Gebeliğin Hipertansif Hastalıkları: Derleme. Hypertensive Disorders of Pregnancy. Kazım Gezginç, Fatma Yazıcı, H. Berkan Sayal

Transkript

1 DERLEME Gebeliğin Hipertansif Hastalıkları T A D Gebeliğin Hipertansif Hastalıkları: Derleme Hypertensive Disorders of Pregnancy Kazım Gezginç, Fatma Yazıcı, H. Berkan Sayal Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Özet Hipertansiyon gebelik esnasında en sık karşılaşılan medikal hastalıklardandır. Kronik hipertansiyon, gebelikte maternal ve perinatal morbidite ve mortaliteyi artıran önemli medikal komplikasyonlardandır. Tüm gebeliklerin %5-15 i yüksek kan basıncı ile komplike olup, %70 i 20. gebelik haftasına kadar bulgu vermezken, %30 unda altta yatan hipertansiyon ortaya çıkmaktadır. Preaklampsi, gebelikte maternal ve fetal morbidite ve mortaliteyi anlamlı olarak etkileyen en sık gözlenen medikal hastalıklardan biridir. Preeklampsinin en önemli komplikasyonları, intrakaranial kanama, eklampsi ve renal bozukluk, HELLP sendromu ve PRES (Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome) sendromudur. Bu derlemede, gebelikteki çeşitli hipertansiyon tipleri, preeklampsinin tanısı, komplikasyonları ve yönetim stratejilerini literatür ışığında tanımlamayı amaçladık. Anahtar Kelimeler: Preeklampsi, eklampsi, HELLP sendromu Abstract Hypertension is the most common medical disorder during pregnancy. Chronic hypertension is a serious medical complication in pregnancy with increased maternal and perinatal morbidity and mortality. 5-15% of all pregnancies are complicated by high blood pressure; in 70% of cases there are no signs until 20 weeks of gestation; 30% are seen in women with preexisting hypertension. Preeclampsia is one of the most common medical disorders affecting pregnancy, with significant maternal and fetal morbidity and mortality. The most serious maternal complications of preeclampsia include intracerebral hemorrhage, eclampsia, and renal failure, as well as hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP) syndrome and Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome (PRES). This review aim, describes the various types of hypertension in pregnancy and diagnosis, complications and management strategies of preeclampsia with the support of the literature. Key Words: Preeclampsia, eclampsia, HELLP syndrome Yazışma Adresi: Doç. Dr. Kazım GEZGİNÇ Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Akyokuş 42080, KONYA Gsm: Fax: kazimgezginc@hotmail.com A. Gebelik ve Hipertansiyon A. 1. İnsidans Hipertansiyon, erişkin bireylerin %20-30 nu etkileyen yaygın bir sağlık problemidir. Hastalığın şiddeti ile ilgili olarak hastaları myokardial iskemi, kalp yetmezliği, ilerleyici renal hasar, hipertansif ensefalopati ve hemoraji gibi riskler beklemektedir (1). Gebelikte, kan basıncı gebeliğin erken dönemlerinden itibaren düşmeye başlarken, gebeliğin ikinci yarısından Tıp Araştırmaları Dergisi; 2013: 11(Ek 2/Kadın Hastalıkları ve Doğum): 1-9 1

2 Gezginç ve ark. itibaren kan basıncı artmaya başlar ve termde gebelik öncesi değerlere döner. Hipertansif bozukluklar gebeliklerin %5-15 inde görülür, uteroplasental yetmezliğe bağlı olarak fetal büyüme geriliği, preterm eylem, plasenta dekolmanı gibi komplikasyonlara sebep olabilmektedir. Bu nedenle maternal-fetal mortalite ve morbiditenin önde gelen sebepleri arasındadır (2). A. 2. Tanı Hasta istirahat halinde iken 6 saat ara ile 2 defa ölçülen sistolik kan basıncının 140mmHg ve üzeri, diastolik kan basıncının 90 mmhg ve üzerinde olması durumunda tanı konulur (3). A. 3. Terminoloji ve Sınıflaması National High Blood Pressure Education on Working Group (2000) tarafından yapılan sınıflamaya göre gebeliğin hipertansif hastalıkları beş gruba ayrılmıştır (4): 1) Preeklampsi 2) Gestasyonel Hipertansiyon 3) Eklampsi 4) Kronik hipertansiyon 5) Hipertansiyona superimpose preeklampsi B. Preeklampsi B. 1. İnsidans Preeklampsi insidansı, nullipar kadınlarda %2-7, multipar kadınlarda ise %0.8-5 oranında görülür. İnsidans, ikiz gebelikler ve geçirilmiş preeklampsi durumunda artmaktadır (3). Preeklampsi sadece gebeliğe özgü bir bozukluktur ve gebeliğin sonlanmasıyla ortadan kalkmaktadır. Tedavisindeki temel problem, patofizyolojisinin net olarak anlaşılamamış olmasıdır (1, 4). B. 2. Tanı Klasik tanısı, 20. gebelik haftasından sonra gelişen hipertansiyona eşlik eden proteinüridir. Ödem tanımlamadan kaldırılmıştır. 20. gebelik haftasından sonra kan basıncının 140/90 mmhg ve daha yüksek olması ya da önceki değerlere göre sistolik kan basıncında 30 mmhg, diastolik kan basıncında 15 mmhg lık artış tanı koydurucudur. Proteinüri tanısı için ise 6 saat ara ile alınmış 2 idrar örneğinde 30mg/dl veya 24 saatlik toplanmış idrar örneğinde 300 mg protein olması gerekir (3, 5). B. 3. Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri Preeklampsi genel olarak genç ve nullipar kadınların hastalığıdır. İlk gebeliklerinde preeklampsi geçirmiş kadınların sonraki gebeliklerinde preeklampsi geçirme riskleri artmıştır (1). Nulliparite, çoğul gebelikler, düşük sosyoekonomik düzey, mol hidatiform, geçirilmiş preeklampsi öyküsü, birinci derece akrabada preeklampsi öyküsü, obezite, kronik hipertansiyon, diabetes mellitus, trombofili, renal hastalık, kollajen doku hastalıkları, dislipidemi, kondom kullanım öyküsü, donör spermi ile fertilizasyon, maternal enfeksiyon, 18. ve 24. haftalarda saptanan anormal uterin arter doppler bulgusu olmasıdır (3, 24). B. 4. Etiyoloji Günümüzde preeklampsinin etiyolojisi hala tam olarak bilinmemektedir. Bu konuda çok fazla çalışma yapılmış ve hala yapılmakta olup etiyopatogenezin açığa çıkarılmasında varılan nokta hipotezden ibarettir. Koryonik villuslarla ilk karşılaşan, ikiz gebelik ve mol hidatiform gibi koryon villuslara daha fazla maruz kalan, vasküler hastalığı olan ve genetik yatkınlığı olan kadınlar preeklampsi için risk taşımaktadırlar. Preeklampsinin patofizyolojisinin temelinin vazospazm olduğu düşünülmektedir (4). Etiyolojide güncel olarak 5 önemli etyolojik faktörden bahsedilmektedir (4, 6). 1) Anormal trofoblastik invazyonu 2) Maternal ve fetoplasental dokular arasındaki immunolojik intolerans 3) Gebelikteki inflamatuar ve kardiovasküler değişikliklere annenin maladaptasyonu 4) Nutrisyonel faktörler 5) Genetik faktörler 1. Anormal Trofoblastik İnvazyon: Normal gebelikte, plasentasyonda maternal vasküler cevap spiral arterlerin trofoblastik dokular tarafından endovasküler invazyonu ile olur. İlk trimesterde spiral arterlerin desidual segmentteki 1/3 lük kısmı, ikinci trimesterde iç myometrial segmentteki spiral arterlerde trofoblastik invazyon oluşur. Preeklampside ise trofoblastik invazyonda yetersizlik vardır. Sonuçta, uteroplasental arterlerin lümeni daralır, intimadaki aterozis ve vazospazmın sonucu olarak intervillöz perfüzyon azalır, bu da maternal endotel disfonksiyonu ile sonuçlanır ve preeklampsinin klinik tablosunun oluşmasına sebep olur (1,7). Trofoblastlar invazyonu için hayati önemi olan MMP-9 (Matrix Metalloproteinase-9) ve anjiogenez için anahtar rol oynayan VEGF (Vasküler Endotelyal Growth Faktör) reseptör ekspresyonu preeklampside azalmıştır (1, 8). 2. İmmunolojik Faktörler: Temel faktörün, plasental antijenlere karşı bloker antikorların oluşumundaki bozukluk olduğu düşünülmektedir. Nullipar yada ilk gebeliğinde yeterli immünizasyonun gelişmediği hastalarda risk biraz daha fazladır. Çalışmalarda terme ulaşmış bir gebeliği olan multipar kadınlarda preeklampsiye Tıp Araştırmaları Dergisi; 2013: 11(Ek 2/Kadın Hastalıkları ve Doğum): 1-9 2

3 Gebeliğin Hipertansif Hastalıkları DERLEME ilerleyişin daha az olduğu gözlenmiştir. Preeklamptik kadınların, normotensif kadınlara oranla anlamlı düzeyde düşük T Helper hücrelerine sahip olduğu gözlenmiştir (4). Son çalışmalarda uterin NK hücrelerinin yeterli plasental invazyonun sağlanmasında çok önemli yeri olduğu düşünülmektedir (7). 3. Vasküler patolojiler ve inflamatuar faktörler: Maternal-fetal etkileşimde trofoblast invazyonu üzerinde etkili birkaç sitokin üretilir. IL-10 eksikliği, artmış inflamatuar yanıta katkıda bulunabilir. Plasental yataktaki yetersiz trofoblast invazyonu, azalmış perfüzyona bu da artmış lipid peroksidasyonu ve serbest oksijen radikallerinin birikmesine sebep olur. Bu durum nötrofil ve makrofajların aktivasyonu, sonrasında endotelyal hücre aktivasyonu ve sitokinlerin üretiminde artışa neden olur. Artmış lipid peroksidasyonu ve serbest radikaller bir vasodilatör görevi gören nitrik oksitin inaktivasyonuna neden olur. Preeklampside; plasenta, amnion sıvısı ve plazmada sitokinler, TNF-alfa, TNF-alfa reseptörleri artmış olarak bulunmuştur. Bu durum prostosiklinde azalmaya tromboksan A2 de artmaya sebep olmaktadır (1, 4). 4. Nutrisyonel Faktörler: Bazı çalışmalar diyet ile preeklampsi arasında ilişki olduğunu göstermiştir. Genel populasyonda sebze ve meyveyi yüksek oranda ihtiva eden diyet ile beslenenlerde preeklampsi insidansının düşük olduğu; kalsiyum, çinko ve magnezyum gibi elementlerin takviyesinin preeklampsiyi önlediği görülmüştür (4, 6, 11). Günümüzde gebeliğe bağlı hipertansif bozuklukların önlenmesinde, gebelikte antioksidan tedavi (vitamin E, vitamin C, Betakaroten) verilmesinin yararları tartışılmaktadır. Yapılan çalışmalarda, rutin antioksidan tedavinin anlamlı faydasının olmadığı gözlenmiştir (9). Bazı çalışmalarda ise, vitamin E ve Vitamin C kombine verilmesi durumunda preeklampsi riskini azalttığı ortaya konmuştur (10). Kalsiyum, antioksidan vitaminler, folik asit ve aspirinin yüksek riskli grupta yararları olduğu görülmüştür (12). 5. Genetik Faktörler: Preeklampsi ve eklampsiye eğilimde genetik faktörlerde etkindir. Tek gen modeli veya poligenik kalıtım geçişini gösteren çalışmalar vardır. HLA-DR4 antijenleri ve fetal anti-hla-dr immunoglobulin antikorları preeklampsi ile ilişkilendirilmiştir (4). Birçok HLA gen tiplerinin preeklampsi ile ilişkili olduğu düşünülmektedir (13, 14). Annesi preeklampsi olanların gebe kızlarında daha fazla preeklampsi görülmesi genetik görüşleri desteklemektedir (1, 15). B. 5. Patogenez Vazospazm: Preeklamptik kadınlarda damarlardaki vazokonstriksiyona bağlı olarak damar duvar rezistansı artar, hipertansiyon ortaya çıkar ve eş zamanlı olarak endotelyal hasar oluşur. Endotel hasarı damar duvarında trombosit ve fibrinojen birikimine yol açar. Bunun sonucunda iskemi, nekroz, hemoraji ve ardından end-organ yetmezliği oluşabilir (4). Endotelyal hücre aktivasyonu: İntakt endotelin antikoagülan özellikleri vardır. Hasarlı endotel ise koagülasyonu destekleyici yönde endotel hücrelerini aktive eder ve vazopressör ajanlara duyarlılığı artırır (4). Endotel hücre hasarına sebep olarak preeklampsiye zemin hazırlayan birçok faktör olmakla beraber, temeli vasküler endotelyal disfonsiyona olan bağlı olan diabet, renal hastalıklar, obezite, dislipidemi, trombofili hastalıklarda preeklampsi riski artmakla beraber, preeklamptik hastaların da ileriki hayatlarında kardiovasküler hastalık, Tip 2 diabet ve renal hastalık risklerinin arttığı ileri sürülmektedir (7). Plasental antiangiogenik faktörler, angiogenic ve proinflamatuar faktörler de maternal sirkülasyona karışması ile beraber sistemik endotelyal hasara yol açarlar (12, 16). Maternal ve fetal mortalite ve morbiditede önemli bir yeri olduğundan preeklampside altta yatan nedenleri bulabilmek, etiyopatogenezi açıklayabilmek, erken önlem alabilmek ve morbiditeyi azaltabilmek için birçok çalışma yapılmaktadır. Yapılan çalışmalarda, preeklamptik kadınlarda: 1. Vazopreessör ajanlara artmış cevap, 2. Prostosiklin ve PGE2 oranlarında anlamlı düşüş, tromboksan A2 düzeylerinde artış, 3. Nitrik oksit yokluğu ya da konsantrasyonunda azalma (Nitrit Oksit seviyelerindeki düşüklüğün hipertansiyona sekonder olduğu düşünülmektedir), 4. Vaskülogenez ve vasküler permeabiliteden sorumlu olan VEGF nin serum seviyelerinin yüksek fakat biyoyararlanımının düşük olması, 5. Endotelin-1 seviyelerinin yüksek olması (magnezyumm sülfat endotelin-1 seviyesini düşürmektedir), 6. Plazminojen Aktivatör İnhibitor (PAİ)-1 ve PAİ-2 oranının preeklampsiyi öngörmede anlamlı olabileceği, 7. Lipid peroksidasyon ürünlerinin yükselmesi, 8. PIGF (Plasental Growth Factor) ve sflt (Soluble fms-like Tyrosine Kinase) serum seviyelerinin ilk trimesterde birlikte bakılmasının preeklampsiyi öngörmede Tıp Araştırmaları Dergisi; 2013: 11(Ek 2/Kadın Hastalıkları ve Doğum): 1-9 3

4 Gezginç ve ark. yüksek prediktif değere sahip olması gibi sonuçlar elde edilmiştir (4). B. 6. Erken tanı Preeklampsi için günümüzde kolay, ucuz, yüksek sensitivite ve yüksek prediktif değere sahip tanı testi bulunmamaktadır. Bilinen birkaç test şöyle sıralanmaktadır (1): 1. Roll-over test: gebelik haftasındaki kadınlarda, supin pozisyonda yatarken yan yatar pozisyona geçişin hipertansiyonu tetikleyip tetiklemediğine bakılır. 2. Ürik asit testi 3. Plazma fibronektin, homosistein düzeyi saatlik idrarda mikroproteinüri tayini (375mg/l cut off değer) B. 7. Tarama Riskli grupların bilinmesi preeklampsi taramasında ana unsurdur. Daha önce geçirilmiş preklampsi öyküsü, çoğul gebelik, diabet, renal ve hipertansif hastalık, birinci derecede akrabada preeklampsi öyküsü olan gebeler yakın takip edilmeli ve sık kan basıncı ölçümü yaptırmalıdır. Son zamanlarda preeklampsi riskini önceden bilebilme ve önlem alabilmek için birçok belirteç taranmakta ve birçok yönteme başvurulmaktadır. Erken gebelik haftasında (18-22 hafta) uterin arter ve arcuat arter Doppler çalışmaları yapılmış ve anormal dalga paternleri, artmış rezistans indekslerinin ileride gelişebilecek preeklampsiyi belirleme açısından önemi araştırılmaktadır (1). Doppler USG ile ölçülen ilk trimester uterin arter akımlarının ekstravillöz trofoblastik invazyon ve doğum ağırlığı ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (17,18). Birçok çalışmaya göre ilk trimesterde yapılan uterin arter doppler ölçümünün yüksek riskli gebeliklerin tespitinde kullanılabileceği düşünülmektedir (19). İnhibin A ve Aktivin A nın yükselmiş değerlerinde preeklampsiye gidiş olabileceği, bu iki belirtecin ikinci trimester Doppler USG ile kullanılması durumunda preeklampsi için spesifitenin arttığı gözlenmiştir. Erken gebelik haftasında serum fetal DNA hücrelerinin ölçümünün preeklampsi için prediktif değeri olabileceği düşünülmektedir (4). Yine ikinci trimesterde, hcg ve inhibin A seviyelerinin arttığı gebeliklerde preeklampsi gelişme olasılığının arttığı gösterilmiş ve tarama testi olarak kullanılabileceği düşünülmüştür (20, 21). İkinci trimesterde, doppler USG nin hcg ve AFP ile kombine bakılması da spesifisiteyi artırmaktadır (4). PAPP-A (Pregnancy-Associated Plasma Protein A) ve serbest β-hcg seviyelerinin gebelikte görülen hipertansiyon komplikasyonları ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (19). İskemi modifiye albumuin (IMA) ile preeklampsi arasındaki ilişki ise son zamanlarda güncel araştırma konusudur (22). Son dönemde, sflt-1 (soluble fms-like tyrosine kinase 1), Endoglin, PlGF (Placental Growth Factor), PP-13 (Placental protein 13), ADAM12 (A Disintegrin and Metalloprotease 12), PTX3( Pentraxin 3), PAPP-A, P-selektin, adrenomedullin, gibi birçok marker preeklampsi taramasında belki ileriki zamanlarda erken tanı amaçlı kullanılmasına yönelik birçok çalışma yapılmaktadır (12). B. 8. Önleme Preeklamptik olgularda görülen yüksek maternal-fetal mortalite ve morbidite araştırmacıları, hastalığı önlemeye yönelik çözüm bulmaya yönlendirmiştir. Preeklamptik olgularda bozulan PGI2/TXA2 dengesini yeniden sağlamak amaçlı düşük doz aspirin kullanımı tartışılmaktadır. Kliniğimizde yapılan bir çalışmada düşük doz aspirin tedavisinin ( mg/gün) hasta gruplarımızda etkili olmadığı gösterilmiştir (23). Bazı çalışmalarda preeklampsiden korunmak için verilen düşük doz aspirinin hafif bir etkisinin olduğu görülmüştür (24). Seçilmiş hastalarda aspirin ve heparin verilmesinin preeklampsi riskini azalttığı düşünülmüştür (7). Gebelikte kalsiyum replasmanın da preeklampsi riskini azalttığı gözlenmiştir (11, 25). Günümüzde gebeliğe bağlı hipertansif bozuklukların önlenmesinde, gebelikte antioksidan tedavi (vitamin E, vitamin C, Betakaroten) verilmesinin yararları tartışılmaktadır. Yapılan çalışmalarda, rutin antioksidan tedavinin anlamlı faydasının olmadığı gözlenmiştir (9). Bazı çalışmalarda ise, vitamin E ve Vitamin C kombine verilmesi durumunda preklampsi riskini azalttığı ortaya konmuştur (10). B. 9. Preeklampsi Yönetimi Preeklampsi tanısı konulduktan sonra ilk yapılması gereken hastanın hastaneye yatırılarak preeklampsinin derecesinin belirlenmesidir. Preeklampsilerin %15 kadarı ağır preeklampsidir (1). Ağır preklampsi kriterleri şöyle sıralanmaktadır (3, 5, 6). 1. Hasta istirahat halinde iken, en az 6 saat ara ile 2 kez ölçülen kan basıncının 160/110mmHg ve daha yüksek olması, saatlik idrar örneğinde 5 gr veya üstünde veya en az 4 saat aralarla rastgele toplanmış iki idrar örneğinde 3+ veya daha fazla proteinüri olması, 3. Oligüri (24 saatte 500 ml den az idrar çıkışı) olması, 4. Karaciğer fonksiyonlarının bozulması, Tıp Araştırmaları Dergisi; 2013: 11(Ek 2/Kadın Hastalıkları ve Doğum): 1-9 4

5 Gebeliğin Hipertansif Hastalıkları DERLEME 5. Trombositopeni varlığı (< /mm3), 6. Pulmoner ödem gelişmesi, 7. Serebral ve vizüel rahatsızlıklar (baş ağrısı, epigastrik ağrı, sağ üst kadran ağrısı, bulanık görme) 8. Fetüste gelişme geriliği 9. Mikroanjiopatik hemolitik anemi (Bilirubin ve LDH değerlerinde yükselme) B Hafif Preeklampside Yönetim Yaklaşımı etkileyen en önemli parametre gestasyonel yaştır. 37 hafta ve üzerinde bishop skoru uygun ise (7 ve üzeri) doğum indüklenir. Doğum intravenöz oksitosin veya prostoglandin ile indüklenmelidir (4, 6). Bishop skoru uygun olmayan hastalar, eylem başlayana kadar takibe alınır. Hasta yatak istirahatine alınmalı ve kan basıncı stabilleştirilmelidir. Haftada bir veya 2 kez biofizik profil ve NST, amniotik sıvı takibi yapılmalıdır. Annede, kan basıncı, proteinüri takibi yapılmalı, haftada iki kez karaciğer fonksiyon testleri, gün aşırı hemotokrit yüzdesi ve trombosit sayısı ölçülmelidir. 3-4 haftada bir fetal gelişim ultrasonografi ile değerlendirilmelidir (1, 3, 6). Kan basıncı stabil, 24 saatlik proteinürisi <1 gr, trombositleri normal olan, vizüel semptomları olmayan uyumlu hastalarda evde takip yapılabilmektedir. Hastalara antihipertansif tedavi önerilmez (1, 3) Gebelik haftası 34 haftanın üzerinde ve eşlik eden preterm-prematüre membran rüptürü, gelişme geriliği, ilerleyen doğum eylemi, vajinal kanama, vizüel semptomların varlığı, epigastrik ağrı, bulantı, kusma ve fetal distress, bozulmuş karaciğer, böbrek ve trombosit miktarı, akut pulmoner ödem, stabil olmayan hipertansiyon varsa doğum yaptırılmalıdır (1, 3, 26 ). Bishop skoru uygun olmasa bile 40. Haftada doğum indüklenmelidir (3). B Şiddetli Preklampside Yönetim 34 hafta veya üzeri haftalarda doğum yaptırılmalıdır. Tüm vakalarda sezaryen endike değildir, muayene sonrasında serviks uygunsa oksitosin ile normal vajinal doğum denenebilir (3). 34 haftanın altında kan basıncı antihipertansif verilmeksizin kontrol altında ise ve yatak istirahati semptomlarda düzelmeyi sağlayabilmişse, doğum ilk seçenek olmamalıdır, beklenebilir (3, 26) hafta arasında akciğer matürasyonu için steroid yapılmalı ve beklenmelidir hafta arasında steroid dozları tamamlandıktan sonra doğum gerçekleştirilmelidir hafta aralarındaki seçilmiş vakalar 3. basamak hastanelere sevk edilmeli ve doğumun gerçekleştirileceği yerler anne ve fetus yaşam kalitesi için uygun ortamlar olmalıdır. 24 haftanın altındaki gebeliklerde, fetus yaşam şansı çok zayıf olduğu için, anne sağlığı için gebelik sonlandırılması önerilmektedir (3, 6). 34 haftanın altındaki gebeliklerde izlem yaparken konvüzyon proflaksisi için MgSO4 verilir. Hastalar relatif olarak hipovolemik oldukları için antihipertansiflerle beraber uterin perfüzyonun bozulmaması için iv hidrasyon yapılmalıdır (1, 6). Şiddetli Preeklampside Konservatif Yaklaşım: Yatak istirahati, konvülsiyon profilaksisi için 24 saat hospitalizasyon, 4 saatlik tansiyon ölçümü, kanda AST, LDH, bilirubin seviyelerinin ve trombosit sayısının, 24 saatlik idrarda protein düzeyinin takibi, fetus biofizik profilinin izlemi önerilmektedir (1,3,4 ). Aşağıdaki durumlarda gebelik 24 saat içinde sonlandırılmalıdır (1, 3, 26): 1. Kontrol edilemeyen şiddetli hipertansiyon 2. Eklampsi 3. Tromibositopeni 4. Karaciğer enzim yüksekliği 5. Pulmoner ödem 6. Oligüri 7. Epigastrik ağrı 8. İnatçı baş ağrısı ve vizüel semptomların olması Şiddetli preeklampside doğumda ve postpartum özellikle ilk 24 saat içinde konvüzyon proflaksisi yapılmalıdır. 6 gr MgSO4 için iv dakikada gidecek şekilde yükleme dozu yapılır ve 1-2gr/saat olacak şekilde idameye geçilir (1, 6, 26). Terapötik magnezyum seviyesi 4-6mEq/l dir. Yükleme dozundan 4 saat sonra MgSO4 seviyelerine bakılmalıdır mg/dl düzeylerinde patella refleksi kaybı, mg/dl de musküler paralizi ve solunum arresti, 30-35mg/dl de kardiak arrest oluşmaktadır. MgSO4 toksisitesinde (15mg/dl üzerinde ise) 1 gr iv kalsiyum glukonat kullanılabilir. Renal fonksiyonları normal olan hastalarda MgSO4 serum değerine bakmaya gerek olmadığı düşünülmektedir (26). Konvülsiyon profilaksisinde fenitoin de kullanılabilen ajanlardandır (1, 3). Konvülsiyonların, %50 si antepartum, %25 intrapartum, %25 postpartum dönemde meydana gelmektedir. Buda bize postpartum dönemde MgSO4 tedavisinin gerekliliğini göstermektedir (1) MgSO4 infüzyonuna rağmen hasta konvüzyon geçirirse, 2 gr bolus MgSO4, 5-10 mg diazem, 125 mg fenobarbital, 250 mg Na Amobarbital kullanılabilir (1,3,4). Tıp Araştırmaları Dergisi; 2013: 11(Ek 2/Kadın Hastalıkları ve Doğum): 1-9 5

6 Gezginç ve ark. Konvülsiyon profilaksisinde diğer bir yaklaşım da, hastanın sesten, gürültüden, ışıktan uzak sakin ortamlarda takibidir (1). B.10. Preeklamptik Hastalarda Kullanılan Antihipertansifler 1. Hidralazin hidroklorid: Kan basıncının akut kontrolünde etkilidir. Türkiye de preparatı bulunmamaktadır. Etkisi dakikada başlamakta ve 4-6 saat sürmektedir. Aralıklı bolus infüzyon tercih edilmektedir. İlk doz 5mg bolus şeklinde verilir, kan basıncının düşmemesi durumunda 5-10 mg doz tekrarlanır. Maksimum doz 20 mg geçmeyecek şekilde 20 dakika aralarla doz tekrarlanabilir (3, 26). 2. Labetalol hidroklorid: Hidralazine alternatif olup, plasental perfüzyonu korur fakat kalp hastalarında kontrendikedir. İnfüzyon yada bolus şeklinde verilebilir, 10 dakika aralarla doz artırılabilir. Maksimum doz bolus için 300mg/24saat i, infüzyon için ise 3mg/kg/24 saat i veya 220mg/24 saati geçmemelidir (1, 6). Türkiye de preparatı bulunmamaktadır. 3. Alfametil-dopa: 250 mg lık dozlar şeklinde günde 3 kez alınabilmektedir, sistemik vasküler rezistansı azaltmakta ve gebelikte güvenle kullanılabilmektedir (1). 4. Nifedipin: Kalsiyum kanal blokörü olup, MgSO4 ile kullanımı önerilmemektedir, pulmoner ödem ve hipotansiyona yol açıcı etkileri ortaya çıkabilmektedir. Baş ağrısı, taşikardi, flashing, periferal ödem, konstipasyon gibi yan etkiler olabilmektedir (1, 26). 5. Na nitroprussid: Fetal tiyosiyanat ve siyanid intoksikasyonuna neden olabilmektedir. Son seçenek olarak tercih edilmeli ve doğumdan önce 30 dakikadan fazla kullanılmamalıdır (1). 6. Nitrogliserin 7. Klonidin B Preeklampsinin Maternal Komplikasyonları (1, 3). 1. Eklampsi ve buna bağlı nörolojik sekeller 2. HELLP Sendromu 3. İntrakranial hemoraji 4. Kalp yetmezliği 5. Pulmoner ödem 6. Akut tübüler ve kortikal nekroz 7. Akut ve kronik böbrek yetmezliği 8. Dissemine intravasküler koagülopati 9. Maternal mortalite B Preeklampsinin Fetal Komplikasyonları (1, 3, 4). 1. İntrauterin gelişme geriliği 2. Ablasyo plasenta 3. Perinatal asfiksi 4. Prematür doğum C. Eklampsi Preeklampsi tablosuna konvüzyonların eklenmesi durumuna eklampsi denilir. Eklampsi insidansı 1/1000 ve 3/1000 arasında değişmekte olup, preeklampsilerde görülme sıklığı %1 dir (1, 3). Eklampsi tüm dünyada maternal mortalitenin en önemli sebepleri arasındadır. Eklampsi oluşmasının sebebi hala bilinmemekte olup, patofizyolojik olayın serebro- vasküler ödem olduğu düşünülmektedir (27). Maternal mortalite 1.dünya ülkelerinde, %0-% 1.8 arasında değişmekte olup, gelişmekte olan ülkelerde bu oran %14 e kadar çıkmaktadır (3). Konvüzyonların yaklaşık %50 si antepartum dönemde meydana gelir. Antepartum %38-53, intrapartum %18-36 ve postpartum %11-44 gibi oranlar bildirilmektedir (27). Postpartum dönemde olanlar geç ve erken olarak 48 saat içinde olup olmamasına göre ayrılır (1). Preeklamptik hastaların takibinde en önemli başarı konvüzyonların önlenmesidir. Çünkü eklampsi olduğu zaman, fetal ve maternal mortalite arttığı bilinmektedir. Eklampsinin ablasyo plasenta, nörolojik defisit, aspirasyon pnömonisi, pulmoner ödem, kardiopulmoner arrest, akut renal yetmezlik, maternal ölüm gibi major komplikasyonları görülmektedir (3, 4). Eklamptik konvulsiyonlar tonik-klonik tarzda olup, sn sürmektedir. Hastalar konvulsiyonu hatırlamaz ve postiktal dönem oluşur, postiktal dönemde ajitasyon çoğunda görülebilir (1, 4). Hastalara ilk yaklaşım oksijenizasyon, hava yolunun açılması, aspirasyon riskinin azaltılması, hastanın kendine zarar vermesinin engellenmesi ve konvüzyonların durdurulmaya çalışılmasıdır. Hasta stabilleştirildikten sonra doğum planlanmalıdır (1,4, 6). Eklampside uzun dönem nörolojik sekeller nadir olup, doğum sonrası 48 saat sonra BT veya MRI ile değerlendirme yapılabilir (3). Eklamptik hastaların %25 i sonraki gebeliğinde preeklampsi riski taşımaktadır. Eklampsinin rekürrens oranı ise %2 dir (3). D. HELLP Sendromu HELLP sendromu, ağır preeklampsi ve eklampsi hastalarının %5-10 unda laboratuar sonuçları ile kanıtlanan, hemoliz, karaciğer fonksiyon bozukluğu ve trombositopeniyi içeren bir tablodur. Sıklıkla 34. haftadan sonra ortaya çıkmaktadır. İntravasküler hemoliz tanı koydurucudur; anormal periferik kan tablosu, Tıp Araştırmaları Dergisi; 2013: 11(Ek 2/Kadın Hastalıkları ve Doğum): 1-9 6

7 Gebeliğin Hipertansif Hastalıkları DERLEME artmış serum bilirubin seviyesi (>1.2mg/100ml) ve artmış LDH seviyesi (>600U/l) ile gözlenir. HELLP insidansı, 0.5-%0.9 olup, peeklampsilerin %10-20 sinde görülmektedir (28). D. 1. HELLP Sendromu tanı kriterleri (1, 6, 28): 1. Hemoliz; Anormal periferik yayma bulguları Total bilirubin >1.2mg/dl LDH >600U/l 2. Karaciğer enzimlerinin yükselmesi AST>70U/l LDH >600U/l 3. Düşük trombosit sayısı: < mm3 4. Klinik Semptomlar: Kırgınlık, halsizlik, epigastrik ağrı, palpasyonda sağ alt kadranda hassasiyet, hipertansiyon, bulantı kusma, baş ağrısı, vizüel semptomlar HELLP sendromu, benzer klinik ve/veya laboratuar sahip olan trombotik trombositopenik purpura (TTP), hemolitik üremik sendrom (HÜS), akut karaciğer yağlanması (AYK) ile karışabilir. Ayırıcı tanı Tablo 1 de özetlenmiştir (1). Tablo 1. HELLP Sendromu ayırıcı tanısı HELLP TTP HÜS AKY Etkilenen Primer Organ Karaciğer Serebral Böbrek Karaciğer Gebelik Yaşı 2. ve 3.trimester 2. trimester Postpartum 3.trimester Trombosit Düşük Düşük Düşük Normal yada düşük PT/PTT Normal Normal Normal Yüksek Hemoliz Var Var Var Var yada yok Glukoz Normal Normal Normal Düşük Fibrinojen Normal Normal Normal Çok düşük Kreatinin Normal yada yüksek Yüksek Çok yüksek Yüksek D. 2. HELLP Sendromunun Komplikasyonları (1, 4, 28): 1. Dıssemine İntravasküler Koagülasyon 2. Plasenta dekolmanı 3. Akut renal yetmezlik 4. Plevral efüzyon 5. Pulmoner ödem 6. Serebral ödem HELLP sendromunda tedavi gestasyonel yaştan bağımsız olarak doğumun gerçekleştirilmesidir. Doğum şeklinin belirlenmesinde muayene sonrasında servikal uygunluk, hastanın obstetrik öyküsü, vital bulguları önem taşımaktadır (HELLP organ fonksiyon bozuklukları sebebi ile fetal veya maternal komplikasyon yok ise normal doğum önerilmektedir (6) hafta arasındaki HELLP sendromlu vakalar için veya 30 haftanın altındaki gebeliklerde C/S uygun seçim olduğu düşünmüştür (6,28). Uygun vakalarda akciğer maturasyonu için steroid yapılabilir ve doz tamamlanması beklenebilir (1, 6). HELLP sendromunda iyileştirmeyi hızlandırmak amacıyla steroid tedavisinin faydalı olabileceği düşünülmektedir (4, 28). Standart steroid tedavisinin trombosit sayılarında yükselmeye sebep olabileceği fakat maternal mortalitede anlamlı değişikliğe sebep olmadığı gözlenmiştir. Seçilmiş hastalarda ve direçli HELLP olgularında postpartum erken dönemde plasmaferezisin tedavide faydalı olduğu ve maternal mortaliteyi azalttığı bildirilmiştir (29, 30). Sonuç olarak, hipertansif bozukluklar gebeliklerin % 5-15 inde görülür ve maternal ve fetal morbidite ve mortalitenin önde gelen sebeplerinden biridir. Yakın takip ve agresif tedaviden yararlanabilecek populasyonu belirlemek için, hangi hastaların preeklampsi gelişimi için risk altında olduğunu tahmin etmek önemlidir. Anne ve fetus üzerine etkisi göz önüne alındığında gebeliğin hipertansif hastalıkları hekim tarafından çok iyi bilinmeli ve yönetilmelidir. Gebeliğin hipertansif hastalıklarının çoğunda etyoloji belirsiz olup, oluşumu engellenememektedir. Erken tanı ve hipertansiyonun kontrolu gebeliğin hipertansif hastalıklarının yönetiminde önemli yer tutmaktadır. Bu sebeple hastaların antenatal takiplerin önemi konusunda bilgilendirilmesi ve takiplerin önemle yapılmasının maternal ve fetal morbidite ve mortaliteyi önemli ölçüde azaltacağı düşünülebilir. Kaynaklar 1. Mungan T. Gebelik ve Hipertansiyon. Çiçek M. N, Akyürek C, Çelik Ç, Haberal A. Kadın Hastalıkları ve Doğum Bilgisi 2006; Driul L, Damante G, D'Elia A, Ianni A, Springolo F, Marchesoni D. Genetic Tıp Araştırmaları Dergisi; 2013: 11(Ek 2/Kadın Hastalıkları ve Doğum): 1-9 7

8 Gezginç ve ark. thrombophilias and uterine artery Doppler velocimetry and preeclampsia. Int J Gynaecol Obstet. 2005; 88(3): Bailis A, Witter F. Hypertensive disorders of pregnancy. Kimberly B. Fortner, MD; Linda Szymanski, MD; Harold E. Fox, MD; Edward E. Wallach, MD. Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics. Lippincott Williams&Wilkins 2007; Gary C, Norman FG, Kenneth JL, Larry CG, Jonh CH, Katharine DW. Williams Obstetrics, 22st edition, McGraw-Hill. 2005; ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsi and eclampsia. Number 33, January American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 2002; 77(1): Leeman L, Fontaine P. Hypertensive disorders of pregnancy. Am Fam Physician. 2008; 78(1): Cudihy D, Lee RV. The pathophysiology of pre-eclampsia: current clinical concepts. J Obstet Gynaecol. 2009; 29(7): Milovanov AP, Sidorova IS, Solonitsyn AN, Borovkova EI. Immunohistochemical evaluation of the distribution of vascular endothelial growth factor in the placenta, placental bed in normal pregnancy and in women with preeclampsia. Arkh Patol. 2008; 70(3): Rumbold A, Duley L, Crowther CA, Haslam RR. Antioxidants for preventing pre-eclampsia. Cochrane Database Syst Rev. 2008; 23; (1):CD Rumbold A, Crowther CA. Vitamin E supplementation in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2008; 23;(1):CD Adamova Z, Ozkan S, Khalil RA. Vascular and cellular calcium in normal and hypertensive pregnancy. Curr Clin Pharmacol. 2009;4(3): Grill S, Rusterholz C, Zanetti- Dällenbach R et al. Potential markers of preeclampsia-a review. Reprod Biol Endocrinol. 2009; 14; 7: O'Brien M, Dausset J, Carosella ED, Moreau P. Analysis of the role of HLA-G in preeclampsia. Hum Immunol. 2000;61(11): Zhang Z, Jia LT, Zhang LL. Polymorphism of HLA-A and HLA-B in pre-eclampsia. Beijing Da Xue Xue Bao. 2009;18;41(4): Skjaerven R, Vatten LJ, Wilcox AJ, Rønning T, Irgens LM, Lie RT. Recurrence of preeclampsia across generations: exploring fetal and maternal genetic components in a population based cohort. BMJ. 2005; 15; Wang A, Rana S, Karumanchi SA. Preeclampsia: the role of angiogenic factors in its pathogenesis. Physiology (Bethesda). 2009;24: Prefumo F, Sebire NJ, Thilaganathan B. Decreased endovascular trophoblast invasion in first trimester pregnancies with high resistance uterine artery Doppler indices. Hum Reprod 2004; 19: Hollis B, Prefumo F, Bhide A, Rao S, Thilaganathan B. First trimester uterine artery blood flow and birth weight. Ultrasound Federico Prefumo ve Melih Atahan Güven.243 Obstet Gynecol 2003; 22: Prefumo F, Güven M A. Pre-eklampsinin Patofizyolojisinde Eski ve Yeni Görüşler. Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derneği Dergisi, 2007; 4: Aquilina J, Maplethorpe R, Ellis P, Harrington K. Correlation between second trimester maternal serum inhibin-aand human chorionic gonadotrophin for the prediction of preeclampsia. Placenta 2000; 21: Ay E, Kavak ZN, Elter K, Gokaslan H, Pekin T. Screening Pre-eklampsinin patofizyolojisinde eski ve yeni görüşler. 244 for pre-eclampsia by using maternal serum inhibin A, activin A, human chorionic gonadotropin, unconjugated estriol, and alpha-fetoprotein levels and uterine artery Doppler in the second trimester of pregnancy. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2005; 45: Prefumo F, Gaz DC, Papageorghiou AT, Collinson PO, Thilaganathan B. First trimester maternal serumischaemia-modified albumin: a marker of hypoxia-ischaemia-driven early trophoblast development. Hum Reprod 2007; 22: Ateş E, Acar A, Çapar M, Alben İ H, Akyürek C. Preeklampside Düşük Doz Aspirin Tedavisinin Etkinligi. Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst 2000; 10: Knight M, Duley L, Henderson-Smart DJ, King JF. Antiplatelet agents for preventing and treating pre-eclampsia. Cochrane Database Syst Rev. 2007; (2): CD Hofmeyr GJ, Duley L, Atallah A. Dietary calcium supplementation for prevention of preeclampsia and related problems: a systematic review and commentary. BJOG. 2007;114(8): Lowe SA, Brown MA, Dekker GA et al.; Society of Obstetric Medicine of Australia and New Zealand. Guidelines for the management of hypertensive disorders of pregnancy Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2009; 49(3): Sibai BM. Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol. 2005;105(2): Haram K, Svendsen E, Abildgaard U. The HELLP syndrome: clinical issues and management. A Review. BMC Pregnancy Childbirth. 2009; 26: 8-9. Tıp Araştırmaları Dergisi; 2013: 11(Ek 2/Kadın Hastalıkları ve Doğum): 1-9 8

9 Gebeliğin Hipertansif Hastalıkları DERLEME 29. Katz VL, Watson WJ, Thorp JM Jr, Hansen W, Bowes WA Jr. Treatment of persistent postpartum HELLP syndrome with plasmapheresis. Am J Perinatol. 1992;9(2): Eser B, Guven M, Unal A et al. The role of plasma exchange in HELLP syndrome. Clin Appl Thromb Hemost. 2005;11(2): Tıp Araştırmaları Dergisi; 2013: 11(Ek 2/Kadın Hastalıkları ve Doğum): 1-9 9