13/05/15. POSTOPERATİF BULANTI ve KUSMA. Tanım Patofizyoloji İnsidans Risk Faktörleri Değerlendirme Tedavi ve Önleme Sonuç

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "13/05/15. POSTOPERATİF BULANTI ve KUSMA. Tanım Patofizyoloji İnsidans Risk Faktörleri Değerlendirme Tedavi ve Önleme Sonuç"

Sanaz Sevim
8 yıl önce
İzleme sayısı:

1 3/05/5 POSTOPERATİF BULANTI ve KUSMA Doç.Dr. Semih ARICI Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Tanım Patofizyoloji İnsidans Risk Faktörleri Değerlendirme Tedavi ve Önleme Sonuç 2 Bulantı Boğazın arka tarafında ve midede hissedilen rahatsız edici bir duygudur. Kusma Kompleks fizyolojik refleksleri içeren otonomik sinir sistemi ile diyafragma ve abdominal kasların koordineli aktivasyonu sonucu gastrik, intestinal içeriğin atılmasıdır. Ana fonksiyonu zararlı maddelerin atılmasıdır. 3

com Tanım Patofizyoloji İnsidans Risk Faktörleri Değerlendirme Tedavi ve Önleme Sonuç 2 Bulantı Boğazın arka tarafında ve midede

2 3/05/5 Postoperatif 24 saat içinde gelişen mide bulantısı ve kusma postoperatif bulantı ve kusma (POBK) olarak kabul edilir. 4 Sık karşılaşılan bir sorundur Little Big Problem Hasta memnuniyetini olumsuz etkiler Derlenme ünitesinde ve hastanede kalış süresini uzatır Tedavi için ilaç kullanımını artar Maliyeti arttırır 5 Patofizyoloji Bulantı ve kusma refleksinin Santral İntegratör Afferent yollar Efferent Yollar 6 2

4 Sık karşılaşılan bir sorundur Little Big Problem Hasta memnuniyetini olumsuz etkiler Derlenme

3 3/05/5 Kusma Merkezi Medullada lateral retikülar formasyonun bilateral dorsolateralinde lokalizedir 7 Stimulusların 4 değişik afferent yolu vardır KORTİKAL YOL Emosyonel cevaplar Stres, Korku Depresyon Kötü tad, Koku Ağrı, Migren VİSSERAL YOL Visseral ağrı Traksiyonu, Obstrüksiyon, Enflamasyon Myokard infarktüs Kalp yetmezliği VESTİBÜLER YOL Hareket Otitis media Tümörler Labirint patoloji KTZ Toksinler İlaçlar Elektrolit Üremi 8 Kusma merkezinin aktivasyonuna neden olur 9 3

VİSSERAL YOL Visseral ağrı Traksiyonu, Obstrüksiyon, Enflamasyon Myokard infarktüs Kalp yetmezliği VESTİBÜLER YOL

4 3/05/5 Efferent impulslar 5,7, 9, 0, 2. kraniyal sinirlerle üst gastrointestinal traktusa ulaşır spinal sinirler yoluyla diyafram ve abdominal kaslara ulaşır. 0 Kusma refleksi somatik ve otonomik komponentler içerir. Salivasyon Deride vazokonstriksiyon Taşikardi Pupil dilatasyonu Gastrik asit hiposekresyonu Retroperistaltizm Duodenal spazm İnsidans Önceleri % Yüksek riskli hastalarda artış gösterir % 8-92 Teknik yöntemler ve yaklaşımlar % Camu F Eur J Anaesth 992; suppl 6:25-3 Kovac AL Drugs 2000; 59(2):23-43 Ganj TJ. et al Anest Analg 2007; 05(6):

0 Kusma refleksi somatik ve otonomik komponentler içerir.

5 3/05/5 Risk faktörleri Hasta ile ilgili Genç yaş Kadın hasta Postop bulantı kusma öyküsü Taşıt tutması öyküsü Sigara içmeme Genetik Başağrısı, migren Anksiyete Perioperatif açlık BMI 3 Anestezi ile ilgili Genel anestezi İnhalasyon anestezikleri Nitröz oksit Uzun etkili opioidler Antikolinesterazlar (Neostigmin) Dehidratasyon Ağrı Nazogastrik tüp uygulama Cerrahi ile ilgili Uzamış cerrahi süre Cerrahinin tipi Jinekolojik Abdominal Laparoskopik Nöroşirurji Kbb Strabismus 4 Değerlendirme Apfel Skorlama Sistemi Risk Faktörleri Kadın Cinsiyet POBK/ Taşıt tutma öyküsü Sigara içmemek İntraoperatif ve/ veya postoperatif opioid kullanımı Her risk faktörü için puan verilir. Toplamı alınır. 0- Düşük risk 2 Orta risk 3-4 Yüksek risk Puan 5 5

ilgili Uzamış cerrahi süre Cerrahinin tipi Jinekolojik Abdominal Laparoskopik Nöroşirurji Kbb Strabismus 4 Değerlendirme Apfel Skorlama Sistemi Risk Faktörleri Kadın Cinsiyet POBK/

6 3/05/5 Apfel Pediatrik Skorlama Sistemi Risk Faktörleri Cerrahi süre 30 dk Yaş 3 yıl Strabismus cerrahisi Postoperatif bulantı ve/veya kusma öyküsü Puan Her risk faktörü için puan verilir. Toplamı alınır. 0- Düşük risk 2 Orta risk 3-4 Yüksek risk 6 Apfel Taburculuk Sonrası Skorlama Sistemi 7 Risk Faktörleri Kadın Cinsiyet Postoperatif bulantı ve kusma öyküsü Yaş < 50 yıl PACU da opioid kullanımı PACU da bulantı öyküsü Her risk faktörü için puan verilir. Toplam 0 puan %0 risk puan %20 risk 2 puan %30 risk 3 puan %50 risk 4 puan %60 risk 5 puan %80 risk Puan Tedavi ve Proflaksi Farmakolojik ajanlar Nonfarmakolojik yöntemler Genel tedbirler 8 6

0- Düşük risk 2 Orta risk 3-4 Yüksek risk 6 Apfel Taburculuk Sonrası Skorlama Sistemi 7 Risk Faktörleri Kadın Cinsiyet Postoperatif bulantı ve kusma öyküsü Yaş <

7 3/05/5 İlişkili olan reseptörler Dopamin (D2) Asetilkolin (M) Histamin (H) Serotonin (5HT3) Nörokinin (NK) 9 İlaçlar birkaç sınıfta incelenir -Kortikosteroidler Dekzametazon 4-8mg iv İndüksiyonda 4mg ondansetrona eşdeğer <8mg önemli yan etkiler gösterilmemiştir Diyabetik hastalarda dikkatli kullanılmalı Perineal yanma ve ağrı yapabilir Metilprednizalon 40mg iv 20 2-Dopamin (D2) Reseptör Antagonistleri Butirofenonlar Droperidol mg iv KTZ ve Area postrema antidopeminerjik nöroleptik Ameliyat sonu >25 mg uzun QT, Torsades de Pointes Ekstra piramidal semptomlar; Hipotansiyon, anksiyete, huzursuzluk, Akinezi, distoni Haloperidol mg im /iv Alternatif, yan etki az 2 7

yapabilir Metilprednizalon 40mg iv 20 2-Dopamin (D2) Reseptör Antagonistleri Butirofenonlar Droperidol 0.625-.

8 3/05/5 Fenotiyazinler Perfenazin 2,5-5mg iv/im Metaklopramid >20mg iv etkili 25-50mg İndüksiyonda Prokinetik ajan Alt özafagial sfinkter tonusunu artırır Gastrik boşalmayı artırır. GİS motilitesini artırır Parkinsonizm, tardiv diskinezi distoni Ekstrapiramidal yan etkiler 22 3-Histamin (H) Antagonistleri. Dimenhidrinat Antiemetik etkili antihistaminik mg/kg iv indüksiyonda Meclizine 50 mg po Uzun etkili 23 4-Antikolinerjik, M Antagonist Transdermal skopolamin Ameliyat sonrası ilk 24 saatte etkili Adjuvan Kuru ağız,idrar retansiyonu, görsel akomodasyon güçlüğü Ameliyat öncesi gece veya cerrahiden 2 saat önce verilmelidir 24 8

Dimenhidrinat Antiemetik etkili antihistaminik mg/kg iv indüksiyonda Meclizine 50 mg po Uzun etkili 23 4-Antikolinerjik, M Antagonist Transdermal skopolamin

9 3/05/5 5-Serotonin (5HT3) Antagonistleri 25 Ondansetron 4mg iv, 8 mg po Altın Standart antiemetik Ameliyat sonu Dolasetron 2,5 mg iv, ameliyat sonu Granisetron mg iv ameliyat sonu Tropisetron 2mg iv ameliyat sonu Ramosetron 0.3 mg iv ameliyat sonu Palonosetron mg iv indüksiyon QT uzatabilir Spesfik potent 5HT3 reseptör antagonisti Area postrema, nükleus traktus soliterius, intestinal sistem Olumlu yan etki profili Baş ağrısı Hepatik enzimleri arttırabilir Hepsi eşit derecede güvenli 6-Neurokinin (NK) Antagonist Neurokinin - reseptörlerindeki düzenleyici peptid substans-p Aprepitant 40 mg po indüksyon Postoperatif saat kusmayı önlemede etkili Casopitant 50 mg po indüksiyon Rolapitant mg po indüksiyon Uzun etkili Diğer Antiemetikler Propofol Antiemetik özellik İndüksiyon ve idame Sedatifhipnotik TİVA tercih mg/kg bolus ve 20 mcgr/ kg/dk infüzyon yararlı Düşük doz 20 mg tedavide Alfa-2 Agonist Klonidin ve deksmedetomidin bulantı önleyici etkili Mirtazapine Noradrenerjik ve serotonerjik antidepresan 30 mg po Gabapentin 600 mg po, preop2saat önce 800 mg po, preopsaat önce Midazolam 2 mg preop30 dk önce 27 9

0075 mg iv indüksiyon QT uzatabilir Spesfik potent 5HT3 reseptör antagonisti Area postrema, nükleus traktus soliterius, intestinal sistem Olumlu yan etki profili Baş ağrısı Hepatik enzimleri

10 3/05/5 POBK için kombine tedaviler. Droperidol +Dekzametazon 2. 5HT3 reseptör antagonisti + Dekzametazon 3. 5HT3 reseptör antagonisti + Droperidol 4. 5HT3 reseptör antagonisti +Droperidol +Dekzametazon 5.Ondansetron + casopitant yada transdermal skoplamin ü Farklı kombinasyonlarda ve çok sayıda çalışma ü Kombine tedaviler yan etkileri azaltır ü Daha etkili tedavi Nonfarmakolojik yöntemler P6 Akupunktur noktasına akupressör Acupoint TENS Nöromuskuler stimülasyon Hidrasyon Düşük doz nalokson /nalmefen İzopropil alkol inhalasyonu Nikotin yama Zencefil kökü Müzik terapi Hipnozis 30 0

Ondansetron + casopitant yada transdermal skoplamin ü Farklı kombinasyonlarda ve çok sayıda çalışma ü Kombine tedaviler yan etkileri azaltır ü Daha

11 3/05/5 Anesth Analg 204; 8: Öneriler. POBK için hastanın riskini belirle 2. Temel risk faktörlerini azalt 3. Orta riskteki yetişkinler için yada 2 yöntem seçin 4. Yüksek riskteki yetişkinler için >2 fazla yöntem seçin. Multimodal yaklaşım düşün 5. Yüksek riskteki çocuklarda kombinasyon tedavileri daha etkili 6. Proflaksi uygulanmamış veya proflaksi başarısız olan hastalara antiemetik tedavi uygulayın 7. Klinik uygulamalarınızdaki protokollerde POBK için proflaksi ve tedavi sağlayın. 8. Mutimodal yaklaşım ile POBK stratejilerini kolaylaştırın 32. Riskli hastaların tanımlanması Apfel risk skoru Düşük risk Orta risk Yüksek risk Düşün 33

Yüksek riskteki çocuklarda kombinasyon tedavileri daha etkili 6. Proflaksi uygulanmamış veya proflaksi başarısız olan hastalara antiemetik tedavi uygulayın 7.

12 3/05/5 2. POBK temel riskin azaltılması -Rejyonel anestezi uygun ise genel anesteziden kaçın -İndüksiyon ve idame için (TİVA) propofol kullanılması -Nitröz oksitten kaçın -Volatil anesteziklerden kaçınılması -Opiodlerin asgariye indirilmesi -Neostigminin asgariye indirilmesi -Yeterli hidrasyon sağlanması 34 3.Orta risk yada 2 yöntem seçin 4.Yüksek riskteki >2 fazla yöntem seçin. Multimodal yaklaşım düşün 5.Yüksek riskteki çocuklarda kombinasyon tedavileri daha etkili 35 Uygun zamanda POBK proflaksisi uygulayın Tek ajan Kombine tedavi Multimodal yaklaşım Optimal antiemetik doz 6.Proflaksi uygulanmamış veya proflaksi başarısız olan hastalara antiemetik tedavi uygulayın Farklı sınıftan ilaç kullanınız PACUda 6 saatten sonra antiemetik dozu tekrarlayın Dekzametazon ve skoplamin dozunu tekrarlamayın Haloperidol sadece yetişkinlere 36 2

-Opiodlerin asgariye indirilmesi -Neostigminin asgariye indirilmesi -Yeterli hidrasyon sağlanması 34 3.Orta risk yada 2 yöntem seçin 4.Yüksek riskteki >2 fazla yöntem seçin.

13 3/05/5 Risk uyumlu POBK önleme algoritması (Düşük risk grubu yok) Düşük Orta Yüksek Proflaksi Bekle ve izle İlaç A+İlaç B yada TİVA İlaç A+İlaç B +TİVA Tedavi. İlaç B. İlaç C. İlaç C 2. İlaç C 2. İlaç D 2. İlaç D Tüm gruplar (Düşük risk dahil) POBK önleme algoritması Düşük Orta Yüksek Proflaksi İlaç A+ (İlaçB yadativa) İlaç A+ (İlaçB yada TİVA) İlaç A+İlaç B +TİVA Tedavi. İlaç C. İlaç C. İlaç C 2. İlaç D 2. İlaç D 2. İlaç D 7. Klinik uygulamalarınızdaki protokollerde POBK için proflaksi ve tedavi sağlayın. 8. Mutimodal yaklaşım ile POBK stratejilerini kolaylaştırın 37 Sonuç Postoperatif bulantı kusma Önemli bir problem Hasta iyi değerlendirilmeli Yöntem etkin, tolere edilen, yan etki düşük Kombine tedavi, multimodal yaklaşım Risk azaltıcı önlemler Anestezi teknikleri ve ağrı yönetimi Kliniklere ait strateji ve algoritmalar 38 Multidisipliner Hasta Cerrahi Postoperatif Bulantı ve Kusma Anestezi Ağrı Yönetimi 39 3

İlaç D 2. İlaç D 2. İlaç D 7. Klinik uygulamalarınızdaki protokollerde POBK için proflaksi ve tedavi sağlayın. 8.

14 3/05/5 40 Teşekkür ederim 4 4

Benzer belgeler

KEMOTERAPİYE BAĞLI BULANTI VE KUSMA. Prof Dr Deniz Yamaç Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji BD

KEMOTERAPİYE BAĞLI BULANTI VE KUSMA Prof Dr Deniz Yamaç Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji BD Giriş Kemoterapiye bağlı bulantı/kusma hastanın yaşam kalitesini etkilediği gibi, devam edecek