Alt Gastrointestinal Sistem Cerrahisinde Kardiyak Riskin Değerlendirmesi

Transkript

1 TÜRK ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON DERNEĞİ Türk Anest Rean Der Dergisi 2011; 39(2):72-82 doi: /jtaics Klinik Araştırma Alt Gastrointestinal Sistem Cerrahisinde Kardiyak Riskin Değerlendirmesi Sibel Alpaslan, Ayşe Baysal, Tuncer Koçak, Mustafa Turhan Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Servisi ÖZET Giriş: Alt gastrointestinal sistem operasyonlarında genel anestezi ve kombine genel+epidural anestezi uygulamalarının preoperatif kardiyak riskin belirlenme yöntemleri ile intraoperatif hemodinamik parametreler ve kardiyak enzimler üzerine etkileri karşılaştırıldı. Gereç ve Yöntem: Ardışık 36 hasta prospektif rasgele olarak, genel anestezi grubu (Grup 1, n=20) veya kombine genel ve epidural anestezi grubuna (Grup 2, n=16) ayrıldı. Genel anestezide intravenöz remifentanil, roküronyum ve sevofluran uygulandı. Kombine genel+epidural anestezide, indüksiyon öncesi lomber epidural kateterden 10 ml % 0,25 bupivakain bolus dozun ardından % 0,25 bupivakain 4 ml/saat, 24 saat süreyle infüzyon uygulandı. İntraoperatif 10 dk. da bir, postoperatif 1. ve 24. saatlerde ortalama arter basıncı değerleri ve kalp atım hızı değerlendirildi. Kardiyak risk, 2007 AHA/ACC (American Heart Association/American College of Cardiology) ve Modifiye Goldman risk indeksleriyle değerlendirildi. Plazma kreatin kinaz ve troponin seviyeleri operasyondan önce, postoperatif 24. saatte ölçüldü. Bulgular: 2007 AHA/ACC ile kardiyak riski orta ve yüksek bulunan hasta sayısı (10/36, % 28), modifiye Goldman sayısından (3/36, % 8,3) daha yüksekti (p=0,008). İndüksiyondan 5. ve 15 dk. sonraki ortalama arter basınçları, kalp atım hızı Grup 1 de Grup 2 den yüksekti, diğer ölçüm noktalarında anlamlı bir fark bulunmadı. Postoperatif 24. saatteki kardiyak enzim değerlerinin preoperatif değerlerden anlamlı bir farkı bulunmadı (p>0,05). Tartışma ve Sonuç: Kombine genel+epidural anestezi uygulaması indüksiyon ve ekstübasyon dönemlerinde hemodinamik stabilite sağlayarak miyokardın korunmasında olumlu etkileri saptandı. Kardiyak enzimler üzerine olumlu etki görülmedi AHA/ACC kardiyak risk sınıflaması modifiye Goldman kardiyak indeks sınıflamasına göre kardiyak riski orta ve yüksek olan hastaları daha fazla sayıda gösterdi. Anahtar kelimeler: Epidural anestezi, genel anestezi, troponin, kardiyak risk, nonkardiyak cerrahi SUMMARY The Cardiac Risk Evaluation in Lower Gastrointestinal Surgery Introduction: During lower gastrointestinal surgery, the effects of general anaesthesia and combined general/epidural anaesthesia on cardiac risk, intraoperative hemodynamic parameters and cardiac enzymes were investigated. Material and Method: Thirty six patients were randomly assigned either to general anaesthesia (Group 1; n=20) or combined general/epidural anaesthesia (Group 2; n=16) groups. General anaesthesia included the usage of intravenous remifentanil,and rocuronium and inhalational sevoflurane. The lumbar epidural catheter was introduced before anaesthesia induction. After 10 ml of 0.25 % bupivacaine bolus dose, an infusion of 0.25 % bupivacaine at a dose of 4 ml/h continued for 24 hours were instituted. Heart rate, and arterial blood pressures were recorded intraoperatively every 10 minutes, 1 and 24 hours postoperatively. Cardiac risk is evaluated by 2007 AHA/ACC (American Heart Association/American College of Cardiology) and Modified Goldman risk indexes. Plasma cardiac enzyme levels were measured before operation, and 24 hours postoperatively. Results: Patients with mild and severe cardiac risks were found to be increased when 2007 AHA/ACC criteria were used rather than (10/36, % 28), modified Goldman index (3/36, % 8,3) (p=0.008). Five and fifteen minutes after induction, mean arterial blood pressures and heart rates were higher in group 1 in comparison to Group 2 whereas, there was no difference between groups at other time points (p<0.05). Cardiac enzyme levels were similar (p>0.05). Conclusion: Combined general/epidural anaesthesia showed better hemodynamic stability during intubation and extubation It hadn t any significant effect on cardiac enzyme levels. Mild or severe cardiac risk was identified better with the use of 2007 AHA/ACC cardiac risk evaluation rather than the modified Goldman index. Key words: Epidural anesthesia, general anesthesia, troponin, cardiac risk, noncardiac surgery J Turk Anaesth Int Care 2011; 39(2):72-82 Alındığı Tarih: Kabul Tarihi: Yazışma adresi: Dr. Ayşe Baysal, Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Servisi e-posta: draysebay@yahoo.com 72

2 S. Alpaslan ve ark., Alt Gastrointestinal Sistem Cerrahisinde Kardiyak Riskin Değerlendirmesi GİRİŞ Genel anestezi sırasında, gerek entübasyon gerekse ağrılı cerrahi uyarıya yanıt olarak; refleks taşikardi, hipertansiyon gibi birtakım geçici hemodinamik değişimler meydana gelir. Dengeli anestezi sırasında, cerrahi strese karşı hemodinamik yanıtın belirli bir düzeyde tutulması için inhalasyon anesteziğin konsantrasyonu ya da opioid analjeziğin dozu artırılır. Son yıllarda yapılan çalışmalarda, operasyon öncesinde epidural anestezi uygulamasının başlatılması ve genel anestezi ile kombine edilmesinin hipertansiyon ve taşikardi gibi istenmeyen hemodinamik değişiklikleri önleyerek, özellikle kardiyak riski yüksek olan hastalarda miyokardı koruyucu olumlu etkileri olabileceği literatürde belirtilmiştir. (1-3) Alt gastrointestinal sistem operasyonları sırasında seçilecek anestezi intraoperatif ve postoperatif dönemlerdeki mortalite ve morbiditeyi etkileyebilir. Kardiyak riski yüksek hastalarda opioidler ile anestezi önerilmektedir ve American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) 2007 kılavuzunda da yer almaktadır. (4-6) Nonkardiyak cerrahi olacak hastaların kardiyak risk yönünden değerlendirilmesi için geliştirilen yöntemler arasında ACC/AHA 2007 kılavuzundaki kardiyak risk indeksi ve modifiye Goldman kardiyak risk indeksi yer alır. (5-8) Remifentanil kısa etkili bir opioid derivesidir, taşikardi ve hipertansiyonu azaltan farmakokinetik özelliğe sahiptir. Remifentanilin sevoflurana ek olarak genel anestezide kullanılmasıyla, yüksek kardiyak riski olan ve erken ekstübasyonu istenilen hastalarda başarı ile uygulandığı bildirilmiştir. (9,10) Bu çalışmada amacımız, alt gastrointestinal sistem operasyonlarında kardiyak riski yüksek veya düşük bulunan hasta gruplarında genel anestezi veya genel anesteziye ek olarak epidural anestezi uygulamalarının preoperatif kardiyak riskin belirlenme yöntemlerine, intraoperatif hemodinamik parametreler ile kardiyak enzimler üzerine etkilerini karşılaştırmaktır. GEREÇ ve YÖNTEM Eğitim hastanemiz etik komite izni ve hastaların onamı alındıktan sonra 30 ile 80 yaş arasında, ASA II veya ASA III sınıfında değerlendirilen 36 ardışık hasta çalışmaya alındı. Çalışmadan çıkarılma kriterleri taşımayan tüm hastalar çalışmaya dahil edildi. Çalışma Haziran 2009 ile Ekim 2009 tarihleri arasında tamamlandı. Çalışmadan çıkarılma kriterleri arasında; çalışmaya katılmayı kabul etmeyen, epidural anesteziyi tercih etmeyen, diyabet, geçirilmiş miyokart enfarktüsü veya mevcut koroner arter hastalığı, ciddi karaciğer ve böbrek yetmezliği, kanama pıhtılaşma bozukluğu, lomber bölgede enfeksiyon veya geçirilmiş operasyon öyküsü, alkol ve ilaç bağımlılığı öyküsü olan hastalar yer aldı. Genel anestezi grubunda (Grup 1, n:20), Genel + Epidural anestezi grubunda (Grup 2, n:16) kişi yer aldı. Her iki grupta da anestezi indüksiyon sırasında; 1 μg kg -1 remifentanil, 1-2 mg kg -1 propofol uygulandı. Endotrakeal entübasyon 0,5 mg kg -1 roküronyum sonrası gerçekleştirildi. Her iki grupta da anestezi idamesi % 35 O 2 - % 65 hava karışımı ile % 1-1,5 sevofluran, remifentanil infüzyonu (0,5-0,25 μg kg -1 ) ile sağlandı. Operasyon süresince radial arter kanülasyonu ile yapılan monitörizasyon ile sistolik arteriyel basınç (SAB), diyasto- 73

3 Türk Anest Rean Der Dergisi 2011; 39(2):72-82 lik arteriyel basınç (DAB) ve ortalama arter basıncı (OAB) ile kalp atım hızı (KAH) ve periferik oksijen satürasyonu kaydedildi. Başlangıç değerlerine göre OAB ında % 20 den fazla azalma olması hipotansiyon ve KAH ının dk. da 50 atımın altında olması ise bradikardi olarak tanımlandı. Hipotansiyon ve/veya bradikardi oluşması durumunda sevofluran dozunun % 25 azaltılması, volüm hızının artırılması ve remifentanil dozunun azaltılması, düzelme sağlanamadığı durumlarda, gereksinime göre efedrin ve atropin yapılması planlandı. Taşikardi, KAH ın 100 atımın üstünde olması ve hipertansiyon ise, sistolik arter basıncının 160 mmhg, diyastolik arter basıncının 85 mmhg, ortalama arter basıncının ise 90 mmhg üzerinde olması şeklinde tanımlanmıştı. Taşikardi durumunda remifentanil dozunun artırılması ve gerekirse beta bloker tedavi planlandı. Hipertansiyon durumunda ise, sevofluran dozunun % 25 artırılması, volüm hızının azaltılması ve remifentanil dozunun artırılması ve gerekirse vazodilataör tedavi olarak intravenöz nitrogliserin eklenmesi planlandı. Genel+Epidural anestezi grubunda, anestezi indüksiyonu öncesi hastanın oturur pozisyondaki lomber epidural aralığı her iki krista iliak posterior süperioru birleştiren çizgi ile belirlenir ve bu çizgi L 4 vertebrasının spinöz çıkıntısı veya L 4 -L 5 intervertebral aralık tayin edildi ve gerekirse bir üstteki L 3 -L 4 arası intervertebral aralık da lomber epidural uygulama için kullanıldı. Lidokain % 2 lik 1 ml test doz sonrası ml bupivakain bolus şeklinde % 0,25 konsantrasyonda uygulandı. Operasyon boyunca epidural kataterden bupivakain infüzyonu % 0,25 konsantrasyonda 50 ml içerisinde 100 µg (2 ml) fentanil 5 ml saat -1 olarak gönderildi. Hastanın hemodinamik parametrelerinde % 20 den fazla azalma görülürse doz azaltıldı ve bu değerlerde % 20 den fazla bir yükselme görülürse doz artırıldı. Total doz operasyon boyunca ve sonrası toplam 20 saatlik uygulama sonrası kaydedildi. Genel anestezi grubunda postoperatif analjezi sağlamak için nonsteroid antiinflamatuar preparat diklofenak sodyum (Dikloron amp, Deva Holding AŞ, İstanbul, Türkiye) 75 mg dozda intramusküler olarak uygulandı. Hastalarda genel anestezi grubunda postoperatif analjezi nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar yanında gerekirse morfin türevi narkotik analjezikler ile sağlandı. Genel+epidural anestezi grubunda postoperatif ilk 24 saatteki dönemde epidural kataterden analjezik dozda lokal anestezik uygulamasına devam edildi. Operasyon sırasında; indüksiyon öncesi (1), indüksiyon sonrası (2), entübasyon sonrası (3), entübasyon sonrası 5. dk. (4), entübasyon sonrası 15. dk. (5), insizyon sonrası hemen (6), insizyon sonrası 10. dk. (7), insizyon sonrası 20. dk. (8), insizyon sonrası 30. dk. (9), insizyon sonrası 40. dk. (10), ekstübasyon öncesi (11), ekstübasyon sonrası 10. dk. (12) hemodinamik parametreler olan SAB, DAB, OAB ve KAH kaydedildi. Operasyon sonrası 1. saat ve 24. saatte de hemodinamik ölçümler yinelendi. Kan kreatin kinaz, troponin ve laktat değerleri operasyon öncesi (bazal) ve postoperatif 24. saatleri değerlendirildi. Postoperatif dönemde karşılaşılan yan etkiler bulantı, kusma, kaşıntı, uykuya meyilli olma, nörolojik sekel ve üriner retansiyon kaydedildi. İstatistik Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 programı kullanıldı. Nice- 74

4 S. Alpaslan ve ark., Alt Gastrointestinal Sistem Cerrahisinde Kardiyak Riskin Değerlendirmesi liksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında bağımsız t testi ve normal dağılım göstermeyen parametrelerde ise Mann Whitney U testi kullanıldı. Normal dağılım gösteren parametrelerin grup içi karşılaştırmalarında paired sample t testi, normal dağılım göstermeyen parametrelerin grup içi karşılaştırmalarında ise Wilcoxon işaret testi kullanıldı. Preoperatif niteliksel verilerin, kardiyak risk faktörlerin ve yan etkilerin analizinde ki-kare testi kullanıldı. Sonuçlar % 95 lik güven aralığında, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi. BULGULAR Gruplar arasında demografik verilerin dağılımında anlamlı fark saptanmadı (p>0.05), (Tablo I). Arteriyel kan basıncı değerleri ve kalp atım hızlarının karşılaştırılması. Genel anestezi grubunda entübasyon son- Tablo I. Demografik özelliklerin ve preoperatif kardiyak riski arttırıcı faktörlerin karşılaştırılması. (Grup GA) (n=20) Ortalama±SS (Grup GA+EA) (n=16) Ortalama±SS p Yaş (yıl) Boy (cm) Kilo (kg) VKI Operasyon süresi (dk.) Cinsiyet Kadın Erkek Preoperatif kardiyak riski artıran faktörlerin karşılaştırması Hipertansiyon Diyabetes Mellitus Hiperkolesterolemi Obezite Sigara içimi KOAH Astım Bronşit Kanser (kolon) ASA 62,29±8,15 161,67±8,62 73,48±11,30 28,09±3,90 283,75±35,61 60,00±7,89 164,93±6,77 81,13±13,72 29,78±4,11 266,25±33,54 0,63 0,76 0,19 0,35 0,31 p<0.05 anlamlı, istatistiksel analiz ki-kare testi ile yapıldı, S.S: Standard sapma, VKI: vücut kitle indeksi, n (%): sayı (yüzde), ASA: Amerikan Anestezi Derneği Anestezi Risk Sınıflaması, AHA/ACC: Amerikan Kalp Derneği/ Amerikan Kardiyoloji Koleji (45) 6 (30) 10 (50) 8 (40) 9 (45) 8 (40) 1 (5) 19 (95) ,34 8 (50) 5 (31,3) 8 (50) 7 (43,8) 9 (56,3) 5 (31,3) 1 (6,3) 16 (100) 0,52 0,61 0,76 0,54 0,67 0,43 0,70 0,56 ASAI 2 (10) 2 (12,5) ASA II 11 (55) 12 (75) 0,30 ASA III 7 (35) 2 (12,5) 2007 AHA/ACC kardiyak risk sınıflaması Düşük 8 (40) 6 (37,5) 0,74 Orta Yüksek 6 (30) 6 (30) 6 (37,5) 4 (25) Modifiye Goldman kardiyak risk sınıflaması Düşük 19 (95) 14 (87,6) 0,42 Yüksek 1 (5) 2 (12,5) 75

5 Türk Anest Rean Der Dergisi 2011; 39(2):72-82 rası 5. dk. ve 15. dk. daki SAB değerlerinin genel+epidural anestezi grubunun değerlerinden ileri anlamlı düzeyde yüksek olduğu görüldü (p= 0,002 ve p=0,002). Diğer ölçümlerin yapıldığı zamanlarda SAB değerleri bakımından iki grup arasında anlamlı farklar görülmedi (Şekil 1). Genel anestezi uygulanan olguların entübasyon sonrası 5. dk. ve 15 dk. lardaki DAB değerleri, genel+epidural anestezi uygulanan grubun DAB değerlerinden ileri anlamlı düzeyde yüksekti (p<0,001), (Şekil 2). Genel anestezi olan grubun ekstübasyon sonrası 10. dk. da DAB değerlerinin, genel+epidural anestezi grubunun DAB değerlerine göre istatistiksel anlamlı düzeyde yüksek olduğu gözlendi (p=0,02). Diğer ölçümlerin yapıldığı zamanlarda DAB değerleri bakımından iki grup arasında anlamlı farklar görülmedi (Şekil 2). Genel anestezi uygulanan olguların indüksiyon hemen sonrası, entübasyon sonrası ve entübasyon sonrası 5. dk. değerlerinin genel+epidural anestezi uygulanan grubun OAB değerlerinden anlamlı düzeyde yüksek olduğu gözlendi (p=0,02, p=0,01, p=0,03). Genel anestezi uygulanan olguların ekstübasyon öncesi ve ekstübasyon sonrası 10. dk. daki OAB değerlerinin genel+epidural anestezi uygulanan gruba göre ileri anlamlı düzeyde yüksek olduğu gözlendi (p=0,006, p=0,004). Diğer ölçümlerin yapıldığı zamanlarda OAB değerleri bakımından iki grup arasında anlamlı farklar görülmedi (Şekil 3). Genel anestezi uygulanan olguların indüksiyon sonrası, entübasyon sonrası KAH değerleri, genel+epidural grubuna göre anlamlı düzeyde yüksekti (Şekil 4), (p=0,04 ve p=0,02). Genel anestezi uygulanan olguların ekstübasyon öncesi KAH değerleri, genel+epidural grubuna göre ileri anlamlı düzeyde yüksekti (Şekil 4, p<0,001) ** ** SAB (mmhg) Genel Genel+epidural İndüksiyon öncesi İndüksiyon sonrası Entübasyon sonrası Ent. sonrası 5. dk. Ent. sonrası 15. dk. İnsizyon sonrası hemen İns. sonrası 10. dk. İns. sonrası 20. dk. İns. sonrası 30. dk. İns. sonrası 40. dk. Ekstübasyon öncesi Eks. sonrası 10. dk. Zaman Şekil 1. Genel anestezi ve kombine genel+epidural anestezi gruplarında sistolik arter basıncı (SAB) değişiklikleri İstatistiksel değerlendirmelerde p<0,05 anlamlı (*) ve p<0,01 ileri derecede anlamlı (**). Ent: Entübasyon, İns:İnsizyon, Eks: Ekstübasyon. 76

6 S. Alpaslan ve ark., Alt Gastrointestinal Sistem Cerrahisinde Kardiyak Riskin Değerlendirmesi 100 DAB (mmhg) ** ** ** Genel Genel+epidural İndüksiyon öncesi İndüksiyon sonrası Entübasyon sonrası Ent. sonrası 5. dk. Ent. sonrası 15. dk. İnsizyon sonrası hemen İns. sonrası 10. dk. İns. sonrası 20. dk. İns. sonrası 30. dk. İns. sonrası 40. dk. Ekstübasyon öncesi Eks. sonrası 10. dk. Zaman Şekil 2. Genel anestezi ve kombine genel+epidural anestezi gruplarında diastolik arter basıncı (DAB) değişiklikleri. İstatistiksel değerlendirmelerde p<0,05 anlamlı (*) ve p<0,01 ileri derecede anlamlı (**). Ent: Entübasyon, İns:İnsizyon, Eks: Ekstübasyon * * * ** ** OAB (mmhg) Genel Genel+epidural 20 0 İndüksiyon öncesi İndüksiyon sonrası Entübasyon sonrası Ent. sonrası 5. dk. Ent. sonrası 15. dk. İnsizyon sonrası hemen İns. sonrası 10. dk. İns. sonrası 20. dk. İns. sonrası 30. dk. İns. sonrası 40. dk. Ekstübasyon öncesi Eks. sonrası 10. dk. Zaman Şekil 3. Genel anestezi ve kombine genel+epidural anestezi gruplarında ortalama arter basıncı (OAB) değişiklikleri. İstatistiksel değerlendirmelerde p<0,05 anlamlı (*) ve p<0,01 ileri derecede anlamlı (**). Ent: Entübasyon, İns:İnsizyon, Eks: Ekstübasyon. 77

7 Türk Anest Rean Der Dergisi 2011; 39(2): * ** ** 80 KAH (dk.) 60 Genel Genel+epidural İndüksiyon öncesi İndüksiyon sonrası Entübasyon sonrası Ent. sonrası 5. dk. Ent. sonrası 15. dk. İnsizyon sonrası hemen İns. sonrası 10. dk. İns. sonrası 20. dk. İns. sonrası 30. dk. İns. sonrası 40. dk. Ekstübasyon öncesi Eks. sonrası 10. dk. Zaman Şekil 4. Genel anestezi ve kombine genel+epidural anestezi gruplarında kalp atım hızı (KAH) değişiklikleri. İstatistiksel değerlendirmelerde p<0,05 anlamlı (*) ve p<0,01 ileri derecede anlamlı (**). Ent: Entübasyon, İns:İnsizyon, Eks: Ekstübasyon. Tablo II. Plazmada kreatin kinaz, troponin ve laktat düzeylerine göre gruplar arası ve grupiçi karşılaştırmalar (U L -1, ng dl -1, mmol L -1 ). Genel Anestezi Genel+Epidural Anestezi p Kreatin kinaz (U L -1 ) Bazal değer Postoperatif 24. saat 17,50 (7,00-86,00) 34,00 (8,00-245,00) 21,00 (10,00-56,00) 27,00 (17,00-168,00) p* 0,002* 0,02 Troponin I (ng dl -1 ) Bazal değer 0,03 (0,02-0,20) 0,03 (0,01-0,35) Postoperatif 24. saat 0,06 (0,02-1,90) 0,06 (0,01-0,97) p* 0,02 0,02 Laktat (mmol lt -1 ) Bazal değer 1,40 (0,60-2,70) 1,30 (0,60-2,20) Postoperatif 24. saat 2,25 (0,80-4,70) 1,80 (0,90-3,80) p* 0,002* 0,01 0,23 0,95 0,84 0,72 0,18 0,32 *Grupiçi ve gruplararası değerlendirmelerde p<0,05 anlamlı, *p<0,01 ileri derecede anlamlı, istatistiksel analiz Mann Whitney U testi ve Wilcoxon işaret testi ile yapıldı. Kardiyak enzim ve laktat değerlerinin karşılaştırılması Plazma kreatin kinaz, troponin I ve laktat indüksiyon öncesi (bazal) değerleri ile postoperatif 24. saatteki değerleri karşılaştırıldı ve her iki grup karşılaştırmasında anlamlı bir farklılık saptanmadı (p>0,05), 78

8 S. Alpaslan ve ark., Alt Gastrointestinal Sistem Cerrahisinde Kardiyak Riskin Değerlendirmesi (Tablo 2). Grup içi karşılaştırmalarda ise genel anestezi grubunda bazal kreatin kinaz ve laktat değerleri postoperatif 24. saatteki değerlere göre anlamlı ölçüde arttı. Genel anestezi grubundaki bazal troponin I değerleri postoperatif 24. saatteki değerlere nazaran anlamlı yüksekti ve genel+epidural anestezi grubu ile karşılaştırıldığında bu değerlerdeki yükselmeler arasında bir fark saptanmadı. Klinik olarak, elde edilen kardiyak enzim değerleri miyokardda hasar oluşumunu gösterecek göğüs ağrısı, çarpıntı, hemodinamik bulgular ve elektrokardiyografik bulgular ile desteklenmedi. Her iki grupta da postoperatif dönemde mortalite görülmedi, hastaların hastanede kalış süreleri arasında anlamlı fark saptanmadı (p>0,05). İntravenöz uygulanan propofol ve remifentanil anestezik ilaçlarının total dozları ile inhalasyon anesteziği sevofluran gereksinimi de her iki grupta benzerdi (p>0,05). Hastalarda postoperatif ilk 24 saatteki yan etkiler karşılaştırıldığında bulantı, kusma, kaşıntı, uykuya meyilli olma, nörolojik sekel ve üriner retansiyon sorgulandı. Her iki grup karşılaştırıldığında anlamlı fark bulunamadı (p>0,05). TARTIŞMA Kalp dışı cerrahi öncesi kardiyak riskin tayini operasyona hazırlıkta önem taşır. Uygulanacak cerrahi işlemin tipi ve işlemle ilgili hemodinamik stresin derecesi, kardiyak riski olan hastaların perioperatif dönemde morbidite ve mortalite üzerinde etkili olabilen faktörlerdir. Alt gastrointestinal sistem cerrahilerinde opere ettiğimiz hasta grubunun cerrahi işleme göre riski orta risk grubuna girmektedir. (6,9) Modifiye Goldman kriterleri kardiyak riski yüksek hastaların belirlenmesinde önemli bir değerlendirme yöntemi olmakla birlikte, (5,7) kardiyak risk yüksek hastaları olduğundan daha az riskli olarak değerlendirmektedir yılında AHA/ACC tarafından ortaya konan kardiyak risk sınıflamasının anestezistleri hastaların kardiyak riskleri yönünden daha fazla dikkatli olmaya yönelteceği görüşündeyiz ve buna bağlı olarak operasyonda uygulanacak anestezi tekniği ile ilgili düzenlemelerin yapılmasını kolaylaştıracağı kanısındayız. (4-6,9,10) Alt gastrointestinal sistem operasyonlarına giren hastaların çoğu yaşlı, bir veya birden fazla kardiyak risk faktörü taşıyan hastalardır. Çalışmamızda, hastaların % 61 i kardiyak risk yönünden orta veya yüksek gruplarda yer alıyordu. Yüksek kardiyak riskli hasta gruplarında cerrahi stresi azaltmak ve miyokart korunmasında etkili hemodinamik koşulları sağlanmak amacı ile rejyonal anestezi tekniğinin genel anestezi yanında uygulanmasının etkili olduğunu saptadık. Bu çalışmamızda genel+epidural anestezi uygulaması ile elde ettiğimiz hemodinamik stabilitenin yalnızca genel anestezi uygulanan hasta gruplarına üstünlüğü daha önceki bazı çalışmalarda da gösterilmiştir. (12-14) Özcan ve ark. (10) epidural ve intravenöz fentanilin preemptif analjezik etkilerini karşılaştırmak amacıyla total abdominal histerektomi operasyonu yapılacak olan 54 hastanın 27 sine genel anestezi, 27 sine epidural anestezi uygulamıştır. Bu çalışmada, perioperatif dönemde KAH, OAB, plazma kortizol ve kan şekeri konsantrasyonları karşılaştırılmıştır. Perioperatif OAB larında gruplar arası farklılık bulunmamıştır. KAH ları ise tüm zamanlarda genel anestezi grubunda diğer gruba göre düşük bulunmuştur (p<0,05). Çalışmamızda ise; genel+epidural anestezi uygulanan hasta grubunda operasyonun çeşitli dönemlerindeki hemodinamik değerlendirmede, genel anestezi uygulanan gruba göre istatistiksel anlamlı olarak hemodina- 79

9 Türk Anest Rean Der Dergisi 2011; 39(2):72-82 mik kararlılığın sağlanmasında olumlu etkileri olduğu gözlendi (Şekil 2-4) ve bulgular daha önceki bazı çalışmaların sonuçları ile de uyumludur. (15-17) Hipotansiyon ve bradikardi, epidural anestezinin sempatik sinir sistemi blokajı sonucu gelişen iki önemli hemodinamik sonucudur. Fanelli ve ark., (18) olgu üzerinde yaptıkları çalışmada genel anestezi ile kombine edilmiş epidural anestezi olgularında gelişen perioperatif hipotansiyon ve bradikardi sıklığının, santral bloklar tek başına uygulandığında gelişen sıklığa benzer olduğunu göstermiştir. Perioperatif hipotansiyon ve bradikardi oluşumunda etkili faktörler arasında; cerrahinin yeri, hasta özellikleri, girişim öncesi yeterli sıvı replasmanı, kullanılan lokal anestezik ve sensoryal blok seviyesi gibi çok sayıda faktör yer alır. (19-21) Goldmann ve ark. (21) major abdominal cerrahi sırasında ropivakain ile torasik epidural analjezi izofluran ile genel anestezi uygulaması ile birlikte uygulanmıştır ve bu çalışmada kombine anestezi olgularında uygun volüm replasmanı ve vazopresör destekle kompanse edilebilen ılımlı düzeyde hemodinamik değişiklikler olduğu gösterilmiştir. Bizim çalışmamızda da genel anestezi yanında epidural anestezi uygulanan hasta grubunda daha ılımlı hemodinamik değişiklikler gözlendi. Kalp atım hızı da hemodinamik parametreler arasında önemli bir yer alır. Miyokardın korunmasında kalp atım hızının indüksiyonda ve ekstübasyonda belirli sınırlar dahilinde stabil seyretmesi önemli rol oynar. (16-19) Çalışmamızda, genel anestezi uygulanan olguların indüksiyon sonrası, entübasyon sonrası, ekstübasyon öncesi KAH değerleri genel+epidural grubuna göre anlamlı düzeyde daha yüksekti (Şekil 4). KAH değerlerindeki bu değişimin Grup GA da sempatik blokajın sağlanamaması nedeni ile oluştuğu düşünüldü. Epidural anestezinin genel anesteziye eklenmesi ile hastalarda postoperatif morbidite ve mortaliteye etkili faktörlerin etkilenmediği yapılan çalışmalarda ortaya konmuştur. (16,18,21) Hemodinamik parametrelerde operasyon sırasında önemli değişmelerin kaydedilmemesi yanı sıra postoperatif miyokart iskemisini belirleyen elektrokardiyografik veya kardiyak enzim değişikliklerine de rastlanmadığı bildirilmiştir. (16,18) Bizim çalışmamızda da, postoperatif 24. saatte kardiyak enzimler (CK-MB ve troponin I) değerlerinde gruplar karşılaştırıldığında anlamlı bir değişiklik saptanmamıştır. Grup içi karşılaştırmada bazal değerlere göre postoperatif 24. saatteki değerler istatistiksel anlamlı olarak yüksek olduğu halde her iki grupta da postoperatif miyokart iskemisi gelişmemiş, mortalite görülmemiştir. Nonkardiyak cerrahide genel anesteziye ek olarak epidural anestezi uygulanmasının miyokard fonksiyonlarını korumada olumlu etkileri ortaya koymak ve kardiyak riski yüksek olduğu 2007 AHA/ACC risk indeksi ile belirlenen hasta gruplarının bu anestezi uygulamasından yarar görüp görmeyeceğinin belirlenmesi amacı ile daha geniş hasta gruplarında da çalışmanın yinelenmesi gerektiği görüşündeyiz. SONUÇ Sonuç olarak, alt gastrointestinal sistem cerrahisi operasyonlarında kardiyak riskin belirlenmesi amacı ile 2007 AHA/ACC kardiyak risk indeksi ile yapılan değerlendirme, preoperatif dönemde anestezi riskinin belirlenmesinde, operasyon sırasında anestezik yöntemin saptanmasında ve postoperatif komplikasyonların önlenmesinde etkin bir rol oynar. Çalışma gru- 80

10 S. Alpaslan ve ark., Alt Gastrointestinal Sistem Cerrahisinde Kardiyak Riskin Değerlendirmesi bumuzda hastaların % 61 inin kardiyak risk bakımından orta ve yüksek riskli olarak saptanması nedeni ile genel anesteziye ek olarak epidural anestezi uygulamasının kombine edilmesinin yalnızca genel anestezi uygulanan hasta grubu ile karşılaştırılması sonucunda operasyonda indüksiyon ve ekstübasyon dönemlerinde hemodinami üzerine daha olumlu etkileri olduğu saptanmıştır. Çalışmamızdaki bulgular hemodinamik etkilerin kandaki miyokart hasarını gösteren kardiyak enzimler ve laktat değerlerinde istatistiksel anlamlı bir değişim olmaksızın gerçekleştiğini göstermiştir. Bu nedenle, kombine genel ve epidural anestezinin miyokart korunmasındaki olumlu etkilerini gösterebilmek amacı ile çalışmanın daha geniş hasta gruplarında yapılmasının yararlı olacağı görüşündeyiz. Hemodinamik stabilitenin daha iyi korunması nedeni ile kardiyak riski yüksek olan hastalarda alt GIS operasyonları sırasında genel anestezi ile birlikte epidural anestezi uygulaması tercih edilebilecek bir anestezik yöntemdir. KAYNAKLAR 1. Li Y, Zhu S, Yan M. Combined General/Epidural anesthesia (ropivacaine 0.375%) versus general anesthesia for upper abdominal surgery. Anesth Analg 2008;106: Schricker T, Wykes L, Eberhart R, et al. Epidural ropivacaine versus epidural morphin and the catabolic response to colonic surgery. Anesthesiology 2004;100: PMid: Kayhan Z. Strese metabolik endokrin yanıt ve anestezi. Klinik Anestezi, Genişletilmiş 3. baskı, Logos Yayıncılık, 2004; Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, et al. ACC/ AHA Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). Circulation 2007;116: HA PMid: Detsky AS, Abrams HB, McLaughlin JR, et al. Predicting cardiac complications in patients undergoing non-cardiac surgery. J Gen Intern Med 1986;1: PMid: Debabrata M, Eagle KA. Perioperative evaluation and management of patients with known or suspected cardiovascular disease who undergo noncardiac surgery. In: Fuster V, Alexander RW, O Rourke RA, editors. Hurst s The Heart. 11th ed. The McGraw-Hill; p: American Society of Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia Evaluation. Practice advisory for preanesthesia evaluation Anesthesiology 2002;96: PMid: Yazıcı M, Kayrak M, Koç F. Son veriler ışığında kalp dışı cerrahi öncesi kardiyak değerlendirme. Genel Tıp Derg 2008;18: Mackey JJ, Parker SD, Nass CM, et al. Effectiveness of remifentanil versus traditional fentanylbased anesthetic in high-risk outpatient surgery. J Clin Anesth 2000;12: Fleisher LA, Glass PSA, Roizen MA, et al. Remifentanil provides superior hemodynamics and faster time to extubation than a fentanyl based anesthetic in a large scale trial of effectiveness (abstract). Anesthesiology 1998;89:A Soysal M, Sölemez H, Kuyubaşı Z. Kalp hastalığı olan hastalarda kalp dışı cerrahi girişim. T Klin Kardiyoloji 1994;7: Özcan Ş, İnan N, Kaymak Ç, ve ark. Epidural ve intravenöz fentanilin preemptif analjezik etkinliğinin karşılaştırılması. Türk Anest Rean Der Derg 2003;31: Lattermann R, Carli F, Wykes L, Schricker T. Epidural blockade modifies perioperative glucose production without affecting protein catabolism. Anesthesiology 2002;97: PMid: Engquist A, Brandt MR, Fernandes A, Kehlet H. The blocking effect of epidural analgesia on the adrenocortical and hyperglycemic responses to surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1977;21: tb01227.x PMid: Casati L, Fernández-Galinski S, Barrera E, Pol O, Puig MM. Isoflurane requirements during combined general/epidural anesthesia for major abdominal surgery. Anesth Analg 2002;94:

11 Türk Anest Rean Der Dergisi 2011; 39(2): Christopherson R, Beattie C, Frank SM, et al. Perioperative morbidity in patients randomized to epidural or general anesthesia for lower extremity vascular surgery. Perioperative Ischemia Randomized Anesthesia Trial Study Group. Anesthesiology 1993;79: PMid: Borghi B, Casati A, Iuorio S, et al. Study Group on Orthopedic Anesthesia of the Italian Society of Anesthesia, Analgesia, and Intensive Care (SIAARTI). Frequency of hypotension and bradycardia during general anesthesia, epidural anesthesia, or integrated epidural-general anesthesia for total hip replacement. J Clin Anesth 2002;14: Fanelli G, Casati A, Berti M, Rossignoli L. Incidence of hypotension and bradycardia during integrated epidural/general anaesthesia. An epidemiologic observational study on 1200 consecutive patients. Italian Study Group on Integrated Anaesthesia. Minerva Anaesthesiol 1998;64: PMid: Mann C, Pouzeratte Y, Boccara G, et al. Comparison of intravenous or epidural patientcontrolled analgesia in the elderly after major abdominal surgery. Anesthesiology 2000;92: PMid: Dunet F, Pfister Ch, Deghmani M, Meunier Y, Demeilliers-Pfister G, Grise P. Clinical results of combined epidural and general anesthesia procedure in radical prostatectomy management. Can J Urol 2004;11: PMid: Goldmann A, Hoehne C, Fritz GA, et al. Combined vs. Isoflurane/Fentanyl anesthesia for major abdominal surgery: Effects on hormones and hemodynamic. Med Sci Monit 2008;14: