UDHB KEGM NEAR MISS OLAYLARININ DENİZ EMNİYETİ AÇISINDAN ÖNEMİ

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "UDHB KEGM NEAR MISS OLAYLARININ DENİZ EMNİYETİ AÇISINDAN ÖNEMİ"

Umut Emin
8 yıl önce
İzleme sayısı:

İNCELEME YÖNETMELİĞİ TASLAĞININ DENİZ OLAYLARI

1 UDHB KEGM NEAR MISS OLAYLARININ DENİZ EMNİYETİ AÇISINDAN ÖNEMİ ve DENİZ KAZALARINI ARAŞTIRMA VE İNCELEME YÖNETMELİĞİ TASLAĞININ DENİZ OLAYLARI AÇISINDAN DEĞERLENDİRİLMESİ Dr. Hasan TERZİ Deniz Trafik Operatörü Ocak, 2014

2 Titanic ( 1912 ) SOLAS Morro Castle (1934) Yangın emniyeti Andrea Doria ( 1956 ) Kısıtlı görüşte seyir Torrey Kanyon ( 1967 ) MARPOL, CLC SS Lakonia ( 1963 ) Geliştirilmiş yangın emniyeti Herald of F. Enterprise (1987 ) ISM Exxon Valdez ( 1989 ) OPA 90, Phase Out Nassia ( 1994 ) Gündüz Geçiş Erika (1999 ) Sığınma Alanları Prestige ( 2002 ) Çift Cidar

Geliştirilmiş yangın emniyeti Herald of F.

4 Bu tip facialar sonrası ortaya çıkan yeni kural ve düzenlemeler genellikle itirazsız ve hızlı biçimde kabul edilmektedir. 11 Eylül Saldırıları ISPS CODE

5 Kazaların oluşmasına neden olan gerçek sebeplerin belirlenebilmesi, yeni düzenleme ve kuralların oluşturulabilmesi için her zaman kaza olması mı beklenmelidir? Independenta 1979

6 Kazaları Önlemeye ve Emniyeti Sağlamaya Yönelik Girişimler 1 Ağır Yaralanmalı Kaza 29 Hafif Yaralanmalı Kazalar 300 Yaralanma Olmayan Kazalar Heinrich Kaza Piramidi, Ağır Yaralanmalı Kaza 10 Hafif Yaralanmalı Kazalar 30 Malzeme Hasarlı Kaza 600 Yaralanma veya hasarsız olay Bird Kaza Piramidi, 1969 Bu sonuçlara göre Raporlanmış hiçbir hafif yaralanmalı, yaralanma olmayan veya hasarsız atlatılan olay kaydı olmadan ölümcül veya ciddi yaralanma ile sonuçlanan bir kazanın meydana gelmesi, mevcut sistem ve istatistiki bilgilerin yetersizliğini kanıtlamaktadır.

Bird Kaza Piramidi, 1969 Bu sonuçlara göre Raporlanmış hiçbir hafif yaralanmalı, yaralanma olmayan veya hasarsız atlatılan olay kaydı olmadan

7 KAZAYA GİDEN SÜREÇ KAZA 1 NEAR MISS Onlarca EMNİYETSİZ DAVRANIŞ Yüzlerce EMNİYETSİZ KOŞULLAR Binlerce Hala tedbir alınmamışsa = 10larca NM + 100lerce emniyetsiz davranış 1000lerce emniyetsiz koşul Near Miss Kavramı Unsurları Kayıpla sonuçlanma ihtimali olan olay veya olaylar zinciri olması, Bu olay veya olaylar zincirinin sonunda ortaya herhangi bir kayıp çıkmamış olması, Bu olay veya olaylar zinciri sonunda herhangi bir kayıp yaşanmamış olması tesadüfi/ bilinç dışı/ planlanmamış/ anlık hareketler/ faaliyetler/ durumlar sonucunda sağlanmış olması, Kayıp diye ifade edilen değerin; can kaybı, insan sağlığına, çevreye veya mala zarar veya ticari kayıp olması.

sonunda ortaya herhangi bir kayıp çıkmamış olması, Bu olay veya olaylar zinciri sonunda herhangi bir kayıp yaşanmamış olması tesadüfi/ bilinç dışı/ planlanmamış/

8 ADIM KAZA ADIM PİRAMİDİ KAZAYA DOĞRU KAZA 1 NEAR MISS Onlarca EMNİYETSİZ DAVRANIŞ Yüzlerce EMNİYETSİZ KOŞULLAR Binlerce Emniyetsiz Koşul Emniyetsiz Davranış Near Miss KAZA

9 NM Olayları: Oluşum süreçleri açısından Near Miss olayları ile kazalar aynıdır (NM olayına sebep olan şeyler aynı zamanda kazaların da sebebidir) Aralarındaki tek fark SONUÇTUR Raporlama-Değerlendirme-İstatistiki Analiz Yeni düzenlemeler Genel Kabul Büyük kayıplı kaza 1 BUZDAĞININ GÖRÜNMEYEN YÜZÜ Küçük Kayıplı kaza 29 Near Miss 300 Emniyetsiz Davranış Emniyetsiz koşullar 1000lerce

Raporlama-Değerlendirme-İstatistiki Analiz Yeni düzenlemeler Genel Kabul Büyük kayıplı kaza 1

10 NM Olaylarının raporlanmasının sağlayacağı faydalar Kazaların gerek doğrudan gerekse dolaylı maliyetleri göz önüne alındığında ortaya çıkacak miktar, örneğin deniz kirliliğiyle sonuçlanacak bir kaza için milyarlarca doları bulabilmektedir. Fakat bu tür bir kaza oluşmadan önce benzer özelliklerdeki Near Miss olaylarının etkin bir biçimde raporlanıp değerlendirilmesiyle bu tip kazalar neredeyse sıfır maliyetle önlenebilecektir. Bunun yanında Near Miss olay raporlama sistemin sağlayacağı belli başlı faydalar; Başta Türk Boğazları olmak üzere tüm Türkiye kıyılarında oluşan Near Miss olaylarının raporlanması, incelenmesi ve analiz edilmesiyle denizde emniyeti arttırmaya yönelik yapılması gerekli yenilikler ve mevzuat düzenlemeleri belirlenebilir. Özellikle Türk Boğazlarında yürürlüğe koyulacak yeni düzenlemelere diğer ülkelerden ve uluslararası kuruluşlardan gelebilecek itirazlara somut cevap olacak şekilde kaynak oluşturulabilir. Near Miss olay raporları analiz sonuçlarına göre deniz emniyetini arttırmaya yönelik yapılması gereken yerel, bölgesel ve genel yatırımlar belirlenebilir. Gerçekleşen Near Miss olay sayılarının istatistiki sonuçlarına göre performans ve verimlilik değerlendirmesi yapılabilir.

Fakat bu tür bir kaza oluşmadan önce benzer özelliklerdeki Near Miss olaylarının etkin bir biçimde raporlanıp değerlendirilmesiyle bu tip kazalar neredeyse sıfır maliyetle önlenebilecektir.

11 DEĞİŞİK SEKTÖRLERDEKİ UYGULAMALARI

Havacılık Sektöründe Mevcut Durum KAZA 1 Sivil Hava - Araç Kazaları Soruşturma Yönetmeliği (10.11.

12 Havacılık Sektöründe Mevcut Durum KAZA 1 Sivil Hava - Araç Kazaları Soruşturma Yönetmeliği ( ) NEAR MISS Onlarca Hava Trafik Yönetim Hizmetleri ile Bağlantılı Emniyet Olaylarının Rapor Edilmesi ve Değerlendirilmesine Dair Yönetmelik ( ) EMNİYETSİZ DAVRANIŞ Yüzlerce EMNİYETSİZ KOŞULLAR Binlerce Sivil Havacılıkta Emniyet Yönetim Sistemi Yönetmeliği ( ) Ticari Hava Taşıma İşletmeleri, Uçuş Eğitim ve Bakım Kuruluşlarında Emniyet Yönetim Sisteminin Uygulanmasına İlişkin Talimat (SHGM ) Uçuş Güvenliğini Etkileyen Olayların Bildirilmesi ve Değerlendirilmesine Dair Yönetmelik (RGS 22387) Uçuş Emniyetini Etkileyen Hadiselerin Bildirilmesi ve Değerlendirilmesine Dair Yönetmelik (RGS 24383)

2007) EMNİYETSİZ DAVRANIŞ Yüzlerce EMNİYETSİZ KOŞULLAR Binlerce Sivil Havacılıkta Emniyet Yönetim Sistemi Yönetmeliği (13.01.

14 EMNİYET KÜLTÜRÜ Örgüt Kültürü Emniyet Kültürü Pozitif Emniyet Kültürünün Temel Öğeleri 1- Adil Kültür 2- Raporlama Kültürü 3- Bilinç Kültürü 4- Öğrenme Kültürü 5- Esnek Kültür

17 Denizcilik Sektöründe Mevcut durum Deniz Kazalarının İncelenmesine İlişkin Yönetmelik ( ) KAZA 1 Deniz Kazalarını Araştırma ve İnceleme Yönetmeliği Taslağı (Görüşler toplanıyor) NEAR MISS Onlarca Düzenleme YOK EMNİYETSİZ DAVRANIŞ Yüzlerce EMNİYETSİZ KOŞULLAR Binlerce Düzenleme YOK

2005) KAZA 1 Deniz Kazalarını Araştırma ve İnceleme Yönetmeliği Taslağı

18 Near Miss olaylarının raporlanmasıyla ilgili uygulamada yaşanan sorunlar Ağustos 2011 Ocak 2013 döneminde yaklaşık 150 uzmanla üç aşamalı olarak yapılan araştırma (Dz. Trf. Opr., Kılavuz Kpt., GS Uzmanı, Denizcilik Uzmanı, deniz hukukçusu, akademisyen, denizcilik kurum ve kuruluşlarında görev yapan yönetici veya bürokratlar) sonuçlarına göre: Çalışılan kurum veya kuruluşta Near Miss olaylarını raporlamaya yönelik bir sistem olmayışı, Bu tür olaylar raporlansa dahi bu raporların incelenerek değerlendirileceği bir sistem olmayışı Raporlamanın nasıl yapılması gerektiğinin bilinmiyor olması, Hangi tür olayların Near Miss olayı olduğunun tam olarak bilinmiyor olması, Raporlama yapılması halinde raporlama yapacak kişinin de varsa kusuru ortaya çıkacağından suçlanabileceği; adli ya da idari soruşturma geçirebileceği endişesi, Raporlama yapmanın iş yükünü arttıracağı ve sonraki aşamalarda araştırma inceleme evrelerinin ilave zaman alacağının düşünülüyor olması, İşyerinde bu tür raporlamalar yapılmıyor olduğundan raporlama yapmak isteyen kişinin iş ortamında raporlama yapmayanlarla arkadaşlık ilişkilerinde zor durumda kalabiliyor olması, Kaza soruşturmaları sonucunda dahi belirlenen düzeltici faktörlerin yayınlanmıyor olması (Yayınlanıyor ise bile bunların bilinmiyor olması) Dolayısıyla raporlanan olaylara gerekli ilginin gösterilmeyeceği ve gerekli düzenlemelerin veya geri bildirimlerin yapılmayacağı düşüncesi.

olaylarını raporlamaya yönelik bir sistem olmayışı, Bu tür olaylar raporlansa dahi bu raporların incelenerek değerlendirileceği bir sistem olmayışı Raporlamanın nasıl yapılması gerektiğinin

21 Taslak Yönetmelik Madde Başlık ve İçerikleri Madde 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19

25 Öneriler KAZA 1 NEAR MISS Onlarca EMNİYETSİZ DAVRANIŞ Yüzlerce EMNİYETSİZ KOŞULLAR Binlerce Deniz Kazalarını (ve Olaylarını) Araştırma ve İnceleme Yönetmeliği Gerekçe: Uygulamadaki ihtiyaçlar ve Resolution MSC.255(84) Deniz Trafiği ile Bağlantılı Emniyet Olaylarının Rapor Edilmesi ve Değerlendirilmesine Dair Yönetmelik Gerekçe: Ulusal Mevzuat açığı ve IMO NAV 59/19/ Referans: SHY Bu bölümde yer alan olay ve durumların giderilmesini sağlayacak mevzuat düzenlemesi (Emniyet Kültürünü esas alan) Gerekçe: Ulusal Mevzuat açığı ve A Concept of A Sustainable Maritime Transportation System (IMO) Referans: SHY SMS

26 SAYGILARIMLA Dr. Hasan TERZİ Ocak, 2014

Benzer belgeler

POZİTİF EMNİYET KÜLTÜRÜ TEMEL ÖĞELERİNİ ESAS ALAN KAZASAY OLAYLARI (NEAR MİSS) RAPORLAMA SİSTEMİ

Yayın Geliş Tarihi :21.01.2014 Yayına Kabul Tarihi:24.03.2014 Dokuz Eylül Üniversitesi Denizcilik Fakültesi Dergisi Cilt: 6, Sayı: 1, Yıl: 2014, Sayfa:23-58 ISSN: 1308-9161 POZİTİF EMNİYET KÜLTÜRÜ TEMEL