MEME LEZYONLARININ DEĞERLENDİRİLMESİNDE DİFÜZYON AĞIRLIKLI MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEMENİN ROLÜ

Transkript

1 T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYOLOJİ ANABİLİM DALI MEME LEZYONLARININ DEĞERLENDİRİLMESİNDE DİFÜZYON AĞIRLIKLI MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEMENİN ROLÜ UZMANLIK TEZİ Dr. Hasan İSAYEV TEZ DANIŞMANI Doç.Dr. Işıl BİLGEN İZMİR 2008

2 İÇİNDEKİLER I. Giriş ve Amaç... 4 II. Genel Bilgiler Meme embriyolojisi Meme anatomisi ve fizyolojisi Meme lezyonları Neoplazik olmayan meme lezyonları Benign neoplazik meme lezyonları Malign neoplazik meme lezyonları Karsinoma in situ İnvaziv karsinom Manyetik Rezonans Görüntüleme Meme Manyetik Rezonans Görüntüleme Konvansiyel meme MRG Meme MRG endikasyonları Görüntüleme tekniği Değerlendirme kriterleri Difüzyon Ağırlıklı Görüntüleme III. Gereç ve Yöntem IV. Bulgular V. Olgu Örnekleri VI. Tartışma VII. Özet VIII. Kaynaklar

3 KISALTMALAR ADC BI-RADS DAG DKİS EPG FA FT İDK İLK İP LKİS MRG ROI USG : Apparent Diffusion Coefficient, (görünür difüzyon katsayısı) : Breast Imaging Reporting and Data System : Difüzyon Ağırlıklı Görüntülemenin : Duktal Karsinoma İn Situ : Ekoplanar Görüntüleme : Fibroadenomlar : Filloid Tümörler : İnvaziv Duktal Karsinom : İnvazif Lobuler Karsinom : İntraduktal Papillomlar : Lobüler Karsinoma İn Situ : Manyetik Rezonans Görüntüleme : Region of Interest : Ultrasonografi 3

4 I. GİRİŞ ve AMAÇ Gelişmiş ülkelerde meme kanseri kadınlarda görülen en sık kanser tipidir. Tüm kadın kanser vakalarının %26 sını oluşturmakla beraber, mortalite oranı akciğer kanserinden sonra ikinci sırayı almaktadır (1,2). Meme kanserinde erken tanı prognozu etkileyen en önemli faktördür. Hastalığın erken evrede yakalanması ile tedavi başarısı ve yaşam oranı artar. Radyolojik yöntemlerin doğru kullanılması meme kanserlerinin erken tanısı, tedavi planlaması, dolayısıyla prognozun iyileştirilmesi ve mortalitenin düşürülmesi açısından önemlidir (3). Günümüzde mamografi meme kanserinin erken tanısı ve buna bağlı olarak artmış yaşam beklentisini sağlayan primer tarama yöntemi olarak kullanılmaktadır (4). Mamografi tarama yanı sıra lezyon karakterizasyonu için de kullanılan temel yöntemdir. Tarama ve tanıda altın standart mamografi olmasına ve en önemli destek yöntem olan ultrasonografinin (USG) katkılarına rağmen, meme kanseri tanısında henüz istenen duyarlılık ve özgüllük değerlerine ulaşılamamıştır (5). Bu gereksinim yeni arayışlara yol açmış ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) memenin incelenmesinde giderek artan sıklıkta kullanılan bir radyolojik görüntüleme yöntemi haline gelmiştir. MRG yüksek kontrast rezolüsyonuna sahip olması, multiplanar görüntü alabilme yeteneği, iyonizan radyasyon içermemesi ve dinamik kontrastlı görüntülemeye olanak sağlaması nedeniyle memenin incelenmesinde mamografi ve ultrasonografiye ek olarak, özellikle seçilmiş olgularda uygulanabilen tanı koydurucu ve problem çözücü bir yöntem konumuna ulaşmıştır (6,7). Konvasiyonel meme MRG değerlendirmesinde iki parametre; lezyonun kontrast tutma dinamiği ve morfolojik özellikleri kullanılmaktadır (7-9). Bu iki kriter kullanıldığında meme MRG nin duyarlılığı %85-99 lara ulaşmaktadır (7-16). Ancak, konvansiyonel meme MRG nin meme kanseri saptamasındaki yüksek duyarlılığına karşın özgüllüğü sınırlı kalabilmekte ve bu oran çeşitli çalışmalarda %40-80 arasında bildirilmektedir (8,16-24). Son yıllarda, literatürde meme MRG nin özgüllüğünü artırmak için difüzyon ağırlıklı görüntülemenin (DAG) önemini vurgulayan çalışmaların sayısı giderek artmakta ve bu konuda DAG umut vadetmektedir (25-31). Difüzyon, moleküllerin termal enerjileri ile oluşan gelişigüzel mikroskopik hareketidir. Moleküler difüzyon molekülün boyut ve ısısı ile ortamın vizkositesine bağlıdır. Biyolojik dokularda zar (membran) ve büyük moleküller bu serbest hareketi 4

5 kısıtlayacağından, biyolojik dokularda izlenen bu hareketi tanımlamak için görünür difüzyon katsayısı (ADC apparent diffusion coefficient) kullanılır. Son gelişmeler sayesinde DAG nin klinikte yararlı uygulama alanları genişlemektedir (26,32-34). Beyinde akut iskemi tanısında, beyinde abse-metastatik lezyon ayrımı gibi spesifik konularda DAG ın ayırıcı tanıya katkısı bilinmektedir (35,36). Literatürde, DAG ın beyindeki lezyonların yanı sıra karaciğer, pankreas ve over neoplazilerinin karakterizasyonundaki önemi de bildirilmektedir (37-42). Son yıllarda ise, DAG nin meme neoplazilerin değerlendirilmesinde klinik uygulamaları yayınlanmaktadır (25-31). DAG ın neoplazi değerlendirmesinde en önemli özelliği dokunun biolojik özelliklerini yansıtmasıdır. Konvansiyonel meme MRG de değerlendirme kriterlerinden biri olan lezyonun kontrast tutma dinamiği; dokunun vaskülaritesini, vasküler permeabiliteyi, interstisyel basınç değişikliklerini ve ekstraselüler boşluk içeriğini yansıtır. Ancak konvansiyonel meme MRG sellüleriteyi yansıtan bulgu içermemektedir. Günümüzde sellüleriteyi yansıtan tek görüntüleme yöntemi DAG dir (25). Malign meme lezyonlarında benign lezyonlar ile karşılaştırıldığında daha yüksek selülarite varlığı nedeniyle DAG lezyonların malign-benign ayırımında katkı sağlamaktadır. DAG nin önemli bir avantajı olan ADC değer ölçümü, histopatolojik örnekleme öncesi lezyonda malignite potansiyelini öngörmede yardımcı olmaktadır. Prospektif olarak gerçekleştirilen bu çalışmada amacımız, konvansiyonel meme MRG ile saptanan lezyonların değerlendirilmesinde, DAG nin, lezyonun benign-malign ayırımının yapılabilmesindeki verimliliğini ve katkısını araştırmaktır. 5

6 II. GENEL BİLGİLER 1. MEME EMBRİYOLOJİSİ Meme, ciltteki bezlerle aynı ekdodermal yapılardan gelişen, süt üretimi gibi özel bir görevi üstlenen modifiye bir ter bezidir. Gestasyonun beşinci haftasında embrionun ventral kısmında üst ve alt ekstremite tomurcukları arasında, aksilladan kasığa kadar bilateral ektoderm kalınlaşması oluşur. Bu kabarıklığa süt çizgisi denir. Normal meme gelişiminde, süt çizgisinin santralinde kalan alan ile aksillaya uzanan spens kuyruğu memeyi oluşturmak üzere devam ederken geri kalan kısmı embrional hayatın dokuzuncu haftasında atrofiye uğrayarak kaybolur. Süt çizgisinin 2/3 lük alt kısmının yetersiz silinmesi %2-6 oranında aksesuar meme dokusunun gelişimine neden olamaktadır. Aksilla aksesuar meme dokusunun en sık bulunduğu yerdir. Bu doku ana meme dokusuyla devamlılık halinde yada bir yapı halinde olabileceği gibi üçünçü bir meme ve meme başı biçiminde de görülebilir. Meme kanseri gelişimi açısından bu dokuları görüntülemek önemlidir (2,43-45). Pektoral bölgedeki primordial kalınlaşma başlangıçta disk şeklindedir, giderek küre şeklini alır ve daha sonra lobüllü bir yapı haline dönüşür. Beşinci aydan itibaren adet solid kordon, dermisin bağ dokusunu aralayarak içeri doğru büyür. Bu primitif süt kanalları fötal yaşam süresince büyümeye ve dallanmaya devam eder. Gebeliğin son üç ayında plasentaya ait seks hormonları fötal dolaşıma girer ve memedeki epitel dallanmaların kanalizasyonuna yol açar. Bunlar memenin ana duktal sistemini oluşturur. Term bebekte dallanma gösteren bir duktus sistemi gelişmiş olduğundan anne hormonlarının stimülasyonu ile yenidoğanda meme akıntısı görülebilir. Puberte başlamasıyla graf folikülünden salgılanan östrojen, özellikle de 17-beta östradiol memelerin ve genital organların büyüme ve matürasyonunu başlatır. Östrojen duktal epitelin ve duktusların boyuna büyümesini sağlar. Terminal duktuslarda ileri dönemde meme lobüllerini yapacak olan tomurcuklar oluşur. Aynı zamanda periduktal bağ dokusunda damarlanma ve yağ dokusunda artış, hacim ve elastisite artışı olur. Matür foliküllerden ovulasyon olunca korpus luteumdan progesteron salgılanır. Östrojen ve progesteron birlikte meme dokusunda duktusların, lobül ve alveollerin gelişmesini sağlar ve seksüel yaşam boyunca meme dokusu hormonların etkisiyle peryodik değişikliklere uğrar (2,43-45). 6

7 2. MEME ANATOMİSİ ve FİZYOLOJİSİ Erişkin kadında meme dokusu yüzeyel toraks fasyanın yüzeyel ve derin tabakaları arasında, genellikle 2-6. kostalar arasında, orta aksiller hatla sternum arasında lokalizedir. Doğal suspansör destekleri olan fibröz Cooper ligamanları memeyi saran yüzeyel ve derin pektoral fasyaları birbirine bağlar (46). Memenin büyük kitlesine corpus mammae, bunun yüzeyinin orta noktasındakı çıkıntıya meme başı (papilla mammae) denir. Normalde 4. interkostal aralık seviyesinde lokalizedir. Meme başı çevresinde oldukça düzgün, çevre meme dokusundan belirgin pigmentasyon ile ayrılabilen areola vardır. Areola derisinde küçük kabarcıklar şeklinde yüzeye açılan yağ bezleri ( Montgomery bezleri) ve ayrıca ter bezleri vardır. Montogomery bezleri, laktsyon döneminde meme başı-areola kompleksinin lubrikasyonunu sağlar. Meme başında kıl olmadığı halde areolada birkaç kıl follikülü bulunur. Seyrek olmayarak areola altında görülen aksesuar meme bezlerinin minik kanalları areola epiteline açılır. Meme başı ve subareolada bulunan sirküler ve longitudinal dizilmiş düz kas lifleri mevcut olup, uyarıldıklarında meme başı ereksiyonunu sağlar ve süt sinüslerinin boşalmasına yardımcı olur. Bu düz kasalrın fonksiyonu oksitosinin etkisi altındadır (47). Her biri meme başından uzanan ana duktus içeren 8 ile 20 arasında segment vardır. Her major duktus, hepsi terminal duktal lobüler ünitede (TDLU) sonlanan küçük duktuslara ayrılır. Her bir TDLU ayrı bir terminal duktusu besleyen ayrı lobüller halinde düzenlenen gruplaşmış glandüler dokudan oluşur. Meme kanserlerinin çoğu TDLU içinden kaynaklanır. Meme, lobüler ve duktal glandüler dokuya ek olarak, kendisine yapısal destek sağlayan fibröz konnektif doku içerir. Bu fibröz doku, glandüler elemanların sıralandığı düzenli organize olmuş tabaka ve liflerden oluşmuştur. Memenin lenfatikleri de bu fibröz destek çatısı içinde bulunurlar. Mamografide, fibröz ve glandüler dokular genellikle memenin fibroglandüler elementleri olarak grup yaparlar. Son olarak, subkutanöz ve retromammarian alanlarda, matür kadın memesinin boyutunda ve dansitesinde değişikliğe yol açan, değişen miktarlarda yağ mevcuttur (48). Meme değişik yaş gruplarında ve dönemlerde, hormonların etkisiyle radyolojik incelemelere görünüm farklılıkları oluşturabilen bir organdır. Memelerin gelişmesi ve fonksiyonu overler, sürrenaller, hipotalamus ve hipofizi kapsayan bir nöroendokrin sistemin etkisi altındadır (49). 7

8 Anneye ait hormonların fetus daha uterusta iken fetusa geçmesi ve bunların meme dokusunu stimule etmesi sonucunda yeni doğan bebeğin memesinde kolostrum özelliğinde süt salgılanabilir. Bu salgı bebek memesinde ilk 1-4 hafta arasında tespit edilebilir. Bu dönemde meme duktuslarında görülebilecek hafif bir gelişme dışında meme puberteye kadar değişim göstermez (47). Ovaryumdan salgılanan östrojen corpus mammae de yağ birikimini, stromal dokunun gelişimini ve kanal sisteminin proliferasyonunu; progesteron ise lobül ve asinusların gelişimini sağlar. Asinuslar çoğalıp büğür ve salgı yapacak nitelik kazanır. Ancak süt salgısını kanalcıklara verilmesini sağlayan prolaktindir (44,47). Memenin parenkimal dokusuyla bu doku çevresinde yer alan değişik miktarlardakı yağ lobülleri, meme derisinden (derinin dermis tabakasından) dikey olarak pektoral fasyaya kadar uzanan ve bir ağ yapısı gibi birbirleriyle ilişki kuran ince fibröz ligamentler (Cooper in suspansuar ligamentleri ) tarafından askıda tutulurlar. Bu ligamentlerin küçük bir meme tümörü tarafından invaze edilmesi durumunda bile tümör üzerindeki deride, (özellikle pektoral kaslar kasıldığında ) çekilme (deri çekintisi) meydana gelir. Bu bulgu hastalığın ileri evere olduğunu değil, sadece Cooper ligament invazyonunu gösterir (47). Tüm meme, özellikle meme başı, duyu sinirleri yönünden çok zengindir. Meme derisinin üst yarısı servikal pleksusun 3. ve 4. dalları, alt yarısı ise torasik interkostal sinirler tarafından inerve edilir. Bunların uçları lateralde serratus anterior ve medialde pektoralis major kasını damarlarla birlikte perforan dallar halinde kat ederek meme derisine ulaşır (47) Memenin kanlanması büyük ölçüde internal torasik arter (a. mammaria interna) tarafından sağlanır. Bu arterden ayrılan ve sternumun yanından göğüs duvarını delecek 1., 2., 3. ve 4. interkostal aralıktan çıkan dallar pektoralis major kasının mediali boyunca seyrederek memenin büyük bir kısmını beslerler. Bunlara memeye drene eden venler de eşlik eder. Aksiller arterin birkaç küçük dalı da meme kanlanmasında katkıda bulunur (47). Meme venöz sistemi subareolar venöz pleksus ile başlar ve tüm memeyi drene eden venler sonuçta interkostal venlere, internal torasik vene ve aksiller vene dökülürler. Yüzeyel derialtı venleri yüzeyel toraks fasyasının yüzeyel tabakasının hemen altında bulunurlar. Bu venler hem yüzeyel boyun venleri, hem de karşı meme yüzeyel venleriyle ilişki kurarlar. Buna kaşın operabl evredeki meme kanserinde karşı memeye metastaz çok seyrek olur (47). Meme lenfatiklerinin temel yönelimi aksillaya doğru olmakla birlikte, damarlara eşlik edecek şekilde meme dokusundan her yöne doğru lenfatik akım olabilir. Deri lenfatikleri deri altı yağ dokusu lenfatik kanallarına ve parankimal lenf kanallarına drene olur. Radyoaktif kolloidal altın kullanılarak yapılan araştırmalar meme lenfatik akımının %97 oranında aksillar 8

9 lenf nodlarına doğru olduğunu göstermektedir. Mammaria interna lenf nodlarına lenfatik drenaj memenin herhangi bir kadranından gelebilir (47). 3. MEME LEZYONLARI 3.1. NEOPLAZİK OLMAYAN MEME LEZYONLARI Kistler Mamografik olarak saptanan veya tüm palpabl meme lezyonlarının %25 i meme kistleri olup, kadınlarda en sık rastlanan meme lezyonlarıdır (50). Kistleri meme MRG de sık izlenen lezyon olup ve çoğunlukla tanısal zorluk oluşturmazlar. Ultrasonografide (USG) olduğu gibi, MRG de de basit bir kisti tanımlamayı sağlayan spesifik MRG kriterleri vardır. Basit kistler T2A görüntülerde uniform hiperintens, T1A görüntülerde ise düşük sinyal intensitesi göstermektedirler. Kistlerin içinde T1 sinyalinde rölatif artış ve T2 sinyalinde düşüşe sebep olabilecek protein ve hemoraji olabilir. Kistlerde proteinöz materyal, kan, hücresel debri, enfeksiyon ya da kolesterol kristalleri olması komplike kist görünümü vermektedir. Kompleks kistlerde sıvı-debris ve sıvı-sıvı seviyeleri de görülebilir (51). Bütün kistler ince uniform bir duvara sahip olmalıdır. Gadolinium enjeksiyonunu takiben, kist duvarları kontrast tutabilir. Bununla beraber, duvar baştanbaşa ince ve uniform görülmelidir. Rim tarzinda kontrast tutan bir kist, rim tarzında kontrast tutan bir tümörle veya meme absesiyle karıştırılmamalıdır. Bahsi geçen bu patolojiler daha kalın ve düzensiz duvar kontrastlanması gösterir (51). Bazı solid lezyonlar (fibroadenom veya müsinöz tümör gibi), T2A kesitlerde rölatif olarak yüksek sinyal intensitesi gösterebilirler (52-54). Ancak, hem müsinöz tümörler hem de matür fibroadenomlar kistlerde bulunmayan internal kontrastlanma gösterirler (51). 9

10 Kanal Ektazisi Kanal ektazisi ana subareolar kanallarda dilatasyon ve bu kanallarda basit veya proteinöz sıvıyla doluş şeklinde tanınmaktadır. Bu grup hastalar asemptomatik olduğu gibi bazen hassasiyet, ağrı veya palpasyonda kitle veya spontan meme başı akıntısı şeklinde şikayetlerle baş vurabilirler (51). Meme MRG de retroareolar bölgeden uzanan dilate kanallar T2A kesitlerde genellikle hiperintenstir ve T1A kesitlerde değişken sinyal intensitesi gösterir (55). Basit sıvıyla dolu kanallar düşük T1 sinyali gösterirken, proteinöz veya hemorajik kanal içerikleri değişken T1 kısalması ortaya çıkarır (51). Kontrastsız yağ baskılı T1A kesitlerde, bu kanallar görüntüdeki en yüksek sinyal intensitesine sahip olabilirler. Duktal karsinoma in situ yu (DKİS) gösteren belirsiz kanal kontrast tutulumunu gözden kaçırmamak için görüntüyü değerlendirirken dikkat edilmelidir. Baz ve substrakte görüntülerin değerlendirilmesi kanal kontrastlanmasını saptayabilir. Bununla birlikte, pre ve postkontrast sekanslar arasında küçük derecede bir hareket bile substrakte görüntülerde üzerinde suni kontrastlanmaya neden olabilir (56). Bazı yazarların bu artefaktı önlemek için otomatik hareket düzeltme projeleri (57,58) önermelerine rağmen bu tür uygulamalar rutin klinik uygulamalar için tam gelişmiş değildir Proliferatif Meme Hastalığı Proliferatif meme hastalığı, fibrokistik değişikliklerden atipik duktal veya lobüler hiperplaziye ve lobüler karsinoma in situ ya (LKİS) kadar genişleyen histolojik anomalileri kapsar. Bu durumların meme MRG bulguları değişkendir ve nonspesifiktir. Nunes ve ark ların bir çalışmasında, meme MRG incelemesi yapılan palpabl kitle veya mamografik lezyonu olan 192 kadından 67 sinde fibrokistik değişiklikler ve ek olarak 14 kadında hiperplastik veya diğer proliferatif bulgular (lobüler karsinoma in situ da dahil) bulunmuştur (59). Bu gruptaki 81 kadından 32 sinde (%40) kontrast tutan lezyon yoktur; 39 unda (%48) çoğunluğu düzgün veya lobüle konturlu fokal kontrast tutan lezyonlar, 10 unda ise (%12) bögesel veya duktal kontrast tutulumu tanımlanmıştır. Proliferatif meme hastalığı ayrıca meme MRG de heterojen kontrast tutulum dinamikleri gösterir. Kuhl ve arkadaşları (16), hepsi patolojik olarak kanıtlanmış 266 kontrast tutan meme lezyonlarının dinamik 10

11 özelliklerini incelekdiklerinde; bu lezyonların 62 si kontast tutan bütün benign lezyonların yaklaşık %40 ını oluşturan fibrokistik değişikliklerdir. Bu lezyonların çoğu progresif, düşük seviyede kontrast tutulumu göstermiştir. Bununla beraber, bu lezyonların 15 i %80 veya daha fazla erken kontrast tutulum hızı göstermiş ve 8 lezyon plato veya wash out tipte kontrastlanma eğrisi oluşturmuştur Radyal Skar Çoğunlukla yağ içeren santral çekirdekten, perifere uzayan ışınsal tarzda konnektif doku içeren nonneoplastik bir antiteye radyal skar veya kompleks sklerozan lezyon denmektedir (60). Terminolojide genel olarak 1 cm ye kadar olan lezyonlar radyal skar, daha büyük olanlar ise kompleks sklerozan lezyon olarak adlandırılır (61). Mamografik görünüm histolojik bulguyu yansıtır; çevre dokuda yapısal bozulmaya neden olan, genellikle lüsent merkezli yıldız şeklinde lezyonlardır. Buna rağmen, radyal skarların ve invaziv kanserlerin mamografik görüntülerinde önemli ölçüde benzerlik vardır ve patolojik doğrulama için eksizyonel biopsi çoğunlukla gereklidir. Meme MRG de radyal skarlar düzensiz veya spiküle kitleler olarak görülebilir (59). Kontrast tutulumu değişkendir (62). Kontrast tutulumunun derecesi ve kinetiği benigniteyi düşündürürken, radyal skarların düzensiz morfolojileri genellikle tanısal açıdan kaygı vericidir ve invaziv kanseri dışlamak için sonunda eksizyon gereklidir. Lezyon içinde yağ varlığı, meme kanserlerinde olmayan bir bulgu olup radyal skar tanısını destekleyebilir (51) Yağ Nekrozu Yağ nekrozu, memenin travmatik hasarıyla hemorajik infarktı ve gecikmiş skarı içerir. Yağ nekrozu genellikle cerrahiye veya radyoterapiye bağlı gelişir. Yağ nekrozu gösteren lezyonlar genellikle fokal, 2 cm boyutunda veya daha küçük lezyonlardır. Yüzeyel yerleşimli yağ nekrozuna cilt kalınlaşması veya retraksiyon eşlik edebilir (51). Yağ nekrozunun karsinomdan ayırt edilmesi hem klinik incelemeyle, hem de görüntüleme yöntemleriyle zor olabilir. Yağ nekrozunun içinde genellikle lipid kistleri mevcuttur ve mamografik olarak bazen cidari kalsifiye, lusent yuvarlak veya oval kitle 11

12 şeklinde görülür (63). Bununla birlikte, invaziv kanserden ayırtedilemeyen, spiküle kitle gibi diğer bulgular da bildirilmiştir (63,64). Yağ nekrozunun farklı meme MRG bulguları tanımlanmıştır. Rim tarzında kontrast tutan klasik bir lipid kisti benign MRG bulgularından biridir (65). Yağ nekrozu aynı zamanda düzensiz veya rim tarzında kontrast tutan fokal bir kitle şeklinde de görülebilir (66-69). Yağ nekrozunun bu meme MR görünümü meme koruyucu cerrahiyi takiben ortaya çıkan meme MR görünümüyle karışabilir (66,68) İntramammar Lenf Bezleri Hem aksillar hem de intramammarian lenf nodları meme MRG incelemelerinde çoğunlukla tanımlanabilirler. Lenf bezleri keskin sınırlıdır ve tipik olarak oval veya çentikli görünümdedirler. T1A lı kesitlerde düşük-orta uniform sinyal intensitesi ve T2A lı kesitlerde orta-yüksek sinyal intensitesi gösterirler. Yağ baskısız T1A sekanslarda genellikle santral yağlı hilus görülür, patognomonik bir bulgudur. İntramammarian lenf bezleri çoğunlukla üst ve alt dış kadranlarda izlenir ancak memenin herhangi bir bölümünde de bulunabilir (70,71). Lenf bezleri gadolinium verilmesini takiben bazen çok fazla kontrast tutabilir (72). Bununla beraber, damarlara bitişik-paralel lokalizasyonları ve karakteristik görünümleri kesin tanı için genellikle yeterlidir. Bazen, intramammarian lenf bezleri büyüğen, kontrast tutan kitleler gibi görülebilir ve altta yatan bir maligniteyi dışlamak için biyopsi gerektirebilir Meme Enfeksiyonu Memenin akut iltihabı olan mastit genelde laktasyon döneminde olup staphylococcus aureus etkenini tarafından oluşturulmaktadır. Radyolojiye ciltte ve parenkimde ödeme sekonder diffüz veya fokal cilt kalınlaşması ve parenkimal dansite artışı şeklinde yansımaktadır. Radyolojik görünümü inflamatuar karsinomu taklit eder. Bu zeminde abse gelişimi olduysa abseye sekonder radyolojik bulgular izlenmektedir. Ayrıca memenin tüberkülöz, histoplazmozis, sistiserkozis, sarkoidozis veya otoimmün hastalıklar (Wegener granulomatozu, poliarteriitis nodosa) gibi nadir granulomatoz hastalıklarına da rastlanır (73). 12

13 Hematom Genelde cerrahi amaliyat veya biyopsi sonrası görülebilir. İlk başlarda düzensiz ve şekilsiz kitle şeklinde olup zamanla düzgün konturlu kitleye veya hemorajik kiste dönüşür. Genelde birkaç hafta içinde yerinde skar dokusu ve doku distorsiyonu bırakarak kaybolur (74) Jinekomasti Jinekomasti, erkek memesinin rudimentar glandüler dokunun proliferasyonuna bağlı unilateral veya bilateral büyümesidir. Jinekomasti özellikle pubertede veya daha yaşlı hastalarda yaygın bir bulgudur. Sebepler çeşitlidir ve androjen-östrojen dengesizliğini, östrojen salgılayan tümörleri (testiküler veya adrenal), ekzojen ilaç alımını veya altta yatan böbrek veya karaciğer hastalığını içerir (75). Erkek hastada ani meme büyümesi meme kanseri kaygısına yol açar. Bununla birlikte erkek meme kanseri çok nadir görülen bir durumdur. Erkek meme kanseri geç yaşta ortaya çıkar (yaklaşık prezantasyon yaşı 60) ancak Klinefelter sendromlu erkeklerde görülme yaşı çok daha erkendir (76). Klinik olarak, jinekomasti ve meme kanseri arasında ayrım anamnez ve fizik muayene ile yapılır. Fokal ve sert unilateral meme büyümesi meme kanseri şüphesini artırır. Unilateral veya asimetrik meme şişliği olan bir erkekte, benign jinekomasti ve meme kanseri ayrımında tercih edilen görüntüleme modalitesi mamografidir, ultrason yardımcı modalite olarak kullanılır (77). Seçilmiş vakalarda, meme MRG jinekomastinin değerlendirilmesi için kullanılabilir (78). Gadolinium enjeksiyonu takiben hızla kontrast tutan erkek meme kanserinden farklı olarak jinekomastide kontrast tutulumu gözlenmez veya kadın memesinin normal parenkimine benzer olarak düşük seviyeli heterojen kontrast tutulumu saptanabilir (51). 13

14 3.2. BENİGN NEOPLAZİK MEME LEZYONLARI Fibroadenom Fibroadenomlar (FA) lobülün fibröz ve glandüler elemanlarının fokal kitle olarak tanımlanan en sık benign tümörlerdir (79). Bazı FA lar mamografi ve USG de patognomonik görünüme sahip iken bazıları değişik görünümlerde olabilir ve kanserden kesin olarak ayırtedilemeyebilir. USG de, kabaca FA ların üçte ikisi doğru olarak teşhis edilebilmektedir (80,81). Meme MRG de, FA lar yuvarlak, oval veya iyi sınırlı lobule kitleler olarak görülürler (82). FA ların T2 görünümleri çeşitlidir ve histolojik spesimendeki skleroz ve involüsyon derecesiyle ilişkilidir. Sklerotik bir fibroadenom T2A kesitlerde hipointenstir ve yağ-baskılı T2 A kesitlerde görülmeyebilir. Daha sıklıkla; immatür, dejenere olmayan FA T2A kesitlerde hiperintenstir. Meme kanseri normal meme parenkimine benzer şekilde T2A kesitlerde daha orta dereceli sinyal intensitesine sahip olduğundan; T2 hiperintensitesi, fokal olarak kontrast tutan ve belirsiz morfolojik karakteristikleri gösteren kitlede güvenilir bir meme MRG özelliğidir (83). Bununla birlikte T2 de hiperintens kitle benign FA için tanı koydurucu değildir, çünkü invaziv duktal kanserin bir alt tipi olan müsinöz kanser (54) ve filloid tümör (84) gibi maligniteler de T2A kesitlerde yüsek sinyal intensitesi gösterirler. Kontrast tutulumunun derecesi değişken olmakla birlikte, çoğu FA intravenöz (İV) gadolinyum uygulamasından sonra kontrast tutulumu gösterir. Düşük seviyeli, giderek artan tarzda kontrast tutulumu en tipik olandır, fakat plato veya genel olarak wash out şeklindeki kontrast tutulum paternleri de FA ların %20 sinde görülebilmektedir (85). Genelde kontrast tutulum paternleri stromal hücresel yapıyla ilişkilidir; immatür FA lar matür, dejenere FA lardan daha hızlı ve yoğun kontrast tutulum gösterir (86). İnce kontrast tutmayan septaların varlığı, kontrast tutan meme kitlelerinden FA için özgül bir meme MRG bulgusudur (82). Kontrast tutan doku glandüler ve stromal elementleri gösterirken, kontrast tutmayan septa histopatolojik olarak kollajen bantlarla ilişkilidir. Genelde FA lar nispeten tek tip kontrast tutar. Bu, FA lobüllerinin içindeki küçük damar yoğunluğunun tam dağılımını yansıtır (86,87). 14

15 İntraduktal Papillom İntraduktal papillomlar (İP), meme kanallarının epitelinden kaynaklanan benign neoplazik lezyondur. İP ler çoğunlukla asemptomatiktir ve komşu dokudaki anormallik için biyopsi yapılırken rastlantısal bulgu olarak ortaya çıkabilir. İP varlığı, duktus içinde bir enflamatuar reaksyonu tetikleyebilir ve kadında meme başı akıntısı görülebilir (88). İP ler galaktografide dolum defekti olarak (89) veya sonografide dilate duktuslar ile ilişkili bir veya birkaç solid kitle olarak (90) görülebilirler. Meme MRG de İP, genelde duktus dilatasyonuyla ilişkili duktus içi iyi sınırlı bir kitle olarak görülür (90). Sıklıkla segmental duktal dilatasyon lezyonun hem santralinde hem periferinde görülebilir ve bu bulgu da sonografide saptanır (55,91). Küçük papillomlar (<1cm) sıklıkla, eğer hasta spontan meme başı akıntısıyla gelmezse rastlantısal olarak bulunurlar. Büyük lezyonlar (2-3 cm) genelde mamografik olarak saptanan bir lezyon veya palpabl bir kitle olarak ortaya çıkarlar. Literatürde bir yayında kontrast uygulanmasını takiben kontrast tutulumu olduğu belirtilmektedir (55). Farklı serilerde, (92) ilk üç dakikada %100 eşik değerinde kontrast tutulumu sadece malignite ile ilişkili papillomlarda tanımlanmaktadır. İntraduktal Papillomlar; genellikle DCİS, nadiren invaziv papiller kanserle ilişkili olabilir. İn situ veya invaziv malignite ile ilişkili papillomlar meme MRG de kontrast tutmaya daha yatkındırlar (92). Ayrıca İP ların meme MRG bulguları, diğer in situ veya invaziv kanser formalarıyla karışabilir. Lezyonun şekli nasıl olursa olsun duktal dilatasyonla ilişkili kontrast tutan bir anormallik varlığında, eşlik eden maligniteyi dışlamak için histolojik değerlendirme gerektirir Hamartom Meme hamartomu (fibroadenolipom), iyi sınırlı, kapsüllü, yağlı, fibröz ve adenomatöz elemanlardan oluşan nadir bir benign tümördür. Meme hamartomları çoğunlukla, belirgin palpabl kitleler veya bariz meme asimetrisi olarak ortaya çıkarlar; boyutları 1 ile 20 cm arasında değişmekte olup ortalama 6 cm dır (93). Hamartomun mamografik görüntüsü çoğunlukla tanı koydurucudur ve eksizyon genelde kozmetik açıdan yapılır. Şüpheli bir hamartomu değerlendirmek için genelde meme MRG gerekmemesine rağmen, tümör içi yağ 15

16 varlılığını doğrulamak için kullanılabilir (94). Hamartomun parenkimal elemanları IV gadolinyum uygulamasını takiben malign bir lezyondan çok daha az derecede olacak şekilde kontrast tutulumu gösterebilir Filloid tümör ( Sistosarkoma filloides) Filloid tümörler (FT) periduktal stromal dokudan kaynaklanan bir meme tümör türüdür. FT ler, geniş bir neoplastik dağılım gösterdiğinden (benign-borderline-malign) sistosarkoma filloides terimi günümüzde kullanılmamaktadır. Benign FT ü borderline veya malign olandan ayıracak hiçbir güvenli klinik veya görüntüleme bulgusu yoktur, sınıflama mitotik indeks gibi histolojik analiz özellikleri gerektirir. Filloid tümörler histolojik olarak FA a benzerler fakat genellikle daha büyük kitleler olarak ortaya çıkarlar. FA ların çoğunluğu 3 cm den küçükken (95), FT lerin ortalama ölçüleri 4 ile 5 cm arasındadır (96,97). FT ler, lezyon histolojik olarak benign olsa bile eksizyonu takiben tekrarlanma eğilimindedirler. Mamografide, FT ler lobule iyi sınırlı kitleler olarak görülürler (98,99). Sonografi, kistik ve solid alanlar içeren miks tümörleri gösterir (100,101). Mamografik ve sonografik özellikler FT lerle FA ları (98,99) ve FT lerin benign ve malign variantlarını birbirinden ayırmak için güvenilir değildir (101). Büyük boyut ve belirgin kistik alanlar maligniteyi düşündürür (100). Filloid tümörler T2A kesitlerde glandüler dokuya oranla hiperintenstir. Bazı tümörler düşük sinyal intensitesine sahip internal septasyonlar içerir. Büyük tümörlerde solid papiller çıkıntıların kistik alanlara doğru oluşturduğu tipik yapraksı patern görülebilir. Hem benign hem borderline malign tümörlerde hızlı kontrastlanma görülür. Bu nedenle, başka benign morfolojik özellikleri olsa bile 4 cm den büyük ve hızlı büyüyen kitleler eksize edilmelidir (84,102,103) Lipom Lipomlar yağ içeren benign meme lezyonları olup fizik muayenede yumuşak, mobil kitlelerdirler. Genellikle ciltaltı dokuda lokalize olduklarından palpabl olup, mamografide 16

17 çevre yağ dokusu gibi radyolüsen görünüm vermektedirler. İnce kapsülle normal yağ dokusundan ayırtedilebilmektedirler. Bazı lipomlar sadece mamografik olarak saptanır (104) Galaktosel Laktasyon sırasında veya takip eden aylarda gelişen lezyon olup koyu kıvamlı süt içeren kistik yapı şeklindedir. Duktusun tıkanması sonucu sütün birikimi şeklinde oluşur. Lezyon iyi sınırlı lezyonlar olup içerdikleri yağ ve sıvı miktarına göre radyolojik bulgular vermektedirler (45) Benign fibrozisler Memenin fokal fibröz hastalığı Bu proces duktusları ve asinusları çevreleyen fibröz konnektif dokuda proliferasyon şeklinde oluşmaktadır. Radyolojik olarak belirsiz konturlu kitleler, spiküle konturlu kitleler, ya da parenkimal distorsiyon şeklinde nonspesifik bulgular vermektedir. Radyoljik olarak maligniteyi taklit ettiğinden travma, geçirilmiş amaliyat veya biyopsi öyküsü yoksa olguya biyopsiyle tanı koymak gerekmektedir (105) Adenozis Terminal duktal segmentlerin mekik şekilli paralel dizilimleri ile seyreden proliferasyonu yansıtmakta olup non-neoplazik bir olaydır. Bunun künt duktal adenozis, sklerozan adenozis, mikroglandüler adenozis ve radyal skar gibi formları mevcuttur. Sklerozan adenozis genellikle diğer benign meme hastalıklarıyla yandaşlık göstermektedir. Künt duktal adenozis en sık görülen tip olup lobül ile devam etmeyen aniden kesintiye ugrayan küçük duktusların proliferasyonu ile karakterizedir. 17

18 Mikroglandüler adenozis fibröz ve adipöz doku içinde lobüler bir dizilim olmaksızın rastgele yerleşen küçük glandların proliferasyonudur. Benign lezyon olmasına rağmen diğer tiplerle kıyaslamada malignite gelişme sıklığı daha fazladır. Sklerozan adenoziste stromal proliferasyon ve fibrozisle çevreleyen nodüler hiperplaziyi tanımlar. Karsinomayla karışabilir ancak lobüler konfigürasyon korunmuştur (2,106) Diğer Nadir Benign Meme Lezyonları Leiomyom, nörofibrom, nörilemmom, kondrom ve osteomalar nadir meme lezyonları olup genelde düzgün sınırlı, yuvarlak veya oval morfolojide izlenerek fibroadenomlara benzer bulgu vermektedirler. Kondrom ve osteomda ise fibroadenoma benzer matriks kalsifikasyonu izlenebilir. Tanı için histopatoloji gerekmektedir (107) MALİGN NEOPLAZİK MEME LEZYONLARI Karsinoma İn Situ Lobüler Karsinoma İn Situ (LKİS) Güncel sınıflamada LKİS karsinom olarak değil, ciddi bir lobüler atipi olarak kabul edilerek sıklığı %0.8-6 arasında değişmektedir. Genellikle farklı nedenlerle uygulanan biyopsilerle veya cerrahi amaliyat sonucu tanı almaktadır. Ortalama görülme yaşı 45 olup genellikle premenopozal dönemde rastlanır. Klinik olarak bulgu vermemekte, mamografi genellikle negatif, nadiren asimetrik opasite şeklinde bulgu vermektedirler. Meme MRG de özgül bir bulgu vermemekle birlikte benign proliferatif proceslere benzer bulgu vermektedirler (108,109). 18

19 Duktal Karsinoma İn Situ (DKİS) İnvaziv kanserlerden farklı biçimde in situ duktal karsinom (DKİS) bazal membrana invazyon olmaksızın duktal epitel hücrelerin malign proliferasyonuyla ortaya çıkar. İntraduktal karsinom terimi sıklıkla DKİS için patolojik-klinik olarak farklı bir antite olan in situ lobuler karsinom (LKİS) dan ayırmak için kullanılır. DKİS, invaziv duktal kanserin öncüsüdür ve tedavi seçeneği cerrahi rezeksiyondur. DKİS, invazif tümörlerle ilişkili olabilir veya invaziv kanser olmaksızın ortaya çıkabilir (110). Tarama mamografisinin ilerlemesiyle meme kanserinin saf DKİS olarak tanı alma oranı belirgin olarak artmıştır (111). DKİS zaman zaman bir kitle şeklinde ortaya çıkabilmesine rağmen daha sıklıkla asemptomatiktir ve mamografide saptanan kalsifikasyonlarla kendini gösterir (112). Histolojik olarak DKİS un iki dominant alt tipi vardır: komedo ve non-komedo. Nonkomedo tip solid, kribriform, papiller olarak alt tiplere ayrılmıştır. Komedo DKİS, daha agresif olan alt tiptir ve invaziv duktal kanserlerle daha sık ilişkilidir. Komedo DKİS, invaziv tümör gibi anjiogenezi uygulanmaktadır. DKİS un meme MRG özellikleri İDK dan daha çok çeşitlidir. DKİS, meme MRG de İDK e göre okült kalmaya meyillidir ( ). Uygun bir teknikle yapılmış meme MRG de invaziv kanserlerin önemli çoğunluğu saptanırken, DKİS vakalarının %5 i ile %60 ı yanlış negatif görüntü ortaya çıkabilmektedir. Meme MRG de görülmeyen DKİS lezyonları küçük olmaya meyillidir ve histolojik spesmenlerde anjiogenez bulguları olmayabilir (113). DKİS un intraduktal yayılımına bağlı olarak meme MRG de lineer veya dallanan kontrastlanma paterni göstermesi beklenir. Bu patern İDK ile birlikte olsun ya da olmasın DKİS te sıklıkla vardır (113,119,120). Daha az olarak DKİS, kümeleşmiş (clumped) görülümü ile beraber bölgesel kontrastlanma gösterebilir (59,114). DKİS bazen, özellikle invaziv kanserle ilişkili ise fokal kontrastlanan bir kitle olarak saptanabilir. DKİS un kontrast tututlum dinamiği çeşitlilik gösterebilir (113,121,117). Yüksek grade DKİS lezyon odakları, malignite düşündüren kontrast dinamikleri göstermeğe eğilimliyken (plato veya wash-out), birçok DKİS vakası benignite düşündüren progresif kontrastlanma paterni gösterir (121,116). Bu nedenle özgül kontrastlanma paternleri olmaksızın, özellikle duktal veya segmental yayılım gösteren bölgesel kontrastlanma paternleri, DKİS u dışlamak için örneklenip incelenmelidir. 19

20 İnvaziv Karsinom Duktal Karsinom Kadınlarda invaziv kanserlerin %90 ından fazlası duktal kökenlidir. İnvaziv duktal karsinom (İDK) lar yaklaşık %85 ile %90 başka alt türü belirtilmeden (İDK-NOS) invaziv duktal kanser olarak kategorize edilir. Bununla beraber invaziv duktal kanserler nadir görülen farklı histolojik tipte birkaç kategori içerir ki, bunlar; medüller, müsinöz (kolloid) ve tübüler kanserlerdir. Mamografik olarak İDK daha çok fokal bir kitle veya yapısal bozulma alanı olarak ortaya çıkar. Spiküler bir kitle İDK nın klasik mamografik görüntüsü olmakla beraber düzgün veya lobule bir kitle olarak ortaya çıkabilir. Meme MRG de İDK genellikle ya spiküler yada irregüler konturlu fokal kontrast tutan kitle olarak ortaya çıkar (59). Küçük lezyonlarda konturları değerlendirmek çok daha zor olabilir, hatta düzgün veya lobule konturlu fokal kontrast tutan lezyonlar bile tek başına maligniteyi dışlayamaz (59,122,123). Halkasal kontrast tutulumu gibi bazı kontrast tutulum parametreleri yüksek olasılıkla maligniteyi düşündürür ve sıklıkla İDK da görülür (124,125). İDK, daha sık olarak wash out veya plato kontrast tutulum paterni gösterir (16). Giderek artan tarzda kontrast tutulum paterni maligniteyi dışlamaz; ayrıca giderek artan tarzda kontrast tutan lezyonun morfolojisi şüpheliyse histolojik örnekleme gerekir Lobüler Karsinom İnvazif lobuler karsinom (İLK), tüm invaziv meme kanserlerinin sadece %10 unu oluşturur ancak sıklığı artmaktadır (126,127). İLK, memede desmoplastik reaksiyon oluşturmaya meyilli değildir, bu nedenle klinikte veya görüntülemede ortaya çıkışı daha gecikerek olur (128). İLK, mamografide tespit edilen kanserler arasında, tespit esnasında sıklıkla daha zayıf prognostik özelliklerle birlikte olup daha büyük olmaya meyillidir (128,129). İDK la kıyaslandığında, İLK da meme koruyucu cerrahi sonrası pozitif cerrahi sınır daha sıklıkla saptanır (130). Bu, belki de tümörün sınırlarını hem klinik hem mammografik olarak tanımadaki zorluğa bağlıdır. İLK da bilateral kanser görülme sıklığı 20

21 daha yüksektir (%6-%28) (131,132) ve İDK lı hastalara göre karşı tarafta meme kanseri bulundurma veya geliştirmeye yaklaşık iki kat daha yatkındır (133). İLK, İDK ya benzer şekilde meme MRG de fokal irregüler kitle olarak ortaya çıkabilir. Ayrıca İLK, sıklıkla kontrastlanması devamlılık göstermeyen multipl küçük odak veya diffuz parenkimal kontrastlanma şeklinde görülebilir. Bu patern İLK nın infiltratif büyümeye eğlimini yansıtır ve mamografide görülmesini zorlaştırır. MRG, rezeke edilmiş invaziv lobüle kanserlerin histolojik boyut ve uzanımını mamografiye göre daha doğru olarak belirler (134,135). İLK lı hastalarda yapılan prospektif bir çalışmada (136), hastaların %50 de klinik tedavi MRG bulgularına dayanarak değiştirilmiştir. Bu MRG bulguları, mamografik olarak saptanmayan multifokal/diffuz tümörü veya eksizyonel biopsiyi takiben rezidü tümörü belirlemeyi kapsamaktadır. İnfiltratif büyümeye olan eğilimi nedeniyle İLK ın meme MRG bulguları da belirsiz olabilir. İLK, İDK a göre fokal olarak kontrast tutan kitle olmaksızın ortaya çıkmaya daha yatkındır ve belirsiz sınırlı kontrastlanma paterni, normal glandüler meme dokusu kontrast tutulumuna benzediğinden yanlış yorumlanabilir. İLK, meme MRG uygulanmasında yanlış negatif tanı alan hastalar arasında en sık histopatolojik tiptir (137). İLK ların üçte biri dinamik kontrastlanmada giderek artan şekilde kontrast tutulum paterni gösterebilir veya belirgin kontrastlanma gösteremez Medüller Karsinom Medüller kanserler, belirli makro ve mikroskopik patolojik özelliklerin baskın olduğu bir infiltratif duktal kanser alt tipidir. Bunlar, sinsisyal büyüme paterni ve geniş periferik lenfositik infiltrasyon gösteren iyi sınırlı tümörlerdir. Bu kanserlerde fibrotik stromanın göreceli eksikliği, onları adlandırmalarından da belirtildiği gibi yumuşak, dolgun görünümlü hale getirir. Medüller kanserler İDK ların %5 ile %7 sini oluştururlar (138) Bunlar çoğunlukla unifokal tümörlerdir ancak vakaların %8 ile %10 nunda multifokal olabilmektedir. Bilateral medüller kanser olguları da rapor edilmiştir. Bilateral olgular İDK nın diğer tiplerinden bir miktar daha erken yaşta görülür, BRCA1 mutasyonu taşıyıcılarıyla ilişkili ve daha iyi prognozludurlar (139). Mamografi veya USG de, medüller kanserler tipik olarak unifokal, lobule veya düzgün iyi sınırlı kitlelerdir (140). Bununla birlikte medüller kanserler duktal kanserlerin 21

22 diğer tiplerine göre mamografide gizli kalmaya daha yakındırlar (141). Medüller kanserler, histolojik ve mamografik özellikleriyle korele, iyi sınırlı kontrast tutan lobule kitleler olarak kendini gösterir (60). Medüller kanserlerin düzgün sınırlı olmaları meme MRG de yanlışlıkla FA sanılabilir. Yüksek rezolusyonlu meme MRG de, FA ların genellikle kontrast tutmayan septaları vardır ve progresif kontrast tutulum kinetiği gösterirler. Medüller kanserler T2A kesitlerde hiperintens değildirler, internal septaları yoktur ve heterogen kontrast tutulumu gösterirler (126) Müsinöz Karsinom Müsinöz kanser, bol müsin üreten bezlerle karekterize bir invaziv meme kanseri alt tipidir. Bu invaziv kanser alt tipini prognozu diğerlerinden daha iyidir ve metastatik lenf nodu daha nadirdir. Mamografide müsinöz tümörleri iyi veya kötü sınırlı lobule kitleler olarak görülebilir (142,143). Mamografide kötü sınırlı olan müsin içerikli meme kitleleri mikst tip müsinöz tümörleri düşündürür (örneğin müsinöz özelliği olan İDK) (144). Bu tümörler yüksek müsin içeriğinden dolayı kendisine has meme MRG bulgularına sahiptirler. Bunlar, T2A kesilerde glandüler dokuya göre hiperintens ve T1A kesitlerde parenkime göre hipo veya izointenstir (54). Böylece, müsinöz tümörleri, T2 de normal dokuya izointens görünen diğer birçok meme malignitesinden farklılık gösterir. Müsinöz bu kendine has görüntüsü, T2A kesitlerde hiperintensitenin daha sıklıkla lenf nodu ile immatür FA lar gibi benign lezyonlarla ilşkili olması nedeniyle yanılgı oluşturabilir. Müsinöz tümörlerin kontrast tutuş paternleri de farklılık gösterebilir. İntratümöral, ekstraselüler müsin kontrast tutmazken, müsin üreten glandüler elemanlar kontrast tutar. Bu tümörlerin solid kontrast tutuş paternlerinin kinetiği çeşitli olabilir ve müsinöz tümörleri gecikmiş veya giderek artan tarzda kontrast tutuş paterni gösterebilir (17,52,54,124,145) Papiller Karsinom Seyrek görülen (tüm meme kanserlerinin %1-2 sini oluşturur), ortalama rastlanma yaşı olan, relatif iyi prognozlu tümördür. Kistik hemorarjik komponentleri olabilir. Genelde 22

23 mamografiye 2-3 cm boyutunda kitle şeklinde yansımakta olup, lenf nodu metastazı düşüktür. USG de kompleks kistik kitle şeklinde bulgu vermektedir (146) Tubüler Karsinom Tübüler kanserler, invaziv kanserlerin %1 ile %2 sini oluşturur. Tubüler kanserler genellikle yavaş büyür ve metastazları diğer invaziv kanser formalarından daha az sıklıktadır. Histolojik olarak bu tümörler stellat konfigürasyonla birlikte intratümöral desmoplazi gösterirler. Tübüler kanserlerin bu yapısal özelliği tümörün tipik yavaş büyümesiyle birleşince onu klinik olarak görünür hale gelmeden önce mamografik olarak saptanmaya uygun kılar (147). Tubüler kanserler sıklıkla mamografi ve meme MRG de spiküle kitleler olarak ortaya çıkarlar ve çoğunlukla radyal skardan ayrılmaları güçtür (15,16,59, ). Tübüler kanserin radyal skar içerisinde görülme insidansının sık olması tanıyı daha da zorlaştırır. Bu nedenle, spiküle veya stellat kontrast tutan bir meme lezyonu, dinamik kontrast tutma profiline bakılmaksızın karsinomu dışlamak için eksizyon gerektirir Memenin Paget Hastalığı Meme başının meme kanseri tarafından tutulması (invazif veya in situ) Paget hastalığı olarak tanımlanır ve ilk olarak 1874 te James Paget tarafından tanımlanmıştır. Kadınlarda meme başında ve areolada ekzamatöz veya psöriatik değişiklikler vardır ve bunlar genellikle altta yatan maligniteyi teşhis etmede öncüdür. Kanser subareolar duktuslarla sınırlı olabiir veya meme başına doğru dilate duktuslarla beraber meme parenkiminin içine uzanabilir. Paget hastalığında, bazı kadınlarda retroareolar tümör saptanabilmesine (169,170) rağmen mamografi çoğunlukla normaldir (122,169). Mastektomi yapılmış invazif kanserli kadınlarda, meme başı tutulum olsun veya olmasın, meme MRG nin doğruluk oranı %100 olarak saptanmıştır (171). Meme başının ve retroareolar kompleksin diffüz kontrastlanması malign tutulum düşündürürken tutulumun olmadığı veya karşı taraftakı meme başında yalnızca lineer yüzeyel kontrastlanma görülür. 23

24 İnflamatuar Karsinom İnflamatuar meme kanseri, meme kanserlerinin farklı bir alt tipini belirtmek yerine cildin lenfatiklerine tümöral infiltrasyon gösteren klinik bir antitedir. Diffüz meme ödemi, eritem, cilt kalınlaşması ve aksiler adenopati gibi mastit benzeri belirti ve bulgular inflamatuar meme kanserinin karakteristik bulgularıdır. Semptomlar ampirik ilaç tedavisine yanıt vermezse, tanı koymak için cilt biyopsisi yapılır. İnflamatuar meme kanserinin mamografik bulguları, meme büyümesi, cilt kalınlaşması, meme başı çekilmesi ve artmış dansiteyi içerir (172). Fokal kitleler veya anormal kalsifikasyonlar daha az sıklıkta görülür ve malign olmayan meme büyüme nedenlerinden ayırımı zor olabilir (173,174). İnflamatuar meme kanserinin meme MRG bulguları, mamografi ve fizik muayene bulgularını takip eder. Diffüz veya peritümöral meme ödemi T2A kesitlerde görülebilir (175). Cilt kalınlaşması ve trabeküler kalınlaşmada sıktır. Kontrast uygulanmansı takiben genellikle mastittekine benzer şekilde veya bir miktar daha fazla diffüz kontrastlanma görülür (176,177). Klinik olarak inflamatuar kanser şüphesi olan ancak tanısı doğrulanmamış kadınlarda fokal kontrastlanma en fazla olduğu dokudan biyopsi yapmada rehber olarak meme MRG faydalı olabilir Metastatik kitleler Memeye metastaz nadiren diğer organlardan hematojen ve lenfojen yolla ulaşmaktadır. Melanom, bronkojenik karsinom, ovaryan karsinom, lenfoma ve sarkomlar bu grupta yer almaktadır. Radyolojik bulguları çok değişkendir. Metastatik lezyonlar bir veya her iki memede genelde multipl kitleler şeklindedirler (178). 24

25 4. MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME (MRG) Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) yumuşak doku çözünürlüğü en yüksek olan ve iyonizan radyasyonu içermeyen bir modalitedir. Hasta güçlü bir elektromagnet içeren silindirin içinde yatarken, magnetin gönderdiği radyo dalgalarının uyardığı hücrelerdeki hidrojen atomlarının ürettiği enerji sargı olarak adlandırılan özel arabirimler sayesinde sayılara dönüştürüldükten ve bilgisayarca işlendikten sonra görüntüye dönüştürülür. Bu sargılar vücüdün istenilen bölgesinin görüntülemesine olanak verecek şekilde özelleştirilmiş ve tasarlandırılmıştır; örneğin boyun ya da servikal bölgenin incelenmesinde kullanılan sargı boyun bölgesini içine alcak şekilde dizayn edilmiştir. Mıknatıs etkisiyle hareket eden binlerce atoma ait bilgi bir bilgisayara gönderilir ve incelenen alanın oldukça kaliteli üç boyutlu görüntüsü elde edilir (179). MRG nin BT ve diğer tetkiklere göre avantaj ve dezavantajları vardır. Önemli avantajları arasında; yüksek yumuşak doku kontrastı, multiplanar görüntüleme yeteneği, iyonize radyasyon kullanılmaması, iyotlu kontrast madde gerektirmemesi, kıkırdak dokusu ve kemik medullası gibi dokuların yüksek kalitede görüntülemesi ile vasküler yapıların kontrastsız görüntülenebilmesi ve tek bir modalite kullanarak pek çok anatomik ve fonksiyonel yapının aynı tetkikle değerlendirilebilmesidir. MRG nin dezavantajları ise; hareketsiz atomlara duyarsız olması (Ca++ atomları), sabit ferromanyetik objelerin artefakt oluşturması, respiratuar, kardiak ve peristaltik hareketlere duyarlı olması, pediatrik hasta grubunda anastezi gerektirmesi, klostrofobi etkisi gösterebilmesi, pahalı olup her zaman kolayca bulunamaması ve tetkikin uzun sürmesidir (179) İnstrumentasyon ve Donanım Değişik MRG sistemleri arasında bazı farklılıklar olmakla birlikte, tümü birbirine benzer parçalardan oluşmaktadır: 1. Ana Magnet manyetik alanı oluşturan birim 2. Sarmallar 3. Radyofrekans kaynağı 4. Görüntü işlemcisi (image processor) 5. Bilgisayar sistemi 25

26 Magnet İlk geliştirilen cihazlarda, uzun ve ince tünel şeklinde yapılmış olmakla birlikde son yıllarda magnetler daha kısa ve geniş olarak tasarlanmaktadır. Bu kısa tasarlanan magnetlere ek olarak açık (open) tip MR lar üretilmiştir. Açık MR lar karşılıklı yatay veya dikey kurulan magnetler sayesinde hastanın çevresinde daha geniş bir alan oluşturur. Medikal görüntülemelerde kullanılan manyetik alan gücü 0.15 ile 3 Tesla arasındadır. Açık MR da manyetik alan gücü T arasındayken superiletken magnetlerde güçlü, homojen ve yüksek stabilitede manyetik alan mevcuttur. Bir MR sisteminde ne tür magnet kulanılırsa kullanılsın, performansın üç kriter ile değerlendirilmesi gerekmektedir: 1) Manyetik alan küvveti - düşük ve yüksek manyetik alan güçleri için net tanımlamalar olmasa da, genel olarak 0.2 T veya daha az güçteki sistemler düşük, T aralığındakı sistemler orta, 1T ve daha üstü sistemler yüksek, 2 T ve daha küvetli sistemler ise ultrayüksek olarak adlandırılırlar. Yüksek güçlerde sistemlerin her zaman daha iyi olduğuna dair güçlü bir inanış olsada düşük güçteki sistemlerin de çeşitli avantajları olabilmektedir. Düşük Tesla değerli bir sistem rutin inceleme için daha az kuvvetli gradianlara ihtiyac duymakta olup buna bağlı kullanılan bant genişlilikleri azalmakta ve SNR artmaktadır. Ayrıca aynı kuvvette gradianlar ile daha ince kesitler elde etmek veya daha küçük FOV seçmek mümkün olabilmektedir. Dokuların T1 zamanları ile ana manyetik alan gücü arasında doğrusal bir ilişki bulunması nedeniyle yüksek Tesla manyetik alanların T1 ve sonuçta TR zamanları ile inceleme süreleri uzayacaktır. Kimyasal shift duyarlılık (susceptibility), akım ve hasta hareket artefaktların azalmasıyla kaza riskini azaltan sistem etrafındakı istenmeyen manyetik alan gücünün azalması da düşük Tesla sistemlerin diğer avantajları arasındadır (179). 2) Temporal stabilite manyetik alan gücünün zaman içerisinde dalgalanmalar göstermesi çok önemli olup bu sayede yapılan ölçümler gerçek değerleri yansıtır (179). 3) Manyetik alan homojenitesi (uniformite) Manyetik alanın ne kadar uniform olduğunu tanımlayıp, görüntü kalitesini etkileyen önemli faktörlerden biridir. Alan homojenitesi genel olarak belirli bir FOV için (30-50 cm), 1-10 ppm değişkenlik olarak ifade edilir (179). 26

27 Magnet Tipleri 1)Permanent Magnetler: Elektriksel bir manyetik alan oluşturmasına ihtiyaç görmeden, doğal ve sürekli manyetik alan gücü sağlarlar. Elektrik enerjisine ihtiyaç duymayıp, soğutulmalarına gerek olmadığı için işletme masrafları çok düşüktür. Permanent magnetlerin homojeniteleri iyi olmayıp yüksek alan güçlerine ulaşmak mümkün değildir. Elde edilen manyetik alan yönü hastaya diktir. Manyetik alan gücü, magnetin ağırlığıyla orantılı olarak artar. Eski sistemlerde 0.3 T gücündeki magnetlerde bu ağırlık 100 ton kadardır. Günümüzde ise geliştirilen yeni alaşımlardan dolayı, daha düşük ağırlıklı permanent magnetler yapabilmektedir. Permanent magnetlerin ısı değişimlerine duyarlı olması, acil durumlarda kapatılmasının mümkün olmaması ve fonksiyonel çalışmaların yapılmaması diğer dezavantajlar arasındadır (179). 2)Rezistiv Magnetler: Bu tür magnetlerde Süperiletken magnet prensibi kullanılmakla birlikte, kriostat sistemi yoktur. Elektrik harcamaları fazla olduğu için ısınma çok büyük problem oluşturur ve yüksek manyetik alan güçleri sağlanmaz. Bu magnetlerde en fazla 0.5 T manyetik alan gücü kullanılır. Rezistif magnetlerin iki tipi vardır: a- havalı nüve (air core) b- solid nüve (solid core) magnetler. Air core magnetlerde bir metre ya da daha büyük çaplı ve etrafı tel ile sarılı silindirler kullanılır. Tellerden elektrik geçirilmesiyle manyetik alan indüklenmiş olur. Ana manyetik alan silindirin uzun aksına paralel olduğundan dolayı horizontal yerleşimlidir. Bu da sistemin etraftakı istenmeyen manyetik alanın fringe field daha geniş oluşmasına neden olur. Solid core magnetlerde ise tel ile sarılı demir bir kor kullanılır. Bu tip sistemlerde çoğunlukla ana magnetik alan vertikal yerleşimlidir ve sınırlı fringe field avantajına sahiptir (179). 3)Süperiletken Magnetler: En yüksek manyetik alan gücünün elde edilebildiği magnet tipidir. Bu magnetler gantrinin çevresini saran, bobin şeklinde iletken tellerden oluşur. Böyle bir bobinden elektrik akımı geçirildiğinde, çevresinde manyetik bir alan oluşumu sağlanır. MR da güclü bir manyetik alan oluşturabilmek için, çok fazla elektrik akımı gerekir. İletkenler ise elektrik akımına karşı gösterdikleri direnç nedeniyle giderek ısınırlar. İletken ısısının yükselmesi, direncin daha çok yükselmesine ve dolayısıyla ısının çok daha fazla artmasına neden olur. Bu kısır döngü nedeniyle tellerden yeterince elektrik akımı geçirmek mümkün olmaz. Süperiletken magnetlerde iletkenler, elektrik akımına sıfır direnç gösterdikleri çok düşük sıcaklık derecesinde bulundurulurlar. Bu amaçla -269 C de sıvı halde bulunan heliumdan yararlanılır. Kriostat adı verilen içerisinde sıvı helium bulunan uniteler, 27

28 bobin tellerinin Süperiletken olabildikleri düşük sıcaklık seviyelerini sağlarlar. Böylece iletkenlerden çok fazla elektrik akımı geçirilerek, yüksek manyetik alan güçleri sağlanabilmektedir. Superiletken magnetlerde oluşan manyetik alan yönü hastaya paraleldir. Sistemde bu kriojenler zamanla eksilmekte olup sistemin devamı için bunların belli zaman aralıkları ile tamamlanması gerekmektedir. Süperiletken sistemde bir kusur olduğu takdirde manyetik alan gücünde az miktarda da olsa azalmalar ve daha da önemlisi sistemde sıcaklığın artmasına bağlı Süperiletkenliğin kaybı (Guenching) görülebilir. Buna bağlı olarak tellerde gelişen rezistans ise kriojenlerin çok hızlı kaynaması neden olur (179). 4)Hibrid Magnet: Hem rezistiv, hem de permanent özelliklerini taşır (179). Sarmallar (Koiller) Shim sarmalları (koiller): Super iletken, rezistif veya hibrid magnetlerde, ana magnetin iç kısmında bulunmaktadırlar. Magnetlerin alan homojenitelerini iyileştirmek için yapılan düzenlemeler hastaya uygulanacak son manyetik kuvveti kompanse etmek amacıyla kullanırlar. Bu düzenlemeler shimming olarak adlandırılır. Shimming, pasif ya da aktif olarak yapılabilir: 1)Pasif shimming - magnet sistemi içine yerleştirilerken belirli lokalizasyonlara ferromagnetik materyallerde oluşan metal plakalar yerleştirilerek yapılır. 2)Aktif shimming - magnetin konfigurasyonu değiştirilerek ya da özel sargılar kullanılarak sağlanılır (179). Gradient Sarmallar (Koiller) Gradient koillerin temel çalışma prensibleri, magnet içinde manyetik alanı kademeli biçimde düşürmek ve artırmaktır. Ana magnetin oluşturduğu ana manyetik alan gücüne eklenen ilave bir manyetik alan oluşturur, ana magnetin oluşturduğu manyetik alanıda kademeli olarak azaltır veya artırır. Gradient sargıların görüntü oluşturulurken çok hızlı biçimde defalarca açılıp kapatılması gerekmektedir (inceleme sırasında duyulan ses bu sistemin açılıp kapatılmasına bağlıdır). Gradient sargı çalıştırıldığında, gradientin bir ucu ile diğer ucu arasında değişen değerlerde manyetik güç farklılıkları oluşacaktır ve buna bağlı 28

29 olarak gradient aksı boyunca protonlar birbirlerinden çok az da olsa farklı manyetik alanlara maruz kalacaklarından, farklı salınım frekansları göstereceklerdir. Bu sayede elde edilen sinyalin lokalizasyonu yapılabilmektedir. Bunu yaratmak için magnetin içinde tasarlanmış 3 set ortogonal sarmal mevcuttur; Z aksı boyunca kesit belirleme, X aksı boyunca frekans kodlama ve Y aksı boyunca ise faz kodlama gradientleri oluşturulmaktadır (179). Radyofrekans Sarmalları RF sargıları ile sistem içerisinde sinyal yayını yapılmakta ya da hastadan gelen ve oluşan sinyaller toplanmaktadır. Verici ve alıcı fonksiyonu olan sarmallar birbirinden ayrı olabildikleri gibi, aynı sargı (örneğin body koil) hem alıcı hem de verici görevini de üstlenebilir. RF sarmalların yapısında, yapılacak olan incelemeye göre değişen bir takım farklılıklar vardır: 1)Volüm sargıları - (baş, gövde, ekstremite gibi) bunlarla ilgili en önemli nokta, incelenecek dokuyu saran RF sargılarının dokuyu homojen olarak etkilemesinin gerekliliğidir. Volüm sargıları yüzey sargılardan daha homojen RF sağlamaktadır. 2)Yüzey sargıları çeşitli bölgeler için özel olarak tasarlanmıştır (lomber, diz, TME gibi) ve incelemek istediğimiz bölgeye direkt olarak yerleştirilen alıcı RF sargılardır. Bu sarmallar verici görevi görmezler. Yüzey sargılarının en büyük avantajı, sadece belli bir bölgeden sinyal topladığı için elde edilen sinyalde gürültünün (noise) düşük, buna bağlı olarak da sinyal/gürültü oranının (SNR) yüksek olmasıdır. Bir sargının SNR değeri ile görüntülediği hacmin büyüklüğü ters orantılıdır. Sargı ne kadar küçük olursa ve incelenecek alana ne kadar çok yaklaştırılırsa SNR de o kadar artar. Yüzeyel sargıların, rezolusyonu SNR i yükselterek artırmalarına rağmen FOV larının küçük olması gibi bir dezavantajları vardır. 3)Faz dilimli sargılar - Birden fazla sayıda yüzeyel sargı görüntülenecek bölgeyi kapsayacak şekilde bir araya getirilir. Her sargı tek bağına alıcı anten gibi davranır ve bağımsız şekilde bilgi toplar. Bu sayede yüzeyel sargılarda bulunan dezavantaj ortadan kaldırılır ve büyük FOV larda yüksrk SNR i elde edilebilir (179). 29

30 Güvenlik Manyetik rezonans sistemlerinde muhtemel yan etkiler statik manyetik alan, manyetik alanın hızla değişen gradient alan ve radyofrekans kaynaklı olabilir. Statik manyetik alan gücü kalp pili, beyin anevrizma klipsi, hasta vücüdünda kaynak parçacıkları, protezler, vena kava filtreleri, İV stentler ve MR uyumlu olmayan metalik objeleri yerinden sökebilir. Gradient sargılarla manyetik alanın hızla değişmesi sinirler, kan damarları ve kas gibi dokularda elektrik akımının oluşmasına neden olabilmektedir, ancak bu akım hiçbir zaman aritmi oluşturacak seviyeye çıkmaz. RF pulsu hızlı ve devamlı biçimde uygulandığından dolayı vücutta elekrik akımına ve RF enerji birikimine neden olabilmektedir. SAR (the specific absorption rate) görüntülenen dokunun kilogram başına kabul edilen maksimum absorbe etdiği enerji miktarıdır. MRG için kabul edilen max SAR 0.4 W/kg. Bu enerji miktarını ısı şeklinde verirsek yaklaşık olarak vücudun sıcaklığı bir derecen fazla artırmamalıdır (179). Yapılan bilimsel çalışmalar hamile kadınlarda gerek bebeği değerlendirmek gerekse anne adayındakı bazı patolojileri saptamak amacıyla yapılan MR incelemelerin bebek üzerinde herhangi bir zararlı etkisinin olmadığını bildirmektedir (179). Güvenlik açısından hasta üzerinde neler bulunmamalıdır? Hastanın üzerinde kredi ve telefon kartları gibi manyetik kartlar, temizlenmemiş makyaj malzemesi, monitor, ilaç pompası, makas veya bistüri gibi metallik objeler bulunmamalıdır. Manyetik alan özellikle yüksek güclü süperiletken cihazlarda sistemin dışına yayılır. Bu istenmeyen manyetik alan (fringe field) saat, bilgisayar data ve disketler ile manyetik kartlarını bozabilir ayrıca yakın video cihazları ile foton çoğaltıcı tüpleri (photomultiplayer) etkileme riskleri vardır. Bu yüzden istenmeyen manyetik alanı kısıtlamak için pasif yada aktif koruyucu yöntemler (shielding) kullanılır. Aktif shield ler ek magnet sargıları ve ters yönlü manyetik alanlar yaratarak sistemin dış etrafında oluşan istenmeyen manyetik alan gücünü azaltırlar. Pasif shield ler ise ana magnet üzerine yerleştirilen demir elemanlardır. Burada ferromanyetik materyallerin alanı material içerisine konsantre etme yeteneğinden faydalanılarak etraftakı istenmeyen manyetik alanın gücü azaltılmış olur. Tüm bu yöntemler sistemin büyüyüp ağırlaşmasına neden olur. Bunu önlemek için ise sistemi içeren odanın inşaat esnasında kalkanlaşması (shielding) tercih edilmelidir (179). 30

31 4.2. Manyetik Rezonans Görüntülemede Görüntü Oluşturma Prensipleri MRG kuvvetli bir manyetik alan (Bo), radyofrekans (RF) pulslar ve gradient alanlar kullanılan bir görüntüleme yöntemidir. Yüksek kontrast rezolüsyonu, iyonizan radyasyon içermemesi ve istenilen yönde kesitlerin elde olunabilmesi, yeni görüntüleme yöntemleri ile insan vücudunda anatomik yapıların yanı sıra fizyolojik, fizyopatolojik ve biokimyasal değişikliklerinde gösterilebilmesi bugün MRG yi en önemli görüntüleme yöntemi yapmaktadır (179). MRG de nuklear manyetik rezonans (NMR) femonemi kullanılır. Bu, kuantum teorisi ile anlaşılabilen fiziksel bir fenomendir. Burada proton, nötron ve elektron gibi partiküllerin spin denilen intrensek angüler momentum taşıdığı varsayılır. Tek atom numaralı elementlerin nukleusları, hidrojen atomundakı proton ve birçok nükleik spin manyetik momente sahiptir. Manyetik rezonans; manyetik momente sahip atomik nukleusların ve elektronların eksternal manyetik alanda etkileşip karakteristik bir rezonans frekansında sinyal üretmesidir. Bu frekans farklı nukleuslarda farklıdır ve uygulanan manyetik alan gücüyle orantılıdr. w = g x Bo formülüyle gösterilir. w Lamor (angular) frekansı, g- gyromanyetik oran, Bo uygulanan manyetik alan gücünü göstermektedir. Gyromanyetik oran her nükleus için tektir ve farklı alan gücünde değişmez. Rastgele yönelmiş manyetik dipoller bir manyetik alan (Bo) içine konulduğu zaman Bo alanına paralel ve antiparalel olarak dizilirler (şekil 1). Aralarında çok hafif bir enerji farkı vardır. Bu enerji farkı DE= ghbo ile gösterilir (g - gyromanyetik oran, h Planck sabitidir). Manyetik moment manyetik alana paralel konumdayken antiparalel konuma göre daha düşük enerji düzeyine sahiptir. 31

32 A B Şekil 1. A) Spinler ortamda rastgele dizilirler. B) Bo manyetik alan uygulandıktan sonra manyetik alan yönüne paralel ve antiparalel dizilen spinler. Manyetik momentlerin vektorial toplamına net manyetizasyon (M) denir. Bir manyetik alanda düşük enerji durumundan yüksek enerji durumuna geçen protonların sayısı aksi taraftakilerin sayısına eşit ise denge durumu mevcuttur. Buradakı manyetizasyon Mo, denge manyetizasyon olarak adlandırılır, Lamor frekansında manyetik alan ekseni etrafında topac dönüşü şeklinde döner ve yönü Bo ya paraleldir, longitudinal manyetizasyon denir. Denge durumu söz konusudur (179). Manyetik rezonans sadece Bo ya dik transfer manyetizasyon varsa oluşabilir. Transver manyetizasyon zamana bağlı olduğundan alıcı sarmalda Faraday kanununa göre bir akım oluşturur. Longitudinal manyetizasyon denge durumunda durağan olduğundan akım oluşturmaz (179). Denge durumundakı manyetizasyon Lamor frekansında eksternal RF pulsu (düşük enerjili, yüksek dalga boyunda elektromanyetik dalga) ile uygulandığı zaman enerji absorbe eder ve hemen ardından eski konumlarına dönerken bu enerjiyi geriverir. Bu da alıcı sarmalda elektrik akımına neden olur. Elde edilen sinyalin amplitüdü hızla azalmaktadır. Bu olaya free induction decay (FİD) serbest induksiyon kaybı denmektedir. Transfer magnetizasyon azalırken longitudinal magnetizasyon artmaktadır (179). Yayılan sinyalin yoğunluğu dokuya ve pulse sekansına bağlıdır; buda kontrastı etkiler. MRG kontrast rezolüsyonu çok yüksektir. Kontrast oluşturan faktörler: proton yoğunluğu, T1 relaksasyonu, T2 relaksasyonu, manyetik duyarlılık, manyetizasyon transfer, difüzyon ve akım etkileridir (179). 32

33 Proton yoğunluğu Tüm vücut hemen hemen %80 su içerdiğinden bütün dokular proton içerir. Protonların her biri küçük bir manyetik momente sahiptir, manyetik alanla paralel durmaya gayret eder. İki durum olasıdır: paralel ve antiparalel. Paralel konumlanan protonların sayısı çok hafif olarak daha fazladır. Örneğin 37 C, 1.5T da bir hastada protondan paralele sı antiparalel yerleşirler. Böylece net magnetizasyonu çok küçük bir fazlalık oluşturur. Böylece oluşan sinyal aslında çok az sayıda protonlardan gelmektedir. Ancak vücudumuzda çok fazla miktarda su olduğundan önemli değildir. %50 ve %100 su içeren iki vokseli karşılaştıracak olursak, %50 su içeren diğerinin yarısı kadar sinyal oluşturur (179) T1 relaksasyon (Spin lattice relaksasyon) Hidrojen nukleusları içeren bir örnek bir magnet içine konulduğu zaman manyetizasyon, manyetik alan (z yönü) yönüne paralel olacaktır. Hidrojen nukleuslarının Lamor frekansında 90 derece RF pulsu ile uyarılmasından sonra manyetizasyon vektörü Z aksından, X-Y planında Lamor frekansında döner. Presesyon yapan bu magnetizasyon, alıcı sarmalda (bu sarmal aynı zamanda RF pulsu uygulamak içinde kullanılır) voltaj oluşturur. Bu durumdakı nukleuslar enerjilerini çevrelerindeki kafes (lattice) e aktararak eski haline gelebilir. Bu spin lattice relaksasyon longitudinal manyetizasyonun yeniden oluşmasını sağlar. Bu manyetik alana sahip lattice Larmor frekansında fluktuasyon göstermesi nedeniyle meydana gelir. Bu fluktasyon lattice oluşturan moleküllerdeki brownian hareketler (dairesel ve düz hareketler) nedeniyle oluşur. Brownian hareketi ortalama frekansı latticedeki moleküllerin büyüklüğüne bağlıdır. Küçük moleküller büyük moleküllerden daha çabuk eski konumlarına dönerler. Yağ molekülleri gibi orta boy moleküllerin dönme frekansları Lamor frekansına en yakındır. Bu yüzden lipidlerin relaksasyonu saf su ve protein gibi daha büyük moleküllerin relaksasyonundan daha hızlıdır. 1.5 T da yağın T1 süresi 250 ms iken, BOS un T1 süresi 4.5 s dir. Manyetik alanın gücü Lamor frekansını etkilediği için T1 relaksasyon zamanını etkiler. T1 veya longitudinal relaksasyon zamanı hidrojen nukleusunun longitudinal magnetizasyonun %63 nü yeniden kazandığı süre olarak tanımlanır (179). 33

34 T2 relaksasyon (Spin spin relaksasyon) Transfer magnetizasyon manyetik momenti oluşturan komponentlerin faz dışı olması sonucu azalır. Ayrıca manyetik alan gücündeki herhangi bir değişiklik presesyon frekansını değiştireceğinden faz birlikteliğinin bozulmasına transfer magnetizasyonun küçülmesine neden olur. T2 relaksiyon, konşu manyetik momentlerin bir biryle etkileşerek faz birlikteliğinin kaybını ifade eder. T2 relaksasyon zamanı dokular için farklıdır, transfer manyetizasyonun küçülme oranını belirler (179). T2 relaksasyonunda T1 relaksasyonundaki gibi lattice ye enerji transferi olmaz. Uyarılmış ve uyarılmamış durumdakı nukleuslar bir birileriyle enerji değişimi yaparlar. Biolojik dokularda en büyük katkı görece durağan manyetik alanlı çevredeki protonlardan gelir. Büyük moleküller, küçük moleküllerden daha yavaş eski hallerine dönerler, daha kısa T2 relaksasyon zamanına sahiptirler. Serbest su, makromoleküllerle birlikte olan sudan daha uzun T2 relaksasyon zamanına sahiptir. Manyetik alan gücü T2 yi daha az etkiler. Tipik olarak T2 biolojik dokularda ms arasındadır. T2 relaksasyon zamanı, transfer manyetizasyonu %63 nün kendiliğinden oluşan kaybını tamamlayan süredir. Bazı dokularda T2 değerleri T1 değerlerinden kısadır (179). 90º RF pulsundan sonra spin birlikteliğinin spin-spin relaksasyona ek olarak statik gradient alanlar nedeniyle çabuk kaybolmasına bağlı olarak oluşan T2* T2 relaksasyonundan daha kısadır, FİD olarak adlandırılır. t zaman sonra faz birlikteliğinin sağlanması için uygulanan 180 RF pulsu diğer bir t zamanı sonrasında faz birlikteliği kurar (t=2t). Bu, bir yanlış sırasında önde giden yarışcıların komutunu tersi verildiği zaman arkadan gelenlerin önde olup bir süre sonra yeniden başlangıç noktasında buluşup yeniden yarışa başlamalarına benzetilebilir (179) Görüntünün elde edilmesi Görüntü elde edebilmek için transfer manyetizasyonun RF pulsları dizisi kullanılarak birçok kez oluşturulması gerekir. Eksitasyon pulsları arasındakı zamana tekrarlama zamanı (Reppetition Time-TR) denir. Görüntüleme tekniğine göre minimum değerden daha uzun değerlere kadar olabilir. Daha uzun TR değerleri daha fazla T1 relaksasyon olmasına yol açar. 34

35 Farklı T1 değeri olan dokular arasında kontrast oluşmasına ve sinyal/gürültü oranın düzenlemesine olanak tanır. RF eksitasyon pulsundan elde edilen sinyale (echo) kadar geçen süreye eko time (TE) denir. RF pulslarının düzeni, TR ve TE belirlenerek pulse sekansları oluşturulur (179). MR görüntüleri dijitalize edilmiş MR sinyalleridir. Vücutta çeşitli yerlerden gelen sinyallerin lokalizasyonları Fourier görüntüleme tekniği ile belirlenerek MR görüntüsü iki (2B) veya üç boyutlu (3B) olarak elde edilir. MR görüntüsü pikseller ve voksellerden oluşur. Pikselin boyutu MR görüntüsünün rezolusyonunu belirler. Piksel ekrana yansıyan iki boyutlu alandır. Voksel ise sinyalin alındığı asıl doku volümüdür (179). Manyetik alan farklılıkları yaratılarak kesit, kesit kalınlığı ve voksellerin sütun ve satırlardakı sinyaller belirlenebilir. Bunun üçün X, Y, Z yönlerinde gradientler kullanılır. Gradientlerin manyetik alanları her zaman Z aksisi boyunca yönelmiştir. Magnet içindeki manyetik alanı kademeli olarak arttırıp, azaltabilirler. Buna bağlı olarak farklı manyetik alan gücüne maruz kalan protonlar farklı frekanslarda presesyon yaparlar. Böylece hangi vokselden sinyal alındığını bilebiliriz (179) Kesit belirlenme Aksial planda bir kesit elde etmek için Bo alanına paralel Z gradienti uygulanarak baştan ayak ucuna kadar protonların salınım frekanslarının farklı olması sağlanır. Sagital ve koronal kesitler için sırasıyla X ve Y gradientleri seçilir. Oblik kesitler iki veya daha fazla gradient yardımıyla oluşturulabilir. İstediğimiz kesitteki protonların Lamor frekanslarına uygun eşit frekansta RF pulsu ile uyararak bu kesitteki protonlardan sinyal elde edebiliriz. RF pulsuyla sadece aynı frekanstakı protonlar uyarılabildiğinden kesit dışındakı protonlar bundan etkilenmezler. Kesitin lokalizasyonu RF pulsunun frekansının değiştirilmesiyle kontrol edilir. Kesit kalınlığı RF pulsunun bant genişliğine bağlıdır. Bant genişliği de RF pulsunun şekli ve uzunluğuna bağlıdır. Daha uzun RF pulsu daha düşük bandwidth e sahiptir ve daha ince kesit oluşturur. Daha uzun TE gerektirir (179). Kesit belirleme gradientinin gücü kesit kalınlığını ayarlamak için değiştirilebilir. Kesit kalınlığı = Bant genişliği / Giromanyetik kat sayı x Gradient amplitüdü 35

36 Frekans Kodlama Sinyalin hangi vokselden geldiğini belirlemek için kesit belirleme gradientine dik planda başka bir gradient sistemi çalışır. Buna da frekans kodlama gradienti denir. Bu gradient çalıştırdığından kodlama farklı manyetik alanlara maruz kaldığından her kolon için farklı salınım frekansı oluşur. Örneğin vücudun sol tarafından sağ tarafına daha düşükten daha yükseğe farklı frekansta sinyal yayılacaktır. Frekans kodlama yönü istenilen yönde seçilebilir. Bundan elde edilebilen bilgi K alanında bir hat boyunca ve eşit aralıklıdır (179) Faz Kodlama MRG de MR sinyalinin lokalizasyonu için bir yöntemdir. Burada bir gradient puls sekansının başlanğıcında RF pulsundan sonra açılır ve kapatılır. Bir sonrakı TR li puls sekansında faz kodlama gradienti arttırılır. Her gradient uygulaması bir faz kodlama adımıdır. Merkez kolonlara göre sağdakı kolonlar daha hızlı salınım yaparken soldakılar geri kalırlar. Ortadakı pikselde ise gradient O olacaktır, frekans kodlama ve kesit belirleme gradientlerinde olduğu gibi. Böylece her TR zamanından sonra gradient arttırılarak her kolondakı spinlerin faz açısıda her tekrarlanmadan sonra ve pozisyonlarına bağlı olarak sistematik olarak arttırılır. Faz şiriftinin belirgin olduğu + ve uçlarda sinyal en az, gradientin 0 a yakın olduğu ortaya yakın alanlarda sinyal yüksektir (179) K alanı ( K space ) Görüntü bilgisinin rekonstruksiyonunun yapıldığı, dokulardan gelen sinyalin frekans kodlama ve faz kodlama gradientleri yardımıyla oluşturulan uzaysal frekanslarına göre kodlanır. K alanının koordinatları Kx ve Ky uzaysal frekanslardır ve Larmor frekansından farklıdır. Kx ve Ky uzaysal frekansları koordinatları x ve y olan 2D bir görüntüye karşılık gelir. Fourier transformation K alanı bilgisini görüntüye çevirir. Tipik olarak MRG de K- 36

37 alanındakı bilgi noktaları satır satır örneklenir. Santralde bilgiler yoğun, periferik kısmında bilgiler azalır. K-alanındakı her nokta tüm görüntü bilgisini taşır. Böylece hafif fourier, rectanguler FOV görüntüleme yapılarak daha kısa zamanda görüntüler elde olunabilir. 3D görüntü ek bir yönde daha gradient eklemekle elde olunur. Bir frekans kodlama, iki faz kodlama ile üç DFT görüntüsü elde edilir (179) Temel Puls Sekanslar MR görüntülerin T1, T2 ya da proton dansite ağırlıklı olmaları, görüntülerin kontrast ve boyutsal rezolusyonlarının belirlenmesi ve sinyal, gürültü oranı gibi özellikleri çeşitli parametreler kullanılarak elde edilebilir. Bu görüntü özellikleri, RF pulsu tekrarlanma sıklığı, dokulardan gelen sinyallerin dinlenme zamanı, uygulanan gradientlerin gücü ve zamanlanması gibi faktörler değiştirilerek manipüle edilebilir ve bu manüpilasyonlarla belirli uygulama ve zamanlama parametreleri TR (Repitition Time) ve TE (Echo Time) dir. TR: tekrarlama zamanı anlamında olup bir puls sekansının başlangıcından bir sonrakı sekansın başlangıcına kadar geçen süreyi (90 derece pulslar arasında süre) ifade edir. TE: dinleme zamanı anlamına gelmektedir ve 90 derecelik puls ile dokudan gelen eko sinyalini alınma zamanı arasındakı süredir (179) Spin Eko Sekans Klinik MRG de en sık kullanılan sekanstır. Spin eko magnetik inhomojeniteleri kompanse eden bir tekniktir. Transvers magnetizasyonda protonlar dipol-dipol etkileşim sonucu defaze olurlar, protonlar arasında bu etkileşim irreversibl ve dokuya bağımlı olarak gelişmektedir (gerçek T2). Gerçek T2 zamanı yanısıra statik magnetik alandakı inhomojeniteler ve kesit alırken kullanılan gradient kolilerin oluşturduğu inhomojeniteler de mevcuttur. Bunlar reversibl T2 etkisini meydana getirirler. Dokunun irreversibl olan gerçek T2 zamanı ile reversibl ekstrensek etkilerden oluşan T2 toplamı T2* zamanını meydana getirir. Spin eko görüntülemede amaç reversibl inhomojeniteleri yok etmek, böylece doku mangnetizasyonu ve sinyal kaybı ölçümlerini mümkün olduğunca dokuya özgü yapmaktır (179). 37

38 90 derece RF pulsu verilip kesildikten sonra longitudinal magnetizasyon yeniden oluşmaya başlar (longitudinal recorvery), transvers magnetizasyon azalmaya başlar (horizontal decay). Protonlar T2 mekanizmasıyla zayıflarken (T2) bir kısmı da çevre inhomojenitelerle bağlı olarak dephase olur (T2 ). Sonuçta protonların bir kısmı hızlı, bir kısmı daha yavaş spin hareketi yapmaya başlarlar. Hızlı hareket edenler öne yavaş harekety edenler arkaya düşer. Bu farklılığı gidermek için spin eko sekansta 90 derece RF pulsundan sonra 180 derece ikinci bir pulse verilir (TE nin yarısı süresinde), tüm protonlar saat kadranı yönünde ters yöne çevrilir. Sonuçta 180 derece pulse öncesi hızlı olmaları nedeniyle önde yer alan protonlar bu kez en arkaya düşer, arkada olan yavaş protonlar ise öne geçmiş olur. Yene TE/2 süresince vakit geçdiğinde arkadakı hızlı protonlar öndeki yavaş protonları yakalamış olur. Sonuçta protonların çoğu tekrar aynı fazda spin hareketi yapmaya başlarlar. TE süresi tamamlandığında dokunun sinyalleri ölçülür. Bu teknik ile eksternal inhomojeniteler giderilerek dokuya özgü irreversibl dephasing yani gerçek T2 relaksasyon zamanı ölçülmüş olur (179). Spin eko sekansta kontrast: T1 ağırlıklı, T2 ağırlıklı ve proton dansite görüntüleri almak için iki parametre kullanılır; TR ve TE. Uzun TR (1500 ms ve üzeri) / kısa TE (30 ms ve altı) - TR değeri uzun seçildiğinde dokuların longutudinal relaksasyonu oluşması için yeterli süre verilmiş olur. Bu durumda dokuların T1 sinyalleri eşit oranda kayd edilir. TE süreside kısa seçildiğinden dokular arasında sinyal farklılığına kayd edecek zaman kalmayacaktır. Bu nedenlerle alınan sinyal kaydı ne T1 ne de T2 ağırlıklı olmayacaktır. Ancak elde edilen sinyal dokudakı proton miktarına bağlı olacaktır. Yani proton yoğunluğu fazla olan alanlardan çok sinyal, az olan alanlardan ise düşük sinyal kaydedilecektir. Bu şekilde elde edilen görüntülere proton dansite imajlar denir. Uzun TR (1500 ms ve üzeri) / uzun TE (80 ms ve üzeri) - TR uzun olduğu için dokular arası T1 farklılıkları olamayacaktır. Ancak TE uzun seçildiğinden dokular arası T2 farklılıklarının oluşması için yeterli süre geçecektir ve sonuçta T2 ağırlıklı görüntüler elde edilecektir. Kısa TR (500 ms ve altı) / kısa TE (30 ms ve altı) - TR kısa seçildiği için dokular arası longitudinal manyetizasyon farklı değerlerde olacaktır. Kısa TE ile de T2 sinyal farklılıkları hen üz oluşmadığından görüntüler T1 ağırlıklı olacaktır (179). 38

39 Partial Saturation / Saturation Recovery Sekans Ard arda 90 derecelik pulsların verilmesi ve FİD sinyallerinin toplanması şeklinde uygulanan sekans şeklidir. TR süresi uzun seçilirse protonların longitudinal relaksasyonları için yeterli süre gecer ve bu nedenle elde edilen görüntü proton dansite ağırlıklıdır (Saturation Recovery). Eğer TR kısa seçilirse protonların 90 derece puls sonrası eski konumuna dönmeleri için yeterli süre oluşmadığından görüntüler de T1A ağırlıklı oluşacaktır (partial saturation) (179) İnversion Recovery Sekans Bu grupta İR, STİR ve FLAİR sekansları bulunmaktadır. Manyetizasyon hazırlığı (preperation pulse) gerektiren single-echo tekniklerdir. İnversion recovery, konvansyonel spin eko sekanstan üretilmiştir. Sekansın en başında 180 derecelik bir RF pulsu uygulanır. Bu puls sonrasında ters dönen longitudinal vektör negatif yönde azalarak pozitif yöne geçerek eski konumuna gelmeye başlar. Bu süreç içinde bir nokta da 0 değerine (null point) ulaşır ki bu süre her bir doku komponenti için farklıdır. Bu özellik kullanılarak bazı dokulardan gelen sinyaller baskılanır. 180 derecelik puls sonrası sekans aynı spin ekoda olduğu gibidir. 180 derecelik puls ile 90 derecelik puls arasında geçen süre inversion time (Tİ) olarak adlandırılır ve bu süre hangi dokuya özgün seçildiyse o dokudan gelen sinyaller baskılanır (179). Short tau inversion recorvery (STIR) sekansta T1 çok kısa seçilir (180 ms) ve yağ dokularından gelen sinyal baskılanır. STIR kuşkulu kemik patolojilerinde normal ve anormal kemik iliği arası farkı daha iyi gösterir. Normalde yağ, ilik ve kortikal kemik hipointens iken fraktür, enfeksiyon veya tümör gibi patolojilerde sıvı içeriğinin artması nedeniyle fazla sinyal alınır. Fluid attenuated inversion recorvery (FLAİR) sekansta ise daha uzun T1 değerleri seçilerek (2400 ms) BOS ve T1 relaksasyon zamanları uzun olan dokuların sinyalleri baskılanır. Elde olunan görüntüler BOS un hipointens olarak görüldüğü T2A imajlardır. Kortikal ve periventriküler lezyonların saptanmasında ve subaraknoid kanamaların gösterilmesinde sıklıkla kullanılan T2A bir sekanstır (179). 39

40 Gradient Eko Sekans Hızlı imaj elde etmek için Frahm ve arkadaşlarının geliştirdiği bir tekniktir. Bir imaj sekansında en çok vakit alan parametre TR faktörüdür. Spin-ekoda 180 derece pulsla yapılan dephasing-rephasing işlemi kısa TR ile mümkün değildir. Çok kısa TR de longitudinal manyetizasyonda recorvery çok azdır, dolayısıyla bir sonrakı puls ile transvers plana getirilen manyetizasyon da az olur. Gradient eko tekniğinde bu soruları çözmek için: 1) Spinleri dephase etmek 180 derece puls yerine manyetik alan gradientleri kullanılır. Freguency encoding gradient açılarak protonlarda iatrojenik olarak dephasing sağlanılır, yani manyetik alan inhomojenitesi kasıtlı olarak arttırılır. Belli süre sonra manyetik gradient tekrar bu kez ters yöne açılır. SE da 180 derece pulse ile yapılan rephasing işlemi gerçekleştirilir. Spin ekodan farklı dephase-rephase yaparken intrensek, dokuya özgü inhomojenitelerin kalmasıdır. Yani gerçek T2 yerine T2* ölçülür. 2) TR kısa ise longitudinal manyetizasyon azdır. Hızlı gradient eko çekimlerde 90 derece puls yerine 90 dereceden az puls vererek longitudinal manyetizasyonun tamamı yok edilmeden bir kısmı korunur. Sonuçta kısa TR sonrası puls tekrarlandığından transvers plana döndürülecek longitudinal manyetizasyon sağlanmış olur (179). İmaj özelliği flip angle ve TE belirler. Küçük flip angle tekniklerde vertikal akstan fazla manyetizasyon çekilmediği için longitudinal magnetizasyondan recorvery az olur, yani T1 bilgi az olur, görüntü T2 ağırlıklıdır. T1 bilgiyi arttırmak için flip angle açısı yüksek tutulmalıdır. TE de kısa olmalıdır. TE uzun tutlursa longitudinal recorvery biter ve T1 bilgi kalmaz. T2 etkisini arttırmak için TE uzaltırarak horizontal decay oranları arasındakı fark arttırılır, TE kısa olduğundan T2 bilgi de az olur. Proton dansitede hem flip angle hem de TE küçüktür. T1A lı flip angle 45 derece ve üzeri, TE kısa (30 ms altı). T2A lı flip angle 20 derece ve altı TE uzun (60 ms üsttü). Proton dansite flip angle 20 derece ve altı, TE kısa. Genelde spin ekoda saptadığımız gerçek T2 ile ilgilendiğimiz halde bazen T2* diagnostik değer kazanır. Örneğin beyindeki eski hemorajik fokuslerde hemosiderin ve ferritin depositleri spin eko ile görülmezken Gradient eko ile manyetik inhomojeniteler saptanır. Gradient ekonun en önemli avantajı hızlı çekim tekniği olmasıdır (179). 40

41 Hızlı Spin-Eko Sekans Fast gradient eko tekniklerde kontrast oluşumu birçok faktöre bağlı ve oldukça karışık (steady-state etkileri flip angle, T1 ve T2 süreleri ve s ) bu nedenlerle pratik uygulamada konvasyonel tekniklerin yeri değişmemektedir. Fast spin-eko birçok açıdan GRE sekanslara göre daha standarttır. FSE de kullanılan teknik yine spin eko sekanstır ancak konvasyonel SE den farkı k-space tarama farkıdır. K-space MR imajı yaratan nokta nokta (piksel piksel) grid şeklinde matematiksel analiz işlemidir. Spin-ekoda k-space de her TR süresi kadar satır taranır, faz kodlama matriksi kadar TR tekrar edilir. Bu nedenle 2DFT için gerekli süre TR x NEX x faz kodlama matriksi kadardır. Fast spin ekoda ise eko train length (eko katar uzunluğu: turbo faktör: ETL) ve eko spacing (ES) denilen iki yeni parametre söz konusudur. ETL, kullanılan 180 derecelik puls sayısı ve dolayısıyla her TR de K spacede taranan satır sayısıdır (2-32 arasında). FSE da 90 derecelik pulslar arası TR; her bir TR süresinde 180 derece pulslar ile kaç defa eko elde edildiği ETL: ekolar arası mesafe ise ES olarak tanımlanabilir. Efektif TR ise, ETL nin ortasında bulunan, k-space den santrale yerleştirilen ekoyu tanımlar ve elde edilecek görüntülerdeki temel kontrastı belirleyen temel parametredir. Örneğin ETL 16 seçilirse sekans süresi matriks 256 x 256 olan spin ekoya göre 16 kez azalacaktır (256 / 16 = 16) (179) MRG de Kullanılan Kontrast Maddeler Kontrast Madde Kullanımında Temel Prensipler Kontrast maddelerin özekllilerin tartışmadan önce Manyetik Rezonans fiziğinde adı geçen ve kontrast etkilerini açıklamada kullanılan belli başlı temel kavramlara göz atılması gerekmektedir. 1) Diamagnetik materyaller, oldukça küçük manyetik momenti olan ve manyetik alanda minimal bozucu etkide bulunan materyallere verilen isimdir. Diamagnetik materyaller manyetik alanda hafif azalma etkisine neden olurlar. Bu materyallere örnek olarak inert gazlar, bakır, sodyum klorit ve sülfür verilebilir. 41

42 2) Paramagnetik materyaller, manyetik alan içerisinde, zayıf pozitif etki oluşturan materyallere denilmektedir. Paramanyetik atomlar çiftlenmemiş elektronlar içermektedir. Bu materyaller manyetik moment olarak bilinen küçük alan değişiklerine neden olmaktadır. Gadolinium şelatları bu grupta bulunmaktadır. 3) Superparamagnetik materyaller, geniş bir manyetik momente sahip olan ve manyetik alan içerisinde belirgin bozucu etkilere neden olan materyallere verilen isimdir. 4) Ferromagnetik materyaller, (demir gibi) manyetik alan içerisinde bulunduklarında belirgin manyetik moment kazanan ve manyetizmaların eksternal manyetik alan kaldırıldıığnda da devam ettiren materyallere verilen isimdir (180). Manyetik rezonans görüntülemede doku kontrasttı T1 ve T2 özelliklerinden oluşmaktadır. T1 ve T2 özellikleri dört ana faktörden etkilenmektedir. Bunlar: 1) Değiştirilmeyen ana manyetik alan 2) Değiştirilebilen TR ve TE süreleri 3) Komşu moleküllerin nüklear spinlere olan etkisi: Bu etki manyetik transfer görüntülemenin temel prensibine dayanmakta ve değiştirilebilmektedir. 4) Eksternal olarak verilebilen kontrast maddeler: Kontrast maddeler verildikleri dokuların T1 ve T2 relaksasyon sürelerini değiştirmekte, böylece T1 ve T2 kontrast özelliklerini etkilemektedir (180) Kontrast Maddeler Konvansiyonel MRG uygulamalarında kullanılan kontrast maddeler iki şekilde sınıflandırılabilir( ): A) Kontrast maddelerin kullanildığı sekanslara göre: 1) T1 ajanlar: temel olarak T1A sekanslarda kullanılan gadolinium ve mangan tuzlarından oluşmaktadır. Bu ajanlar T1 relaksasyon süresini kısaltarak dokuların beyaz (parlak) görülmesini sağlarlar. 2) T2 ajanlar: T2 veya T2* ağırlıklı sekanslarda kullanılan ve genellikle demir oksid içeren ajanlardır. Temel olarak manyetik homojeniteyi bozup, T2 relaksasyon süresini kısaltarak dokular içerisinde negatif kontrast ajan (siyah) olarak görev yaparlar. B) Kontrast maddelerin etki etdiği dokulara göre: 42

43 1) Nonspesifik (ekstraselüler) ajanlar: bu grupta rutin uygulamalarda yoğun olarak kullanılan gadoliniumlu kontrast maddeler bulunmaktadır. 2) Organ spesifik ajanlar: hedeflenen organa yönelik üretilmiş MR kontrast maddelerdir. Bu grupta: a) hepatositlere yönelik ajanlar b) erken dönemde nonspesifik, geç dönemlerde hepatositlere yönelik ajanlar c) RES e yönelik ajanlar d) Erken dönemde kan havuzu, geç dönemde RES e yönelik ajanlar. Nonspesifik ajanlar: ekstraselüler ajanların hemen tümü ortak farmokolojik özellikler içermektedir. Tümü gadolinium şelatlarından oluşmaktadır. Hidrofilik özelliklere sahip olan bu ajanlar düşük molekül ağırıklarına sahiptir. IV enjeksiyon sonrasında intravasküler alandan ekstraselüler alana geçmektedirler. Bu nedenle bunlara ekstraselüler ajanlar da denilmektedir. Bu ajanların önemli bir ozelliği plazma membranlarını geçmemesidir. Bu nedenle kan beyin baryeriyerinin bulunduğu organlara geçiş göstermezler. Çok büyük oranda böbreklerle atılırlar. Hepatobiliar atılmaları çok azdır (180,182). Ekstraselüler ajanların iyonik kontrast maddelerle karşılaştırıldığında yan etki oranları son derece düşüktür. Belirgin nefrotoksik etkisi olmayan bu ajanlardan minör reaksiyonlar (bulantı, kusma, lokal ağrı, alerjik cilt reaksiyonları) iyonik kontrast maddeler ile karşılaştırıldığında 2-8 kat daha az görülmektedir. Anaflaksi riski çok nadirdir (182,183). 5. MEME MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME 5.1. KONVANSİYONEL MEME MRG Memenin manyetik rezonans görüntülemesi (MRG) son yıllarda giderek artan bir hızla gelişmiş ve meme görüntüleme yöntemleri arasında vazgeçilmez bir yer almıştır. Memenin esas görüntüleme yöntemleri olan mamografi ve USG nin, önemli teknik ilerlemelere rağmen halen duyarlılık ve özgüllük açısından istenilen seviyeye ulaşamamış olması, yeni yöntemlerin gündeme gelmesine yol açmıştır. Meme MRG, uygun endikasyonlarda kullanılmak koşuluyla, bu alandakı önemli bir boşluğu doldurmaktadır. 43

44 Meme kanserinde duyarlılığı en yüksek görüntüleme yöntemi meme MRG olup duyarlılık pek çok çalışmada %90 ın üzerindedir ( ). Özellikle invazif meme kanserinde meme MRG nin duyarlılığı %100 e yaklaşmaktadır. İn situ tümörler için % arasında bildirilen duyarlılık oranları nedeniyle, başlangıçta meme MRG nin bu konuda çok başarılı olmadığı kanısı uyanmışsa da, son yıllarda uygun teknik ve değerlendirme kriterleri kullanılarak yapılan çalışmalarda oldukça başarılı sonuçlar elde edilmiştir (168,184,187). Meme MRG nin özgüllüğü %40 80 gibi geniş bir aralıkta değişmektedir. Pek çok benign meme lezyonunun yanı sıra, normal fibroglandüler doku hormonal değişikliklere bağlı olarak kontrast tutabilir (188,189). Morfolojik bulguların ve kontrast tutuş paternlerinin bir arada değerlendirilmesi, yanlış pozitif tanı oranını azaltarak özgüllüğü yükseltmektedir (184,186,190). Meme MRG nin kanseri görüntülemedeki başarısı tümörlerde vaskülarizasyonun artmış olması nedeniyledir. Kontrast ajanların ekstrasellüler alanda dağıldığı ve vaskülarizasyonu yüksek olan dokularda biriktiği bilinmektedir (191). Bir cm den büyük kanserlerin çoğu anjiyogenik faktör salgılayarak mevcut ve yeni kapiller damarların gelişimine yol açarlar. Tümörler, artmış vaskülerizasyon nedeniyle, normal fibrolandüler dokuya göre daha hızlı ve yoğun şekilde kontrast maddeyle boyanır. Kontrast tutuş hızı damarlanma miktarı ve dağılımı ile direkt ilişkilidir. Buna karşın malign neovaskülogenezde oluşan damarların zayıf endotelleri ve arteriyovenöz şantlar nedeniyle kontrast madde yine hızla damar dışına çıkar (wash-out) (19,190, ). Kontrast tutuş paterni malign ve benign lezyonların ayırıcı tanısında önemli bir parametredir. Ancak damarlanma miktarının bazı benign lezyonlarda yüksek, buna karşın malign histolojik alt tiplerde düşük olabilmesi ayırıcı tanıda zorluğa neden olmaktadır. Ayrıca damarlanma miktarının dışında, doku relaksasyon zamanı, damar yapısı, permeabilite ve interstisyel basınç gradientleri gibi farklı parametreler de kontrast tutuş paterni üzerini etki eder (162,191, ). Bu nedenle, meme MRG incelemeleri değerlendirilirken kontrast maddeyle boyanma paterninin yanı sıra mutlaka morfolojik bulguların da göz önünde bulundurulması gerekir. Meme MRG on yıldan fazla bir zamandır gündemde olmakla birlikte, inceleme tekniği ve değerlendirme kriterleri ile ilgili minimum standartların belirlenememiş olması, sonuçların çok değişken olmasına yol açmış ve yaygın kullanımını engellemiştir. American College of Radiology nin (ACR) önderliğinde toplanan Uluslararası Meme MRG Çalışma Grubu nun (İnternational Working Group on Breast MRI) 1998 yılından beri yürütülen çalışmaları sonucunda, teknik ile ilgili minimum gereklilikler ve raporlamada kullanılacak terminoloji belirlenmiş ve mamografidekine benzer şekilde BI-RADS sınıflama sistemi geliştirilmiştir 44

45 (197). Bu çalışmaların meme MRG nin gerçekleştirilmesi ve yorumlanmasında ortak bir dilin oluşmasına yardımcı olacağı umulmaktadır Meme MRG Endikasyonları: Operasyon Öncesi Tümör Evrelemesi Meme MRG hem tümörün tam boyutunun hem de multifokal/multisentrik odakların gösterilmesinde mamagrafi, USG ve fizik muayeneden daha üstün bulunmuştur (17,135,136, ). Boetes 61 olguluk bir çalışmada tümör boyutu için patoloji ile en iyi korelasyonun meme MRG ile sağlandığını, mamografi ve USG ile boyutun olduğundan daha az gösterildiğini bildirmektedir (135). Meme MRG ile olguların yaklaşık üçte birinde konvansiyonel yöntemlerde izlenmeyen ek tümör odakları gösterilebilmektedir (187, ). Geniş tümör boyutu ve multisentrik odakların varlığı meme koruyucu cerrahi için kontrendikasyon kabul edilir. Böyle olgularda mastektomi tercih edilmektedir. Bir çalışmada preoperatuar meme MRG nin, olguların %30 unda tedavi planında değişikliğe yol açtığı gösterilmiştir (12,17,199,203,). Fischer ve ark., operasyon öncesi meme MRG uygulanan olgularda gelişen nükslerin ve karşı meme tümörlerinin, meme MRG uygulanmadan opere edilenlere göre daha fazla olduğunu bildirmektedir (204). Meme MRG nin konvansiyonel yöntemlere diğer bir üstünlüğü pektoral kas ve göğüs duvarı invazyonunu gösterebilmesidir. Göğüs duvarı invazyonunda operasyon öncesi neoadjuvan kemoterapi gerekebilir. Ayrıca bu bilginin operasyon öncesinde belirmesi cerrahi yaklaşım açısından da önemlidir (190,205). Evreleme amaçlı yapılan bilateral meme MRG de karşı memede yaklaşık %3-5 oranında tesadüfi senkron tümör saptandığı bildirilmiştir (206). Her hastada operasyon öncesinde evreleme amaçlı meme MRG uygulanmalı mıdır? Yöntemin oldukça pahalı ve zor erişilir olması nedeniyle, gerçekten katkı sağlayacağı düşünülen olgularda tercih edilmesi önemlidir. Mamografi ve USG ile zaten multisentrik odaklar gösterilmişse veya başlangıçtan beri mastektomi planlanıyorsa, meme MRG nin ek masraftan başka bir getirisi olmayacaktır. Meme MRG ye özellikle yoğun meme parenkimi, 45

46 silikon implantlar veya daha önce geçirilmiş operasyonlar gibi nedenler ile memenin mamografik olarak değerlendirilmesinin güçleşdiği olgularda veya pektoral kas ve göğüs duvarı invazyonu kuşkusu varsa baş vurulmalıdır (184). Bunlara ek olarak, biyopside invaziv lobüler karsinom saptanmışsa veya ekstensif intraduktal komponent olasılığı varsa preoperatuar meme MRG önerilmektedir. Bu tür tümörlerde konvansiyonel yöntemlerin tümör boyutunu belirlemede özellikle yetersiz kaldığı bildirilmiştir (134,187,207,208). Evreleme amaçlı meme MRG de kontrast tutulumu gösteren tüm odakların malign olarak yorumlanma eğilimi vardır. Gerçekten de meme kanseri olgularında, bu odakların malign olma olasılığı (yaklaşık %35) normal popülyasyona oranla çok yüksektir (209). Ancak meme MRG ile multisantrik tümör tanısı koyup hastayı mastektomiye yönlendirmeden önce, saptanan şüpheli odakların gerçekten tümöre ait olduklarının belirlenmesi gerekir. Bulgular, operasyon öncesi iğne biopsisiyle veya işaretlemeyle doğrulanmalıdır. Bunun için öncelikle hastaların tekrar USG ile incelenmesi ve mümkünse girişimsel işlemlerin USG rehberliğinde yapılması önerilmektedir. İkinci USG de (second look US), hedef bölgeye yönelik tarama yapıldığı için şüpheli lezyonu tespit etmek sıklıkla mümkün olabilmektedir. İkinci USG ile saptanabilen lezyonlarda malignite olasılığının daha yüksek olduğu bildirilmiştir (210). Eğer tekrar USG ile de odak gösterilemez ise, meme MRG kılavuzluğunda biyopsi veya işaretleme önerilir; ancak bu yöntem ile ilgili olanaklar ülkemizde henüz çok kısıtlıdır. Bu durumda, cerrah ve hastayı böyle bir olasılık hakkında bilgilendirmek ve kararı onlara bırakmak gerekir. Meme MRG öncesi dönemlerde pek çok hastaya multifokal/multisentrik tümör oldukları bilinmeksizin meme koruyucu cerrahi uygulandığı ve diğer odakların adjuvan radyoterapi ile kontrol altına alınabileceği de bazı çalışmalarda bildirilmektedir (184,211) Erken Postoperativ Dönemde Rezidüel Tümörün Gösterilmesi: Eksizyonel biyopsi sonrası patolojik incelemede cerrahi sınır pozitifliği saptanan olgularda, reeksizyon mu mastektomi mi yapılacağının belirlenmesi için, rezidüel tümör olup olmadığını gösterilmesi, eğer varsa yerinin ve boyutunun saptanması gerekir. Mamografi mikrokalsifikasyon şeklinde bulgu veren tümörlerde rezidü kalsifikasyonları gösterebilir. Ancak kitleleri ayırt etmek hem operasyona bağlı distorsiyon, hem de memenin yeteri kadar komprese edilmemesi nedeniyle oldukça zordur. Meme MRG, konvansiyonel yöntemlerde 46

47 rezidü izlenmeyen olgularda, memedeki tümör yükünü göstermede oldukça başarılıdır ( ). Ayrıca, preoperatuar radyolojik tetkikler yetersiz olan ve farklı bir merkezde eksizyonel biyopsi yapılarak gönderilen olgularda, cerrahi sınırlar pozitif olmasa bile reeksizyon öncesi meme MRG gerekebilir. Postoperatuar erken dönemde gerçekleştirilen meme MRG de, operasyon lojunda seroma kavitesi izlenir. Kavitenin çepersel kontrast tutması normaldir. Bu kavitenin duvarı 5 mm den ince ve düzgün olmalıdır. İrregüler, nodüler veya 5 mm den kalın çepersel kontrast tutulumu rezidüel tümör düşündürür. Frei ve ark., bu kriterleri kullanarak meme MRG nin rezidüel tümörü göstermedeki duyarlılığını %89-94 olarak bildirmektedir (214). Bir diğer çalışmada, meme MRG, 33 olgunun 28 inde rezidüel tümörü göstermenin yanı sıra, 9 olguda diğer görüntüleme yöntemlerinde izlenmeyen multifokal yada multisentrik odakları ortaya çıkarmıştır (212). Lee ve arkadaşlarının çalışmasında ise meme MRG nin başarısı daha düşüktür(duyarlılık %61, özgüllük %70). Bu çalışmada meme MRG nin operasyon lojundaki küçük tümör odaklarını ekarte etmede çok başarılı olmadığı, özellikle masif rezidüel tümörün ve multifokal yada multisentrik odakların gösterilmesinde faydalı olduğu vurgulanmaktadır (215). Postoperatuar dönemde çekilecek meme MRG zamanlamasıyla ilgili olarak literatürde çeşitli bilgiler mevcuttur. Bazı araştırmacılar ancak operasyondan 28 gün geçtikten sonra inceleme yapabileceğini (214), bazıları ise ilk iki hafta içinde yapılması gerektiğini belirtm ektedir (195). Bu zaman sınırlamaları, postoperatuar değişikliklere bağlı kontrast tutulumunun yanlış pozitif sonuçlara yol açabileceği endişesinden kaynaklanır Problemli Mamografi, Ultrasonografi veya Klinik Muayene Bulgularının Varlığında Tanı Amaçlı Mamografide zaman zaman, ek çekimlere ve USG ye rağmen çözümlenmeyen şüpheli bulgular saptanabilmektedir. Bunlar çoğunlukla tek projeksiyonda izlenen müphem parankimal distorsiyonlar veya asimetrik fokal yoğunluklardır. Benzer şekilde USG de de mamografik karşılığı olmayan şüpheli hipoekoik alanlar izlenebilir. Bazen net tanımlanamayan bulgular BI-RADS 1 ile BI-RADS 4 arasında geniş bir yelpazede bile yorumlanabilir (184). Böyle durumlarda gerçekten bir lezyon olup olmadığını anlamak için, meme MRG uygulanabilir (216,217). Meme MRG gerekip gerekmediğini, meme MRG 47

48 sonuçlarına göre takip edilecek yaklaşım belirler. Konvansiyonel yöntemlerle saptanan bulgular meme MRG sonucu pozitif olduğunda biyopsiye yönelecek kadar şüpheli olmalı, öte yandan sonuç negatif olduğunda rahatlıkla takip edilebilmelidir (184). Meme MRG nin problem çözücü olarak kullanımına diğer örnekler, mamografide sadece tek projeksiyonda izlenebilen lezyonların lokalizasyonlarının belirlenmesi ve geçirilmiş operasyona sekonder oluşan skarların tümörde ayırtedilebilmesidir. Ayrıca fizik muayenede kuşkulu bulguları veya hemorajik meme başı akıntısı şikayeti olan semptomları olan, ancak konvansiyonel görüntüleme yöntemlerinde herhangi bir lezyon ayırtedilemeyen olgularda meme MRG faydalı bilgiler verebilir (184,192). Günlük pratikte, bu gibi endikasyonlar ile çekilen meme MRG ler sıklıkla problemi çözmekte, ancak kontrast tutan tesadüfi başka odakları göstererek yeni problemlere yol açabilmektedir. Daha öncede belirtildiği gibi meme MRG, hem özgüllüğü nispeten düşük, hem de oldukça pahalı bir görüntüleme yöntemidir. Bu nedenle iğne biyopsiyle çözülebileçek sorunlarda meme MRG ye gerek yoktur. Meme MRG diğer yöntemlerle gösterilmiş lezyonların karekterizasyonu için kullanılmamalıdır (184) Aksiller Lenf Bezi Metastazı Olan Mamografi ve USG ile Lezyon Saptanamayan Okült Meme Kanseri Olgularında Primer Tümörün Araştırılması Meme kanserinin % i ilk olarak primeri bilinmeyen aksiller metastaz şeklinde ortaya çıkarlar (194). Mamografi ve USG ile primer tümörün gösterilemediği olgularda meme MRG endikasyonu vardır ( ). Meme MRG %75-86 olguda tümörü gösterebilmektedir (218,219). Morris ve ark., patolojik incelemede gerçekten meme içinde tümör saptanan olguların % ünde meme MRG ile tümörün gösterildiğini bildirmektedir (218). Primer tümörün memede olduğu düşünülen aksiller metastazlı olguların çoğunda tercih edilen tedavi yöntemi ipsilateral mastektomidir. Tümör odağının gösterilmesi halinde bu hastalarda meme koruyucu cerrahi uygulama şansı olmaktadır. Meme MRG nin diğer bir avantajı karşı memedeki olası senkron kanser odağını da gösterebilmesidir (190,194,195). Olson ve ark., primer tümör araştırılan hastaların yarısında meme MRG bulgularının tedavi planının değiştirilmesine yol açtığını bildirmektedir (220). 48

49 Neoadjuvan Kemoterapiye Yanıtın Değerlendirilmesi TNM sınıflamasına göre T3-T4 tümörü, çok sayıda lenf bezi metastazı veya her ikisi birden olan evre 3B olgularda, mikrometastazlar olabileceği düşünülerek hem survey i iyileştirmek hem de tümör yükünü azaltarak meme koruyucu girişimlere olanak sağlamak amacıyla neoadjuvan kemoterapi uygulanmaktadır. Bu olgularda mamaografide tümör sınırlarını (genellikle çok yaygındır) fibroglandüler dokudan ve tedavi sonrasında canlı tümör dokusunu fibrozisten ayırdetmek oldukça zordur. Benzer şekilde fizik muayenede tümörü ödem ve fibrozisten ayırdetmek ve tedavi sonrası kalan rezidüel nonpalpabl tümörü saptamak mümkün olmayabilir (190,194). Tümörün üç boyutlu en gerçekçi ölçümü meme MRG ile mümkün olmaktadır (192). Neoadjuvan kemoterapiye yanıtı değerlendirilmesinde de en başarılı sonuçlar meme MRG ile elde edilir ( ). Kemoterapiye yanıt genellikle ikinci kürden sonra tümör volümünde yüzde cinsinden meydana gelen değişiklik şeklinde değerlendilir. İlk iki kürün sonunda tedaviye alınan yanıt, patolojik tam kür sağlanıp sağlanamayacağının bir göstergesi olabilir (190,192,194). Tedavi sonrasında tümör kitlesel bütünlüğünü yitirebilir veya tümüyle kaybolabilir; sinyal intensite eğrileri de genellikle benign tipe döner. Bu nedenle tedaviye yanıt değerlendirilebilmesi için tedavi öncesi ve sonrası kontrastlı meme MRG uygulanarak kontrast tutan tümör volümlerini birbiri ile karşılaştırılması gerekir (192). Meme MRG rezidüel tümörün boyutunu olduğundan az gösterebilir; hatta hatalı olarak tümörün tümörün tümüyle kaybolduğu izlenimini verebilir. Bunun kemoterapinin mikrovaskülarizasyon üzerindeki olumsuz etkisinden kaynaklandığı düşünülmektedir (190,194) Yüksek Riskli Olgularda Tarama BRCA1 ve BRCA2 gen mutasyonu olan kişilerde ailesel meme ve over kanseri çok sıktır. BRCA1 mutasyonlu kişilerde hayat boyu meme kanserine yakalanma riski %80 olup, kanser normal populyasyona göre daha genç yaşlarda ortaya çıkmaktadır (194). Mamografide genel populyasyonda %15 lere yaklaşan yanlış negatif tanı oranı bu grupta daha da yüksektir 49

50 (190). Bu nedenele taramanın meme MRG ile yapılması önerilmektedir. Diğer yöntemlere ek olarak tarama amaçlı çekilen meme MRG lerde sadece bu yöntem ile gösterilebilen kanser saptanma oranı da %1-4 olarak bildirilmektedir ( ). Literatürde yüksek riskli olgularda meme MRG nin rolünü araştıran bir çok çalışma mevcuttur ( ). Ancak bunlardan hasta popülasyonları ve inceleme tekniğinde farklılıklar olduğu dikkat çekmektedir. BRCA gen mutasyonları yanısıra, öz geçmişte meme kanseri, biyopsi ile ispatlanmış atipik duktal hiperplazi veya in situ lobüler kanser öyküsü, en az bir yakın akrabada meme kanseri öyküsü veya meme kanseri riskinin arttığı düşünülen Li Fraumani sendromu, Cowden sendromu gibi hastalıkları olan kişiler yüksek riskli kabul edilerek bu çalışmalara dahil edilmiştir (194). Bu nedenle çalışmaların sonuçlarını karşılaştırmak oldukça zordur. Yüksek riskli olgularda meme MRG tarama ile ilgili çok merkezli çalışmalar henüz devam etmekte veya yeni sonlanmaktadır. Ancak çalışmaların ön sonuçları yöntemin son derece başarılı olduğunu göstermiştir ( ). Bu sonuçlar sadece yüksek riskli kişiler için geçerlidir. Genel populyasyonda aksine bir çok yanlış pozitif bulgu nedeniyle fayda yerine zarara yol açabilir (192). Tarama yapılacak merkezlerde meme MRG rehberliğinde biyopsi veya işaretleme imkanının bulunması gerekmekedir (189) Meme Kanserli Olgularda Tedavi Sonrası Gelişen Nükslerin Saptanması Meme koruyucu cerrahi ve radyoterapi uygulanan hastalarda, parenkimal distorsiyon ve ödem nedeniyle memenin mamografi ve USG ile değerlendirilmesi güçleşir. Tedavi görmüş kişilerde mamografinin duyarlılığı genel popülasyona göre son derece düşüktür. Mamografinin nükslerin ancak %25-45 ini gösterebildiği bildirilmektedir (184,190,230). Meme koruyucu cerrahi ve radyoterapi sonrası skarın nüksten ayırdedilmesi ve nüks tümörün erken dönemde saptanması meme MRG nin esas endikasyonlarından biridir. İlk gündeme geliş de bu klinik uygulama nedeniyle olmuştur. Tedavi sonrası erken dönemde radyoterapi gören meme ve skar dokusu genellikle difüz ve yoğun, bazen yamalı tarzda kontrast tutulumu gösterir. Bu özellikle ilk 12 ay içinde çok belirgindir. Bu süre içinde meme MRG tetkiki önerilmez aylar arasında bazı olgularda meme yine difüz ancak daha yavaş kontrast tutulumu gösterebilmektedir. Bu süreden sonra kontrast tutulumuna ancak olgu 50

51 bazında rastlanır. Bu dönemde, radyoterapinin fibrozis etkisine bağlı olarak normal parenkimin kontrast tutulumu da baskılandığı için, meme MRG nin duyarlığı normal popülasyona göre artmıştır (195). Bu nedenle meme MRG nükslerin saptanmasında son derece başarılıdır ( ). Yanlış pozitif sonuçları önlemek için, meme MRG nin benign cerrahi girişimlerden 6 ay, meme koruyucu cerrahi ve radyoterapiden ise 18 ay sonraya planlanması önerilmektedir (234). Mecbur kalınırsa bu süreler sırasıyla 3 ay ve 9 aya çekilebilir. Ancak bu dönemde kontrast tutulumu saptanırsa bir süre sonra incelemenin tekrarlanması gerekir. Rutin endikasyonlardan biri olmamakla birlikte, meme MRG, mastektomi sonrası gelişen göğüs duvarı nükslerinin gösterilmesinde de USG ve fizik muayeneden üstündür (235) Meme İmplantlarının Değerlendirilmesi Meme MRG endikasyonları içerisinde kontrast maddeye gereksinim duyulmayan tek endikasyon implant değerlendirilmesidir. Mamografi ve USG implant rüptürlerinin gösterilmesinde oldukça yetersizdir. Su, yağ ve silikonun sinyal özelliklerinin farklı olması, rüptür tanısında meme MRG yi diğer tüm yöntemlerden daha başarılı kılmaktadır. Meme MRG nin diğer avantajları multiplanar olması, tüm implantın gösterilebilmesi ve radyasyon içermemesidir. Meme MRG en pahalı görüntüleme yöntemi olmakla beraber implant rüptürünün saptanmasında hem duyarlılık hem özgüllük %90 ın üzerindedir (236,237). Silikon implantları değerlendirmek için T1A spin eko veya gradiyent eko, T2A fast spin eko, inversion recovery fast spin eko görüntülerin yanısıra, yağ ve suya ait sinyallerin ayrı ayrı baskılandığı ve sadece silikonun parlak olarak izlendiği silicone only sekanslardan yararlanılır. Bu son yöntem modifiye Dixon tekniği olarak adlandırılmaktadır (16,211). Normal tek lümenli bir silikon implantın dış yüzeyi düzgün olmalıdır. Ancak konturda küçük ondülasyonlar olması veya silikon zarında katlanma ve buna bağlı implant içinde radyal kıvrımlar izlenmesi doğal bulgulardır. Radyal kıvrımlar zaman zaman rüptür ile karışabilir. Bu kıvrımlar silikon zarının iki katını birden içerdiği için, rüptürde görülenden daha kalın bantlar şeklinde izlenir. Kısa ve düz veya uzun ve kıvrımlı olabilirler. İki farklı planda görüntü alınırsa rüptürden ayırtedilmesi kolaylaşır. İmplant rüptürü intrakapsüler ve ekstrakapsüler olarak iki farklı şekilde görülebilir. İntrakapsüler rüptürde elastomer silikon 51

52 zarfında yırtılma meydana gelir ve zar implant içerisine kollabe olur. Silikon, implant çevresindeki fibröz kapsül içerisinde sınırlı kalmıştır. Ekstrakapsüler rüptürde ise silikon fibröz kapsülü de aşar; meme içerinde serbest silikon mevcuttur (237). İmplantın eskiliği ve retroglandüler yerleşimli olması rüptürde önemli rol oynar. On yıldan daha eski implantlarda intrakapsüler rüptür görülme olasılığı yüksektir. İntrakapsüler rüptürde en tipik ve güvenilir meme MRG bulgusu, düşük sinyalli elastomer zarın kıvrımlı çizgiler şeklinde implantın içerisinde izlendiği linguine belirtisi dir. En iyi fast spin eko sekansta izlenir. İntrakapsüler rüptürde saptanabilecek indirekt bulgular, göz yaşı belirtisi (tear drop/key hole sign), subkapsüler çizgiler ve implant içerisinde su damlacıklarının izlenmesidir. Bir radyal kıvrım içerisinde silikon izlenmesine göz yaşı, diğer bir deyimle anahtar deliği belirtisi adı verilir. Bu bulgular rüptürün başlangıç döneminde, zarın tümüyle ayrışmadığı olgularda görülür. Ancak aynı bulgular silikon sızması durumunda da izlenebilmektedir. Sızıntı eskiyen elastomer zardaki mikroperforasyonlara bağlı oluşur (211). Tipik bulgusu intakt görünümdeki zarı çevreleyen ama kapsül dışına çıkmayan ince bir silikon tabakası şeklindedir (237). Ekstrakapsüler rüptürde linguine belirtisine ek olarak meme içerisinde serbest silikon mevcuttur. Ekstrakapsüler rüptür, en iyi sadece silikonun parladığı silicone only sekanslarda değerlendirilir. İmplant konturunda herniasyon olması, implantı çevreleyen sıvı imajları ve implant içerisinde su damlacıkları izlenmesi normal olgularda da görülebilir; başka bir bulgu yoksa rüptür olarak değerlendirilmemelidir Görüntüleme Tekniği Literatürde meme MRG ile ilgili yayınlarda, kullanılan cihazların manyetik alan gücünden, incelemenin tek ya da çift taraflı yapılmasına, yağ baskılama kullanılıp kullanılmamasına, kullanılan kontrast madde miktarına ve görüntüleme planına kadar pek çok teknik parametrede değişkenlik olduğu dikkati çekmektedir. Bunlardan da daha önemli olarak kullanılan sekanslar ve değerlendirme kriterleri de çalışmadan çalısmaya, hatta ülkeden ülkeye değişkenlik göstermektedir (211). Bazı araştırmacılar yüksek spasyal rezolüsyona önem vermekte ve lezyonların morfolojik özellikleri ve kontrast tutan alanın şekline göre ayırıcı tanıya gitmekde iken (18, ), özellikle Avrupa kökenli pek çok yayında temporal rezolüsyon ve kontrast tutuş kinetikleri daha ön plandadır (16,17,116, ). Günümüzde 52

53 genel kabul gören yöntem kombine yaklaşımdır. Kinkel ve ark., her iki tarafın da parametrelerini kullanarak oldukça başarılı sonuçlar elde etmişkerdir (duyarlılık ve pozitif prediktif değer %97, özgüllük ve negatif prediktif değer % 96) (15). Benzer şekilde Schnall ve ark., değerlendirme kriterlerine morfoljik parametrelerin yanısıra kontrast tutuş eğrilerinin de eklenmesinin, başarıyı anlamlı olarak arttırdığı bilinmektedir (244) Manyetik Alan Gücü En az 1T cihazların kullanılması gerekir (184,193,194). Sinyal gürültü oranının yüksek ve yağ baskılamanın homojen olması için 1.5 T cihazlar tavsiye edilmektedir (190). Yüksek performanslı gradiyentler, hem hızlı hem de yüksek rezolüsyonlu görüntü elde edilebilmesi için önemlidir Meme MRG nin Zamanlaması Hormonal değişikliklerin yanlış pozitif sonuçlara yol açmaması için meme MRG nin mümkünse siklüsün günleri arasına (tercihen günler) programlanması gerekir (184,188,189,192). Hormon replasman tedavisi alan kadınlarda tedaviye altı hafta ara verildikten sonra çekim yapılması önerilmektedir. Bunlara dikkat edilmemişse ve şüpheli kontrast tutulumları varsa kesin karara varılmadan önce incelemenin uygun zamanda tekrarlanması gerekebilir Hastanın Pozisyonu ve Koil Seçimi Meme MRG pron pozisyonunda, özel meme koilleriyle gerçekleştirilir. Mediyolateral yönde hafif kompresyon uygulana bilen ve biyopsiye olanak sağlayacak şekilde yan tarafta açıklığı bulunan koiller tercih edilmelidir. Kompresyon hem incelenecek meme kalınlığının azaltılması hem de solunuma bağlı hareket artefaktlarının ortadan kaldırılması açısından önemlidir. Ancak aşırı kompresyon lezyonların kontrast tutmasını engelleyebilir (192,205). 53

54 Unilateral/Bilateral İnceleme İki memenin karşılaştırmalı değerlendirilebilmesi için incelemenin bilateral olması önerilir. Özellikle tüm memeye infiltre eden difüz tümörlerde, karşı memeyle karşılaştırma imkanı tanıyı kolaylaştırır. Ayrıca %3-5 olguda meme MRG karşı memede tesadüfü kanser saptandığı bildirilmiştir (206). Ancak görüntüleme alanı büyüdükçe spasyal rezolüsyon azalır. Bu nedenle bazı gruplar sagital planda unilateral incelemeyi tercih etmektedir. Son yıllarda geliştirilen paralel görüntüleme gibi ümit vaad eden bazı teknikler iki memenin aynı anda ayrı ayrı görüntülemesine olanak sağlar (184,193) Görüntüleme Planı Mamografiyle kolerasyonun kolay olması açısından aksiyel ya da sagital planda görüntüler alınır. Bilateral görüntüleme yapanlar genellikle aksiyel planı unilateral yüksek rezolüsyonlu inceleme yapanlar sagital planı tercih etmektedir. Kardiak ve respiratuar hareketlere bağlı alternatif görüntüyü engellememesi için phase encoding yönünün uygun şekilde seçilmesi gerekir (sagital için superoinferior yönde, aksiyel için soldan sağa) (184,193,194) Sekanslar Meme MRG ye kontrastsız T2 A bir sekans ile başlanır. Bu sekansın faydası kist, ödem, intramammarian lenf bezleri ve bazı fibroadenomlar gibi hiperintens sinyal özelliğinde olan lezyonların ayırtedilmesidir. T2A incelemelerde FSE, TSE veya RARE gibi nispeten hızlı sekanslar tercih edilir; yağ baskılama yapabilir ancak şart değildir (192). Lezyonların saptanmasında ve karakterizasyonunda asıl önemli olan T1A serilerde, kontrast ajanın T1 kısaltıcı etkisine daha hassas ve hızlı olmaları nedeniyle gradiyent eko sekanslar kullanılır. Üç boyutlu volümetrik inceleme yapılmalıdır. Üç boyutlu serilerin (FLASH, SPGR, T1-FFE gibi) 54

55 avantajı ardışık ince kesitlerle yüksek rezolüsyonlu görüntüler elde edilebilmesi ve multiplanar rekonstrüksiyon yapılabilmesidir (184,193,194) Yağ Baskılama Kontrast tutan lezyonun, sinyal intensitesi yüksek olan yağ dokusundan ayırt edilebilmesi için yağa ait sinyalin bir şekilde ortadan kaldırılması gerekir. Bu amaçla ya kontrastlı ve kontrastsız kesitler tek tek birbirinden çıkarılır (postprocessing subtraction) yada selektif yağ baskılama uygulanır (190,211). Subtraksiyonda fibroglandüler dokuya ait sinyal de silindiği için sadece kontrast tutan lezyonlar parlar; bu sayede küçük lezyonların fark edilmesi çok kolaylaşır. Ancak bu yöntemin başarılı olması için hastanın hiç hareket etmemesi gerekir. Hareket etmişse subtrakte görüntüler yanlış kodlama artefaktları nedeniyle bizi yanlış yönlendirebilir. Bu nedenle sadece bu görüntülere bakılarak karar verilmemeli, mutlaka dinamik görüntülerin tümü incelenmelidir (193). Yağ dokusuna ait sinyalin silinmesi için kullanılan diğer yöntem selektif yağ baskılamadır. Yağ baskılamanı yeterli ve homojen olması için yüksek manyetik alan gücü gerekir (193). Bu yöntemde küçük lezyonların fibroglandüler dokudan ayırtedilmesi ve başlangıçta da hiperintens olan lezyonlarda kontrast tutulumunun saptanması güç olabilir. Bu nedenle bazı araştırmacılar yağ baskılamanın ve subtraksiyonun birarada kullanılmasını önermektedir (190) Kesit kalınlığı Doku keskinliğinin artması ve morfolojik bulguların değerlendirilebilmesi için kesit kalınlığı az olmalıdır. Kesit kalınlığı arttıkça parsiyel volüm etkisi nedeniyle görüntü flülaşır ve in situ duktal karsinomda olduğu gibi kitle formasyonu oluşturmayan küçük bölgesel kontrast tututlumlarına duyarlılık azalır (193). Ayrıca parsiyel volüm etkisi nedeniyle meme MRG de doğru olarak karakterize edilebilecek en küçük lezyon kesit kalınlığının en az iki katı genişliktedir. Bu nedenlerle kesit kalınlığını en fazla 3 mm, tercihen 2 mm olması önerilmektedir (190,193). 55

56 Kontrast madde Meme MRG de 0,1-0,2 mmol/kg Gd içeren kontrast maddeler kullanılır. Yüksek dozun avantajı lezyonların görünürlüğünün daha iyi olması ve küçük lezyonların saptanabilmesidir. Heywang ve ark. farklı kontrast madde dozlarını karşılaştırdıkları bir çalışmada en ideal miktarının 0,16 mmol/kg olduğu belirlenmiştir. Bu dozda daha düşük doza kıyasla üç tane daha fazla kanser saptanmış (3/54), buna karşın daha yüksek dozun ek getirisi olmamıştır (245). Kontrast madde enjeksiyonu için çekim öncesinde damar yolu açılmalı ve bir konektöre bağlanmalıdır. Bu şekilde çekim sırasında hastayı hareket ettirmeden enjeksiyon yapılabilir. Kontrast madde bolus şeklinde manuel veya otomatik enjektör yardımıyla verildikten sonra, ml salin enjekte edilmelidir. Her hastada sabit enjeksiyon hızı sağlanması, incelemenin yorumlanması aşamasında sıkıntı yaratmaması açısından önemlidir. (193) Yüksek Uzaysal ve Temporal Çözünürlük Meme MRG de ideal, hem temporal, hem de uzaysal çözünürlüğün yüksek olmasıdır. Ancak şu an için mevcut imkanlar genellikle ikisine birden olanak sağlamamaktadır. Yüksek uzaysal çözünürlük morfolojik özelliklerin değerlendirilmesine ve lezyon karakterizasyonuna olanak sağlar. Yüksek uzaysal çözünürlük için piksel boyutunun 1 mm den az, görüntüleme alanının dar ve kesit kalınlığının 3 mm den az olması gerekir (190,193). Ancak bunlar oldukça yavaş (4-5 dk süren) sekanslardır. Kontrast tutuş kinetiklerinin değerlendirilebilmesi için temporal çözünürlüğün yüksek, yani inceleme süresinin kıa olması gerekir. Hızlı sekanslar kontrast madde enjeksiyonu sonrası 7-8. dakikaya kadar, aynı bölgeden ard arda çok sayıda görüntü elde edilmesine (dinamik inceleme) olanak sağlar. Sekans süresi çoğunlukla 1 dakika veya daha kısadır. Ancak bu şekilde sinyal/gürültü oranı ve dolayısıyla uzaysal çözünürlük azalır ve incelenebilen meme volümü küçülür. Önerilen yaklaşım her iki yönde de biraz taviz verilerek bir ortak noktada buluşulmasıdır (192,211). Konbine yaklaşımda, kontrast enjeksiyonu sonrasında ilk iki dakika içinde yüksek çözünürlüklü bir görüntü elde edilir. Bu şekilde komşu fibroglandüler doku kontrast tutmadan önce, erken ve hızlı boyanan malign lezyonları tespit etmek mümkün olmaktadır. Daha sonra tekrarlanacak serilerle 56

57 kontrast tutuş paterni de genel hatları ile değerlendirilebilir (192). Bir diğer olasılık tercih edilecek görüntüleme yönteminin, incelemenin amacına göre (lezyon karakterizasyonu veya kanser evrelemesi) belirlenmesidir (211). Son zamanlarda bildirilen bazı çalışmalar, yeni geliştirilen bazı sekanslar ve hardware deki yenilikler sayesinde her iki uçtan da taviz vermeden görüntüleme yapabileceği yönünde de ümit vermektedir (192,211,246) Kontrendikasyonlar Tüm MRG lerde olduğu gibi, vücutlarında kardiyak pacemaker, metalik oküler fragmanlar, ferromanyetik vasküler klipsler, metalik implantlar bulunan kişilerde meme MRG kontrendikedir. Pron pozisyonda yatamayacak hastalarda, aşırı obez veya klostrofobisi olan kişilerde MRG gerçekleştirilemeyebilir (184,192). Meme koruyucu operasyonlarda yerleştirilen metalik klipsler kontrendikasyon oluşturmaz. Ancak klipsler sinyal void artefarktlara neden olduğu için, çok sayıda olduklarında, operasyon bölgesinde küçük kontrast tutan odakların gözden kaçmasına neden olabilir (190) Değerlendirme Kriterleri Morfolojik Kriterler Öncelikle kontrast tutan alanın tanımlanması gerekir. Bu kontrast tutulumu yer kaplayıcı bir lezyona uymayan 5 mm den küçük noktasal bir odak şeklinde ise foküs olarak adlandırılır (197). Bu odaklar özellikle premenstrüel dönemde ve hormon replasman tedavisi alan kişilerde daha sık görülür. Çoğunlukla çok sayda dağınık, yaygın ve bilateraldır. Kontrast ve boyanma genellikle yavaş ve düşük yoğunlukludur. Meme MRG de tesadüfü kontrast tutan foküslerin saptanma sıklığı %16-29 olarak bilindirilmektedir (247,248). Sıklıkla hormonal değişikliklere bağlı olarak ortaya çıkar ve eğer eşlik eden başka bulgu yoksa ileri tetkik veya takip gerektirmezler. Ancak meme kanserli olgularda evreleme amacıyla gerçekleştirilen incelemelerde, bu odakların malign (genellikle in situ duktal Ca) olma olsılığı daha yüksektir ve şüphe ile değerlendirilmelidir (209). 57

58 Kitleler T1A ve T2A kesitlerde karşılığı olan ve belirgin sınır çizen lezyonlardır. Ayırıcı tanı kitlenin şekil, kontur ve kontrast tutuş özelliklerine göre yapılır (18,184). Şekil tarif edilerken yuvarlak, oval, lobüle ve düzensiz; konturlar tarif edilerken düzgün, düzensiz ve spiküle tanımlamaları kullanılır (197). Değerlendirme mamografi ve USG ile benzer şekildedir. Konturların iyi değerlendirilebilmesi için spasial rezolusyonun yüksek olması gereklidir. Aslında düzensiz spiküle konturlu olan bir kitle düşük rezolusyonlu görüntülerde düzgün konturlu olarak izlenebilir. Kitlelerin kontrast tutuş özellikleri homojen, heterojen, halkasal tarzda ( lezyonun periferik bölümünde santrale göre daha belirgin ) veya santral tipte olabilir (197). Kontrast madde enjeksiyonu sonrasında erken dönemde halkasal tarzda periferik ağırlıklı kontrast tutulumu ve kontrast tutulumunun periferden başlayıp santrale doğru yayılması malignite için en spesifik bulgulardan biridir (18). Lezyon içinde kontrast maddeyle boyanan septaların olması tümöral neoangiogenez sonucu ortaya çıkan ve malignite düşündüren bir bulgudur. Buna karşın, kitle içinde kontrast tutmayan septaların bulunmasının fibroadenom için tipik olduğu ve bu bulgu varsa lezyonun kesin benign olarak değerlendirebileceği bildirilmektedir (192,194). BI-RADS lexicon da da bu kitleler bu şekilde yer almaktadır (197). Ancak Esen ve ark., iki malign olguda kontrast tutmayan septalar saptanmaları nedeniyle maligniteyi düşündüren başka kriterlerin varlığında, bu bulguya dayanarak malignitenin ekarte edilmemesi gerektiğini bildirilmektedir (249). Kitlesel olmayan kontrast tutulumu; belirgin sınırları olmayan, kitle etkisi yaratmayan ve kontrastsız kesitlerde glandüler dokudan ayırdedilemeyen lezyonlar için kullanılan bir terimdir. Kitlesel olmayan kontrast tutulumları şekillerine göre yedi başlık altında toplanmaktadır (197): 1. Fokal bir kadranın %25 inden az alanı kaplayan 2. Lineer bir duktusa uymayan çizgisel 3. Duktal bir duktus trasesine uyacak şekilde bazen dallanan çizgisel 4. Segmental bir duktus ve dallarının kapladığı alana uyan ve tepesi meme başını gösteren bir üçgen şeklinde 5. Bölgesel duktal dağılıma uymayan ve geniş alanı kaplayan 6. Multipl bölgesel en az iki farklı bölgede geniş alanı kaplayan, yamalı 7. Diffüz tüm memeyi kaplayan uniform. Meme MRG de kullanılan bu tanımın mamografideki karşılığı mikrokalsifikasyonlar olarak düşünülebilir. Dağılım şekilleri ile ilgili terminoloji de kalsifikasyonlarınki ile benzerlik göstermektedir. Bu tür kontrast tutulumlarında ayırıcı tanıda göz önünde 58

59 bulundurulması gereken diğer özellikler, bulguların bilateral ve simetrik olup olmadığı ve tarif edilen alan içindeki kontrast tutulumunun homojenitesidir. Dallanan bir duktusa uyan şekilde veya segmental bir alanda kaldırım taşına benzeyen 5 mm den büyük multipl nodüller şeklinde (clumped) kontrast tutulumu in situ duktal karsinom için oldukça anlamlı bir bulgudur; ancak fibrokistik hastalıkta da saptanabilir. Bölgesel kontrast tutulumu hem benign hem de malign lezyonlarda görülebilmektedir. Difüz kontrast tutulumu öncelikle benign olarak değerlendirilir. Ancak lobüler karsinomda ve enflamatuar tipte meme kanserinde görülebileceği unutulmamalıdır (190,192). BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) raporlama ve kategorizasyon sisteminde morfolojik kriterler arasında yer alan ve varsa raporda belirtilmesi gereken diğer bulugular şunlardır: Meme başında retraksiyon, meme başı invazyonu, ciltte fokal veya difüz kalınlaşma, cilt invazyonu, ödem, lenfadenopati, pektoral kas inavazyonu, göğüs duvarı invazyonu, hematom/kanama, anormal sinyalsiz alanlar, T1A kesitlerde hiperintens duktuslar, kistler (197). Nunes ve ark., morfolojik kriterlere dayanarak yapılan meme MRG nin duyarlılığını %96, özgüllüğünü %80 olarak bildirmektedir (18). Benign ve malign lezyonlarda görülen morfolojik bulgular tablo 1 de, bulguların pozitif ve negatif prediktif değerleri tablo 2 de görülmektedir. Tablo 1. Meme MRG de benign ve malign lezyonlarda görülen morfolojik bulgular Benign Malign Morfolojik bulgular Düzgün/lobüle kontur Homojen iç yapı Kontrast tutulumu yok Minimal kontrast tutulumu Santral kontrast tutulumu Bölgesel kontrast tutulumu Kontrast tutmayan septalar Spiküle/düzensiz kontur Heterojen iç yapı Yoğun kontrast tutulumu Halkasal kontrast tutulumu Sentripedal kontrast tutulumu Duktal/lineer kontrast tututlumu Kontrast tutan septalar Kinetik eğriler Erken: düşük yoğunluklu yavaş Geç: giderek artan şekilde Erken: yüksek yoğunluklu hızlı Geç: plato veya washout 59

60 Tablo 2. Meme MRG de benign ve malign lezyonlarda görülen morfolojik bulguların pozitiv prediktif değeri (PPD) ve negativ prediktif değerleri (NPD) Malign bulgular PPD Benign bulgular NPD Spiküle kontur Düzensiz kontur Halkasal kontrast tutulumu Duktal kontrastlanma %91 %81 %86 %85 Düzgün kontur Lobüle kontur Kontrast tutulumu yok Minimal kontrast tutulumu Kontrast tutmayan septalar %95 %90 %95 %89 % Kontrast Tutulum Dinamiği ile İlgili Kriterler Kinetik eğriler, diğer bir deyinimle zaman sinyal intensite eğrileri, kontrast tutulumunun bir yansıması olarak dokuda zaman içinde oluşan sinyal intensite değişikliklerinin gösterir. Bu eğrilerin elde edilebilmesi için kontrast madde enjeksiyonu sonrasında memenin en az birkaç defa görüntülenmesi ve zamanlamanın uygun olması için her sekansın 2 dakika veya daha kısa sürmesi gerekir (184,190). Bu eğrileri çizdirirken ROI (region of interest) lezyonun en fazla kontrast tutan bölümlerine yerleştirilerek birden fazla eğri elde edilmelidir. En şüpheli tipteki eğri esas kabul edilir. ROI genişliği en az 3 piksel kadar olmalıdır (197). Kinetik eğriler iki aşamada değerlendirilmektedir: Bolus enjeksiyon sonrası erken dönemde (ilk 2-3 dk) sinyal artış hızı ve geç dönemde sinyal intensitesinde görülen değişiklikler. Erken dönemde sinyal artış hızı yavaş, orta hızda ve hızlı olabilir. Geç dönemde ise sinyal intensitesi artmaya devam edebilir (persistan), aynı seviyede kalabilir (plato), veya azalabilir (wash out) (197). Malign lezyonlarında sinyal intensitesi çoğunlukla saniye içerisinde başlangıç seviyesinin iki katına (%100) veya daha yukarı çıkar ve 3-5 dakikadan sonra kontrast kaybı olur (16,194). Ancak bazı kanser tiplerinde erken dönemdeki sinyal artışının %50 seviyesinde kalabileceği unutulmamalıdır. Kinetik eğriler, görüntüleme sonrasında kontrast tutan alanlardan tek tek çizdirilebileceği gibi, bazı programlar şüpheli kinetik eğrileri olan lezyonları anatomik imaj üzerine bindirilmiş renkli kodlama şeklinde gösterebilmektedir (192,194). 60

61 Dinamik incelemelerle ilgili olarak literatürde iki önemli çalışma bulunmaktadır. Daniel ve ark., dinamik incelemelerde kontrast tutuş paternlerini sinyal intensite eğrilerine göre beş grupta değerlendirmiştir (116): 1) kontrast tutulumu yok, 2) yavaş ve giderek artan kontrast tutulumu, 3) erken dönemde hızlı artış ve daha sonra artışa devam, 4) erken dönemde hızlı artış ve daha sonra plato, 5) erken dönemde hızlı artış ve daha sonra wash out. Bu çalışmada ilk iki tip eğrinin benign, dördüncü ve beşinci tıplerin malign, üçüncü tip eğrinin ise hem benign hem malign lezyonlarda görüldüğü bildirilmektedir. Kuhl ve ark., ise giderek artan sinyal artışı görülen eğrileri tip 1, plato şeklindekileri tip 2 ve wash out görünümdekileri tip 3 olarak gruplaştırmışlardır (şekil 2) (16). Tip 1 paterni benign, tip 3 paterni malign, tip 2 nin ise hem benign hem malign lezyonlarda görülebileçeği bildirilen çalışmada duyarlılık %91, özgüllük ise %83 olarak belirlenmiştir. Şekil 2. Dinamik meme MRG de leyonların kontrast tutma özellikleri. Dinamik kontrast tutuş eğrilerinin incelenmesi meme MRG nin özgüllüğünü belirgin olarak arttırmıştır. Ancak yene de malign ve benign lezyonlar benzer özellikler gösterebilmektedir. Kuhl ve ark ın çalışmasında malign lezyonların ancak %50 si tip 3 paternde kontrast tutulumu göstermiştir. Buna karşın %34 ünde tip 2, %9 unda tıp 1 kontrast tutuluş paterni tespit edilmiştir. Benign lezyonların ise %83 ünde tip 1, %11.5 inde tip 2, %5.5 inde tip 3 eğri izlenmektedir (16). Yanlış negatif sonuçlar in situ duktal, invaziv lobüler, dezmoplastik reaksiyonu yüksek invaziv duktal ve bazı tübüler karsinomlarda ve yakın tarihli veya halen devam eden kemoterapi öyküsü olan olgularda görülebilmektedir. Bu lezyonlar benign tipte ve düşük yoğunluklu kontrast tutabileceği gibi hiç kontrast tutulumu da göstermeyebilir 61

62 (117,211,250,251). Buna karsın fibroadenom, proliferatif tipte fibrokistik değişiklikler, yakın tarihli operasyon veya radyoterapi öyküsü, yağ nekrozu, hormonal değişiklikler, mastit, duktal atipi, papillom, sklerozan adenozis, radyal skar, lobüler neoplazi ve intramammarian lenf bezi gibi bazı lezyonlar yanlış pozitif sonuçlara yol açabilmektedir (117,190,192,195,211,252) Bulguların Analizi ve Raporlama Meme MRG raporlarında incelemenin amacı, teknik bilgiler, bulgular,kategorizasyon ve öneriler yer almalıdır. Teknik bilgilerin mümkün olduğu kadar detaylı olası başka kişilerin de incelemeyi değerlendirlmesini sağlayacaktır. Bu nedenle kullanılan cihaz, magnet gücü, sekanslar, artefaktlar, kontrast maddenin dozu, postprecessing yapılıp yapılmadığı, dinamik incelemede kaç kez görüntüleme yapıldığı, inceleme süresi, menstrasyonun kaçıncı haftasında görüntüleme yapıldığı, incelemenin bilateral olup olmadığının belirtilmesinde yarar vardır (192,194). Lezyonlar değerlendirilirken hem morfolojik hem kinetik parametrelerin göz önünde bulundurulması ve ayırıcı tanının en şüpheli bulgulara göre yapılması gerekir. Kombine yaklaşımda, öncelikle morfolojik bulguların değerlendirilmesi önerilmektedir. Malignite açısından özellikle şüpheli olan bulgular düzensiz/spiküle kontur, halkasal/periferik kontrast tutulumu, duktal veya segmental bir alanda düzensiz nodüler (clumped) kontrast tutulumu ve wash out tur. Bu bulgular varlığında biyopsi endikasyonu vardır. Ayrıca, halkasal boyanma, erken dönemde yoğun kontrast tutulumu ve wash out bulgularının kötü prognoz göstergelerinin olduğu bildirilmiştir (253). Eğer morfolojik bulgular öncelikle malignite düşündürmüyorsa sinyal intensite eğrisinde wash out olup olmadığına bakılmalıdır (184,190,194,195). Meme lezyonlarının kontrast tutumunun tespiti ve karakterizasyonundakı öneminden dolayı, normal glandüler dokunun kontrastlı MRG deki davranışına yönelik bir çok araştırma vardır. Memenin biyolojik davranışı menstrual siklus boyunca, menstrual siklusun dört siklik haftasıyla benzer olarak, en az kontrast tutulumu ikinci haftada olmak üzere değişiklik gösterir (189, ). Bu sebeple, meme MRG si premenopozal kadında ideal olarak siklusun ortasında (ikinci hafta), parankimal kontrast tutulumunun en az olduğu dönemde yapılmalıdır (120). Prolifere olmayan memede, düşük seviyeli parankimal kontrast tutulumu sık görülür (242). Tipik olarak, kontrast uygulamasından sonra glandüler dokuda orta derecede generalize 62

63 bir sinyal intensite artışı vardır; ama bu sinyal artışı eşlik eden periferal ve intratorasik damarlara, aksiler lenf nodlarına ve kardiak odacıklara göre daha azdır. Memeyi örten deri değişken derecede kontrast tutar. Meme başını hafif-orta dereceli kontrast tutulumu da sıktır (171,257) ve kontrast tutan bir neoplazmla karıştırılmamalıdır. Premenopozal kadınlarda glandüler doku tipik olarak düşük dereceden orta düzeye diffüz veya bölgesel kontrast tutulumu gösterir. Bir tutulum paterni genellikle yavaştır ve takip incelemelerde çoğunlukla azalır (189,255). Ek olarak, ince noktalı (fine stippled) görünümle karakterize diffüz veya bölgesel kontrast tutulum paternlerinin normal parenkimal tutulum spektrumunu gösterdiği düşünülmektedir (258). Aktif olarak prolifere olan memede, erken veya geç menstruel siklus fazları esnasında kontrast tutulum dereceleri ve paterninde daha fazla değişkenlik vardır. Değişik morfolojik görünümlerle birlikte orta veya ileri derecede kontrast tutulumu gösteren parankim söz konusu olabilir. Bu patern genellikle diffüz olmasına rağmen, meme MRG nin yorumlanmasını güçleştiren lokal veya bölgesel tutulum da tarif edilmiştir (242). Hamilelik veya laktasyon gibi, memede yüksek seviyede hormonal aktivite esnasında, meme malignitesinin tespitini ve karakterizasyonunu zorlaştıran geniş parankimal tutulum söz konusu olabilir (259). Meme MRG hiç bir zaman mamografi ve USG den bağımsız olarak düşünülmemeli, meme MRG nin tamamlayıcı bir görüntüleme yöntemi olduğu unutulmamalıdır. Bu nedenle meme MRG yı yorumlayan kişi mutlaka meme görüntülemesi konusunda deneyimli olmalıdır. Mamografide şüpheli mikrokalsifikasyonlar veya distorsiyon gibi bulguların varlığında, meme MRG negatif de olsa biyopsi endikasyonu ortadan kalkmaz. Mevcut bilgilerin tümünün, hastanın kliniği ve risk faktörleri ile birlikte değerlendirilmesi bizi en doğru sonuca götürecektir. ACR 2003 yılında yayınlanan BI-RADS Kategorizasyonu dördüncü basımında meme MRG de de mamografiye benzer bir sınıflama sistemi kullanılmasını önermektedir (197). BI- RADS kategorizasyonunun en önemli faydaları radyolog ve klinisyen arasındakı iletişimi kolaylaştırması, sonuçların net olarak ifade edilmesini ve bu sayede hastanın doğru olarak yöneldilmesini sağlamasıdır. Kategori 1 ve 2 deki olgular için yıllık rutin takip (mamografik), kategori 3 lezyonlar için kısa süreli takip (genellikle 6 ay), kategori 4 ve 5 lezyonlar için biyopsi önerilir. Meme MRG nin BI-RADS kategorizasyonu tablo 3 te görülmektedir. 63

64 Tablo 3. Meme MRG nin BI-RADS karakterizasyonu Kategori Tanım Örnekler 0 Ek görüntüleme yöntemlerine ihtiyaç Zamanlaması uygun olmayan ve şüpheli kontrast tutulumu saptanan bir incelemenin tekrarlanması var MR de saptanan tesadüfi bulguların tekrar US ile incelenmesi 1 Negatif Kontrast tutan lezyon yok 2 Benign Kistler Bilateral yaygın simetrik noktasal kontrast tutulumu 3 Olası benign Düzgün konturlu, yavaş kontrast tutan kitleler Bölgesel kontrast tutulumu Kontrast tutan tesadüfi odaklar 4 Şüpheli Orta derecede kuşkulu bulgular 5 Yüksek olasılıkla malign Spiküle kontur, halkasal kontrast tutulumu, washout gibi malignite olasılığı yüksek bulgular 6 Bilinen malignite Biyopsiyle ispatlanmış kanser olguları (evreleme, rezidüel kitle saptanması veya neoadjuvan kemoterapiye yanıtın değerlendirilmesi için gerçekleştirilen incelemeler) 5.2. DİFÜZYON AĞIRLIKLI GÖRÜNTÜLEME (DAG) MRG ile dokular T1 ve T2 sinyal özelliklerine dayanarak birbirinden ayırt edilmektedir. Ancak bazı durumlarda T1 ve T2 özellikleri anormal dokuları ayırmada yetersiz kalır; örneğin araknoid kistin epidermoidden ayrımı, akut infarktın normal beyinden, eski enfarktın yeni enfarkttan ayrımı. DAG, T1 ve T2 dışındaki mekanizmalar kullanılarak 64

65 dokuların mikroskopik düzeyde incelendiği bir yöntemdir. Klinik uygulamada en büyük yararı inmenin görüntülemesinde olmuştur (260) Tanımlama ve Temel Kavramalar Molekülerin kinetik enerjilerine bağlı olarak rastgele hareketlerine difüzyon denir. Difüzyon, kısatlanmadığı sürece her yöne olur. Bir manyetik gradient uygulandığında moleküler difüzyon spin eko sinyal amplitüdünde azalamaya yol açar. Ancak difüzyonun bu etkisi standart spin eko görüntülerde farkedilmeyecek kadar küçüktür. Difüzyon etkisini ölçebilmek için herhangi bir sekansı difüzyona hassaslaştıran güçlü gradientler kullanılır. İzotropik difüzyon: Mikroyapıları rastgele dizilmiş ya da moleküllerin hareketine düzenli engeller göstermeyen dokularda difüzyon her yöne doğru eşit olur; buna izotropik dizfüzyon denir. Örneğin gri cevherde difüzyon izotropiktir. Anizotropik difüzyon: Mikroyapıları belli bir düzenle yerleşmiş olan dokularda difüzyon bir yönde diğer yönlere göre daha fazla olabilir; buna anizotropik difüzyon denir. Örneğin myelinli beyaz cevher lifleri boyunca difüzyon hızlıdır; ancak liflere dik doğrultuda su moleküllerinin hareketi engelleneceğinden difüzyon yavaştır. Beyaz cevherde difüzyon anizotropiktir (Şekil 3). İzotropik AnizotropiK Şekil 3. İzotropik ve anizotropik difüzyon. 65

66 Difüzyon ölçümü ilk defa 1965 yılında Stejskal-Tanner in yöntemiyle mümkün olmuştur (261). Bu yöntemde standart SE sekansını difüzyona hassaslaştırmak amacıyla 180 derecelik RF dalgasından önce ve sonra zıt yönde iki gradient uygulanmıştır (Şekil 4). Şekil 4. Spin eko difüzyon MR diyagramı. G: gradientin gücü, δ: gradientin süresi, Δ: iki gradient pulsu arasındaki süre. Oluşan sinyal bu şekilde hesaplanır: (-g2 d2 G2 [D-d/3] ) b=e -bd S = So x e S - sinyal intensitesi; e eksponensiyel; g2 - giromanyetik oran; G - uygulanan gradientin amplitüdü; d uygulanan gradientin süresi; D gradientler arasındaki süre; b gradientin gücü ve uygulanma süresi ile ilgili parametreler; D difüzyon katsayısı. Bu denklemde elde edilen sinyalin difüzyon ağırlığını b değeri, yani uygulanan ekstra gradientin gücü ve uygulanma süresi belirler. Difüzyon ağırlıklı bir görüntü elde edebilmek için uygulanan gradientler yüksek amplitüdlü olmalı, uygulama süresi kısa olmalıdır (262). Zaten difüzyonun in vivo ölçümü güçlü gradientlerin geliştirilmesinden sonra mümkün olmuştur. Difüzyon katsayısı moleküler düzeyde hareketliliğin ölçüsüdür. Homojen ve sınırsız bir sıvı ortamında difüzyon rastgeledir (serbest difüzyon); ancak dokularda su moleküllerinin 66

67 difüzyonu hücre içi ve hücrelerarası yapılarca sınırlanır (kısıtlanmış difüzyon). Difüzyon katsayısını etkileyen faktörler arasında hücre içi organeller, makromoleküller, membranlar; viskozite ve ısı gibi ortamın fiziksel kimyasal özellikleri; hücre tipleri, liflerin şekli, sıklığı, myelinizasyon derecesi sayılabilir. Difüzyon katsayısı, difüzyon denkleminde elde edilen sinyalin doğal logaritması ile b değeri grafiğinin çizilmesiyle hesaplanabilir; katsayı bu eğrinin eğimidir (260,261,263). ADC = apparent diffusion coefficient (görünür difüzyon katsayısı): Biyolojik dokularda difüzyon katsayısı yerine görünürdeki difüzyon katsayısı (ADC) deyimi kullanılır; çünki in vivo ortamda ölçülen sinyal kaybı in vitro ortamdan farklı olarak yalnızca su difüzyonuna değil, damar içi akım, BOS akımı ve kardiak pulsasyonlar gibi faktörlere bağlıdır (260). Difüzyon vektörel görüntüleme (diffusion tensor imaging - DTI): difüzyon 3x3 matriks ile temsil edilen vektörel bir niceliktir. Difüzyon vektörünün dokuz elemanından altısı bağımsızdır. Difüzyonu doğru olarak tanımlamak, yani difüzyonun büyüklüğü ve yönünü belirlemek için en az altı yönde ölçüm yapmak gerekir. Buna difüzyon vektörel görüntüleme denir. Difüzyon matriksinin diagonal elemanları difüzyonun büyüklüğü, diagonal olmayan elemanları ise yönü ile ilgili bilgi verir. Bu yöntem çok zaman alıcı olması, fazla veri toplama ve işleme gerektirmesi nedeniyle pratik değildir. Pratikte difüzyonun relatif büyüklüğünün belirlenmesi yeterlidir. Bunun için birbirine dik 3 eksende difüzyon ölçümü yapılır (264,265). Son zamanlarda teknolojik gelişmeler sayesinde difüzyon vektörel görüntülemenin kullanım alanları giderek artmaktadır. Yapılan çalışmalarda belli bir hacim içerisinde maksimum difüzyon yönünün beyaz cevher demetleri doğrultusunda olduğu gösterilmiştir. DTI ile her bir voksel için lokal demet yönü ve anizotropi derecesi hesaplanır; maksimum difüzyon gösteren vokseller birleştirilerek beyaz cevher demetlerinin renkli haritaları elde edilir. DTI ile elde edilen beyaz cevher demetlerinin haritaları (traktogramlar) beyaz cevher hastalıklarının değerlendirilmesinde, beyaz cevher demetlerini tutan tümörlerin rezeksiyon planlamasında kullanılmaktadır (266,267). Difüzyon ölçümünde sekans seçimi: Difüzyon gradientlerinin konvansiyonel SE sekansa uygulanmasının dezavantajı uzun inceleme zamanıdır. Bu yöntemle bir yönde difüzyon ölçümü 6-8 dak sürer. Bu süre içinde hasta hareketi ve fizyolojik hareketlerin neden olduğu artefaktlar görüntüyü bozar. Bugün difüzyon gradientleri konvansiyonel SE T2 yerine ekoplanar SE T2 sekansa uygulanmaktadır; böylece inceleme zamanı ve artefaktlar belirgin şekilde azalmıştır. Ekoplanar görüntülemede hızla açılıp kapanabilen güçlü gradientlerin yardımıyla tüm beyin kesitlerini yaklaşık 10 saniyede almak mümkdür. Birbirine dik 3 planda 67

68 iki ayrı b değeri kullanılarak tüm beyin kesitleri 1 dakika içinde alınabilir. Difüzyon ağırlıklı görüntülemeyi klinikte mümkün kılan ekoplanar görüntülemenin kullanılmasıdır (268) Difüzyon Ağırlıklı Görüntülemenin Elde Edilmesi Ekoplanar (EP) SE T2 sekansa, eşit büyüklükte, ancak ters yönde 2 ekstra gradient eklenir. Birinci gradient protonlarda faz dağılımına (dephase) yol açar. Ters yöndeki ikinci gradient hareketsiz protonlarda faz odaklanmasını (rephase) sağlar. Böylece hareketsiz protonlar için T2 sinyalinde bir değişiklik olmaz. Hareketli protonlarda ise faz odaklanması kısmidir; çünkü protonların bir bölümü ortamı terk etmiş, ikinci gradiente maruz kalmamıştır, bunlar da başlangıçtaki T2 sinyali difüzyon katsayısı ile orantılı bir azalma gösterir. Difüzyon ağırlıklı görüntülerde hızlı difüzyon gösteren protonlar T2 sinyalindeki kayıp nedeniyle düşük sinyalli (koyu), yavaş difüzyon gösteren ya da hareketsiz protonlar ise T2 sinyalinde fazla değişiklik olmaması nedeniyle yüksek sinyallidir (parlak). Difüzyon ölçümünde uygulanan gradient şiddeti (b değeri) arttıkça hareketli protonlardaki faz dağılımı ve dolayısıyla sinyal kaybı artar (268,269). Difüzyon Ağırlıklı görüntüleme (DAG): Öncelikle EP-SE T2 görüntüler elde edilir (TR/TE : 8000/112). Bu sekans: x, y ve z yönlerinde difüzyon gradientinin (b=1000 s/mm^2) eklenmesiyle 3 kez tekrarlanır. Sonuçta 4 görüntü kümesi elde edilir: EP-SE T2 (b= 0, difüzyon gradienti yok) EP-SE T2 (b= 1000, x yönünde) EP-SE T2 (b= 1000, y yönünde) EP-SE T2 (b= 1000, z yönünde) 2,3,4 nolu kümeler x, y ve z yönlerinde difüzyonun büyüklüğünü belirler; bunlara difüzyon ağırlıklı görüntüler denir (269). 68

69 Difüzyon Ağırlıklı MRG de Çekim Sonrası Verilerin İşlenmesi (post processing) Difüzyon Ağırlıklı görüntüleme: difüzyonun yönü ve büyüklüğü ile ilgili bilgi içerir. Dokuların dizilimine bağlı olarak difüzyon değişik yönlerde farklı olur; örneğin superiorinferior doğrultuda yapılan incelemede, ölçüm eksenine paralel seyreden lifler boyunca difüzyon hızlıdır (düşük sinyal). Ölçüm eksenine dik seyreden liflerde ise difüzyon yavaştır (yüksek sinyal). Doku dizilimine bağlı difüzyon hızındakı farklılıklar (difüzyonel anizotropi) doku strüktürü ile ilgili bilgi vermesi açısından yararlıdır; ancak dikkatli yorumlanmazsa hatalı tanılara yol açabilir. DAG de kontrastı oluşturan difüzyonun yönü, büyüklüğü ve T2 sinyalidir. Trace DAG: Difüzyon vektörünün izdüşümü hesaplanarak elde edilen görüntüdür. Her voksel için difüzyon vektörünün izdüşümü; x, y, z yönlerinde ölçülen sinyal intensitelerinin çarpımının küp kökü alınarak hesaplanır. Böylece elde edilen Trace DAG de yöne bağlı sinyal değişikliği ortadan kalkmıştır. Bu görüntülerde kontrastı oluşturan difüzyonun büyüklüğü ve T2 sinyalidir. b değeri arttıkça difüzyon ağırlığı artar, T2 ye bağımlılık azalır (287). Pratikte s/mm^2 b değeri yeterli difüzyon ağırlığı sağlar. Günümüzde gelişen teknolojiyle görüntüleme süresinde önemli artış olmadan daha yüksek b değerleriyle inceleme yapmak mümkün olmaktadır. Akut ve kronik iskemik lezyonların saptanmasında farklı b değerleri (1000, 2500, 3000s/mm^2) ile yapılan difüzyon ağırlıklı MRG ın etkinliği araştırılmıştır. Buna göre: b=1000 ile karşılaştırıldığında, yüksek b değerlerinde akut iskemik lezyonların farkedilebilirlikleri artmış, ancak saptanan lezyon sayısında farklılık olmamıştır. Yüksek b değerlerinde kronik lezyonların saptanabilirliği artmıştır (270). T2 parlaması (T2 shine-through): DAG de kısıtlanmış (yavaş) difüzyon yüksek sinyal, hızlı difüzyon ise düşük sinyal olarak izlenir. Ancak DAG de kontrastı oluşturan difüzyon sinyali yanısıra T2 sinyalidir. Yani T2 hiperintens lezyonlar kısıtlamış difüzyon olmasa bile DAG de yüksek sinyalli görünür ve kısıtlanmış difüzyonu taklit eder. Buna T2 parlaması denir (269,271). ADC haritası (görünürdeki difüzyon katsayısı haritası): T2 parlaması sorununu önlemek için DAG deki T2 etkisini ortadan kaldırmak gerekir. Her voksel için T2 etkisini ortadan kaldıran matematiksel hesaplamalar yapılır ve ADC haritası elde edilir (272). ADC haritası sinyalini oluşturan yalnızca difüzyon büyüklüğüdür; bu harita difüzyon yönü ve T2 etkisinden bağımsızdır. ADC haritası, ölçülen difüzyon büyüklüğünün mutlak değerini 69

70 gösterir; yani kısıtlanmış difüzyon = düşük ADC değeri = düşük sinyal; hızlı difüzyon = yüksek ADC değeri = yüksek sinyal olarak izlenir. ADC haritası sinyal değerlerinin DAG dekinin tam tersi olduğuna dikkat edilmelidir; yani kısıtlanmış difüzyon DAG de yüksek, ADC haritasında düşük sinyalli; hızlı difüzyon DAG de düşük, ADC haritasında yüksek sinyalli izlenir. Klinik uygulamada DAG in, EP T2 ve ADC haritası ile birlikte yorumlanması yararlıdır. DAG de yüksek sinyalli bir lezyon, ADC haritasında düşük sinyalli ise bunun kısıtlanmış difüzyon (ör, akut infarkt) olduğu anlaşılır. DAG de yüksek sinyalli lezyon, ADC haritasında yüksek sinyalli ise hizlanmış difüzyon (ör, kronik infarkt) düşünülür (bu durumda DAG hiperintensitenin nedeni T2 yüksek sinyalidir T2 parlaması) Difüzyon Ağırlıklı MRG nin Klinik Kullanım Alanları Difüzyon Ağırlıklı görüntülemenin başlıca kullanım alanı en önemli mortalite ve morbitide nedenlerinden biri olan inmenin görüntülenmesidir. DAG iskemiyi erken dönemde tanıyabilmektedir. Deneysel çalışmalarda iskemik hasarı izleyen birkaç dakika içerisinde, konvansiyonel MRG dahil tüm görüntüleme yöntemleri normal iken, ADC değerlerinde belirgin azalma olduğu gösterilmiştir (273). Difüzyondaki bu azalmanın intra ve ekstraselüler mesafe arasındaki sıvı dengesi değişikliğine bağlı olduğu düşünülmektedir. İskemi sonrası hücre içerisine masif iyon ve su girişi olur (sitotoksik ödem) (274). İntraselüler kompartman hacmi artarken ekstraselüler kompartman hacmi azalır. Ekstraselüler kompartmandaki bu değişiklik nedeniyle su moleküllerinin hareketi zorlaşir (kısıtlanmış difüzyon). İnfarktın kronik döneminde ise hücre ölümü ve büzüşmesi sonucu ekstraselüler mesafe genişler; dolayısıyla difüzyon hızlanır (hızlanmış difüzyon). İskemik hasardan hemen sonra ADC azalmaya başlar. ADC deki azalma ilk beş günde belirgindir. Yaklaşık 10. günde normale döner (psödonormalizasyon); daha sonra giderek artar (271). İskemik hasar sonrası T2 sinyal artışı en erken altı saatte ortaya çıkar; halbuki bu dönemde DAG de belirgin sinyal artışı (ADC azalması) ile infarkt kolayca tanınır (275). Ancak klinik uygulamada hastaların ilk altı saatlık dönem içinde MRG ye getirilmelerine sık rastlanmaz. Yine de erken dönemde, T2 hiperintensitesinin henüz yeterince belirgin olmadığı olgularda DAG ile güvenli tanı konabilir. DAG akut dönemde infarktların 70

71 farkedilebilirliklerini artırdığı gibi standart T2 inceleme ile dikkati çekmeyen küçük infarkların da belirlenmesini sağlar (276). DAG ın bir diğer yararı T2 hiperintens bir lezyonun ekstraselüler kompartmandaki genişlemeye mi (vazojenik ödem), intraselüler kompartmandakı genişlemeye mi (sitotoksik ödem) bağlı olduğunu belirlemesidir. Yaygın kronik iskemik değişiklikleri olan bir hastada T2 ile ayırd edilemeyen akut / subakut infarkt DAG ile saptanır (277). DAG, perfüzyon MRG ile birlikte kullanıldığınde henüz hücre ölümü gerçekleşmemiş, ancak risk altındaki dokuları belirlemeye yarar (278). Kısıtlanmış difüzyon paterni DAG de sinyal artışı, ADC de sinyal azalması ile karakterizedir. En sık görüldüğü durumlar hiperakut / akut / subakut enfarkt (sitotoksik ödem), bazı ansefalit türleri (ör, HSV ansefaliti) ve bazı metabolik hastalıklardır. Hızlanmış difüzyon paterninde ADC artmıştır, DAG ise izointens ya da hiperintensdir. En sık görüldüğü durumlar kronik infarkt, vazojenik ödem, bazı ansefalit türleri ve bazı metabolik hastalıklardır. DAG de hatalı pozitif sinyal artışı izlenebilir. Dokuların orientasyonuna bağlı hatalı sinyal artışları (anizotropik etki), izotropik DAG lerin değerlendirmesiyle farkedilir (265). Kısıtlanmış difüzyon olmadığı halde T2 parlamasına sekonder hatalı sinyal artışları ADC haritasının incelenmesiyle çözümlenir. DAG de hatalı negatif sonuçlar da bildirilmiştir (271). Warach ın serisinde infarkt semptomlarıyla gelen 4 hastada DAG ya da T2 sinyal artışı gelışmemiştir. Bu olgularda DAG in saptayabilme sınırı altında, geçici sınır iskemi düşünülmüştür. DAG de bazı etkenler artefakta yol açmakta ve diagnostik kaliteyi bozmaktadır. Bunlardan en önemlisi hareket artefaktlarıdır. DAG mikroskobik düzeyde sıvı hareketini ölçtüğünden hasta hareketlerine çok duyarlıdır. Küçük de olsa hasta hareketi görüntü kalitesini bozar; ADC ölçümlerinin güvenilirliğini ortadan kaldırır (260). Paranazal sinüsler ve temporal kemik çevresinde manyetik duyarlılık artefaktları görülür. Gradientler izole edilmemişse ortaya çıkan Eddy akımları görüntü distorsiyonuna neden olabilir. DAG ile epidermoid kist araknoid kistten ayrılabilir (37). Araknoid kist, difüzyon dahil tüm sekanslarda BOS ile izointensdir. Epidermoid kist ise T1 ve T2 de BOS ile yaklaşık eş sinyalli iken DAG de hiperintensdir (yani kısıtlanmış difüzyon paterni gösterir). Beyin tümörlerinde peritümöral vazojenik ödem tümör dokusundan ayrılır. Nekrotik ya da kistik beyin tümörleri abseden ayırd edilebilir (279). Abse kavitesi DAG de belirgin yüksek sinyal gösterirken tümörlerin kistik ya da nekrotik kesimleri beyin parankimine göre düşük sinyallidir. Radyasyon nekrozu ile rekürren tümör ayırımında difüzyon MRG nin rolü araştırılmaktadır. Vertebral kompresyon kırıklarında DAG ile benign malign ayrımı 71

72 yapılabilir (280). DAG de benign kompresyon kırıkları normal vertebraya göre hipo ya da izointens iken malign kompresyon kırıkları hiperintensdir. DAG ın pediatrik populyasyondaki başlıca kullanım alanları neonatal infarkt ve hipoksik iskemik ansefalopatinin erken tanısı, beyaz cevher maturasyonunun değerlendirilmesidir. Bu yöntem metabolik hastalıkların incelenmesinde de rol oynayabilir (276, ). 72

73 III. GEREÇ ve YÖNTEM Haziran 2006 Mayıs 2008 tarihleri arasında farklı endikasyonlarla (meme implant değendirilmesi haricinde) meme MRG tetkiki için bölümümüze başvuran 167 kadın hastaya konvansiyonel meme MRG protokolü yanı sıra difüzyon ağırlıklı görüntüleme (DAG) sekansı uygulandı. Yüz altmış yedi olgunun 88 i lezyon saptanmaması, 9 u lezyonun 1 cm den küçük boyutuna bağlı olarak difüzyon görüntülemeye yansımaması, 6 sı ise difüzyon MRG deki değerlendirmeyi sınırlandıran artefaktlar (distorsiyon, yetersiz yağ baskılama, hasta hareketi) nedeniyle çalışmadan çıkarıldı. Geriye kalan ve çalışmaya dahil edilen 64 olgudan 36 sında tek lezyon, 28 inde ise çok sayıda lezyon mevcuttu. 64 olguda toplam 101 lezyon değerlendirildi. Kontrol grubu olarak lezyon saptanan olgularda sağlıklı diğer meme değerlendirmeye alındı. Premenopozal dönemdeki olgularda menstrüel siklusun ADC değerleri üzerindeki olası etkilerinden kaçınmak amacı ile, meme MRG tetkiki siklusun günleri arasında uygulandı. Tüm olgulara bölümümüzde bulunan 1,5 Tesla MR cihazında ( Symphony; Siemens Medical Systems, Erlangen, Germany) meme MRG tetkiki uygulandı. Konvansiyonel meme MRG protokolünde, pron pozisyonda standart meme koili kullanılarak 300 mm görüntüleme alanı (FOV) ile T1 ağırlıklı FLASH 3D (TR/TE 5.6/1.6ms), kesit kalınlığı =2mm, kesit sayısı =64 ve TIRM (9400/70ms),kesit kalınlığı =3mm, kesit sayısı =32 yağ baskılamalı sekanslar ile aksiyel planda prekontrast ve dinamik postkontrast görüntüler elde edildi. Olgulara MRG öncesi kontrast madde enjeksiyonu için antekubital damar yolu açıldı. Dinamik çalışmada kontrast enjeksiyonu sonrası T1 ağırlıklı 3D FLASH sekansında 60 sn aralıklarla 6 kez tekrarlanan, aksiyal düzlemde görüntü elde edildi. Gadolinyum içeren kontrast madde IV olarak 0,1 mmol/kg dozda manuel olarak verildi. Siemens MR konsolunda standart olarak bulunan subtraksiyon programı kullanılarak; piksel bazında kontrast öncesi görüntüler, karşılığı olan kontrast sonrası görüntülerden çıkarılarak kontrastlanma profilinin ortaya konmasında yardımcı olan subtrakte seriler elde olundu. Görüntüler Leonardo iş istasyonuna aktarılarak dinamik kontrastlı görüntülerden lezyonların zaman/sinyal eğrisi çizildi. DAG, aksiyal planda, kontrast madde enjeksiyonundan önce, EPG (ekoplanar görüntüleme) sekans ile aşağıdaki parametreler kullanılarak elde edildi: TR/TE 2400/86 msn; matriks 128x128; görüntüleme alanı (FOV) =300 mm; kesit kalınlığı =7mm; kesit aralığı =2,1 mm; NEX =8. Her iki meme 16 kesitte incelendi. Yağ baskılama tekniği uygulandı. Her bir kesit için b=0 ve b=1000 mm 2 /sn olan iki farklı b değeri kullanıldı. Difüzyon gradientleri 73

74 birbirine dik olarak 3 ayrı yönde (x,y,z) uygulandı ve izotropik (trace) DAG elde olundu. MR cihazının konsolunda, software aracılığıyla ADC değerleri otomatik olarak ölçülerek ADC harita görüntüler hazırlandı ve tüm veriler bölümümüzde bulunan dijital arşiv sistemine (PACS) aktarıldı. Hem konvansiyonel meme MRG hem DAG iki radyolog tarafından değerlendirildi. Değerlendirmede anormal kontrast tutulumu gösteren solid lezyonlar ve kistlerin konvansiyonel sekanslardaki bulguları yanı sıra DAG deki görünümü ve ADC haritasından ölçülen değerleri not edildi. Konvansiyonel meme MRG de saptanan lezyonların b0 DAG deki karşılığı bulundu. Daha sonra b1000 DAG de difüzyon kısıtlanması olup-olmadığı araştırıldı. Kantitatif değerlendirme amacı ile DAG deki lezyonların ADC haritalarındaki karşılığından ölçüm dairesi (region of interest:roi) kullanarak ölçüm yapıldı. Bu işlemlere ek olarak DAG de, konvansiyonel meme MRG sekanslarına yansımayan ek lezyon varlığı araştırıldı. Alanı minimum 27,0 mm 2 olan ölçüm dairesi (region of interest:roi) kullanılarak ADC ölçümleri yapıldı. Ölçümler kontrastlanan tümör dokusundan elde edildi. Tümörün nekrotik kısmı ve normal doku ölçüm dairesi dışında bırakıldı. Kistlerde ölçüm santral kısımdan yapıldı. ADC ölçümleri her olguda lezyon ve normal meme parankiminde olmak üzere üçer kez ölçüldü ve her lokalizasyon için ortalama sayısal bir değer hesaplandı. ADC değeri ROI içinde standart deviasyonu ile beraber ölçüldü. Tipik radyolojik bulgular (n=29), histopatolojik sonuçlar (n=46) ve takip bulguları (n=6) referans standart kabul edilerek gold standart istatistiksel hesaplamalar yapıldı. Konvansiyonel MRG sonuçları ve DAG da ölçülen ADC değerlerinin ayrı ayrı duyarlılığı, özgüllüğü, negatif öngörü değeri, pozitif öngörü değeri ve doğruluk oranı hesaplandı. İstatiksel hesaplamalarda yazılım olarak SPSS 15.0 (for windos version) kullanıldı. Sürekli skalada ölçüm yapılabilen ADC değerleri için ROC analizi yapılarak sınır değer belirlendi. ADC değeri ile patolojik sonuçlar arasındaki farklar tek yönlü varyans analizi ve ardından yapılan çoklu karşılaştırma testlerinden Benferroni testi ile değerlendirildi. Anlamlılık seviyesi 0.05 kabul edildi. Prospektif olarak yapılan çalışmamız için, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulundan onam alındı. Çalışma bazında olduğu için DAG bulguları tedavi planlamasında göz önünde bulundurulmadı. 74

75 IV. BULGULAR Çalışmaya dahil edilen 64 kadın olguda saptanan ve tipik radyolojik özellikleri ya da histopatolojik sonuçları ile kesin tanı alan 101 lezyon değerlendirildi. Olguların yaşı arasında değişmekte olup yaş ortalaması idi. Konvansiyonel sekanslarda saptanan lezyonların ortalama boyutu 19.4 mm ( mm ) olarak ölçüldü. Lezyonların konvansiyonel meme MRG ye göre meme içinde lokalizasyonu tablo 4 de özetlenmiştir. Hiçbir olguda DAG de konvansiyonel meme MRG ye ek lezyon saptanmadı. Lezyonlar tipik radyolojik bulgularına (n=29), histopatolojik sonuçlarına (n=46) ve takip bulgularına (n=6) göre 3 gruba ayrıldı : malign (n= 30), benign (n= 22) ve kist (n= 29). Bu 3 gruba ek olarak aksiller lenfadenopati (n= 7), operasyon sonrası kolleksiyon (n= 7) ve komplike kist (n= 6) ile uyumlu lezyonlar izlendi. Histopatolojik tanı alan 46 lezyonun sonuçları : duktal insitu karsinomanın eşlik ettiği invaziv duktal karsinom (n= 17), invaziv duktal karsinom + invaziv lobüler karsinom (n= 4), invaziv duktal karsinom + invaziv mikropapiller karsinom (n= 1), inflamatuar meme karsinomu (n= 2), malign intraduktal papiller karsinom (n= 1), multifokal multisantrik apokrin karsinom (n= 2), tubululobuler karsinom (n= 1), iğ hücreli sarkom + radyasyon sarkomu (n= 2), fibroadenom (n= 9), fibrokistik değişiklikler (fibrozis, adenozis, duktal hiperplazi) (n= 5), hamartom (n= 1) ve yağ nekrozu (n= 1) idi. Ayrıca 6 lezyon (4 ü en az 1 yıllık takipte stabil kaldığı, 2 si ise regrese olduğu için), klinik olarak benign kabul edildi. Yedi lenfadenopati histopatolojik olarak kanıtlandı. Yirmi dokuz lezyonun tipik radyolojik görünümleri kist ile uyumlu idi. Yedi olguda dış merkezde uygulanan tümör rezeksiyonu sonrası rezidü tümör araştırılması amacı ile yapılan meme MRG de 7 postop koleksiyon-seroma izlendi. 6 lezyon ise radyolojik olarak komplike kistle uyumlu değerlendirildi (tablo 5). Tablo 4. Lezyonların meme içinde lokalizasyonlarına göre dağılımı UDK UIK ADK AIK SANTRAL AKSİLER TOPLAM SAĞ SOL

76 Tablo 5. Lezyonların tipik radyolojik özellikleri ya da histopatolojik sonuçlarına göre dağılımı BENİGN LEZYON (n=22) MALİGN LEZYON (n=30) N Fibroadenom 9 Fibrokistik değişiklikler (fibrozis, adenozis, duktal hiperplazi) 5 Yağ nekrozu 1 Hamartom 1 Takipte stabil lezyon 4 Takipte gerileyen lezyon 2 Invaziv duktal Ca 17 Invaziv duktal Ca + Invaziv lobüler Ca 4 Invaziv duktal Ca + Invaziv mikropapiller Ca 1 Inflamatuar meme Ca 2 Malign intraduktal papiller Ca 1 Tubululobüler Ca 1 Multifokal multisantrik apokrin Ca 2 İğ hücreli sarkom + radyasyon sarkomu 2 KİST (n=29) 29 LENFADENOPATİ (n=7) 7 POSTOP KOLLEKSİYON (n=7) 7 KOMPLİKE KİST (n=6) 6 Konvansiyonel meme MRG de elde edilen dinamik kontrastlı görüntülerden yapılan sinyal/zaman örneklemesinin gruplamasında, lezyonların 14 ünde benign paternde (tip 1) kontrastlanma eğrisi, 21 inde hem malign hem de benign lezyonlarda saptanabilen (tip 2) kontrastlanma eğrisi, 17 sinde ise malign paternde (tip 3) kontrastlanma eğrisi saptandı. Konvansiyonel meme MRG bulgularına göre lezyonların BI-RADS sınıflamasında lezyonların 14 ü BI-RADS 3, 24 ü BI-RADS 4 ve 14 ü ise BI-RADS 5 grubunda yeraldı. BI- RADS 3 te yer alan lezyonların tümü histopatolojik veya klinik olarak benign; BI-RADS 4 te yer alan lezyonlardan 16 sı malign, 8 i benign; BI-RADS 5 te yer alan lezyonların tümü 76

77 malign olarak sonuçlandı (tablo 6). Konvansiyonel meme MRG verilerine göre; duyarlılık %100, özgüllük %63.6, pozitif öngörü değeri %78.9, negatif öngörü değeri %100 ve doğruluk %84.6 olarak hesaplandı. Tablo 6. Lezyonların meme MRG ye göre uygulanan BI-RADS kategorizasyonu ve histopatolojik sonuçları Histopatolojik sonuç Meme MRG ye göre lezyonların BI-RADS kategorizasyonu BENİGN MALİGN TOPLAM BI-RADS 3 14 %100 0 %0 14 BI-RADS 4 8 % % BI-RADS 5 0 %0 14 % TOPLAM DAG de 50 lezyonda difüzyon kısıtlanması izlendi. Konvansiyonel meme MRG de kistle uyumlu 29 ve postop seroma-kolleksiyonla uyumlu 7 lezyonda, DAG de kantitatif olarak difüzyon artışı mevcuttu. 30 malign, 7 benign, 7 aksiler lenfadenopati ve 6 komplike kistte DAG de hem vizüel hem de kantitatif difüzyon kısıtlanması saptandı. Soft ware aracılığıyla elde olunan ADC haritası üzerinde yapılan ölçüm sonuçları: 64 olguda normal meme dokusunun en düşük ADC değeri 1.25 x10-3 cm 2 /sn, en yüksek 2.07 x10-3 cm 2 /sn, ortalama 1.62±0.17 x10-3 cm 2 /sn; malign histopatolojik tanılı 30 lezyonda en düşük ADC değeri 0.64 x10-3 cm 2 /sn, en yüksek 1.15 x10-3 cm 2 /sn, ortalama 0.94±0.12 x10-3 cm 2 /sn; 22 klinik veya histopatolojik benign tanılı lezyonda en düşük ADC değeri 0.99 x

78 cm 2 /sn, en yüksek 2.39 x10-3 cm 2 /sn, ortalama 1.59±0.39 x10-3 cm 2 /sn; rutin meme MRG bulgularına göre basit kist olan 29 lezyonda ise en düşük ADC değeri 1.95 x10-3 cm 2 /sn, en yüksek 2.94 x 10-3 cm 2 /sn, ortalama 2.30±0.22 x10-3 cm 2 /sn olarak ölçüldü (tablo 7 ve grafik 1). Malign lezyonlar, benign lezyonlar ve kistlerin ADC değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulundu (p=0.000). Normal doku ile benign lezyonlar arasında ise ADC değerleri arasında istatistiksel anlamlı farklılık bulunmadı. Ayrıca lezyonlar kendi grupları içerisinde değerlendirildi ve alt gruplarının ADC değerleri hesaplandı. Elde olunan veriler tablo 8 ve grafik 2 de sunulmuştur. Alt gruplar yeterli sayıda olmadığı için ADC değerleri arasında farklılık istatistiksel olarak hesaplanamadı. Tablo 7. Lezyon gruplarına ve normal meme parankimine göre ADC değerlerinin dağılımı (ADC değeri x 10-3 cm 2 /sn). Ortalama ADC±standart Min ADC değeri Max ADC değeri Patoloji sapma Malign (n=30) 0.94± Benign (n=22) 1.59± Basit kist (n=29) 2.30± Normal doku (n=64) 1.62± Çalışmamızdaki sınır ADC değeri olarak x 10-3 cm 2 /sn alındığında; malign lezyonlar için DAG nın duyarlılığı %100, özgüllüğü %77.3, pozitif öngörü değeri %85.7, negatif öngörü değeri %100 ve doğruluğu %90.4 olarak hesaplandı. Sınır ADC değeri olarak 0.98 x 10-3 cm 2 /sn alındığında ise malign lezyonlar için DAG nın duyarlılığı %66.7, özgüllüğü %100, pozitif öngörü değeri %100, negatif öngörü değeri %68.8 ve doğruluğu %80.8 idi. Tablo 9 da hem konvansiyonel meme MRG hem de DAG nin verimliliği karşılaştırmak amacı ile verilmektedir. 78

79 Grafik 1. Lezyon gruplarına ve normal meme parankimine göre ADC değerlerinin dağılım grafiği (b= benign, m= malign) Grafik 2. Lezyon alt gruplarına göre ADC değerlerinin dağılım grafiği (b= benign, m= malign, LAP= lenfadenopati) 79

80 Tablo 8. Lezyon alt gruplarına göre ADC değerlerinin dağılımı (ADC değeri x 10-3 cm 2 /sn) n Max ADC değeri Min ADC değeri Ortalama ADC değeri ± standart sapma Fibroadenom ±0.29 Fibrokistik değişiklikler (fibrozis, adenozis, duktal ±0.03 BENİGN hiperplazi) Yağ nekrozu ±0.14 Hamartom ±0.26 Takipte stabil lezyon ±0.31 Takipte gerileyen ±0.46 lezyon Invaziv duktal Ca ±0.11 Invaziv duktal Ca ±0.10 Invaziv lobüler Ca 4 Invaziv duktal Ca ±0.21 Invaziv mikropapiller Ca 1 Inflamatuar meme Ca ±0.14 MALİGN Malign intraduktal ±0.08 papiller Ca Tubululobüler Ca ±0.09 Multifokal multisantrik apokrin Ca ±0.01 İğ hücreli sarkom ±0.36 radyasyon sarkomu 2 KİST ±0.22 LENFADENOPATİ ±0.10 POSTOP KOLLEKSİYON ±0.46 KOMPLİKE KİST ±

81 Tablo 9. Konvansiyonel meme MRG ve DAG deki verilerin verimliliği (pozitif öngörü değeri= PPD, negatif öngörü değeri= NPD ) DUYARLILIK ÖZGÜLLÜK PPD NPD DOĞRULUK Konvansiyonel MEME MRG %100 %63.6 %78.9 %100 %84.6 DAG (sınır ADC değeri= 1.165) %100 %77.3 %85.7 % DAG (sınır ADC değeri= 0.98) %66.7 %100 %100 %68.8 %

82 V. OLGU ÖRNEKLERİ OLGU 1. Histopatolojik tanısı fibroadenom olan, 41yaşında kadın olgunun konvansiyonel ve difüzyon ağırlıklı meme MR görüntüleri : TIRM (A) ve postkontrast subtrakte görüntüde (B) 2.7x2 cm boyutunda derin santral yerleşimli düzgün konturlu, erken evrede belirgin odaksal tip 1 (C) kontrastlanma paterni gösteren BI-RADS 3 kategoride solid kitle lezyonu izlenmektedir. b 0 DAG (D) ve b 1000 DAG de (E) sinyal artışı izlenmekte ve ADC haritasında (F) ADC değeri 1.41±0.09 x 10-3 cm 2 /sn olarak ölçülmektedir 82

83 OLGU yaşında kadın olgunun konvansiyonel ve difüzyon ağırlıklı meme MR görüntüleri: TIRM de (A) sol meme üst dış kadranda retroareoler bölgeden başlayarak perifere dek geniş bir segment boyunca heterojen sinyal artışı, postkontrast (B) görüntülerde aynı lokalizasyonda multinoduler ve tubuler özellikte patolojik kontrast tutulumu ve dinamik postkontrast görüntülerde tip 3 (C) sinyal/zaman eğrisi gösteren BI-RADS 5 kategoride lezyon izlenmektedir. Histopatolojik sonucu 6cm çapında intraduktal komponenti belirgin invaziv duktal karsinom olan olguda postkontras görüntüye benzer morfoloji ve boyutda b0 DAG (D) ve b1000 DAG de (E) difüzyon kısıtlaması ve karşılığı olan ADC haritasında (F) düşük ADC değeri 1.14±0.09 x 10-3 cm 2 /sn ölçülmektedir. 83

84 OLGU yaşında kadın olgunun konvansiyonel ve difüzyon ağırlıklı meme MR görüntüleri: TIRM (A) ve postkontrast subtrakte görüntüde (B) 1.7x1.3 cm boyutunda, mikrolobüle konturlu difüz belirgin kontrastlanan ve dinamik postkontrast görüntülerde tip 2 sinya/zaman eğrisi gösteren (C) BI-RADS 4 kategoride lezyon izlenmekte olup, b1000 DAG de (E) b0 DAG (D) ile kıyaslamada difüzyon kısıtlanması lehine sinyal artışı göstermektedir. Buna karşılık gelen ADC haritasından (F) yapılan ölçümde kantitatif difüzyon kısıtlaması ADC değeri = 0.93±0.07 x 10-3 cm 2 /sn gösterdiği anlaşılmaktadır. Olgunun histopatolojik sonucu invaziv duktal karsinomdur. 84

85 OLGU 4. İnvaziv duktal karsinom+invaziv lobüler karsinom tanılı 53 yaşında kadın olgu. Aksiyel TRIM (A) ve postkontrast subtraksiyon (B) görüntüsünde sol meme UDK da 3.1x1.3 cm boyutunda düzensiz konturlu, diffüz yoğun kontrastlanma gösteren solid kitle lezyonu izlenmektedir. Postkontrast dinamik görüntülerde tip 3 sinyal/zaman eğrisi (C) gösteren BI- RADS 5 kategoride lezyondur. b0 DAG (D) ile kıyaslamada b1000 DAG de (E) daha da belirginleşerek karşılığı olan ADC haritasında (F) ADC değeri1.05 ±0.07 x 10-3 cm 2 /sn ölçülen difüzyon kısıtlaması göstermektedir. 85

86 OLGU yaşında kadın olgunun konvansiyonel ve difüzyon ağırlıklı meme MR görüntüleri: TIRM de (A) geniş alanda heterojen sinyal artışı, postkontrast subtraksiyon (B) görüntülerinde multilobüle konturlu inhomojen yoğun kontrastlanma ve dinamik postkontrast görüntülerde tip 2 (C) sinyal/zaman eğrisi gösteren BI-RADS 5 kategoride lezyon histopatolojik olarak yağ nekrozu tanısını aldı. b0 DAG (D) ile kıyaslamada b1000 DAG de (E) lezyon daha da netleşerek difüzyon kısıtlanması göstermektedir. ADC haritasında (F) lezyondan ölçülen ADC değeri 0.99±0.14 x 10-3 cm 2 /sn dir. 86

87 OLGU yaşında kadın olguda sağ meme UDK da lokalize, histopatolojik tanısı fibrokistik hastalık (adenozis, fibrozis) olan lezyon TIRM de (A) fokal sinyal artışı, postkontrast subtraksiyon görüntülerde (B) lobüle konturlu lezyon şeklinde izlenmektedir. Postkontrast dinamik görüntüde tip 2 (C) kontrastlanma kinetiği göstererek BI-RADS 4 kategoride değerlendirilmiştir. b0 DAG (D), b1000 DAG (E) ve ADC haritasında (D) difüzyon kısıtlanması (ADC değeri 1.14±0.08) izlenmektedir. 87

88 OLGU yaşında kadın olguda sağ meme ÜİK daki lezyon TIRM de (A) fokal sinyal artışı, postkontrast subtraksiyon görüntüde (B) sınırları çok keskin çizilemeyen ve dinamik seride tip 3 sinyal /zaman dinamiği (C) göstermesi nedeniyle konvansiyonel MRG bulgularına göre BI-RADS 4 kategoride değerlendirilmiştir. b 0 DAG (D) ve b1000 DAG de (E) yüksek sinyal göstermesine rağmen karşılığı olan ADC haritasında (F) difüzyon kısıtlanması göstermemesi DAG kriterlerine göre benignite bulgusudur (ADC değeri =1.71±0.06 x10-3 cm 2 /sn dir ). Lezyon takipte gerilemiş ve bu nedenle benign sonuçlanmıştır. Bu olgu DAG nin katkısını vurgulamaktadır. 88

89 OLGU yaşında kadın olgu: TIRM de (A) kist için tipik yüksek sinyal intensitesi ve düzgün kontur özellikleri, postkontrast subtraksiyon görüntüde (B) kontrastlanma saptanmaması BI-RADS 2 kategoride yer alan kist lehinedir. b0 DAG de(c) yüksek sinyal intensitesine karşın b1000 DAG da (D) sinyal değişikliği göstermemesi ve karşılığı olan ADC haritada (E) 2.77±0.05 x10-3 cm 2 /sn ADC değeri kist ile uyumludur. 89