AGHH de 1997 Yılında Tüberküloz İlaç Direnç Oranları

Transkript

1 AGHH de 1997 Yılında Tüberküloz İlaç Direnç Oranları Gülnaz ÇOBAN, Behiye AKKALYONCU, Tuğrul ŞİPİT, Bahadır BERKTAŞ, Berna DURSUN, Ayşe GÖZÜ Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ANKARA ÖZET Çalışmaya, aktif pulmoner tüberküloz nedeniyle 1997 yılı içinde hastanemizde yatırılan 361 hasta alındı. Hastalar daha önce tedavi alıp almamalarına göre yeni olgu, tedaviye ara veren, nüks, tedavi başarısızlığı ve kronik olgu olarak ayrıldılar. Olguların tek tek ilaç dirençleri incelendiğinde primer INH direnci %5, RIF direnci %10.5, SM direnci %34.5, EMB direnci %0.9 ve primer ÇİD-TB %2.7 bulundu. Edinsel direnç incelendiğinde INH %39, RIF %48, SM %53.5, EMB %16.5 ve edinsel ÇİD-TB %33.1 bulundu. Toplam primer direnç %38.2, edinsel direnç %67.5 bulundu. Bu çalışmanın sonunda, primer ve sekonder ilaç dirençlerinin yüksekliği ve zaman içinde progressif artışı gözlendi. Primer ve sekonder ilaç direnci yanında tedavi başarısızlığı ve tedaviye ara veren gruptaki yüksek direnç oranları, hastalığın tedavisindeki sorunları önemseyip acilen uygun sağlık proğramlarının saptanmasını gerekli kılmaktadır. ANAHTAR KELİMELER: Tüberküloz, direnç SUMMARY ANTI TUBERCULOSIS DRUG RESISTANCE IN ATATÜRK CHEST DISEASE AND THORACIC SURGERY CENTER IN 1997 Three hundred sixty one patients with active pulmonary tuberculosis who had been treated in Atatürk Chest Disease and Thoracic Surgery Center in 1997 were included in our study. Patients were grouped as new cases, defaulters, relaps, treatment failure and chronic cases according to their treatment status. When evaluated seperately, drug resistances were as follows: Primer isoniazid resistance 5%, rifampisin resistance 10.5%, streptomycin resistance 34.5%, ethambutol resistance 0.9%, MDR-TB 2.7%. Percentages of acquired resistances were 39%, 48%, 53.5%, 16.5% and 33.1% to H, R, S, E and MDR TB respectively. Total primary resistance rate was 38.2% and acquired resistance rate was 67.5%. When these results were compared with previous studies, we observed high primary and secondary drug resistance rates and a tendancy to rise in time. In addition to these data and high resistance rates among defaulters stress the urgency to detect the treatment problems and determine a convenient health program. KEY WORDS: Tuberculosis, resistance 388

2 AGHH de 1997 Yılında Tüberküloz İlaç Direnç Oranları GİRİŞ Tüberküloz (tb) insanlığın bilinen en eski hastalığıdır. Akciğer tb, etkili anti-tb ilaçlar ve tedavi rejimlerinin sunulmasına rağmen, hala dünyada milyonlarca insanı etkilemektedir yılında dünyada 9 milyon yeni tb olgusu ve tb ye bağlı 3 milyon ölüm bildirilmiştir. Dünya sağlık örgütü (DSÖ) 2005 yılında dünyada tüberkülozdan 4 milyon kişinin öleceğini tahmin etmektedir (1,2). Tb den ölüm, gelişmekte olan ülkelerde önlenebilir ölümlerin %25 ini kapsadığı gibi, olguların %98 i yine bu ülkelerdedir ve bunların %75 i üretken yaş grubundandır (2). Son yıllarda AIDS ile birlikteliği nedeniyle gelişmiş ülkelerin de dikkatini çeken ve yeniden bir sağlık sorunu haline gelen tb konusunda, ülkemizde de tanı ve tedavi sorunları hala devam etmektedir. İlaç direnci olduğunda, tedavi başarı oranı düşer ve hastalık kontrolu zorlaşır. Primer direnç daha önce hiç tb tedavisi almamış, direkt ilaçlara dirençli mikobacterium tuberculosis (m.tb) suşlarıyla infekte olmuş kişilerde görülen dirençtir. Sekonder direnç ise daha önce uygunsuz veya yetersiz ilaç kullanmış olan hastalardaki dirençtir. Tb de ilaç direncinin yarattığı problem, ilaç direncinin yayılması ve bununla infekte olan insanların tedavisindeki başarısızlıktır. Tb direnç oranı toplumdaki tb savaşının başarı durumunu yansıtır. Primer direnç oranı yüksekliği kötü tüberküloz kontrol programını gösterirken, sekonder direnç, kötü hasta uyumu ve/veya uygunsuz tedavi proğramını gösterir (1,2). Bu çalışma ile, 1997 yılında hastanemizde yatarak tedavi edilen, tb duyarlılık testleri yapılmış hastalarda, hastalık grupları ve major tb ilaçlarına karşı primer ve sekonder direnç oranları belirlendi. GEREÇ ve YÖNTEM Çalışmaya aktif tb nedeniyle 1 Ocak - 31 Aralık 1997 tarihleri arasında AGHH ye yatırılan, balgam kültürlerinde m.tb üreyen ve major tb ilaç duyarlılık testleri yapılan 361 hasta alındı. Hastalar DSÖ nün hasta tanımlamalarına göre gruplara ayrıldı. İncelenen materyalde üreme olduğunda ilk materyale major ilaç duyarlılık testi yapıldı. Hastanemiz laboratuvarında kültür ortamı olarak Loewenstein-Jensen besi yeri ve Bactec 460 radyometrik yöntem kullanılmaktadır. İlaç duyarlılık testleri mutlak konsantrasyon yöntemiyle yapılmaktadır. Bu çalışmada, teste alınan ilaç ve konsantrasyonları, INH için µg/ml, RIF için µg/ml, SM için 4-8 µg/ml, EMB için 5-10 µg/ml idi. Çalışmada, ilaç duyarlılık testi sonuçları laboratuvardan alınan hastaların dosyaları, retrospektif olarak incelendi yılında kültürde üreme olan ve dosyalarına ulaşılabilen 361 hasta daha önce tedavi alıp almamalarına göre, yeni olgu, nüks, tedaviye ara veren, tedavi başarısızlığı ve kronik olgu olarak gruplara ayrılarak direnç durumları incelendi. Çalışmada grupların karşılaştırılmasında Kİ-Kare ve Kruskal-Wallis Varyans Analizi testleri kullanıldı p< 0.05 anlamlı kabul edildi. SONUÇLAR Çalışmaya alınan 361 hastanın 288 i (%79.8) erkek, 73 ü (%20.2) kadındı. Hastaların yaşları 12 ile 80 arasında değişmekte olup, yaş ortalaması 38 ± 14 idi. Olguların 179 u (%49.6) tüm ilaçlara hassas, 182 si (%50.4) en az bir ilaca dirençli idi. Hastaların olgu tanımlamalarına göre dağılımı Tablo 1 de verilmiştir. Çalışmaya dahil edilen 361 hastanın 220 sinde daha önce anti-tb ilaç kullanma öyküsü yoktu. Yüzyirmiyedi hasta ise daha önce, en az 30 gün anti-tb ilaç kullanma öyküsü veriyordu. Ondört hasta ise bu açıdan sınıflandırılamadı. Daha önce anti-tb ilaç kullanmayan hastaların 84 ünde (%38.2) primer ilaç direnci saptandı. Daha önce anti-tb ilaç kullanan hastaların 87 sinde Tablo 1. Hastaların olgu tanımlamalarına göre dağılımı. Olgu tanımı n % Yeni olgu Tedaviye ara veren Nüks Tedavi başarısızlığı Kronik olgu Değerlendirilemeyen Toplam

3 Çoban G, Akkalyoncu B, Şipit T, Berktaş B, Dursun B, Gözü A. Tablo 2. Primer direnç oranları Primer direnç n % INH RIF SM EMB 0 0 INH + SM RIF + SM RIF + EMB ÇİD-TB Dirençli toplam Duyarlı toplam Toplam (%68.5) ise edinsel (sekonder) ilaç direnci saptandı. Primer ve sekonder ilaç dirençleri arasında anlamlı bir fark bulundu (p< 0.001). Toplam ilaç direnci ise 179 hastada (%49.6) bulunmuştur. Primer ilaç dirençleri Tablo 2 de verilmiştir. Primer ilaç dirençleri, tek başına veya diğer ilaçlarla birlikte (kümülatif) incelendiğinde en yüksek direnç oranı SM de (%30) bulunmuştur. İkinci sırada rifampisin yer almaktadır (%10.5). Bu oran INH için %5, embutol için %0.9 bulunmuştur. Tablo 3 de sekonder direnç oranları belirtilmiştir. Sekonder ilaç dirençleri incelendiğinde, yine aynı sıralamaya rastlanmıştır. Sekonder ilaç direnci oranları sırasıyla; SM de %59.5, RIF de %48, INH de %38.6, EMB de ise %16.5 olarak bulunmuştur. ÇİD açısından incelendiğinde, primer ÇİD oranı %2,7, sekonder ÇİD oranı ise %33.1 olarak bulundu. Erkek olguların 149 u (%51) en az bir ilaca karşı dirençli, 139 u (%48) tüm ilaçlara duyarlı idi. Kadınların 40 ı (%54.8) en az bir ilaca dirençli, 33 ü (%45.2) tüm ilaçlara duyarlı idi. Erkek ve kadın hastalar arasında direnç görülme sıklığı arasında istatistiksel fark yoktu (p> 0.05). Olguların radyografilerinin incelenmesinde; 249 (%69) olguda kavite varken, 112 (%31) olguda kavite bulunmuyordu. Kaviteli 249 olgunun 126 sı en Tablo 3. Edinsel direnç oranları. Edinsel direnç n % INH RIF SM EMB 0 0 INH + SM RIF + SM RIF + EMB RIF + EMB + SM INH + SM + EMB ÇİD-TB Dirençli toplam Duyarlı toplam Toplam az bir ilaca karşı dirençli, 123 ü ise tüm ilaçlara duyarlıydı. Kavitesiz 112 olgunun 56 sı dirençli, 56 sı duyarlıydı. Kaviteli ve kavitesiz olgular arasında direnç görülme sıklığı açısından anlamlı fark saptanmadı. Kavite varlığı direnç gelişimi açısından risk faktörü oluşturmamaktadır. Daha önce, en az 30 gün anti-tb ilaç kullanan hastalar (eski olgular), tedaviye ara verip dönen olgular, nüks olgular, tedavi başarısızlığı olguları ve kronik olgular olarak alt gruplara bölünerek ilaç direnci oranları araştırıldı. Bu alt gruplara ait ilaç direnç oranları Tablo 4 de verilmiştir. En az bir ilaca karşı direnç, tedaviye ara verip dönen olgularda 47/63 (%74.6), nüks olgularda 12/29 (%41.1), tedavi başarısızlığı olan olgularda 10/12 (%80.3) ve kronik olgularda ise 18/23 (%78.3) olarak bulunmuştur. Bu gruptaki kümülatif ilaç direnci oranları Tablo 5 de verilmiştir. Kronik olgular dışındaki gruplarda en yüksek direnç oranı SM de kronik olgularda ise rifampisinde bulunmuştur. Kümülatif ilaç direnci açısından INH, RIF ve EMB dirençleri tek tek nüks alt grubunda diğer alt gruplardan anlamlı olarak düşük bulunmuştur (p< 0.001). SM direncinde alt gruplar açısından anlamlı fark bulunmadı. 390

4 AGHH de 1997 Yılında Tüberküloz İlaç Direnç Oranları Tablo 4. Gruplar arasındaki direnç oranları ve ilaç dağılımı. Dirençli olgular (%) Ara veren Nüks Tedavi başarısızlığı Kronik p INH RIF SM EMB INH + SM RIF + SM RIF + SM + EMB RIF + EMB ÇİD-TB Dirençli toplam Duyarlı toplam Tablo 5. Kümülatif ilaç dirençleri. İlaç Primer Edinsel Ara veren Nüks Tedavi başarısızlığı Kronik n % n % n % n % n % n % INH RIF EMB SM H + R TARTIŞMA Tüberkülozda direnç, kemoterapi dönemi ile birlikte insanların ortaya çıkardığı bir sorundur. İlaç direnci tb infeksiyonunun kontrolunu gösteren önemli bir göstergedir. Tb, ilaç direnci olmadan %98 oranında tedavi edilebilir bir hastalıkken direnç olduğunda tedavi başarısı azalırken, yan etki riski artmaktadır (2). Tb kontrol programının kalitesiyle kısa süreli standart kemoterapinin kullanımı ve düşük ilaç direnci arasında korelasyon vardır. Tb kontrol programının kötü olduğu yerlerde primer ÇİD-TB oranı %2 nin üzerindedir (2). İlaç kullanımındaki hatalar sekonder direnç oranlarında belirgin artışlara yol açmaktadır. Bu nedenle yeterli, etkin ve kontrollu tedavi programı sekonder dirençle birlikte, onların infekte edeceği kişilerde ortaya çıkacak primer direnç oranında düşmeye yol açacaktır (2-6). İlaç direnci tb ilaçlarının kolay bulunamadığı yoksul ülkelerde düşükken, ilacın kolay bulunduğu ama yeterli tb kontrol programı olmayan ülkelerde daha yüksektir. Direnç oranları ülkeden ülkeye kontrol programlarının etkin şekilde uygulanıp uygulanmamasına bağlı olarak degişiklik gösterebilir (7). İlaç direnci oranları ülkeden ülkeye bölgeden bölgeye bariz farklılıklar göstermektedir. DSÖ ve Union çalışma grubunun 1998 yılında yaptığı 35 ülkeyi içeren ilaç direncini yansıtan raporunda en az bir ilaca primer ilaç direnci ortalaması %9.9 sekonder ilaç direnci ortalaması %36 olarak bildirilmiştir.bu raporda primer direnç INH için %7.3, SM için %6.5, RIF için %1.8 EMB için %1 verirken, primer ÇİD ise %1.4 olarak verilmiştir. Aynı raporda ortalama kümülatif sekonder ilaç dirençleri ise INH için %29.7, SM için %15, RIF için %17.4 ve EMB için %61 verilmiştir. Sekonder ÇİD 391

5 Çoban G, Akkalyoncu B, Şipit T, Berktaş B, Dursun B, Gözü A. oranı ise %13 olarak raporlanmıştır (2). Biz ise çalışmamızda primer direnç oranını %38.2, sekonder direnç oranını %68.5 olarak bulduk. Bizim oranlarımız, 35 ülke ortalamalarının çok daha üzerinde bulunmuştur. Bizim bilgilerimiz aynı raporda dünyanın sıcak noktaları olarak belirtilen yüksek ilaç dirençli ülkeler seviyesindedir. Aynı laboratuvar ve tekniklerinin kullanılması ve aynı özelliklere sahip hasta populasyonunu kapsaması nedeniyle hastanemizde yapılan direnç çalışmalarının zaman içinde incelenmesinin ilaç direncinin ülkemizdeki seyrini göstermesi açısından önemli olduğu kanısındayız. Hastanemizde ilaç direnci konusunda yapılan çalışmalar Tablo 5 de ülkemizdeki diğer çalışmalarla birlikte görülmektedir (8). Rakamlardaki dalgalanmalar çalışmalarda standart bir laboratuvar yönteminin kullanılmaması ve yapılan çalışmaların belli hastanelerdeki sınırlı çalışmaya dayalı olması ile açıklanabilir. İlaç hassasiyet testi teknik karmaşıklığı nedeniyle yetenekli personel ve yüksek standartlı laboratuvarlarda bile güvenilir sonuç almak her zaman mümkün değildir. Amerika Birleşik Devletleri (ABD) nde bile bu testlerin yapıldığı laboratuvarların %50 sinde sonuçlar standarta uygun bulunmamaktadır (1,8-10). Dünya genelinde en sık primer ilaç direnci olan ilaç INH dir. Hem bizim çalışmamızda hem de ülkemizde yapılan çalışmaların çoğunda en yüksek primer ilaç direnci oranları SM için saptanmıştır (6,11-16). Yakın zamana kadar SM nin tb dışı bazı hastalıklarda da yaygın olarak kullanılması, bu duruma neden olabilir. Bu durumun yeni olgu tedavilerinin planlanması aşamasında dikkate alınması ve 4. yeni ilaç olarak SM yerine EMB nin tercih edilmesi gerekliliği inancındayız. RIF de primer ilaç direncini %10.5 olarak bulduk. Bu oranla RIF primer ilaç direnci sıklığında 2. sırada yer almıştır. Bu oran DSÖ nün raporundaki oranın (%1,8) çok üstündedir. Bilindiği gibi primer RIF direnci tedavi başarısını engelleyen önemli bir faktördür (17). Ülkemizde yapılan diğer çalışmalarda primer RIF direnci yüksek bulunmuştur (15-16,33). Yüksek primer RIF direncinin ülkemizde tb kontrolu açısından çok büyük bir problem oluşturduğu inancındayız. Bu problemin nedeni, rifampisinin bilinçsiz ve kontrolsüz olarak kullanılmasıdır. Çalışmamızda primer ÇİD ve sekonder ÇİD oranları sırasıyla %2.7 ve %30.1 bulunmuştur. Bu oranlar DSÖ nün raporunda verilenlerden daha yüksektir. Ülkemizde zaten uzun süredir yüksek seyreden INH direncine giderek artan RIF direncinin eklenmesi sonucu, ÇİD-TB olguları önemli bir boyuta ulaşmıştır. Ülkemizde daha önce yapılan çalışmalarda elde edilen primer ÇİD oranları, çalışmamızda elde ettiğimiz oranlardan daha yüksek bulunmuştur. Örn; Tablo 6. Ülkemizde yapılan ilaç direnç çalışmaları. Çalışma yılı Yer Toplam direnç (%) Primer direnç (%) Edinsel direnç (%) 1981 A.Ü.T.F Yedikule Hıfzısıhha E Hıfzısıhha E Yedikule E.Ü.T.F A.G.H.H Heybeliada Süreyyapaşa Meta analiz Yedikule AGHH

6 AGHH de 1997 Yılında Tüberküloz İlaç Direnç Oranları Sevim ve arkadaşları (19) bu oranı %5.1 bulurken, Özkara ve arkadaşları (15) %4.8, Altınbaş ve arkadaşları %3.6 (16) bulmuşlardır. Hem primer hem de sekonder ÇİD oranlarının yüksek olması ülkemiz açısından önemli bir sorun oluşturmaktadır. ÇİD- TB olgularının tedavileri, en iyi koşullar altında bile yüz güldürücü olmayabilir (7,8,20-23). Aynı laboratuvar tetkiklerinin kullanılması nedeniyle hastanemizde yapılan çalışmaların incelenmesi zaman içindeki direnç gelişimini göstermesi açısından anlamlı olabilir. Tablo 7 incelendiğinde hastanemizde yapılan direnç oranı çalışmalarının yıllar içindeki değişimi izlenmektedir (14-16,24). Tablo 7 incelendiğinde, sekonder ilaç direncinde progresif bir artış görülmektedir. Bu artış özellikle sekonder ÇİD oranlarında daha çarpıcı olmuştur. Primer direnç oranları incelendiğinde hastanemizde yapılan çalışmalarda primer INH direncinde progresif bir düşme izlenmektedir. Ama primer RIF direncinin yıllar içinde artış eğiliminde olduğu gözlenmiştir. Primer ÇİD oranlarındaki düşme ise dikkat çeken bir diğer bulgudur. Fakat bu bulgunun nedenini açıklayacak birşey bulamadık. ÇİD-TB direnç paternlerinin en zor tedavi edilen şeklidir. Diğer direnç paternlerinin çoğunda birinci basamak ilaçlarla başarı sağlanabiliyorken, ÇİD- TB de tüm çabalara rağmen başarı oranı oldukça düşmektedir (9,12,15,25). Goble ve arkadaşları INH-RIF direnci olan 171 olguyu en az 3 ilaçla tedavi etmeyi denedi ve takip edilebilen 134 olgunun %65 inde kültür menfiliği sağladılar. Sonuçta INH-RIF ile direncinde başarının güçlüğünü vurguladılar (20). Benzer olarak ÇİD-TB tedavisi ile ilgili olarak dünyanın değişik bölgelerinden %20 ile %80 arasında değişen başarı oranları bildirilmiştir (26-28). Bu çalışmanın bir diğer amacı DSÖ nün 1997 yılı rehberinde yer alan olgu tanımları ve tedavi kategorileri dikkate alınarak yeniden tedavi gerektiren nüks, tedaviye ara veren ve tedavi başarısızlığı olan hastalardaki direnç oranlarını belirlemekti. Çalışmada tedaviye ara veren ve tedavi başarısızlığı olan gruptaki yüksek direnç oranları, bu 2 gruba DSÖ nün yeniden tedavi rejimi önerisinin başarı oranı konusunda kuşkuya neden olmaktadır. Çünkü tedaviye ara veren, tedavi başarısızlığı olan ve kronik olgu grupları arasında INH, RIF ve ÇİD-TB oranları açısından istatistiksel anlamlı fark yokken (p= 0.53) nüks grubu ile diğer 3 grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı idi (p= ). Başka bir deyişle bu yüksek değerlerin diğer bir anlamı; tedaviye ara veren ve tedavi başarısızlığı olan her 2 hastadan birinin RIF ye dirençli hasta olmasıdır. RIF direncinin ise tedaviyi ne kadar güçleştireceği sürekli ifade edilmektedir (2,3,25). Tablo 7. Hastanemizde yapılan çalışmalardaki direnç oranlarının yıllar içinde dağılımı. Yıllar (Bu çalışma) Toplam direnç Primer direnç Primer INH direnci Primer RIF direnci Primer SM direnci Primer EMB direnci Primer ÇİD-TB Edinsel direnç Edinsel INH direnci Edinsel RIF direnci Edinsel SM direnci Edinsel EMB direnci Edinsel ÇİD-TB

7 Çoban G, Akkalyoncu B, Şipit T, Berktaş B, Dursun B, Gözü A. Tedaviye ara veren hasta grubunda yüksek direnç oranlarının varlığı, bu gruptaki hastaların tanımlamalarına yeterli açıklama getirilememiş olmasına bağlı olabilir. DSÖ bu grubu tedaviye 2 ay ve daha fazla ara veren ve yayma pozitif balgam ile dönen hasta olarak tanımlamaktadır. Bu tanımda, ara verme sayısı açık değildir. Hastanemizde defalarca 2 ay ve daha fazla süre ara veren hastalar mevcuttur. Olgu sayısının az olması nedeniyle ara verme sayısı ile direnç arasındaki ilişki incelenemedi. Bu ilişkiyi inceleyen daha çok olgu sayısı içeren ileri çalışmalara ihtiyaç vardır. Tedavi başarısızlığına, DSÖ nün 8 aylık yeniden tedavi rejimi önerisi, aslında başarısız kalmış bir tedaviye tek ilaç eklemeye benzemektedir. Üstelik ülkemizde primer direnç oranının yüksekliği düşünülürse, bu gruba yeniden tedavi rejimi başlandığında tedavi başarısızlığı kaçınılmaz gözükmektedir. Nüks grubuna giren olguların %58.6 sı tüm ilaçlara duyarlı, %41,4 ü en az bir ilaca karşı dirençli idi. Bu grupta kümülatif INH direnci %10.3, kümülatif RIF direnci %13,8, ÇİD-TB oranı %6.9 idi. Nüks grubundaki bu oranlar diğer gruplarla karşılaştırıldığında yeni olgular ile nüks grubu arasında istatistiksel anlamlı fark yoktu (p= 0.53). Nüks olan grupta nüksetme süresine bakıldığında 13 ± 10 yıl bulundu. Bu sürenin oldukça uzun olması tb insidansının yüksek olduğu ülkemizde reaktivasyondan çok reinfeksiyon olabileceğini düşündürmektedir. Brezilya da yapılan bir çalışmada nüks grubunda ÇİD-TB oranı %6, tedavi başarısızlığında ise %33 bulunmuştur (23). Klinikte ilaç direnci gelişmesinin en sık nedenlerinden ikisi ilaç uyumsuzluğu ve yetersiz tedavi uygulamalarıdır. ABD de yapılan ilaç uyumu ile ilgili bir çalışmada 6 aylık tedavide %84, 12 aylık tedavide uyum %77 bulunmuştur. Dirençli hastalarda yan etki fazlalığı,etkinliği daha düşük çok sayıda ilaç kullanımı hasta uyumunu azaltırken tedavi başarısının düşüklüğü de moral bozucudur (9,25,26). Yetersiz tedavi direnç gelişiminde çok önemli bir faktördür. Tüberküloz tedavisindeki değişik hatalar hekimin karşısına dirençli basille hastalanmış bireyi getirmektedir. Iseman daha önce tedavi almış hastaların aksi ispat edilene kadar ÇİD-TB kabul edilmesi gerektiğini bildirmiştir (3). Nitekim bir çok çalışmada direnç oranının önceden tedavi alan hastalarda almayanlara göre belirgin yüksek olması bu görüşü destekler niteliktedir (7,22,26-30). Çalışmamızda daha önce tedavi almayan grupta direnç oranı %38.2 iken, daha önce tedavi alan grupta %67 ye çıkmaktadır. Bu fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p< 0.004). Bu çalışmadan elde edilen sonuçlara göre nüks grubunda direnç oranları düşük ve bu grubun tedaviye cevabı daha iyidir. Fakat tedavi başarısızlığı olan ve tedaviye ara veren hastalardaki yüksek direnç oranları, bu gruptaki hastaların kronik hasta grubuna yakın olduğunu düşündürmektedir. Bu da yeni tedavi başlanan hastalarda tedavinin sürekliliği ve başarıyla sonuçlandırılmasının önemini bir kez daha vurgulamaktadır. KAYNAKLAR 1. Crofton J, Chaulet P, Maher D. Guidelines for the management of drug resistant tuberculosis. WHO Global Tuberculosis Programme GENEVA The WHO/IVATLD. Global project on anti-tuberculosis drug resistance surveillance. Antituberculosis drug resistance in the World. WHO Global Tuberculosis Programme, Geneva 1997, WHO/TB/97; Iseman MD. Treatment of multidrug-resistant tuberculosis. The New England J Med 1993;329:11: Çalışır HC, Şipit T, Öğretensoy M. Tüberküloz tanı ve tedavisi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1998;46: Erdinç M, Özhan MH, Kayık A ve ark. Tüberküloz ilaçlarına karşı primer ve sekonder direnç. Solunum 1997: Şipit T, Çalışır HC. Tüberkülozda ilaç direnci ve Türkiye. Tüberküloz ve Toraks 1998;46: Iseman MD, Madson LA. Drug resistant tuberculosis. Clinic in the Chest Medicine.1989;10:3. 8. Şipit T. Çok ilaca dirençli tüberkülozda tedavi; Toraks Derneği İkinci Yıllık Kongresi Kurs Notları 1998; Maher D, Dhaulet P, Spinaci S, Harries A. Treatment of tuberculosis guidelines for national programmes WHO/TB/97; Kızkın Ö, Tahaoğlu K, Kılıçaslan Z, Pantal M. İstanbul da tüberküloz ilaç duyarlılık testlerinin standardizasyonu. Solunum 1996;20: Karakuş H, Özhan M.N, Ateş M. Tüberkülozda direnç sorunları 5 yıllık retrospektif bir çalışma. TGHK Marmaris 1996; Yorgancıoğlu A, Aktuğu S, Çırak K ve ark. Akciğer tüberkülozunda ilaç direnci. Solunum 1996; Tahaoğlu K, Kızkın S, Karagöz T, et al. High initial and acquired drug resistance in pulmonary tuberculosis in Turkey. Tubercle and Lung Disease 1994;75:

8 AGHH de 1997 Yılında Tüberküloz İlaç Direnç Oranları 14. Çopur S, Dönmez S, Aysev D ve ark. Erişkin akciğer tüberkülozlu hastaların primer direnç oranı. 2. Akciğer Hastalıkları Kongresi. 3-5 Mayıs 1990; Özkara Ş, Şipit T, Berktaş B ve ark. Tüberkülozda ilaç direncinin epidemiyolojik özellikleri. Solunum Hastalıkları. 1995;6: Altınbaş H. Atatürk Gögüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Merkezinde 1995 yılında direnç oranları ve hasta özellikleri Uzmanlık Tezi. AGHH. 17. Mitchson DA, Nunn AJ. Influence of initial drug resistance on the respons to short-course chemothrapy of pulmonary tuberculosis. Am Rev Respir Dis 1986;133; Çelikel Oguz E, Gür A, Özdemir A ve ark. Yedikule G.H.H. nde yılları arasında yatan tüberküloz olgularında primer ve sekonder direnç oranları. 1999; 10: Sevim T, Ataç G, Hatipoğlu T ve ark yıllarında hastanemizde yatan 2161 akciğer tüberkülozu olgusunun primer ve sekonder ilaç direnç oranları. Solunum Hastalıkları 1996;10: Goble M, Iseman MD, Madson MA, et al. Treatment of 171 patients with pulmonary tuberculosis resistant to isoniasid and rifampin. N Engl J Med 1993;328: Riley LW. Drug - Resistant tuberculosis; Clin Infect Dis 1993;17: Medical section of the American Lung Association. Am J Resp Unit Care Med 1994;149: Vareldzis BP, Grosset J, Kantar I, et al. Drug resistant tuberculosis; laboratory issues. Tubercle and Lung Disease 1994;75: Aysev AD. Atatürk Göğüs Hastalıkları Merkezi bakteriyoloji laboratuvarında izole edilen M. Tb suşlarında tüberküloz ilaçlarına karşı direnç durumu. Solunum Hastalıkları 1992;3: Çalışır HC, Yılmaz H, Sarıoğlu N ve ark. Tüberkülozda inisial izoniazid ve rifampisin direncinin prognoza etkileri. Solunum Hastalıkları 1997;8; Schaberg T, Glogen G, Reichart B, et al. Drug-Resistant Pulmonary Tuberculosis in Berlin, Germany, Eur Resp J 1995;8: Jacops RF. Multipl-Drug-Resistant Tuberculosis. Clinical Infectious Disease 1994;9: Kritski AL, Rodriques LS, Andrade MK, et al. Retreatment tuberculosis cases. Chest 1997;111: Frieden TR, SterlinG PM, Pablos-Mendez, et al. The emer gence of drug-resistant Tuberculosis in Newyork City. N Engl J Med 1993;328: Neville K, Bromberg A, Bromberg R. The Third Epidemicmultidrug-Resistant Tuberculosis. Chest 1994;105: Koso F, Ayara C, Altın S ve ark. Tüberkülozda direnç sorunu. Tüberküloz ve Gögüs Hastalıkları XXII Uluslararası Ortadoğu Bölgesel Kongresi İkinci Özel Sayısı. Ekim 1996; Çetinkaya E, Özlü T. Elazığ Verem Savaş Dispanserindeki erişkin akciğer tüberkülozlu olgularda primer ve sekonder direnç. Solunum 1996; Kanat F. Günümüzde dünyada ve Türkiye de tüberkülozda resistan olayı. Türkiye Klin Tıp Bilim 1994;14: Yazışma Adresi Behiye AKKALYONCU Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Keçiören/ANKARA 395