drar Kültürlerinden zole Edilen Escherichia Coli Sufllar n n S k Kullan lan Antibakteriyellere Karfl Duyarl l klar

Transkript

1 Trakya Univ Tip Fak Derg 2007;24(1):6-11 Klinik Çal flma - Araflt rma / Original Article drar Kültürlerinden zole Edilen Escherichia Coli Sufllar n n S k Kullan lan Antibakteriyellere Karfl Duyarl l klar Susceptibility of Escherichia Coli Strains Isolated From Urine Cultures to Some Commonly Used Antibacterial Agents Zerrin YULU KURAL, Birsen MUTLU Baflvuru tarihi / Submitted: Kabul tarihi / Accepted: Amaç: Çal flmam zda hastanemizde üriner sistem enfeksiyonu (ÜSE) etkeni olan bakterilerin ve antibiyotik duyarl k durumunun belirlenmesi amaçland. Çal flma plan : Mart 2004-fiubat 2005 tarihleri aras nda hastanemizde servis ve yo un bak m birimlerinde yatan ve polikliniklere baflvuran hastalardan al nan idrar örneklerinden izole edilen 259 Escherichia coli (E. coli) suflunun üriner sistem enfeksiyonlar nda en s k kullan lan antibiyotikler olan ampisilin, amoksisilin-klavulanik asit, gentamisin, seftriakson, ofloksasin, siprofloksasin, trimetoprim-sulfametoksazol ve nalidiksik aside duyarl l klar araflt r ld. Sufllar n 63 ü nozokomiyal, 196 s toplum kökenli üriner sistem enfeksiyonlar ndan izole edildi. Tan mlama ve duyarl l k testleri VITEK-1 otomasyon sisteminde (Bio mérieux, Fransa) belirlendi. Bulgular: Toplum kökenli ve nozokomiyal ÜSE aras ndaki karfl laflt rmada antibiyotik duyarl l k oranlar s ras yla ampisilin için %63-32, amoksisilin-klavulanik asit için %78-59, gentamisin için %89-83, seftriakson için %94-89, ofloksasin için %82-59, siprofloksasin için %81-54, trimetoprim-sulfametoksazol için %71-47 ve nalidiksik asit için %86-64 olarak saptand. Sonuç: Bölgemiz için toplum kökenli ÜSE düflünülen hastalarda ampirik tedavide siprofloksasin, nozokomiyal ÜSE düflünülen hastalarda ise ampirik parenteral tedaviye seftriakson ile bafllanmas n n uygun olaca sonucuna var ld. Anahtar Sözcükler: Antibakteriyel ilaçlar; escherichia coli; üriner sistem enfeksiyonu. Objectives: The present study was designed to determine the bacteria causing urinary tract infections (UTI) in our hospital and their susceptibility to various antibiotics. Study Design: Susceptibility of 259 uropathogen Escherichia Coli (E. Coli) isolates from urine samples of patients treated in the wards and intensive care units or in the outpatient clinics of our hospital between March 2004 and February 2005, to ampicillin, amoxycillin-clavulanate, gentamicin, ceftriaxone, ofloxacin, ciprofloxacin, co-trimoxazole, and nalidixic acid, the most commonly used antibiotics in UTI, were evaluated. Among the isolated strains, 63 were from nosocomial and 196 were from community acquired UTI. Identification and susceptibility of strains were determined by an automatized VITEK-1 panel (Biomérieux, France). Results: Comparison of antibiotic susceptibility rates between nosocomial and community-acquired UTI revealed the following results: ampicillin 63-32%, amoxycillin-clavulanate 78-58%, gentamicin 89-83%, ceftriaxone 94-89%, ofloxacin 82-59%, ciprofloxacin 81-54%, cotrimoxazole 71-47%, nalidixic acid 86-64%, nosocomial and community-acquired UTI, respectively. Conclusion: In our opinion, for our region, ciprofloxacin would be the appropriate option for ampiric therapy in patients with probable community-acquired UTI and ampiric parenteral treatment with ceftriaxone would be the appropriate first option in patients with probable nosocomial UTI. Key Words: Anti-bacterial agents; escherichia coli; urinary tract infection. Trakya Univ Tip Fak Derg 2007;24(1):6-11 Trakya Üniversitesi T p Fakültesi Klinik Bakteriyoloji ve nfeksiyon Hastal klar Anabilim Dal (Yulu kural, Uzm. Dr.); Kocaeli Üniversitesi T p Fakültesi Klinik Bakteriyoloji ve nfeksiyon Hastal klar Anabilim Dal (Mutlu, Doç. Dr.). letiflim adresi: Dr. Zerrin Yulu kural. Trakya Üniversitesi T p Fakültesi Klinik Bakteriyoloji ve nfeksiyon Hastal klar Anabilim Dal, Edirne. Tel: / 2836 Faks: e-posta: zyulugkural@yahoo.com Trakya Üniversitesi T p Fakültesi Dergisi. Ekin T bbi Yay nc l k taraf ndan bas lm flt r. Her hakk sakl d r. Medical Journal of Trakya University. Published by Ekin Medical Publishing. All rights reserved. 6

2 Üriner sistem enfeksiyonu (ÜSE), piyüri ve klinik semptomlar eflli inde böbrek, toplay c sistem ve mesanede enflamasyonun varl olarak tan mlan r. [1,2] Yaln zca alt üriner sistem tutulumu olabilece i gibi hem üst hem alt üriner sistem tutulumu birlikte görülebilir. [3] Üriner sistem enfeksiyonlar tan ve tedavi yaklafl mlar aç s ndan toplum ve hastane kökenli enfeksiyonlar olarak iki bafll k alt nda toplan r. Üriner sistem enfeksiyonlar, hem toplum hem de hastane kaynakl olarak s k görülmeleri, mortalite üzerine olumsuz etkileri nedeniyle önemlidir. Her yafl grubunu ve her iki cinsiyeti de etkileyen bu enfeksiyon özellikle genç eriflkin yafl grubu kad nlarda s kt r. [1] Tan ve tedavisi ço u kez basit olan üriner sistem enfeksiyonlar n n etkeni olan mikroorganizman n kültürde üretilmesi ve antibiyogram sonucunun tedavi bafllang c ndan sonra al nmas ampirik tedaviyi zorunlu k lmaktad r. Ampirik tedavinin seçilebilmesi için yol gösterici bulgulara ihtiyaç vard r. Y llar içinde etken mikroorganizmalarda antibakteriyel duyarl k durumundaki de ifliklikler tedavi seçimini etkilemektedir. Tedavide s k kullan lan antibakteriyel ajanlara y llar içinde direnç geliflmektedir. Bu nedenle ülkelerin hatta ülke içi farkl l k gösteren bölgelerin ve her hastanenin s k izole edilen bakterilerinin ve bunlar n antibakteriyel duyarl k durumunun bilinmesi tedaviye yol gösterici olmaktad r. Bu çal flman n amac, hastanemizde üriner sistem enfeksiyonu etkeni olan bakterileri ve antibiyotik duyarl k durumunu belirlemek, ayr ca toplum kökenli ve hastane kökenli izolatlar n direnç durumu aras ndaki farkl l klar belirleyerek tedaviye yol gösterici olabilmektir. GEREÇ VE YÖNTEM Çal flma Mart 2004-fiubat 2005 aras nda hastanemiz poliklinik ve servislerinden, idrar kültüründe üremesi olan hastalar ile prospektif olarak yap ld. Çal flmaya kabul için piyüri varl, semptom ve bulgular, hastane/toplum kaynakl enfeksiyon olma özellikleri de erlendirildi. drar kültürleri merkez laboratuvar mikrobiyoloji ünitesinde de erlendirildi. Üropatojen bakteri üremesi, kateter iliflkili enfeksiyon gibi durumlar n varl d fl nda iki veya daha fazla cins bakteri üremesi kontaminasyon olarak de erlendirildi ve çal flma d fl b rak ld. Al nan idrar örnekleri %5 koyun kanl agara ve EMB besiyerine standart idrar ekim yöntemiyle ekildi. [1] On alt 24 saat süreyle 37 C s cakl kta etüvde inkübe edildi. Ertesi gün üreme olan plaklardan VITEK-1 otomasyon sistemine (Bio mérieux, Fransa) aktar - lan bakterilerin tiplendirmesi ve duyarl l k testleri yap ld. Ampirik tedavide en s k kullan lan ampisilin, amoksisilin-klavulanik asit, gentamisin, seftriakson, ofloksasin, siprofloksasin, trimetoprim-sulfametoksazol, nalidiksik asit için direnç ve duyarl l k parametrelerine bak ld. Bakterilerin duyarl l klar dirençli ve duyarl olarak SPSS 12.0 sisteminde ki-kare yöntemiyle de erlendirildi. BULGULAR drar kültüründe üreyen 63 ü nozokomiyal, 196 s toplum kökenli 259 Escherichia coli (E. coli) suflunda toplum kökenli ÜSE den %78 oran nda, nozokomiyal ÜSE den %49 oran nda E. Coli etken patojen olarak izole edildi. Escherichia coli sufllar nda ampisilin, amoksisilin-klavulanik asit, gentamisin, seftriakson, ofloksasin, siprofloksasin, trimetoprim-sulfametoksazol, nalidiksik asit için VITEK-1 sistemde çal fl lan sonuçlar direnç ve duyarl l k durumlar ve direnç oranlar nda toplumsal/nozokomiyal olma özelliklerine göre istatistiksel fark olup olmad incelenerek de erlendirildi. Çal flmam zda nozokomiyal ve toplum kökenli ÜSE aras ndaki karfl laflt rmada antibiyotik duyarl l k oranlar s ras yla ampisilinde %63-32, amoksisilin-klavulanik asitte %78-59, gentamisinde %89-83, seftriaksonda %94-89, ofloksasinde %82-59, siprofloksasinde %81-54, trimetoprim-sulfametoksazolde %71-47 ve nalidiksik asitte olarak saptand. Toplum kökenli ve nozokomiyal kökenli E. Coli sufllar n n direnç oranlar bak m ndan sadece gentamisin ve seftriaksonda istatistiksel aç dan anlaml fark saptanmad (Tablo 1). TARTIfiMA Üriner sistem enfeksiyonlar, toplumda ve hastanede yatan hastalarda s k görülen ve anti- 7

3 Tablo 1. E. coli sufllar nda çal fl lan antibiyotiklerde direnç ve duyarl l k oranlar Antibiyotik direnci Enfeksiyon kayna p Toplumsal Nozokomiyal Yüzde Yüzde Ampisilin R <0.05 S Amoksisilin-klavulanik asit R 32/ <0.05 S 8/ Gentamisin R >0.05 S Seftriakson R >0.05 S Ofloksasin R <0.05 S Siprofloksasin R <0.05 S Trimetoprim-sulfametoksazol R 4/ <0.05 S 2/ Nalidiksik asit R <0.05 S R: Dirençli; S: Duyarl. bakteriyel ilaçlar n en s k kullan ld durumlar olmalar nedeniyle enfeksiyon hastal klar içinde önemli bir yer tutmaktad r. [1-4] Bakterilerde antibakteriyellere karfl direnç genellikle mutasyon, selektif bask lanma ve genetik transfer ile olmaktad r. Özellikle selektif bask lanma, günümüz flartlar nda karfl m za önemli bir sorun olarak ç kan antibakteriyel ajanlar n uygunsuz kullan m sonras nda geliflmektedir ve bu durum deneysel olarak gösterilmifltir. [4-6] Üst solunum yolu enfeksiyonlar için tedavi ampirik olarak bafllamay gerekli k lar. drar kültürü; etkenin izolasyonunun sa lanaca ve tedavide kullan labilecek antibakteriyellere karfl duyarl l k ve direnci gösterecek en önemli ifllemdir. Bu nedenle enfeksiyonun saptanmas - n n ard ndan kültür sonucuna ulafl l ncaya kadar bafllanacak uygun ampirik tedavinin belirlenmesi gerekmektedir. S k kullan lan antibakteriyellerde son y llarda artan direnç oranlar karfl m za büyük bir sorun olarak ç kmaktad r. Bu nedenle bölgesel verilerin ve hatta her hastanenin kendi direnç durumunu bilmesi, buna uygun tedavinin planlanmas gerekmektedir. [7-10] 8 Çal flmam zda ÜSE için ampirik tedavide s k kullan lan ajanlar n direnç durumlar saptand. Ampirik tedavi olarak seçilebilme kriteri olarak o antibakteriyel ilaca karfl direncin bölgesel olarak %10-20 nin üzerinde olmamas gerekmektedir. Escherichia coli sufllar nda direnç çal flt m z antibakteriyel ajanlara karfl ço unlukla bu oran n üzerinde bulundu. Çal flmam zdaki tüm antibakteriyeller içinde en yüksek duyarl l k seftriaksonda görüldü. Toplum kökenli sufllarda direnç %6 oran ile %10 un alt nda kald. Nozokomiyal etkenler içinde de di er ajanlarla karfl laflt r ld nda %11 ile en düflük direnç oran na sahipti. Üst solunum yolu enfeksiyonu tedavisinde günümüzde en s k kullan lan ilaçlar olan kinolonlar aç s ndan çal flmam z n sonuçlar di er çal flmalarla karfl laflt r ld nda, direnç oranlar nda art fl göze çarpmaktad r. Y llara göre yap lm fl çal flmalara bak ld nda, Köksal n [11] idrar kültüründe üreyen gram negatif bakterilerde yapt çal flmada (1988) siprofloksasin direnci %0.7 olarak bildirilmifltir. [11] Dökmetafl ve ark.n n [12] çal flmas nda (1995) E. Coli de siprof-

4 loksasin direnci %6.1 olarak verilmektedir. Sucu ve ark. [13] taraf ndan sonraki y llarda yap lan çal flmada bu oran n %16 ya yükselmifl oldu u görülmektedir. Wagenlehner ve ark. [8] taraf ndan nozokomiyal kökenli E. Coli lerde yap lan çal flmada y llar aras nda siprofloksasine karfl direnç oran n n y llar içinde %4.4 ten %10.3 e yükseldi i görülmüfltür. Co rafik ve antibiyotik kullan m politikalar aç s ndan farkl bölgelerde yap lan çal flmalar incelendi inde, Gordon ve Jones [14] taraf ndan yap lan çal flmada Kuzey Amerika da siprofloksasine direnç %4, Avrupa da %15 ve Latin Amerika da %18 olarak bulunmufltur. Daza ve ark. [15] taraf ndan spanya da yap lan çal flmada siprofloksasin direnci %22 gibi yüksek bir oran göstermektedir. Nozokomiyal ve toplum kökenli olarak ayr mda Türkiye den Ertu rul ve ark. [9] taraf ndan yap lan çal flmada poliklinik hastalar nda siprofloksasin direnci %30.7, hastanede yatan hastalardan izole edilen E. Coli ye siprofloksasin direnci %33 olarak bildirilmifltir. Turnidge ve ark.n n [16] çal flmas nda Asya Pasifik bölgesinde direnç %17.7 olarak bildirilmifltir. Yapt m z çal flmadaki direnç oranlar her iki kinolon için de benzer saptand. Siprofloksasin için toplum kökenli grupta direnç %19 nozokomiyal kökenli grupta %46 idi. Di er çal flmalarla karfl laflt r ld nda antibakteriyel ve özellikle yayg n kinolon kullan m ülkemizle benzerlik gösteren Latin Amerika, spanya, Asya ile direnç durumunda da benzerlik göze çarpmaktayd. Türkiye de yap lm fl daha önceki çal flmalar n direnç oranlar ile k yasland nda y llar içindeki art fl dikkat çekmekteydi. Toplum kökenli sufllarda siprofloksasinin ampirik tedavide kullan m olas - l k dahilinde olsa bile nozokomiyal sufllardaki yüksek direnç farkl bir seçene in, örne in seftriakson gibi bir sefalosporinin ampirik tedavide seçimini gerekli k lmaktayd. [9] Ampisilin için Ertu rul ve ark.n n [9] yapt çal flmada poliklinik hastalar nda direnç %54.7 ile bizim direnç oran m zdan (%37) yüksek bulunmufl ancak servis hastalar ndan izole edilen E. Coli lerde %67 ile bizim sonucumuzla (%68) benzer bulunmufltur. Daza ve ark.n n [15] çal flmas nda ise direnç %65 olarak yüksek bulunmufltur. Turnidge ve ark.n n [16] Asya Pasifik bölgesindeki çal flmas nda direnç %57.5 olarak saptanm flt r. Keley ve ark.n n [14] yapt çal flmada da direnç Kuzey Amerika da %37, Avrupa da %51 ve Latin Amerika da %55 olarak bildirilmifltir. Ampisilin için toplum kökenli sufllarda bizim direnç oranlar m z ile Kuzey Amerika benzerlik göstermekle beraber nozokomiyal dirençte karfl laflt r lan tüm çal flmalardan daha yüksek bir oran görülmektedir. Amoksisilin-klavulanik asit için bak ld nda Wagenlehmer ve ark.n n [8] çal flmas nda direnç %29.7 saptanm flt r. Gordon ve Jones in [14] çal flmas nda Kuzey Amerika için %5, Avrupa için %6 ve Latin Amerika için %4 olarak verilmifltir ve bizim verilerimizle karfl laflt r ld nda benzerlik göstermemektedir. Fransa çal flmas nda toplum kökenli E. Coli de direnç (%36.7) bizim verilerimizden farkl l k göstermektedir. [17] Daza ve ark.n n [15] çal flmas nda ise %63 oran ndaki direnç spanya ile farkl durumda oldu umuzu göstermektedir. Gentamisin çal flma sonuçlar m zda duyarl - l k oranlar nda di er antibiyotikler içinde en iyi ikinci antibiyotik olarak görülmekte ve özellikle toplum kökenli ÜSE lerde ampirik kullan ma uygunlu u dikkati çekmektedir. Wagenlehner ve ark.n n [8] yapt çal flmada gentamisin direnci y llar içinde büyük de ifliklik göstermemifl ve en yüksek %5.6 oran tespit edilmifltir. Türkiyede yap lan bir çal flmada ise 2002 y l direnç oran %15 olarak bildirilmifltir. [13] Yine bu çal flmada önceki y llara ait veriler karfl laflt r ld nda aminoglikozid grubu antibiyotiklerde de y llar içinde duyarl l kta bir azalma oldu u görülmüfltür. Gentamisindeki direnç durumu göz önüne al nd nda pek çok antibiyoti e oranla daha güvenilir olarak kullan labilir görünmesine ra men bu antibiyoti in toksik etkileri ve komplike üriner sistem enfeksiyonlar n n tedavi süresindeki uzunluk göz önüne al nmal d r. [1] Tüm antibakteriyeller içinde en yüksek duyarl l k seftriaksonda görüldü. Toplum kökenli sufllarda direnç oran %6 ile %10 un alt nda kald. Nozokomiyal etkenler içinde de di er ajanlar ile karfl laflt r ld nda %11 ile en düflük direnç oran na sahipti. Türkiye de yap lan bir çal flmada seftriakson direnci poliklinik hastala- 9

5 r ndan izole edilen E. Coli lerde %17 yatan hasta grubunda %28 olarak bizim verilerimizden daha yüksek bulunmufltur. [13] Bir baflka çal flmada ise poliklinik grubunda %4, yatan hasta grubunda %11 olarak saptanm flt r. [6] Bu çal flman n sonuçlar ile çal flmam zda seftriakson için saptanan duyarl l k sonucu uygunluk göstermektedir. Bu çal flmada ortaya konmufl olan sonuç ile çal flmam zdan ç kart lan sonuç örtüflmekte ve özellikle yatan hasta grubu için ampirik tedavide parenteral seftriaksonun iyi bir tercih oldu u görülmektedir. Trimetoprim-sulfametoksazol ÜSE için ampirik tedavide önerilen bir antibakteriyeldir. [1,2,7] Çal flmam zda toplum kökenlilerde %29, nozokomiyal olgularda %53 oran nda direnç bunmufltur. Türkiye de yap lan çal flmalarda da durum benzerdir. [11,12,18-23] Yurt d fl yay nlar ise dirençte bizim verilerimiz gibi yüksek oranlardan bahsetmemektedir. [8,10,14,24] Trimetoprim sulfametaksazol için verilerin de erlendirilmesi sonucunda, art k ampirik tedavide kullan m n n uygun olmayaca n göstermektedir. [13] Esas olarak kinolonlara direncin ön göstergesi kabul edilen nalidiksik asit çal flmam zda di- er kinolonlardan daha düflük oranda direnç göstermifl, özellikle toplum kaynakl sufllarda daha yüksek bir duyarl l k oran bulunmufltur. [1] Ancak toplum ve hastane kökenli sufllarda direnç art fl ofloksasin ve siprofloksasin için paralel bulunmufltur. Üst solunum yolu enfeksiyonlar nda genifl spektrumlu antibakteriyellerin yayg n kullan m sonucunda gram negatif bakterilerde direnç h zla artmaktad r. [13] Özellikle nozokomiyal kökenli sufllarda bu daha belirgin olarak göze çarpmaktad r. Çal flmam zda toplum kökenli sufllar ile nozokomiyal sufllar direnç oranlar aç s ndan karfl laflt rd m zda, gentamisin ve seftriakson d fl nda karfl laflt r lan tüm gruplarda direnç art - fl nozokomiyal sufllar lehine istatistiksel olarak anlaml derecede yüksek saptanm flt r. Çal flmam z n verileri de erlendirildi inde, direnç oranlar n n yak n takip edilmesi koflulunda bölgemizde toplum kökenli üriner sistem enfeksiyonlar nda ampirik tedavide siprofloksasin kullan m n n, nozokomiyal enfeksiyonlarda parenteral tedavide siprofloksasin yerine seftriakson kullan m n n uygun olabilece i sonucuna var lm flt r. KAYNAKLAR 1. Özsüt H. drar yolu infeksiyonlar. nfeksiyon hastal klar ve klinik mikrobiyolojisi. In: Topçu AW, Söyletir G, Do anay M, editörler. nfeksiyon hastal klar. stanbul: Nobel T p Kitabevi; s Wilson WR, Henry NK. Urinary tract infectious. In: Wilson WR, Sande MA, editors. Current diagnosis and treatment in infectious diseases. USA: Mc Graw- Hill; Üriner sistem infeksiyonlar. Çeviri editörü: Leblebicio lu H. nfeksiyon hastal klar tan ve tedavisi. stanbul: Nobel T p Kitabevi; s Sobel JD, Kaye D. Urinary tract infections. In: Mandel JE, Dolin R, editors. Infectious diseases. Philadelphia: Harcourt Health Sciences Company; p Perez-Trallero E, Urbieta M, Jimenez D, Garcia- Arenzana JM, Cilla G. Ten-year survey of quinolone resistance in Escherichia coli causing urinary tract infections. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1993; 12: Goldmann DA, Huskins WC. Control of nosocomial antimicrobial-resistant bacteria: a strategic priority for hospitals worldwide. Clin Infect Dis 1997;24 Suppl 1:S Gales AC, Sader HS, Jones RN. SENTRY Participants Group (Latin America). Urinary tract infection trends in Latin American hospitals: report from the SENTRY antimicrobial surveillance program ( ). Diagn Microbiol Infect Dis 2002;44: Akata F. Üriner sistem infeksiyonlar nda uygun antibiyotik kullan m. Klimik Derg 2001;14: Wagenlehner FM, Niemetz A, Dalhoff A, Naber KG. Spectrum and antibiotic resistance of uropathogens from hospitalized patients with urinary tract infections: Int J Antimicrob Agents 2002;19: Ertu rul MB, Güleç LA, Akal D, Ça atay AA, Özsüt H, Eraksoy H, et al. Üropatojen Escherichia coli sufllar n n tedavide s k kullan lan antibiyotiklere duyarl l klar. Klimik Dergisi 2004;17: Farrell DJ, Morrissey I, De Rubeis D, Robbins M, Felmingham D. A UK multicentre study of the antimicrobial susceptibility of bacterial pathogens causing urinary tract infection. J Infect 2003;46: Köksal I. drar kültürlerinden izole edilen Gram-negatif bakterilerin çeflitli antibiyotiklere duyarl k durumlar. Ankem Dergisi 1988;2: Dökmetafl I, Bak r M, Yalç n AN, Gürün A, Bak c MZ. Hastanede geliflen üriner sistem infeksiyonlar nda predispozan faktörler kliniklere göre da l m, etkenler ve baz antibiyotiklere duyarl k durumu. Ankem Dergisi 1995;9: Sucu N, Aktoz-Boz G, Bayraktar Ö, Çaylan R, Ayd n K, Köksal. Üropatojen Echerichia coli sufllar n n antibiyotik duyarl l klar n n y llar içerisindeki de iflimi. Klimik Dergisi 2004;17:

6 14. Gordon KA, Jones RN. Susceptibility patterns of orally administered antimicrobials among urinary tract infection pathogens from hospitalized patients in North America: comparison report to Europe and Latin America. Results from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (2000). Diagn Microbiol Infect Dis 2003;45: Daza R, Gutierrez J, Piedrola G. Antibiotic susceptibility of bacterial strains isolated from patients with community-acquired urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents 2001;18: Turnidge J, Bell J, Biedenbach DJ, Jones RN. Pathogen occurrence and antimicrobial resistance trends among urinary tract infection isolates in the Asia-Western Pacific Region: report from the SEN- TRY Antimicrobial Surveillance Program, Int J Antimicrob Agents 2002;20: Goldstein FW. Antibiotic susceptibility of bacterial strains isolated from patients with communityacquired urinary tract infections in France. Multicentre Study Group. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000;19: Kaya D, fiahin I, Öksüz fi, Ertör O. drardan izole edilen E. coli sufllar n n Siprofloksasin ve trimetoprim sulfametoksazol duyarl l klar n n araflt r lmas. Ankem Dergisi 2002;16: Erayman I, Erayman B, Ar bafl ET. drar örneklerinden izole edilen gram negatif bakterilerde antibiyotik duyarl l Ankem Dergisi 2001;15: K l ç H, Karahan M. drar örneklerinden izole edilen gram negatif bakteriler çeflitli antibiyotiklere in vitro duyarl l. Mikrobiyoloji Bülteni 1991;25: Arman D, Çokça F, Tural D. Hastanede yatan hastalar n idrar kültürlerinden izole edilen mikroorganizmalara çeflitli antibiyotiklerin etkinli inin üç y ll k de erlendirilmesi. Mikrobiyoloji Bülteni 1997;31: fiencan I, Sevinç ME. Toplum kökenli üropatojen E.coli sufllar nda antimikrobiyal direncin izlemi. Klimik Dergisi 2004;17: Yayl G, Oltan N, Ak O, Gençer S, Özer S. Üriner infeksiyon etkeni E.coli sufllar nda kotrimoksazol direnci. Klimik Dergisi 2004;17: Grude N, Tveten Y, Kristiansen BE. Urinary tract infections in Norway: bacterial etiology and susceptibility. A retrospective study of clinical isolates. Clin Microbiol Infect 2001;7: