İNGUİNAL HERNİLERDE GERİLİMSİZ HERNİOPLASTİ (LİCHTENSTEİN FREETENSİON MESH) ONARIMI

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI İSTANBUL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ İNGUİNAL HERNİLERDE GERİLİMSİZ HERNİOPLASTİ (LİCHTENSTEİN FREETENSİON MESH) ONARIMI (UZMANLIK TEZİ) Dr. Turgay DAĞTEKİN İstanbul 2006

2 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI İSTANBUL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ İNGUİNAL HERNİLERDE GERİLİMSİZ HERNİOPLASTİ (LİCHTENSTEİN FREETENSİON MESH) ONARIMI (UZMANLIK TEZİ) Dr. Turgay DAĞTEKİN Bölüm Başkanı:Op.Dr.Arslan Kaygusuz Tez Danışmanı:Op.Dr.Celal Özkarabulut İstanbul 2006

3 İÇİNDEKİLER Sayfa TARİHÇE... 1 TANIM VE TERİMLER... 3 İnguinal Kanalın Embriyoloji... 5 İnguinal Hernilerin Cerrahi Anatomisi... 6 Anterior Abdominal Duvarın Fossaları Femoral Kılıf ve Femoral Kanal İnguinal Hernilerin Lokalizasyonları İnguinal Herni Etyolojisi İnguinal Hernilerin Patogenezi İnguinal Hernilerin Sınıflandırılması İnguinal Hernide Tanı Özel İsimli Hernilerin Tanımı İnguinal Herni Onarım Teknikleri İnguinal Hernilerde Cerrahi Onarım Herni Tamiri İçin Güçlendirme Materyalleri Sınıflaması Sütür Materyalleri Sınıflaması İnguinal Hernide İnsizyonlar İnguinal Herni Ameliyatlarında Görülen Komplikasyonlar İnguinal Herni Ameliyatlarında Nüksler İnguinal Herni Ameliyatları ile ilgili Teknik Bilgiler Lichtenstein in Açık Gerginlik Olmayan Hernioplasti GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR... 63

4 TEŞEKKÜR Genel Cerrahi uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım, sabır ve hoşgörüleriyle beni daima daha iyi bir cerrah olmaya teşvik eden, hekimliğimi tüm yönleriyle geliştirmem ve cerrahi sanatının prensiplerini öğrenmemde bana destek olup yetişmemde emeği geçen herkese teşekkür ederim.

5 ÖZGEÇMİŞ 1958 İstanbul doğumluyum Vefa Lisesini bitirdim ve İstanbul Üniversitesi Edirne Tıp Fakültesini kazandım yılında Tıp Doktoru ünvanı ile mezun oldum yılları arasında Hakkari SSK Sağlık İstasyonunda tek doktor olarak iki yıllık mecburi hizmet görevimi yaptım yılları arasında İzmit Hava Radar Mevzi Komutanlığında vatan görevini yaptım yıllarında İstanbul Eğitim Hastanesinde Üroloji Servisi nde pratisyen hekim olarak çalıştım yılları arasında serbest pratisyenlik yaptım yılında doktorluk hayatımdan 20 yıl geçtikten sonra tıpta uzmanlık sınavında başarılı olarak İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi 3. Genel Cerrahi kliniğinde ihtisasa başladım. 25 yıllık evli ve biri üniversite son sınıfta, diğeri lisede, diğeri ilköğretimde olmak üzere üç çocuk babasıyım.

6 TARİHÇE Fıtıkların tedavisine ait ilk bilgiler Hipokrat ile başlar(1).fıtık hakkında ilk yazılı kaynak, Mısırlılar tarafından yazılmış olan Ebers papirüsüdür. Fenikelilerin yaptığı bir insan heykelciğinde ilkel bir kasık bağının kullanıldığı görülmektedir(2). İlk fıtık onarımının Caelius Kuretanus (MÖ 350) tarafından fıtık kesesini yüksek ligasyonu şeklinde yapılmış olduğu bilinmektedir(1-2). Fıtık cerrahisinde çığır açan girişimler ancak Lister in aseptik cerrahi kurallarını ortaya koymasıyla başlamıştır. Kasık fıtığının modern cerrahi tedavisi 19.yy ın sonlarında başlamıştır. İtalyan cerrah Eduardo Bassini 1884 yılında inguinal insizyonla açıp disseke ettiği fıtık kesesini en dip kısmından yüksek bağlayıp rezeke ettikten sonra, defekt kenarlarını yaklaştırıcı sütürlerle kapatarak ilk cerrahi fıtık onarımını gerçekleştirmiştir(3). Halshtead 1889 da spermatik kordon iskeletizasyonunu önermiş ve Bassini onarımından sonra kordonu deri altında bırakmıştır de Ferguson-Andrews eksternal oblik fasyayı kruvaze olarak kapatmıştır(4) de McWay ile ileopektineal ligamanın fıtık onarımında kullanılması başlamıştır(1-2-4). Fıtık onarımında kasık arka duvarının önemi geç anlaşılmıştır. Fasya transversalis onarımının en kuvvetli taraftarı P.W.Harrison du. Uzun yıllar klasik tedavi olarak kalmış ve günümüze dek uygulana gelmiş olan Bassini tekniğinin yanısıra Halshtead, McWay gibi bir çok modifiye teknik tarif edilmiş ve uygulanmıştır li yıllarda Shouldice Toronto daki kliniğinde binlerce hastasında uyguladığı yöntemde fasya transversalisin iki yaprağını kruvaze olarak 4 sıra continue sütür ile kapatarak fıtık defektini onarmıştır. Shouldice daki onarım biçimi öncekilere göre daha az gergin bulunduğu için postoperatif ağrı ve hareket kısıtlılığı daha az olmakta ve nüks oranı da çok düşük bildirilmektedir. (5-6) Fıtık ameliyatlarının başarısında onarım biçiminin az gergin olmasının önemi anlaşılınca, gergin olmayan ( Tension-Free) metodların arayışına girilmiştir. Fıtık defektine bir yabancı protez ile yama yapma fikri bu şekilde doğmuştur. İki Fransız cerrah olan Rives ve Stoppa 1975 de sentetik bir protezi retroperitoneal fıtık bölgesine yerleştirerek yeni bir ameliyat biçimi önermişlerdir. Bu girişimleri ile hem tension free fıtık onarımını başlatmışlar, hem de daha sonraki yıllarda laparoskopik onarıma ulaşacak bir gelişmenin, ilk basamak uygulamasını gerçekleştirmişlerdir. Bir başka protezle fıtık onarım girişimini de Lichtenstein tarif etmiştir. Lichtenstein tekniğinde inguinal cilt insizyonuyla girilerek fıtık kesesi diseke edildikten sonra, rezeke 1

7 edilmeden batın içine redükte edilir. Redüksiyon sonrası 8X16 cm lik polipropilen bir protez, kenarları poupartla ile internal oblik kasa continue sütürlerle tespit edilmektedir. Bassini den Shouldice a, Rives ve Stoppa dan, Lichtensteine ulaşan fıtık ameliyatlarındaki gelişmeler, son yıllarda videoskopik fıtık onarım yöntemlerinin de uygulamaya girmesiyle yeni bir boyut kazanmıştır. Stoppa nın büyük prostetik takviyesi, Lichtenstein in gerilimsiz hernioplastisi (Anterior Prostetik Hernioplasty) ve günümüzde laparoskopik herni arayışları, fıtıkların cerrahi tedavisi üzerindeki çabaların henüz bitmediğini göstermektedir. Bu da kasık fıtıklarında en iyi yöntemi elde etmenin yanısıra standart bir yöntemin oluşmadığını göstermektedir ların başından itibaren laparoskopik olarak fıtık onarımı yapılmaya başlanmıştır. Trans abdominal preperitoneal teknik ile total ekstra peritoneal teknik, güncel laparoskopik yaklaşımlar olarak fıtık onarım teknikleri arasındaki yerlerini almışlardır (7-8). 2

8 TANIM VE TERİMLER Fıtık sözcüğü dilimize Arapça dan geçmiştir. Halk dilinde yırtık, yarık, yarım sözcükleri kullanılmaktadır. Fıtık: Karın organlarının peritondan oluşmuş bir keseyle sarılı olarak karın duvarındaki doğmalık veya edinsel bir yarıktan geçerek karın duvarı dışında kendini belli etmesi durumudur. Fıtık kesesi: Fıtık kitlesini saran kese peritondan oluşur. Bütün fıtık tiplerinde kese bulunması zorunlu değildir. Normalde fıtık kesesinin ağız, boyun, gövde ve fundus olmak üzere dört bölümü vardır. Direkt fıtıklarda fıtık kesesinin boynu ortadan kalkarak gövde kubbeleşmiştir. Az görülmekle beraber bazı direkt fıtık keselerinin ağız, boyun, gövde ve fundus bölümleri tam olarak bulunmaktadır. Bu tür direkt fıtık keselerine divertüküler kese denir(1) Fıtık kapsamı: Fıtık kesesi içinde bulunan organa fıtık kapsamı denir. Çoğunlukla omentum, ince bağırsak ve kalın bağırsaklar sırasıyla en sık rastlanan organlardır. Herniasyon: Herni oluşması Herniektomi: Herni kesesini prepare ederek çevre dokulardan serbestleştirmek Herniotomi: Herninin geçtiği halkayı keserek genişletmek Herniografi: Periton boşluğuna radyoopak madde vererek herni kesesini görüntülemek Herniorafi: Herniasyona neden olan duvar kenarlarını yan yana getirmek suretiyle onarmak Herniorafi için 10 şart 1) Cerrahi embriyoloji ve konjenital anomaliler 2) Cerrahi anatomi ve anatomik varyasyonlar 3) Cerrahi anatomi ve patoloji 4) Cerrahi uygulamalar ve modifikasyonları 5) Pozisyon ve insizyon Maingot un belirttiği üç şarta uygun olmalı a) Ulaşılabilirlik b) Genişletme imkanı olması c) Emniyet 6) Ameliyathane 3

9 7) Hastalığın doğal hikayesi 8) Fizik muayenesi 9) Preoperatif hazırlıklar 10) Postoperatif bakım a) Hayat belirtilerinin takibi b) Aldığı ve çıkardığı sıvıların kaydı c) Yara bakımı 1) Seroma ihtimali 2) İnfeksiyon gelişmesi 3) Dikişlerin atması d) Pulmoner komplikasyonlar-atelektazi e) Kardiyovasküler komplikasyonlar 1) Aritmi 2)Myokart infarktüsü g) Antibiyotikler (gerekirse) h) İ.V sıvılar ı) Anatomik komplikasyonlar 1) Skrotumda şişme 2) Testisin yukarda olması 3) Devamlı kasık ağrısı 4) Testisin şişmesi 5) Testis atrofisi TANIMLAMA Kasık, Condon un kısaca tarif ettiği gibi karın ön duvarının anterior süperior iliak spinalar düzeyinin altı dır. Bu bölgede visseral organ fıtıklanabilir; görünen ve palpe edilebilen bir şişlik oluşabilir. Üç tip herni (şekil 1) direkt inguinal, indirekt inguinal, eksternal supravesikal-inguinal ligamanın üstünde; dördüncüsü femoral, inguinal ligamanın altında olarak karın duvarının dışına doğru çıkar. Bu dört tip herni toplam fıtıkların %90 ını oluşturur. 4

10 Şekil 1. İNGUİNAL KANALIN EMBRİYOLOJİSİ Testisler intrauterin hayatın üçüncü ayında, retroperitoneal durumda ve böbreklerin alt tarafında belirginleşir. Gubernaculum testis ve processus vaginalis aracılığı ile testisler buradan ayrılarak canalis inguinalisten geçip scrotuma inerler. Bu iniş doğumda tamamlanmış olur. Doğumdan sonra insanların 2/3 ünde processus vaginalis kapanarak yerinde fibrotik bir artık doku kalır. 1/3 ünde ise processus vaginalis açık kalmaya devam eder. İndirekt inguinal herniler oblitere olmayan processus vaginalisin açık kalması sonucunda meydana gelirler. Direkt inguinal fıtıklar ise transvers fasyadaki zayıflıktan oluşurlar. Femoral fıtıklar intraabdominal basıncın artmasına bağlı femoral kanalın genişlemesi sonucunda oluşurlar. İnguinal kanalın peritonla deri arasında kendine has bir sinerjistik ilişkisi vardır. Deri, skrotum veya labiaları oluşturur. Parietal periton, processus vaginalisin oluşumundan sorumludur ki bu yapı myoaponevrotik elemanların içine doğru penetrasyon gösterir. Bütün bunlar deri ile periton arasında yer alır. İnguinal kanalı oluşturur, gelecekte testisin geçişi için yol anlamı taşır.(fakat overler için değil) 5

11 İNGUİNAL HERNİLERİN CERRAHİ ANATOMİSİ Cerrahi sınırlar içinde olan hastalıklardan hiçbiri, fıtıklar kadar doğru anatomik bilgi ile cerrahi maharetin karışımına muhtaç değildir. Sir Asley Cooper 1804 İnguinal bölgede inguinal ve femoral kanallar bulunur. İnguinal kanal oblik bir yarık şeklinde, erişkinde 4 cm uzunluğunda ve inguinal ligamanın 4 cm üzerinde yer alır. Femoral kanal inguinal ligamanın altında 1,5-2 cm uzunluğunda olup femoral kılıfın medial kompartımanını işgal eder. Uyluk bölgesinde fasya lata ya açılan ağzı olup içinden büyük safen veni geçer ve femoral ven ile birleşir (Şekil 2). Şekil 2. Ön Alt Vücut Duvarı Tabakaları İnguinal bölgede abdominal duvar tabakaları şunlardır: 1.Deri 2.Subkutane veya superfisiyel fasya (camper veya scarpa nın). (şekil 3) 6

12 Şekil 3. 3.İnnominant fasya (Gallaudet in). Eksternal oblik kasın eksternal laminası. Çoğu kez tanınmaz; varlığının cerrahi önemi yoktur. 4.Eksternal oblik aponevroz, inguinal (Poupart), lakunar (Gimbernat) ve kıvrılmış inguinal (Colles) bağlarını içerir. 5.İnternal Oblik kas ve aponevrozu 6.Transvers abdominis kas ve aponevrozu 7.Periton 8.Yüzeyel ve derin inguinal ağız (halka) lar. Şekil 4. 7

13 İNGUİNAL KANALIN SINIRLARI Önde: Eksternal oblik kasın ve lateralde internal oblik kasın aponevrozu. Arkada: Hastaların 3/4 ünde arka duvar lateralde transversus abdominis aponevrozu ve transversal fasyadan oluşur. Medialde arka duvar internal oblik aponevrozu ile güçlendirilir.(şekil 4) Üstte: Kanal çatısı, internal oblik kasın alt kenarının arkus yapan lifleri ve transversus abdominis kasından ve aponevrozundan oluşur. Altta: Kanalın tabanı inguinal ligaman (Poupart) ve lakunar ligaman (Gimbernat) dan oluşur. Kanalın üst ucu internal veya derin inguinal halkayı oluşturur; fasya transversaliste normal kabul edilebilen bir defektir. Üst sınırını transversus abdominis arkusu meydana getirir; alt sınırını iliopubik traktüsün aponevrotik lifleri, inferior epigastrik damarlar ve intrafoveolar ligaman (Hesselbach) oluşturur. İnferior epigastrik damarlar transversal fasyaya penetre olurlar. Eksternal veya superfisial inguinal halka, eksternal oblik kasın aponevrozunda üçgen bir açılıştır. Halkanın kenarlarını kasın superior ve inferior krusları oluşturur ve bunlar bir araya gelip interkrural lifler tarafından güçlendirilirler.(şekil 5) Şekil 5. 8

14 Bebeklerde inguinal kanal kısadır (1-1.5 cm) ve pratik açıdan internal ve eksternal halka birbiri üstündedir. İNGUİNAL KANALIN İÇERİĞİ ERKEKTE Erkekte spermatik kordon bir konnektif doku matriksi içerir ve bu preperitoneal konnektif dokunun devamıdır. 1. İnternal spermatik (testiküler) arter 2. Duktus deferens arteri 3. Eksternal spermatik (kremasterik) arter 4. Post-skrotal arter 5. Anterior skrotal arter Şekil 6. Kordonda şunlar bulunur: (Şekil 6) Duktus deferens Üç adet arter: İnternal spermatik (testiküler) arter Deferensiyal arter Eksternal spermatik (kremasterik) arter Bir tane venöz pleksüs (panpiniform) 9

15 Üç adet sinir: (Şekil 7) Genitofemoral sinirin genital dalı İlioinguinal sinir Hipogastrik pleksusun sempatik lifleri Şekil 7. 10

16 Şekil 8. Üç tane fasya tabakası: (Şekil 8) Eksternal spermatik fasya- innominat fasyanın devamı Ortada, kremaster tabakası- internal oblik kas fasyası ve liflerinin devamı İnternal spermatik fasya- transversal fasyanın devamı TESTİS VE EPİDİDİMİSİN ARTERİYEL AKIMI (Şekil 6) 1. İnternal spermatik (testiküler) arter 2. Duktus deferens arteri 3. Eksternal spermatik (kremasterik) arter 4. Post-skrotal arter 5. Anterior skrotal arter Testiküler arter ile deferensiyal arter arasında daima yeterli anastomozlar bulunur. Kişilerin 2/3 ünde bu arterler ile kremaster arterler arasında anastomoz vardır. Kordon kesildiğinde hastaların %2 sinde gangren, %80 inde testis atrofisi oluşur. DİŞİDE Uterusun yuvarlak bağı Genitofemoral sinirin genital dalı Kremaster damarları İlioinguinal sinir 11

17 ANTERİOR ABDOMİNAL DUVARIN FOSSALARI Anterior vucut duvarının iç yüzü, göbeğin altından inguinal ligamentin üstüne kadar olan bölgede her iki tarafa 3 tane sığ fossaya ayrılır. Lateralden mediale doğru bu fossalar: Lateral fossa, medialde inferior epigastrik arter ile sınırlanır. İçinde internal inguinal halka (indirekt kasık fıtığı çıkış ağzı) bulunur. Medial fossa, inferior epigastrik arter ile medial umbilikal ligaman (umbilikal arter kalıntısı) arasında. İçinden direkt inguinal fıtıklar çıkar. Supravezikal fossa, medial ile median umbilikal ligamantlar arasında yer alır (median umbilikal ligaman: urakus kalıntısı). Eksternal supravezikal herniler buradan çıkar (Şekil 9). Supravezikal veya medial fossadan çıkmış herniler, pratikte direkt hernilerdir. Şekil 9. 12

18 FEMORAL KILIF VE FEMORAL KANAL (Şekil 9) Şekil 10. Femoral kılıf, önde ve medialde transversal fasya ve transversus un aponevrotik liflerinden, arkada pektineus ve psoas fasyasından, lateralde iliak fasyadan oluşur. Femoral kılıf üç kompartımandan meydana çıkar. En medialdeki femoral kanal olup içinden femoral herni gelişir. Femoral fıtık halkası nisbeten rijittir. McVay halkanın çapının mm ve anteroposterior boyunun mm olduğunu (%70 kişide) tesbit etmiştir. Sınırları şunlardır (Şekil 10): Lateralde: Femoral ven ve konektif doku septumu Arkada: Pektineal ligaman (Cooper) Önde: İliopubik trakt veya inguinal ligaman ya da her ikisi Medialde: Transversus abdominis kasının aponevrotik uzantıları ve transversal fasya veya nadiren lakunar ligaman 13

19 KASIĞIN TANIMLANMIŞ ANATOMİK ANTİTELERİ: Yüzeysel Fasya (Şekil 11) Şekil 11. Bu fasya biri yüzeysel kısım (Camper) diğeri derin kısım (Skarpa) iki bölümden oluşur. Yüzeyel kısmı yukarıda karın duvarına ve aşağıda perine, skrotum, penis, kalçalara kadar yayılır. Derin kısmı karın duvarından penise (Buck fasyası), scrotuma (Dartos), perineye (Colles fasyası) uzanır. Buck fasyası pubis kemerine, iskiopubik ramusa ve arkada ürogenital diaframın arka bölümüne uzanıp superfisiyal perineal poşu oluşturur (Şekil 11). İNGUİNAL LİGAMAN (POUPART) Bu, eksternal oblik kas aponevrozunun kalınlaşmış alt kısmıdır. Pubisin superior ramusu ile anterior superior iliak spina arasında yer alır. Orta 1/3 kısmı serbest olup, alt ve üst 1/3 kısmı altındaki iliopsoas fasyaya kuvvetle yapışıktır. EKSTERNAL OBLİK KAS APONEVROZU Douglas ın arkuat çizgisinin altında bu aponevroz, internal oblik ve transversus abdominis ile birleşir ve rektus kılıfının ön laminasını oluşturur. Bu aponevroz inguinal kanal oluşumuna katkıda bulunur: İnguinal ligaman (Poupart) Lakunar Ligaman (Gimbernat) Kıvrılmış inguinal ligaman (Colles) Pektineal ligaman (Cooper) internal-oblik, transversus, pektineus kaslarının tendinöz liflerinden oluşur. 14

20 LAKUNAR LİGAMAN (GİMBERNAT) (Şekil 12) Şekil 12. Gimbernat ligamanı, inguinal ligamanın pubis tüberkülüne yapışmadan hemen önce oluşturduğu üçgen bir uzantıdır. Pubik pekten e yapışır ve proksimal ucu Cooper ligamanı ile birleşir. (Şekil 11) PEKTİNAL LİGAMAN (COOPER) Bu kalın, güçlü, tendinöz bir bant olup lakunar ligaman, internal oblik kas aponevrotik lifleri, transversus abdominis ve pektineus kasların aponevrotik lifleri ve lateralde ilium kemiği periostundan meydana gelir. Pubis superior ramus un periostuna ve lateralde ilium periostuna yapışıktır. KONJUAN (BİRLEŞİK) BÖLGE Bu deyimle, internal oblik aponevroz ile transversus abdominis aponevrozunun birbirine yapıştığı bölge kastedilmektedir. Bu bölge pubis tüberkülüne, pektineal ligamana ve superior ramus pubise tutunur. 15

21 FALKS İNGUİNALİS (HENLE LİGAMANI) Henle ligamanı lateralde, rektus kılıfının vertikal genişlemesi şeklinde olup pubis pektenine yapışır. Kişilerin %30-%50 sinde bulunur. Transversal fasyaya ve transversus abdominis aponevrozuna uzanıp birleşir. İLİOPUBİK TRAKTÜS Şekil 13. Bu bir aponevrotik band olup iliopektineal arkus ile superior ramus pubis arasında uzanır. Transversus abdominis kası, bu kasın derin musküloaponevrotik tabakası ve transversal fasya aponevroslarından meydana gelir (Şekil 13). Bu traktüs, mediale doğru geçip internal halkasının alt sınırına katkıda bulunur ve femoral damarları çaprazlayıp transversal fasya ile femoral kılıfın anterior kenarını oluşturur. Traktüs, femoral kılıfın medial yüzü boyunca kıvrılıp pektineal ligaman ile birleşir. İliopubik traktüs proksimalde inguinal halkanın dibinde ve distalde Madden in piriform fossasında görülebilir. Piriform fossa inguinal kanalın arka duvarının medial kısmında yer alır (Şekil 14). 16

22 Madden'in piriform fossası Şekil 14. Madden'in piriform fossası, yukarıda iliopubik trakt ile, aşağıda inguinal ligamanın kıvrım yapan kenarı ile, medialde Gimbernat bağı ile ve lateralde femoral kılıf ile sınırlıdır. TRANVERSUS ABDOMİNİS ARKUSU Transversus abdominisin alt kısmı, transvers arkus, rektus kılıfına yaklaştığında giderek az musküler ve çok aponevrotik nitelik kazanır. İnternal halka yakınında, internal oblik kasın musküler arkusları ile kaplanır. internal halka civarında internal oblik musküler, transversus abdominis kası ise aponevrotik yapıda olur. İNTERFOVEOLAR LİGAMAN (HESSELBACH) Gerçek bir ligaman değildir. Transversal fasyanın internal halkanın medial kenarında kalınlaşmasıdır. İnferior epigastrik damarların önünde uzanır. KIVRIK İNGUİNAL LİGAMAN (COLLES) Dış halkanın inferior krusunun aponevrotik liflerinden oluşur; superomediale doğru uzanıp linea albaya ulaşır.(şekil 4) TRANSVERSAL FASYA Her ne kadar transversal fasya ismi transversus abdominis kasını örten iç fasyaya verilmişse de, genelde, abdominal kaviteyi kaplayan bütün konektif doku içinde aynı isim 17

23 kullanılır. Bu ikinci anlamda kullanıldığında bütün kasları, aponevrozları, ligamanları ve kemikleri kaplayan fasyal tabakadır (Şekil 13). Fasya gerilmeye dayanıklılığı çok az olan bir doku tabakası olup, aponevroz (düz hale gelmiş tendon) ile karıştırılmamalıdır. Aponevrozlar kasın gücünü intikal ettirecek kadar güçlüdür; fasyalar güçlü değildir. İnguinal bölgede fasyalar çift laminalı olur. Ön ve arka laminalar şeklinde inferior epigastrik damarları sarar. BOGROS BOŞLUĞU 1= Fasya innominata; 2- eksternal oblik aponevroz; 3= internal oblik kas; 4= transversus abdominis kası, 5= anterior transversal fasya, 6= eksternal spermatik fasya; 7= Cooper ligamam; 8= pubis kemiği; 9= pektineus kası; 10= transversal fasya; 11= transversal fasya posterior laminası; 12= damarlar; 13= periton; 14= protez boşluğu (evi); 15= preperitoneal yağ; 16= transversus abdominis aponevrozu ve transversal fasyanın anterior laminası; 17= femoral arter; 18= femoral ven Şekil 15. Bogros boşluğu (Şekil 15), periton ile transversal fasyanın arka laminası arasında yer alan alana denir. Lateralde Retzius boşluğu ile devam eder; derinde inguinal venöz dolaşım yer alır. Bu venlere Bendavit sirkulusu diyoruz. 18

24 Şekil 16. Bogros boşluğu vücuda konacak protezlerin yuvasıdır. Bu nedenle, hematom gelişmesinden kaçınmak için venöz dolaşım şebekesinin çok iyi bilinmesi gerekir. Aksi taktirde ameliyatın başarısı tehlikeye girer (Şekil 16). İLİOPEKTİNEAL ARKUS Bu, iliopsoas fasyasının inguinal ligamentin dibinde medial kalınlaşmasıdır. Cerrahlar direkt olarak bu arkusu kullanmazlar. Fakat kasıkta birkaç anatomik yapının buluşma yeri olarak önem taşır. Bu yapılar: 1.Eksternal oblik aponevrozu liflerinin ve inguinal ligaman liflerinin yapışma yeri 2.İnternal oblik kasının bir kısmının çıkış yeri 3.İliopubik traktüsün lateral yapışma yeri HESSELBACH ÜÇGENİ 1814 te Hesselbach tarafından tarif edildiği gibi, üçgenin tabanını pektineal ligaman ve pekten pubis oluşturur. Günümüzde tanımlanan sınırları şöyledir: (Şekil 11) Superolateral: İnferior epigastrik damarlar Medial: Rektus kılıfı (lateral kenarı) İnferior (veya, taban): İnguinal ligaman 19

25 Bu bölge başlangıçta Hesselbach ın tarif ettiğinden daha küçüktür. Direkt kasık fıtıklarının çoğu buradan çıkar. Cerrahların çoğu, inguinal ligaman yerine iliopubik traktüsü veya pektinal ligamanı kullanmayı tercih eder. İNGUİNAL HERNİLERİN LOKALİZASYONLARI A..Bir hastada oluşabilecek dört tip kasık fıtığı ve ilişkileri şeması İndirekt inguinal herni, interstitial herni, direkt inguinal herni, eksternal supravesikal herni(şekil 1) B.Anterior karın duvarı fossaları ve kasık fıtığı ile ilişkileri:(şekil 17) a.umbilikus b.median umbilikal ligaman(oblitere urakus) c.medial umbilikal ligaman d.lateral umbilikal ligaman, inferior(derin) epigastrik arterler içeriyor: e.falsiform ligaman. Muhtemel herni bölgeleri: (1) lateral fossa (indirekt inguinal herni); (2) medial fossa (direkt inguinal herni); (3) supravezikal fossa (supravezikal herni); (4) femoral halka (femoral herni) Şekil 17. C.İnterparyatal herni diagramı. Kese internal halkadan geçtikten sonra karın duvarı tabakaları arasında bir yada birkaç bölgeye doğru ilerler. Bunlar: (1) preperitoneal ; (2) ve (3) interstitial; (4) superfisial. Ayrıca direkt fıtık ta mevcut olabilir (Şekil 1). 20

26 ARTERLERİ: Şekil 18. İnguinal bölgeye dağılan yüzeyel arterlerin birçoğu a femoralisten çıkarlar (Şekil 18). 1) A Circumflexa iliaca superficialis 2) A Epigastrica superficialis 3) A Pudenta eksterna superficialis 4) A Pudenta inferior eksterna Derin arterleri: A Epigastrica inferior (Şekil 2) A Spermatica (A Overica) VENLERİ: İnguinal bölgenin venleri arterlere eşlik ederler ve femoral vene dökülürler. Arterlerle aynı ismi alırlar. Camper ve scarpa fasiaları arasındaki plana Thompson fasiası denir. Burada üç damar grubu vardır. Bunlar kesilmeden bağlanmamalıdır. Dış 1/3 bölümde A-V iliaka circumpleksa superfisialis, orta bölümde A-V epigastrika superfisialisler, 1/3 iç bölümde A-V Pudenta superfisialis bulunur. 21

27 SİNİRLER: Şekil 19. Bu bölgenin derin sinirleri önem arz eder. Çünkü ameliyat esnasında sıklıkla hasara uğramaktadır. Bu sinirler (Şekil 19). N iliohypogastrikus N ilioinguinalis N genitofemoralis genital dalı 22

28 İNGUİNAL HERNİ ETYOLOJİSİ 1) Kollegen sentez veya turn over defekti 2) Hesselbach üçgeninde doku turgoru kaybı 3) Processus vaginalisin açık kalması veya geç kapanması 4) Gebelik 5) Karın ön duvarında gerginlik oluşturan ağır egzersiz 6) Kronik ağır yük kaldırma 7) Kronik öksürük 8) Kronik konstipasyon 9) Prostatizm 10) Asit 11) Kronik periton dializi 12) Büyük pelvik organlar veya pelvik tümör 13) Morbit obezite 14) Kronik zayıflatıcı hastalıklar 15) Kolon kanseri 16) Mc Burney insizyonu 17) Erektil postür 18) Çizgili kas hastalıkları 19) Kalın kremaster kası 20) Spermatik kord lipomu 21) Kronik obstriktif akciğer hastalıkları ( ) Fasyal, ligamentöz, aponevrotik yapılarda bulunan yoğun kollegen dokusu herni tamirinde kullanılan dinamik oluşumlardır. Fasya ince bir konnektif doku tabakası olup dayanma gücü yoktur (örneğin fasya transversalis). Fasyanın yoğunlaştırılması için özel desteklerden (örneğin fasya transversalisin iliopubik traktüs ile kondanse edilmesi) veya kuşatmalardan (örneğin transversus abdominis aponevrozu ve onun fasya transversalisi kuşatan tabakası inguinal kanalın posterior duvarını oluşturur) yararlanılır. Ligaman veya tendon yoğun konnektif doku bandı olup gerilmeye dayanıklılığı fazladır; aponevroz düzlem şeklinde bir tendon tabakasıdır. 23

29 İNGUİNAL HERNİLERİN PATOGENEZİ Transversus abdominis aponevrozu ve onun fasya transversalis ile güçlendirilmesi durumu, kasıkta fıtığı önleyen bariyer oluşturur. İntakt olduğu sürece herhangi bir direkt veya indirekt fıtık gelişmesi olmaz. Pasif bir kapanma mekanizması iç halkayı ve posterior duvarı korur. Aktif sfinkter mekanizması, açık olan prosessus vajinalisin uykuda kapanmasını sağlar. Transversus abdominis tabakalarında yırtılma inguinal herni oluşturur. Eğer bu durum Hesselbach üçgeninde oluşursa, herni direkt olur. Eğer dejeneratif proçes internal halkayı tutarsa ve prosessus vajinalis açık ise fıtık indirekt olur. Femoral herni akkiz bir hastalıktır. Femoral koni normal bir anatomik varyanttır. Devamlı intraabdominal basınç artması sonucunda preperitoneal yağ ve herni kesesi femoral koniye girer. Bu bir internal hernidir ve preperitoneal yaklaşımla meydana çıkarılır, ancak anterior yaklaşım ile değerlendirilebilir. İnkarserasyon ve strangülasyon sık görülür. İNGUİNAL HERNİLERİN SINIFLAMASI Bütün kasık fıtıkları defektleri arka inguinal duvardan oluşur: İndirekt, direkt ve femoral fıtıklarda muskulofasiyal defekt transversus abdominis ile transversal fasya tabakalarındadır. TİP 1 Tip 1 de bulunan indirekt inguinal hernilerde internal abdominal halka normal boyuttadır. Bu duruma bebeklerde, çocuklarda ve genç erişkinlerde rastlanır. Hesselbach üçgeni normaldir. Herni kesesi internal halka ile inguinal kanalın ortasına kadar olan bölgede yer alır. TİP 2 Tip 2 de bulunan indirekt inguinal hernilerde internal halka genişlemiş, Hesselbach üçgeni normal. Herni kesesi skrotuma inmemiştir fakat bütün kanalı doldurmuştur. TİP 3 Tip 3 herniler üç alt tipe ayrılır. Direkt, indirekt ve femoral. TİP 3 A Direkt inguinal hernilerde zayıflamış transversal fasya fıtık kitlesinin önündedir. Direkt inguinal herniler küçük veya büyük olsalarda tip 3 A olarak kabul edilir. TİP 3 B İndirekt inguinal hernilerde halka genişlemiş ve mediale doğru yayılmıştır. Fıtık kesesi posterior inguinal kanala yaslanmıştır. Kese skrotuma inmiştir, kese içinde sağda çekum, solda sigmoid kolon bulunabilir. Bazen sağda çekum solda sigmoid kolon kesenin bir 24

30 parçasını oluşturur. Bu gibi sliding herniler, inguinal tabanı bozarlar. Hesselbach ligamanı içinde yer alan inferior epigastrik damarlarda deplasman olmayabilir. Bu damarların ve ligamanın iki tarafından indirekt ve direkt fıtık gelişip pantolon fıtığı gerçekleşebilir. TİP 3 C Femoral herniler posterior duvar defektinin özel tipidir. TİP 4 Nüks fıtıklar tip 4 ü oluşturur. TİP 4 A: Direkt tip TİP 4 B: İndirekt tip TİP 4 C: Femoral tip TİP 4 D: Kombine tip Bu fıtıklar tedavisi zor olan, karmaşık teknik gerektiren, morbidite ve mortalitesi fazla olan fıtıklardır. HERNİ TİPLERİNE GÖRE TEDAVİYİ FERDİLEŞTİRMEK Fıtık tamirinde tedaviyi kişiye uygun hale getirmek için: 1) İnternal inguinal halkayı değerlendirmek 2) Posterior inguinal duvarın durumunu belirlemek 3) Femoral kanalı kontrol edip, yandaş defekt olup olmadığını meydana çıkarmak gerekir. Tip 1 hernilerde fasyal tamir gerekmez. Herni kesesinin yüksek ligasyonu yeterlidir. Tip 2 hernilerde kesenin yüksekten bağlanması transversal fasyanın internal halka düzeyinde kapatılması yeterli olur. Tip 1 ve Tip 2 hernilerde güçlü olan posterior tabakanın insizyonu (Bassini, Shouldice veya Mc Way tamirlerinde) gereksizdir. Tip 1 ve Tip 2 fıtıkların tamiri basit bir işlem ile gerçekleştirilebilir, protez meş gerekmez. TİP 3 VE TİP 4 Direkt inguinal (Tip 3 A) ve geniş indirekt inguinal herni (Tip 3 B) fıtıklar önden yaklaşım ile (Shouldice, Condon veya Cooper ligamanı) tedavi edilebilirler yada posterior yaklaşım olabilir. Femoral Fıtık (TİP 3 C) posterior yaklaşım olabilir. Protez meş genelde gereksizdir. Nükseden fıtıklarda (TİP 4) tedavi rutin olarak posterior yaklaşım ile olmalı, iliopubik traktüs tamir edilmemeli ve onlay destek meş yerleştirilmelidir. 25

31 İnguinal herni tamirinde başarılı bir ameliyatın amacı doğal mekanizmanın benzerini oluşturmaktır. (örneğin sfinkter veya kepenk mekanizmasını geçici olarak kapamak) İndirekt inguinal herni oluşumuna karşı doğal koruma mekanizmaları vardır.( İnternal abdominal halkanın sfinkter mekanizması) aynı şekilde direkt inguinal fıtıklar içinde (transversus abdominis aponevrotik arkusun kepenk mekanizması) geçerlidir. Hernileri sınıflamak ve tiplerine göre uygun ameliyatları belirlemek herni tamirinde teknik rehber niteliği taşır. Aşağıdaki rehber, tedavinin ve sonuçların objektif değerlendirilmesini sağlayıp hastalar için başarılı sonuçlar verir. KASIK FITIKLARININ SINIFLAMASI VE HERNİ TİPİNE GÖRE TEDAVİNİN KİŞİSELLEŞTİRİLMESİ Herni Tipleri Tip 1: indirekt inguinal, internal abdominal halka normal (örneğin, pediatrik herni) Tip 2: indirekt inguinal. İnternal abdominal halka dilate, posterior abdominal duvar bozulmamış, inf. derin epigastrik damarlar yer değiştirmemiş Tip 3: posterior duvar defektleri A.Direkt inguinal. İnternal abdominal halkadan fıtık yok. B.Geniş indirekt inguinal. İnternal inguinal halka dilate. Medialde duvara baskı var veya hesselbach üçgeninde transversal fasyada tahribat oluşmuş (masif skrotal, sliding, pantolon fıtıkları). C.Femoral Tip 4: Nüks fıtık A.Direkt B.İndirekt C.Femoral D.Kombine Tamiri Kesenin yüksekte ligasyonu, tamiri yok Kesenin yüksekte ligasyonu, fasya transversalis tamiri (internal halka için-plastik tamir) Önden yaklaşım: iliopubik traktus tamiri (Condon ameliyatı)meş gerekmez Shouldice tamiri; Cooper ligamanı tamiri; Lichenstein (gerginlik-yok) tamiri; veya Posterior yaklaşım iliopubik traktus tamiri ve inlay meş ile destek; stoppa visseral kesenin dev protezle güçlendirilmesi (Mersilen ile) Posterior yaklaşım:iliopubik traktus tamiri, meş gerekmez Posterior yaklaşım: İliopubik traktus tamiri ve yanında inlay polipropilen meş desteği 26

32 İNGUİNAL HERNİDE TANI 1)SEMPTOMLAR A. İnguinal bölgede ele gelen kitle B. İnguinal bölgede ağrı ile birlikte ele gelen kitle C. Kasıkta başlayıp skrotuma doğru yayılan sürekli ve hafif ağrı 2)FİZİK MUAYENE İnguinal hernilerde fizik muayene hem sırtüstü, hemde ayakta yapılmalıdır. Her iki pozisyonda da hastaya öksürmesi ve ıkınması söylenir. Skrotumdan işaret parmağı ile anulus inguinalis superficialis rahatlıkla palpe edilebilir. Hastaya yukarıdaki manevralar yaptırılır. İşaret parmağının uç kısmı ile hissedilen şişlik genelde indirekt inguinal herniyi, işaret parmağının daha proksimal kısmı ile hissedilen şişlik genelde direkt inguinal herniyi işaret eder. İnguinal ligamanın altında hissedilen şişlik ise femoral herniyi düşündürür. 3)HERNİOGRAFİ Sırtüstü yatan hastaya karın sol alt bölümden periton içine kateter sokulup ml radyoopak madde verilir, sonra hasta ters çevrilir ve hasta radyolojik olarak incelenir. 4)İZOTOP PERİTONEOSCROTOGRAM İntraperitoneal teknezyumla işaretli kolloid enjeksiyonu yapılır. Scan ile incelemede herni kesesinin görülmesi ile tanı konur (4,9,29,50,51) AYIRICI TANI Ağrılı kitlelerde; 1) Lenfadenopati 2) Spermatik kordon torsiyonu 3) Tümör kanaması 4) Epidimit Ağrısız kitlelerde; 1) Hidrosel 2) Spermatosel 3) Varikosel 4) Kronik epidimit 5) Testis tümörü 6) Kordon kisti ( ) 27

33 FITIK İNSİDANSI Joseph Ponka tarafından Detroit teki Henry Ford hastanesindeki datalardan alınan bilgilere göre ki bu datalar 1913 ile 1993 arasında toplanmıştır. Erkeklerde inguinal herni daha sık görülmektedir. Erkek kadın oranı 12/1 dir. Erkeklerdeki inguinal hernilerin %54 ü indirekt, %27 si direkt, %3 ü femoral, %8 i direkt-indirekt-femoral kombinasyonlardan oluşmaktadır. %2 umbilikal, %2 hiatal, %4 insizyonal ve %1 epigastriktir. Kadınlarda %33 indirekt, %2 direkt, %11 femoral, %3 direkt-indirekt-femoral kombinasyonu, %17 umbilikal, %18 insizyonal, %15 hiatal ve %3 epigastriktir.(55) İNGUİNAL HERNİ TİPLERİNİN TANIMI: Direkt inguinal herni: Fasya transversalisteki defekt sonucu hesselbach üçgeninden oluşan hernidir. İndirekt inguinal herni: 2 şekilde oluşur. 1) Konjenital tip:erkekte processus vajinalisde, kadında nuck kanalında konjenital açıklık vardır. 2) Akkiz tip: Anulus inguinalis profundusda defekt (dilatasyon) vardır. Herni kesesi spermatik korda girer ve kord boyunca skrotuma kadar ilerleyebilir. Fizik muayenede skrotumda herni kesesinin palpe edilmesi kesin tanı için yeterlidir. Femoral herni: Femoral kanaldaki defekt sonucu oluşan hernidir. Fizik muayene sırasında herni kesesinin poupart ligamentinin altında palpe edilmesi tanı için yeterlidir (Şekil 20). Şekil

34 6 tip femoral herni vardır. 1) Kommon tip: En sık görülendir. Femoral kanaldan çıkar. 2) Ekstrafemoral tip: Ligamentum inguinale altında ancak femoral kanaldan uzakta çıkar. 3) Prevasküler tip: A-V femoralisin üstünden çıkar. 4) Retrovasküler tip: A-V femoralisin altından çıkar. 5) Laküner tip: (De-Louginer hernia) Laküner ligaman lifleri arasından çıkar. 6) Pektinial tip: (Collisen Cloguet) Muskulus pektineus lifleri arasından çıkar. ÖZEL İSİMLİ HERNİLERİN TANIMI LİTTRE HERNİSİ: Herni kesesinin tek içeriğinin Meckel divertikülü olduğu tiptir. Kese içinde Meckel divertükülünden başka yapı olması onun gerçek bir littre hernisi olmasını engeller. Her tür herni kesesinde görülebilir. Bu fıtıkta kese içinde Meckel divertükülü sıkışır ve beslenmesi bozulursa gangrenleşir. RİCHTER HERNİSİ: Fıtık kesesi içinde ince bağırsağın sadece antimezenterik duvarının sıkışması ve beslenmesinin bozulması Richter fıtığı (pincement laterale) adını alır. Bu özel tip fıtık tipinde tam bir bağırsak tıkanıklığı görülmemekle birlikte, fıtık kesesi içindeki bağırsak duvarında gangren meydana gelebilir. Eğer boğulma zamanında saptanıp tedavi edilmezse apseleşme oluşur. MAYDL HERNİSİ (W HERNİSİ) : Fıtık kesesi içine W biçiminde giren bağırsak urvelerinin sıkışması durumunda, kese içinde kalan bağırsak bölümünde önemli değişiklikler görülmeyebilir, ancak karın boşluğunda kalan urvenin beslenmesi bozularak doku ölümü oluşur. Tanısı güç, özel tip bir hernidir. SPİGEL HERNİSİ: Karın ön duvarında rektus kasının lateralinden çıkan hernidir. Spigel bölgesini, medialde rektus kılıfının anterior laminasının lateral kenarı ve lateralde internal oblik kasın müsküler lifleri oluşturur. Semilunar çizgi (Spigel in) rektus kılıfının lateral sınırı olup pubis tüberkülü ile dokuzuncu kaburganın kartilajında sonlanır (Şekil 21). 29

35 Şekil 21. İNGUİNAL HERNİ ONARIM TEKNİKLERİ 1) Bassini 2) Marcy 3) Mc Way 4) Condon 5) Shouldice 6) Halsted 7) Rectus kası ön kılıf flep 8) Stoppa 9) Parietalizasyon 10) Rives 11) Yoyo 12) Transvers fasya katlama teknigi 13) Dura mater grefti 14) Barwell transvers fasya plasti teknigi 15) İliopubik traktus onarımı 16) Cooper onarım teknigi 17) Moloney 18) Plikasyonlu ag örme teknigi 19) Mesh onarımlar 20) Laporoskopik teknik İNGUİNAL HERNİLERDE CERRAHİ ONARIM Kasık bölgesi fıtıklarının cerrahi onarımında başlıca iki aşama vardır. 1) Fıtık kesesinin ve fıtık içeriginin tedavisi 2) Karın duvarının onarımı FITIK KESESİNİN VE İÇERİGİNİN TEDAVİSİ Çocuk kasık fıtıklarında (İndirekt)fıtık kesesi, dış halka hizasında bulunur, kordon elemanlarından ayrılır, iç halka düzeyinde kese boynu bağlanarak kese çıkartılır. Bu yaş grubunda fıtıklaşmanın nedeni olan processus vajınalisin çıkarılması ile tedavi tamamlanmış olur. Ayrıca karın duvarı takviyesi yapılmaz. Erişkin erkek hastalarda, kordon yapıları arasında bulunan indirekt fıtık kesesi boyuna kadar kordon yapılarından ayrılır. Genelde uygulanan teknikte kese açılarak içeriği karına reddedildikten sonra kese boynu bağlanır, fıtık kesesi kesilerek çıkarılır. Bu aşamada direkt bir fıtığın yada femoral fıtığın eşlik edip etmediği araştırılmalıdır. Büyük skrotal fıtıklarda 30

36 fıtık kesesinin iç halkaya yakın olan kısmı kesilerek çıkartılır, skrotum tarafında kalan kısmı genellikle çıkartılmaz, yerinde bırakılır. Bu uygulamalarda karın duvarını sağlamlaştırıcı ve iç halkayı daraltıcı onarımlar gereklidir. Kadın indirekt kasık fıtıklarının cerrahi tedavisi nispeten daha kolaydır, çünkü fıtık kesesi sadece yuvarlak bağ ile komşuluktadır. Cerrahi disseksiyon sonrası fıtık kesesi yuvarlak bağ ile birlikte rahatlıkla kesilip çıkartılabilir yada tümüyle karın boşluğuna doğru invagine edilebilir. Kayma tipi fıtıklarda fıtık kesesinin hazırlanması kese duvarını oluşturan organın serbestleştirilip karına reddedilmesi ve kesesinin çıkartılması bazen zor olmaktadır. Bu gibi durumlarda göbeğin sağından veya solundan yapılan ayrı bir kesi ile karına girilerek kasık kanalına kayan organı içeriye doğru çekmek gerekebilir.(la Rogue yöntemi) Hesselbach üçgenindeki transvers fasya dokusunun zayıflığı sonucu ortaya çıkan direkt kasık fıtığı edinseldir ve çoğunlukla ileri yaşlarda ortaya çıkar. Direkt fıtık, alt epigastrik damarların iç kısmında yer alır. Bu tip fıtıklarda indirekt kasık fıtıklarında olduğu gibi belirgin bir keseleşme yoktur. Direkt fıtık ameliyatlarında fıtık kesesinin tedavisi, zayıf karın duvarının tedavisi ile bağlantılı olarak yürütülür. Eğer sentetik bir greften yararlanarak tamir yapılacaksa, genellikle fıtık kesesinin açılması ve kesesinin çıkartılması gerekmez. Direkt kasık fıtıklı olguların nadir görülen bir bölümünde transver fasyadan çıkan ve indirekt fıtığa benzeyen küçük bir keseleşme sözkonusudur. Füniküler tip diye adlandırılan bu fıtıklarda kese çıkartılır, defekt onarılır. Direkt kasık fıtıklarının tedavisi sırasında kordon yapıları arasında indirekt bir fıtık mutlaka araştırılmalıdır. Direkt kasık fıtığı cerrahisi sonrası görülen nükslerin önemli bir bölümünü ameliyat sırasında fark edilmeyen küçük indirekt fıtıklar oluşturur. Kasık bölgesinin ayrıntılı eksplorasyonuna rağmen belirgin fıtık kesesinin bulunamadığı durumlarda da karın duvarını sağlamlaştırıcı onarım yapılmalıdır. KARIN DUVARI ONARIMI Bu amaçla birçok ameliyatı tekniği (Bassini, Shouldice, Mc Way) olmasına rağmen tarihi önemi olduğu için Bassini inguinal onarım tekniğine değinmek istedik. Eduardo Bassini nin başlattığı modern kasık fıtığı onarımının üzerinden yüzyıldan fazla bir süre geçmiştir. Bu dönemde çok sayıda yeni tedavi yöntemi uygulamaya konulmuş, ancak Bassini tarafından ortaya atılan kasık kanalı arka duvarının, özellikle transvers fasyanın kuvvetlendirilmesi ilkesi değişikliğe uğramamıştır. Günümüzde kasık fıtıklarında duvar 31

37 onarımı için başlıca iki yol izlenmektedir. Bunlardan ilkinde tamir için hastanın kendi dokularından yararlanılmakta, diğerinde ise dışarıdan sentetik bir yama kullanılmaktadır. BASSİNİ ONARIMI Kasık bağına pararel bir cilt kesisi ile başlanır. Cilt altı dokusu geçildikten sonra dış oblik kas aponevrozuna ulaşılır. Dış halka hazırlanır, apoenevroz dış halkadan başlanarak iç halka doğrultusunda kesilir. Aponevrozun üst ve alt yaprakları aşağı yukarı doğrultuda serbestleştirilince birleşik kas kitlesi ve kordon yapıları ortaya çıkar. Kordon askıya alınarak, arkadaki transvers fasya gözden geçirilir. Fıtık direkt ise transvers fasyadaki zayıf yer kolayca saptanır, kese serbestleştirilir ve açılmaksızın karına doğru itilir, yeniden dışarı çıkmaması için transvers fasyaya birkaç yaklaştırıcı dikiş konur. Fıtık indirekt ise kordon yapıları arasında yer alan kese bulunarak iç halkaya kadar serbestleştirilip çıkartılır. Duvar onarımı tüberculum pubikumdan başlayarak iç halkaya kadar aralıklı dikişlerle, birleşik kas kitlesinin kasık bağına yaklaştırılması şeklindedir. Bassini onarımlarını takiben %3-%25 arasında nüks bildirilmektedir. HERNİ TAMİRİ İÇİN GÜÇLENDİRME MATERYALLERİ SINIFLAMASI 1.Otogreftler 4. Metalik A. Fasya lata A.Paslanmaz çelik (1)Serbest B.Tantalyum (2)Pediküllü C.Gümüş B. Tendon C. Deri grefti 5.Sentetik-plastik D. Tüm deri A.Marleks meş (yüksek dansiteli polietilen) 2. Homogreft B.Mersilen (Dakron poliester) A. Fasya lata C.Naylon (poliamid) B. Aorta D.Diğerleri 3. Heterogreft (1)Teflon (Politetrafloro etilen) A.Fasya (2)İvolon sponge (formollü polivinil) B.Tendon C.Perikard 32

38 SÜTÜR MATERYALLERİ SINIFLAMASI Nonabsorbabl A.Natüral 1.Pamuk 2.İpek B.Sentetik 1.Poliamid a.naylon b.naylon örgü (Surgilon, Nurolon) 2.Poliester a.multifilaman (Dakron, Mersilen) b.teflon kaplı (Ethifleks, Deknatel, Tevdek, Polidek) c.silikonlanmış (Tycron) 3.Polyolefinler a.polipropilen (Prolen) b.polietilen 4.Metalik a.çelik:monofilaman veya Örgü b.tantalyum c.klipsler d.zımbalar Absorbabl A.Natürel 1.Katgüt a.basit b.krome c.iyodize 2.Sentetik 1.Poliglikolik asit (Dekson) 2.Poliglaktin (Vikril) 3.Poliparadioksanon (PDS) 4.Klipsler 5.Zımbalar MEŞ ÖZELLİKLERİ Fıtık onarımı sonrasında ortaya çıkan en önemli komplikasyon nükstür. Fıtık nüksünü önlemek amacıyla zayıf dokunun protezlerle desteklenmesi görüşü ilk olarak 19. yüzyılın sonlarında ortaya atılmıştır. Onarımda kullanılacak ideal bir yabancı maddede aranan özellikler şunlardır: 1) Fiziksel yapısı vücut sıvılarının etkisi ile bozulmamalıdır. 2) Kimyasal açıdan inert olmalıdır. 3) İnflamasyona ve yabancı cisim reaksiyonuna yol açmamalıdır. 33

39 4) Kanserojen olmamalıdır. 5) Alerji yada aşırı duyarlılık reaksiyonuna neden olmamalıdır. 6) Mekanik yüklere dayanıklı olmalıdır. 7) Steril hale getirilebilmelidir. 8) İnfeksiyona dayanıklı olmalıdır. 9) Doğrudan iç organlar üzerine yerleştirildiğinde yapışıklıklara yol açmamalıdır. 10) Dokuda otolog gref gibi davranmalıdır. Bu niteliklerin hepsi olmamakla birlikte önemli bölümünü içeren başlıca 3 madde dünya çapında yaygın bir biçimde kullanılmaktadır. 1) Poliester 2) Polipropilen 3) Politetrafloroetilen Poliester (Dakron, Mersilen) :Yumuşak ve esnektir. Delikli olması nedeniyle kullanımı kolaydır. Polipropilen (Marleks, Prolene, Surgipro):Günümüzde fıtık tamirinde en sıklıkla kullanılan yama malzemesidir. Monofileman liflerden örülen bu yama deliklidir, yarı sert ve oldukça esnektir. Politetrafloroetilen(Teflon, Gore-Tex):Yumuşak ve esnektir. Poliester ve polipropilen yamalar vücuda konulduktan sonra deliklerine hızlı bir fibroblast akını olmakta, kollegen üretimi sonucu karın duvarı ile bütünleşmekte, zayıf bölgede sağlam bir tamir dokusu meydana gelmektedir. Politetrafloroetilen, inert bir maddedir. Fibroblast çoğalmasını uyarmaz. Yama doğrudan dokuyla bütünleşmez. Tamir kapsülleşme ile sağlanır. Sentetik grefle fıtık onarımı düşünülen olgularda tek doz profilaktik antibiyotik uygulaması gerekmektedir. Çoğunlukla kullanılan antibiyotikler ikinci kuşak sefalosporinlerdir. Herni tamiri için mevcut sentetik materyaller arasında polipropilen, en az reaksiyon verenidir. Nonabsorbable, kalıcı ve gerilme gücü hastanın hayatı boyunca değişmez nitelikler taşır. İnfeksiyona dayanıklıdır ve enfekte olduğunda çıkartılması gerekmeyen tek materyaldir. Ayrıca enfeksiyon geliştiğinde uygun antibiyotik ve drenaj ile tedavisi mümkündür. 34

40 FREE TENSİON ONARIM TEKNİKLERİ Free Tension onarımlar, inguinal bölgedeki dokuların anatomik yerlerini değiştirmeden yapılan onarımlardır. İki tiptir. 1)Ağ örme teknikleri a. Moloney tekniği b. Plikasyonlu ağ örme tekniği 2)Mesh onarımlar a. Anterior yaklaşım (Lichtenstein tekniği) b. Posterior yaklaşım İNGUİNAL HERNİDE İNSİZYONLAR 1)Trans inguinal anterior insizyon En sık uygulanan insizyondur. Bu insizyon için anulus inguinalis profundusun izdüşümünü bilmek gerekir; pubik tüberkül ile spina iliaka anterior superiorun tam ortasındadır. A.Transvers tip: Deri kıvrımlarına daha uyumludur. Skatris daha az olur, küçük hernilerde ve çocuk hernilerinde tercih edilir. B.Oblik tip: Pubik tüberkülün hemen medialinden başlayıp, anulus inguinalis profundusun üzerinden geçer. Yetişkinlerde ve büyük hernilerde tercih edilir. 2)Diğer insizyon çeşitleri A. Preperitoniel insizyon B. Subinguinal insizyon C. Göbek altı median insizyon D. Laparoskopik insizyonlar ( ) İNGUİNAL HERNİ AMELİYATLARINDA GÖRÜLEN KOMPLİKASYONLAR A. İntra operatif komplikasyonlar 1)Kanama: Fıtık tamiri sırasında şu üç değişik damarın travmaya maruz kalması ile kanama meydana gelebilir. a) Obturator arterin pubik dalı b) Derin inferior epigastrik damarlar c) Eksternal iliak arter ve ven 35

41 CORONA MORTİS Şekil 22. Arteria iliaka interna dan çıkan arteria obturatoria, kanalis obdoratoriaya girerken ramus pubis adındaki yan dalı verir. Ramus ossis pubisin arka tarafında dağılan bu dal arteria epigastrika inferiorun yan dalı olan ramus pubis dalı ile anastomoz yapar. Ligamantum lacunare üzerine isabet eden bu anastomoz ameliyat esnasında tehlike doğurabilir (Şekil 22). 2) Vas deferens kesilmesi: Vas deferens kesilebilir ve farkına varılırsa onarılabilinir. 3) Sinirlerin kesilmesi: Semptomatik nöroma gelişebilir. Genitofemoral nöralji, sinirin genital veya lateral femoral kutenöz dallarının yaralanması sonucu gelişen bir patolojidir. Hastalar uyluk üst kısmında şiddetli ağrı veya parestezi tarif ederler. Lokal sinir bloku ile tedavi edilebilinir. 4) Testiküler kan akımının engellenmesi: Testiküler arter kesilse bile eğer testis skrotumdan disseke edilmemiş ise kollateral dolaşım bozulmayacağı için testiste nekroz ve atrofi görülmez. Bu kolleteraller, vesikal ve prostatik arter dalları arasında, internal ve eksternal pudental arterlerin skrotal dalları arasındadır. 5) Karın organlarının hasar görmesi: Fıtık kesesinin yüksekten bağlanması sliding hernide çekum veya sigmoid yaralanması, mesane yaralanması 6) Gözden herni kaçması 7) Strongüle bağırsağın periton boşluğu içerisinde kaybolması 8) Femoral venin sıkışması:ayakta ödem ve derin ven trombozu, böylece pulmoner enbolizme yol açabilir. 36

42 B. Postoperatif komplikasyonlar 1) Genel komplikasyonlar a. Kardiyovasküler, pulmoner komplikasyonlar: Atelektazi, tromboemboli, koroner tıkanıklık b. İdrar retansiyonu: Yaşlı, prostat yakınmaları olan hastalarla, genç, sağlıklı ve kaslı erkeklerde daha sık c. Üriner enfeksiyon 2) Lokal komplikasyonlar a.yara enfeksiyonu:inguinal fıtık ameliyatlarından sonra yara enfeksiyonu insidansı ortalama %1 dir. Nüks fıtık onarımından sonra risk biraz artar. Yara enfeksiyonu eksternal oblik aponevrozun altına kadar ilerlerse nüks riskini arttırır. b. Hematom: Dikkatli hemostaz yapılmamasına bağlıdır. c. İnguinal bölge ağrısı: Ameliyat sonrasında görülen ağrının sebebi ilioinguinal ve iliohipogastrik sinirlerin sıkıştırılması veya dikilmesidir. d. Skrotum ve testis ödemi: Muhtemel nedeni iç halkanın fazla daraltılması sonucu venöz tıkanıklık ve buna bağlı doku ödemidir. Bu komplikasyondan sonra testiküler atrofi insidansı yükselir. GEÇ KOMPLİKASYONLAR 1)Hidrosel: İnsitu distal fıtık kesesinin kapalı olarak bırakılması spermatik kord boyunca skrotum içinde sıvı toplanmasına neden olabilir. Ayrıca fıtık onarımı esnasında istenmeden lenfatik veya venöz drenajın engellenmesi hidrosel benzeri sıvı toplanmasına neden olabilir. Hastaların çoğu sıvının basit aspirasyonu sonucu düzelir. Gerekirse aspirasyon tekrarlanabilir. 2)Nöroma: Kronik nöropatik ağrının görülme sıklığı %0.3 tür ve laparoskopik onarımda bu oran artmaktadır. Sebebler arasında inguinal bölgede bulunan sinirlerden bir veya birkaçının kesilmesi, sıkıştırılması ve inflamasyonu bulunmaktadır. Genitofemoral sinirin genital dalı ve ilioinguinal sinirler en sık tutulan sinirlerdir. Tedavide hastanın yakın takibi ve psikolojik rahatlaması önemlidir. Böylece birçoğunda ağrı geriliyecektir. Sinir bloku yapılması hem tanı hem de tedavi için yararlıdır. Kronik ağrı sendromu olan hastalarda nörektomi uygun olacaktır. 37

43 3)Testiküler atrofi: Görülme sıklığı %0.1 dir. Başlıca risk faktörleri nüks fıtıklarda anterior onarım, pubik tüberkülün altında disseksiyon yapmak, testisin skrotumdan dışarıya çıkarılması, eş zamanlı bir skrotal işleminde yapılıyor olması ve infantlarda inkarserasyonun bulunmasıdır. Testiküler atrofiye sebep olan mekanizma venöz tromboz oluşmasıdır. Arteryel yetmezlik daha nadiren sebep olmaktadır. Tanı kesinleştiği zaman testisi kurtaracak spesifik bir tedavi yoktur. Testesteron tedavisi gereklidir. 4)Nüks herni: İyi merkezlerde bile yüksek oranda nüks görülmesi bu probleme çok dikkatli yaklaşım gerektiğini vurgulamaktadır. Çocuklarda herni onarımından sonra nüks görülmezken yaş ilerledikçe nüks oranı artar. Nüks sonrası yapılan girişim sonrası, tekrar nüks oranı daha çok yüksektir. Ameliyattan sonra ilk bir yılda nükslerin %26 ile %37 si, ilk beş yılda ise nükslerin %60 ı meydana gelir. İNGUİNAL HERNİ AMELİYATLARINDA NÜKSLER İnguinal bölgenin primer onarımlarından sonra nüks herni insidansı çeşitli araştırmalara göre %1 ile %20 arasında değişmektedir. Tam olarak uzun süre takip edilebilirse nüks oranının arttığı görülecektir. Yapılan vakaların artması da nüks oranını yükseltecektir. Nükslerin çoğu primer onarımın ikinci ve üçüncü yılında görülür. Bu erken dönem nüksler başlıca cerrahın başarısızlığı ve infeksiyon nedeniyle olmaktadır. Üç yıldan daha sonra görülen ve küçük bir grubu oluşturan geç dönem nükslerde ise doku yetersizliği suçlanmaktadır. Bununla beraber bu geç nüksler orjinal operasyonda posterior duvar ve inguinal kanalın naylon yama, sentetik mesh ve protezlerle yeterince güçlü onarılamadığını da yansıtmaktadır. Erken Nüksler 1)Cerrahın deneyimi: Fıtık cerrahisinin başarısı hemen hemen tamamen cerrahın yeteneği, bilgisi ve deneyimine bağlıdır. Cerrahın deneyimi arttıkça nüks oranı düşmektedir. Bu kullanılan onarım tekniğinden daha önemlidir. Cerrah hematoma, infeksiyona neden olmaması ve dokuya zarar vermemesi için anatomik diseksiyonu ve doku retraksiyonlarını çok dikkatli ve nazikçe yapmalıdır. Spesifik herni cerrahlarınca yapılan primer onarımlar için nüks oranını %0,1 lere inmektedir.(2) 2)Gerginlik: Dokuların yaklaştırılmasının gergin olması fıtık tamirinde başarısızlığın ana nedenidir.(2) 38