Kemik tümörleri ve tümör benzeri lezyonları, sıklıkla tanı ve tedavi güçlüğüyle

Transkript

1 DERLEME Hacettepe T p Dergisi 2006; 37: Kemi in tümör ve tümör benzeri lezyonlar na yaklafl m Mehmet Ayvaz 1, M. Cemalettin Aksoy 2 1 Uzman Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, Ankara 2 Doç. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, Ankara Kemik tümörleri ve tümör benzeri lezyonları, sıklıkla tanı ve tedavi güçlüğüyle karşımıza gelir. Anatomik yerleşimleri, kökenleri, klinik sunumları ve davranışları belirgin farklılıklar gösterir. Kas-iskelet sisteminin herhangi bir bölgesinde yerleşebilir; kemik, kıkırdak, fibröz doku, kemik iliği, lenfoid doku, sinir ve kan damarları dahil herhangi bir dokudan köken alabilir ve her yaşta görülebilir. Normal dokulara hasar verebilir ve dayanılmaz ağrı, şişlik, ciddi sakatlık ve patolojik kırık gibi şikayet ve bulgulara yol açabilir ya da normal dokuları çok az etkileyip sessiz kalabilir. Doğal seyirlerine bakıldığı zaman bazı lezyonlar kendi kendine çözülürken, bazıları yoğun tedaviye rağmen hızlı şekilde yayılıp ölüme yol açabilir. Bu farklılıklara rağmen iyi ve kötü huylu tümörler ve tümör benzeri lezyonlar benzer klinik ve radyolojik bulgular gösterebilir [1-3]. Kemiğin tümöral lezyonlarını değerlendirirken tüm kemik lezyonlarını ayırıcı tanıya koymak yerine hastanın ve lezyonun özelliğine göre birkaç seçeneğe indirgemek tanı ve tedavi için daha faydalı olabilir. Bu lezyonları değerlendirirken karşılaşılan en önemli sorun hangi lezyonların takip edilebileceği, hangi lezyonlarda daha ileri tetkik ve biyopsiye ihtiyaç olduğunun belirlenmesidir. Bu yüzden bu lezyonların biyopsi olmadan birbirinden nasıl ayrılabileceği iyi bilinmelidir. KEM N TÜMÖR ve TÜMÖR BENZER LEZYONLARININ DE ERLEND R LMES Kemiğin tümör ve tümör benzeri lezyonlarının değerlendirilmesi diğer hastalıkların değerlendirilmesine benzer. İyi bir hikaye ve tam bir fizik muayene yaparak ve radyografileri iyi inceleyerek değerlendirmeye başlanır. Değerlendirmede önemli olan noktalar; hastanın yaşı, lezyonun nasıl tespit edildiği, lezyonun kemikteki yerleşimi, lezyonun radyografik görünümü ve lezyonun sayısıdır [4,5]. Hastanın yaşı Pek çok kemik lezyonunun görüldüğü belli yaş aralıkları mevcuttur. Eozinofilik granülom ve miyelom birbirine çok benzer radyografik bulgular verse de iki lezyon çok farklı yaş aralıklarında görülür. Eozinofilik granülom genelde beş yaşın altında görülürken, miyelom daha çok 30 ve daha ileri yaşların hastalığıdır. Hastaları yaşlarına göre dört gruba ayırmak mümkündür. Birinci grup; hayatın ilk sekiz yaşı, ikinci grup; sekiz yaştan fizislerin kapandığı döneme kadar, üçüncü grup; fizislerin kapandığı geç ergenlik döneminden 40 yaşa kadar, dördüncü grup ise 40 yaş sonrası gruptur. 124 H ACETTEPE T IP D ERG S

2 Kemi in tümör ve tümör benzeri lezyonlar na yaklafl m Birinci grupta sık görülen lezyonlar; osteomiyelit, eozinofilik granülom ve metastatik Wilm s tümörüdür. Basit ve anevrizmal kemik kisti, nonossifying fibrom da görülebilen lezyonlar arasındadır. İkinci grupta basit ve anevrizmal kemik kisti, nonossifying fibrom, osteomiyelit, osteosarkom, Ewing sarkomu, enkondrom, kondroblastom ve kondromiksoid fibrom sık görülür. Osteofibröz displazi, fibröz displazi, osteoblastom da görülebilecek lezyonlardır. Üçüncü grupta en sık dev hücreli tümör, Ewing sarkomu, osteosarkom, dördüncü grupta ise en sık metastatik kemik lezyonları ve miyeloma görülür. Hiperparatiroidiye bağlı brown tümör oldukça nadirdir. Kemiğin malign fibröz histiyositom ve fibrosarkom gibi radyolüsen özellikli primer tümörleri oldukça nadirdir ve 40 yaş üzerinde görülebilir. Lezyonun tespit şekli Lezyonun nasıl tespit edildiği lezyonun karakterini belirlemede önemlidir. Sıklıkla radyolüsen lezyonlar başka nedenlerle çekilen grafilerde tesadüfen tespit edilebilir. Bu durumda lezyonun aktif olma olasılığı çok düşüktür ve ileri tetkik gerekmeden takip edilebilir. Bu yaklaşım patolojik kırıkla başvuran kemik lezyonu olan hastalar için de geçerlidir (Resim 1). Hastanın daha önce herhangi bir şikayeti yoksa kırık tedavi edilip sonra lezyon değerlendirilebilir. Fakat hastanın kırık öncesi şikayeti varsa, lezyon tedavi kararı vermeden önce değerlendirilmeli ve olası tanılara göre tedavi planı yapılmalıdır. Bazı hastalarda kırık iyileşmeden biyopsi yapılabilir. Aktivite ile ağrı kırık tehditini akla getirirken, uykudan uyandıran ağrı ise şüphe ile karşılanmalıdır. Eğer malign bir tümöre bağlı patolojik kırık fark edilemezse cerrahi tedavi ekstremitenin ve hastanın hayatına mal olabilir. A B Resim 1. Sağ dizde ağrı şikayeti ile başvuran 24 yaşında erkek hastanın ön-arka (A) ve yan (B) diz grafisi. Hastanın femur distalinde litik lezyonu ve patolojik kırığı görülmekte. Cilt 37 Say

3 Ayvaz ve Aksoy Fizik muayene Birçok kemik lezyonu ekstremitenin boyutunda hafif bir artışa yol açar. Malign kemik tümörleri ise sert büyük kitlelerle görülebilir. Nadiren sinovyal eklem kenarındaki bir tümöre normal dokuların reaksiyonu e- füzyona yol açabilir veya tümör içine kanama hematom oluşturabilir. Bu durumlarda altta yatan problem konusunda uyanık olmak gereklidir. Bu lezyonlar şişman ve kaslı hastalarda kolay palpe edilen bir kitle oluşturmadan ciddi boyutlara erişebilir. Bu nedenlerle palpe edilebilen bir kitle olmaması kemik tümörü varlığını ekarte ettirmez. Sert, 5 cm den büyük, sabit ve proksimal yerleşimli kitlelerin kötü huylu olma olasılığı yüksektir. Nadir de olsa osteosarkomlar lenf nodu tutulumu yapabildikleri için ekstremitenin tamamının muayene edilmesi gereklidir. Kemik tümörü olan hastalar bazen fonksiyon kaybı şikayeti ile başvurabilir. Bu fonksiyon kaybı ağrı, sinir arazı, patolojik kırık ve eklem hareketlerinde kısıtlılık nedeniyle olabilir. Uyluk posteriorunda kemiğin dışına çıkmış büyüyen kitlesi olan hastada siyatik sinir basısına bağlı yavaş ilerleyen sinir arazı gelişebilir. Daha sık olarak primer ya da metastatik omurga tümörlerine bağlı ani spinal kord basısı nedeniyle nörolojik araz meydana gelir. Lezyonun kemikteki yerleşimi Lezyonun kemikteki yerleşimi diyafizyel, metafizyel, epifizyel ya da bu bölgelerin kesişmesi şeklinde olabileceği gibi kortikal ya da medüller de olabilir (Tablo 1). Epifizde yerleşen ve tamamen intramedüller olan lezyon osteomiyelit, kondroblastom ya da ileri yaşta dejeneratif kist olabilir. Metafizyel yerleşim hemen tüm kemik tümörlerinde görülebileceği için bu yerleşim tanı açısından yardımcı olmayabilir. Basit kemik kisti ve enkondromlar 10 yaş altında epifize hemen komşu metafizyel bölgede santral yerleşimli olarak görülürken, daha ileri yaşlarda metafizyel-diyafizyel bölgeye doğru yerleşir (Resim 2). Diğer kemik lezyonları ekzantrik yerleşimlidir. Osteosarkom, en sık görülen malign kemik tümörüdür ve sıklıkla metafizde yerleşir. Büyüme plakları açık hastalarda metafiz ve epifizde yerleşen radyolüsen lezyonların ayırıcı tanısında osteomiyelit ya da malign tümörler akla gelmelidir. Çünkü büyüme plağı tümörlere karşı doğal bariyer olarak kabul edilir. Büyüme plakları kapalı hastalarda ise dev hücreli tümör ve kondroblastom metafizyo-epifizyel yerleşim gösterir (Resim 3). Ewing sarkomunda nadiren epifizyel yerleşim gösterse de genelde metafizyel yerleşimlidir. Uzun kemiklerin diyafizi nadir yerleşim bölgelerinden biridir. Osteofibröz displazi, adamantinoma özellikle tibia ve fibulanın diyafizi de görülür. Ewing sarkomu, osteoid osteom, malign fibröz histiyositom ve eozinofilik granülom da diyafizyel yerleşebilir. Metastatik lezyonlar ise sıklıkla metafizyo-diyafizyel bileşkede yerleşir. Laboratuvar çalışmaları ve radyografik değerlendirme Tümörlerin ve tümör benzeri lezyonların çoğunluğu rutin laboratuvar testleri ile tanınamaz. Kemik tümörlerinde tanısal veya prognostik önemi olan çok az test vardır. Artmış beyaz küre ve eritrosit sedimentasyon hızı genelde infeksiyon belirtisi olsa da Ewing sarkomu gibi hastalıklarda da görülebilir. Alkalen fosfotaz Tablo 1. Kemik lezyonlarının yerleşim yerleri Epifiz Diyafiz Metafizyo-diyafizer Metafiz Dev hücreli tümör Malign fibröz histiyositom Nonossifying fibrom Osteosarkom Kondroblastom Miyelom Osteoblastom Osteokondrom İnfeksiyon Ewing sarkomu Kondromiksoid fibrom Anevrizmal kemik kisti Osteoid osteom Nonossifying fibrom Eozinofilik granülom Kondromiksoid fibrom Osteom Kondrosarkom Enkondrom Fibrosarkom Parosteal osteosarkom Dev hücreli tümör (çocuklarda) Basit kemik kisti 126 H ACETTEPE T IP D ERG S

4 Kemi in tümör ve tümör benzeri lezyonlar na yaklafl m A B Resim 2. Yirmi yaşında kadın hastanın sağ humerus proksimalinde metafizyo-diyafizer yerleşimli basit kemik kisti. Ön-arka (A) ve yan (B) grafideki görünümü. metastatik kemik tümörü ya da Paget hastalığında yükselebilir. Multipl miyelomlu hastalar anemi ve anormal serum ve idrar protein elektroforeziyle görülebilir. Metabolik hastalık şüphesi olan hastalarda kalsiyum, fosfor değerleri ve paratiroid hormon düzeyleri çalışılmalıdır. Kemik lezyonu tespit edilen hastanın radyolojisinin incelenmesinde önemli noktalar; lezyonla kemik arasındaki sınır ve kemiğin lezyona karşı ne reaksiyon gösterdiğidir. Küçük hücrelerde oluşan lezyonlar (Ewing sarkomu, eozinofilik granülom, osteomiyelit) hızlı bir şekilde kemiğin yerini alır ve kemikle lezyon arasında belirgin bir sınır görülemez. Bu tür sınıra geniş geçiş bölgesi adı verilir ve güve yeniği şeklinde ya da permeatif tarzda görülebilir. Bu lezyonlar korteksi harap ederek yumuşak dokuya yayılır veya kırığa yol açabilir. Yavaş büyüyen lezyonlar kemiğin hastalığa karşı cevap oluşturabilmesine olanak tanır ve kemik hasarını kısıtlar. Bu tür lezyonlarda belirgin veya jeografik sınır gö- Cilt 37 Say rülür ve dar geçiş bölgesi olarak adlandırılır. Oldukça yavaş büyüyen lezyonlarda sklerotik sınır görülürken, iyi huylu fakat nispeten daha hızlı büyüyen lezyonlarda sklerotik sınır görülmez. Kemik korteksi kırıp periosta açıldığı zaman periost reaksiyonu oluşturur. Periost reaksiyonunun tipi lezyonun karakteri hakkında fikir verir. Periost reaksiyonu kabaca iki gruba ayrılabilir: Sürekli periost reaksiyonu ve sürekli olmayan periost reaksiyonu. Sürekli veya solid tip periost reaksiyonu yavaş büyüyen lezyonlarda görülür ve periostun lezyona kapsül oluşturabilecek zamanı vardır. Bu lezyonlar %90-95 oranında iyi huyludur. Osteoid osteom, eozinofilik granülom, infeksiyon ve alt ekstremitede derin ven trombozu bu tip periost reaksiyonuna yol açar. Daha hızlı büyüyen lezyonlar ise periosta yeterli zaman bırakmadıkları için sürekli olmayan periost reaksiyonuna yol açar. Sürekli olmayan periost reaksiyonunun alt tipleri; soğan zarı, Codman üçgeni ve karışık tip olarak adlandırılır. Soğan zarı tipi periost reaksiyonunun fit and start şeklinde büyüme ev- 127

5 Ayvaz ve Aksoy A B Resim 3. Onsekiz yaşında kadın hastada femur distalindeki dev hücreli tümörün ön-arka (A) ve yan (B) grafideki görünümü. releri olan lezyonlarda görülür ve iki büyüme atağı arasında periostun yeni kemik oluşturacak zamanı vardır. Güneş ışını şeklinde periost reaksiyonunda periostun kemik oluşturacak zamanı yoktur ve sadece periostu kemiğe bağlayan Sharpey lifleri ossifiye olur ve ışın tarzı görüntüyü oluşturur. Codman üçgeninde ise lezyon o kadar hızlı büyümektedir ki Sharpey lifleri bile ossifiye olamaz (Resim 4). Bu periost reaksiyonun çeşitli tiplerinin birarada olmasına karışık tip periost reaksiyonu adı verilir. Osteomiyelit, osteosarkom, kondrosarkom, fibrosarkom, lenfoma, lösemi ve kemik metastazları sürekli olmayan periost reaksiyonu oluşturur. Belirgin sınırları olan ve sürekli periost reaksiyonu ile sınırlandırılan lezyonlar genelde yavaş büyüyen iyi huylu lezyonlarken, belirgin sınırları olmayan ve sürekli olmayan tip periost reaksiyonu ile sınırlanmış lezyonlar hızlı büyüyen ve olası kötü huylu lezyonlardır. Osteomiyelit ve anevrizmal kemik kisti ise istisna olarak agresif radyolojik görünüme neden olabilir. Lezyon sayısı Kemik lezyonlarının çoğu soliterdir. İskelet sisteminde birden fazla aynı karakterde lezyon varsa multifokal olabilen nonossifying fibrom, fibröz displazi, eozinofilik granülom, anjiyom, multipl herediter eksostozlar ve metastatik tümörler akla gelmelidir. Metabolik kemik hastalıkları (hiperparatiroidi), Ollier hastalığı, multipl miyelom ve metastatik tümörler birçok bölgede radyolüsen lezyonların görülmesine yol açabilir. Bu tür lezyonların tespiti için iki yöntem kemik taraması ve teknesyum-99m kemik sintigrafisidir. Kemik sintigrafisi daha az radyasyon maruziyetine yol açtığı için tercih sebebi iken, multipl miyelomda yalancı negatif sonuç verebileceği için kemik taraması tercih edilmelidir. LER DE ERLEND RME Hikaye, fizik muayene ve direkt radyografilerin değerlendirilmesinden sonra hangi lezyonların takip edi- 128 H ACETTEPE T IP D ERG S

6 Kemi in tümör ve tümör benzeri lezyonlar na yaklafl m Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) Yüksek yumuşak doku rezolüsyonu sağlaması, direkt bir multiplanar inceleme yöntemi olması, hastayı iyonizan radyasyona maruz bırakmaması ve nonnefrotoksik kontrast madde kullanılması ile BT nin yerini almaya başlamıştır. Minimal kalsifikasyon ve ossifikasyonun görülmesi, kortikal erozyonun sınırlarının belirlenmesi haricindeki tüm doku özellikleri MRG ile daha iyi değerlendirilebilmektedir. MRG ile intramedüller tümör varlığı, tümörün epifizer veya artiküler uzanımı, yumuşak doku ve nörovasküler yapıların invazyonu, perineoplastik ödem ile ekstraosseöz tümör uzanımının ayrımı yapılabilmektedir (Resim 5). Kemik tümörlerinin görüntülenmesinde MRG nin diğer modalitelerden diğer bir üstünlüğü de operasyon, radyoterapi veya kemoterapiye bağlı değişiklikler ile rekürren tümör ayrımının farklı sekanslarda farklı dokuların spesifik sinyal paterni sergilemesi ve farklı kontrast tutulum paterni göstermesiyle yapılabilmesidir. Ekstremite kurtarıcı cerrahi planlanan olgularda noninvaziv bir yöntem olan MR-anjiyografi yardımı ile vasküler yapı invazyonu kontrast maddeye gereksinim olmadan gerçekleştirilmektedir [6-8]. Yüksek güçteki manyetik alan varlığı nedeniyle kardiyak pace-maker, koklear implant bazı metal içeren veya manyetik alandan olumsuz etkilenen protez taşıyan hastalara bu incelemenin yapılamaması ise MRG nin dezavantajları arasında yer almaktadır. Resim 4. Onbeş yaşında erkek hastanın femur distalindeki osteosarkoma bağlı Codman üçgeni görünümü. lebileceği, hangi lezyonların ileri tetkik edilmesinin gerektiği ve hangi lezyonlardan biyopsi alınması gerektiğine karar verilmiş olmalıdır. Bazen cerrahi planlanmasa da bilgisayarlı tomografi (BT) veya manyetik rezonans görüntüleme (MRG) gerekebilir. Endosteal balonlaşma ve okült periost reaksiyonu BT ile daha iyi değerlendirilebilir. Pelvis, skapula, omurga gibi bölgelerde yerleşen lezyonlar BT ve MRG ile daha iyi değerlendirilebilir. Bilgisayarlı tomografi (BT) BT kemik lezyonlarının değerlendirilmesinde yeni bir çığır açmıştır. BT ile kemik lezyonunun dansitesinin ölçülmesi, çevre kansellöz ve kortikal kemiğin durumu, lezyonun içinde radyografilerde görülemeyen kalsifikasyon ve ossifikasyonların değerlendirilmesi mümkündür. Düz grafilerde şüphelenilen tanı BT ile kesinleştirilerek biyopsi ihtiyacı ortadan kalkabilir. Cilt 37 Say Anjiyografi Anjiyografi radyolüsen lezyonların değerlendirilmesinde nadiren gereklidir. Hipernefroma metastazları gibi çok vasküler lezyonların cerrahi tedavisi öncesi embolizasyon amacıyla kullanılabilir. Radyonüklid kemik sintigrafisi Teknesyum-99m kemik sintigrafisi kemik lezyonlarının değerlendirilmesinde en yararlı tetkiktir. Normal tutulumun görüldüğü inaktif lezyonlar takip edilebilir. Sessiz lezyonların ve multipl lezyonların değerlendirilmesinde en yararlı tetkiktir. Multipl miyelom ve bazı metastatik kemik lezyonlarında çok az osteoblastik aktivite olması nedeniyle kemik sintigrafisi güvenilir değildir ve iskelet taraması yapılmalıdır. Multipl osteokondromlu veya Langerhans histiyositozlu hastalarda lezyonun karakterinin anlaşılması açısından kemik taraması sintigrafiye tercih edilmelidir. Pozitron emisyon tomografi Metabolik olayları, kan akımı ve elektriksel aktiviteyi in vivo olarak görüntüleyebilen noninvaziv bir yön- 129

7 Ayvaz ve Aksoy A B Resim 5. Sağ femur distalinde osteosarkomu tespit edilen 13 yaşında kız hastanın direkt radyografisi (A) ve MRG kesiti (B). Hastanın direkt grafilerinde karışık tipte periost reaksiyonu görülmekte. Hastanın MRG tetkikinde tümörün cilde ve eklem aralığına yayılımı görülmekte. temdir. İzotoplar yardımı ile organların perfüzyon ve metabolizmasını inceleyen bir nükleer tıp tekniğidir. Glikolizde görülen heksokinaz ve diğer enzimlerdeki artmış aktiviteyi kantitatif olarak tespit eden bu yöntem malign kitle tayini, kitle lokalizasyonu ve uzak metastaz tespitinde önemli bir rol oynamaktadır. Biyopsi Biyopsi tanının son basamağı, tedavinin ilk basamağı olmalıdır. Biyopsi sadece lezyona ad koymak için yapılmamalıdır [1-5,9-11]. Kesin tedavinin yapılacağı, kas-iskelet sistemi tümörlerinin cerrahisi konusunda deneyimli bir merkezde biyopsi yapılmalıdır. Tüm kemik tümörü olan hastalar, olası bir ekstremite koruyucu cerrahi adayı oldukları için, gereksiz biyopsiler ve yanlış yapılmış biyopsiler hastanın ekstremitesini kaybetmeye varan problemler ortaya çıkarabilir [11,12]. Biyopsi seçenekleri ince iğne aspirasyonu, trokar veya açık biyopsidir. Nadir görülen bu tümörlerin tanısı tecrübeli kas-iskelet sistemi patoloğu olan merkezlerde konulmalıdır. Tüm biyopsiler onkolojik prensiplere uygun şekilde çok az kontaminasyonla eklem koruyucu cerrahiye en iyi olanağı sağlayacak şekilde yapılmalıdır. Biyopsi insizyonu, radikal ameliyatta eksize edilecek dokularda kalmalı, biyopsiyi yapan cerrah definitif ameliyatı da yapacak kişi olmalıdır. Herhangi bir biyopside alınan dokuyu temsil edebilecek nitelikte yeterli doku alınmalı, dokular mümkün olduğunca az travmatize edilmeli, ekstremite uzun aksına paralel ve mümkün olan en kısa longitudinal insizyonlar kullanılmalıdır. Tümörde ekstraosseöz yumuşak doku yayılımı varsa biyopsi buradan alınmalıdır. Böylece hem periferde diagnostik malign hücrelerin bol olması tanıyı kolaylaştırır hem de kemiğin içine girme sonucu oluşabilecek patolojik kırık ihtimali ortadan kalkar [12]. 130 H ACETTEPE T IP D ERG S

8 Kemi in tümör ve tümör benzeri lezyonlar na yaklafl m Açık veya kapalı yöntemlerle biyopsi yapılması tercihi hasta ve hastane şartlarına göre değişkenlik gösterir. Kapalı biyopsinin komplikasyonu çok azsa da maksimum tanı değeri %80 dir [13]. Tanı için yeterli doku alınmayabilir. Açık biyopsi ile yeterli doku örneği almak daha kolaydır ancak morbiditesi daha fazla olan girişimlerdir. Biyopsi öncesi tanı ve evrelendirme çalışmaları lokalize benign tümör lehine ise eksizyonel biyopsi tercih edilir. Şüpheli hallerde intraoperatif frozen-section ile tanı kesinleştirilir. Her kemik lezyonunda biyopsi gerekli değildir. Lezyonun klinik görünümü tanı için yeterli ise, cerrahi tedaviye gerek yoksa veya ayırıcı tanıda yer alan lezyonların hiçbirinde cerrahi tedaviye gerek yoksa bu lezyonlarda biyopsi yapılmayabilir. Bu durumlarda tedavi seçeneği izlemdir. Bu lezyonlar basit kemik kisti, nonossifying fibrom ve enkondromlardır. Bu hastalar periyodik olarak takip edilir. İlk başta 6-12 haftada bir radyografik takip önerilirken, eğer lezyonda değişiklik yoksa daha uzun aralıklarla takip edilebilir. SONUÇ Kemiğin tümör benzeri lezyonları, iyi ve kötü huylu tümörleri ve metastatik lezyonları kas-iskelet sisteminin her yerini tutabilir. Klinik davranışları, kendi kendine iyileşen hastalıklardan yoğun tedaviye rağmen hızla büyüyen ve kemiği harap eden, metastaz ve ölüme yol açan yüksek dereceli malign tümörlere kadar değişiklik gösterir. Bu tümörler nadir görüldüğü için bazı hekimler hafif rahatsızlığı, şişliği, kas-iskelet sistemi fonksiyon kaybı ve radyolojik değişikliği olan hastalarda tümöral bir durumdan şüphelenmeyebilir. Ek olarak, sık görülen kas-iskelet sistemi iyi huylu lezyonları malign tümörlere benzeyebilir. Kemik tümörünü şüphelendiren şikayetleri, bulguları ve radyolojik görüntüleri olan hastalar dikkatli incelenmelidir. Bu incelemeye göre hastanın gözlenip semptomatik tedavi verileceğine ya da daha ileri tetkik, sevk veya tedavi yapılacağına karar verilmelidir. Acil tedavi gerektiren durumlar; patolojik kırık ya da kırık tehditi olan durumlar, nörolojik arazlar ve kontrol edilemeyen ağrıdır. Kötü huylu kemik tümörü şüphesi olan bir lezyonun ileri incelemesi ve biyopsisi bu problemlerin tedavisinde deneyimli bir ortopedist tarafından yapılmalıdır. Kaynaklar 1. Enneking WF. Musculoskeletal tumor surgery. 1 st ed. Churchill Livingstone, Springfeld D, Simon MA (eds). Surgery of bone and soft tissue tumors. 2 nd ed. Lippincott-Raven, Weinstein SL, Buckwalter JA. Turek s orthopedics principles and their application. 5 th ed. Baltimore, Maryland, USA, Springfeld DS. Radiolucent lesions of the extremities. J Am Acad Orthop Surg 1994; 2: Peabody TD, Gibbs CP, Simon MA. Current concepts review. Evaluation and staging of musculoskeletal neoplasms. J Bone Joint Surg Am 1998; 80: Üstün EE. Malign kemik tümörlerine genel yaklaşım. TRD 1997; 32: Berger FH, Verstraete KL, Gooding CA, Lang P. MR imaging of musculoskeletal neoplasm. MRI Clinics 2000; 8: Stoller DW. Magnetic resonance imaging in orthopaedics and sports medicine. 2 nd ed. Lippincott-Raven, Enneking WF, Spanier SS, Goodman, MA. Current concepts review. The surgical staging of musculoskeletal sarcoma. J Bone Joint Surg Am 1980; 62: Wold LE, Adler CP, Sim FH, et al. Atlas of orthopaedic pathology. 2 nd ed. WB Saunders, Mankin HJ, Lange TA, Spanier SS. The hazards of biopsy in patients with malignant primary bone and soft-tissue tumors. J Bone Joint Surg Am 1982; 64: Mankin HJ, Mankin CJ, Simon MA. The hazards of the biopsy, revisited. For the members of the musculoskeletal tumor society. J Bone Joint Surg Am 1996; 78: Carrasco CH, Wallace S, Richli WR. Percutaneous skeletal biopsy. Cardiovasc and Intervent Radiol 1991; 14: Cilt 37 Say