İMMEDİAT İMPLANTASYON VE İMMEDİAT YÜKLEME

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı İMMEDİAT İMPLANTASYON VE İMMEDİAT YÜKLEME BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi ESİN ÇEŞMELİ Danışman Öğretim Üyesi: Prof.Dr. SERHAT ÇINARCIK İZMİR-2013

2

3 ÖNSÖZ İmmediat İmplantasyon ve İmmediat Yükleme isimli tezimde benden yardımlarını ve bilgisini esirgemeyen saygıdeğer hocam Prof.Dr. Serhat ÇINARCIK a, tüm hayatım boyunca hep yanımda olan benden maddi ve manevi hiç bir desteğini esirgemeyen canım aileme, ve tüm üniversite yaşamım boyunca beraber yol aldığım yakın arkadaşlarıma çok teşekkür ederim. İzmir Stj.Diş Hekimi Esin ÇEŞMELİ

4

5 İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER Oral İmplantoloji Tarihçe İmplantolojinin Doğuşu OSSEOİNTEGRASYON Osseointegrasyon Kavramı Osseointegrasyon Mekanizması Osseointegrasyonu Etkileyen Faktörler Osseointegrasyon Ve İmplant Yüzey Özellikleri Greftleme Ve Osseointegrasyon İMPLANT YERLEŞTİRME FELSEFESİ Parça Seçimi İmplant Yerleştirmede Belirleyici Faktörler Kemik İmplant Kontaktı Ve Stabilite İMMEDİAT İMPLANTASYON UYGULAMASI İMMEDİAT İMPLANTASYON TEKNİĞİNİN KLİNİK AŞAMALARI VE OPERASYON TAYİNİ Flap Şeklinin Tayini Dişin Atravmatik Olarak Çekilmesi İmplant Bölgesinin Hazırlanması İmplantın Yerleştirilmesi...19

6 6.5. Gerekiyorsa Yönlendirilmiş Doku Rejenerasyonu Tekniklerinin Uygulanması Flabın Kapatılması İMMEDİAT İMPLANTLARIN AVANTAJLARI İMMEDİAT İMPLANTLARIN DEZAVANTAJLARI İMMEDİAT İMPLANTLARIN ENDİKASYONLARI İMMEDİAT İMPLANTLARIN KONTRENDİKASYONLARI İMMEDİAT İMPLANTLARDA YÜKLEME İMMEDİAT İMPLANTLARDA YÜKLEMEYİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER İMMEDİAT YÜKLENMİŞ DENTAL İMPLANTLARDA OLUŞABİLECEK KOMPLİKASYONLAR İMMEDİAT YÜKLENEN İMPLANTLARDA POSTOPERATİF UYULMASI GEREKENLER TARTIŞMA SONUÇ KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ...44

7 1.GİRİŞ VE AMAÇ İmplant canlı bir organa veya dokuya yerleştirilen cansız materyaller olarak tanımlanmaktadır. Diş hekimliğinde kullanımı ile implantlar, çene kemiğine yerleştirilmek suretiyle; sabit protez uygulamasına imkan veren veya hareketli protezin stabilizasyonunu temin eden, metal veya seramik esaslı vida, kama ve kök şeklindeki materyaller olarak tarif edilmektedir. İmplant uygulamalarında immediat, gecikmiş immediat ve geç implantasyon gibi farklılıklar söz konusudur. İmmediat uygulama, doğal dişin çekildiği seansta implantın çekim boşluğuna yerleştirilmesi olarak tarif edilmektedir. Gecikmiş immediat uygulaması, doğal dişin çekimini takiben ödem, enfeksiyon gibi sebeplerden dolayı çekim boşluğuna imlantın 6 hafta ile 6 ay arası zamandan sonra yerleştirilmesidir. Geç implant uygulamasından; implantın yapılacağı çekim bölgesinde ossifikasyonun tamamlanması beklendikten sonra yerleştirilmesini anlamaktayız. Son dönemde gündemde olan immediat yerleştirme, giderek daha fazla ilgi görmeye başlamıştır. İmmediat implantasyonun avantajı cerrahi müdahale sayısını azaltması ve tedavi süresini azaltmanın yanında, hastanın daha az estetik ve fonksiyonel sıkıntı çekmesidir. Ayrıca implantın ideal yönde yerleştirilmesi, çekim bölgesindeki kemiğin korunması ve daha olumlu yumuşak doku estetiği sağlanması da tekniğin tercih edilmesini sağlayan avantajlarındandır.

8 2. GENEL BİLGİLER 2.1. ORAL İMPLANTOLOJİ İmplant kelime anlamı olarak Latince in: içerisine, içerisinde plato: ekme, dikme, gömme, yerleştirme anlamına gelen sözcüklerden oluşmuştur. Anlam olarak ise fonkisyon elde etme amacıyla uygun bir yere yerleştirilen organik veya inorganik cisim e verilen isimdir ve Fransızca dan diğer dillere geçmiştir. Vücudun kayba uğrayan her hangi bir kısmını suni olarak onaran,fonksiyona kazandıran ve iyileşmesine yardımcı olan yapılar için protez terimi kullanılmaktadır.bu amaçlara yönelik yerleştirilen suni yapılara ise implant protezi adı verilmektedir. Diş eksikliğini gidermeye yönelik uygulanan implant protezleri ise, çene kemiğinin üzerine veya içine yerleştirilen ve bu alt yapıdan dayanak ve tutuculuğunu sağlayan protezlerdir. Çene kemiğine yerleştirilen implantlar; 1) Kemikiçi implantlar 2) Subperiostal implantlar 3) Endodontik implantlar 4) İntramukozal implantlar 2

9 2.2. TARİHÇE Dental implantlara yönelik en eski bilgi, Çin imparatorlarından Chin-Nong un M.Ö Han-Ang-Tu nun 2637 yıllarında akapunktur, altın ve gümüş iğneler, diş implantasyonlar ve reimplantasyon denemeleri şeklinde olduğu ortaya çıkmıştır. Bugün Harward Arkeoloji Ve Etnoloji Müzesi nde Maya uygarlığı döneminden kalma bir alt çene kemiği bulunmuştur ve bu kemikte eksik olan üç diş yerine deniz hayvanlarının kabuklarının diş formu verilmiş şekilde implante edildiği görülmüştür. 12. yy da Zaero, 16. yy da Pare, 18. Yy da Fauchard günümüz implantolojinin temellerini atmışlardır (1) İMPLANTOLOJİNİN DOĞUŞU 1938 de Strock ilk defa içi dolu vida şeklinde implant ve 1940 ta endodontik implant geliştirmiştir te Sollier ve Chercheve transosseöz implantı bulmuşlarıdır de Linkow blade tarzı implantları geliştirmiştir.ayrıca Linkow a kadar çene kemiği iki boyutlu olaraka değerlendiriliyordu, Linkow ise alveol kemiğini genişlik olarak da değerlendirmiş ve bunun sonucu olarak da blade implantlar ortaya çıkmıştır (1). Günümüzde en sık kullanılan implant tipi Branemark sistemi olarak da geçen silindirik tarzda olan implantlardır.bu implantlar saf titanyumdan yapılmış, vida şeklinde değişik boylarda implantlardır.alt yapı (fixture) vida ile ara silindir parçaya, o da vida ile proteze bağlıdır. 3

10 3.OSSEOİNTEGRASYON 3.1.OSSEOİNTEGRASYON KAVRAMI Osseointegrasyon canlı kemik dokusu ile fonksiyondaki titanyum implant malzemesi arasında, 100 büyütmede ışık mikroskobu altında incelenen direkt temastır.bu durum Göteburg Üniversitesinden Prof. Dr. Per-Ingvar Branemark ve çalışma arkadaşları tarafından geliştirilerek tarif edilmiştir.branemark 1955 yılında mikrolasyon üzerine yaptığı bir deney sırasında, tesadüfen titanyum ile kemik arasındaki direkt bağlantıyı saptamıştır. Osseointegrasyon Brenemark ve arkadaşları tarafından 1984 yılında ilk olarak yaşayan kemik dokusu ile titanyum implant arasında, ışık mikroskobu düzeyinde büyütme ile gözlenen direkt temas olarak tanımlanmıştır (2). Aynı araştırmacılar daha sonra bu olguyu canlı kemik dokusu yükleme altındaki implant yüzeyi arasındaki direkt yapısal ve işlevsel bağlantı tanımı ile geliştirmişlerdir (3). Albrektsson osseointegrasyonu canlı kemik ve yük taşıyan implant yüzeyi arasında direkt yapısal ve fonksiyonel bağlantı, Zarb ve Albrektsson klinik deneyimlerine göre osseointegrasyonun klinik olarak asemptomatik olan alloplastik materyalin rigid fiksasyonu ve bunun fonksiyonel yük altında devam etmesi şeklinde tanımlamışlardır (4). 4

11 3.2. OSSEOİNTEGRASYON MEKANİZMASI Osseointegrasyon mekanizması, implant yüzeylerinin 1 mm lik kısmında meydana gelen yüksek orandaki kemik remodelasyonudur. Ara yüzey kemikte öyle hızlı remodele olur ki, ikincil remodelasyon tamamlanamamaktadır. Tamamen mineralize kemikten implantı ayıran eksik mineralli lameller kemik nispeten uyumlu bir tabaka ile sonuçlanır. Bu olay canlı kemiğin içindeki sert ve hareketsiz parçanın korunması için fizyolojik bir telafi mekanizmasıdır. Osseointegrasyon mekanizması implantın yerleştirilmesi ile başlar. Vücudun savunma sisteminden ilk olarak vazokonstriktör maddeler salgılanmaya başlar. 20 dk dan sonra prostoglandin, seratonin, bradikinin gibi stokin maddeler salınmaya başlar ve bu maddeler vazodilatasyona neden olur. Bu maddeler sayesinde ortama trombositler, lenfositler, polimorfnuveli lökositler ve daha sonra da makrofajlar gelir. Trombositlerden salgılanan büyüme faktörleri ve makrofaj uyarıcı faktör, kan yoluyla gelen kök hücrelerinin yeni dokunun oluşmasını sağlayacak fibroblast ve osteoblastlara dönüşmesini ayrıca organik matriks oluşumunu uyarır. Osteonektin ve osteocalsin proteinleri organik matrikste bulunmaktadır. Osteonektin kollagen liflerin kemik matriksine bağlanmasını sağlar. Osteocalsin ise kalsiyum birleştirici proteindir dolayısı ile matriksin mineralizasyonunda görev alır. İmplant proteinleri absorbe edebilir ve metal protein absorbe ederken yüzeyde birtakım değişiklikler meydana gelir. Titanyum implantlarda implantasyon öncesi 2-6 mm oksit tabakası mevcuttur. Bu 5

12 oksit tabakasının kimyasal yapısı C, P, S ile temasa geçtiğinde değişir ve metal iyonları doku içine salınır. Bu korozyon ürünleri lokal olarak toplandığı gibi sistemik olarak da dağılım gösterir. Osteoblastlar, osteositler ve mineralize matriks kemik,,implant yanında toplanır ve yeni kemik oluşumu başlar.kemik oluşumu kemikten implanta doğru ve implanttan kemiğe doğru olmak üzere iki yönde gerçekleşmektedir ve kemikten implanta doğru uzanması, implanttan kemiğe doğru uzanmasından %30 daha hızlıdır (5) OSSEOİNTEGRASYONU ETKİLEYEN FAKTÖRLER 1) Materyalin karakteristiği ile ilgilidir. İmplant kemik içerisine yerlestirilmeden önce steril olarak saklanmalı,hiçbir metal veya protein ile temas etmemelidir. 2) İmplant tasarımı ile ilgilidir. Kemik ile implant arasında aralık kalırsa direkt kemik yüzeyi teması yerine yumuşak doku proliferasyonu olacak ve bu da osseointegrasyonu olumsuz etkileyecektir. 3) Cerrahi esnasında oluşabilecek ısı artışı, kemik dokusunun ve osteoblastların canlılığını olumsuz yönde etkilemektedir. Kemik 42 C den fazla ısınırsa canlılığını devam ettiremez ve alkalen fosfataz dengesi bozulmaya başlar. İdeal çalışma için sıcaklık 39 C yi aşmamalıdır. 4) İyileşme sırasında implantın üzerine herhangi bir yük gelmemesidir. Mandibulada 2-4 ay, maksillada ise 3-4 ay implant üzerine yük gelmemesi gerekmektedir. Ancak son yıllarda yapılan çalışmalar, cerrahi ile eş zamanlı yapılan yüklemelerin, osseoentegrasyonu 6

13 olumsuz yönde etkilemediğini uzun dönemli takiplerde gecikmiş yükleme ile aralarında istatiksel olarak anlamlı bir fark olmadığını göstermektedir (6). 5) İmplant protez bağlantısında uyumsuzluk neticesinde oluşabilecek kuvvetlerdir. Bu kuvvetler osseointegrasyonun bozulmasına ve protetik yapının en zayıf yerinden ayrılmasına sebep olabilir. Bu nedenle ideal uyumu sağlayabilmek için laboratuar ve klinik işlemleri hatasız yapılmalıdır (7) OSSEOİNTEGRASYON VE İMPLANTIN YÜZEY ÖZELLİKLERİ Branemark tarafından ortaya konan osseointegrasyon tanımı bugün birçok ülkede değişik merkezlerde başarı ile uygulanan bir implant tekniği olmuştur.osseointegrasyonun sağlanmasında implant yerleştirilecek kemiğin niteliği, implant materyalinin doku uyumluluğu ve dizaynı, cerrahi teknik ve yük iletiminin yanı sıra yüzey özelliklerinin de önemli bir işlevi olduğu düşünülmektedir. Çünkü kullanılan implantın yüzey özelliklerine göre kemik dokusunun cevabı farklı olmaktadır. İdeal implant biyomateryalinin kemik iyileşme mekanizmasını engellemeyecek bir yüzeye sahip olması gerekmektedir (8). İmplantın yüzey özelliği osseointegrasyon oluşmasında belirleyici rol oynamaktadır. Dokuların implant materyalinin kendisi ile değil implantın en dış yüzeyindeki oksit tabakasıyla temasta olduğu bilinmektedir. Çeşitli yüzey işlemleri ile oluşturulan pürüzlü yüzeylerde de biyolojik açıdan uygun oksit tabakasının oluştuğu belirlenmiştir. Buna bağlı olarak biyomateryal çalışmalarının da yeterli biyolojik ve 7

14 mekanik özelliklere sahip implant-kemik ara yüzeyi oluşumunu ve bu ilişkinin uzun dönemde korunmasını sağlayabilecek implant biyomateryal yüzeylerinin geliştirilmesi amaç olmustur. Yüzey özelliklerine yönelik yaklaşımlar ; -fizikokimyasal -biyokimyasal -morfolojik olarak sınıflandırılabilir. Yüzey enerjisi, yüzey şarjı kemik-implant ara yüzeyini geliştirmek üzere adlandırılan fizikokimyasal yöntemlerdir. Pozitif veya negatif yüklü yüzeylerin kemik oluşumunu yönlendirdiği bilinmektedir. Biyokimyasal yöntemler, biyolojik olarak hücresel fonksiyon ve farklılaşmanın anlaşılması ve geliştirilmesine dayanmaktadır. Biyokimyasal yöntemlerin amacı biyomateryaller üzerindeki protein, peptid ve enzimleri hareketlendirerek doku cevabındaki belirli hücrelerin aktivasyonu ile implant-kemik ara yüzeyindeki olayları yönlendirebilmektedir. İmplant yüzeyleri 9 grupta değerlendirilebilir: Titanyum plazma sprey kaplı yüzeyler (TPS) Kumlanmış ve asitlenmiş yüzeyler Sandblasted (kumlanmış) yüzeyler Acid-etched (asitlenmiş) yüzeyler SLA-Sand-blasted, Largegrit, Acid-etched yüzeyler Hidoksiapatit kaplı yüzeyler 8

15 TiO2 grit-blasted yüzeyler Elektro-polished (okside edilmiş) yüzeyler Makine ile hazırlanmış (machined) yüzeyler (8) Doku cevabını olumlu yönde etkilemek için yüzey morfolojisi ve pürüzlülüğünde değişiklikler yapılmaktadır. Yüzey pürüzlendirilmesindeki düşünce mekanik kilitlenmeye bağlı olarak kemik gelişimini artırmaktır. Pıhtı fibrinlerinin pürüzlü yüzeylere düz yüzeylerden daha kolay yapıştığı ve osseointegrasyonun başlangıç aşamalarını olumlu yönde etkilediği belirtilmiştir (9). İmplant yüzeyine plazma püskürterek kaplama yaygın olarak kullanılan yüzey pürüzlendirme işlemlerinden birisidir. Titanyum ( Ti)veya hidroksiapatit (HA) toz halinde plazma tabancasından çıkan gaz buharına katılarak eritilir ve yüzeye uygulanarak implant yüzeyi kaplanır. Farklı boyutlardaki partiküller ile yapılan kumlama işlemi diğer bir yaygın yüzey pürüzlendirme işlemidir. Bu yaklaşımda aluminyumoksit (Al2O3) veya titanyumoksit (TiO2) partikülleri ile bombardıman edilen implant yüzeyi pürüzlendirir. Yüzey pürüzlülüğündeki bir diğer yöntem ise kimyasal pürüzlendirmedir. İmplant asit solüsyonuna daldırılarak yüzeyin erozyona uğramasıyla pürüzlendirme işlemi yapılır. Ancak bir diğer görüşte, partiküllerle pürüzlendirilmiş yüzeye asit uygulanma amacının implant yüzeyine yapışan partikül artıkların temizlenmesi olduğu bildirilmektedir. 9

16 3.5. GREFTLEME VE OSSEOİNTEGRASYON İmmediat implant yerleştirme uygulamasının faydaları ile başarı oranı ve elverişli estetik sonuçlar, bu tedavinin güvenilir bir tedavi seçeneği olduğunu gösterir. Bir soket duvarının derinliği bitişik dişler arasındaki mezyodistal boyutun üçte birini geçtiğinde, otolog blok ve partiküler kemik grefti ile aşamalı rekonstirüksiyon ve gerektiğinde yumuşak doku grefti en öngörülebilir estetik sonuçları beraberinde getirir (10). İmmediat implantasyon tekniğinde bariyer kullanımı çelişkili sonuçlar göstermiştir. Bariyerler tek başına ya da deproteinize sığır kemiği veya kemik indüktif maddeler gibi kemik yerine kullanılan maddelerle birleşik olarak kullanıldığnda bu bariyerlerin osseointegrasyon geliştirdiği bildirilmektedir (10). Buna karşılık diğer yazarlar; bariyerler, özellikle de 3 duvarlı defektler mevcutken kullanılmışsa, iyileşme yaklaşımlarının ve osseointegrasyon oranının değişiklik göstermediğini gözlemlemiştir. Bu durumda kemik ile implant yüzeyi arasında geniş bir başlangıç boşluğun mevcut olması durumunda bile yumuşak dokuların apikal değişimi gözlemlenmemiştir (11). 4. İMPLANT YERLEŞTİRME FELSEFESİ İmplantlar protetik açıdan diş köklerinin yerini tutan destekler olarak nitelendirilir ve hedeflenen tedavinin sonuçlarını sağlayacak biçimde yerleştirilmelidir. Kemik rezorbsiyon derecesi ve diğer anatomik özellikler de dikkate alınmalıdır. Ayrıca implant parçalarının farklı boyutlardaki dişleri desteklemesinin amaçlandığı akıldan 10

17 çıkarılmamalıdır. Bu nedenle optimal tedavi sonucu elde etmek için implant yerleştirmedeki hassaslığa ek olarak protetik parçalardaki geniş ürün çeşitliliği arasından doğru seçim yapmak da çok önemlidir (12) PARÇA SEÇİMİ Wheeler ve Ash e göre köklerin mine-sement birleşim sınırında mezyodistal ve bukkolingual olarak ortalama genişliği 3,5-10 mm arasında değişir (13). Farklı diş boyutlarını ifade eden bu değerler implant parçalarının dizaynlarında rehber yol oluşturmaktadırlar. En sık kullanılan implantların vida dişi kısımlarının çapı 3.75 veya 4 mm dir. İmplantların boyun kısmında çapı 4.1 mm ye yükselir. Ayrıca spesifik (preperasyon yapılabilen) dayanaklar, edinilen farklı dişlerin anatomisine daha çok benzemesi için geliştirilmişlerdir. Bu dayanaklardan özellikle estetik gereksinimlerinin yüksek olduğu anterior maksillada yararlanılır. Yerine implant yerleştirilecek her diş spesifik bir durumu tarif eder ve bu nedenle hem cerrahın hem de protez uzmanının implant parçalarının boyutları hakkında bilgili olması çok önemlidir. İmplant sistemi geliştikçe dişlerin yerleri cok daha uygun bir şekilde doldurulabilir (12). 11

18 4.2. İMPLANT YERLEŞTİRMEDE BELİRLEYİCİ FAKTÖRLER İmplant yerleştirmede hassaslık gereksinimi her vakaya göre değişir. Bu gereksinim parsiyel dişli hastalarda tedavi edilen çeneye, komşu dişler ve karşıt dişlere göre artar. En zorlayıcı durum özellikle anterior maksilladaki tek diş eksikliğidir. 1 mm den ve / veya 10 dereceden daha az yanlış konumlandırma tüm tedavi sonuçlarını tehlikeye atabilir. Anterior bölgede implant, vida giriş delikleri kronun kesici kenarına göre daha lingualde veya palatinalde kalacak şekilde yerleştirilmelidir. İmplant açısındaki belirgin sapmalar iyi bir estetik sonucu tehlikeye düşürür. Biyolojik aralık tıpkı doğal dişlerde olduğu gibi implant çevresinde sulkus, epitelyal ataşman ve bağ dokusunu içeren yumuşak doku kalınlığıdır. Peri-implanter kemik seviyesini belirleyen işte bu yumuşak dokunun kalınlığıdır. Üst yapının implanta bağlanmasıyla tatmin edici bir sonuç elde etmek en koronal kron dayanak birleşim sınırını, dişeti kenarı altında yaklaşık 2,5 mm- 3 mm mesafe derinliğe yerleştirmeye dayanır. Böylece bozulmamış periodontal doku desteğine sahip komşu dişlerin bulunduğu parsiyel dişsiz hastalarda, kron-dayanak birleşim sınırı dişlerin mine-sement birleşim sınırının en apikal noktası ile aşağı yukarı çakışır. Komşu dişlerin mine-sement birleşim sınırı ara yüzlere göre bukkolingual yönde belirgin farklılıklar gösteriorsa kron-dayanak birleşim sınırı çok daha derine yerleştirilmelidir (yaklaşık 3 mm). Sonuç 12

19 olarak azalmış periodontal desteği olan ve kök yüzeyi açığa çıkmış dişler olan çenelerde kron-dayanak birleşimi, periodontal olarak bozulmamış durumlara göre, sıklıkla daha yüzeyeldir ama yine de dişeti kenarı altına yerleştirilir (yaklaşık 1-2 mm). Mandibular anterior bölge hariç diğer anterior ve premolar bölgelerde destek olan implantlar arası ideal mesafe mezyodistal genellikle 7 mm-12 mm arasındadır. En kısa mesafe (7mm) her implant bir dişi desteklediğinde kullanılır; en uzun mesafe ise iki implant arasına bir gövde yerleştirildiğinde kullanılır; 9 mm mesafe ise molar bölgesinde kullanılır. Bu kavram hem total hem de parsiyel dişsizlik olgularında uygulanabilir (12) KEMİK İMPLANT KONTAKTI (BIC) VE STABİLİTE Osteointegrasyon için temel histolojik koşul kemik-implant kontaktı (BIC) tır. Başarılı bir osteointegrasyon için gerekli total BIC miktarı açıkça belirtilmiş olmamasına rağmen, (14,15) ya apikal ya da koronal seviyede BIC tavsiye edilmektedir (16,17). Cerrahi teknikler, implant yüzey morfolojileri, bakteriyel kontaminasyon varlığı yada yokluğu, yükleme, imlant stabilitesi ve kemik ile implant arasındaki başlangıçtaki boşluk gibi pek çok faktör oral implant yüzeylerde iyileşen kemiği etkiler. Son zamanlarda birçok yazar, iyileşme periyotlarını kısaltmak ve kemik kretinin genişliğini sürdürmek için taze çekim soketlerine immediyat implant yerleştirilmesini önermektedir. Bu tekniğin; diş çekimi, kemik iyileşmesi ve iyileşen kemiğe implant yükleme 13

20 uygulaması gibi daha geleneksel cerrahi yöntemler kadar güvenilir olduğu ileri sürülmüştür. Ancak implantın taze çekim soketine immediat yerleştirilmesi durumunda, birincil stabilite ve yumuşak dokunun tutarlı kontrolüne ilişkin pek çok sorun oluşabilir. Bunlara ilaveten, implantasyon yapıldığı sırada kemik ile implant arasında geniş bir boşluk varsa, koronal seviyede implant yüzeyinde oluşan kemik iyileşmesine ilişkin sorunlar da oluşabilir. Bu anatomik koşulun yumuşak doku iç büyümesini ilerlettiğini ve sonuçta osseointegrasyon üzerinde zararlı bir etki meydana getirdiği düşünülmektedir (11). Birçok yazar, köpek modeli çalışmalarında (17,18) implant ile kemik arasında başlangıçta yakın bir uyum olmaması durumunda bile osseointegrasyonun elde edilebileceğini gözlemlemiştir. Rimondini tarafından yapılan araştırmada sekiz erkek domuz kullanılmış, mandibulalarından premolar dişler çekilerek implantlar immediat olarak yerleştirilmiştir. İmplantlar, epitelyumun apikal değişimini önleyen sınır seviyede uzun vadeli koruyucu bariyer membranı kullanmadan yüklenmiştir. Kemik ile implantlar arasındaki boşluk çevresel olarak 3 ile 6 mm arasında değişmiştir. Bulgular yalnızca birincil apikal uygulamanın birincil stabiliteyi sağlama ve osseointegrasyon sürecinin başarısı konusunda yeterli kaldığını ileri sürmektedir. Çalışma sonucunda 3 ila 6 mm arasında değişen alveol kemik ile implant yüzeyi arasındaki geniş başlangıç boşluğa rağmen, yeni kemiğin koronal üçlü defekt duvarında oluştuğu gözlemlenmiştir. Çalışmada; implantların taze çekim soketlerine immediat 14

21 yerleştirildiğinde, osseointegrasyonun ilk kemik kontağı olmadığında oluşabileceği ileri sürülmüştür (11). 5. İMMEDİAT İMPLANTASYON UYGULAMASI Branemark tarafından ortaya atılmış ve genel kabul görmüş osteointegrasyon protokolü; çekim boşluğuna kemik içi implant yerleştirilmeden önce üst çene için 6 ay, alt çene için 3 aylık bir kemik iyileşme periyodunun geçmesi gerektiği idi. Diş kaybını takiben alveoler kemikte devamlı bir rezorbsiyon ve remodelasyon gerçekleşir. Bu olay diş çekiminden sonraki birincil evdere daha yoğun olarak gerçekleşir ve sık sık endosseöz implant yerleşimi için yetersiz alveoler kemik yüksekliği ve genişliği ile sonlanır. Başarılı bir osseointegrasyon için çekim bölgesinde matür kemik oluşumu beklenmelidir. Bu yaklaşık 12 aylık süre sonunda hastaya yeni cerrahi işlemler uygulanmaktadır. Ancak çekim boşluğunun iyileşmesindeki gecikme, enfeksiyon gibi durumlar tedavi süresinin uzamasına yol açmaktadır. Bu nedenlerden dolayı yeni çekim boşluğuna dental implant yerleştirme kavramı gün geçtikçe daha fazla ilgi uyandırmaktadir. İmmediat implantasyon, primer stabilizasyon için implant yatağı preperasyonu sonrası implantın direkt olarak yeni ekstraksiyon soketine yerleştirilmesidir. Barzilay ve ark. saf titanyum implantların çekim boşluğuna yerleştirilmesi ile ilgili çalışmasında 7 aylık bir yükleme dönemi sonunda 15

22 klinik, radyografik ve histolojik olarak immediat ve iyileşmiş kemik bölgelerine yerleştirilen implantlar arasında belirgin fark gözlememiştir (19). 6.İMMEDİAT İMPLANTASYON TEKNİĞİNİN KLİNİK AŞAMALARI VE OPERASYON TAYİNİ İyi bir tanı ve tedavi planlaması; başarılı bir implantın anahtarıdır (20,21). Bu faktör immediat implantasyon tekniğinde daha da önem kazanmaktadır. Özellikle immediat implantasyon uygulamalarının, ağzın anterior bölgelerinde yoğunlaşması, tanı ve tedavi planlamasında fonksiyon yanında estetik unsurlarında göz önünde bulundurulması gerçeğini ortaya koymaktadir. Estetik faktör, tanı ve tedavi planlamasında; dudak, gülme hattı, dişeti kalınlığı, implantın uygulanacağı bölgeye komşu dişlerdeki periodontal hastalığın varlığı, yine komşu dişlerin morfolojisi, kemik kalitesi ve miktarı gibi unsurların değerlendirilmesini gerekli kılmaktadır. İmmediat implantasyon uygulamalarında, implant stabilitesini sağlamak için, kök apeksinde minimum 3 ile 5 mm arasında bir kemik varlığı gerekmektedir. Periapikal ve panaromik radyografiler aracılığı ile yeterli kemik miktarının varlığı tespit edilmeli ve çevredeki anatomik oluşumlara olan mesafeler değerlendirilmelidir (22,23). Çekim endikasyonu konan bir dişin anatomisi ve pozisyonunun anlaşılması başarılı bir immediat implantasyon uygulaması için çok önemlidir. Hastadan çalışma modellerinin elde edilip değerlendirilmesi, tedavi planlanmasında yardımcı olacaktır. Özellikle ileri derecede 16

23 periodontal hastalık sonucu immediat implantasyon endikasyonu konan kesici dişlerde vestibüle doğru yer değiştirme sık sık gözlenmektedir. Bu tür vakalarda elde edilen çalışma modelleri üstünde dişlerin orijinal pozisyonları değerlendirilmeli ve cerrahi stent üstünde bu orijinal pozisyon belirlenmelidir. Böylece implant en ideal pozisyonunda yerleştirilebilir. İmmediat implantasyın endikasyonu konduktan sonra, operasyon yöntemi altı aşamada gerçekleşmektedir; 1) Flap şeklinin tayini, 2) Dişin atravmatik olarak çekilmesi, 3) İmplant bölgesinin hazırlanması, 4) İmplantın yerleştirilmesi, 5) Gerekiyorsa yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu tekniklerinin uygulanması 6) Flabın yerine yerleştirilerek tespit 6.1. FLAP ŞEKLİNİN TAYİNİ İmmediat implantasyon tekniğinde en kritik noktalardan biri de flabın şeklinin tayinidir. Becker ve ark. yaptıkları klinik çalışmalarda, immediat implantasyon vakalarında iki tür flap şekli uygulamasını ortaya koymaktadırlar. Bu flap şekli implant bölgesine komşu bölgedeki diş varlığı ile ilgilidir. Birinci flap şeklinde çekilen dişin mezyal ve distalinde dişler mevcuttur, ikinci flap şeklinde ise çekilen dişin distalinde veya mezyalinde dişsiz bölge vardır. Her iki flap türünde de çekilecek dişin bir diş distalinde 17

24 veya mezyalindeki dişler, flap sınırları içine alınmaktadır. Dikey ensizyonlar muko-gingival sınıra kadar indirilmeli ve alveol kretinin palatinal ve vestibül yüzeylerinin iyice görülebilmesi için tam kalınlıklı bir muko-periostal flap kaldırılmalıdır. Tam kalınlıklı flap kaldırıldığında hiçbir müdahale bile olmasa yaklaşık 1 mm kemik kaybı gözlenir. İmmediat implantasyonda komşu bölge papillerinin orijinal halini korumak için flapsız preperasyon ardından yumuşak doku formunu orjinaline yakın şekillendirmek için immediat implantasyonla birlikte immediat fonksiyonel (işlevsel hemen yükleme) veya non-fonksiyonel (işlevsiz hemen yükleme) yükleme protokollerinden yararlanılır. Bunun yanında Becker ve ark. alt çenede meydana gelebilecek sinir hasarlarını engellemek amacıyla, flap kaldırılırken foramen mentalenin görülerek çalışılmasını önermektedirler (24) DİŞİN ATRAVMATİK OLARAK ÇEKİLMESİ Bu aşamada önemli olan dişin atravmatik olarak ve çevre dokulara zarar vermeden çekilmesidir. Dişin bukkaldeki alveol kemiğini korumak amacıyla, öncelikle küçük uçlu elevatörle dişte mezyodistal yönde lüksasyon sağlanmalıdır. Komşu dişlere asla zarar verilmemelidir. Daha sonra davye ile dişin çekimi yapılmalıdır. Bu aşamada yapılan hatalı uygulamalar; kök kırıkları, bukkal veya lingualdeki alveol kemik tabakasının kırılmasına yıl açarak immediat implantasyon uygulamasını güç veya olanaksız hale getirebilir İMPLANT BÖLGESİNİN HAZIRLANMASI Alveol boşluğu içerisindeki bütün granülasyon dokusu cerrahi ve periodontal küretler yardımıyla uzaklaştırılmalıdır. Flabın iç yüzündeki fistül, 18

25 periodontal hastalık gibi nedenlerden oluşan fibrötik dokular ve granülasyon dokuları temizlenmeli, gerekiyorsa flap inceltilmelidir. Daha sonra diş çekim soketi steril serum fizyolojik ile irrige edilmelidir. Bu aşamada kullanılan cerrahi el aletleri; implant uygulaması aşamasında kullanılacak aletlerin kontamine olmaması açısından, operasyon bölgesine ve diğer cerrahi aletlerin konduğu bölgeye konulmamalıdır. Diş çekiminden sonra alveol boşluğu uygun implant pozisyonu açısından değerlendirilmelidir. Model çalışması aşamasında düşünülen implant pozisyonu, diş çekimi sırasında oluşabilecek alveol kemiğindeki değişiklikler nedeniyle farklılık gösterebilir. Bu nedenle alveol boşluğu ve çevre kemik, diş çekiminden sonra tekrar değerlendirilmelidir. Becker ve ark. üst çene kesici ve küçük azı bölgesinde implantın genellikle alveol soketinin palatinalinde konumlandırıldığını bildirmektedirler. Üst çene büyük azı dişler bölgesinde implant kökler arasındaki septum bölgesine yerleştirilebilir veya zaman zaman palatinal kök boşluğu da implant yerleştirilmesi için kullanılmaktadir (23). Alt çene büyük azılar bölgesinde kökler arası kemik septumu veya kök boşlukları implant yerleştirilmesi için kullanılmaktadır. Eğer yeterli mesafe mevcut ise, hem distal hem mezyal kök boşluğuna implant uygulanabilir İMPLANTIN YERLEŞTİRİLMESİ İmplant kavitesinin açılmasında üretici firmanın önerdiği protokole göre aletlerin sıra ile kullanılması gerekmektedir. Bütün aşamalarda sürekli serum fizyolojik ile krez uçlarının irrigasyonu sağlanmalıdır. Frezlerin alveol soketine ideal pozisyonlarında uygulanabilmesi ve bu pozisyondan kaymalarını 19

26 engellemek amacıyla, alveol boşluğunun palatinal kemik yüzeyine koromalden apikale doğru çelik bir rond frez kullanılarak oluk açılması önerilmektedir. İmplant yerleştirilmeden, implant kavitesinin derinliği çok iyi olarak değerlendirilmelidir, implant kaviteye yerleştirildiğinde implantın en üst seviyesi alveol kret hizasında veya 1-2 mm altında olmalıdır. Eğer konum sağlanmazsa, flab örtülmesi, implant boyun bölgesinin estetiği ve bariyer membranlarının uygulanması aşamasında çeşitli komplikasyonlarla karşılaşılmaktadır. Primer stabilizasyon açısından, alveol soketinin apikalinde yeterli kemik varlığının bulunması ve implantın bu kemik içerisinde uygun seviyede konumlandırılması çok önemlidir. Bu aşamada primer stabilizasyonu elde etmek için normal konumdan daha apikale implantların yerleştirilmesi, çevre anatomik yapılara zarar verilmesine sebep olabilir. İmplant konumlandırılması aşamasında daima protetik aşama göz önünde bulundurulmalıdır. Protetik rekonstruksiyon için en elverişli implant açısı ve pozisyonu, var olan anatomik kemik yapısı şartları içinde elde edilmeye çalışılmalıdır (23) GEREKİYORSA YÖNLENDİRİLMİŞ DOKU REJENERASYONU TEKNİKLERİNİN UYGULANMASI Her zaman implantlar çekim soketi içerisine istenildiği gibi konumlandırılamazlar ve tamamen kemik ile örtülmesi mümkün olmayabilir, implantlar etrafında dehisensler meydana gelebilir. Bu durumda böyle defektlere epitelyum ve bağ dokusu proliferasyonu söz konusu olur. Bu istenmeyen negatif durumu engellemek amacı ile yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu tekniği uygulanır. 20

27 Çekim soketi içerisinde yeni kemik oluşumunu engelleyen en önemli faktör yumuşak bağ dokusunun hızlı formasyonudur (25). Periodonsiyum dişeti, periodontal membran, sement ve alveol kemiğinden oluşur. Bu komponentlerden dişeti, epitelyum ve bağ dokusundan oluşmuştur. Doğal dişte herhangi bir nedenden dolayı defekt oluşmuş ise bu bölgeye epitel, bağ dokusu hücreleri ve kemik göçü olmaktadır. Ancak bu dokuların bölgeye ulaşma hızları birbirinden farklıdır. İlk önce epitelyum, daha sonra bağ dokusu ve en sonda kemik bölgeye ulaşır. Bu durumda oluşması beklenen ve istenen kemik dokusunun yerini epitel ve bağ dokusu doldurmaktadır ve bu durum rejenerasyona izin vermemektedir (24,25). Bu bölgelerin ogmante edilip edilmeyeceği konusunda karar vermede en önemli kriter, implant çevresindeki dehisensin derinliği ve genişliğidir. Hekim bu durumu iyi değerlendirmeli, bariyer membranı ve ogmantasyon materyallerinin yarar-zarar ilişkisini göz önünde bulundurarak karar vermelidir. Becker ve ark. 3 mm den az derinliğe sahip dar defekt varlığında yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu tekniklerinin uygulanmasına gerek olamadığını savunmaktadırlar. Eğer defekt 3 mm den fazla ise ve implantın birkaç yivi açıkta ise ogmante edilmelidir. Meffert yaptığı çalışmalarda, ogmantasyon metodları ile implant çevresinde elde edilen yeni oluşmuş kemiğin yeterli dirençte olmadığını ve yeterli yük taşıma kapasitesine sahip olmadığını göstermiştir. Bu nedenle implant çevresinde büyük dehisenslerin var olduğu ve ogmantasyon teknikleriyle bu bölgelerde kemik oluşumunun 21

28 sağlandığı durumlarda, implantın fonksiyona sokulmasından önceki iyileşme periyodu normale kıyasla daha uzun tutulmalıdır ve implant kademeli olarak fonksiyona sokulmalıdır. Bariyer membranları; yönlendirilmiş doku rejenerasyonu prensibinden yola çıkılarak, implant etrafındaki boşluğa epitelyal hücrelerin göçünü engellemek amacıyla kullanılmaktadır. Greft materyalleri, dehisens sebebiyle implant- kemik arasındaki boşluğun doldurulması ve üste konulacak bariyer membranın çökmemesini sağlar. Bariyer membranları uygularken, tamamen dehisens bölgesinin kapatılması, membranın dehisens bölgesine komşu sağlıklı kemik dokusuna doğru 2 3 mm kadar taşması, komşu dişlerle membran arasında en az 1 2 mm mesafe kalması gibi şartlar göz önünde bulundurulmalıdır. Bariyer membranları, implanta flap kenarları arasına, dikişler aracılığıyla da sabitlemek mümkündür (23,24) FLABIN KAPATILMASI Komplikasyonsuz bir iyileşme dönemi için bu aşama çok önemlidir. Alveol boşluğunun varlığı, flabın tam anlamıyla yara bölgesini örtmesini engellemektedir. Özellikle yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu amacıyla bariyer membranlarının kullanıldığı durumlarda, flabın yara bölgesini örtmesi iyice güçleşmektedir. Bu durumlarda implantın mezyal ve distalindeki doğal dişin sağlıklı dişeti papilinin implant bölgesine kaydırılması düşünülebilir. Dişeti papilinin kaydırıldığı durumlarda yatay askı dikişlerle flap kenarlarının birbirine temas etmesi sağlanmalıdır. Dişsiz bölgeye komşu alveol boşluğuna immediat implantasyon uygulaması yapıldığı durumlarda, flabın koronale kaydırılması uygulanabilecek başka bir metottur. 22

29 Fakat immediat implantasyon uygulamarı ile birlikte bariyer membranların kullanıldığı vakarlın çoğunda dikişlerin alınmasını takiben membranların ekspoze olması klinikte şıkça karşılaşılan komplikasyondur. Aktif bir iltihabi olay söz konusu olmadığı müddetçe ekspoze olmuş membran, yönlendirilmiş kemik rejenerasyonunun etkinliği açısından mümkün olduğu sürece implant bölgesinde tutulmaya çalışılmalıdır. Yapılan çalışmalar, ekspoze olmuş membran varlığında membranın 3 ile 4 hafta arasında bölgede tutulmasının rejenerasyon açısından yeterli sonuç verdiğini göstermektedir. Bu dönemde gerek hasta, gerekse hekim tarafından uygulanan hijyen metodlarıyla membran üstünde bakteri plağı birikimi mümkün olduğunca minimum seviyede tutulmalıdır. Tamamen doku altında kalmış, ağız içi ortama ekspoze olmamış bariyer membranlar ikinci cerrahi aşama sırasında çıkarılır (23). 7. İMMEDİAT İMPLANTLARIN AVANTAJLARI 1) Alveoler kemiğin yüksekliğinin ve genişliğinin korunarak optimal implant boyutunun yerleştirilmesi için olanak sağlanması, 2) İmplantın ideal aksiyal pozisyonlanması için kullnılacak soketin referans olması, 3) Çekim boşluğunun ossifiye olması için beklenen sürenin eliminasyonu, 4) Daha az cerrahi işlemin gerekmesi, 5) Hastanın dişsiz kalma süresinin azaltılması, 6) Maliyetin azaltılması, 23

30 7) Taze çekim soketlerinin yüksek iyileşme potansiyelinden dolayı osseointegrasyonun daha iyi oluşmasıdır. İmmediat İmplant Uygulaması ( 0-2 hafta ) Avantajları: Tek cerrahi müdahale Fazla bekleme süresinin eliminasyonu Kemikte rezorbsiyon olmaması Dezavantajları: Diş çekimi sırasında travma İmplant çapı ile soket çapı arası uyumsuzluğundan kaynaklanan defekt oluşması Zor yara yeri kapatılması ve yara iyileşmesi Kemikte olası enflamasyon Geciktilmiş İmmediat İmplant Uygulaması ( 2 hafta - 6 hafta ) Avantajları: İyileşmiş yara ve gergin olmayan yara kapatılması Fonksiyonda yüklemeye kısa süre ara verilmesi nedeniyle kemikte rezorbsiyonun az veya hiç olmaması Kemikteki enflamasyonun iyileşmesi 24

31 Dezavantajları: İkinci cerrahi işlem gerekliliği, hastaya daha uzun bir tedavi uygulama süresi İmplant çapı ile soket çapı arasındaki hacimsel uyumsuzluktan kaynaklanan implant etafında defekt oluşması. Kemik İyileşmesi Tamamlandıktan Sonra İmplant Uygulaması ( 6 hafta - ) Avantajları: İyileşmiş çekim yarası ve gergin olmayan yara kapatılması Kemikteki enflamasyonun iyileşmesi Dezavantajları: Uzun süren tedavi işlemleri İkinci bir cerrahi işlem gerekliliği İlerlemiş kemik rezorpsiyonu İntermaksiller aralığın genişlemesi Alt ve üst çenede diverjan şekilde rezorpsiyon Fonksiyonda yüklemeye uzun süre ara verilmesi (25,26) 8. İMMEDİAT İMPLANTLARIN DEZAVANTAJLARI 1) Primer stabilizasyonu sağladıktan sonra çekim boşluğunun koronal kısmının daha geniş olması ve bu bölgede tutunmanın daha az olması, 25

32 2) Yine koronal bölgedeki genişliğe bağlı rezidüel cep oluşumu, 3) Çekim boşluğundaki olası bir enfeksiyon veya residüel bir granülasyon dokusunun kalması başarısızlığa neden olmaktadır. 9. İMMEDİAT İMPLANTLARIN ENDİKASYONLARI 1) Küçük bir kemik kaybı ile dişin travmatik kaybında, 2) Büyük bir çürük nedeni ile fakat pürülan bir eksuda içermeyen dişin kaybı durumunda, 3) Endodontik olarak tedavi edilemeyecek dişlerde, 4) Aşırı periodontal kemik kaybı olan ancak pürülan eksuda olmayan dişlerde, 5) Primer yara kapanmasını sağlayacak nitelik ve nicelikte yumuşak doku bulunduğu durumlarda, 6) Çekim bölgesinin apikalinde implant stabilizasyonu için yeterli kemiğin bulunduğu vakalarda 10. İMMEDİAT İMPLANTLARIN KONTRENDİKASYONLARI 1) Çekim sırasında pürülan eksuda içeren dişlerde, 2) Komşu yumuşak sokuda granülasyon dokusu olduğu durumlarda, 3) Çekim bölgesinin apikalinde yeterli kemik dokusunun bulunmadığı durumlarda, 4) Mandibular sinire, maksiler sinüse, nasal kaviteye komşuluğun olduğu durumlarda, 26

33 5) İdeal protez için kalan kemik dokusunda anatomik değişikliklerin gerektiği durumlar, 6) Primer yara kapanmasını sağlayacak nitelik ve nicelikte yumuşak dokunun bulunmadığı durumlarda. 11. İMMEDİAT İMPLANTLARDA YÜKLEME Diş hekimliğinde implant uygulamaları osteointegrasyonun tanımlamasıyla oral rehabilitasyon yöntemleri arasına girmiştir. Osteointegrasyonun gerçekleşebilmesi için mandibulada 3 ay, maxillada 6 ay beklenmesi olarak ilk protokol tanımlanmıştır (27,28). Bu yaklaşımın nedeni implant üzerine gelen fonksiyonel kuvvetlerin implantın mikro hareketine neden olacağı ve 100 μm dan fazla oluşabilecek mikro hareketlerin osteointegrasyonun gerçekleşmesi üzerine negatif etki yapacağı görüşüdür (29). Hastalar için oldukça uzun olan bu süreyi kısaltmak için klinisyenler immediat yükleme protokolünü oluşturmuştur (30,31). İmmediat yükleme; implantın yerleştirildiği gün ve sonraki 2 gün içinde karşıt dişle teması olan restorasyondur. İmmediat yükleme yapılabilmesi için primer stabilizasyonun mutlaka sağlanması gerekmektedir. Cerrahi yöntem, implantın makro ve mikro yüzey özellikleri, okluzyon ve hastaya bağlı kriterler primer stabilizasyonu etkileyen kriterlerdir. İmmediat yükleme yapılacak implantlar çoğunlukla edante 27

34 ağızlara ve kemik kalitesinin iyi olduğu mandibulada interforaminalar bölgesine yerleştirilmektedir. İmmediat yükleme tanımlanan ilk protokollerde; implantın kemik içerisine yerleştirildiği gün ve sonraki 4 gün içerisinde yükleme yapılması olarak tanımlanmış ve uygulanmıştır. Erken yükleme protokolünü implant yerleştirildikten sonraki 2 gün ile 8 hafta olarak kabul eden klinisyenler de bulunmaktadır (32). Yükleme protokolleri konusunda oluşmuş terminolojinin net olarak açıklanması için sınıflama yapılmıştır; İmmediat restorasyon: implantın yerleştirilmesini takiben 48 saat içinde yerleştirilen ve karşıt dişle okluzal teması olmayan restorasyondur (32,33). İmmediat yükleme: implantın yerleştirilmesini takiben 48 saat içinde karşıt dişle okluzal teması olan restorasyonun yerleştirilmesidir (32,33). Konvansiyonel yükleme: protezin ikinci bir prosedür olarak iyileşme periyodundan sonra 3 ile 6 aylık sürede yerleştirilmesidir (32,33). Erken yükleme: restorasyonun karşıt dişle temasta olacak şekilde 48 saat ile 3 ay arasındaki sürede yüklemenin yapılmasıdır (32,33). Gecikmiş yükleme: yüklemenin ikinci bir prosedür olarak konvansiyonel yükleme protokolündeki iyileşme periyodu olan 3 ile 6 aylık süreden daha geç sürede yapılmasıdır (32,33). 28

35 14. İMMEDİAT İMPLANTLARDA YÜKLEMEYİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER 1) Cerrahi ile ilgili faktörler: Primer implant stabilitesi ve nontravmatik cerrahi teknik 2) Hasta ile ilgili faktörler: Kemik miktarı ve yoğunluğu, uygun kemik iyileşme ortamı, hastanın oral hijyen durumu ve uyum düzeyi 3) İmplant ile ilgili faktörler: İmplantın makro (yiv) ve mikro (yüzey tabaka) yapısı, implant boyu ve çapı, implant sayısı 4) Okluzyon ile ilgili faktörler: Okluzal kuvvetler ve protetik tasarımın önemi Cerrahi Teknik: Temel cerrahi prosedürler atlanmamalıdır. Kemiğin ısı ile yaralanması cerrahi travma oluşturmaktadır. İmplantın yerleştirilmesi sırasında irrigasyona dikkat edilmeli ve 47 derece üzerindeki sıcaklıklarda 1 dakikadan fazla mahsur kalan kemik yüzeyinde nekroz oluşmaya başlamaktadır (34,35,36). Kemik preperasyonu (37,36) kullanılan frezin keskinliği ve şekli önemlidir (36,38). İmplant tecrübeli klinisyenler tarafından atravmatik olarak yerleştirilmelidir. İmmediat implantlarda çekim sırasında kemiğe minimum travma verilmelidir (34). Hasta İle İlgili Faktörler: Hastaya bağlı en önemli faktör kemiğin kalitesi ve miktarıdır (30,31,33,34,38). Kemik yoğunlukları D1, D2, D3, D4 olarak sınıflandırılır (39). 29

36 Bütün kemik tiplerinde osseointegrasyon sağlanmaktadır (37). Chiapasco primer stabilitenin en iyi D1 ve D3 kemik yoğunluklarında sağlandığını belirtmiştir (40). Balshi ve arkadaşları ise D1 tipindeki kemikteki primer stabilitenin ilk 30 gün içinde çok yüksek oranda azalması nedeniyle D2 ve D3 kemik tiplerinde (28) primer stabilitenin daha iyi olduğu açıklamışlardır. Parafonksiyonel alışkanlıklar ve yüksek çiğneme kuvveti, kalitesiz kemik ve enfeksiyon varlığı immediat yükleme için risk oluştururlar (30,31). Osteoporoz, hiperparatiroidizm, diabet gibi sistemik hastalıkları olanlar ile günde 10 adetten fazla sigara içenlerde ve radyoterapi görmüş kişilerde immediat yükleme yerine 2 aşamalı konvansiyonel yöntem tercih edilmelidir (34,39). Hasta seçimi tedavinin başarısı için önemlidir ve hastaların cinsiyetinden çok yaşı önemlidir. İmplant İle İlgili Faktörler: İmplantın dizaynı; screw implantlar primer stabiliteyi ve mekanik tutuculuğu artırdığı içi immediat yükleme protokolü için önerilir (40,30,34,38,39). İmplantın yüzey özelliği; pürüzlü yüzeyli implantlar düzgün yüzeyli implantlara göre daha yüksek başarı oranları göstermiştir. İmmediat yükleme yapılmış cilalı yüzeyli implantlarda başarı %83 iken TPS/SLA adı verilen pürüzlü yüzeye sahip implantlarda başarı oranı %99 olarak bildirilmiştir (28,30,33,34). İmmediat yükleme yapılacak implantların en az 10 mm boyunda olması ve mm çapında olması önerilmektedir. Yapılacak restorasyona uygun sayıda implantın yerleştirilmesi protetik başarı için önemlidir. 30

37 Okluzyon İle İlgili Faktörler: Okluzal kuvvetler implantın uzun ekseni boyunca gelmeli, lateral kuvvetler kesinlikle olmamalıdır. Bruksizm immediat yükleme için yüksek risk faktörüdür ve okluzal kuvvetler dengeli dağıtılmalıdır. Akrilik dişler, gelen kuvvet karşısındaki davranışlarından dolayı tercih edilebilir. İmplant alt yapısı ile protetik üst yapı arasında gerçekleşecek uyum sırasında, karşılıklı hiçbir kuvvet etkileşimi olmamalıdır. Buna pasif uyum denir. Pasif uyum provalar sırasında yeteri kadar sağlanamazsa; implantkemik ara yüzünde sürekli stres oluşacaktır. Bunun sonucunda servikalden başlayan rezorpsiyonlar gözlenecektir. Pasif uyum prova aşamalarında akıcı ölçü malzemeleri ile kontrol edilmeli ve mutlaka sağlanmalıdır. Oklüzal tabla vestibulo-lingual yönde dar tutularak, dikey yönde gelecek kuvvetlerin eksentrik bir hal alması önlenmiş olunur. Sentrik okluzyonda maksimum tüberkül teması olmalı, bunun dışındaki tüberkül temasları kaldırılmalıdır. İmplantların splintlenmesi, immediat yükleme protokolünde başarıyı artırmaktadır. Ayrıca geçici protezlerin iyileşme süresince çıkarılmamaları gerekmektedir. 31

38 13. İMMEDİAT YÜKLENMİŞ DENTAL İMPLANTLARDA KOMPLİKASYONLAR Cerrahi prosedürlere tam ve dikkatli bir şekilde uyulduğu, uygun protetik yaklaşımın olduğu ve de postoperatif kontrollerin de aksatılmadığı vakalarda komplikasyon görme oranı yüksek değildir. Ancak; implant çalışmalarına başlamadan önce, çıkabilecek komplikasyonları bilmek, bu komplikasyonları engellemek ve olsa bile başa çıkabilmek açısından büyük önem taşır (41). Komplikasyonlar : 1) Cerrahi işlemler sırasında 2) Cerrahi işlemlerden sonra görülenler olmak üzere 2 ye ayrılır. 1) Cerrahi İşlemler Sırasında Ortaya Çıkan Komplikasyonlar: Parestezi & anestezi : Flep insizyonları sırasında ve osteotomi preperasyonu sırasında mental, alveoler inferior, incisive ya da lingual sinir harabiyetinden kaynaklıdır. Sinüs perforasyonu Mandibula kırığı Osteotomi perforasyonu sırasında kemiğin nekrozu İmplantın kemiğin içine gereğinden fazla gömülmesi: Üst yapı hazırlanırken kullanılacak parçaların uyumsuzluğu söz konusu olabilir. 32

39 İmplantın kemiğin içine yeteri kadar gömülmemesi: Böyle bir durumda implant üzerindeki dokuyu irrite edebilir, implantın boyun bölgesinde dişeti uyumu iyi olmayabilir ve plak birikimi ortaya çıkabilir. İmplant uzunluğunun iyi seçilememesi İmplantın fazla açılı yerleştirilmesi İmplant kaviteye yerleştirilirken, implanta zarar verilmesi Kullanılan aletlerin kırılması Frez ile implantın çapından ve boyundan daha farklı kavite hazırlanması 2) Cerrahi İşlemlerden Sonra Ortaya Çıkan Komplikasyonlar: a) Biyolojik Komplikasyonlar Enfeksiyon oluşması ve yayılımı: Apse, fistül, parmak basısında süpürasyon Ekimoz ve hematom oluşması İleri derecede kemik kaybı: Eğer radyografide ileri derece kemik kaybı varsa o zaman iltihap, okluzal travma veya protetik aksaklıklar gözden geçirilmelidir. İmplant doğal dişe komşu olarak yerleştirilmişse marjinal kemik kaybı, komşu dişin periodontal sağlığına da bağlı olabilir. Doku enflamasyonu b) Mekanik Komplikasyonlar Vida & abutmentların kırılması veya kaybolması Geçici protezlerin kırılması 33

40 c) Estetik Komplikasyonlar İnterdental papilla kaybı Aşırı dişeti çekilmeleri ve mental kenarların açığa çıkması Abutmentın gingivadan yansıması Aşırı / az dudak desteği Protezden dişetine zayıf geçiş Doğal görünümden uzaklık d) Fonksiyonel Komplikasyonlar Konuşma problemleri TME problemleri Çiğneme güçlükleri Sürekli yanak / dil ısırma Zorlaşmış dil adaptasyonu 14. İMMEDİAT YÜKLENEN İMPLANTLARDA POSTOPERATİF UYULMASI GEREKENLER Tüm implant uygulama operasyonlarından sonra, her hastanın titizlikle uygulaması gereken temek prosedürler vardır. Ancak, özellikle immediat yükleme uygulanan durumlarda, bu prosedürler daha titizlikle uygulanmalı, hasta ve hekim bu önemli durumun bilincinde olmalıdır. 34

41 Hastanın Uyması Gerekenler: Operasyondan sonraki ilk 10 gün içerisinde CHX içerikli ajanlar kullanılması Ağız gargaralarının kullanılması Ameliyat sonrası ilk 1 ay boyunca, günde bir defa hyalaronik asit jel uygulanması Operasyondan 10 gün sonra, plak kontrolü için diş ipi kullanımına başlanabilinir. Hastanın optimal ağız bakımını sağlaması gerekmektedir. Hekimin Uygulaması Gerekenler: Hastaya gerekli olan tüm açıklamaların yapılması Ameliyat sonrası, CHX ve hyaluronik asit jel uygulaması Okluzyon kontrolü ve sonraki kontrollerde de protez parçalarında kırık / kayıp olup olmadığının incelenmesi Yaklaşık 1 hafta sonra, panoramik ve periapikal radyografilerin alınması Yapılan düzenli kontroller sırasında, parmak basısı ile iltihaplanmanın olup olmadığı incelenmeli Her kontrol seansında oral hijyen uygulanması, CHX jel ve hyaluronik asit jel uygulanmalıdır. 35

42 15. TARTIŞMA Diş çekiminden hemen sonra alveol boşluğuna implant uygulanması bildirildiğinden beri, bu teknik giderek daha fazla ilgi görmeye başlamıştır. İmmediat implantasyonun avantajı cerrahi müdahale sayısını ve tedavi süresini azaltmanın yanında, hastanın daha az estetik ve fonksiyonel sıkıntı çekmesidir. Gündemde olan immediat yerleştirme, ilk kez 1989 yılında Lazzara tarafından rapor edilmiştir. Farklı diş çekim nedenlerine göre, immediat implantasyonun başarı oranlarını inceleyen çalışmalar, periodontal hastalık ve periapikal enfeksiyon varlığında başarı oranlarının düştüğünü ve maksiller posterior bölgede diğer bölgelere göre daha fazla implant kaybedildiğini göstermiştir. Yine yapılan çalışmalarda yönlendirilmiş doku rejenerasyonu teknikleri ve graft uygulamaları kullanılarak implantlar başarı ile yerleştirilmiş ve ciddi kemik defektleri içeren çekim bölgelerinde bile yeterli kemik rejenerasyonu olabileceği gösterilmiştir. 36

43 16. SONUÇ Son yıllarda hastaların yaş grubu ve beklentileri değişmiştir ve endodontik tedavi başarısızlığı ve kırık diş problemleri de artmıştır. Önceleri bu tür problemler, komşu dişlerin preperasyonunu gerektiren protetik restorasyonlarla çözüm bulunurken, günümüzde diş hekimleri hastalarına immediat implantasyonu tedavi seçeneği olarak sunmaktadırlar. Uygulanmasının ileri teknik bilgi ve beceri gerektirmesi ve uygulanmasının güç olması gibi zorluklarla karşılaşılsa bile uygulanabilirliği giderek artan bir teknik olmaktadır. Diagnozu diş hekimliği muayenehanelerinde rutin hale geldikçe hem hasta hem de hekimine birçok avantaj getirecektir. 37

44 17. KAYNAKLAR 1) Tunalı B, Multidisipliner Bir Yaklaşım Olarak Oral İmplantoloji, Nobel Tıp Kitapevi. Ankara 2004 s: ) Branemark P.I. et al. Tissue-integrated prostheses. Joms vol42, N8, ) Branemark P.I. Introduction to osseointegration. In P-I Branemark, GA Zarb, T Albrekttson (eds) Tissue-Integrated Prostheses. Chicago; Quintessence Pub. Co. Inc ) Huja S. S, Roberts W. E. Mechanism of osseointegration: characterization of supporting bone with indentation testing and backscattered imaging. Semin orthod 2004, 10, s: ) Kanlı M. Osseointegrasyon. kütüphanesi 2008, s: 1-3 6) Turkyılmaz I, Tözüm TF, Tumer C. Early versus Delayed Loading of Mandibular İmplant-Supported Overdentures 5 Year Results. Clin İmplant Dent Relat Res. Aug.5. 7) Stempel L, Ounon S. Adhesive albutment cylinder luting. J Posthet Dent 1993, 69 (1), s: ) Uzun G. Keyf F. İmplantların yüzey özellikleri ve osseointegrasyon. Atatürk üniversitesi diş hekimliği fakültesi dergisi 2007, 2, s: ) Davies JE. Mechanism of endosseous integration. İnt J Prosthodont 1998, 11, s: ) Sclar Ag. The Bio-col technique, İn : Sclar AG; ed: Soft tissue and esthetic considerations in implant therapy. Chicago: Quintessence Publishing Co Inc

45 11) Rimondini L, Bruschi GB, Scipioni A, Carrasi A. Nicoli-Aldini N,Giaveresi G Fini M, Mortellaro C, Giardino R. Tissue healing in implants immediately placed into postextraction sockets: a pilot study in a mini-pig model. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2005, 100, s: ) Palassi P. İmplant diş hekimliğinde estetik yumuşak sert doku düzenlemeleri Quintessence yayıncılık 2007, s: ) Albrektsson T, Eriksson AR, Friberg B, Lekholm U, Lindhal I, Nevins M, et al. Histological invenstigation on 33 retrieved Nobelpharma implants. Clin Mater 1993, 12,s: ) Nystro m E, Kahnberg KE, Albrektsson T. Treatment of the severely resorbed maxillae with bone graft and titanium implant. Histological review of autopsy specimens. Int J Oral Maxillofac Implants 1993, 8,s: ) Ivanoff CJ, Sennerby L, Lekholm U. Influence of mono-and bi-cortical anchorage on the integration of titanium implants. A study in the rabbit tibia. Int J Oral Maxillofac Surg 1996, 25,s: ) Sennerby L, Thomsen P, Ericson L. A morphometrical and biomechanical comparison of titanium implants inserted in rabbit cortical and canselloz bone. Int J Oral Maxillofac Implants 1992, 7, s: ) Schules G, Gaggl A. Histological evaluation of immediate versus delayed placement of implant after tooth extraction. Oral Surg Oral Med Pathol Oral Radiol Endod 2001, 92, s: