PLEVRAL EFFÜZYON VE AMPİYEM

Transkript

1 PLEVRAL EFFÜZYON VE AMPİYEM

2

3 Plevra boşluğu Seröz zarla kaplı kavite Mezotel hücreleri ile döşeli Parietal ve viseral plevra arasında Subatmosferik basınç

4 Plevra sıvısı Parietal plevradan salınım (cephalad) Parietal plevra lenfatiklerinden emilim (caudal) Miserochi G, Eur Respir J 1997: 10;

5

6

7

8

9

10 PLEVRAL EFFÜZYON en sık nedenler ABD. Konjessif kalp yetmezliği Pnömoni Kanser Pulmoner emboli Viral hastalıklar Koroner arter bypass cerrahisi Siroz + asit Light RW. N Engl J Med 2002: 346:

11 BELİRTİLER Nefes darlığı Öksürük Sorgulayın : Göğüs ağrısı Ateş Hemoptisi Geçmiş maruziyetler: asbest, sigara, ilaçlar 11

12 BELİRTİSİZ PLEVRAL EFFÜZYON Benign asbest plevral effüzyon Romatoid plörezi Nefrotik sendrom Hipoalbuminemi Hapsolmuş (trapped) akciğer Urinotoraks Periton dializi Sahn SA. 2003

13 TİPİK BELİRTİLİ PLEVRAL EFFÜZYON Bakteriyel pnömoni Lupus plörezisi Post-kardiak hasar sendromu Malign mezotelyoma Malign plevral effüzyon Pulmoner tromboemboli Konjessif kalp yetmezliği

14 Plevral sıvı Sorular : Torasentez yapılmalı mı? Sıvı transüda mı, eksüda mı? Etiyoloji nedir? Light RW, Eur Respir J 1997; 10:

15 Torasentez Nedeni bilinmeyen tüm plevral effüzyonlarda indikedir

16 Semptomlar altta yatan hastalığa göre değişiklik gösterir. Göğüs ağrısı Dispne Öksürük Ateş Ancak bazı hastalar, sıvıya rağmen semptomsuz olabilir.

17 Fizik muayene : Solunum seslerinde azalma Perküsyonda matite Vokal fremitus kaybı Frotman Plevral sıvılı olgularda toraks ile birlikte sistemik muayenenin dikkatli bir şekilde yapılması önemlidir. Multiple lenfadenomegali } Tbc? Lenfoma?

18 Torasentez, Efüzyonun etiyolojisinin aydınlatılması Klinik seyrin progresif olması durumunda yapılır. Sıvı, aspire edilemeyecek kadar az ise Klinik stabil seyrediyorsa Efüzyon, konjestif kalp yetmezliğine bağlıysa (özellikle bilateral efüzyon varlığında) Yakın dönemde torasik veya abdominal cerrahi yapılmışsa torasentez gerekmez.

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28 Ampiyem Plevral yapraklar arasında pü toplanmasına ampiyem denir. Pnömoninin seyri esnasında %40 oranında plevral effüzyon gelişir. AMPİYEM OLUŞMASINIHAZIRLAYAN FAKTÖRLER Pnömoninin yeterli tedavi edilemeyişi Mikroorganizma patajonite yüksekliği Kişinin immun sisteminin zayıf veya baskılanmış olması

29 Parapnömonik Ampiyem Mayi pürülandır Gram boyama pozitif Beyaz küre > hücre/mm 3 Protein seviyesi >3 gr/dl LDH >1000 IU/ L ph <7.0

30 PATOFİZYOLOJİ 1. Exudatif evre 2. Fibropürülan evre 3. Organizasyon Parankimal enfeksiyon, 3 gün. Visseral plevranın geçirgenliği artmış Steril sıvı ph ve glukoz normal LDH <1000 IU/L Uygun antibiotik tedavisi yeterli Geçiş fazı, 3-5 gün Uygunsuz tedavi sonrası gelişir ve organizma enfeksiyonu lokalize etmeye çalışır. Mayi miktarı, beyaz küre ve hücre artıkları artar Bakteri görülebilir Plevrada kabuk ve lokülasyonlar oluşur. ph ve glukoz düşer. LDH artar 7-10 güde başlar Akciğeri hapseden fibrin yapıda kalın bir kabuk oluşur. Kültür + Mayi viskozitesi artar ph <7.0, glukoz <40 mg/dl Tedavi ertelenirse akciğer fonksiyonlarında kalıcı defekt, bronkoplevral fistül (BPF), ampiyema nesasitatis

31 PARAPNOMONİK AMPİYEMİN ÜÇ EVRESİ

32 ETİYOLOJİ Erişkinlerde Çocuklarda Pulmoner enfeksiyonlar % 55 Pnomoni %52 Cerrahi girişimler %21 Travmalar Toraks travmaları % 6 Cerrahi girişimler Özafagusun perforasyonu % 5 Kollagen doku hastalıkları Spontan pnömotoraks % 2 Uygunsuz torasentez ve tüp torakostomiler Metastatik Karsinoma % 2 Kardiak Hastalıklar Subdiafragmatik enf. % 1 Septisemi % 1 Nadiren subplevral romatoid nodüllerin bronkoplevral fistül oluşturması

33 Klinik Etken mikroorganizmaya göre değişir AEROBİK: Hızlı gelişir Göğüs ağrısı ateş Öksürük Nefes darlığı Göğüste ağırlık hissi ANAEROBİK: Sinsi ve yavaş seyirli Çoğu kez toksik tablo Kilo kaybı Anemi Tedavi edilmezse çok kısa sürede sepsis.

34 KLİNİK Şikayetler Öksürük Ateş Göğüs ağrısı Nefes darlığı Halsizlik Kilo kaybı Balgam expektorasyonu

35 Fizik Muayene Tutulan taraf solunuma az katılır Aynı hemitoraks hacminde küçülme Perküsyonda matite

36 TANI Öykü Fizik muayene Klinik seyir Akciğer grafileri Bilgisayarlı toraks tomografisi Ultrasonografik Laboratuvar çalışmaları Poş grafisi veya fistulografi Bronkografi

37 TEDAVİ -1 Parapnömonik ampiyem tedavisinde temel ilkeler: 1. Enfekte mayinin tamamen boşaltılması 2. Akciğerin maksimum ekspansiyonunun sağlanması, 3. Etken olan mikroorganizmaya yönelik uygun antibiyotiğin başlanması, 4. Altta yatan hastalığa yönelik tedavi 5. Hastanın genel durumunun destekleyici tedavi ile düzeltilmesidir

38 TEDAVİ -2 Torasentez Tüp torakostomi İntraplevral fibrinolitik tedavi Torakoskopi ve VATS Cerrahi girişim

39 TORASENTEZ Plevral boşluğa iğne ile girilmesi işlemine torasentez denir. Effüzyonların erken dönemlerinde Lokülasyonlar yoksa Fibrinler boşaltımı engellemiyorsa

40 TÜP TORAKOSTOMİ Kriterler: Plevral boşlukta belirgin pürülan materyal Mikroorganizma tespiti Plevral mai glukozun 40mg/dl altında Plevral mai ph 7 altında LDH 1000 IU/L üzerinde

41 FİBRİNOLİTİK TEDAVİ Uygunsuz göğüs tüp drenajı sonucunda intrapevral mesafede lokülasyonlar oluşmakta Drenajı gecikmiş olgular multi lokülasyonlarla başvururlur. Bu olgulara göğüs tüpü içinden streptokinaz veya ürokinaz verilir. Tek poş yaratmaktır.

42 TEDAVİ - 3 Ampiyemektomi Dekortikasyon Torakoplasti Myoplasti

43 AMPİYEMEKTOMİ Lokalize poşu olan ve parankim harabiyeti olmayan kronik ampiyem olgularında uygulanır. Poş açılmadan ampiyem kavitesi total eksize edilir.

44 DEKORTİKASYON Plevral kalınlaşmalar göğüs kafesinin hareketliliğini sınırlar ve akciğerin ekspansasyonuna engel olur Altta yatan akciğer normalse ve ekspansasyon kapasitesi var ise dekortikasyon kararı verilebilir.

45 TORAKOPLASİ-MYOPLASTİ Ampiyem klasik tedavileri sonrası altta yatan akciğerin ekspansasyon kapasitesi azaldığı ve ıntraoperatif dekortikasyondan sonrası ekspansasyon problemleri olan hastalara uygulanır. Plevral boşluk oblitere edilir. Ampiyem poşu üzerindeki kotlar rezeke edilir ve komşu toraks duvar adelelerinden biri poş içine transpoze edilir

46

47

48

49 AMPİYEM KOMPLİKASYONLARI Sepsis Septik uzak emboli Ampiyema nesestitatis Toraks içi enfeksiyonun yayılımı, Bronkoplevral fistül