Ciddi Toplum Kökenli Pnömonide Etyoloji ve Prognostik Faktörler

Transkript

1 Ciddi Toplum Kökenli Pnömonide Etyoloji ve Prognostik Faktörler Aykut ÇİLLİ*, Tülay ÖZDEMİR*, Candan ÖĞÜŞ*, Ayla KARA* * Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ANTALYA ÖZET Bu çalışmanın amacı, ciddi toplum kökenli pnömoni (CTKP) si olan hastalardaki etyolojik etkenleri, klinik bulguları, prognostik faktörleri ve hastalığın sonucunu belirlemektir. Ocak 1997 ve Ocak 2000 tarihleri arasında bu tanı ile hastanemize yatırılan, immünsüpresyonu olmayan 33 hastanın tıbbi kayıtları incelendi. Klinik ve radyolojik bulgular, mikrobiyolojik veriler, uygulanan tedaviler ve hastalığın sonucu değerlendirildi. Otuzüç hastanın 5 (%15) inde akciğer tüberkülozu vardı. Bu hastalar gözardı edildiğinde, 28 hastanın 6 (%21) sında etyolojik tanıya ulaşıldı. Dört olguda Streptococcus pneumoniae ve 2 olguda Legionella pneumophila saptandı. En sık altta yatan hastalık, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) idi (7 hasta, %25). Başvuruda 7 hasta mental olarak konfüze idi, 6 hasta şoktaydı ve 10 (%35) hastada hastanede yatışı sırasında mekanik ventilatör gereksinimi oldu. Mortalite oranı %25 idi. Mortalite ile ilişkili risk faktörleri konfüzyon, mekanik ventilatör gereksinimi, düşük Glasgow koma skoru, ileri yaş (> 65 yıl) ve akut böbrek yetmezliği idi. Sonuç olarak, etkili antibiyotiklerin varlığına rağmen ciddi toplum kökenli pnömoni yaşamı tehdit etmeye devam eden önemli bir hastalıktır. Mortalite ile ilişkili risk faktörleri iyi bilinmektedir. Tedavi çoğunlukla empiriktir, bu nedenle epidemiyolojik ve klinik verilerle de desteklenmelidir. Anahtar Kelime: Ciddi toplum kökenli pnömoni. SUMMARY Etiology and Prognosis Factors in Severe Community-Acquired Pneumonia The aim of the study was to determine the etiology, clinical features, prognosis factors and outcome of severe communityacquired pneumonia. The records of 33 consecutive nonimmunocompromised patients admitted to the hospital between January 1997 and January 2000 with this diagnosis were reviewed. Clinical and radiographic findings, microbiological data, treatments and outcome were analysed. Five (15%) of the 33 patients had pulmonary tuberculosis. When these patients were excluded, a microbiological diagnosis was made in 6 (21%) cases. The organisms were Streptococcus pneumoniae (4 cases) and Legionella pneumophila (2 cases). The most frequent underlying disease was COPD (7 patients, 25 percent). On admission, 7 patients were mentally confused, 6 were in shock and 10 (35 percent) required mechanical ventilation during their hospitalisation. Death rate was 25 percent. It was significantly associated with a confusion, mechanical ventilation requirement, low Glasgow coma score, age more than 65 years and acute renal failure. In conclusion, despite the availability of adequate antimicrobial agents, severe community-acquired pneumonia is still one of the most important cause of death. The risk factors assocated with mortality are well known. The initial treatment is often empirical, being supported by knowledge of epidemiologic and clinical data. Key Word: Severe community-acquired pneumonia. 312

2 Çilli A, Özdemir T, Öğüş C, Kara A. Ciddi toplum kökenli pnömoni (CTKP), yoğun bakım monitörizasyonu ve genellikle mekanik ventilasyon ve hemodinamik destek gerektiren pnömoni olarak tanımlanabilir. Hastanın yoğun bakıma yatırılışı ile ilgili kesin bir kriter bulunmamaktadır ve ciddi pnömoninin genel olarak kabul edilen bir tanımlaması yoktur. Amerikan Toraks Derneği (ATS) ciddi pnömoni için birçok kriter önermiştir ancak bunlar da modifiye edilmektedir (1). Türk Toraks Derneği tarafından hazırlanan uzlaşı raporu ülkemiz şartlarına göre güncelleştirilerek düzenlenmiştir (2). CTKP önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Yoğun bakım ve mekanik ventilatör gereksinimi nedeniyle yüksek maliyet oranlarına, uzayan hospitalizasyon süreleri ve ölüm nedeni ile de iş gücü kayıplarına yol açmaktadır. Toplum kökenli pnömonisi olan olguların %20 sinde hastaneye yatış gerekir ve bu olguların da %10 u yoğun bakım şartlarında tedavi edilirler. Yoğun bakıma yatırılan CTKP li olgulardaki mortalite oranı %21-54 arasında değişmektedir ve insidansının de 6 kişi olduğu hesaplanmıştır (1,3). Yabancı literatürde CTKP nin epidemiyolojisi ve prognozu ile ilgili birçok araştırma olmasına rağmen, Türkiye de CTKP ile ilgili az sayıda çalışma bulunmaktadır (4,16,17,19). Bu nedenle şimdiki çalışmanın amacı, 3 yıllık bir sürede CTKP tanısı ile hastanemize yatırılan hastaların etyolojik etkenler, klinik özellikler ve prognostik faktörler açısından değerlendirilmesidir. MATERYAL ve METOD Bu çalışmada Ocak 1997-Ocak 2000 tarihleri arasında Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi ne başvuran ve CTKP tanısı alan hastalar, ilk 2 yılı retrospektif ve son 1 yılı prospektif olmak üzere değerlendirildiler. Toplum kökenli pnömoni tanısı, alt solunum yolu infeksiyonunu düşündüren semptomlarla birlikte akciğer grafisinde yeni infiltrasyon görüldüğünde ve takip sırasında alternatif tanı ortaya çıkmadığında konuldu. CTKP tanısı ise ATS kriterlerine göre belirlendi (1). Solunum yetmezliği kriteri kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) olan hastalarda kullanılmadı. Çünkü bu hastalarda pnömoni olmasa da hipoksemi sık görülen bir durumdur. Çalışmaya 17 yaşından büyük olan ve son bir ay içinde hastaneye yatış öyküsü olmayan tüm hastalar alındı. Malignite, organ transplantasyonu, HIV infeksiyonu gibi altta yatan immünsüprese durumları olan hastalar, akciğer ödemi ve aspirasyon pnömonisi bulunan olgular ve kortikosteroidlerle veya immünsüpresan ilaçlarla tedavi edilen hastalar çalışma dışı bırakıldılar. Yaş, cinsiyet, sigara ve alkol öyküsü, altta yatan hastalık ve medikal öykü, fizik muayene ve laboratuvar bulguları, radyolojik bulgular, mikrobiyolojik araştırmaların sonuçları, tedaviler ve hastalığın sonucu hasta dosyalarından kaydedildi. Glasgow koma skoru prospektif olarak hesaplandı. Mikrobiyolojik veriler hastaların hastaneye başvurularından 24 saat içinde alınan primer olarak balgam ve/veya endotrakeal aspiratın Gram boyası ve kültürü, ARB boyası ve mikobakteri kültürleri, kan kültürleri, Legionella için DFA incelemesi ve mikoplazma için serolojik tetkiklerden elde edildi. İstatistiksel değerlendirmede farklı değişkenlerin analizinde Chi-square testi ve prognostik faktörlerin tek değişkenli analizinde EpiInfo version 5 programı kullanılmıştır. p< 0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. BULGULAR Çalışma periyodu sırasında 39 ardışık hasta tespit edildi. Bunlardan 6 tanesi daha sonra çalışma dışı bırakıldı; 4 ünde pnömoni yoktu ve 2 si immmünsüprese idi. Geriye kalan 33 hastanın 5 (%15) inde balgam ARB ve mikobakteri kültür sonuçlarına dayanan aktif pulmoner tüberküloz vardı. Bu hastalar gözardı edildi ve CTKP li 28 hasta (22 erkek, 6 kadın) değerlendirmeye alındı. Bu hastaların ortalama (± SD) yaşları 58 ± 16 yıl idi (sınır 25-90). Hastaların %46 sında sigara içimi ve %3 ünde alkolizm öyküsü vardı. Olguların büyük çoğunluğunda (%89) en az bir tane altta yatan hastalık vardı ve en sık görülen hastalık KOAH tı (%25) (Tablo 1). Tablo 2 de hastaların klinik ve radyolojik bulguları özetlenmiştir. Hastaneye başvuru sırasında en sık görülen semptomlar öksürük (%60), dispne (%60) ve ateş (%57) idi. En sık saptanan oskültasyon bulgusu ral idi (%75) ve 1 hastada normal oskültasyon bulguları vardı. Olguların 313

3 Ciddi Toplum Kökenli Pnömonide Etyoloji ve Prognostik Faktörler Tablo 1. Hasta grubunun genel özelikleri (n= 28). Yaş*, yıl 58 ± 16 Cinsiyet, E/K 22/6 Alkolizm 1 (%3) Sigara içimi 13 (%46) Yeni geçirilen viral infeksiyon 6 (%21) Altta yatan hastalıkların sayısı* 0.9 ± 1 Altta yatan hastalıkların tipi KOAH 7 (%25) Hipertansiyon 6 (%21) Diabetes mellitus 4 (%14) ASKH 3 (%10) Renal 2 ( %7) Bronşiektazi 1 (%3) Bronş astması 1 (%3) Nörolojik bozukluk 1 (%3) KOAH: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, ASKH: Aterosklerotik kalp hastalığı, * Değerler ortalama ± SD olarak verilmiştir. %71 inde akciğer grafisinde bronkopnömonik infiltrasyon saptandı. Hastaların %67 sinde tek taraflı, %42 sinde ise bilobüler veya multilobüler tutulum vardı. Başvuruda 7 hasta mental olarak konfüzeydi, 6 hasta şoktaydı ve 10 hastada hastanede yatışları sırasında mekanik ventilatör gereksinimi oldu. Yirmisekiz hastanın 6 (%21) sında mikrobiyolojik tanıya ulaşıldı. Dört olguda Streptococcus pneumoniae ve 2 olguda ise Legionella pneumophila saptandı. CTKP si olan olguların çoğunluğu (%90) ikili kombine antibiyotik tedavisi almıştı. En sık önerilen antibiyotik tedavisi makrolid + aminopenisilin + beta-laktamaz inhibitörü, daha sonra makrolid + 3. kuşak sefalosporin idi. Üç olgu monoterapi, 1 olgu ise üçlü kombine antibiyotik tedavisi almıştı (Tablo 3). Mortalite oranı %25 idi. Tek değişkenli analizde konfüzyon, mekanik ventilatör gereksinimi, düşük Glasgow koma skoru, ileri yaş (> 65 yıl) ve akut böbrek yetmezliğinin mortalite ile ilişkili risk faktörleri olduğu saptandı (Tablo 4). TARTIŞMA Bu çalışmada CTKP si olan hastaların %15 inde pnömoni etkeni Mycobacterium tuberculosis idi. Batıda nadir olmasına rağmen, Asya ve Afrika ülkelerinde ve Singapur gibi bazı uzak doğu ülkelerinde bu ajan sıklıkla pnömoni etkeni olarak karşımıza çıkmaktadır (4,8,20). Bu nedenle, tüberkülozun endemik olduğu (Türkiye yi de içeren) ülkelerde toplum kökenli pnömoni olgularında bu etyolojik ajanın mutlaka düşünülmesi gerekir. CTKP de en sık izole edilen etken patojenler sırasıyla S. pneumoniae, Legionella türleri ve gram-negatif enterik basillerdir (1). Legionellosis insidansının son yıllarda azalmakta olduğu ve bunun nedeninin de, son zamanlardaki tedavi rehberlerine uygun bir şekilde, makrolidlerin empirik tedavide ilk seçenek olarak kullanılmaları gösterilmektedir (3). Bizim çalışmamızda en sık saptanan etyolojik ajanlar S. pneumoniae ve L. pneumophila idi. Sayıları herhangi bir sonuç çıkarmak için az olmasına rağmen, CTKP etkeni olarak izole edilen bu ajanlar literatürdeki pa- Tablo 2. Hastaların klinik ve radyolojik bulguları. Semptom n (%) Oskültasyon bulgusu n (%) Radyolojik bulgular n (%) Öksürük 17 (60) Ral 21 (75) Bronkopnömoni 20 (71) Dispne 17 (60) Ronküs 5 (17) Lober 6 (21) Ateş 16 (57) Solunum sesleri azalmış 3 (10) İnterstisyel 2 (7) Balgam 14 (50) Bronşiyal solunum 3 (10) Plevral ef. 2 (7) Konfüzyon 7 (25) Normal 1 (3) Unilateral 1 (67) Hemoptizi 5 (17) Bilateral 9 (33) Siyanoz 5 (17) Bilob./multilob. 12 (42) Plöritik göğüs ağrısı 3 (10) 314

4 Çilli A, Özdemir T, Öğüş C, Kara A. Tablo 3. CTKP li olgularda uygulanan antibiyotik tedavisi. Sayı (%) Monoterapi 2 7 Levofloksasin 1 Makrolid 1 İkili kombine tedavi Makrolid + aminopenisilin + β-lakt. inh. 11 Makrolid + 3. kuşak sefalosporin 9 Makrolid + karbapenem 4 Makrolid + rifampisin 1 Üçlü kombine tedavi 1 3 Makrolid + rifampisin + karbapenem 1 tojen ajanlarla uyumludur. Demir ve arkadaşlarının çalışmasında ise literatürdeki bilgilerin tersine en sık saptanan etken gram-negatif aerobik basiller iken, en az saptanan etken ise S. pneumoniae dır (18). Çalışmamızda olguların yaklaşık %20 sinde etyolojik tanıya ulaşılmıştır. Bu oran literatürdeki prospektif çalışmalarda bildirilen oranlardan düşük iken, bazı retrospektif çalışmalardan ise yüksek bulunmuştur (3,21). CTKP li olgularda mortalite oranı %58 e kadar çıkabilmektedir (22). Türkiye de yapılan araştırmalarda bu oranın %51-60 olduğu bulunmuştur (17-19). Bazı çalışmalardaki yüksek mortalite oranlarının nedenleri tam olarak açıklanamamıştır ancak bunun yoğun bakım ünitesi özellikleri, referans tedaviler ve lokal epidemiyoloji ile ilişkili olabileceği düşünülmektedir (3). Bizim çalışmamızdaki CTKP li hastaların mortalite oranı %25 idi. Mortalite oranının rölatif olarak düşük olmasının nedeni uygulanan efektif kombine tedaviler olabilir. Bu çalışmadaki hastaların %90 ından fazlası ATS ve Toraks Derneği önerilerine uygun potent ikili veya üçlü kombine antibiyotik tedavileri almışlardı. Mortalite oranının düşük olmasının bir diğer nedeni hasta seçimi ile ilgili olabilir. Hasta seçimini 1993 te yayımlanan ATS kriterlerine göre yapmamıza rağmen, daha sonraki bazı makalelerde bu kriterlerin sensitivitesinin yüksek, ancak spesifitesinin düşük olduğu bildirilmiştir (1,23). Bu nedenle ATS, CTKP kriterlerini modifiye ederek güncelleştirmektedir (3). CTKP si olan hastaların büyük çoğunluğunda altta yatan kronik bir hastalık vardır. Şimdiye kadar yayımlanan CTKP çalışmalarında en sık görülen komorbid hastalıklar KOAH, alkolizm, kronik kalp hastalıkları ve DM dir (3). CTKP si olan hastaların yaklaşık 1/3 ü daha önce sağlıklı olgulardır (7,14,15). Bizim çalışmamızdaki hastaların %89 unda en az bir tane altta yatan hastalık vardı ve bunların çoğunluğu kronik akciğer ve kalp hastalıkları idi. CTKP de mortalite ile ilişkili en önemli prognostik faktörler hastanın genel sağlık durumu, başlangıç antibiyotik tedavisinin yeterliliği, baktere- Tablo 4. CTKP de prognostik faktörlerin analizi. OR %95 güven aralığı p Konfüzyon MV gereksinimi Erkek cinsiyet GKS< Akut böbrek yetmezliği Debil hastalık Şok Solunum sayısı (> 30/dak) Multilober tutulum Yaş (> 65 yıl) OR: Odds ratio, MV: Mekanik ventilatör, GKS: Glasgow koma skoru, p< 0.05 istatistiksel olarak anlamlıdır. 315

5 Ciddi Toplum Kökenli Pnömonide Etyoloji ve Prognostik Faktörler mi, ciddi solunum yetmezliği, ciddi sepsis, septik hipotansiyon veya şok ve akciğer grafisindeki infiltratların yaygınlığıdır (3). Çalışmamızda tek değişkenli analizde mortalite ile ilişkili risk faktörleri ileri yaş, akut böbrek yetmezliği, düşük Glasgow koma skoru, mekanik ventilatör gereksinimi ve konfüzyon olarak bulunmuştur. Bu değişkenler literatürde yayımlanan prognostik faktörlerle benzerlik göstermektedir. Sonuç olarak, CTKP yaşamı tehdit eden, yüksek morbidite ve mortalite oranına sahip önemli bir hastalıktır. Mortalite ile ilişkili prognostik faktörler iyi tanımlanmıştır. Başlangıç tedavisi çoğunlukla empiriktir ancak, bu tedavinin epidemiyolojik, klinik ve radyolojik verilerle ve bakteriyolojik örneklerin Gram boyama sonuçları ile desteklenmesi gereklidir. KAYNAKLAR 1. American Thorasic Society. Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia: Diagnosis, assessment of severity and initial antimicrobial therapy. Am Rev Respir Dis 1993; 148: Toraks Derneği Solunum Sistemi İnfeksiyonları Çalışma Grubu. Toplum kökenli pnömoni: Tanı ve tedavi rehberi. Klimik Derg 1998; 11: Ewig S, Torres A. Severe community acquired pneumonia. Clinics in Chest Medicine 1999; 20: Tan YK, Khoo KL, Chin SP, Ong YY. Aetiology and outcome of severe community-acquired pneumonia in Singapore. Eur Respir J 1998; 12: Ruiz M, Ewig S, Torres A, et al. Severe community-acquired pneumonia-risk factors and follow-up epidemiology. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: Pachon J, Prados MD, Capote F, et al. Severe communityacquired pneumonia-etiology, prognosis and treatment. Am Rev Respir Dis 1990; 142: Moine P, Vercken JB, Chevret S, et al. Severe communityacquired pneumonia-etiology, epidemiology and prognosis factors. Chest 1994; 105: Feldman C, Ross S, Mahomed AG, et al. The aetiology of severe community-acquired pneumonia and its impact on initial, empiric, antimicrobial chemotherapy. Respir Med 1995; 89: Rello J, Quintana E, Ausina V, et al. A three-year study of severe community-acquired pneumonia with emphasis on outcome. Chest 1993; 103: Cosentini R, Blasi F, Raccanelli R, et al. Severe community-acquired pneumonia: A possible role for Chlamydia pneumoniae. Respiration 1996; 63: Falco V, Fernandez de, Sevilla T, et al. Legionella pneumophilia-a cause of severe community-acquired pneumonia. Chest 1991; 100: Moine P, Vercken JB, Chevret S, et al. Severe communityacquired pneumococcal pneumonia. Scand J Infect Dis 1995; 27: Potgrieter PD, Hammond JMJ. Etiology and diagnosis of pneumonia requiring ICU admission. Chest 1992; 101: Rello J, Rodriguez R, Jubert P, et al. Severe communityacquired pneumonia in the elderly: Epidemiology and prognosis. Clin Infect Dis 1996; 23: Torres A, Serra-Batlles J, Ferrer A, et al. Severe community-acquired pneumonia. Epidemiology and prognosis factors. Am Rev Respir Dis 1991; 114: Woodhead MA, McFarlane JT, Rodgers FG, et al. Aetiology and outcome of severe community-acquired pneumonia. J Infect 1985; 10: Günal H, Çalışır HC, Şipit T ve ark. Ankara Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Merkezi nde Dahili Yoğun Bakım Ünitesi nde izlenen olgular. Toraks Derneği 2. Kongresi Mayıs Antalya. Bildiri No: PS Demir A, Sönmez A, Çelikten E ve ark. Yoğun bakımda yatan toplum kökenli pnömoniler. TÜSAD 25. Ulusal Kongresi. 5-9 Haziran İstanbul. Bildiri No: SB Özol D, Bacakoğlu F, Ökten S ve ark. Ciddi toplum kökenli pnömonilerin prognozunda klinik parametrelerin rolü. Toraks Derneği Ulusal Akciğer Sağlığı Kongresi Nisan Antalya., Bildiri No: SS Dahmash NS, Chowdhury MN. Re-evaluation of pneumonia requiring admission to an intensive care unit: A prospective study. Thorax 1994; 490: Lim WS, Lewis S, Macfarlene JT. Severity prediction rules in community acquired pneumonia: A validation study. Thorax 2000; 55: Hirani NA, Macfarlane JT. Impact of management guidelines on the outcome of severe community-acquired pneumonia. Thorax 1994; 490: Ewig S, Ruiz M, Mensa J, et al. Severe community-acquired pneumonia- assessment of severity criteria. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: Yazışma Adresi: Dr. Aykut ÇİLLİ Meltem Mahallesi Etmen Sitesi B Blok Daire No: 18 ANTALYA acilli@usa.net 316