TÜKÜRÜK BEZİ TÜMÖRLERİ BİTİRME TEZİ. Stj. Diş Hekimi: Selin URFALIOĞLU. Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Yiğit Özer TİFTİKCİOĞLU

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Genel Plastik Ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalı TÜKÜRÜK BEZİ TÜMÖRLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi: Selin URFALIOĞLU Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Yiğit Özer TİFTİKCİOĞLU İZMİR -2013

2 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Genel Plastik Ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalı TÜKÜRÜK BEZİ TÜMÖRLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi: Selin URFALIOĞLU Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Yiğit Özer TİFTİKCİOĞLU İZMİR -2013

3 ÖNSÖZ Tükürük bezi tümörleri konulu bitirme tezimi hazırlarken benden hoşgorü ve yardımlarını esirgemeyen değerli hocam Ege Üniversitesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilimdalı öğretim üyesi Doç. Dr. Yiğit Özer TİFTİKÇİOĞLU na teşekkürlerimi sunarım. İZMİR,2013 Stj. Dt. Selin Urfalıoğlu

4 İÇİNDEKİLER GİRİŞ. 1 1.Tükürük Bezlerinin Anatomisi. 2 2.Tükürük Bezlerinin Fizyolojisi ve Fonksiyonları Tükürük Bezi Tümöral Lezyonları Monomorfic Adenoma Bazal Hücreli Adenoma Oxyphil Adenom Cyst Adenoma Sebaseouslymphadenoma ve Sebaseous Adenoma Adenolymphoma Pleomorfik Adenom Karsinomlar Adenoid Kistik Karsinom Acinic Cell Adenom Mukoepidermoid Karsinom Adenosquamos Karsinom Nadir Adenokarsinom Formları Epidermoid Karsinom

5 Malign Mikst Tümör Non-Epitelyal Tükürük Bezi Tümörleri Stromal Tükürük Bezi Tümörleri...31 SONUÇ KAYNAKLAR 33 ÖZGEÇMİŞ

6 GİRİŞ Tükürük bezleri epitel tomurcuklarının mezenşim dokusunun içine yayılması ile oluşmuşlardır. Sekretuar (asini) hücrelerden ibarettirler. Bu hücreler seröz ve mükoz hücreler olarak ayrılırlar. Tükürük bezleri klinik olarak major ve minör tükürük bezleri ve fonksiyonlarına göre seröz, müköz ve mixt tükürük bezleri olarak adlandırılırlar. Major tükürük bezleri parotis, submandibular ve sublingual bezleridir. Minör olanlar ise adet, genel olarak müköz membranla örtülüdür. Dudak, yanak, damak, tonsilla, molar veya retro molar ve lingual tükürük bezleridir. Tükürük kayganlaştırıcı özelliği sayesinde oral kaviteyi ve özafagusu kayganlaştırarak yutmaya yardımcı olur. Bunun yanı sıra oral kavite ve dişleri temizleyici, bakteri üretimini engelleyici özelikleride vardır.

7 1. TÜKÜRÜK BEZLERİNİN ANATOMİSİ 1.1 PAROTİS TÜKÜRÜK BEZİ Parotis bezi mandibula ramusu arka kısmındaki parotis lojunu doldurur. Bu bakımdan bezin kendisinden evvel önem kazanan bu lojdur. Parotis bezinin yerleştiği lojun muhtelif yüzleri vardır: Dış Yüz: kulak altındaki cilde tekabül eder. Ön yüz: ramusun arka kenarından kondile kadar uzanır. Kemik dışarıdan masseter içeriden pterigoid kaslar tarafından sarılmıştır. Sfenomandibular ligaman, bezi bu son kastan ayırmaktadır. Arka yüz: Öne ve içe doğru eğik olup ön yüzden daha uzundur ve bu yüz satıhından başlayarak sternokleidomastoid kasından, digastrik arka karnı, styloid, apofiz ve buradan şua tarzında dağılan ve rolan demeti ismini aşan bir takım kas ve ligaman ile sarılmıştır. İç yüz: Lojun tabanını teşkil eder. Parotis loju doğrudan doğruya dış kulak yolu, çene eklemi, ramusun bütün arka kenarı, mastoid çıkıntının bütün ön kenarı, sternokleidomastoid kas, apofiz styloid demet (styloid kaslar ve ligamanlar) ın dış kısmı, farenks ve maksilo farenjiyen mesafe ile ilişkidedir. Bu şekilde kemikten, deri altı yağ nescinden, lenf bezlerinde ve kaslardan gelen iltihaplar bu loja intikal edebilecegi gibi bu lojun iltihaplarında ilgili bölgelere yayılım gösterebilir. 2

8 Parotis loju muhtelif açıklıklarla yüzün diğer lojları ile iştirak halindedir. Kondil boynu ile sfeno mandibuler ligaman arasındaki açıklık loju, pterigomaksiller lojla birleştirir ki buradan maksiller ven ve maksiller arter ile orikülotemporal sinir geçer. Yine aşağı ve içeride maksiller mesafe ile ilişkidedir. Parotis; en büyük tükürük bezidir. Parotis lojunu doldurmuş sert hafifçe lobule ve pembe renklidir. Intrauterın hayatın sekizinci haftasına doğru bir ağız apitelyumu burjonmanından köken alır. Bez taslağı başlangıçta düzdür ve fasial sinirinin dış planında kalmıştır. Sonra sinirin üstünden geçerek içe doğru ilerler ve sinirin servikal ve temporal dalları arasında bir girinti bırakır. Böylece düz ve derin iki lobdan oluşan bez fasialin alt tarafında birbiriyle birleşir. Bez embriyoner olarak epitelyal kökenli ise de mezenşimi de ihtiva eder. Bu mezenşim bezin stromasını teşkil eder. Bezin büyüklüğü değişiktir. Genel olarak gram ağırlığındadır denilebilir. Bez bulunduğu lojun şeklini almıştır. Stenon kanalı, bezin ifraz yolu olup 4 cm uzunluğundadır. Duvarı kalın beyazımtrak renkte ve 3mm çapındadır. Ağıza açıldığı kısmında bir sfrinkter olmasına rağmen kolayca karakterize edilebilir. Stenon kanalı bezden üst ve alt iki kanal halinde doğar, 6-14 kollateral kol olarak ilerler, bezin ön kenarının üçte bir üst kısmının üçte iki alt kısmı ile birleştiği yerden bezi terkeder. Kulak memesiyle burun alt kenarına çizilen taslak hat istikametinde öne doğru ilerler. Bu esnada masseter kasın üzerinde zygoma 15mm kadar aşağıya seyrederek bu kasın ön kenarına gelince onu dolaşır. Bu esnada bu kasın hemen arkasında bulunan bichat yağ topununda ön kenarını dolaşır ve buccinator kası 3

9 ve mukozayı delerek flüt ağzı şeklinde bir uçlanma ile ağıza açılır ki bı hiza dudak commisurasından 3,5 cm kadar geride ve üst premolar hizasındadır. Parotis bezinin tümörleri için önemli klinik belirti; kulak önünde yada altında, bazen de angulus mandibular civarında yerleşmiş lastik kıvamında bir kitledir. Oluşumun son zamanlarda hızlı büyüme göstermiş olması malignite şüphesini uyandırır. Ancak her hızlı gelişim tümör olmayabilir. Bezin boşaltma kanalındaki bir obstrüksiyon yada bezin akut parotitis gibi hastalıklarıda bölgeyi şişirmiş olabilir. Tükürük bezi tümör olgularıın büyük çoğunluğu % parotis bezinde görülür. Ancak malignite ihtimalide bu bezde en düşüktür. Benign parotis tümörleri mobildir. Genelikle kulak önünde yerleşmiş ve ağrısız bir kitledir. Parotis malign tümörünün çevreye sıkı tutunmuş olması, deride ülserasyon göstermesi ve facial paralizi karakteristiktir. Ancak yavaş gelişen bir kitle de malign bir neoplazi olabilir. Ancak çok ileri evrelerde facial paralizi ortaya çıkabilir. görülür. Bu bezde en sık benign mikst tümör diğer bir adı ile pleomorfik adenoma 1.2 SUBMANDİBULAR TÜKÜRÜK BEZİ Submandibular tükürük bezi kendi adı ile anılan bölgede yer alır ve hyoid üstü bölgeyi kapsar. Alt çene korpusu orta iç yüzü ile bivanter kasın iki karnı arasındadır. Bu bezde parotis gibi osteofibröz bir lojda oturur ki buna çene altı loju denir. Boyunun sathi aponevrozu hyoid kemiğini atladıktan sonra hyoid üstü mesafede biri kalın ön diğeri ince arka olmak üzere iki yaprağa ayrılır. Ön yaprak yukarı doğru gelerek 4

10 mandibula alt kenarına yapışır. Arka yaprak ayrıldığı yerde 90 derecelik bir açıyla içe doğru giderek hyogloss ve myelohyoid kaslarının alt yüzlerini örterek alt çene linea myelohyoideasına yapışır. Bu şekilde oluşan üçgenin dış yüzünü mandibula korpusu iç yüzü oluşturur. Submandinular tükürük bezi istirahat halde sarımtrak gri, faaliyette kırmızımtrak gri bir renktedir. Kabuklu bir badem büyüklüğünde olup 7-8 gram ağırlığındadır. Gayrı muntazam büyük aksı arkadan öne dıştan içe doğru uzanan bir prizmatik üçgen şeklindedir. Üç yüzü vardır: Dış yüz: Hafif konvekstir. Arkada intern pterigoid kas ile önde alt çene korpusu iç yüzüyle ilişkidedir. Bu yüzün alt kısmına doğru çene alt kenarından yukarı doğru giden aekadan öne arter ve ven maksiller çaprazlar. Yine bu hizada çene altı lenf bezleri bulunmaktadır. İç yüz: Oldukça muntazam ve düzdür. Aşağıda bivanter kasın orta tendonu ile ön kısımda mhyloid kasla arkada bivanterin arka karnı ile ortada hyogloss kasla ilişkidedir. Bu kasla bez arasında lingual ven ve hypogloss sinir vardır. Bu iç yüzde bez iki prolonjuman gösterir. Arka prolojuman çok defa bezle beraber arkaya doğru giderek bezin arka kutbunu yapar. Ön uzantı ise daha önemli olup çok defa bezden ayrı üçgen şeklinde bir teşekkül halindedir. Bazen bu çok büyüyerek asıl bezden daha büyük bir hal alabilir. Alt yüz: Bütün boyunca cilt ile ilişkidedir ve hemen çene alt kenarı hizasına tekabül eder. Submandibular tükürük bezi kanalları toplanarak wharton kanalını yaparlar ki bu kanal sayesinde ifraz olunan tükürük toplanarak ağıza nakledilir. 5

11 Uzunluğu 4-5 cm olan kanalın çapı 2-3 mm kadardır. Bezin iç yüzünün orta kısmından başlayarak arkadan öne, aşağıdan yukarı ve dıştan içe bir istikamette ilerleyerek ağız tabanı mukozası altına çıkar burada orta hatta dogru mukoza altında 3-4mm seyrettikten sonra frenilumun yanındaki ufak tüberkülümden ağız içine açılır kı çıplak gözle bu tüberkülümü görmek mümkündür. Tüm tükürük bezi tümörlerinin %10 u submandibular tükürük bezinde gelişir ve parotis bezi ile karşılaştırıldığında tümörlerin büyük bir bölümünün malignite gösterdiği görülür. Kadınlarda sık olan submandibular tükürük bezi tümörleri daha çok bening mikst tümör olup, malign değişiklik göstermez. Bu bezde karşımıza çıkan malign özellikteki tümörlerin adenokistik karsinom ve adeno karsinomlar olduğu bilinmektedir. Bu bezde ortaya çıkan tümörlerde tedavi bezin tamamen çıkarılması şeklindedir fakat cerrahi girişim sırasında n.facialis in servikal dalına dikkat edilmelidir.ayrıca submandibular bezin n.hypoglossus ile yakın komşuluğu nedeniyle motor sinirlerin zedelenmesine bağlı paralizler görülerbilir. Submandibular bezin anatomik yerleşimi nedeniyle tümörleri, dilin ½ arka bölümüne yada parafaringeal aralığa ulaşabilirler. Damak ve damak arklarında yayılma alanlarıdır. Anatomik yapı ve hasta şikayetlerinin geç başlaması bu bezdeki tümörlerin tedavisini olumsuz etkileyen faktörlerdir. 6

12 1.3 SUBLINGUAL TÜKÜRÜK BEZİ Büyük tükürük bezlerinin en küçüğü olan sublingual tükürük bezi, submandibular tükürük bezinin boşaltma kanalı, lingual damarlar ve sinirler, n hypglossus ve ağız tabanı ile yakın ilişkidedir. Bunlar en ön planda bulunan tükürük bezleri olup ağız tabanında dil frenilumu ile çene symphizi iki tarafındadır. Ağırlıkları 3 gr kadardır. Yassı bir zeytin kadar olup büyük aksı çene korpusu doğrultusundadır. Bu bezin parotis ve çene altı bezleri gibi özel bir loju yoktur. Etrafını çok gevşek bir hücre nesci sarmış vaziyettedir. İki yüzü vardır: denk gelir. Dış yüz: Konveks olup mandibula korpusu iç yüzündeki sublingual çukurluğa İç yüz: Lingual inferior ve geniogloss kasları ile ililşkide olup bezle bu kas arasındaki çene altı tükürük bezinin wharton kanalı vardır. Alt kenar: Oldukça incelmiş haldedir. Myleohyoid ve geniogloss kaslarının ayrıntısına tekabül eder. Üst kenar: Oldukça yassı olup ağız tabanı mukozası altındadır. Dışardan bakılınca frenilumun iki tarafında bu bezlere ait kabarıklık görülür. Arka uç: Submandibular bezin ön uzatısı ile ilişkidedir. Çok defa burası onun devamı gibi görülür. Ön uç: Apofiz jenilerle ve buraya yapışan dört kas tendonu ile ilişkidedir. Bu tendonların üzerinde sağ ve sol dil altı tükürük bezlerinin ön uçları birbirleriyle genelikle orta hatta temas ederler. 7

13 Herbir küçük bez ayrı kanallar ile ağız ortamına açılır. Bu küçük kanalcıklara rivinus kanalları adı verilir. En önde bulunan daha büyük kanala bartholin kanalı adı verilir. Müköz ağırlıklı sero-müköz salgı yaparlar. Bu bezin tümörlerinde ortaya çıkan ilk şikayet dil altındaki kitlenin verdiği rahatsızlıktır. Tümörün başlaması ve şikayetlerin ortaya çıkması arasında uzun süre vardır. Sublingual tükürük bezinde adenokistik ve mukoepidermoid tümörler sıktır. Bu bezin tümörleri çarpıcı malignite potansiyeline sahiptir. 1.4 MİNÖR TÜKÜRÜK BEZLERİ Sert, yumuşak damak, yanak mukozası, ağız tabanı, dil kökü, retromolar bölge, peri tonsiller bölgede serpiştirilmiş durumda olan minör tükürük bezleri 800 ile 100 arasında değişen sayılarla erişkin bir bireyin ağzında bulunmaktadır. Küçük tükürük bezi tümörlerine en çok damakta rastlanılır. Bu bölgede görülenlerin oranı tüm küçük tükürük bezleri tümörlerinin %50 sini oluşturur. Damağın 1/3 arka bölümündeki minor tükürük bezi tümörleri genelde benigndirler. Görülme sıklığı açısından damağı yanak mukozası izler. Ağrısız şişlik olatak başlarlar. Malign tümörlerinde bile ağrı yoktur. Bu bezlerin tümörleri erken dönemde şikayete sebep olmadıkları için genelikle tedavileri gecikir. Mukoepidermoid tümör özelikle küçük tükürük bezlerini tercih ederler. Minör bezlerde daha sık adenokistik karsinom görülür. Diğer bir tümör ise 8

14 adenokarsinomlardır. Dilde gelişen minör tükürük bezi tümörlerinin %21 i adenokarsinomdur. 2. TÜKÜRÜK BEZLERİNİN FİZYOLOJİSİ VE FONKSİYONLARİ Salgılayıcı (parankim) ve destek (stroma) doku komponentlerinden oluşan tükrük bezleri, oral mukoza, dil ve farenks bölgelerindeki refleks duyu reseptörlerinin fiziksel ve kimyasal etkilerle uyarılması sonucu seröz, müköz, yada miks karakterde tükrük salgılamaktadır. Tükürük bezlerinin tükürük salgılaması sinir sisteminin etkisi altındadır. Her bez sempatik ve parasempatik iki sinir tarafından idare edilir. Parotis için refleks arkının santrifüj yolu 9.sinir çiftidir. Zira bezin motor dalları glossofarengial sinirden gelir. 24 saatlik sürede salgılanan total tükrük miktarı ml dir. Bunun % 90 ı parotis ve submandibuler bezlerden, %5 i sublingual, diğer %5 i ise minör tükrük bezlerinden salgılanmaktadır. Büyük tükrük bezlerindeki akım hızı dinlenme sırasında bez başına 0.05 ml/dk, stimüle edildiğinde 0.5 ml/dk dır. Sağlıklı bireylerde dinlenme sırasında salgılanan tükrük, minör tükrük bezlerinin salgılarıyla birleşerek müköz membranları nemli tutmakta ve minimal düzeyde antibakteriyel aktiviteyi sağlamaktadır. Parotis salgısı seröz, berrak, akıcı kıvamdadır. Kuru besin maddelerini ıslatıp yumuşatır, asit yada alkalik ortamı sulandırır. İçerdiği ptiyalin (amilaz) oranı, müköz bezlerden 4 kat fazladır. Submandibuler tükrük bezlerinin salgısı seröz ağırlıklıdır. Besin maddelerini eriterek tad vermesini sağlar. Sublingual bezin salgısı ise müköz ağırlıklıdır. Ağızda parçalanmış besin maddelerinin birbirine yapışmasını ve yutma işlemi için kayganlaşmasını sağlar. Tükrüğün sindirime katkısı hazırlayıcı ve 9

15 gastronomiktir; gıdaları çiğneme ve yutmaya hazır hale getirir. Tad tomurcuklarının optimal fonksiyonu için uygun sıvı ortamını sağlar. Tükrüğün fiziksel akışı ile yemek, hücre artıkları ve bakteriyel artıklar temizlenir. Bu temizleme plak formasyonu, çürük ve enflamatuar hastalıklarda önemli bir belirleyicidir. Tükrük bezi tarafından oluşturulan glikoprotein ve mukoidler, direkt etkili iritanlara, plak tarafından oluşturulan proteolitik ve hidrolitik enzimlere, potansiyel karsinojenlere (sigara, kimyasal maddeler) ve ağızdan nefes almaya karşı koruyucu bir tabaka oluştururlar. Tükrüğün içerdiği bikarbonat, fosfat ve amfoterik proteinlerden dolayı tamponlama kapasitesi vardır. Bu fonksiyon, plak içinde direkt olarak asidojenik mikroorganizmalara ve müköz membran yüzeylerindeki yiyeceklerden oluşan asitlere etkilidir. Tükrükte bakteriyel ve viral invazyona karşı savunma hazırlayan birçok komponent bulunmaktadır. Anormal durumlardaki tükrük içeriği ve akım hızını değerlendirebilmek için öncelikle tükrüğün normalde kapsadığı maddelerin ve bunların akım hızına etkilerinin bilinmesi gerekir. I. Elektrolitler: Genellikle parotisteki elektrolit konsantrasyonu, submandibuler bezdekinden fazladır. Sadece Ca farklılık gösterir. Submandibuler tükrük bezinde parotistekinin 2 katı kadar Ca bulunur. Parotis ve submandibuler tükrük bezlerinin elektrolit konsantrasyonu plazmadan farklıdır. (Bezlerde aktif transport sistemi vardır). Na ve F direkt olarak akıma bağlı, K akımdan bağımsız, Ca ise yüksek konsantrasyonlarda akıma bağlıdır. II. Non-elektrolitler: Üre, ürik asit ve amonyak gibi maddeler, aktif transport olmaksızın pasif olarak plazmadan tükrüğe geçer ve kan düzeylerini yansıtır. 10

16 Parotis tükrüğünden örnek alınarak kan üre, ürik asit düzeyleri saptanabilir. Glukoz tükrükte çok düşük konsantrasyonlarda bulunur, diyabette kan konsantrasyonunun ancak % 1 i kadar yükselir. III. ph: Tükrük oral kaviteye salgılanmadan önce asidiktir. Oral kaviteye salgılandığında, CO2 kaybına bağlı olarak biraz alkalen özellik kazanır. Bikarbonat konsantrasyonu akım hızıyla arttığından yüksek akım hızlarında ph da yükselir. Tükrüğün ortalama ph ı 6,6 dır, 6-7,1 arasında değişebilir. (ph 5.7 nin altına indiğinde mine yüzeyinden Ca ve fosfat kaybı başlar). IV. Amilaz: Parotis tükrüğünün ana komponenti izoenzim adlı moleküler formda bulunan amilazdır. Izoenzim dizilişi önemli bir genetik belirleyicidir. Submandibuler bezdeki amilaz aktivitesi parotistekinin % 20 si kadardır. Sublingual ve minör tükrük bezleri üköz olup, bu bezlerde seröz hücre olmadığından amilaz da bulunmamaktadır. Tükrükteki amilaz yüksek konsantrasyonlarda olduğundan genellikle total protein konsantrasyonlarıyla paralellik gösterir. Tükrük amilaz aktivitesi incelenerek protein belirlenmesinde bir parametre olarak kullanılabilir. V. Glikoproteinler: Tükrüğün visköz özelliği içerdiği müsine bağlıdır. Tükrükteki müsinin bir kısmı tüm tükrük bezleri, bir kısmı da sadece submandibuler, sublingual veya minör tükrük bezleri tarafından üretilen glikoproteinlerin karışımı ile meydana gelir. Submandibuler tükrük bezinin müköz hücreleri tarafından üretilen glikoproteinler tükrüğün visko-elastik özelliklerinden sorumludur, negatif yüklüdürler. Parotis bezi seröz olmasına karşın belirli 11

17 miktarda glikoprotein meydana getirir ancak parotisteki glikoproteinler pozitif yüklü ve non-visközdürler. Submandibuler ve sublingual bezler kan grubundan sorumlu olan glikoproteinler meydana getirir. Populasyonun % 75 inde bir damla tükrüğün incelenmesi ile kan grubu tayin edilebilir. VI. IgA: Tükrükte bulunan temel immünoglobulin salgılayıcı IgA dır. Salgılayıcı IgA, virüsleri nötralize edici özelliğe sahiptir ve bakteriyel antijenlerle yiyeceklerdeki antijenlere karşı antikor özelliği gösterir. VII. Lisosim: Antibakteriyel bir enzim olan lisosim, hem parotis hem de submandibuler sekresyonlarda bulunur, stria lı kanalların bazal hücrelerinde üretilir, müramidaz özelliği vardır yani müramik asit içeren glikoproteinleri hidrolize ederek bakteriyel hücre duvarlarını yıkıma uğratır. Tükrükteki diğer antibakteriyel sistemlerle ortak hareket eder. VIII. Laktoferrin: Bu demir bağlayıcı protein, tükrüğün antibakteriyel savunmasında önemli bir faktördür, demiri aerobik ve fakültatif organizmalardan ayırır. Nutrisyonel immüniteyi sağlar. IX. Laktoperoksidaz: Bu enzim de lisosim gibi diğer birçok vücut sıvısında bulunur ve ekzokrin sekresyonlardaki savunma sisteminin bir komponentidir. Özellikle laktobasil ve streptokoklara karşı etkilidir. X. Diğer enzimler: Parotis ve submandibuler tükrükte birçok enzim bulunmaktadır. Bunlar asit ve alkalen fosfatazlar, non-spesifik esterazlar, ribonükleaz ve kallikreindir. Laktik asit dehidrogenaz (LDH) enzimi parotiste bulunmasına karşın submandibuler bezlerde bulunmaz. Tükrük içeriğini etkileyen başlıca 12

18 faktörler; tükrük akım hızı, stimulusun şekli ve süresi, günün belli saatlieri ve kan grubudur. Tükürük salgısının artmasına sialorrhea denir. Sialorrhea ağız boşluğunun akut yangılarında, mental bozukluklarda, mide sekresyonunun artmasında, pankreasın kistik fibrozisinde, merkuri zehirlenmesinde, acrodyma da, pemfigusta, gebelikte, kuduzda, epilepside, diş bozukluklarında ve periyodik sialorrheada görülür. Tükürük salgısının azalmasına xerestomia denir. Nedenleri tükürük kanallarının şekillenmemesi gibi konjenital veya sarkoidozis, epidemik parotitis, sjögren sendromu, otoimmunizasyon gibi hastalıklardır. 3. TÜKÜRÜK BEZI TÜMÖRAL LEZYONLARI Tükrük bezi tümörleri oral tümörlerin önemli bir bölümünü oluşturur ve squamöz cell karsinomadan sonra ağızda en sık karşılaşılan tümörlerdir. Görülme sıklığı Avrupa da de 1,2 dir. Baş - boyun bölgesine uygulanan radyasyon dışında etyolojileri pek bilinmemektedir. Kadınlarda ve erişkinlerde daha sık görülmektedir. Ağız içinde en sık lokalize oldukları yer damak ve genellikle de sert ve yumuşak damağın birleşim bölgesidir. Yanak ve dudaklarda da görülebilirler. Erken dönemlerinde benign ve malign lezyonlar arasında klinik olarak ayrım yapabilmek zordur. İyi huylu tümörlerin tek belirtisi ağrısız şişliktir. Şişlik kulak memesi altında, kulak kepçesi önünde, çene kemiği veya dil altında olabilir. Çoğunlukla ağrı yoktur ve büyüme hızı yavaştır. Ülsere olmazlar, sinirlerde tutulum görülmez, %58 parotis bezindeki tümörlerdir, lastik kıvamındadırlar. 13

19 Kötü huylu tümör belirtileri: Hızlı büyüme gösteren şişlik, ağrı, yüz felci, deride renk değişikliği, %45 minör tükürük bezlerinde görülür, sert yapıları vardır. Tükürük bezlerinde malign tümör gelişme riski tükürük bezinin büyüklüğü ile ilişkilendirilmiş ve tükürük bezi boyutu küçüldükçe malignite gelişme riskinin arttığı saptanmıştır. Tükrük bezi tümörleri, Dünya Sağlık Örgütünün 1972 yılında yaptığı sınıflandırmanın modifiye şekline göre günümüzde şu şekilde sınıflandırılmaktadır. Epiteliyel tümörler 1. Pleomorfik adenoma (miks tümör) 2. Monomorfik adenomalar- adenolenfomalar-oksifilikadenoma a) Basal cell adenoma b) Oxyphil adenoma c) Cystadenoma d) Sebaceous lymphadenoma ve sebaceous adenoma e) Papiller kistadenoma lenfatozum(adenolymphoma) 3. Karsinomalar a) Mukoepidermoid karsinoma b) Asinik hücreli karsinoma 14

20 c) Adenoid kistik karsinoma d) Adenokarsinoma e) Epidermoid karsinoma f) Diferansiye olmamış karsinoma g) Pleomorfik adenoma içinde karsinoma (Malign miks tümör) Non-epiteliyel tümörler 1. Lenfomalar 2. Sarkomlar 3.1. Monomorfik adenoma Genellikle monomorfik hücrelerden oluşan pür sialadenom bütün tükürük bezi tümörlerinin %8-10 'unu teşkil eder. Özellikle parotis bezinde meydana gelirler. Pleomorfik adenomdan düzenli ve aynı hücre yapısı göstermesi, bazal membranı olması ve belirgin lobüler yapısının bulunması ile ayırt edilir. Bu tümör 5 değişik form gösterir Basal hücreli adenoma Pleomarfik adenomanın bir varyantı olarak kabul edilir. Ancak bu lezyon pleomorfik adenom için çok karekteristik olan myoepitellerden yoksundur. Tümör tamamen epitel hücrelerden oluşmuştur. Bu tümör bütün tükütük bezi tümörlerinin sadece %2 sini teşkil eder. 15

21 Tümöre 60 yaşından yukarı kimselerde rastlanılır. Bazal hücreli adenoma çoğunlukla parotis bezinde görülür. Küçük tükürük bezlerinde de birkaç olguya rastlanmamıştır. Tümör iyi kapsüllenmiştir. Histolojik yapısı basal epitel hücrelerine benzeyen, solid, tübüler veya trabeküler monomorfik hücre kümelerinden oluşur. Bu epitelyum hücrelerinin koyu siyah oval çekirdekleri ve açık stoplazmaları vardır Oxyphil adenoma Oxyphil adenoma (onkositoma) bening, yavaş büyüyen ve az görülen bir tümördür. Tümör hücrelerinin asidofilik stoplazmaları, pyknocte veya oncocytler gibi küçük marjinal çekirdekleri vardır. Parotis bezi tümörlerinin ancak %1 ini oluşturur. Kadınlarda tümöre erkelerden daha fazla rastlanılır. Tümör genelikle yaşlar arasında görülür. Makroskobik olarak tümör sert, iyi sınırlanmış ve serbestçe hareket eder. İyice kapsüllenmış olan tümörun kesit yüzü katı, gri kırmızı renkte ve ince fibröz bağ doku iplikleriyle loblara ayrılmıştır. Histopatalojik hörünümü: oxyphil adenoma poligonal, solid veya tübüler epitel bantlardan ve az damarı olan stromalardan oluşur. Hücrelerin çekirdekleri koyu renkte küçük ve periferdedir. Hücrenin stoplazmasında PAS-negatif granüller vardır. Birçok araştırmacı tümörün eosinophilia gösteren striat ductus epitellerinden kökenlendiğini kabul ederler. Oncocyte topluluklarına papillar kistadenomlar ve pleomorfik adenomlarda da rastlanılır. 16

22 3.1.3 Cyst Adenom Epitelyum hücreleri genellikle columnar olan kistik basophilic adenomlara cyst adenom denir. Eğer parmak şeklinde üreyen epiteller kist içerisine uzanırlarsa buna papiller cystadenoma denir. Bu tümörün bağ dokusunda çok miktarda lenfotik doku olmadığından cyst adenolymphoma grubuna girmez Sebaseouslymphadenoma ve Sebaseous Adenoma Sebaseouslymphadenomalar az görülen ve çoğunlukla orta ve ileri yaşlardaki kimselerde rastlanılan tümörlerdir. Her iki cinste aynı oranda bulunur. Birkaç cm çapında olan bu tümörler katı ve iyi kapsüllenmiştir. Kesit yüzleri sarımsı gri renkte ve çok sayıda küçük kistleri içerir. Histopatalojik görünümü: Sebaseouslymphadenoma çok kere reaktif folikülleri taşıyan lenfoid stroma içerisindeki sebeseous glandlar ve ductuslardan oluşur. Sebum ductusları doldurur ve genişletir. Bazı lezyonlarda duvarları çok katlı epitelle örtülü kistlerin içerisi yağ ile dolu olabilir. Bazı araştırmacılar parotis bezinde lenfoid stromayı içermeyen sebeseous adenomalar saptamışlardır Adenolymphoma Adenolymphoma (wartin tümörü) genelikle erkeklerde yaşları arasında sık gözlenilen bir tümördür. Tüm tükürük bezi tümörlerinin %6-10 unu oluşturur. Malignite olasılığı azdır, n.facialis tutulumu görülmez. Tümörün yapısı katı, kistik veya papillamatöz olur. Monomorfik adenomların büyük bir grubunu oluşturur. Tümörün 3 karakteri vardır. 1. Epitelyal yapı daima retiküler ve lenfatik doku ile sarılmıştır. 17

23 2. Yalnız bu tümör bi lateral meydana gelir. Aynı zamanda multifokal olarak da görülür. 3. Tükürük bezi tümörleri genelikle kadınlarda meydana gelmesine rağmen bu tümör daha fazla erkeklerde görülür. Klinik bulgular: Mandibula açısında yerleşmiş, iyi sınırlı, yumuşak fluktuan bir kitle saptanılır. Sinsi bir ilelerme gösterdiği için çok nadir hastalarda ağrı ve baskı şikayeti gözlenilir. Çok kere bilateraldir ve parotis bezinin superficial veya marginal bölgelerde bulunur. Klinik olarak tümörün karşımıza çıkma sıklığının yaş ile doğru orantılı olarak arttığı görülmüştür. Yapılan araştırmalarda sigara içen hastalarla içmeyen hastalar karşılaştırıldığında sigara içen hastalarda tümörün daha sık görüldüğü ortaya konulmuştur. Histopatolojik görünümü: Bu tümör epitelyal ve lenfatik kısımlardan oluşur. Epitel hücreleri iki sıra halinde dizilmişlerdir. İç sıra asidofilik stoplazmalı ve piknotik çekirdekli uzun columnar hücrelerden, dış sıra bazal membrana yaslanmış kübik veya poligonal hücrelerden oluşmuştur. İç hücre tabakası enzimatik aktiviteyle karakteristiktir ve apokrin sekresyon siklusu gösterir. Tümörün inaktif tipinde yoğun stoplazma ve koyu boyanan nükleuslar, aratipinde oncocyt yapıları ve aktif sekresyon tipinde perinükleer büyük nükleuslar görülür. Türlü büyüklükteki kistlerin iç boşlukları asidofil bir kitle ile doludur. Yüzeyi düzgün, papillar veya düzensiz olabilir. Silindirik sıradakı bir grup hücre oncocytler, sebaceous bezler, kadeh hücreleri veya yassı epitel hücreleri ile yer değiştirebilirler. 18

24 Lymphatic kısım epitelial epitellerle birlikte seyreder ve basal membran kısmı birbirinden ayırır. Lenfatik kısım içerisinde çok sayıda germinal sentrumlar vardır Pleomorfik Adenom Benign miks tümör olarak da isimlendirilen bu tümörler hem büyük hem de küçük tükrük bezlerinde sıkça görülmektedir. Kanal epiteli ya da myoepiteliyel hücrelerden kökenli bu tümörler, parotis tümörlerinin % 75 ini oluşturmaktadır. Submandibuler bezlerde de görülebilmekte ancak sublingual bez yerleşimi çok enderdir. En yaygın tükürük bezi tümörüdür. Hem majör hem minör tükürük bezi vakalarının yaklaşık %50 sinden fazlası ve tüm benign tümörlerinin % 90 ı pleomorfik tümördür. Primer lezyona benzemeyen metastazlar yapan veya pleomorfik adenoma benzeyen fakat histolojik olarak malign sahalar gösteren histolojik olarak benign tükürük bezi tümörleri oluşur. Böyle lezyonlar nadirdir, fakat malign pleomorfik adenomlar olarak sınıflandırılmamalıdır. Bu tümörlerin önceden benign olup sonradan transformasyon ile mi malign oldukları yoksa başlangıçtan beri mi malign oldukları kesin değildir. Foote ve Frazell bu lezyonların başlangıçta bening olduklarını savunmaktadır. Çünkü malign form olan hastalar bening olanlardan yaşlıdırlar. Bu süre malign transformasyon için gereken süreyi sağlar. Bundan başka malign lezyonlu hastaların öykülerinde birkaç yıldır var olan bir kitle ve bu kitlenin son zamanlarda hızlı büyümesi söz konusudur. 19

25 Klinik özelikler: Ağız için en sık lokalize olduğu bölgeler damak ve üst dudaktır. Daha çok yaş arası kadınlarda görülürler, yavaş büyürler, 2,5cm. lik boyuta ulaşmaları yıllar alabilir. Klinik olarak ağrısız, küçük, sınırlı, tek taraflı, yavaş büyüyen şişlik olarak farkedilirler. Kapsüllü, lastik kıvamında, lobüler yapıdadırlar. Örtücü deri ve mukozada ülserasyon görülmez. Hemen mukozanın altında bulunan tümörler mavimtrak görünürler. Şişlik, üzerini örten mukozaya yapışık ancak alttaki dokuya yapışık olmayıp derin dokular üzerinde hareketlidir. İhmal edildiklerinde büyük hacimlere ulaşabilir ve malign değişim gösterebilirler. Eğer tümörde malignleşme görülürse akciğer, kemik, beyinde metastazlar gelişebilir. Aynı zamanda rejyonel lenf nodu tutulumu insidansı yüksektir. Malign özellik gösteren tümör artık malign mikst tümör adını alır. Histolojik özelikler: Bazı malign pleomorfik adenomlarda malign komponent bening elementin üzerinde büyümüş olarak görülür ki böylece bening sahaların gösterilmesi zorlaşır. Diğer vakalarda lezyonun kaynağı benign olarak görülür ve malign fokus sadece ciddi aramalardan sonra görülebilir. Bu sebeple bening olduğu halde tükürük bezi tümörleri araştırılırken dikkatli olunmalı ve patolojist tümörden alınan birçok parçadan birçok kesiti çok büyük dikkatle incelemelidir. Tedavi prognoz: Pleomorfik adenomun tedavisi cerrahidir. Tümörün prognozu tedavinin yeterli ve kapsamlı olarak gerçekleştirilmesine bağlıdır. Rekürrens oranı %5-50 arasında değişir. Tümörün kapsülü ile enükleasyonu ve hastanın uzun süre izlenmesi zorunludur. Rekürrensin nedeni n.facialisi zedeleme endişesiyle cerrahi girişimde sağlam dokulardan geçerek bir rezeksiyonun yapılamamasıdır. Diğer bir neden ise 20

26 girişim sırasında tümörün kapsülünün yırtılması ya da çevredeki satellite tümörlerin yerinde bırakılmasıdır. Bununla beraber nükse engel olabilmek için önerilen tedavi yüzeyel parotidektomidir Karsinomlar Adenoid Kistik Karsinoma Büyük ve küçük tükürük bezlerinin epitel kökenli malign bir tümörüdür. Genellikle bezlerin kanallarından köken alır. Çoğunlıkla küçük tükürük bezlerini tutar, tüm tükürük bezlerinin %4 ünü ve paraotis bezi tümörlerinin %2-5 ini oluşturur. Adenoid kistik karsinoma adenokarsinomun malign glandüler tümörlerin sınıflandırılmasında ayrılması gereken bir formdur. İntraoral aksesuar tükrük bezleri gibi lakrimal bezler ve paranazal sinüsler, fareks, trakea ve bronşlar, deri ve meme bezlerinde histolojik olarak benzer lezyonlar oluşur. Klinik özelikler: Büyük küçük tükürük bezlerini tutan adenokistik karsinom 2-4 cm çaplı tek lobüllü kapsülsüz ve iyi sınırlıdır. En çok tutulan bezler submandıbular ve damak ve dildeki aksesuar bezleridir. Hayatın 5. ile 6. dekadlarında en sık ortaya çıkar, fakat 3. dekadta da nadir değildir. Bir çok hastada malign tükürük bezi tümörüne ait klinik belirtiler vardır; erken lokal ağrı, facial sinir paralizi, derin yapılara fiksasyon ve lokal invazyon. Ancak; bu tümörün en önemli özelliği çevre sinirlere istila etmesidir. Bu nedenle ağrı ve sinir paralizi ana belirtileridir. Bazı lezyonlar, özeliklede intraoral 21

27 olanlar yüzey ülseresyonu gösterebilirler. Bazı vakalar klinik olarak pleomorfik adenoma benzer. Histolojik özelikler: Adenoid kistik karsinom, bazal hücreleri hatırlatan, küçük, yoğun boyanan, üniform hücrelerden oluşur. Bunlar genellikle santral kısmı mukoid materyal içeren, anastomaz yapan kordon veya ductus benzeri şekillerde düzenlenmişlerdir. Bal peteği görüntüsü oluştururlar. Karakteristik olarak, stromal bağ dokusu hyalinize olmuştur ve tümör hücrelerini çevreleyerek tümöre 'silindroma' denilmesine neden olan yapısal silindir paterni oluştururlar. Bazen hücrelerin solid formda büyümesi olabilir ve çok az tipik kistik glandüler patern oluşabilir. Diğer durumlarda neoplastik hücreler ince anastomaz yapan kordonlar halinde yoğun stromaya dağılmışlardır. Çok nadir olatak tümörün pseudo ameloblastoma formu oluşabilir. Tümör hücrelerinin perinöral lenfatikler ve perinöral katmanlarda dağılımı bu neoplazma için genel bir özeliktir. Lezyonun malign tabiatına rağmen mitotik figürler oldukça nadirdir. Değişik vakalarda histolojik patern oldukça fazla varyasyon gösterebilir. Bu lezyonun benign adenoma ile karıştırılmamasına özel bir dikkat gösterilmelidir. Çünkü her iki hastalığın prognozu oldukça farklıdır. Tedavi ve Prognoz: Adenoid kistik karsinomun tedavisi esasen cerrahi olsada, cerrahi ile x ışın tedavisi başarı ile birleşstirilebilir. Tek başına radyasyon önerilmez. Genelde, bu tümör geç metastaz yapan yavaş büyüyen bir tümördür. Servikal lenf nodu tutulumu vakalrın % 30 un da görülmekle beraber akciger, kemik ve beyine uzak metastazlar hastaların çoğunda görülür. Bu hastaların tedavi oranı seriden seriye değişiklik gösterse de başarı oranı oldukça düşüktür. 22

28 Tümörün rezidiv yapmasının nedeni başlangıç aşamasında olayın nöral yayılımının farkedilmemesidir. Hastaların uzun yıllar izlenmesi gerekir Acinic Cell Adenoma Acinic hücreli tümör tüm tükürük bezi tümörlerinın %2-5 ini oluşturur. Önceleri benign olduğu düşünülen tümörün daha sonar malignite kazanabilme özelliğine sahip olduğu anlaşılmıştır. En çok parotis bezlerinde ve bilateral olarak rastlanır. Küçük, yuvarlak ve kapsüllü olan tümörün klinik seyri benigndir. Submandıbular ve sublingual bezlerinde çok ender görülüp, minor tükürük bezlerinde hemen hiç görülmez. Çoğu tükürük bezi tümörü ductus epitelinden köken alır. Fakat nadir görülen lezyonlar acinar hücreden köken alabilir.bu gruptaki tümörlerden biri acinic hücre tümöri olarak isimlendirilir. Tükürük bezleri normalde iki tip hücreden oluşur; seröz ve müköz hücreler. acinic hücre karsinomunda orijin hücre açıkça ayırt edilemez. Ayrıca benign ve malign acinar hücre tümörlerinin ayrımı kesin olarak yapılamaz. Abrahams ve yardımcılarının majör tükürük bezlerinin acinic hücre tümörleri hakkında yaptığı geniş bir çalışmada çoğu araştırmacının bu tip tümörlerin en azından düşük derecede malign potansiyele sahip olduğuna inandıklarını göstermiştir. Klinik özellikler: Parotis bezi bölgesinde yavaş büyüyen, ağrısız kitle olarak ortaya çıkar. Bazen deriye, mandibulaya yada m.massetere yapışık olabilir. Tümör 3-5 cm çapında iyi sınırlı bir lezyondur. Tümörün oluşması ve belirtilerin ortaya çıkması arasında 5-6 yıllık bir süre vardır. Bu tümörün esasen parotiste çıktığı bildirilse de daha öncede belittiğimiz gibi nadir de olsa diğer major tükürük bezlerinde de rastlanılabilir. 23

29 Her yaşta karşımıza çıkabileceği gibi diğer tükürük bezlerine göre nispeten daha genç yaşta ortaya çıkabilir. Abrahams ve arkadaşlarının bildirdiği 77 vakanın yaklaşık % 3 ü 3. dekad içerisindeki kişilerdi. Godwin, Foote ve Frazell tarafından bildirilen 27 vakalık çalışmadan tümörün çıkarılmasından sonra % 50 civarında nüks görülmüştür. Nadiren metastaz hatta uzak pulmoner metastaz görülür ve hasta bu sebeple ölür. Diğer hastalar ise tümörün çıkarılmasından sonra yaşamaya devam eder. Metastazlar; akciğer, kemik ve columna vertebralis e olabilir. Her zaman bölgesel lenf metastazı vardır. Histolojik özelikler: Acinic hücre karsinomu, sıklıkla ince bir kapsülle çevrilidir ve glandüler bir patern yada gelişigüzel düzenli normal asiner hücrelere benzeyen granüler ve intracellüler ve vakuoller içerir. Ductus benzeri yapılar yoktur ve musikarmin boyası ile lezyonlar boyanmaz. Bu tümörün histolojik görüntüsü özeldir. Tanımlanmış diğer tükürük bezi tümörlerine benzemez. Morfolojik olarak aynı ancak oluşturan hücrelerin stoplazmalarının agranüler olduğu bir 'clear cell' varyantı vardır. Bununla beraber, elektron mikroskobu araştırmaları ile Echevoria bunların farklı neoplazmlar olduğunu gösteremiştir. Asinic hücre adeno karsinomu seröz asiner hücrelerden köken alırken ' clear cell' tümör strealı ductus hücrelerinden kaynaklanır. Stoplazmaları şeffaf görüntüsü formalin fiksasyonundan sonra ribozamların kenarlara yapışması ile açıklanmıştır. Tedavi ve prognoz: Tedavi çoğu vakada kitlenin tamamen çıkarılmasıdır. Tam olarak çıkarılamaması rekürrenslere sebep olur. Godwin ve arkadaşları lezyonun bir 24

30 kısım sağlam bezi içerecek şekilde eksizyonunu önermişlerdir. Bazı yazarlar ilk girişime radikal boyun diseksiyonunun da eklenmesini önerirler Mukoepidermoid Karsinom Mukoepidermoid karsinomalar, tükrük bezi malignansilerinin sık görülenlerinden biridir, tükrük bezi tümörlerinin %3 - % 9 unu oluştururlar. Malign tükürük bezi tümörü olan mukoepidermoid karsinom, çocuklarda nadir olarak görülmektedir. Mukoepidermoid karsinom genellikle parotis bezinde görülürken, ikinci olarak damaktaki minör tükürük bezlerinde görülür. Cinsiyet ayrımı göstermeksizin yaş arası kişileri etkileyebilir. Olguların çoğu tükürük bezlerinin ductus epitellerinden kökenlidir. İlk kez 1945 te Stewart, Foote ve Becker tarafından tanımlanmış alışılmadık bir tükürük bezi tümörüdür. İsminden anlaşılacağı gibi tümör hem müköz hemde epidermoid tip hücrelerden değişen oranlarda oluşur. Klinik özellikler: Çevreye fiksasyon, ağrı ve facial sinir paralizi söz konusu olabilir. Bu tümörler yüksek, orta, düşük malignite derecelerine göre ayrılırlar. Bu derecelere göre hızlı gelişim, yaygın metastaz ve rekürrens yada bunların tersi belirtiler gösterirler. Düşük derecede malignite gösteren tümör genellikle yavaş büyüyen, ağrısız bir kitle olup, pleomorfik adenomu taklit eder. Bununla beraber pleomorfik adenomun aksine, düşük derecede mukoepidermoid karsinom nadiren 5 cm çapı aşar. Tamamen enkapsüle değildir ve sıklıkla kaygan mukoid materyal ile dolu kistler içerir. Bu tipteki intraoral tümörler damak, bukkal mukoza, dil ve retromolar sahada sıktır. Kistik sahalar 25

31 oluşturmaya eğilimli olduğundan, özelikle retromolar sahadakiler müköz retansiyon fenomeni mukoseli taklit edebilirler. Yüksek derecede malignite gösteren tümörler ise hızlı büyür ve erken bir semptom olarak ağrı yaparlar. Parotis tümörlerinde fasial sinir paralizisi sıktır. Mukoepidermoid karsinom enkapsüle değildir fakat çevre dokuya infiltre olmaya eğilimlidir. Vakaların büyük kısmında rejionel lenf nodlarına metastaz yapar. Akciğer, kemik, beyin ve subkutanöz dokulara uzak metastazlarda yaygındır. Histolojik özellikler Histolojik olarak 2 hücre tipinden ibarettirler; büyük, açık renkli müköz salgı yapan hücreler ve bunları çevreleyen epidermoid (squamöz) hücreler. Her iki hücre tipi de diğerine üstün olabilir. Müköz hücreler çoğunlukta olduğunda tümör kistik özellikte, epidermoid hücreler baskın olduğunda ise tümör sert ve daha agresiftir. Tümörü tam olarak çevreleyen bir kapsül olmamasına karşın genellikle yavaş büyüme gösterirler. Mukoepidermoid karsinom mukus salgılayan hücreler epidermoid tip hücreler ve intermediate hücrelerden oluşan pleomorfik bir tümördür. Düşük dereceli tümörlerde her 3 tipte hücre bulunsada mukus salgılayan hücreler ağırlıktadır. Intermediate hücreler nadiren dominant hücrelerdir, bununla beraber bunlar ya müköz ya da epidermoid hücrelere transformasyona uğramış olarak görülürler. Bu tümör tümöre komşu duktal proliferasyon yaygın olduğunda duktal epitelden kökenli gibi görülür.yüksek dereceli tümörlerde müköz hücre elemanı dominant değildir. Tedavi ve prognoz: Tüm tümör cerrahi girişimle çıkarılır. Eğer boyunda lenfodenopati varsa boyun diseksiyonu yapılır. Tüm türlerinde operasyonun birinci 26

32 yılında %30 oranında rekürrens görülür. Rezidivlerin önlenmesi için radyoterapi uygulaması önerilir Adenosquamos Karsinom Squamöz cell karsinomanın tükrük bezl yerleşimi oldukça nadirdir. Submandibulerbez, parotisten daha sık etkilenir. Etyolojisinde submandibuler bezde daha çok karşılaşılan obstruktif sialadenitis düşünülmektedir. Oral kavite, nazal kavite ve larinksi tutan bir tümör olan adenosquamos karsinom varlığı birkaç yıldan beri bilinen fakat son zamanlarda bir bütün olarak tanımlanmış bir lezyondur. Karakteristik bir histopatolojisi olan bir lezyondur ve derinin adenosquamos karsinomu, uterusun adenoakantoması ve mukoepidermoid karsinoma kısmen benzerlik gösterir. Klinik özellikleri: Hemen hemen tüm vakalarda lezyon küçük, ülsere bir saha veya sıkıca tutunmuş sert kitleler olarak görülür. Çoğu lezyonun çapı 1 cm den küçüktür. Geruhty tarafından bildirilen 10 serilik tümörler dil, ağız tabanı, burun ve larinkste meydana gelmiştir. Bununla beraber, damakta meydana gelmiş vakalar da bildirilmiştir. Tümör genelde yaşlı, 40 yaşın üzerindeki bireylerde meydana gelmektedir. Öyküde sıklıkla etkilenen bölgede tümör gelişiminden birkaç gün ile ay önce sivilceler, soğuk yarası veya blisterler olduğu görülmüştür. Histolojik özellikler: Bu tümörün histopatolojisi karışıktır. Gerughty ve arkadaşları arkadaşları adenosquamoz karsinomu morfolojik olarak 4 temel komponente ayırmışlardır; ductal carsinomainsitv, adenokarsinoma, squamos cell karsinoma, mix 27

33 karsinoma. Temelde tümör yüzey squamos hücre karsinomundan oluşur. Bazı vakalarda adenokarsinom bazaloid tiptedir. Adenoid kistik karsinoma benzer ama diğer vakalarda mukoepidermoid karsinoma benzer. Miks karsinom sahaları tümör hücresi çıkıntıları ile belirlenirler ki bunlar glanduler ve squamos karakteristiklerinin bir kombinasyonunu gösterirler. Tedavi ve prognoz: İyi bir prognaza sahip olmayan bu tümör yaygın metastazlar ile hastanın ölümüne neden olur. Geruthy ve arkadaşları tarafından bildirilen vakaların % 80 'inde rejyonel lenf nodları veya uzak yerlere metastaz vardır. Hiçbir hasta tam olarak iyileşememiştir. Radikal cerrahi bir girişim esas tedaviyi oluşturup, radyasyon tedavisi de ek olarak denenebilecek bir tedavidir Nadir Adenokarsinom Formları Adenokarsinomlar ya uzun yıllar varlığını sürdüren mikst tümörlerden ya da adenokistik karsinomlardan köken alırlar. Bazende direk adenokarsinom olarak başlarlar. Tükrük bezlerinin adenokarsinomaları değişik görünüm sergileyebilirler. Bazıları adenokarsinomaların tipik kanal formasyonunda olabilirken bazıları da papiller kistik formda olabilir. Malign tümörlerin genel klinik özellikleri yanısıra ülserasyon, oturduğu yapılara fiksasyon, nörolojik hasar oluşturma ve metastaz yapma özelliğine sahiptirler. Bölgesel lenf düğümleride durumdan etkilenmiştir. Cinsiyet ayrımı yoktur. Genellikle yaş arası insanlarda ortaya çıkar 28

34 Bu nonspesifik kategoriye alınan lezyonlar histolojik olarak heterojenöz bir gruptur. Anaplastik karsinomlardan orta derecede differansiye lezyonlara kadar değişebilirler. Paterndeki mikroskobik varyasyona rağmen bu tümörler lokal infiltrative büyüme, rekürrens eğilimi ve metastaz frekansı gibi malign neoplazmlara özgü alışılmış özellikleri gösterir. Bu tümörlerin tedavisi cerrahi eksizyonla olur. Yüksek bir rekürrens beklenir. Hastaların yaşama oranı yüksektir Epidermoid Karsinom Tükürük bezlerinde ortaya çıkan bu tip malignite, tümör infiltratif özellik gösterdiğinden erken metastaz yaptığından ve derhal nüks ettiğinden oldukça kötü bir prognoza sahiptir. Nadir bir lezyondur. Major tükürük bezlerinden özellikle parotiste daha sık görülse de aksesuar bezlerde de görülebilir. Tükürük bezinin epidrmoid karsinomunun neden kaynaklandığı tam olarak belirlenememiştir. Duktuslar kolayca metaplaziye uğrayabildiğinden en olası olarak duktal orijinlidir. Standish deney hayvanlarının tükürük bezlerinin duktuslarında karsinojenik hidrokarbon implantasyonu ile birkaç günde squamos metaplazi ve daha sonra epidermoid karsinom geliştirmiştir. Ağız ve orofarenksin x ışını radyasyonuna maruz bırakılmasını takiben tükürük bezi duktusu ve ainüsünün squamos metaplazisi oluştuğu Friedmann ve Hall tarafından bildirilmiştir. Bununla beraber araştırıcılar bunun prekanseröz bir fenomen olmadığını düşünmektedirler. Aksesuar tükürük bezi duktuslarının squamos metaplazisi kronik sialoadenit veya duktus blokajı fenomeninin bir sonucu olarak ortaya çıkar. Bu klinik olarak küçük nodüler bir kitle şeklinde genelde damakta olsa da başka yerlerde de 29

35 görülür ve histolojik olarak yanlış teşhis ile epidermoid karsinom olarak değerlendirilebilir. Tedavi ve prognoz: Bu tip tümörlerde cerrahi ile birlikte radyoterapinin daha fazla yarar sağlayacağı düşünülmektedir. Rejyonel lenf nodu metastazı sık olduğundan sıklıkla radikal boyun disseksiyonu ile lenfatiklerin çıkarılması gerekir ve bu primer lezyonun kontrolüne olanak tanır Malign Mikst Tümör Malign mikst tümör tüm mikst tümörlerin % 2-5 kadarını oluşturur ve genelikle parotis bezini tutar. Malign mikst tümör tanısı klinik olarak değil histopatolojik inceleme sonucu konulur. Anemnez ve fizik muayenede malignite şüphesi ortaya çıkaran belirtiler mevcut olabilir. Gerçek malign mikst tümörler başlangıçtan itibaren infiltrative, destrüktif ve proliferatiftir. Bazende benign başlayan mikst tumor malign özellik kazanabilir. Klinik olarak: Hastaların anemnezinde uzun yıllardır tümörün var olduğu fakat son zamanlarda hızlı bir büyüme gösterdiği saptanır. Buna ağrı ve facial paralizi de eşlik edebilir. Tümörün yaşının artmasıyla malignite oranının arttığına inanılır. Bölgesel lenf düğümlerinde ve akciğerlerde metastaz izlenilebilir. Tedavi ve prognoz: Tüm tükürük bezleri içinde en kötü prognoza sahip olan tümördür. Tüm parotis bezi ve çevre lenf düğümlerinin radikal olarak çıkartılması tedavi de esastır. 30

36 3.4. non-epitelyal tükürük bezi tümörleri Stromal Tükürük Bezi Tümörleri Parankimden ziyade stromal dokudan kaynaklı bir grup tümör oluşabilir. Benign stromal tükürük bezi tümörleri hemangiom veya hemangioendotelioma çeşitli formlarda sinir tümörleri ve lipomadır. Bu gruptaki malign lezyonlar ise lenfomalar, melanoma ve fibrosarkom ile beraber birçok yerde metastaz ile oluşan metastatik tümörlerdir. 31

37 SONUÇ 1- Diş hekimleri oral muayenelerinde erken teşhis şansı sağlayabilecek sağlık çalışanlardır. Tüm kanser tiplerindeki ağız içi yansımalar ve tedavi süreci boyunca ortaya çıkabilecek ağız içi komplikasyonlar hakkında yeterli bilgiye sahip olmalı ve hastaları tatmin edebilir ölçüde açıklama yapabilecek teorik donanıma sahip olmalıdır. 2- Tümör tedavisi görmüş ve tedavi programı içerisinde radyoterapi almış hastaların diş hekimliği açısından değerlendirilirken radyoterapinin uzun süreli sonuçlarının göz önünde bulundurulması önemlidir. 3- Kanser tedavisinin oral komplikasyonlarına ilişkin bilgilerin yayılması ve uygun koruyucu önlemlerin alınması, sağlık hizmeti verenlerce bunlara uyulmasını sağlayacak stratejiler geliştirilmesi gereklidir. 4-Tükürük bezlerinin yerleşim, yapı ve anatomik komşulukları diş hekimi tarafından bilinmelidir. Diş hekimi klinik olarak oluşan değişiklikleri farkedebilecek bilgiye sahip olmalıdır. 5- Tümöral lezyona sahip olan tüm hastalarının bir oral muayeneye tabi olması gerekir ve tedavi süreci başlangıcında oral hijyen sağlanmış olmalıdır. 6- Tükürük salgısı üzerindeki değişikliklere neden olabilecek faktörlerin, sebep olabilecek hastalıkların diş hekimi tarafından bilinmesi gerekmektedir. 7- Diş hekimi hastanın şikayetleri ve klinik muayenesi sonucunda şüphelendiği durumlarda hastayı gereken ana bilim dalına yönlendirebilmelidir. 32

38 KAYNAKLAR 1- Department of Pedodontics, Faculty of Dentistry, Ataturk University, Erzurum, Turkey. JULY 21, Department of Pathology, Faculty of Dentistry, University of Medicine and Pharmacy of Craiova, Romania, Borçbakan C.,Ağız ve Çene Hastalıkları,Balkonoğlu Matbaacılık,Ankara, E.Ü.Diş hekimliği Fakültesi Oral diagnoz ders notları E.Ü Diş Hekimliği Patoloji Ders Notları Lumerman H. ''Essentials of Oral Pathology'' Bhaskar SN: Synopsis of Oral Pathology 7. ed. C.V.Mosby Comp. St.Louis 1986, S: Gomel M, Seçkin T, Lomçalı G: Küçük tükrük bezlerine ait pleomorfik adenoma. EDFD, 1988,9(1), Cellular Pathology, Royal Victoria Infirmary, Newcastle-upon-Tyne, NE1 4LP, UK, Regezi JA,Sciubba J: Oral Pathology. Clinical-Pathologic Correlations 2nd ed. WB.Saunders Comp. 1993, Shafer,Hıne,Levy 'a text book of oral pathology' Philedelphia

39 12- E.Ü.Diş Hekimliği Fakültesi Cerrahi Ders Notlar 13- ı Baran s. Oral patoloji,gazi Üniversitesi Basın Yayın Yüksekokulu Basımevi,Ankara, Dział Kliniczny Otolaryngologii Chirurgii Głowy i Szyi Świętokrzyskiego Centrum Onkologii w Kielcach, Kielce, Poland,

40 ÖZGEÇMİŞ 1990 yılında Gaziantep te doğdum. İlk ve orta öğrenimimi Gazi Mustafa Kemal İlköğretim Okulu nda tamamladım. Lise öğrenimime Gaziantep Merkez Anadolu Lisesi nde başlayıp, 2008 yılında Özel Seçkin Koleji nden mezun oldum. Aynı yıl Ege Üniversitesi Diş hekimliği Fakültesini kazandım. 35