. (2000). Comparison of susceptibility testing of Mycobacterium tuberculosis using the ESP culture system II with that using the BACTEC method. J Clin Microbiol, 38(12), Cohn, D.L., Bustreo, F. and Raviglione, M. C., (1997). Drug-resistant tuberculosis: review of the worldwide situation and the WHO/ IUATLD global surveillance project. Clin Infect Dis 24: S Crofton, J., Chaulet, P., and Maher D. (1997). Guidelines for the management of drug-resistant tuberculosis. WHO/TB/ World Health Organization, Geneva, Switzerland. 44. Mushtaque, A. and Chowdhuri, R. (1999). Success with the DOTS strategy. Lancet 353: Hazbón, M. H., Orozco, S. M., Labrada, A. L., Tovar R., Weigle, K. and Wanger A. (2000). J. Clin. Microbiol., 38(12): Telenti, A. (1997). Genetics of drug resistance in tuberculosis. Clin. Chest Med. 18: Heymann, S. J., Brewer, T. F., Wilson M. E., and Fineberg H. V. (1999). The need for global action against multidrug-resistant tuberculosis. JAMA 281: World Health Organization. (1994). Tuberculosis program: framework for effective tuberculosıs control. WHO/TB/ World Health Organization, Geneva, Switzerland. 49. Jaramillo, E. (1999). Encompassing treatment with prevention: the path for lasting control of tuberculosis. Soc. Sci. Med. 49:

92 Laserson, K. F., Osorio, H., Hernandez, A., M., Benı tez, M., V., Villegas, E., Rodrı guez, and N., J., Binkin (1998). Risk factors for chronic, drug resistant tuberculosis, Buenaventura, Colombia. Int. J. Tuber. Lung Dis. 2:S Laserson, K. F., L. Osorio, J. D., Sheppard, H., Herna ndez, A. M., Benı tez, S. Brim, C. L., Woodley, M. H., Hazbon, M. V., Villegas, M. C., Castano, N., Henriquez, E., Rodriguez, B., Metchok, and N. J. Binkin. (2000). Clinical mismanagement or community outbreak. An analysis of chronic, drug-resistant tuberculosis in Buenaventura, Colombia, Int. J. Tuber. Lung Dis. 4: Centers for Disease Control and Prevention. (1993). Initial therapy for tuberculosis in the era of multidrug resistance. Recommendations of the Advisory Council for the Elimination of tuberculosis. Morb. Mortal. Wkly. Rep. 42: RR Joloba, L. M., Bajaksouzian, S. and Jacobs, R. (2000). Evaluation of Etest for Susceptibility Testing of Mycobacterium tuberculosis. Journal Of Clinical Microbiology. P: Fegou, E., Jelastopulu, E., Nicolaou, S., Sevdali, M., Anagnostou, S., Kanavaki, S., Dimitracopoulos, G., Spiliopoulou, I. (2006, May). Comparison of the Manual Mycobacteria Growth Indicator Tube and the Etest with the Method of Proportion for Susceptibility Testing of Mycobacterium tuberculosis. Chemotherapy. 52: Muralidhar, S., Srivastava, L. (November 2004). Evaluation of three methods to determine the antimicrobial susceptibility of Mycobacterium tuberculosis. Indian J Med Res 120, pp Das, R., Srivastava, K., Gupta, P., Sharma, V. D., Singh, D., Chauhan, D. S., Singh, H. B. and Katoch, V. M. (2003, JULY). Comparison of Etest with MIC method on Löwenstein Jensen medium for susceptibility testing of Mycobacterium tuberculosis. Central JALMA Institute for Leprosy, Indian Council of Medical Research, Taj Ganj, Agra Freixo, M. M., Caldas, C. P., Said, A., Martins, F., B., Brito, R. C., Fonseca, L. S. S. and Saad, M. F. (2004). Antimicrobial Susceptibility Determined by the Etest, Löwenstein-Jensen Proportion, and DNA Sequencing Methods among Mycobacterium tuberculosis Isolates Discrepancies, Preliminary Results. Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Vol. 99(1): Hausdorfer, J., Sompek, E., Allerberger, F., Dierich, M. P. and Rüsch-Gerdesi, S. (1988). E-test for susceptibility testing of Mycobacterium tuberculosıs, INT J TUBERC LUNG DIS 2(9): Varma, M., Kumar, S., Kumar, A. and Bose, M. (2002). Comparison Of Etest And Agar Proportion Method Of Testing Drug Susceptibility Of M. tuberculosis, Ind.J Tub, 490, Yew, W. W., Tongb, C. S., Sang, L. K., Kwok, F. L. S., Chaua, C., Wangb, H. and Elaine, P. (2001). Comparison of MB/BacT System And Agar Proportion Method In Drug Susceptibility Testing Of Mycobacterium tuberculosis. Elsevier Science, S (01)

93 SınırtaĢ, M., Özakın, C., Gedikoğlu, S. (2009). Mikobakterilerin Majör Antitüberküloz Ġlaçlara Duyarlılığının Otomatize Bactec MGIT 960 Sistemi ile AraĢtırılması ve Radyometrik Bactec 460 TB Sistemi ile KarĢılaĢtırılması. Özgün Çalışma/Original Article. Mikrobiyol Bul; 43: Govender, S., Plessis, S. J., Venter, V. M. and Hayes, C. (2010, December). Antibiotic Susceptibility of Multi-drug resistant Mycobacterium tuberculosıs using Flow Cytometry. Medical Technology SA. 24(2). 63. Fitzgerald, D. S., Schooley, M. A., Berry E. D. and Kaneene, B. J. (2010, November). AntiMICrobial Susceptibility Testing of Mycobacterium bovis Isolates from Michigan White-Tailed Deer during the 2009 Hunting Season. Veterinary Medicine International, , 2011(4).doi: /2011/ Huang, T., Tu, H, Shin-Jung, L. S., Huang, W. and Liu, Y. (2002). Antimicrobial Susceptibility Testing of Mycobacterium tuberculosıs to First-Line Drugs: Comparisons of the MGIT 960 and BACTEC 460 Systems. Annals of Clinical & Laboratory Science, 32(2) 65. ġimģek, H. (2001, Mayıs). Mycobacterıum tuberculosis suşlarında Rifampisin direncinin polymerase chain reactio-heterodupleks analizi ile belirlenmesi. YayımlanmıĢ Doktora Tezi, Gazi Üniversitesi. Fen Bilimleri Enestitüsü. Ankara. 66. Howland, R. D. Mycek, M. J. (2009). Farmakoloji (çev. F. Onat ve Z. Gören ve A. Karaalp). Nobel Tıp Kitabevleri. (Eserin orijinali 2006 da yayımlandı), Sárközy, G. (2001). Quinolones: a class of antimicrobial agents. Vet. Med. Czech, 46, 2001 (9 10): Saniç, A. (2004, Aralık) Tüberkülozda Direnç Mekanizmaları. 5.ulusal mikobakteri sempozyum kitabı,ġzmir, Youmans. G.P. (1979). Tuberculosis. In The morphology and Embolism of mycobacteria. Philadelphia: WB Saunders. 70. Bloch, H. (1950). Studies on the virulence of tubercle bacilli: isolation and biological properties of a constituent of virulent organism. J Exp Med: 91: Krasnow, 1., Wayne, L. and Salkin, D. (1955). A Microcolonial test for the recognition of viailent mycobacteria. Am Rev Tuberc;71: Bloch, L.I., Sorkin, E. and Erienmeyer, H. A. (1953). toxic lipid component of the tubercle bacillus ("cord factor"). 11: isolation from petroleum ether extracts of young bacterial cultures. Am Rev Tuberc; 67: Kato, M., (1972). Antibody formation to trehalose-6,6'-dimy-colate (cord factor) of Mycobacterium tuberculosis. Infect Immun; 5: Kato, M. (1973). Effect of anti-cord factor antibody on experimental tuberculosis in Mice. Infect Immun: 7:14-21.

94 Iseman, D., M. (2001, Ekim). Klinisiyenler için Tüberküloz klavuzu (Çev. ġ. Özkara). Nobel TIP Kitabevlerı Mcneil, M., R. and Brennan, P., J. (1992). Structure, function, and biogenesis of the cell envelope of mycobacteria in relation to bacterial physicology, pathogenesis and drug resistance: some thoughts and possibilities arising from recent structural information. Res Microbial: 142: Sibley, L., D., Adams, L., B. and Krahenbuhl, J., L. (1990). Inhibition of interferongamma-mediated activation in mouse macrophages treated with lipoarabinomannan. Clin Exp Immunol: 80: Chan, J., Fan, X. and Hunter, S., W. (1991). Brennan PL Bloom BR. Lipoarabinomannan: a possible virulence factor involved in persistence of Mycobacterium tuberculosis within macrophages. Infect Immun: 59: Moreno, C., Mehlert, A. and Lamb, I. (1988). The inhibitory effects of mycobacterial lipoarabinomannan and polysaccharides upon polyclonal and monoclonal human T- cell proliferation. Clin Exp Immunol. 74: Moreno, C., Taveme, J. and Mehlert, A. et a1. (1989). Lipoarabinomannan from Mycobacterium tuberculosis induces production of tumour necrosis factor from human and murine macrophages. Clin Exp Immunol. 76: Barnes, P., Pong, S., Brennan, P., Twomey, P., Mazumder, L. A. and Modfin, R., f. (1990). Local production of tumor necrosis factor and IFN-Y in tuberculous pleuritis. J lmmunol:145: Chatterjee, D., Lowell, K., Rivoire, B., McNeil, M. and Brennan, P. (1992). Lipoarabinomannan of Mycobacterium tuberculosis: capping mannosyl residues in some strains. Biol Cbem: 267: Köksal, F. ve Yaman, A. (2003, Haziran). Farklı Bir Bakteri Topluluğu Mikobakterilerde Hücre Duvarı Yapısı. 21. Yüzyıl Tüberküloz Sempozyumu Wayne, L., G. (1976). DynaMICs of submerged growth of M. tuberculosis under aerobic and MICroaerophilic conditions. Am Rev Respir Dis; 1 14: Segal, W. (1956). Bloch Hi BiocheMICal differentiation of M.tuberculosis grown in vivo and in vitro, j Bacterial; 72; Segal, W. (1965). Comparative study of in vivo and in vitrogrown Mycobacterium tuberculosis, IV: immunogenic differentiation, Proc Soc Exp Biol Med; l18: Segal, W., Bloch, H. (1957). Pathogenic and Immunogenic differentiation of Mycobacterium tuberculosis grown in vitro and ln vivo, Am Rev Tuberc; 75: Collins, F. M. and Montalbine, V. (1976). Distribution of mycobacteria grown in vivo in the organs of intravenously infected MICe. Am Rev Respir Dis; 1 13;

95 Collins, F. M, Wayne, L. Q. (1974). Montalbine, V. The effect of cultural conditions on the distribution of Mycobacterium tuberculosis in the spleen and lungs of pathoged-free MICe. Am Rev Respir Dis; 110: 147-1J. 90. Segal, W. (1965). Comparative study of Mycobacterium grown in vivo and in vitro. Differences in staining properties. Am Rev Respir Dis 91: Rowland, S. S., Walsh, S.R., Teel, L.D. and Carnahan, A.M. (1994). Pathogenic and Clinical MICrobiology: A laboratory Manual. (First edition). Boston, Massachusetts: Little, Brown and Company,

96 81 ÖZGEÇMĠġ KiĢisel Bilgiler Soyadı, adı : SOLEIMANNEZHADBARI, Ehsan Uyruğu : Iran Doğum tarihi ve yeri : orumieh Medeni hali : Bekar Telefon : soleimannejadbari.ehsan@gmail.com Eğitim Derecesi Okul/Program Mezuniyet yılı Lisans Iran azad üniversitesi 2009 Lise Dehkhoda Lisesi 2006 Yabancı Dil Ġngilizce Türkçe Yayınlar 1. Uraz, G., Unal, D., Yılmaz, E. and Soleimannezhadbari, E. (2012). Klinik örneklerden izole edilen Candida ve Staphylococcus mikroorganizmalarda slime faktör varlığı. Eurobiotech 2012 Agriculture Symposium. (Nisan, Kayseri, Türkiye) 2. Uraz, G., Aytop, P. and Soleimannezhadbari, E. (2012). 21st Congress of Biology. (Eylül, Izmir, Türkiye) 3. Uraz, G., Soleimannezhadbari, E., ġimģek, H. and Arslanturk, A. (02-06 September 2014). Evaluation of Etest for Susceptibility Testing of Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium tuberculosis complex by Ethionamid and Ofloxacin. International Agriculture Congress. 4. Uraz, G., Unal, D., Yılmaz, E. and Soleimannezhadbari. E. (02-06 September 2014). The Presence of Biofilm in Staphylococcus Species International Agriculture Congress. 5. Uraz, G., Akkuzu, S. and Soleimannezhadbari E. (2012). Kefir Mikroflorasında Salmonella choleraesuis nın YaĢam Süresi. 11th Congress of food, (Hatay, Türkiye). 6. Uraz, G., Soleimannezhadbari, E., ġimģek, H. and Arslantürk A. (2014). Mycobacterium tuberculosis Ġzolattlarında Ġsoniazid Duyarlılığı. 29st Ankem congress. (Mayıs, Bodrum, Turkey)

97 7. Uraz, G., Soleimannezhadbari, E., ġimģek, H. and Arslantürk, A. (2014). Mycobacterium tuberculosis kompleks Ġzolatlarında Rifampisin Direnci. 29st Ankem congress. (Mayıs, Bodrum, Turkey) 82

98 GAZİ GELECEKTİR...

ANTİ-TÜBERKÜLOZ İLAÇ DUYARLILIK TESTLERİ ve TÜRKİYE VERİLERİ. Dr. Ali ALBAY Gülhane Askeri Tıp Akademisi Tıbbi Mikrobiyoloji. AD.

ANTİ-TÜBERKÜLOZ İLAÇ DUYARLILIK TESTLERİ ve TÜRKİYE VERİLERİ. Dr. Ali ALBAY Gülhane Askeri Tıp Akademisi Tıbbi Mikrobiyoloji. AD. ANTİ-TÜBERKÜLOZ İLAÇ DUYARLILIK TESTLERİ ve TÜRKİYE VERİLERİ Dr. Ali ALBAY Gülhane Askeri Tıp Akademisi Tıbbi Mikrobiyoloji. AD. Öğretim Üyesi Tüberküloz tüm dünyada özellikle Asya ve Afrika da önemli

Detaylı

TÜBERKÜLOZ LABORATUVARI TEST REHBERİ

TÜBERKÜLOZ LABORATUVARI TEST REHBERİ TÜBERKÜLOZ LABORATUVARI TEST REHBERİ TEST ADI SONUÇ VERME ARB (Aside Dirençli Bakteri) Boyalı Direkt Bakı Erlich- Ziehl Neelsen boyamalı preparatta mikroskobik inceleme (acil ise her saat). Her gün 14:30,

Detaylı

YOTİK K DUYARLILIK TEST YÖNTEMLERY NTEMLERİ. Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji AD

YOTİK K DUYARLILIK TEST YÖNTEMLERY NTEMLERİ. Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji AD ANTİBİYOT YOTİK K DUYARLILIK TEST YÖNTEMLERY NTEMLERİ Dr Nuri ÖZKÜTÜK Celal Bayar Üniversitesi Tıp T p Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji AD MANİSA Tüberküloz ile savaşta en etkili yol; Hastalarının

Detaylı

Mycobacterium. Mycobacterium hücre duvarının lipid içeriği oldukça fazladır ve mikolik asit içerir

Mycobacterium. Mycobacterium hücre duvarının lipid içeriği oldukça fazladır ve mikolik asit içerir Mycobacterium Mycobacteriaceae ailesi üyeleri uzun, ince, çomak şekilli, hareketsiz bakterilerdir. Özel ayırt edici boyalarla bir kez boyandıklarında seyreltik asitlerle boyayı vermemeleri yani dekolorize

Detaylı

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Verem Savaşı Daire Başkanlığı

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Verem Savaşı Daire Başkanlığı T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Verem Savaşı Daire Başkanlığı Uzm. Dr. Feyzullah GÜMÜŞLÜ Verem Savaşı Dairesi Başkanı Kurs Programı Tüberküloz tanı ve tedavisi TB bakteriyolojik tanısında yeni yöntemler 23 Nisan

Detaylı

İlaç direnci saptanmasında yeni yöntemler. Prof. Dr. Cengiz ÇAVUŞOĞLU Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji AD, Bornova, İZMİR

İlaç direnci saptanmasında yeni yöntemler. Prof. Dr. Cengiz ÇAVUŞOĞLU Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji AD, Bornova, İZMİR İlaç direnci saptanmasında yeni yöntemler Prof. Dr. Cengiz ÇAVUŞOĞLU Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji AD, Bornova, İZMİR 2050 TB Eliminasyon Hedefi (WHO; Global Tuberculosis Report 2012)

Detaylı

Mycobacterium tuberculosis te Dışa Atım Pompaları

Mycobacterium tuberculosis te Dışa Atım Pompaları Mycobacterium tuberculosis te Dışa Atım Pompaları 1 Dışa atım (efflux)..transporter Geniş substrat özgüllüğü (polispesifik) Doğal fonksiyonları 2 3 ABC (ATP-binding cassette) Sekonder MFS (major facilitator

Detaylı

Yeni İlaç Duyarlılık Testleri Çalışmaları Prof. Dr. Ahmet Yılmaz ÇOBAN

Yeni İlaç Duyarlılık Testleri Çalışmaları Prof. Dr. Ahmet Yılmaz ÇOBAN Yeni İlaç Duyarlılık Testleri Çalışmaları Prof. Dr. Ahmet Yılmaz ÇOBAN Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji AD, Samsun Sunum içeriği I Nitrat redüktaz testi (NRT) Direkt test; İndirekt

Detaylı

Mikobakteriyoloji Laboratuvarı Sorular - Sorunlar

Mikobakteriyoloji Laboratuvarı Sorular - Sorunlar Mikobakteriyoloji Laboratuvarı Sorular - Sorunlar «Tanı ile ilgili Sorunlar» Dr. Nurhan Albayrak 3. Klinik Mikrobiyoloji Kongresi 20 Kasım 2015, Antalya Sunum İçeriği Dünya da mikobakteri laboratuvar tanısı

Detaylı

KLASİK ANTİBİYOTİK DUYARLILIK TEST YÖNTEMLERİ

KLASİK ANTİBİYOTİK DUYARLILIK TEST YÖNTEMLERİ 21. Yüzyılda Tüberküloz Sempozyumu ve II. Tüberküloz Laboratuvar Tanı Yöntemleri Kursu, Samsun KLASİK ANTİBİYOTİK DUYARLILIK TEST YÖNTEMLERİ Y. Doç. Dr Özlem Tansel Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon

Detaylı

Tüberküloz laboratuvarında kalite kontrol

Tüberküloz laboratuvarında kalite kontrol Tüberküloz laboratuvarında kalite kontrol Prof. Dr. Aydan Özkütük Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji AD Sunum planı Kalite gereklilikleri Yöntem geçerli kılma İç Kalite Kontrol

Detaylı

Mikobakterilerin İdentifikasyonu M. tuberculosis ve tüberküloz dışı mikobakteri infeksiyonlarında i artış nedeni ile; bakterilerin adlandırılması gere

Mikobakterilerin İdentifikasyonu M. tuberculosis ve tüberküloz dışı mikobakteri infeksiyonlarında i artış nedeni ile; bakterilerin adlandırılması gere KLASİK İDENTİFİKASYON YÖNTEMLERİ Prof. Dr. Süheyla SÜRÜCÜOĞLU Doç. Dr. Hörü GAZİ Celal lb Bayar Üniversitesi it it Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji AD MANİSA Mikobakterilerin İdentifikasyonu

Detaylı

SALUBRIS Gateway to Health Worldwide Dünya Çapında Sağlığa Açılan Kapı

SALUBRIS Gateway to Health Worldwide Dünya Çapında Sağlığa Açılan Kapı SALUBRIS Gateway to Health Worldwide Dünya Çapında Sağlığa Açılan Kapı Dekontaminasyon ve Konsantrasyonun Üç Yolu Mycoprosafe Decocent - Decomics Prof. Dr. Tanıl Kocagöz Kuruluş 2003 Çalışan sayısı 35

Detaylı

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS KOMPLEKS İZOLATLARININ PRİMER ANTİTÜBERKÜLOZ İLAÇLARA DUYARLILIĞININ DEĞERLENDİRİLMESİ

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS KOMPLEKS İZOLATLARININ PRİMER ANTİTÜBERKÜLOZ İLAÇLARA DUYARLILIĞININ DEĞERLENDİRİLMESİ ANKEM Derg ;6():-4 doi:.5/ankem.. Araştırma MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS KOMPLEKS İZOLATLARININ PRİMER ANTİTÜBERKÜLOZ İLAÇLARA DUYARLILIĞININ DEĞERLENDİRİLMESİ Yasemin ÖZ, Müge ASLAN, Filiz AKŞİT, Gül DURMAZ,

Detaylı

Anahtar sözcükler: Mycobacterium tuberculosis, antitüberküloz ilaçlar, büyük hata, çok büyük hata.

Anahtar sözcükler: Mycobacterium tuberculosis, antitüberküloz ilaçlar, büyük hata, çok büyük hata. Özgün Çalışma/Original Article Mikrobiyol Bul 2009; 43: 403-409 MİKOBAKTERİLERİN MAJÖR ANTİTÜBERKÜLOZ İLAÇLARA DUYARLILIĞININ OTOMATİZE BACTEC MGIT 960 SİSTEMİ İLE ARAŞTIRILMASI VE RADYOMETRİK BACTEC 460

Detaylı

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS KOMPLEKS KLİNİK İZOLATLARINDA İZONİAZİD DİRENCİNE NEDEN OLAN DIŞA ATIM POMPALARININ SAPTANMASI

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS KOMPLEKS KLİNİK İZOLATLARINDA İZONİAZİD DİRENCİNE NEDEN OLAN DIŞA ATIM POMPALARININ SAPTANMASI MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS KOMPLEKS KLİNİK İZOLATLARINDA İZONİAZİD DİRENCİNE NEDEN OLAN DIŞA ATIM POMPALARININ SAPTANMASI Özlem Tuncer¹, Orhan Kaya Köksalan², Zeynep Sarıbaş¹ ¹Hacettepe Üniversitesi Tıp

Detaylı

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS İZOLATLARININ PRİMER ANTİTÜBERKÜLOZ İLAÇLARA DUYARLILIKLARININ ÇİKOLATALI AGARDA SAPTANMASI: BİR ÖN ÇALIŞMA

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS İZOLATLARININ PRİMER ANTİTÜBERKÜLOZ İLAÇLARA DUYARLILIKLARININ ÇİKOLATALI AGARDA SAPTANMASI: BİR ÖN ÇALIŞMA Kısa Bildiri/Short Communication Mikrobiyol Bul 2008; 42: 477-481 MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS İZOLATLARININ PRİMER ANTİTÜBERKÜLOZ İLAÇLARA DUYARLILIKLARININ ÇİKOLATALI AGARDA SAPTANMASI: BİR ÖN ÇALIŞMA

Detaylı

OLGU 3 (39 yaşında erkek)

OLGU 3 (39 yaşında erkek) Yakınma OLGU 3 (39 yaşında erkek) Yaklaşık dört aydır öksürük, Kanlı balgam çıkarma, Göğüs ağrısı ve halsizlik yakınmaları Özgeçmiş Beş yıl önce çekilen akciğer radyogramında sağ üst ve alt zonda tespit

Detaylı

Propolisin Mikobakterilere Karşı in-vitro Etkinliğinin Araştırılması

Propolisin Mikobakterilere Karşı in-vitro Etkinliğinin Araştırılması Propolisin Mikobakterilere Karşı in-vitro Etkinliğinin Araştırılması Melek İnci 1, Ayşe Nedret Koç 2, Mustafa Altay Atalay 2, Sibel Silici 3, Hafize Sav 2, Fatma Mutlu Sarıgüzel 4, Aslıhan Gültekin Çökük

Detaylı

Antimikobakteriyel Direnç Mekanizmaları ve Duyarlılık Testleri

Antimikobakteriyel Direnç Mekanizmaları ve Duyarlılık Testleri Antimikobakteriyel Direnç Mekanizmaları ve Duyarlılık Testleri Doç. Dr. Nuri ÖZKÜTÜK Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji AD MANİSA Sunum İçeriği Mikobakterilerde direnç mekanizmaları

Detaylı

TÜBERKÜLOZ. Verem; TB; TBC; Tüberküloz nasıl yayılır? Tüberküloz şikayetleri nelerdir?

TÜBERKÜLOZ. Verem; TB; TBC; Tüberküloz nasıl yayılır? Tüberküloz şikayetleri nelerdir? TÜBERKÜLOZ Verem; TB; TBC; Hava yoluyla yayılan bulaşıcı akciğer hastalığıdır. Akciğer dışında kemik, lenf bezleri, böbrek, beyin zarları gibi diğer organları da tutabilir. Tüberküloz bakterisi Mycobacterium

Detaylı

STANDARDİZASYON KURUMLARI VE TÜRKİYE

STANDARDİZASYON KURUMLARI VE TÜRKİYE STANDARDİZASYON KURUMLARI VE TÜRKİYE (yalnızca CLSI mı?) Dr.ELViN DiNÇ OKMEYDANI E.A.H ENFEKSİYON HASTALIKLARI VE KLİNİK MİKROBİYOLOJİ KLİNİĞİ Antibiyotik tedavisi gerektiren bir enfeksiyonda rolü olan

Detaylı

Çok ilaca dirençli Mycobacterium tuberculosis izolatlarının hızlı tespitinde nitrat redüktaz testinin değerlendirilmesi: Çok merkezli bir çalışma

Çok ilaca dirençli Mycobacterium tuberculosis izolatlarının hızlı tespitinde nitrat redüktaz testinin değerlendirilmesi: Çok merkezli bir çalışma Çok ilaca dirençli Mycobacterium tuberculosis izolatlarının hızlı tespitinde nitrat redüktaz testinin değerlendirilmesi: Çok merkezli bir çalışma Ahmet Yılmaz Çoban 1, Berika Taştekin 1, Meltem Uzun 2,

Detaylı

Edirne İlinde Yılları Arası Antitüberküloz İlaç Direnç Oranlarındaki Değişim

Edirne İlinde Yılları Arası Antitüberküloz İlaç Direnç Oranlarındaki Değişim ARAŞTIRMA Edirne İlinde 1996-2006 Yılları Arası Antitüberküloz İlaç Direnç Oranlarındaki Değişim The Change of Antituberculosis Drug Resistance Rate in Edirne Region in 1996 and 2006 Gökhan Perincek 1,

Detaylı

TÜBERKÜLOZ TANISINDA TÜBERKÜLOZ LABORATUVARININ ROLÜ : TANI VE İLAÇ DUYARLILIK TESTLERİNDE RUTİN LABORATUVAR YÖNTEMLERİNİN DEĞERİ

TÜBERKÜLOZ TANISINDA TÜBERKÜLOZ LABORATUVARININ ROLÜ : TANI VE İLAÇ DUYARLILIK TESTLERİNDE RUTİN LABORATUVAR YÖNTEMLERİNİN DEĞERİ 21. Yüzyılda Tüberküloz Sempozyumu ve II. Tüberküloz Laboratuvar Tanı Yöntemleri Kursu, Samsun TÜBERKÜLOZ TANISINDA TÜBERKÜLOZ LABORATUVARININ ROLÜ : TANI VE İLAÇ DUYARLILIK TESTLERİNDE RUTİN LABORATUVAR

Detaylı

DİRENÇLİ BAKTERİ ENFEKSİYONLARINA KARŞI KULLANILAN ANTİBİYOTİKLER

DİRENÇLİ BAKTERİ ENFEKSİYONLARINA KARŞI KULLANILAN ANTİBİYOTİKLER DİRENÇLİ BAKTERİ ENFEKSİYONLARINA KARŞI KULLANILAN ANTİBİYOTİKLER 1. Vankomisin Vankomisin, Nocardia Orientalis in (eskiden Streptomyces orientalis olarak bilinen) belli suşlarından elde edilen amfoterik

Detaylı

Minimum Bakterisidal. Prof.Dr.Ayşe Willke Topcu Mart 2010, Aydın

Minimum Bakterisidal. Prof.Dr.Ayşe Willke Topcu Mart 2010, Aydın Minimum Bakterisidal Konsantrasyon (MBC) Prof.Dr.Ayşe Willke Topcu Mart 2010, Aydın Antimikrobik Tedavinin Başarısı Esas olarak konak defans mekanizmasına bağlıdır Konak antibiyotikle etkisi azalmış mikroorganizmayı

Detaylı

Mikrobiyolojide Moleküler Tanı Yöntemleri. Dr.Tuncer ÖZEKİNCİ Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji A.D

Mikrobiyolojide Moleküler Tanı Yöntemleri. Dr.Tuncer ÖZEKİNCİ Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji A.D Mikrobiyolojide Moleküler Tanı Yöntemleri Dr.Tuncer ÖZEKİNCİ Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji A.D 1 Enfeksiyonun Özgül Laboratuvar Tanısı Mikroorganizmanın üretilmesi Mikroorganizmaya

Detaylı

Tüberkülozun Mikrobiyolojik Tanısı. Süheyla SÜRÜCÜOĞLU

Tüberkülozun Mikrobiyolojik Tanısı. Süheyla SÜRÜCÜOĞLU Tüberkülozun Mikrobiyolojik Tanısı Süheyla SÜRÜCÜOĞLU Tüberkülozun etkin kontrolü için; Yayma sonuçları Kültür ve identifikasyon Duyarlılık testleri ; 24 saat ; 21 gün ; 30 günde bildirilmeli CDC, 1995

Detaylı

Tüberküloz İlaç Direncinin Belirlenmesi: Sorunlara Yaklaşım

Tüberküloz İlaç Direncinin Belirlenmesi: Sorunlara Yaklaşım Tüberküloz İlaç Direncinin Belirlenmesi: Sorunlara Yaklaşım Can Biçmen Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Laboratuvarı cbicmen@yahoo.com 10

Detaylı

M. Kerem ÇALGIN 1, Fikret ŞAHİN 1, Melike ATASEVER 2, Deniz KÖKSAL 2, Djursun KARASARTOVA 1, Mehmet KIYAN 1. AÜTF Tıbbi Mikrobiyoloji ABD 2

M. Kerem ÇALGIN 1, Fikret ŞAHİN 1, Melike ATASEVER 2, Deniz KÖKSAL 2, Djursun KARASARTOVA 1, Mehmet KIYAN 1. AÜTF Tıbbi Mikrobiyoloji ABD 2 Mycobacterium tuberculosis Suşlarında Eflüks Pompa Yapısına Katılan Gen Ekspresyonlarının Çoklu İlaç Direnci Gelişimi Üzerine Olan Etkisinin Araştırılması M. Kerem ÇALGIN 1, Fikret ŞAHİN 1, Melike ATASEVER

Detaylı

STREPTOMİSİNE DİRENÇLİ MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS KOMPLEKS İZOLATLARINDA rpsl VE rrs GEN BÖLGESİ MUTASYONLARININ ARAŞTIRILMASI*

STREPTOMİSİNE DİRENÇLİ MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS KOMPLEKS İZOLATLARINDA rpsl VE rrs GEN BÖLGESİ MUTASYONLARININ ARAŞTIRILMASI* Kısa Bildiri/Short Communication Mikrobiyol Bul 2009; 43: 115-120 STREPTOMİSİNE DİRENÇLİ MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS KOMPLEKS İZOLATLARINDA rpsl VE rrs GEN BÖLGESİ MUTASYONLARININ ARAŞTIRILMASI* INVESTIGATION

Detaylı

ERZURUM BÖLGE TÜBERKÜLOZ LABORATUVARINDA İZOLE EDİLEN MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS KOMPLEKSİ SUŞLARININ PRİMER ANTİ-TÜBERKÜLOZ İLAÇLARA DİRENÇ ORANLARI

ERZURUM BÖLGE TÜBERKÜLOZ LABORATUVARINDA İZOLE EDİLEN MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS KOMPLEKSİ SUŞLARININ PRİMER ANTİ-TÜBERKÜLOZ İLAÇLARA DİRENÇ ORANLARI Araştırma ANKEM Derg 2017;31(2):53-58 doi: 10.5222/ankem.2017.053 ERZURUM BÖLGE TÜBERKÜLOZ LABORATUVARINDA İZOLE EDİLEN MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS KOMPLEKSİ SUŞLARININ PRİMER ANTİ-TÜBERKÜLOZ İLAÇLARA DİRENÇ

Detaylı

TÜBERKÜLOZ DIŞI MİKOBAKTERİLER (TDM)

TÜBERKÜLOZ DIŞI MİKOBAKTERİLER (TDM) TÜBERKÜLOZ DIŞI MİKOBAKTERİLER (TDM) Ne zaman etkendir? Duyarlılık testleri ne zaman ve nasıl yapılmalıdır? Nasıl tedavi edilmelidir? TDM NE ZAMAN ETKENDİR? Şebeke suyundan, topraktan, doğal sulardan,

Detaylı

Mikobakteriyolojide yeni nesil dizileme ile analiz

Mikobakteriyolojide yeni nesil dizileme ile analiz Mikobakteriyolojide yeni nesil dizileme ile analiz Prof. Dr. Cengiz ÇAVUŞOĞLU Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İzmir Mikobakteriyolojide kullanım alanları Moleküller epidemiyoloji

Detaylı

Mikobakteriyolojide Örneklerin İşlenmesi, Mikroskopi, Moleküler Yöntemler ve Duyarlılık Testleri

Mikobakteriyolojide Örneklerin İşlenmesi, Mikroskopi, Moleküler Yöntemler ve Duyarlılık Testleri Mikobakteriyolojide Örneklerin İşlenmesi, Mikroskopi, Moleküler Yöntemler ve Duyarlılık Testleri Doç.Dr. Alpaslan Alp Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Ekim Öncesinde

Detaylı

Mikrobiyal Gelişim. Jenerasyon süresi. Bakterilerde üreme eğrisi. Örneğin; (optimum koşullar altında) 10/5/2015

Mikrobiyal Gelişim. Jenerasyon süresi. Bakterilerde üreme eğrisi. Örneğin; (optimum koşullar altında) 10/5/2015 Mikrobiyal Gelişim Tek hücreli organizmalarda sayı artışı Bakterilerde en çok görülen üreme şekli ikiye bölünmedir (mikroorganizma sayısı) Çok hücreli organizmalarda kütle artışı Genelde funguslarda görülen

Detaylı

OXA-48 in Saptanmasına Yönelik İzotermal Rekombinaz Polimeraz Amplifikasyon Yöntemine Dayalı Bir Hızlı Moleküler Test Formatının Geliştirilmesi

OXA-48 in Saptanmasına Yönelik İzotermal Rekombinaz Polimeraz Amplifikasyon Yöntemine Dayalı Bir Hızlı Moleküler Test Formatının Geliştirilmesi OXA-48 in Saptanmasına Yönelik İzotermal Rekombinaz Polimeraz Amplifikasyon Yöntemine Dayalı Bir Hızlı Moleküler Test Formatının Geliştirilmesi Mert Ahmet Kuşkucu, Gökhan Aygün, Asiye Karakullukçu, Nergiz

Detaylı

İZMİR GÖĞÜS HASTALIKLARI HASTANESİNDE ÇOK İLACA DİRENÇLİ TÜBERKÜLOZ OLGULARINDA PİRAZİNAMİD DİRENCİNİN ARAŞTIRILMASI

İZMİR GÖĞÜS HASTALIKLARI HASTANESİNDE ÇOK İLACA DİRENÇLİ TÜBERKÜLOZ OLGULARINDA PİRAZİNAMİD DİRENCİNİN ARAŞTIRILMASI Özgün Çalışma/Original Article Mikrobiyol Bul 2008; 42: 591-597 İZMİR GÖĞÜS HASTALIKLARI HASTANESİNDE ÇOK İLACA DİRENÇLİ TÜBERKÜLOZ OLGULARINDA PİRAZİNAMİD DİRENCİNİN ARAŞTIRILMASI INVESTIGATION OF PYRAZINAMIDE

Detaylı

TÜBERKÜLOZ LABORATUVAR TANI YÖNTEMLERİ LÖWENSTEİN JENSEN BESİYERİ İLE ANTİTÜBERKÜLOZ DUYARLILIK TESTİ (MODİFİYE ORANTILAMA DİLÜSYON TESTİ)

TÜBERKÜLOZ LABORATUVAR TANI YÖNTEMLERİ LÖWENSTEİN JENSEN BESİYERİ İLE ANTİTÜBERKÜLOZ DUYARLILIK TESTİ (MODİFİYE ORANTILAMA DİLÜSYON TESTİ) 21. Yüzyılda Tüberküloz Sempozyumu ve II. Tüberküloz Laboratuvar Tanı Yöntemleri Kursu, Samsun TÜBERKÜLOZ LABORATUVAR TANI YÖNTEMLERİ LÖWENSTEİN JENSEN BESİYERİ İLE ANTİTÜBERKÜLOZ DUYARLILIK TESTİ (MODİFİYE

Detaylı

Doğrudan klinik örnekte hızlı tanı. Prof. Dr. Cengiz ÇAVUŞOĞLU Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji AD, Bornova, İZMİR

Doğrudan klinik örnekte hızlı tanı. Prof. Dr. Cengiz ÇAVUŞOĞLU Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji AD, Bornova, İZMİR Doğrudan klinik örnekte hızlı tanı Prof. Dr. Cengiz ÇAVUŞOĞLU Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji AD, Bornova, İZMİR TİCARİ KONVANSİYONEL PCR SİTEMLERİ TİCARİ REAL-TIME PCR SİTEMLERİ IN-HOUSE

Detaylı

Tüberküloz dışı mikobakterilerin (TDM) tür tayini, klinik önemi ve ilaç duyarlık (İDT) testleri Prof. Dr. Ahmet Yılmaz Çoban

Tüberküloz dışı mikobakterilerin (TDM) tür tayini, klinik önemi ve ilaç duyarlık (İDT) testleri Prof. Dr. Ahmet Yılmaz Çoban Tüberküloz dışı mikobakterilerin (TDM) tür tayini, klinik önemi ve ilaç duyarlık (İDT) testleri Prof. Dr. Ahmet Yılmaz Çoban Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji AD, Samsun İlaç

Detaylı

ETKEN BELİRLEMEDE KLASİK YÖNTEMLER, MOLEKÜLER YÖNTEMLER. Doç. Dr. Gönül ŞENGÖZ 9 Mayıs 2014

ETKEN BELİRLEMEDE KLASİK YÖNTEMLER, MOLEKÜLER YÖNTEMLER. Doç. Dr. Gönül ŞENGÖZ 9 Mayıs 2014 ETKEN BELİRLEMEDE KLASİK YÖNTEMLER, MOLEKÜLER YÖNTEMLER Doç. Dr. Gönül ŞENGÖZ 9 Mayıs 2014 DM ve diyabetik ayak «1960 yılından sonra doğan her iki kadından biri 100 yaşını görecektir.» Age and Ageing Toplumda

Detaylı

Konya İlinde Klinik Örneklerden İzole Edilen Mycobacterium tuberculosis Kompleks Suşlarının Birinci Seçenek Anti-tüberküloz İlaçlara Direnç Oranları

Konya İlinde Klinik Örneklerden İzole Edilen Mycobacterium tuberculosis Kompleks Suşlarının Birinci Seçenek Anti-tüberküloz İlaçlara Direnç Oranları doi:10.5222/tmcd.2016.165 Araştırma Konya İlinde Klinik Örneklerden İzole Edilen Mycobacterium tuberculosis Kompleks Suşlarının Birinci Seçenek Anti-tüberküloz İlaçlara Direnç Oranları Fatma ESENKAYA TAŞBENT*,

Detaylı

TÜBERKÜLOZ TANI VE TAKİBİNDE MİKROBİYOLOJİ LABORATUARLARININ YERİ,SORUMLULUĞU, BİRLİKTE NELER YAPILABİLİR. Uzm Dr.Banu BAYRAKTAR

TÜBERKÜLOZ TANI VE TAKİBİNDE MİKROBİYOLOJİ LABORATUARLARININ YERİ,SORUMLULUĞU, BİRLİKTE NELER YAPILABİLİR. Uzm Dr.Banu BAYRAKTAR TÜBERKÜLOZ TANI VE TAKİBİNDE MİKROBİYOLOJİ LABORATUARLARININ YERİ,SORUMLULUĞU, BİRLİKTE NELER YAPILABİLİR Uzm Dr.Banu BAYRAKTAR Dünyada en sık ölüme neden olan infeksiyonlardan biri Dünya nüfusunun 1/3

Detaylı

Enfeksiyon odaklarından izole edilen Gram negatif ve Gram pozitif bakterilerde antimikrobiyal duyarlılık sonuçları

Enfeksiyon odaklarından izole edilen Gram negatif ve Gram pozitif bakterilerde antimikrobiyal duyarlılık sonuçları Enfeksiyon odaklarından izole edilen Gram negatif ve Gram pozitif bakterilerde antimikrobiyal duyarlılık sonuçları Doç. Dr. Gönül Şengöz 13 Haziran 2015 KAYIP DİLLERİN FISILDADIKLARI SERGİSİ-İSTANBUL Antimikrobiyal

Detaylı

VİRUS HASTALIKLARINDA TANI YÖNTEMLERİ

VİRUS HASTALIKLARINDA TANI YÖNTEMLERİ VİRUS HASTALIKLARINDA TANI YÖNTEMLERİ Doç. Dr. Koray Ergünay MD PhD Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Viroloji Ünitesi Viral Enfeksiyonlar... Klinik

Detaylı

7. BÖLÜM MİKROBİYAL GELİŞİM

7. BÖLÜM MİKROBİYAL GELİŞİM 7. BÖLÜM MİKROBİYAL GELİŞİM 1 Gelişim Tek hücreli organizmalarda sayı artışı Bakterilerde en çok görülen üreme şekli ikiye bölünmedir (mikroorganizma sayısı) Çok hücreli organizmalarda kütle artışı Genelde

Detaylı

İSTANBUL MEDENİYET ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ TIBBİ MİKROBİYOLOJİ ANABİLİM DALI MEZUNİYET SONRASI (UZMANLIK) EĞİTİMİ DERS MÜFREDATI

İSTANBUL MEDENİYET ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ TIBBİ MİKROBİYOLOJİ ANABİLİM DALI MEZUNİYET SONRASI (UZMANLIK) EĞİTİMİ DERS MÜFREDATI İSTANBUL MEDENİYET ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ TIBBİ MİKROBİYOLOJİ ANABİLİM DALI MEZUNİYET SONRASI (UZMANLIK) EĞİTİMİ DERS MÜFREDATI DERS KODU ve ADI TMİK 001: Vaka Değerlendirme Toplantısı TMİK 002: Makale

Detaylı

KÜLTÜR STANDART ÇALIŞMA PROSEDÖRÜ

KÜLTÜR STANDART ÇALIŞMA PROSEDÖRÜ Sayfa No 1 / 6 1. AMAÇ Laboratuvarımıza gelen Tüberküloz şüpheli olgulardan alınan klinik örneklerde Löwenstein Jensen(LJ) katı besiyeri ve otomatize kültür cihazı (MGIT 320) kullanılarak mikrobakterilerin

Detaylı

Çok ilaca dirençli tüberküloz tedavisinde cerrahinin yeri. Dr. Kemal Tahaoğlu Antalya 2007

Çok ilaca dirençli tüberküloz tedavisinde cerrahinin yeri. Dr. Kemal Tahaoğlu Antalya 2007 Çok ilaca dirençli tüberküloz tedavisinde cerrahinin yeri Dr. Kemal Tahaoğlu Antalya 2007 Tüberküloz tedavisinin tarihçesi İkinci Yüzyıl İstirahat, Diyet Öksürüğün önlenmesi Onsekizinci Yüzyıl Kır havası

Detaylı

MIDDLE-BROOK 7H10 BESİYERİ İLE ANTİBİYOTİK DUYARLILIK TESTLERİ

MIDDLE-BROOK 7H10 BESİYERİ İLE ANTİBİYOTİK DUYARLILIK TESTLERİ 21. Yüzyılda Tüberküloz Sempozyumu ve II. Tüberküloz Laboratuvar Tanı Yöntemleri Kursu, Samsun MIDDLE-BROOK 7H10 BESİYERİ İLE ANTİBİYOTİK DUYARLILIK TESTLERİ Doç. Dr. Hakan Öztürkeri Girne Askeri Hastanesi,

Detaylı

MİKROBİYOLOJİ LABORATUVARINDA UYULMASI GEREKEN KURALLAR

MİKROBİYOLOJİ LABORATUVARINDA UYULMASI GEREKEN KURALLAR MİKROBİYOLOJİ LABORATUVARINDA UYULMASI GEREKEN KURALLAR Kurallar Laboratuvar saatinde geç kalan öğrenciler, eğitim başladıktan sonra laboratuvara alınmayacaktır. Laboratuvarlar devamlılık arzettiği için

Detaylı

Izmir Ataturk Training and Research Hospital, Medical Microbiology Laboratory, Izmir, Turkey.

Izmir Ataturk Training and Research Hospital, Medical Microbiology Laboratory, Izmir, Turkey. Özgün Çalışma/Original Article Mikrobiyol Bul 2011; 45(4): 623-631 Mycobacterium tuberculosis İzolatlarının Antitüberküloz İlaçlara Duyarlılığının Saptanmasında Antibiyotikli Löwenstein-Jensen Besiyerinde

Detaylı

Komplike deri ve yumuşak doku enfeksiyonu etkeni çoklu dirençli patojenlerin bakteriyofaj duyarlılıklarının araştırılması

Komplike deri ve yumuşak doku enfeksiyonu etkeni çoklu dirençli patojenlerin bakteriyofaj duyarlılıklarının araştırılması Komplike deri ve yumuşak doku enfeksiyonu etkeni çoklu dirençli patojenlerin bakteriyofaj duyarlılıklarının araştırılması Aycan Gundogdu, Ph.D. Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim

Detaylı

Laboratuvarda Tularemi Örnekleriyle Çalışma Rehberi

Laboratuvarda Tularemi Örnekleriyle Çalışma Rehberi Laboratuvarda Tularemi Örnekleriyle Çalışma Rehberi Doç.Dr. Aynur Karadenizli Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji AD, Kocaeli Bakteri ile çalışmaya uygun laboratuar

Detaylı

Gönül ASLAN Nuran DELİALİOĞLU Çilem YILDIZ Şahin DİREKEL Gürol EMEKDAŞ

Gönül ASLAN Nuran DELİALİOĞLU Çilem YILDIZ Şahin DİREKEL Gürol EMEKDAŞ İnfeksiyon Dergisi (Turkish Journal of Infection) 2007; 21 (2): 75-80 MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS SUŞLARININ PRİMER ANTİTÜBERKÜLOZ İLAÇLARA KARŞI DUYARLILIĞININ BELİRLENMESİNDE BACTEC 460 VE AGAR PROPORSİYON

Detaylı

TÜBERKÜLOZUN MOLEKÜLER TANISINDA GÜNCEL DURUM

TÜBERKÜLOZUN MOLEKÜLER TANISINDA GÜNCEL DURUM TÜBERKÜLOZUN MOLEKÜLER TANISINDA GÜNCEL DURUM Doç. Dr. Alpaslan Alp Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Dünya Sağlık Örgütü 2009 Yılı Raporu Aktif tüberkülozlu hasta

Detaylı

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS İN BİRİNCİ SEÇENEK ANTİTÜBERKÜLOZ İLAÇLARA KARŞI DUYARLILIĞININ BELİRLENMESİNDE DÖRT FARKLI YÖNTEMİN KARŞILAŞTIRILMASI

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS İN BİRİNCİ SEÇENEK ANTİTÜBERKÜLOZ İLAÇLARA KARŞI DUYARLILIĞININ BELİRLENMESİNDE DÖRT FARKLI YÖNTEMİN KARŞILAŞTIRILMASI İnfeksiyon Dergisi (Turkish Journal of Infection) 2008; 22 (1): 43-48 MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS İN BİRİNCİ SEÇENEK ANTİTÜBERKÜLOZ İLAÇLARA KARŞI DUYARLILIĞININ BELİRLENMESİNDE DÖRT FARKLI YÖNTEMİN KARŞILAŞTIRILMASI

Detaylı

AMAÇ. o Sefoperazon-sulbaktam (SCP), o Ampisilin-sulbaktam (SAM), o Polimiksin-B (PB) o Rifampin (RİF)

AMAÇ. o Sefoperazon-sulbaktam (SCP), o Ampisilin-sulbaktam (SAM), o Polimiksin-B (PB) o Rifampin (RİF) HASTANE İNFEKSİYONU ETKENİ OLARAK BELİRLENMİŞ, ÇOKLU ANTİBİYOT YOTİK DİRENCİ GÖSTEREN ACİNETOBACTER BAUMANNİİ KLİNİK İZOLATLARININ İMİPENEM İ VE MEROPENEMİN, DİĞER ANTİMİKROBİYALLERLE OLAN KOMBİNASYONLARINA

Detaylı

J Popul Ther Clin Pharmacol 8:e257-e260;2011

J Popul Ther Clin Pharmacol 8:e257-e260;2011 SİTOMEGALOVİRUS (CMV) Prof. Dr. Seyyâl ROTA Gazi Ü.Tıp Fakültesi LOW SYSTEMIC GANCICLOVIR EXPOSURE AND PREEMPTIVE TREATMENT FAILURE OF CYTOMEGALOVIRUS REACTIVATION IN A TRANSPLANTED CHILD J Popul Ther

Detaylı

Dr. Servet ALAN Memorial Sağlık Grubu

Dr. Servet ALAN Memorial Sağlık Grubu Dr. Servet ALAN Memorial Sağlık Grubu Olgu 1 56 y, Erkek Karaciğer sirozu, hepatit B, C, ve HCC Hepatik ensefalopati KC alıcı VDRL: + TPHA: + (1/640) Anti-TP : + Olgu 1 Preoperatif 10 gün seftriakson 1x1

Detaylı

ULUSAL TÜBERKÜLOZ TANI LABORATUVARLARI AĞI ÇALIŞMA USUL VE ESASLARINA DAİR TEBLİĞ

ULUSAL TÜBERKÜLOZ TANI LABORATUVARLARI AĞI ÇALIŞMA USUL VE ESASLARINA DAİR TEBLİĞ 22 Şubat 2012 ÇARŞAMBA Resmî Gazete Sayı : 28212 TEBLİĞ Sağlık Bakanlığından: ULUSAL T Ü Ç ALI B İ Ama ç Ama ç MADDE 1 1 / 29 Kapsam MADDE 2 Dayanak MADDE 3 Tan ı MADDE 4 a) Bakan: Sağlık Bakanını, b)

Detaylı

suşlarının dört farklı yöntemle antimikobakteriyel ajanlara duyarlılık tespiti

suşlarının dört farklı yöntemle antimikobakteriyel ajanlara duyarlılık tespiti doi 10.5578/tt.7323 Geliş Tarihi/Received: 25.10.2013 Kabul Ediliş Tarihi/Accepted: 09.03.2014 KLİNİK ÇALIŞMA RESEARCH ARTICLE Van yöresinde izole edilen Mycobacterium tuberculosis suşlarının dört farklı

Detaylı

MANİSA BÖLGESİNDE PİRAZİNAMİD-MONOREZİSTAN MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS*

MANİSA BÖLGESİNDE PİRAZİNAMİD-MONOREZİSTAN MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS* Özgün Çalışma/Original Article Mikrobiyol Bul 2008; 42: 585-590 MANİSA BÖLGESİNDE PİRAZİNAMİD-MONOREZİSTAN MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS* PYRAZINAMIDE MONORESISTANT MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS IN MANISA REGION,

Detaylı

EPSTEIN-BARR VİRUS ENFEKSİYONLARI TANISINDA ELISA VE İMMUNOBLOT TESTLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI

EPSTEIN-BARR VİRUS ENFEKSİYONLARI TANISINDA ELISA VE İMMUNOBLOT TESTLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI EPSTEIN-BARR VİRUS ENFEKSİYONLARI TANISINDA ELISA VE İMMUNOBLOT TESTLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI Nilgün Kaşifoğlu, Tercan Us, Nazmiye Ülkü Koçman, Yurdanur Akgün Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

Detaylı

İlaç Direncinin Saptanmasında Güncel Moleküler Yöntemler. O. Kaya Köksalan Deneysel Tıp Araştırma Enstitüsü (DETAE) İstanbul Üniversitesi

İlaç Direncinin Saptanmasında Güncel Moleküler Yöntemler. O. Kaya Köksalan Deneysel Tıp Araştırma Enstitüsü (DETAE) İstanbul Üniversitesi İlaç Direncinin Saptanmasında Güncel Moleküler Yöntemler O. Kaya Köksalan Deneysel Tıp Araştırma Enstitüsü (DETAE) İstanbul Üniversitesi TB solunum yoluyla bulaşan önlenebilir bir hastalıktır Bulaşları

Detaylı

Tüberküloz Sorun mudur? Tüberkülozun güncel tanısı ve sorunlar

Tüberküloz Sorun mudur? Tüberkülozun güncel tanısı ve sorunlar Tüberküloz Sorun mudur? Tüberkülozun güncel tanısı ve sorunlar Dr. Nurhan Albayrak Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Ulusal TB Referans Laboratuvarı Tüberküloz Sorun mu? Dünyanın en ölümcül bulaşıcı hastalığı

Detaylı

ANTİBİYOTİK DUYARLILIĞI VE DİRENÇLERİN YORUMLANMASINDA UZMAN SİSTEMLERİN ROLÜ

ANTİBİYOTİK DUYARLILIĞI VE DİRENÇLERİN YORUMLANMASINDA UZMAN SİSTEMLERİN ROLÜ ANTİBİYOTİK DUYARLILIĞI VE DİRENÇLERİN YORUMLANMASINDA UZMAN SİSTEMLERİN ROLÜ Dr.Arzu İLKİ Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Tüm Dünyada Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarları

Detaylı

Olgularla Antimikrobiyal Duyarlılık Testleri (Gram Negatif Bakteriler)

Olgularla Antimikrobiyal Duyarlılık Testleri (Gram Negatif Bakteriler) Olgularla Antimikrobiyal Duyarlılık Testleri (Gram Negatif Bakteriler) Uzm. Dr. Demet Hacıseyitoğlu Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Olgu 1 51 yaşındaki kadın hasta Doğalgaz patlaması

Detaylı

Mycobacterium Tuberculosis ve Direnç

Mycobacterium Tuberculosis ve Direnç Mycobacterium Tuberculosis ve Direnç Selin Yılmaz, Ayşe Şenol, Gülay Çandır, Bekem Güvenir Danışman: J. Sedef Göçmen ÖZET Tüberküloz(TB) dünya çapında hala çözülemeyen en eski sağlık sorunlarından biridir.

Detaylı

NOCARDIA Türlerinin Laboratuvar Tanısı. Uzm. Dr. Ayten Coşkuner İzmir Eğitim ve Araştırma Hastanesi

NOCARDIA Türlerinin Laboratuvar Tanısı. Uzm. Dr. Ayten Coşkuner İzmir Eğitim ve Araştırma Hastanesi NOCARDIA Türlerinin Laboratuvar Tanısı Uzm. Dr. Ayten Coşkuner İzmir Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nocardia lar aerobik Actinomycetes lerin en önemli türü Aerobik Actinomycetes ler; kısa kok ya da çomak

Detaylı

MAJOR DRUG SUSCEPTIBILITY OF MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS COMPLEX: COMPARISON OF BACTEC AND AGAR PROPORTION METHODS

MAJOR DRUG SUSCEPTIBILITY OF MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS COMPLEX: COMPARISON OF BACTEC AND AGAR PROPORTION METHODS Tülay-Sarıbaş ve Hoşgör-Limoncu İnfeksiyon Dergisi (Turkish Journal of Infection) 2006; 20 (1): 7-14 MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS KOMPLEKS KÖKENLERİNİN BİRİNCİ SEÇENEK ANTİTÜBERKÜLOZ İLAÇLARA DUYARLILIĞININ

Detaylı

TIBBĠ BĠLĠMLERE GĠRĠġ DĠLĠMĠ MĠKROBĠYOLOJĠ ANABĠLĠM DALI

TIBBĠ BĠLĠMLERE GĠRĠġ DĠLĠMĠ MĠKROBĠYOLOJĠ ANABĠLĠM DALI TIBBĠ BĠLĠMLERE GĠRĠġ DĠLĠMĠ MĠKROBĠYOLOJĠ ANABĠLĠM DALI ÖĞRETĠM ÜYESĠ : Prof. Dr. O. ġadi Yenen Ders: VĠROLOJĠYE GĠRĠġ, TARĠHÇE ve EVRĠM 1. Virusların tanımlanması ve rolüne ilişkin önemli tarihsel gelişmelerin

Detaylı

TIBBİ MİKROBİYOLOJİ ANABİLİM DALI MEZUNİYET SONRASI (UZMANLIK) EĞİTİMİ DERS MÜFREDATI

TIBBİ MİKROBİYOLOJİ ANABİLİM DALI MEZUNİYET SONRASI (UZMANLIK) EĞİTİMİ DERS MÜFREDATI TIBBİ MİKROBİYOLOJİ ANABİLİM DALI MEZUNİYET SONRASI (UZMANLIK) EĞİTİMİ DERS MÜFREDATI DERS KODU MİK 0001 MİK 0002 MİK 0003 MİK 0004 MİK 0005 MİK 0006 MİK 0007 MİK 1000 MİK 4000 MİK 5000 KONU ADI Vaka Değerlendirme

Detaylı

2x2=4 her koşulda doğru mudur? doğru yanıt hayır olabilir mi?

2x2=4 her koşulda doğru mudur? doğru yanıt hayır olabilir mi? ÇOCUKLARDA İLAÇ KULLANIMINDA FARMAKOKİNETİK VE FARMAKODİNAMİK FARKLILIKLAR 17.12.2004 ANKARA Prof.Dr. Aydın Erenmemişoğlu ÇOCUKLARDA İLAÇ KULLANIMINDA FARMAKOKİNETİK VE 2x2=4 her koşulda doğru mudur? doğru

Detaylı

Tersiyer referans hastanesinde Mycobacterium tuberculosis izolasyon sıklığı ve dört major anti-tüberküloz ilaca karşı duyarlılık durumu

Tersiyer referans hastanesinde Mycobacterium tuberculosis izolasyon sıklığı ve dört major anti-tüberküloz ilaca karşı duyarlılık durumu 240 JCEI / M. Saygun ve ark. M.tuberculosis isolation frequency and resistance 2012; 3 (2): 240-244 Journal of Clinical and Experimental Investigations doi: 10.5799/ahinjs.01.2012.02.0151 RESEARCH ARTICLE

Detaylı

Emine Zuhal Kalaycı Çekin 1, Gülşah Malkoçoğlu 3, Nicolas Fortineau 2, Banu Bayraktar 1, Thierry Naas 2, Elif Aktaş 1

Emine Zuhal Kalaycı Çekin 1, Gülşah Malkoçoğlu 3, Nicolas Fortineau 2, Banu Bayraktar 1, Thierry Naas 2, Elif Aktaş 1 Karbapenem dirençli Pseudomonas aeruginosa izolatlarında karbapenemaz varlığının genotipik ve fenotipik yöntemlerle araştırılması ve MALDI-TOF MS aracılığı ile yüksek riskli klon tayini Emine Zuhal Kalaycı

Detaylı

Tüberkülozda Yeni Tanı Metodları (Quantiferon)

Tüberkülozda Yeni Tanı Metodları (Quantiferon) Tüberkülozda Yeni Tanı Metodları (Quantiferon) Tüberküloz bütün yaş gruplarında görülen ve tüm sistemleri tutabilen bir hastalıktır. Tüberküloz prevalansının yüksek olduğu toplumlarda genellikle çocuk

Detaylı

MERSİN BÖLGESİNDE İZOLE EDİLEN MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS SUŞLARINDA AMİKASİN VE SİPROFLOKSASİN DUYARLILIĞI ÖZET SUMMARY

MERSİN BÖLGESİNDE İZOLE EDİLEN MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS SUŞLARINDA AMİKASİN VE SİPROFLOKSASİN DUYARLILIĞI ÖZET SUMMARY ANKEM Derg 2006;20(3):164-168. MERSİN BÖLGESİNDE İZOLE EDİLEN MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS SUŞLARINDA AMİKASİN VE SİPROFLOKSASİN DUYARLILIĞI Gönül ASLAN, Şahin DİREKEL, Feza OTAĞ, Emine AKDENİZLİ, Gürol

Detaylı

Sivas İlinde Klinik Örneklerden İzole Edilen Mycobacterium tuberculosis Kompleks Suşlarının Primer Anti-tüberküloz İlaçlara Direnç Oranları

Sivas İlinde Klinik Örneklerden İzole Edilen Mycobacterium tuberculosis Kompleks Suşlarının Primer Anti-tüberküloz İlaçlara Direnç Oranları Türk Mikrobiyol Cem Derg 1(1):371, 2011 doi:10.5222/tmcd.2011.037 Araştırma Sivas İlinde Klinik Örneklerden İzole Edilen Mycobacterium tuberculosis Kompleks Suşlarının Primer Antitüberküloz İlaçlara Direnç

Detaylı

3. OLGU. Tüberküloz Kursu 2008 Antalya

3. OLGU. Tüberküloz Kursu 2008 Antalya 3. OLGU Tüberküloz Kursu 2008 Antalya 43 yaşında erkek hasta, çiftçi Yakınması: Öksürük, balgam, balgamla karışık kan tükürme, nefes darlığı Hikayesi: Yaklaşık 5 aydır öksürük ve balgam yakınması olan

Detaylı

Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Kliniği, Mikrobiyoloji Laboratuvarı, KAYSERİ 2

Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Kliniği, Mikrobiyoloji Laboratuvarı, KAYSERİ 2 ANKEM Derg ;7():79-8 doi:./ankem..79 Araştırma SOLUNUM YOLU ÖRNEKLERİNDEN İZOLE EDİLEN MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS KOMPLEKSİ İZOLATLARININ PRİMER ANTİTÜBERKÜLOZ İLAÇLARA DUYARLILIĞININ DEĞERLENDİRİLMESİ*

Detaylı

1.5 Kalite Kontrol Bölüm Fiziksel Kalite Kriterleri Bölüm Mikrobiyolojik Kalite Kriterleri Mikrobiyal Kontaminasyon

1.5 Kalite Kontrol Bölüm Fiziksel Kalite Kriterleri Bölüm Mikrobiyolojik Kalite Kriterleri Mikrobiyal Kontaminasyon 1.5 Kalite Kontrol Günümüzde gıda mikrobiyolojisi laboratuarlarında yaygın olarak ticari dehidre formülasyonlardan hazırlanan besiyerleri veya kullanıma hazır besiyerleri kullanılmaktadır. Kullanıma hazır

Detaylı

ARB BOYAMA NASIL YAPILIR

ARB BOYAMA NASIL YAPILIR ARB BOYAMA NASIL YAPILIR EZN (ARB) BOYAMA = Ehrlich Ziehl Neelsen = ASİDE DİRENÇLİ BOYAMA Tüberküloz bakterileri gibi dış yüzeyidne mikolik asit içeren bakteriler gram boyama ile boyanamazlar bu bakteriler

Detaylı

MİKOBAKTERİYOLOJİ LABORATUARIMIZDA 2002 YILINDA TÜBERKÜLOZ OLGULARINDAN İZOLE EDİLEN

MİKOBAKTERİYOLOJİ LABORATUARIMIZDA 2002 YILINDA TÜBERKÜLOZ OLGULARINDAN İZOLE EDİLEN MİKOBAKTERİYOLOJİ LABORATUARIMIZDA 2002 YILINDA TÜBERKÜLOZ OLGULARINDAN İZOLE EDİLEN Mycobacterium tuberculosis KOMPLEKS (MTC) SUŞLARI VE ANTİTÜBERKÜLOZ İLAÇ DUYARLILIK SONUÇLARI Dr. Orhan BAYLAN (*),

Detaylı

TÜBERKÜLOZ Dr. Behice Kurtaran. Ç.Ü.T.F. Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD

TÜBERKÜLOZ Dr. Behice Kurtaran. Ç.Ü.T.F. Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD TÜBERKÜLOZ 2019 Dr. Behice Kurtaran Ç.Ü.T.F. Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD TÜBERKÜLOZ İnsanlık tarafından bilinen en eski hastalıklardan biri 2 Halk arasında ince hastalık Dünyada

Detaylı

ANTİFUNGAL DİRENÇ MEKANİZMALARI ve DUYARLILIK TESTLERİ. Nilgün ÇERİKÇİOĞLU 2014 MARMARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ TIBBİ MİKROBİYOLOJİ AD

ANTİFUNGAL DİRENÇ MEKANİZMALARI ve DUYARLILIK TESTLERİ. Nilgün ÇERİKÇİOĞLU 2014 MARMARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ TIBBİ MİKROBİYOLOJİ AD ANTİFUNGAL DİRENÇ MEKANİZMALARI ve DUYARLILIK TESTLERİ Nilgün ÇERİKÇİOĞLU 2014 MARMARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ TIBBİ MİKROBİYOLOJİ AD İn Vitro Duyarlılık Test Sonuçları Duyarlı (MİK) Doza bağımlı duyarlı

Detaylı

Niçin PCR? Dr. Abdullah Tuli

Niçin PCR? Dr. Abdullah Tuli Niçin PCR? Dr. Abdullah Tuli 1980 lerin Başı Bir yöntem düşünün Tepkimeyi gerçekleştirmek kolay mıdır? Bu yöntem çok mu karmaşıktır, yoksa basit mi? Yöntemde kullanılan örnek, saf mı ya da son derece karmaşık

Detaylı

ANTİTÜBERKÜLOZ İLAÇLARA DİRENÇ MEKANİZMALARI ve YENİ İLAÇLAR

ANTİTÜBERKÜLOZ İLAÇLARA DİRENÇ MEKANİZMALARI ve YENİ İLAÇLAR 21. Yüzyılda Tüberküloz Sempozyumu ve II. Tüberküloz Laboratuvar Tanı Yöntemleri Kursu, Samsun ANTİTÜBERKÜLOZ İLAÇLARA DİRENÇ MEKANİZMALARI ve YENİ İLAÇLAR Prof. Dr. Nuri Kiraz Osmangazi Üniversitesi Tıp

Detaylı

III. TÜBERKÜLOZ SEMPOZYUMU VE III. TÜBERKÜLOZ LABORATUVAR TANI YÖNTEMLERİ UYGULAMALI KURSU. 25-27 Kasım 2004

III. TÜBERKÜLOZ SEMPOZYUMU VE III. TÜBERKÜLOZ LABORATUVAR TANI YÖNTEMLERİ UYGULAMALI KURSU. 25-27 Kasım 2004 III. TÜBERKÜLOZ SEMPOZYUMU VE III. TÜBERKÜLOZ LABORATUVAR TANI YÖNTEMLERİ UYGULAMALI KURSU 25-27 Kasım 2004 Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Konferans Salonu Düzenleyenler KLİMİK DERNEĞİ TÜBERKÜLOZ

Detaylı

Toksisiteye Etki Eden Faktörler

Toksisiteye Etki Eden Faktörler Toksisiteye Etki Eden Faktörler Toksik etki (toksisite) Tüm ksenobiyotiklerin biyolojik sistemlerde oluşturdukları zararlı etki. 2 Kimyasal Madde ile İlgili Faktörler Bir kimyasal maddenin metabolizmasında

Detaylı

TÜBERKÜLOZ DIŞI MİKOBAKTERİ ENFEKSİYONLARI. Tanı ve Sorunlar. Süheyla SÜRÜCÜOĞLU. Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji AD Manisa

TÜBERKÜLOZ DIŞI MİKOBAKTERİ ENFEKSİYONLARI. Tanı ve Sorunlar. Süheyla SÜRÜCÜOĞLU. Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji AD Manisa TÜBERKÜLOZ DIŞI MİKOBAKTERİ ENFEKSİYONLARI Tanı ve Sorunlar Süheyla SÜRÜCÜOĞLU Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji AD Manisa 1 Sunum İçeriği Tanı kriterleri Tanı kriterlerine ilişkin

Detaylı

Kan Kültürlerini Nasıl Değerlendirelim? Rehber Eşliğinde. Dr. Banu Sancak

Kan Kültürlerini Nasıl Değerlendirelim? Rehber Eşliğinde. Dr. Banu Sancak Kan Kültürlerini Nasıl Değerlendirelim? Rehber Eşliğinde Dr. Banu Sancak KAN KÜLTÜRÜ Mikrobiyoloji laboratuvarının en değerli örneklerinden biridir. Kültür sonuçları hastanın sağ kalımı açısından kritik

Detaylı

İMMUNİZASYON. Bir bireye bağışıklık kazandırma! Bireyin yaşı? İmmunolojik olarak erişkin mi? Maternal antikor? Konak antijene duyarlı mı? Sağlıklı mı?

İMMUNİZASYON. Bir bireye bağışıklık kazandırma! Bireyin yaşı? İmmunolojik olarak erişkin mi? Maternal antikor? Konak antijene duyarlı mı? Sağlıklı mı? İMMUNİZASYON Bir bireye bağışıklık kazandırma! Bireyin yaşı? İmmunolojik olarak erişkin mi? Maternal antikor? Konak antijene duyarlı mı? Sağlıklı mı? Canlıya antijen verdikten belli bir süre sonra, o canlıda

Detaylı

BÖLGE TÜBERKÜLOZ LABORATUVARLARINDAN GÖNDERİLEN MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS SUŞLARININ MAJÖR ANTİTÜBERKÜLOZ İLAÇLARA DUYARLILIKLARI

BÖLGE TÜBERKÜLOZ LABORATUVARLARINDAN GÖNDERİLEN MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS SUŞLARININ MAJÖR ANTİTÜBERKÜLOZ İLAÇLARA DUYARLILIKLARI MİKROBİYOL MİKROBİYOLOJİ BÜLT 2007; 41: BÜLTENİ 403-409 403 BÖLGE TÜBERKÜLOZ LABORATUVARLARINDAN GÖNDERİLEN MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS SUŞLARININ MAJÖR ANTİTÜBERKÜLOZ İLAÇLARA DUYARLILIKLARI SUSCEPTIBILITIES

Detaylı

Prof.Dr. Meltem Yalınay Çırak Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji A.D. SALGINLARIN İZLENMESİ VE MOLEKÜLER

Prof.Dr. Meltem Yalınay Çırak Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji A.D. SALGINLARIN İZLENMESİ VE MOLEKÜLER SALGIN ARAŞTIRMASINDA MOLEKÜLER MİKROBİYOLOJİ LABORATUVARININ ROLÜ Prof.Dr. Meltem Yalınay Çırak Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji A.D. SALGINLARIN İZLENMESİ VE MOLEKÜLER

Detaylı

Hatice YILDIRAN. Gıda Mühendisi BURDUR İL MÜDÜRLÜĞÜ

Hatice YILDIRAN. Gıda Mühendisi BURDUR İL MÜDÜRLÜĞÜ Hatice YILDIRAN Gıda Mühendisi BURDUR İL MÜDÜRLÜĞÜ GIDA TAKVİYELERİ Eğitim Yeri Eğitim Konusu : HOLLANDA-TNO : Gıda Takviyeleri Eğitim Süresi : 21 Aralık 2012-20 Mart 2013 Danışman : Dr. Koen VENEMA Eğitim

Detaylı

Nocardia Enfeksiyonları. Dr. H.Kaya SÜER Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji

Nocardia Enfeksiyonları. Dr. H.Kaya SÜER Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Nocardia Enfeksiyonları Dr. H.Kaya SÜER Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Nocardia Enfeksiyonları Nocardia insanlarda ve hayvanlarda lokalize veya dissemine enfeksiyonlardan sorumlu olabilen

Detaylı

ÇEŞİTLİ KLİNİK ÖRNEKLERDEN İZOLE EDİLEN MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS KOMPLEKSİ SUŞLARININ MAJÖR ANTİTÜBERKÜLOZ İLAÇLARA DİRENÇ ORANLARI*

ÇEŞİTLİ KLİNİK ÖRNEKLERDEN İZOLE EDİLEN MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS KOMPLEKSİ SUŞLARININ MAJÖR ANTİTÜBERKÜLOZ İLAÇLARA DİRENÇ ORANLARI* Çeşitli Türk Mikrobiyol Klinik Örneklerden Cem Derg İzole (2009) Edilen 39 Mycobacterium (3-4): 89-93 Tuberculosis Kompleksi Suşlarının Majör Antitüberküloz İlaçlara Direnç Oranları 1993 Türk Mikrobiyoloji

Detaylı