KEDİLERDE EKSTREMİTE UZUN KEMİK KIRIKLARININ İNTRAMEDULLER PİN UYGULAMASI İLE SAĞALTIM SONUÇLARININ KLİNİK VE RADYOLOJİK DEĞERLENDİRİLMESİ

Transkript

1 TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ KEDİLERDE EKSTREMİTE UZUN KEMİK KIRIKLARININ İNTRAMEDULLER PİN UYGULAMASI İLE SAĞALTIM SONUÇLARININ KLİNİK VE RADYOLOJİK DEĞERLENDİRİLMESİ Hidayet ÜNAL CERRAHİ ANABİLİM DALI YÜKSEK LİSANS TEZİ DANIŞMAN Prof. Dr. Burhanettin OLCAY ANKARA

2 TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ KEDİLERDE EKSTREMİTE UZUN KEMİK KIRIKLARININ İNTRAMEDULLER PİN UYGULAMASI İLE SAĞALTIM SONUÇLARININ KLİNİK VE RADYOLOJİK DEĞERLENDİRİLMESİ Hidayet ÜNAL CERRAHİ ANABİLİM DALI YÜKSEK LİSANS TEZİ DANIŞMAN Prof.Dr. Burhanettin OLCAY 2010-ANKARA

3 ii

4 iii İÇİNDEKİLER Kabul ve Onay İçindekiler Önsöz Simgeler ve Kısaltmalar Şekiller Çizelgeler ii iii vi vii viii xii 1. GİRİŞ Tanım İntrameduller Pin Uygulamaları İntrameduller Pin Uygulama Teknikleri Anterograd Pin Tekniği Retrograd Pin Tekniği İntrameduller Pin Uygulamalarındaki Teknik Hatalar Veteriner Ortopedide Kırık Fiksasyonunda Kullanılan İntrameduller Pinler Steinmann Pini Schanz Pini Rush Pini Küntcher Pini Kirschner Teli Kilitli İntrameduller Pin Trilam Pini Emilebilir İmplantlar Organik Pinler Ekstremitenin Uzun Kemiklerinin Anatomisi Humerus Antebrachium Femur 14

5 iv Cruris Ekstremite Uzun Kemik Kırıklarının Etiyolojisi ve Sınıflandırılması Ekstremite Uzun Kemik Kırıklarında İntrameduller Pin Uygulamaları ve Destek Materyalleri Humerus Kırıklarında İntrameduller Pin Uygulamaları Antebrachium Kırıklarında İntrameduller Pin uygulamaları Femur Kırıklarında İntrameduller Pin Uygulamaları Cruris Kırıklarında İntrameduller Pin Uygulamaları 28

6 v 2. GEREÇ ve YÖNTEM Gereç Çalışma Materyalini Oluşturan Olgular Çalışmada Kullanılan Aletler ve İmplantlar Yöntem Preoperatif Değerlendirme Operasyon Setlerinin ve Operasyon Bölgesinin Hazırlanması Anestezi Operasyon Yöntemleri Retrograd İntrameduller Pin Uygulamaları Anterograd İntrameduller Pin Uygulamaları Dinamik İntrameduller Pin Tekniği Destek Amaçlı Uygulamalar Transkondiler Pin Tekniği Çoklu İntrameduller Pin Uygulamaları Çapraz Pin Tekniği Germe Teli Uygulaması Serkaj Teli Uygulaması Postoperatif Bakım ve Kontrol BULGULAR Preoperatif Bulgular Postoperatif Bulgular TARTIŞMA SONUÇ ve ÖNERİLER 72 ÖZET 74 SUMMARY 75 KAYNAKLAR 76 ÖZGEÇMİŞ 80

7 vi ÖNSÖZ Kedilerde ekstremite uzun kemik kırıklarında intrameduller pin uygulaması ile yapılan stabilizasyon tekniği günümüzde gerek kolay uygulanabilirliği gerekse ekonomik olması yönüyle popülaritesini korumaktadır. Kırık oluşumundan sonra en kısa sürede sağaltım seçeneği belirlenmeli ve tam bir anatomik redüksiyonla rijid fiksasyon gerçekleştirilmelidir. Operasyon için hekimin deneyimli olması gereği yanında, postoperatif bakım ve iyileşme dönemi tamamlanıncaya kadar hastanın izlenmesi de önemlidir. Bu çalışmada, kedilerin ekstremite uzun kemiklerinde oluşan kırıkların tanımlanması, nedenleri, lokalizasyonu ve klinik olgularda endike olan intrameduller pin uygulamalarının klinik ve radyolojik değerlendirme sonuçlarının aktarılması amaçlanmıştır. Tez çalışmasının konu seçiminde ve hazırlanmasında yardımcı olan, desteğini esirgemeyen danışmanım Prof.Dr. Burhanettin OLCAY a teorik ve pratik çalışmalardaki yardımları için Cerrahi Anabilim Dalı Öğretim üye ve yardımcıları ile öğrenim hayatım boyunca desteklerini hiçbir zaman esirgemeyen annem ve babama teşekkür ederim.

8 vii SİMGELER VE KISALTMALAR a. Arteria A/P Anterioposterior İM İntrameduller Kg Kilogram m. Musculus ml Mililitre mm Milimetre M/L Mediolateral n. Nervus NSAID Non Steroid Antienflamatuar drug Proc. Processus v. Vena Erkek Dişi

9 viii ŞEKİLLER Şekil 1.1. Şekil 1.1. İntrameduller pin uygulamalarındaki teknik hatalar. A. Pinin meduller kanala sıkışması. B. Kemik korteksinin parçalanması, C. Pin çapının çok ince olması, D. Pinin çok kısa olması, E. Pinin çok uzun olması, F. Pinin kemik korteksini delmesi, G. Pinin sadece bir fragment içine girmesi (Aslanbey, 2002). Şekil 1.2. Kilitli İntrameduller Pin ve Femur kemiğine uygulanışı Şekil 1.3. Trilam Pini (Streicher, 2007). 10 Şekil 1.4. Biyoabsorbable Pin 12 Şekil 1.5. Humerus a intrameduller pin uygulama yöntemi (Piermattei, ). Şekil 1.6. A.Proksimal metafizer çöküntü kırığı B. Tuberculum majus tan 19 condylus medialise İM pin uygulaması (Piermattei ve ark, 2006) C. Rush pini uygulaması (Scott ve Mclaughlin, 2007). Şekil 1.7. Diyfizer oblik kırığın İM pin ve serklaj teli ile fiksasyonu (Scott ve Mclaughlin, 2007). 19 Şekil 1.8. Humerus un diyafizer oblik kırığında interlocking pin 14 uygulamasının anterio-posterior radyografik görünümü (Çaptuğ ve Bilgili, 2006). Şekil 1.9. Rush pinleri ile supracondyler kırık fiksasyonu (Scott ve Mclaughlin, 2007). 21 Şekil Olecranon kırığında çift Kirschner pini uygulamasına destek 22 olarak germe teli uygulaması (Slatter, 1993). Şekil Monteggia Kırığı ve Sağaltımı (Slatter, 1993). 23 Şekil Diyafiz bölgesindeki transversal antebrachium kırığına 23 antrerograd İM pin uygulanışı (Voss ve ark, 2009).

10 ix Şekil Distal radius kırığına uygulanan Kirschner teli, ve fiksasyona destek olarak uygulanan germe teli uygulaması (Denny ve Butterwort, 2000). Şekil Diyafizer femur kırığında intrameduller pinin anterograd uygulanışı (Montavon ve ark, 2009). Şekil İntertrochanterik bölgedeki lezyonun intrameduller pin ve germe teli ile sağaltımı (Slatter, 1993). Şekil Femur un proksimal kırığına interlocking pin uygulanışı Şekil A. Diyafizer Spiral Femur kırığı B. İntrameduller pin uygulanışı ve serklaj telleri ile stabilizasyonu. C. 4 hafta sonundaki radyografik görünüm (Montavon ve ark, 2009). Şekil Diyafiz bölgesindeki trasversal femur kırığına interlocking pin uygulanışı (Çaptuğ ve Bilgili, 2006). Şekil A. 3 yaşındaki kedide diyafizer parçalı femur kırığı B Postoperatif 3. Ay sonundaki radyografik görünüm (Denny ve Butterworth, 2000). Şekil Femur un distalinde Salter Harris Tip 1 kırığı ve Rush pini ile sağaltımı (Piermattei, 2006). Şekil Femur un distalinde condyler T kırığı ve Rush Pini ile sağaltımına destek olarak vida Lag vidası uygulaması (Piermattei, 2006). Şekil Tibia da Steinmann pininin Anterograd uygulaması (Denny ve Butterworth, 2000) Şekil A. Proksimal transversal tibia kırığı B. Steinmann pini ile sağlanan stabilizasyon C. Rush pini ile sağlanan stabilizasyon (Piermattei, 2006). 29 Şekil Sol tibianın diyafizer bölgedeki kısa oblik kırığın anterograd fiksasyonu (Piermattei, 2006). 30

11 x Şekil Diyafizer oblik tibia kırığında Rush pinlerinin uygulanma noktaları ve destek materyalleri (Piermattei, 2006). 30 Şekil Şekil 2.1. Şekil 2.2. Şekil 2.3. Şekil 2.4. Distal tibia kırığında trans-talo tibial pin uygulaması (Denny ve Butterworth, 2000). Olguların ırk dağılımı Olguların yaş dağılımı Olguların cinsiyet dağılımı Olguların etiyolojik dağılımı Şekil 3.1. Şekil 3.2. Şekil 3.3. Şekil 3.4. Olgu no. 27 nin Preoperatif, postoperatif 4. hafta ve postoperatif 7. haftada pinin uzaklaştırılmasının ardından alınan radyografileri. Olgu no. 22 nin Preoperatif, postoperatif 2. hafta ve postoperatif 9 hafta sonra alınan radyografiler. Olgu no. 21 in Preoperatif, sağ antebrachium un post operatif 4. hafta radyografileri Olgu no. 23 ün Preoperatif ve postoperatif 3. hafta radyografileri Şekil 3.5. Olgu no. 26 nın Preoperatif ve postorefatif 3. hafta sonunda 51 alınan radyografileri. Şekil 3.6. Olgu no. 24 ün Preoperatif ve postoperatif alınan radyografileri. 52 Şekil 3.7. Olgu no. 39 un Preoperatif, postoperatif ve postoperatif haftada pinin uzaklaştırılmasının ardından alınan radyografileri. Şekil 3.8 Olgu no. 19 un Postoperatif, postoperatif 4. ve 6. Haftada pinin 54 uzaklaştırılmasının ardından alınan radyografileri. Şekil 3.9. Olgu no. 2 nin Preoperatif, postoperatif ve postoperatif 6. haftada Steinmann pinin uzaklaştırılmasının ardından alınan radyografileri. 55

12 xi Şekil Şekil Şekil Olgu no. 38 in Preoperatif, postoperatif 5. hafta ve postoperatif 6. haftada İM Kirschner tellerinin uzaklaştırılmasının ardından alınan radyografileri. Olgu no. 35 in Preoperatif, postoperatif 4. Hafta ve postoperatif 6. haftada İM pinin uzaklaştırılmasının ardından alınan radyografileri. Olgu no. 4 ün Preoperatif, postoperatif 3. hafta ve Postoperatif 6. haftada İM pinin uzaklaştırılmasının ardından alınan radyografileri Şekil Olgu no. 37 nin Preoperatif, postoperatif 3. ve postoperatif 6. Haftada İM pinin uzaklaştırılmasının ardından alınan radyografileri. 59 Şekil Şekil Olgu no. 1 in Preoperatif, postoperatif 3. hafta ve postoperatif 6. Haftada İM pinin uzaklaştırılmasının ardından alınan radyografileri. Olgu no. 3 ün Preoperatif, postoperatif 4. Hafta ve postoperatif 6. haftada İM pinin uzaklaştırılmasının ardından alınan radyografileri Şekil Olgu no. 36 nın Preoperatif, postoperatif 4. hafta ve postoperatif 5. haftada İM pinin uzaklaştırılmasının ardından alınan radyografileri. 62 Şekil Olgu no. 30 un Preoperatif, postoperatif 4. hafta ve postoperatif 5. haftada İM pinin uzaklaştırılmasının ardından alınan M/L radyografileri. 63

13 xii ÇİZELGELER Çizelge 2.1. Uygulanan implantların olgulardaki dağılımı. 34 Çizelge 2.2. Uygulanan tekniklerin olgulardaki dağılımı. 37 Çizelge 2.3. Destek amaçlı uygulanan tekniklerin olgulardaki dağılımı. 39 Çizelge 3.1. Olgulara ait klinik veriler ve uygulanan implantlar, sağaltım 42 yöntemleri ve sonuçları.

14 xiii

15 1 1.GİRİŞ 1.1. Tanım Kemik dokusunun bütünlüğünün bozulmasıyla ortaya çıkan lezyonlara genel olarak kırık adı verilir. Veteriner ortopedide kırık fiksasyonunda amaç en kısa sürede ve en doğru şekilde kırık kaynamasının sağlanmasıdır. Bu amaçla günümüze kadar birçok fiksasyon tekniği geliştirilmiş ve halen bu alanda çalışmalar durmaksızın devam etmektedir. Kırığın yer aldığı kemik ve kırık hattının tipi, farklı tekniklerin geliştirilmesine sebep olmuştur. Bir fiksasyonda temel amaç, kemik redüksüyonunu en iyi şekilde sağlamak ve bunu yaparken çevre dokulara özellikle vaskülarizasyona en az hasarla sonuca ulaşmaya çalışmaktır (Aslanbey, 2002). Hayvanın yaşı, karakteri, doğası ve hayvan sahibinin bakım kabiliyeti, konservatif veya operatif tekniklerinden hangisinin seçileceğini etkileyen faktörlerdir (Aslanbey, 2002). Konservatif sağaltımın tek başına yeterli olmayacağı durumlarda operatif sağaltım seçenekleri üzerinde durulmalıdır. Operatif sağaltımda açık veya kapalı redüksiyon ile kırık uçları karşı karşıya getirelerek immobilizasyon sağlanabilmektedir. Kemiklerin iyileşmesi ve tedavi teknikleri konusundaki araştırmalar, veteriner hekimleri tedavi konusunda daha fazla uzmanlaşmaya itmektedir (Roush, 2005). Kedilerde uzun kemik kırıkları; yüksekten düşme, ateşli silahlar ile yaralanma, trafik kazaları, insanlar ve diğer canlılar tarafından oluşturulan travma sonucu şekillenir. Açık ya da kapalı kırık şeklinde olabilir, tek parça ya da çok parçalı olarak görülebilir. Kedilerde karşılaşılan kırık olgularının %50 sini uzun kemik kırıkları oluşturmaktadır (Harari, 2002).

16 İntrameduller Pin Uygulamaları Kedilerde kırık fiksasyonunda ilk seçenek olan intrameduller pin kullanımına ait ilk bilgilere 16. yüzyılda Meksika ve Peru da yaşayan toplumların kalıntılarında rastlanılmıştır. Bu kalıntılarda Aztek ve İnkalar ın kalıntılarında kaynamamış kırıkların sağaltımında reçineli ağaç pinleri kullandıklarına ait kayıtlar mevcuttur. Geçmişten günümüze intrameduller pin tekniğinin geliştirilmesi ve yaygınlaştırılması Schöne, Hey Grooves, Küntscher ve Rush tarafından olmuştur (Aslanbey, 2002). İntrameduller pinler ile fiksasyon için, büyük hayvanların (at, sığır) kemiklerinden yararlanılarak hazırlanan organik pinler de mevcuttur. Ülkemizde ilk kez 1957 yılında Dr. Mustafa Temizer tarafından çalışma konusu yapılmış olan organik pinlerle osteosentez yöntemi, fakültemizin kliniklerinde uzun yıllar çalışılmış ve başarılı sonuçlar alınmıştır. Ancak implantın hazırlanışı çok zahmetli olduğundan yerini daha silindirik ve kompakt olan materyallere bırakmıştır (Aslanbey, 2002) İntrameduller Pin Uygulama Teknikleri Anterograd Pin Tekniği Bu teknikte önce fragmentlerin kapalı veya zorunluluk varsa açık redüksiyonu gerçekleştirilir. Sonra kırık kemiğin ekstremitede yer aldığı bölge veya eklemlerin sağlayacağı en uygun pozisyona göre pin proksimal veya distal fragmentin eklem tarafındaki ucundan, ekleme zarar vermeyecek tarzda meduller kanala yerleştirilir. Bunun için pini çakmak veya bir matkapla döndürerek ilerletmek mümkündür. Önceden kırık kemiğin uzunluğu tespit edilerek çakılan pinin ucu 0,5 cm veya 1 cm kadar kemik dışında kalır. Kallus oluştuktan sonra, pin ucundan bir pens ile tutularak kolayca çekilip çıkartılabilir. Bu çıkarma işleminde, Küntscher çivilerinin ucuna yakın olan yerde bulunan delikten, Rush çivilerinin ucundaki kanca gibi olan kıvrımdan kolayca yararlanabilir ( Aslanbey, 2002).

17 Retrograd Pin Tekniği Bu uygulamada, kırık bölgesine operatif olarak ulaşılır. Kırık uclarında gerekli düzeltmeler yapılır. Daha sonra, meduller kanala uygun çapta seçilen pin, kırık ucundan proksimal fragment içine sokularak ilerletilir. Pinin ucu kemiği delip ekleme yakın yerden dışarı çıkarak deri altında hissedilir. Burada deriye küçük bir ensizyon yapılarak pin dışarı doğru çekilir. Pinin kırık ucu kısmında 1 cm kadar kanal dışında kalana kadar bu işlem sürdürülür. Bu aşamada, fragment uclarına açılanma pozisyonu verilerek, parmaklarla uygulanan basınç ile redüksiyon sağlanır. Bu kez, proksimal fragment içinden geçirilen çivinin dışta kalan ucundan çakılarak, ters yönde bir ilerletme ile pinin alt kısmının distaldeki fragment içine yerleştirilmesi tamamlanır. Kısaca bu retrograd teknikte, pin önce üstteki fragment içine sokulmakta, kırığın redüksiyonundan sonra da, çivi ters yönde ilerletilerek alttaki fragment içine yerleştirilmektedir (Aslanbey, 2002) İntrameduller Pin Uygulamalarındaki Teknik Hatalar İntrameduller pin uygulamalarındaki teknik hatalar (Şekil 1.1) Şekil 1.1. İntrameduller pin uygulamalarındaki teknik hatalar. A. Pinin meduller kanala sıkışması. B. Kemik korteksinin parçalanması, C. Pin çapının çok ince olması, D. Pinin çok kısa olması, E. Pinin çok uzun olması, F. Pinin kemik korteksini delmesi, G. Pinin sadece bir fragment içine girmesi (Aslanbey, 2002).

18 Veteriner Ortopedide Kırık Fiksasyonunda Kullanılan İntrameduller Pinler Steinmann Pini İntrameduller fiksasyon için en sık kullanılan pindir. Humerus, femur ve tibia da sıklıkla kullanılır (Scott ve Mclaughlin, 2007). Yuvarlak bir kesite, değişik çap ve boyutlara sahiptir. Kompakt bir yapısı vardır, genellikle diyafizer kırıklarda tercih edilirler (Aslanbey, 2002). Steinmann pini diyafizer kırıklarda kullanılacaksa kırık stabil olmalıdır. Stabil olmayan kırıklarda Steinmann pinleri ek fiksasyon metodlarıyla birlikte kullanılabilirler (Piermattei ve ark, 2006). Steinmann pinleri tek ucu sivri üretildikleri gibi, her iki ucu sivri şekilleri de mevcuttur, böylelikle hem retrograd uygulamada avantaj sağlarlar hem de kesildikleri yerin devamında ikinci bir pin elde edilmiş olunur. Pin uçları; trokar, balta uçlu ve yivli olarak üretilirler (Sadak, 2007). Trokar uçlu Steinmann pinleri kortikal kemik dokusuna penetrasyonu kolaylaştırdıklarından intrameduller pin uygulamaları için ideal kabul edilirler. Balta uçlu pinlerin özelliği yumuşak kemiklerin metafiz kısımından diyafize doğru yapılacak uygulamalarında avantaj kabul edilmektedir, ancak sahip oldukları geniş düz uç sebebi ile kortikal penetrasyona direnç gösterir. Ucu yivli pinler yiv uçları kemik korteksine direkt temas edecek sekilde uygulandıkları zaman avantaj oluştururlar ve bu özelliklerinden eksternal fiksatör uygulamalarında sıklıkla faydalanılmaktadır (Sadak, 2007). Bununla birlikte yivli olmayan pinler meduller kanalda kayarak kansellöz kemik dokusuna girebilir (Özsoy, 2004). Yivli olmayan Steinmann pinleri tek başlarına traksiyonda ve rotasyonel kuvvetlere karşı zayıftırlar. Meduller kanala birden fazla pin uygulamaları kısmen de olsa eğilme ve bükülme kuvvetlerine karşı gelebilmektedir (Lidbetter ve Glyde, 2000).

19 Schanz Pini Schanz pinleri ucu yivli Steinmann pinleridir. Bununla birlikte eksternal fiksatörde kullanılmak üzere sadece orta kısmı yivli olan pinler de geliştirilmiştir. Standart Steimann pinlerine kıyasla, uygulandıkları bölgede daha uzun süre stabil kalması bir avantaj olarak belirtilmiştir. Kedilerde ekstremite uzun kemiklerinin kırıklarında ucu yivli pinlerin intrameduller fiksasyon metodu içinde kullanılmaktadır. Yapılan bir çalışmada eksternal fiksatör apareyerinde kullanılan ortası yivli Schanz pinleri, düz pinlere kıyasla daha uzun süre kalıcı fiksasyon sağladıkları postoperatif 8. haftada dahi kemiğe en iyi şekilde tutunduğu ve bundan dolayı Schanz pini uygulanan olgularda karşılaşılan komplikasyonların önemli ölçüde azaldığı bildirilmiştir (Bilgili ve ark, 1995). Schanz pinlerinin uygulandığı bölgede, kemik proliferasyonun oluştuğu ve yivlerin yeni kemik dokusu içinde gömüldüğünden dolayı pinin tutunma gücü artmaktadır. Schanz pinlerinin kansellöz kemikte daha sağlam tutunabildikleri ve bundan dolayı da distal ekstremite kırıklarında kullanımının daha uygun olduğu görüşü hakimdir. Düz ve yuvarlak yüzeyli pinlerin meduller kanalda kaydıklarına sıklıkla rastlanırken, ucu yivli Steinmann pinlerinin meduller kanalda kaymadıkları ve kompresif kuvvetleri yeterince nötralize ettikleri gözlenmiştir (Bilgili ve ark, 1995; Yanık ve ark, 2002). Steinmann pinlerinin meduller kanalda kayması sonucu redüksiyon bozulur ve bu da kırık iyileşmesini geciktirir. Schanz pinlerinde ise kemiğin anatomik bütünlüğü bozulmaz ve tespit edildikleri yerlere sıkı bir halde kenetlenirler (Bilgili ve ark 1995). Bununla birlikte ucu yivli Schanz pinlerinin yivli kısım ile yivsiz kısım birleşme noktasından kırılabileceği gerçeği de göz önünde bulundurulmalıdır. Yivli pinlerin dezavantajı, kırık hattına yakın olarak çakıldığında kırılma ihtmallerinin bulınmasıdır (Olmstead ve ark 1993).

20 Rush Pini Bir ucu kanca gibi kıvrık, kemiğe çakılan diğer ucu şiv tarzında kesik olan pinlerdir. Uygulandığında, üç dayanma noktası ile kemiğe yaslanarak güvenli bir stabilite sağlamaktadır. Bu pinler çakıldığında, pinin kemik dışında kalan kanca kısmı kemiğe iyice yaslanarak birinci dayanma noktasını, kemiğin iç korteksine yaslanarak açılanan kısmı ikinci dayanma noktasını oluşturur. Pinin şiv tarzındaki diğer ucu kemik içindeki kortekse oturur ve üçüncü bir dayanma noktası oluşturur. Bu özelliklere dayanarak Rush pinleri hem dinamik hem statik özellikte fiksasyon sağlar. Rush pini uygulaması teknik gerektiren ve herhangi malpozisyonun düzeltilmesi zor olan pinlerdir (Piermattei ve ark, 2006). Özellikle epifiz ve metafiz kırıklarında intrameduller pin uygulamalarında Rush pininin kullanımı alternatif bir teknik olarak geliştirilmiştir. Fakat epifiz ve metafize zarar verildiği durumlarda komplikasyon oluşturma ihtimali de yüksektir. İntrameduller implantlarda, pin yerleşimine bağlı olarak her zaman bir risk vardır. Bu yüzden herhangi bir hasarı en aza indirmek için ve implantın çıkarılmasını kolaylaştırmak için bir çengel kullanımını gerekli hale getirir (Piermattei ve ark, 2006). Steinmann pinleri veya Kirschner telleri gerektiğinde modifiye edilerek Rush pini gibi kullanılabilmektedir (Scott ve Mclaughlin,2007). Rush pinlerinin intrameduller uygulamalarının kedilerdeki kullanımı epifiz hattının merkezinin küçük olması yüzünden pek tatmin edici sonuçlar elde edilmemektedir. Rush pinleri esnek olmaları sayesinde kemik içine yerleştirilmeleri daha kolay implantlardır. Yalnız hatalı teknik uygulanması ciddi malpozisyonlara neden olabilmektedir. Epifiz hattına zarar verilmeden uygulanan teknik sayesinde iyileşme hızlı olur. İntrameduller uygulamarda pinnin migre olma durumu her zaman vardır. Rush pini uygulamalarında çengel minimum hasar yaratacak şekilde yerleştirilmelidir (Robinson,2000).

21 Küntscher Pini Küntscher pini, demir yolu raylarındaki düşünce temel alınarak yapılmış içi boş pinlerdir. Kesiti yonca yaprağı şeklinde veya V şeklinde olan. Küntscher pinleri içi dolu pinlere göre eğilme ve bükülme kuvvetine karşı daha dayanıklıdır. Bir yanı açık ve içi boş olduğundan meduller kanala yerleştirildiğinde bu yapısal özelliğinden dolayı enlemesine sıkışarak kanatları birbirine yaklaşır, ayrıca içlerinden kılavuz bir tel geçirilebilir. Bunlardan başka diğer pinlere göre daha hafiftir ve meduller kanalda fazla bir tahribat oluşturmaz. Bu pinlerin iki kenar ucu içeriye kıvrık olduğundan, torsiyon gerginliğine karşı da direnç gösterirler. Pin kesitinin gösterdiği özellik fragmentlerin dönmesine engel olur. Ayrıca pinin uç kısmında bulunan delikler kanca takılarak çıkarılmasında kolaylık sağlamaktadır (Aslanbey, 2002) Kirschner Teli Kirschner telleri, 0.8 mm -2 mm çapında, mm boyunda ve çoğunlukla trokar uçlu olan tellerdir (Johnson ve ark, 2005). Kirschner telleri intrameduller pin uygulamalarında kullanıldığı gibi eksternal fiksatörlerde ve spinal cerrahide de kullanılır. Bu pinlerin uçları da trokar, şiv ve vida şeklindedir. Kirschner telleri internal fiksasyonda bükülme kuvvetini nötralize etmek yada kırık parçalarını sabitlemek amacıyla tasarlanmıştır. Meduller kanala yerleştirilenler çok küçük hastalar dışında göreceli olarak zayıftırlar. Bu yüzden seyrek olarak tek başlarına kullanılmaktadırlar. Sıklıkla çiftler halinde ve lag vidaları ile beraber kullanılırlar. Rotasyonu engellemek için en iyi çözüm meduller kanala birkaç adet paralel bir şekilde yerleştirmektir (Aslanbey,2002; Piermattei ve ark,2006).

22 Kilitli İntrameduller Pin Son yıllarda instabil kırıkların sağaltımında daha stabil, fizyolojik kuvvetlere direnç gösteren, osteogenezisi ve çabuk iyileşmeyi stimüle eden yöntem olarak tanımlanan Interlocking Nail fiksasyon teknikleri uygulanmaktadır. Interlocking Nail fiksasyonda hem kompresif kuvvetler, hem de rotasyonel kuvvetler en iyi bir şekilde önlenebilmektedir (Endo ve ark, 1998; Gilmore, 1998). Interlocking pin meduller kanal içerisine yerleştirildikten sonra vida ya da cıvata ile kilitlenen, genellikle yuvarlak yapıda ve kırığın fiksasyonu amacıyla kullanılan bir materyaldir. Rotasyonel stabiliteyi hedefleyen interlocking pinin ilk örneğinin ortaya çıkısı, 1968 yılında olmustur. Küntscher, "kilitleyici" adını verdiği, üzerinde önceden hazırlanmış, biri proksimal diğeri distal fragmentten geçip yivsiz iki cıvata ile kemik korteksine tutturulan bir pini, kırık fiksasyonunda kullanmıştır. Bu sistemde, kılavuz aracılığı ile vidalar, proksimal ve distalde kemiğin ve pinin içinden geçecek şekilde konulmakta ve böylece pin, kemiğe kilitlenmektedir (Johnson ve ark, 2005; Çaptuğ ve Bilgili, 2006). Yapılan biyomekaniksel çalısmalarda interlocking pinin kırık stabilizasyonunda oldukça başarılı sonuçlar verdiği ve diğer intrameduller pin ya da plak uygulamalarından daha iyi bir fiksasyon olusturduğu sonucuna varılmıştır (Altunatmaz, 2003). Interlocking pinin diğer intrameduller pinlere göre öncelikli avantajı, eğer fiksasyon statik biçimde yapılmışsa reabsorbsiyona bağlı bacak kısalığı gelişmeyecektir. Diğer bir avantajı, bölgenin sınırlı açılmasıyla, kırık hematomunun büyük oranda korunması ve bunun biyolojik iyileşmeye olanak sağlamasıdır. Böylece kemiği besleyen ve yumuşak dokulardan kök alan damarlar da zarara uğramamış olacaktır. Genç hayvanlarda distal femur kırıklarının fiksasyonunda interlocking pinlerin kullanılması, büyüme plağının erken kapanma riskini de ortadan kaldıracaktır (Endo ve ark, 1998).

23 9 Bu avantajlara ek olarak; interlocking pin uygulaması standart intrameduller pinlere göre, rotasyonel stabiliteyi daha iyi sağlamakta ve açılanmayı önlemektedir. Ayrıca çok parçalı diyafizer kırıklarda da kolaylıkla kullanılabilmektedir. Kemik medullasının merkezinde olduğu için, plak gibi merkez dışında olan diğer materyallere oranla daha az komplikasyon oluşmaktadır. Ayrıca longitudinal düzlemde intrameduller yerleştirilen interlocking pinleri açılanma kuvvetlerine maksimum direnç gösterirken, kilit sistemi olarak yerleştirilen vidalar ise rotasyon, kompresyon ve mengene güçlerine maksimum direnç sağlar (Durall ve Diaz, 1996). İnterlocking pin uygulamasının bazı dezavantajları da vardır. Vidaları yerleştirmek için özel aletlere gereksinim duyulması, kemik ve pindeki deliklerin stres arttırıcı etkisinden dolayı, yorgunluk kırığına neden olabilmesi gibi dezavantajları da vardır (Durall ve Diaz, 1996). Uzun kemiklerin (femur, tibia ve humerus) diayafizer kırıklarında interlocking pinler başarıyla kullanılımaktadır (Şekil 1.2). Metafizer ya da epifizer kırıklarda pek uygun degildir. Önceleri medullar kanal çaplarının genişliği nedeniyle sadece köpeklerde kırık sağaltımında kullanılabilinen interlocking pinlerin daha sonra kediler için küçük boyutluları uygulamaya sokulmuştur. Böylece humerus, femur ve tibia nın diyafizer kırıklarının sağaltımında başarılı, güvenli ve avantajlı bir intrameduller fiksasyon yöntemi olmuştur (Johnson ve ark, 2005; Çaptuğ ve Bilgili, 2006). Şekil 1.2. Kilitli İntrameduller Pin ve Femur kemiğine uygulanışı.

24 Trilam Pini Steinmann pinleri veteriner ortopedide güncel kullanılabilirliği olan pinlerdir. Steinmann pinlerinin yetersiz kaldığı durumlarda son dönemlerde Interlocking pin uygulamaları alternatif bir teknik olarak geliştirilmiştir (Hach,2000; Streicher,2007). Trilam pini ise, 3 kenardan oluşan ucu sivri, elastik, paslanmaz çelikten yapılmış olan bir pindir (Şekil 1.3). Steinmann pinlerinin intrameduller fiksasyonlarda, özellikle rotasyonel kuvvetleri yeterince engelleyemememesi sebebiyle üretilen pinlerdir (Hach,2000; Streicher,2007). Trilam pinleri kedilerde Humerus, femur ve tibia nın basit diyafizer transversal ve oblik kırıklarında rahatlıkla kullanılabilen alternatif bir imptlanttır. Kemiğin meduller kanalına uygun şekilde yönlendirilien Trilam pini sahip olduğu 3 kenarı ile kemiğin iç duvarına sağlam bir şekilde oturur. 2 yılı aşkın bir sürede 89 kedi ve köpekte kullanılmış ve bütün uygulamalarda üst düzey başarı sağlanmıştır (Hach,2000; Streicher,2007). Trilam pinleri ile yapılan osteosentez sonuçlarına göre, rotesyonel kuvvetleri nötralize edebilme konusunda silindirik yapılı diğer pinlere göre daha etkili olduğu tespit edilmiştir. Ayrıca dolaşıma verilen zarar minimum seviyededir. Bununla birlikte Trilam pinlerinin intrameduller pin uygulamalarında pahalı ekipmanlara ihtiyaç duyulmaması önemli bir avantajdır (Hach,2000; Streicher,2007). Şekil 1.3. Trilam Pini (Streicher,2007).

25 Emilebilir İmplantlar Günümüzde ortopedide sıklıkla kullanılan metalden yapılmış implantlar son yıllarda bazı eleştirilere hedef olmuştur. Bu görüşlere göre bu materyaller mekanik olarak çok sağlam olmalarına karşın, bazı olgularda doku uyumu bakımından değişken özellikler göstermektedir. Biyomekanik olarak kemikten daha sert olan bu materyaller, özellikle primer kallusun oluşumuna engel olabilmekte ve iyileşmeyi geciktirmekte, bununla birlikte çeşitli allerjik reaksiyonlardan ve bazen de enfeksiyonların oluşmasından sorumlu tutulmaktadır (Aslanbey, 2002). Son yıllarda Biyoabsorbable implantlar denilen bu materyaller organizmada yangısal reaksiyon oluşturmazlar. Biyolojik yollarla parçalanan materyal olduklarından kırık iyileşmesinden sonra organizmadan çıkartılmalarına gerek yoktur. Poliglikolid ve poliaktid yapısındaki bu materyaller 1960 ların sonundan günümüze dek yaklaşık 50 yıllık bir geçmişe sabiptir. Önceleri insan ortopedisinde mandibula, olecranon, metacarpus, metatarsus, femur ve distal tibia kırıklarında başarı ile kullanılmış ve daha sonra da veteriner ortopedik uygulamalarda başarılı sonuçlara ulaşılmıştır (Aslanbey,2002). Emilebilir materyaller (self-reinforced polylactide (poly-l/d, L-lactide )-( PLLA) kırık bölgesinde uygulanmayı takiben ay boyunca meduller kanalda kalabilen sağlam materyallerdir (Şekil 1.4). Özellikle kırık iyileşmesi için önem arz eden ilk 3 ay içinde, intrameduller fiksasyonda kullanılan diğer bütün implantlar kadar sağlamlığını korurlar. Bunu yaparken kemik içi kan dolaşımına minimum etki yaparlar, böylelikle kemik iyileşmesi normal süreden daha kısa zamanda görülebilir (Korkusuz ve ark,2003). Emilebilir implantlar; vucut için yabancı cisimlere yönelik allerjik reaksiyon yapmazlar, çünkü memeli organizmasında biyokimyasal reaksiyonların devamlılığı için gerekli olan bileşiklerden üretilirler. Yine organizma tarafından aylar sonra yıkımlanmaya başladığında; ortaya son ürün olan ve gelişmiş canlılar tarafından

26 12 hücre içi biyokimyasal reaksiyonlarda hayati önem taşıyan laktik asite parçalanırlar (Korkusuz ve ark,2003). Şekil 1.4. Biyoabsorbable Pin Organik Pinler İntrameduller pinler ile fiksasyon için büyük hayvanların ( at ve sığır ) kemiklerinden yararlanılarak hazırlanan organik pinler geçmiş yıllarda fakültemizin Ortopedi ve Travmatoloji kliniklerinde sıklıkla kullanılmıştır. Ülkemizde ilk kez Dr. Temizer (1957) tarafından çalışma konusu yapılmış olan organik pinlerle osteosentez yöntemi fakültemizin kliniklerinde ve yurt dışında uzun yıllar çalışılmış ve başarılı sonuçlar alınmış olsa da hazırlanış aşamasının çok zahmetli olması sebebiyle günümüzde üstün nitelikli ve güvenli materyaller karşısında kullanım şansına sahip değildir (Aslanbey, 2002).

27 Ekstremite Uzun Kemiklerinin Anatomisi Humerus Ön ekstremitenin en kalın kemiği olan humerus un proksimal 2/3 lük bölümü eğimlidir, distal bölümde condylus humeri olarak sonlanır. Proksimal ucunda caput humeri ve bunun kraniolateralinde tuberculum majus, medialinde de bundan daha küçük bir çıkıntı oluşturan tuberculum minus bulunur. Collum humeri distale doğru kalınlaşır. Kranial yüzü konveks bir eğime sahip olup, kaudal yüzü ise konkav bir eğim gösterir. Lateral yüzü üzerindeki en göze çarpan özellik sulcus musculus brachialis in bulunmasıdır. Tuberculum majus ve minus arasında ise sulcus intertubercularis yer alır (Simpson, 2004). Humerus un gövdesi corpus humeri olarak adlandırılır ve bu bölgeye m. brachialis, m. deltoideus, m. teres major ve m. latissimus dorsi kasları yapışmaktadır (Dursun, 1999). Distalde eklem yüzü ve buna komşu fossayı içeren kondiller bulunur. Condylus medialis, condylus laterais den daha büyüktür. Lateral yüzde bulunan sulcus musculus brachialis üzerine yapışan musculus brachialis in distal lateral yüzünden geçen nervus radialis burayı önemli kılar, bu yüzden bu bölgede oluşan travmalar nervus radialis lazyonlarına sebebiyet vermektedir. Humerus un medial yüzünde ise nervus medianus, nervus ulnaris ve nervus musculocuteneus ile birlikte arteria brachialis kemik yüzeyine paralel olarak seyretmektedir. Distal humerus ta bulunan foramen supracondylare içerisinde arteria brachialis ve nervus medianus bulunmaktadır (Dursun, 1999; Taşbaş, 2001).

28 Antebrachium Antebrachium birbirine paralel, medialde radius ve lateralde ulnadan oluşan iki uzun kemikten meydana gelir. Radius un proksimalinde bulunan geniş ucu caput radii de fovea capitis olarak adlandırılan sığ çukurluk humerus un distal ucu ile eklem oluşturacak şekilde eklem kıkırdağı ile örtülüdür ( Dursun,1999; Taşbaş, 2001). Ulna, ön kolun dış yan tarafında yer alan radius tan daha ince bir kemiktir. Radius un distal ucuna kadar uzanır ve 2 ayrı kemik olarak bulunurlar. Radius u aşan üst kesime olecranon, m. triceps brachii nin tutunduğu serbest ucuna da tuber olecrani adı verilir. Proc. anconeus tan başlayan yarımay seklindeki içbükey eklem, yüzü caput radii yi saran bölümde ulna nın proc. coronoideus medialis ve lateralis olarak tanımlanan iki çıkıntısıyla tamamlanır ( Dursun, 1999). Collum radii nin dorsomedial tarafında bulunan tuberositas radii ye m. biceps brachii ve m. brachialis tutunur. Corpus radii nin kranial yüzü öne doğru belirgin bir dışbükeylik gösterir, ulnaya bakan yüzü de hafif içbükeydir. Üst yarımına m. pronator teres yapışır. M. brachioradialis, m. extensor carpi radialis, m extensor digitorum communis ve lateralis, m extensor carpi ulnaris, m. extensor carpi obliquus, m. supinator bu bölgeden başlayan ve antebrachiumu saran önemli kaslardır ve tümü n. radialis tarafından innerve olurlar (Dursun, 1999) Femur Femur, proksimalde acetabulum ile distalde tibia ve patella ile eklemleşir. Trochanter major kedilerde caput femoris seviyesinin altındadır. Trochanter minor kaudomediale doğru yönelmiş yuvarlak ve pürüzlü bir çıkıntı görünümündedir. Trochanter tertius ise kedilerde oldukça küçük bir kabartı halindedir. Trochanter major un radial yüzünde fossa trohanterica bulunur. Fossa supracondylaris karnivorlarda yoktur, onun yerine tuberositas supracondylaris adı verilen bir yapı bulunsa da kedilerde çoğu zaman belli belirsizdir. Femurun distalinde tibia ile eklemleşen condylus

29 15 lateralis ve condylus medialis fossa intercondylaris ile birbirinden ayrılmıştır (Dursun, 1999; Taşbaş, 2001). M. quadriceps femoris; femur un kraniolateral yüzü üzerinde bulunan m. vastus lateralis, femur un medial yüzünde yer alan m. vastus medialis, femur un kranial yüzünün derininde bulunan m. vastus intermedius ve femur un kranialinde bulunan m. rectus femoralis in birleşmesiyle oluşan ve diz ekleminin en kuvvetli ekstensiyonundan sorumlu önemli bir kastır. Bununla birlikte evcil memelilerde önemli bir kas olan m. bisceps femoris; femur un kranial yüzü boyunca uzanan ve m. tensor fascia latae, fascia lata ve m. sartorius un altında bulunan bir kastır ve bacağın abduksiyonundan sorumludur (Dursun, 1999; Taşbaş, 2001). Arka ektremitenin en önemli damarlarından biri olan a. femoralis; femurun distal kısmında arka yüze geçer ve a. poplitea adını alır (Dursun, 1999; Taşbaş, 2001). Arka ekstremitenin ve vücudun en kalın siniri olan n. isciadicus m. bisceps femoris ile m. semitendinosus arasında seyreder (Dursun,1999) Cruris İki düz kondilden oluşan tibia nın proksimal eklem yüzeyi condylus femoralis ile eklemleşir ve tibial plato yu oluşturur. Tuberositas tibia, tibial plato nun kranial yüzeyinin distalinde yer alır. Bu bölge m. quardiceps femoris in yapışma noktasını teşkil eder. Tuberositas tibia nın medial yüzeyine m. biceps femorisin bir bölümü yapışır ve bunun hemen kaudalinde m. tibialis cranialis yer alır. Bu kas tibia nın lateral yüzeyini sıkıca örter (Evans ve Christiansen,1979). Distal tibia nın medialinde yer alan alt ucunda malleus medialis bulunur. Bu çıkıntının kaudalinde ise yarımay şeklinde bir çentik vardır ve m flexor digitorum longus un tendosunun yapıştığı sulcus bu çentiğin merkezsinde yer alır (Evans ve Christiansen, 1979).

30 16 Fibula ise oldukça ince bir kemik olup, proksimal ucu genişleyip caput fibula yı oluşturur ve condylus tibialis lateralis ile eklemleşir. Aynı zamanda diz ekleminin lateral kollateral ligametinin distal yapışma noktasıdır (Evans ve Christiansen, 1979). N. tibialis n. ischiadicus un daha kaudalinde bulunur ve yaklaşık 5 mm kalınlığa sahiptir, m semimembranosus un mediali ve m bisceps femoris in lateralinden gecer. N. tibialis tibia ve fibulanın kaudalide yer alan bütün kasları innerve eder (Piermattei ve ark, 2006) Ekstremite Uzun Kemik Kırıklarının Etiyolojisi ve Sınıflandırılması Humerus kırıklarının kedilerde görülme sıklığı %5 ile %13 arasındadır (Montavon ve ark, 2009). Bu konuda yapılan bir çalışmaya göre, trafik kazalarının humerus kırıklarının oluşumunda %70 oranında etken olduğu belirlense de, yüksekten düşme ve şiddetli travma sonucunda da bu tür lezyonlarla karşılaşılmaktadır. Humerus taki kırıkların çoğu kemiğin diyafizinde ya da distal 1/3 ünde oluşur. Başka bir çalışmada değerlendirilen 130 olguda; humerus taki kırıkların %4 ü proksimalde, %47 si diyafizde, %13 ü suprakondiler bölgede ve %37 si distal artiküler bölgede olduğu belirlenmiştir (Simpson, 2004; Langley-Hobbs ve Straw 2005; Piermattei ve ark, 2006). Antebrachium kırıklarının görülme sıklığı tüm kırıklar arasında % oranındadır. Genellikle travma sonucu meydana gelir, bunun dışında yüksekten düşme, trafik kazaları da önemli etkendir. Distal antebrachium lezyonları tüm antebrachium lezyonların %50 sini oluşturur. Proksimal bölge kırıkları tüm antebrachium kırıkları içersinde %24 lük dilimi oluşturur. (Scott ve Mclaughlin, 2007; Montavon ve ark, 2009). Bununla birlikte antebrachium, komplikasyon oranı en yüksek olan kemiklerden biridir (Scott ve Mclaughlin, 2007).

31 17 Femur kırıklarının kedilerde görülme oranı %20-25 tir. Lezyonların oluşum sebebi travmatik ve atravmatik olmaktadır. Femur, kedilerde travmatik lezyonun en fazla şekillendiği uzun kemiktir. Proksimal kırıklar, femur kırıkları içinde %25 oranında bir dağılım gösterir. Bunların çoğunda da operatif olmayan sağaltım yöntemleri uygulanır. Diyafizer femur kırıkları, femur kırıkları içinde en çok rastlanan kırıklardır ve %56 oranında dağılım gösterir. Transversal, kısa oblik, uzun oblik, spiral, segmental ve çok parçalı kırık şeklinde olabilirler. Femur'un distal bölgesindeki kırıklar tüm femur kırıkları içinde %20-25 oranında bir dağılım gösterir (Piermattei ve ark, 2006). Gerek vücut ağırlıklarının daha az olması, gerekse ilgili ekstremitelerini köpeklere göre daha iyi korumaları nedeniyle kırığa bağlı postoperatif komplikasyon oranı daha azdır (Yardımcı ve Çetinkaya, 2007). Özellikle diyafizer femur kırıklarının tedavisindeki gecikme, quadriceps kontraktürüne sebep olabilmektedir (Montavon ve ark, 2009). Tibia kırıkları kedilerde tüm ekstremite uzun kemikleri arasında %21 lik dilimi oluşturur (Piermattei ve ark, 2006). Bir başka literatüre göre bu oran %10 ile % 20 arasındadır (Montavon ve ark, 2009). Tibia kırıklarının yaklaşık % 77 si diyafizer bölgede, % 20 si distal bölgede, % 3 ü ise proksimal bölgede şekillenir (Piermattei ve ark, 2006). Bir başka literatürde ise diyafiz bölgesindeki kırıklar % 73 olarak belirtilmiştir (Seaman ve Simpson, 2004). Tibia da şekillenen kırık lezyonları bölgesel kas dokusunun zayıf olması nedeniyle genellikle açık kırık şeklindedir ve bu oran %17 ile %46 arasındadır (Montavon ve ark, 2009). Tibia kırıkları genellikle direkt travmalar sonucu oluşur. Bunun içinde trafik kazaları ilk sıralarda yer alır. Bunu yüksekten düşme, ateşli silahlar ile yaralanma takip eder (Gilmore, 1998; Piermattei ve ark, 2006). Trafik kazaları sonucunda oluşan kırıkların yanı sıra diğer olası lezyonlar göz önüne alınarak, hastanın kapsamlı olarak değerlendirilmesi uygun olacaktır. Kardiyovasküler, respiratorik ve nörolojik muayeneler önemlidir. Thorakal radyografi ile olası pneumothorax, hemothorax, akciğer lezyonları, hernia

32 18 diaphragmatica, costa kırıkları ve spinal kırıklar belirlenebilir. Göğüs bölgesinin iki yönlü radyografisinin alınması değerlendirme için yeterlidir (Alkan, 1999) Ekstremite Uzun Kemik Kırıklarında İntrameduller Pin Uygulamaları ve Destek Materyalleri Humerus Kırıklarında İntrameduller Pin Uygulamaları Kedilerde humerus kırıklarında intrameduller pin uygulaması sık kullanılan etkili bir yöntemdir. Eğim ve medullar kavite olarak daha düz olan humerus, pin uygulamak için uygun bir yapıya sahiptir (Şekil 1.5). Meduller kanalın darlığı, pin seçimini önemli kılar, seçilecek pinin meduller kanalın distalini doldurması amaçlanır (Langley-Hobbs ve Straw 2005). Bununla birlikte foramen supracondylicum un varlığı pinin condylus humeri nin medialine gönderilmesini engeller. Bu nedenle pin condylus medialis in 7-8 mm proksimaline yönlendirilir (Piermattei ve ark, 2006). Pinin daha distale gönderilmesi durumunda, foramen supracondylicum dan geçen n. medianus ve a. brachialis zarar görebilir, pin dirsek eklemine penetre olabilir (Langley-Hobbs ve Straw, 2005). Şekil 1.5. Humerus a intrameduller pin uygulama yöntemi ( Piermattei, 2006).

33 19 Proksimal metafizer kırıklarda fragmentlerin redüksiyonu sağlandıktan sonra tuberculum majus dan distale doğru epicondylus medialis içine İM pin gönederilebilir (Şekil 1.6 ) (Piermattei ve ark, 2006). Şekil 1.6. A. Proksimal metafizer transversal çöküntü kırığı. B. Tuberculum majus dan condylus medialis e İM pin uygulaması (Piermattei ve ark., 2006). C. Rush pini uygulaması (Scott ve Mclaughlin, 2007). Diyafizer bölgenin düz olması nedeniyle, kedilerde humerus un diyafizer kırıklarında intramedullar fiksasyon uygulamasıyla sağaltım daha tatmin edici sonuçlar verir (Denny ve Butterwort, 2000). İntrameduller pinler, transversal ve kısa oblik basit kırıklarda tek başına, uzun oblik ya da spiral tek parçalı kırıklarda ayrıca bir fiksasyon yöntemi ile birlikte kullanılabilir (Şekil 1.7 ) (Scott ve Mclaughlin, 2007). Şekil 1.7. Diyfizer oblik kırığın İM pin ve serklaj teli ile fiksasyonu (Scott ve Mclaughlin, 2007).

34 20 Ayrıca diyafizer humerus kırıklarının sağaltımında önceleri medullar kanal çaplarının genişliği nedeniyle sadece köpeklerde kırık sağaltımında kullanılabilinen interlocking pinlerin, daha sonra kediler için küçük boyutluları uygulamaya sokulmuştur. Güvenli ve avantajlı bir İM fiksasyon yöntemi olmuştur (Şekil 1.8) (Johnson ve ark, 2005; Çaptuğ ve Bilgili, 2006) Şekil 1.8. Humerus un diyafizer oblik kırığında interlocking pin uygulamasının antero-posterior radyografik görünümü (Çaptuğ ve Bilgili, 2006). Distal humerus kırıklarında proksimal kortekse retrograd olarak gönderilen Steinmann pini, kırık uçlarının redüksiyonu yapıldıktan sonra medial kondile itilir. Bu fiksasyon yöntemi, kırık uçları çentikli değilse olası rotasyonu engelleyemeyebilir. Buna ek olarak, küçük çaplı bir Steinmann pini ya da Kirschner teli lateral kondilden mediale doğru proksimal fragment korteksine yerleştirilebilir. Bu uygulama ile kırık bölgesinde kompresyon ve rotasyonel stabilite sağlanmış olur (Scott ve Mclaughlin, 2007; Kaya ve ark. 2009).

35 21 Kırık oblik ise, condylus medialis e yerleştirilen intrameduller pine ek olarak bir ya da daha fazla serklaj teli de uygulanabilir. Rush pini lateral ve medial kondilden İM olarak proksimale doğru aynı anda gönderilir (Şekil 1.9) (Piermattei ve ark, 2006, Scott ve Mclaughlin, 2007; Kaya ve ark. 2009). Şekil 1.9. Rush pinleri ile suprakondiler kırık fiksasyonu (Scott ve Mclaughlin, 2007) Antebrachium Kırıklarında İntrameduller Pin Uygulamaları Antebrachium kırıklarında intrameduller pin tekniği uygulanacaksa bu kemiğin ulna olması önerilir. Radius un kemik medullasının dar olması ve yeteri kadar sağlam olmaması, sert ve kompakt pinlerin immobilizasyonuna yeteri kadar olanak sağlayamaz ve özellikle immatür hayvanlarda nonunion ve delayed uniona sebep olabilmektedir. Kedilerde pronatio ve supinatio hareketi pinin kanal içersinde hareket etmesine ve pinin ekleme zarar vermesine olanak tanır. Bu durum Rush pinleri için geçerli değildir, bu pinlerin esnek olmaları karakteristik özelliklerinin başında gelir ve medullar kanalında kullanımları osteosentezde olumlı sonuçlar verir. Kısa oblik veya segmentel kırıklara intrameduller pin uygulandığında aksial kuvvetlere karşı direnç gösterebilmektedir, fakat lateral ve medial açılanmalar kemik iyileşmesinde olumsuz duruma sebebiyet verebilmektedir (Harari,2002; Scott ve Mclaughlin, 2007).

36 22 Olecranon kırıklarında triceps kaslarının çekme kuvvetine karşı koyabilecek bir teknik uygulanmalıdır (Scott ve Mclaughlin, 2007). Multiple tedavi seçeneklerinin olmasına rağmen, genellikle intrameduller pin ve 8 şeklindeki germe teli tedavi seçeneği olarak seçilir. 2 adet Kirschner teli veya Steinmann pini 4-6 hafta olacak şekilde sıkı bir stabilizasyon için uygulanabilir (Şekil 1.10) (Milovancev ve Ralphs, 2004). Ulna nın proc. olecrani sinden distal yöne doğru bir Steinman pini veya çift Rush pini ile fiksasyon sağlanabilir. Ancak bu uygulama çoğu kez yetersiz kalır, m triceps brachii nin kuvvetli çekmelerine karşı germe teli ve bunu engelleyecek bir bandaj yapılmalıdır (Scott ve Mclaughlin, 2007; Montavon ve ark, 2009). Şekil Olecranon kırığında çift Kirschner pini uygulamasına destek olarak germe teli uygulaması (Slatter, 1993) Monteggia kırığı; genellikle yüksekten düşen kedilerde görülür (Scott ve Mclaughlin, 2007). Ulna nın proksimal 1/3 kısmının ya da olecranon un distalinin kırılması ile birlikte caput radii nin luksasyonuna Monteggia kırığı ve çıkığı adı verilir (Sağlam ve Bilgili, 1997; Sağlam ve ark, 2000). Caput radii nin kranial dislokasyonu ve kranial açılanma ile bunlar diyafizer kırık şeklinde olup, kedilerde en yaygın görülen tipidir (Sağlam ve ark, 2000). Monteggia lezyonunun; antebrachium'un ağırlığı taşıdığı ekstensiyon durumunda ve ulna nın kaudal yüzüne gelen şiddetli bir travma ile oluştuğu ileri sürülmektedir (Slatter,1993; Sağlam ve

37 23 ark, 2000). Piermattei ye göre Monteggia lezyonu kedilerde yüksekten düşme sonucu şekillenir. Açık reduksiyonla caput radii nin redüksiyonu ve ulnar kırığın immobilizasyonu intrameduller pin ve buna destek olarak seklaj telleri ile sağlanabilir (Şekil 1.11) (Sağlam ve Bilgili, 1997; Sağlam ve ark, 2000). Şekil Monteggia Kırığı ve sağaltımı (Slatter, 1993). Diyafizer antebrachium kırıkları gövdesel kırık olarak da adlandırılabilir. Radius veya ulna dan herhangi birinde lezyon görülebildiği gibi her ikisin de birlikte kırılabileceği görülmektedir (Şekil 1.12) (Scott ve Mclaughlin, 2007; Montavon ve ark, 2009). Şekil Diyafiz bölgesindeki transversal antebrachium kırığına antrerograd İM pin uygulanışı (Montavon ve ark, 2009).

38 24 Distal radius ve ulna kırıklarında karpal eklem düzeyinden yapılan ensizyonla ve ekleme 90 derecelik bir açı verilerek radius un distal ucundan proksimal yöne Steinmann pini veya Kirschner teli gönderilerek osteosentez gerçekleştirebilir (Şekil 1.13) (Denny ve Butterwort, 2000; Piermattei ve ark, 2006). Şekil Distal radius kırığına uygulanan Kirschner teli, ve fiksasyona destek olarak uygulanan germe teli uygulaması (Denny ve Butterwort, 2000) Femur Kırıklarında İntrameduller Pin Uygulamaları Femur kırıklarında yuvarlak kesite sahip pinler ile osteosentez anterograd ve retrograd yapılabilir (Şekil 1.14). Her iki yöntemde de gönderilecek pinin çapı femur un orta 1/3 lük kısmından rahatlıkla geçmek zorundadır, pin kemiğin en dar kısmından geçebiliyorsa, kemiğin bütün meduller kanalından geçebilir (Montavon ve ark, 2009). Şekil Diyafizer femur kırığında intrameduller pinin anterograd uygulanışı (Montavon ve ark, 2009).

39 25 Proksimal femur kırıklarında trochanter major kırıkları çoğunlukla immatür kedilerde görülür. Bu tarz kırıklar trochanter major u etkileyen gluteal kasların traksiyonu ile vastus medialis in kompressiyonu sebebiyle oluşur. Trochanter major un avulziyon kırıklarında genellikle pin uygulamaları ve germe teli kullanımıyla stabilizasyonları sağlanır (Şekil 1.15) (Slatter 1993; Piermattei ve ark, 2006). İntertrohanterik ve subtrohanterik femur kırıklarına çok rastlanmamakla birlikte genellikle parçalı kırıklar ile karşımıza çıkar. Osteosentezde kullanılan materyaller germe teli destekli intrameduller pin ve interlocking pin uygulamalarıdır (Şekil 1.16) (Özsoy ve Altunatmaz, 2003; Piermattei ve ark, 2006). Şekil İntertrochanterik bölgedeki lezyonun intrameduller pin ve germe teli ile sağaltımı (Slatter, 1993). Şekil Femur un proksimal kırığına interlocking pin uygulanışı (

40 26 Diyafizer transversal femur kırıklarının uygulama yönünün pratikliği ve ucuz olması bakımından intrameduller pin uygulamaları her zaman akla ilk gelen fiksasyon metodu olmuştur (Denny ve Butterworth, 2000). Aksial stabilizasyon tek başına intrameduller pin ile sağlanabilir. Rotasyonel kuvvetleri nötralize etmek için de serklaj tellerinden yararlanılabilir (Şekil 1.17) (Şekil 1.19) (Denny ve Butterworth, 2000; Yardımcı ve Çetinkaya, 2007). Şekil A Diyafizer spiral femur kırığı, B Kırığa intrameduller pin uygulanışı ve serklaj telleri ile stabilizasyonu, C 4 hafta sonundaki radyografik görünüm (Montavon ve ark, 2009) Diyafizer femur kırıklarında fakültemizin ortopedi ve travmatoloji kliniğinde kedilerde yapılan Kilitli intrameduller pin uygulanan olgularda olumlu sonuçlar alınmıştır (Şekil 1.18) (Çaptuğ ve Bilgili ve 2006). Şekil Diyafiz bölgesindeki trasversal femur kırığına interlocking pin uygulanışı (Çaptuğ ve Bilgili, 2006).

41 27 Şekil A 3 yaşındaki kedide diyafizer parçalı femur kırığı B Postoperatif 3. Ay sonundaki radyografik görünüm (Danny ve Butterworth, 2000). Femur un distal bölgesinde karşılaşılan kırıklarda Steinmann pinleri ve Kirschner telleri sıklıklar kullanılır. Başka bir yöntemde Rush pinleri femurun distalinde lateral ve medial kondillerin hafif proksimalinden ve mümkün olduğunca kaudelinden ve ligamentlerden uzakta femur un uzun eksenine belirli açıyla açılan 2 adet delikten meduller kanala yönlendirilir. Pinler femur un ¾ lük kısmına kadar gönderilmelidir. Rush pininin çengelinin femur kırıklarında uygulanması sırasından cruciate ligament e zarar vermesi ihtimali kullanımını sınırlandırır (Şekil 1.20) (Şekil 1.21) (Piermattei ve ark, 2006). Şekil Femur un distalinde Salter Harris Tip 1 kırığı ve Rush pini ile sağaltımı ( Piermattei,2006).

42 28 Şekil Femur un distalinde kondiler T kırığı ve Rush Pini ile sağaltımına destek olarak vida Lag vidası uygulaması (Piermattei, 2006) Cruris Kırıklarında İntrameduller Pin Uygulamaları Cruris kırıklarında tibia kırıklarına genellikle fibula da eşlik eder. Ancak zayıf bir kemik olan fibula'nın bacağa verdiği destek fazla değildir. Ayrıca tibia'nın rekonstrüksiyonu ile fibula'nın kırık uçları da kolaylıkla karşı karşıya gelir. Bu nedenle tibia-fibula kırıklarında fibula fazla dikkate alınmaz. Tibia'da uygun bir osteosentez gerçekleştirilirse, fibula'da ayrıca bir girişimde bulunmaya gerek kalmaksızın aynı zamanda iyileşme sağlanır (Olcay ve ark, 1988). Tibia kırıklarında kırığın şekli transversal, kısa oblik ve basit ise; silindirik pinlerin kullanımı uygun olabilir. Bunlar anterograd ve retrograd uygulanabilir (Şekil 1.22) (Şekil 1.24). Retrograd uygulamada öncelikle femur ile crusis in düzgün açılandırılması gerekmektedir. Daha sonra pin ligamentum patellanın medial hattı boyunca distalde tibianın medial kondilünün metafizine gönderilmelidir. Pinin kaudalden gönderilmesi femoral kondile zarar verebilir (Piermattei ve ark, 2006). Proksimal ve diyafizer tibia kırıklarında retrograd pin yerleştirilirken pini kranio-medial doğrultuda yerleştirerek diz eklemine zarar verme riski asgari düzeye indirgenebilir. Ancak tibia daki distal ve diyafizer kırıklarda pin meduller boşluğu

43 29 izlemekte ve tibia yüzeyindeki interkondiler üst noktaya yakın proksimal tibia dan çıkmaktadır. Bu da eklem hareketinde pinin femoral kondile hareket etmesine sebep olacaktır (Payne ve ark, 2005). Şekil Tibia da Steinmann pininin Anterograd uygulaması (Denny ve Butterworth, 2000). Başka bir yöntemde osteosentez için Rush pini kullanılır. Bu teknikte Rush pinleri tuberositas tibia bölgesinde patellar ligementlerin yapıştığı yerden açılan deliklerden uzun kemik eksenine 20 derece olacak şekilde gönderilir (Şekil 1.23) (Şekil 1.25) (Piermattei ve ark, 2006). Şekil A Proksimal transversal Tibia kırığı B Steinmann pini ile sağlanan stabilizasyon C Rush pini ile sağlanan stabilizasyon (Piermattei, 2006).

44 30 Şekil Sol tibia nın diyafizer bölgedeki kısa oblik kırığın anterograd fiksasyonu (Piermattei, 2006). Şekil Diyafizer oblik tibia kırığında Rush pinlerinin uygulanma noktaları ve destek materyalleri (Piermattei, 2006). Önceleri medullar kanal çaplarının genişliği nedeniyle sadece köpeklerde kırık sağaltımında kullanılabilen interlocking pinlerin daha sonra kediler için küçük boyutluları uygulamaya sokulmuştur. Böylelikle tibia nın diyafizer kırıklarının sağaltımında başarılı, güvenli ve avantajlı bir İM fiksasyon yöntemi olmuştur (Johnson ve ark., 2005; Bilgili ve Çaptug, 2006).

45 31 Distal tibia kırıklarının intrameduller pin tekniği ile fiksasyonu tek bir Stainmann pininin transartiküler olarak talustan tibia nın meduller kanalına yerleştirilmesiyle kırık hattının immobilizasyonu sağlanır (Şekil 1.26) (Candaş ve ark, 1985; Denny ve Butterworth, 2000). Şekil Distal tibia kırığında Trans-Talo-Tibial pin uygulaması (Denny ve Butterworth, 2000). Bu çalışmada, kedilerin ekstremite uzun kemiklerinde oluşan kırıkların tanımlanması, nedenleri, lokalizasyonu ve klinik olgularda endike olan intrameduller pin uygulamaları ile sağaltım sonuçlarının klinik ve radyolojik değerlendirmeleri ile, bu konuda çalışan klinisyenler için yönlendirici olması ve benzer çalışmalar için katkıda bulunulması amaçlanmıştır.

46 32 2. GEREÇ VE YÖNTEM 2.1. Gereç Çalışma Materyalini Oluşturan Olgular Çalışma materyalini; Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı Ortopedi Kliniği ne Mart 2008 Mayıs 2010 tarihleri arasında ön ve arka ekstremitelerini kullanamamaları şikayeti ile getirilen, klinik ve radyografik muayeneler sonucunda ektremite uzun kemiklerinde kırık belirlenen değişik ırk, yaş ve cinsiyetteki 40 kedi oluşturdu. Çalışmayı oluşturan olgular ırk yönünden değerlendirildiğinde; 17 sinin tekir, 15 inin melez, 5 inin sarman, 2 sinin İran ve 1 inin de Van kedisi olduğu belirlendi. (Şekil 2.1) 15 (%37.5) 17 (%42.5) Tekir Van Sarman İran Melez 2 (%5) 5 (%7.5) 1 (%2.5) Şekil 2.1. Olguların ırk dağılımı Çalışma materyalini oluşturan 40 kedinin 2.5 aylıktan 9 yıla kadar değişen bir yaş aralığında olduğu tespit edilmiştir (Şekil 2.2). Cinsiyet yönünden yapılan değerlendirmede ise 17 olgunun erkek, 23 olgunun dişi olduğu saptandı (Şekil 2.3).

47 33 5 (%12.5) 9 % % (%5) 19 (%47.5) 0-6 ay 6 ay- 12 ay 12 ay - 18 ay 18 ay - 24 ay 24 ay ve üzeri Şekil 2.2. Olguların yaş dağılımı 23 (%57.5) 17 (%42.5) Dişi Erkek Şekil 2.3. Olguların cinsiyet dağılımı Ekstremite uzun kemik kırığı tespit edilen 40 olgunun; 21 i yüksekten düşme, 17 si bilinmeyen sebepler, 1 i ateşli silah ile yaralanma, 1 i de direkt travma sonucu şekillenmiştir (Şekil 2.4).

48 34 1 ( 2.5) 1 ( %2.5) Etiyoloji 21 ( %52.5) 17 ( 42.5) Yüksekten Düşme Bilinmeyen Sebepler Ateşli Silahlar Direkt Travma Şekil 2.4. Olguların etiyolojik dağılımı Çalışmada Kullanılan Aletler ve İmplantlar Radyografik muayeneler Innomed marka, TOP-X HF model iki tüplü röntgen cihazı ile gerçekleştirildi. Yapılan operasyonlarda rutin yumuşak doku ve ortopedi seti kullanıldı. Operasyon uygulanan olgularda implant olarak aşağıdaki çizelgede görüldüğü gibi değişik çaplarda 3 olguda Kirschner teli, 34 olguda Steinmann pini, 3 olguda Schanz pini ve 26 olguda değişik çaplardaki serklaj telleri kullanıldı. Çizelge 2.1. Uygulanan implantların olgulardaki dağılımı. İmplant Adı Olgu no. 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, Steinmann Pini 19, 20, 22, 23, 24, 25, 27, 28, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37,40 Schanz Pini 1, 29, 39 Kirschner Teli 21, 26, 38 Serklaj Teli 1, 3, 4, 6, 7, 8, 9, 10, 14, 15, 16, 17, 21, 23, 24, 26, 27, 29, 30, 31, 33, 34, 35, 36, 37, 38

49 Yöntem Preoperatif Değerlendirme Olguların klinik muayene öncesinde, hasta sahiplerinden ayrıntılı olarak anemnez alındı. Bu bilgiler eşliğinde yapılan klinik muayenelerde; topallık, ağrı, sıcaklık artışı, hematom, anormal hareket, krepitasyon ve deformasyon gibi olgulara göre değişik derecelerde olan kırık bulguları saptandı. Daha sonra olguların sedasyonu sağlanarak, ilgili kemiğin antero-posterior (A/P) ve medio-lateral (M/L) pozisyonda iki yönlü radyografileri alındı ve belirlenen kırığın klasifikasyonu yapıldı Operasyon Setlerinin ve Operasyon Bölgesinin Hazırlanması Operasyon setlerinde kullanılacak materyal, kuru ısı sterilizatöründe 150 C de 1 saat süre ile sterilize edildi. Operasyon bölgesi, kırığın bulunduğu kemiğin alt ve üst eklemini içene alacak şekilde traş edildi. Antisepsi için, deri antiseptikleri benzalkonyum klorür %10 (Zefiran, İlsan) ve povidon iyodür %10 (Biokadin, Adeka) kullanıldı Anestezi Preoperatif olarak 30 dk önce 22 mg/kg dozunda intramuskuler olarak sefazolin sodyum (Sefazol, Mustafa Nevzat, 250 mg/ml) uygulandı. Olguların genel anestezileri, xylazin HCl %2 (Rompun, Bayer, 20 mg/ml) 0.1 ml/kg dozunda intramuskuler kullanımı ile sağlanan premedikasyon sonrasında, ketamin HCl %10 (Ketamidor, Richterpharma, 100 mg/ml) 0.1 ml/kg dozunda intramuskuler uygulanmasıyla sağlandı.

50 36 Konservatif sağaltım için destekli bandaj uygulanan olgularda, xylazin HCl %2 (Rompun, Bayer, 20 mg/ml) 0.1 ml/kg dozunda intramuskuler kullanımı ile sadece sedasyon sağlandı Operasyon Yöntemleri Retrograd İntrameduller Pin Tekniği Uygulamaları Aşağıdaki çizelgede görüldüğü gibi 34 olguda retrograd teknik uygulandı. Öncelikle kırık bölgesine operatif olarak ulaşılıp kırık uçlarında gerekli düzeltmeler yapıldı. Daha sonra, meduller kanala uygun çapta seçilen pin, kırık ucundan proksimal fragment içine sokularak ilerletildi. Daha sonra pinin sivri ucu aşağı gelecek şekilde tekrar aynı uygulama yapıldı. Bu işlemden sonra pinin dışarıda kalan kısmı matkap ucu ile geri çekildi ve pinin sivri ucu kırık hattıyla aynı seviyeye getirildi. Kırık redüksiyonu tamamlandıktan sonra pin distal fragmente doğru ilerletilerek fiksasyon sağlandı. Pinin proksimalde kalan kısmı pin kesiciyle kesildikten sonra dikkatli bir şekilde distal fragmante doğru çakıldı Anterograd İntrameduller Pin Tekniği Uygulamaları Aşağıdaki çizelgede görüldüğü gibi anterograd pin tekniği 6 olgu üzerinde uygulanmıştır. Kırık bölgesine yaklaşım yapıldıktan sonra, kırık fragmentleri ortaya çıkarıldı. Sonra kırık kemiğin ekstremitede yer aldığı bölge veya eklemlerin sağlayacağı en uygun pozisyona göre pini proksimal veya distal fragmentin eklem tarafındaki ucundan, ekleme zarar vermeyecek tarzda meduller kanala yerleştirilerek pin dikkatlice karşı fragmante gönderildi. Bu yöntem özellikle femur un distal kırıklarında başarıyla uygulandı.

51 Dinamik İntrameduller Pin Tekniği Distal femur epifizyolizinde önerilen adaptasyon osteosentezidir. Bölgeye ulaşıldıktan sonra iki Kirschner teli veya 1 mm çapında iki adet Steinmann pini çift taraflı anterograd olarak distalde lateral ve medial kondillere belli bir açı ile proksimal fragmentte medullar kanal boyunca gönderilip, trochanter major dan çıkarıldı. Pinlerin proksimaldeki uçları deri altında kalacak şekilde kesilerek bölge kapatıldı. Bu teknik 2 olguda ( olgu no. 31 ve 38 ) uygulandı. Çizelge 2.2. Uygulanan tekniklerin olgulardaki dağılımı. Uygulanan Olgu no. Yöntem 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, Retrograd 17, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 29, 30, 32, 33, 34, 36, 37, 39,40 Anterograd 18, 19, 28, 31, 35, Destek Amaçlı Uygulamalar Transkondiler Pin Tekniği İnterkondiler kırıklara distal femur ve distal humerus kırıklarında rastlanılmaktadır. Transkondiler pin tekniğinin uygulanış amacı parçalanmış olan kondillerin yeniden anatomik pozisyonunu kazandırmaktır. Çalışmada karşılaşılan 2 olguda (olgu no 35 ve 38) bu teknik uygulanmıştır.

52 Çoklu İntrameduller Pin Uygulamaları İntrameduller pinin distalde spongiyoz kemiğe daha iyi tutunup stabilizasyonu daha kuvvetli hale getirmek için kullanılan yöntemdir. Bu tip uygulamalarda birden fazla intrameduller pin aynı anda kullanılmaktadır. 2 olguda ( olgu no. 2 ve 17 ) uygulanan bu yöntem sonunda başarılı sonuçlar alındı Çapraz Pin Tekniği Suprakondiler kırıklarda intrameduller pin tekniği uygulanarak yapılan stabilizasyondan sonra 2 olguda (olgu no. 10 ve 28) 1 mm çapında Steinmann pini veya Kirschner telleri matkap kullanarak lateral kondilden diğer kırık fragmentine gönderilmesiyle kırık stabilizasyonu sağlamlaştırıldı Germe Teli Uygulaması Olecranon kırıklarında m. triceps brachii nin çekme kuvvetine karşı koyabilmek için intrameduller sağaltımın uygulandığı fiksasyon yöntemine 2 olguda (olgu no. 10 ve 21) farklı kalınlıkta serklaj telleri uygulandı ve 8 şeklinde germe teli ile destek sağlandı Serklaj Teli Uygulaması Oblik ve parçalı kırıklarda intrameduller pinlerin yetersiz kaldığı durumlarda stabilizasyona ek olarak 26 olguda değişik çaplardaki serklaj telleri uygulandı.

53 39 Çizelge 2.3. Destek amaçlı uygulanan tekniklerin olgulardaki dağılımı. Uygulanan Teknik Olgu no. Transkondiler Pin Uygulaması 35, 38 Çoklu İntrameduller Pin Uygulaması 2, 17 Çapraz Pin Uygulaması 10, 28 Germe Teli Uygulaması 10, 21 Serklaj Teli Uygulaması 1, 3, 4, 6, 7, 8, 9, 10, 14, 15, 16, 17, 21, 23, 24, 26, 27, 29, 30, 31, 33, 34, 35, 36, 37, Postoperatif Bakım ve Kontrol Olgularda operasyon sonrası A/P ve M/L pozisyonda kontrol radyografileri alındı. Postoperatif 7 gün süre ile oral antibiyotik uygulandı. Deri dikişleri 10. günde alındı. Destekli bandaj uygulaması 3. hafta sonunda klinik ve radyografik muayeneler yapılarak uzaklaklaştırıldı. A/P ve M/L pozisyondaki kontrol radyografileri belirli aralıklarla tekrarlanırken, ilgili ekstremitenin klinik muayenesi gerçekleştirildi. 10. gün, 21. gün ve 35. günlerde alınan radyografiler sonucunda iyileşmenin olup olmadığı değerlendirildi. Olgularda uygulanan IM pinler gerektiği durumlarda günlerde uzaklaştırılırken, bu implantlardan çapraz pin, transkondiler pin ve serklaj telleri yerinde bırakıldı.

54 40 3. BULGULAR 3.1. Preoperatif Bulgular Bu çalışmanın materyalini oluşturan 40 kedide öncelikle klinik muayenelerde; topallık, ağrı, sıcaklık artışı, hematom, anormal hareket, krepitasyon ve deformasyon gibi olgulara göre değişik derecelerde olan kırık bulguları saptandı. Daha sonra, ilgili kemiğin antero-posterior (A/P) ve medio-lateral (M/L) pozisyonda iki yönlü radyografileri alındı. Elde edilen verilere göre humerus, antebrachium, femur ve tibia gibi ekstremitenin uzun kemiklerinde farklı bölge ve şekillerde kırıkların tespiti yapılmıştır. Humerus kırığı tespit edilen 4 olgunun 2 si diyafizer, 1 i distal bölgede şekillenmiştir. Bilateral kırık tespit edilen bir olguda (olgu no. 16) ise sağ humerusta distal suprakondiler, sol humerusta diyafizer transversal kırık tespit edilmiştir. Diyafizer bölgede kırık tespit edilen 6 no lu olgunun transversal, 27 no lu olgunun oblik kırık olduğu görülmüştür. Distal bölgede kırık tespit edilen 34 no lu olguda parçalı kırık görülmüştür. Antebrachium kırığı tespit edilen 8 olgudan (olgu no. 5, 10, 21, 22, 23, 24, 25, 26), 5 no lu olguda diyafizer bölgede radius ve ulna kemiklerinin trasversal kırıkları, 2 olguda da (olgu no. 10, 21) olecranon da avulziyon kırığı görülmüştür. Ayrıca bilateral kırık şekillenmiş olan 21 no lu olguda sağ antebrachiumun ulna kemiğinde avulziyon kırığıyla beraber sol antebrachium kemiğinde ulna nın diyafiz bölgesinde transversal kırık tespit edilmiştir. Antebrachium kırığı gözlenen 22 no lu olguda ulna nın proc. styloideus unda kırık tespit edilmiştir. Bununla birlikte radius un diyafizer bölgesinde segmenter kırık tespit edilirken, ulna da ise parçalı transversal kırık görülmüştür. 23 no lu olguda ulna nın diyafizer bölgesindeki segmenter kırığın yanı sıra, radius un luksasyonu, 2 olguda da (olgu no. 24 ve 25) radius un distal bölgesinde kırık tespit

55 41 edilmiştir. 24 no lu olguda radius un distal bölgesinde parçalı kırık tespit edilirken 25 no lu olguda transversal kırık görülmüş olup, 26 no lu olguda ise ulna nın proksimal düzeyindeki kırığa radis un luksasyonu eşlik etmiştir. Femur kırığı tespit edilen 20 olgunun 11 i distal 9 u diyafizer bölgede şekillenmiştir. Distal femur kırığı içeren 11 olgunun 8 i (olgu no. 2, 10, 11, 18, 19, 38, 39, 40) suprakondiler bölgede şekillenmiştir. Olgulardan 2 sinde (olgu no: 28 ve 35) Salter Harris tipi kırıklarla birlikte interkondiler kırık, 38 no lu olguda suprakondiler kırık ile birlikte interkondiler kırık tespit edilmiştir. Diyafizer femur kırığı içeren 9 olgunun, 5 i (olgu no. 7, 14, 17, 29, 33) parçalı, 2 si (olgu no. 4 ve 15) oblik ve 1 olguda (olgu no 37) segmenter kırık, 1 olguda da (olgu no. 12) diyafizer transversal femur kırığı tespit edilmiştir. Tibia kırığı tespit edilen 10 olgunun 3 ü distal, 7 si diyafizer bölgede şekillenmiştir. Distal bölgedeki olgulardan 3 ünde (olgu no. 13, 30, 32) transversal kırık tespit edilmiştir. Diyafizer bölgedeki 7 olgunun (olgu no. 1, 3, 8, 9, 20, 34, 36) 2 si (olgu no. 1 ve 36) parçalı, 2 si (olgu no. 3 ve 34) oblik, 2 si (olgu no. 8 ve 20) transversal 1 i ( olgu no. 9) parçalı oblik tibia kırığı şeklindedir. Çalışmayı oluşturan 40 kedi ile ilgili klinik veriler, radyografik bulgular ve uygulanan implantlar ile sağaltım yöntemleri ve elde edilen sonuçlar Çizelge 3.1 de sunulmuştur.

56 42 Çizelge 3.1 Olgulara ait klinik veriler ve uygulanan implantlar, sağaltım yöntemleri ve sonuçları Olgu no Irk Yaş Cinsiyet Kırığın Lokalizasyonu ve Şekli Uygulanan İmplantlar Sağaltım Yöntemi Sonuç 1 Tekir 2 yaşlı Diyafizer parçalı tibia kırığı 3 mm çapında Schanz pini ve 3 adet serklaj teli Retrograd Çok iyi 2 Tekir 3 aylık Suprakondiler femur kırığı 3 mm çapında Steinmann pini ve 1 mm çapında Kirschner teli Retrograd Çok iyi 3 Tekir 2 yaşlı Diyafizer oblik tibia kırığı 3 mm çapında Steinmann pini ve 3 adet serklaj teli Retrograd Çok iyi 4 Tekir 3 yaşlı Distal oblik femur kırığı 4 mm çapında Steinmann pini ve 2 adet serklaj teli Retrograd İyi 5 Sarman 1 yaşlı Diyafizer radius-ulna kırığı 2 mm çapında Steinmann pini Retrograd Çok iyi 6 Sarman 1 yaşlı Diyafizer transversal humerus kırığı 3 mm çapında Steinmann pini ve 2 adet serklaj teli Retrograd İyi 7 Melez 1 yaşlı Diyafizer parçalı femur kırığı 3 mm çapında Steinmann pini ve serklaj teli Retrograd Tatminkar 8 Melez 10 aylık Diyafizer transversal tibia kırığı 3 mm çapında Steinmann pini Retrograd Çok iyi 9 Tekir 1 yaşlı Diyafizer parçalı oblik tibia kırığı 3 mm çapında Steinmann pini ve 3 adet serklaj teli Olecranon a 1 mm çapında Steinmann pini ve germe 10 Melez 1 yaşlı Olecranon ve suprakondiler femur kırığı teli, suprakondiler femur kırığına 3 mm çapında Steinmann pini ve 1 mm çapında Kirschner teli Retrograd Retrograd İyi İyi

57 43 Çizelge 3.1. Devam Olgulara ait klinik veriler ve uygulanan implantlar, sağaltım yöntemleri ve sonuçları Olgu no Irk Yaş Cinsiyet 11 Melez 9 yaşlı Sağaltım Kırığın Şekli ve Lokalizasyonu Uygulanan İmplantlar Yöntemi Sonuç Suprakondiler femur kırığı 4 mm çapında Steinmann pini Retrograd Çok iyi 12 Sarman 3 aylık Diyafizer transversal femur kırığı 2 mm çapında Steinmann pini Retrograd İyi 13 Tekir 5 aylık Distal transversal tibia kırığı 3 mm çapında Steinmann pini Retrograd İyi 14 Melez 1.5 yaşlı Diyafizer parçalı femur kırığı 2 mm çapında Steinmann pini ve 4 adet serklaj teli Retrograd Tatminkar 15 Tekir 9 aylık Diyafizer oblik femur kırığı 3 mm çapında Steinmann pini ve 4 adet serklaj teli Retrograd İyi 16 Tekir 2.5 aylık 17 Melez 2.5 aylık Bilateral humerus kırığı Solda diyafizer transversal, sağda suprakondiler kırık Bilateral parçalı diyafizer femur kırığı, sağ femurda segmenter kırık 2 mm çapında 2 adet Steinmann pini Retrograd İyi 2 mm çapında 2 adet Steinmann pini, sağ femura 1 mm Retrograd Tatminkar çapında 2 adet Kirschner teli ve 2 adet serklaj teli. 18 Melez 4 aylık Suprakondiler femur kırığı 3 mm çapında Steinmann pini Anterograd İyi 19 Tekir 5 aylık Suprakondiler femur kırığı 2 mm çapında Steinmann pini Anterograd Çok iyi 20 Melez 5 aylık Diyafizer transversal tibia kırığı 3 mm çapında Steinmann pini Retrograd Çok iyi

58 44 Çizelge 3.1. Devam Olgulara ait klinik veriler ve uygulanan implantlar, sağaltım yöntemleri ve sonuçları Olgu no Irk Yaş Cinsiyet Kırığın Lokalizasyonu ve Şekli Uygulanan İmplantlar Sağaltım Yöntemi Sonuç 21 Melez 10 aylık Sağ olecranon da avulziyon, sol ulna da diyafizer transversal kırık 22 İran 2 yaşlı 23 Tekir 5 aylık Radius ta diyafizer segmentar kırık, ulnada diyafizer transversal parçalı kırık ve proc. styloideus ta transversal kırık Monteggia kırığı (caput radii de luksasyon + ulna nın diyafizer segmenter kırığı ) 1 mm çapında 2 adet Kirschner teli ve serklaj teli Retrograd İyi Radius a 1 mm çapında Steinmann pini, Ulna ya 1 mm Çok iyi çapında Kirschner teli Retrograd 1 mm çapında Steinmann pini, 2 adet serklaj ve 1 adet Retrograd Çok iyi hemiserklaj 24 Tekir 1 yaşlı Distal parçalı radius kırığı 2 mm çapında Steinmann pini ve serklaj teli uygulandı Retrograd İyi 25 Melez 1.5 yaşlı Distal transversal radius kırığı 2 mm çapında Steinmann pini Retrograd İyi 26 Melez 2 yaşlı Monteggia Kırığı (proksimal ulna kırığı + caput radii de luksasyonu) 1 mm çapında Steinmann pini ve serklaj teli uygulandı Retrograd Çok iyi 27 İran 4 yaşlı Diyafizer oblik humerus kırığı 4 mm çapında Steinmann ve serklaj teli uygulandı Retrograd İyi 28 Tekir 8 aylık Femur un distal bölgesinde Salter Haris tip I kırığı 1 mm çapında 2 adet Steinmann pini Anterograd Çok iyi 29 Melez 1 yaşlı Diyafizer parçalı femur kırığı 4 mm çapında Schanz pini ve 3 adet serklaj teli Retrograd Tatminkar 30 Tekir 8 aylık Distal transversal tibia kırığı 2 mm çapında Steinmann pini Retrograd Çok iyi

59 45 Çizelge 3.1. Devam Olgulara ait klinik veriler ve uygulanan implantlar, sağaltım yöntemleri ve sonuçları Olgu no Irk Yaş Cinsiyet Kırığın Şekli ve Lokalizasyonu 31 Sarman 1 yaşlı Distal parçalı femur kırığı Sağaltım Uygulanan İmplantlar Yöntemi Sonuç 1 mm çapında 2 adet Steinmann pini ve serklaj teli Anterograd İyi 32 Tekir 2 yaşlı Distal tibia kırığı 3 mm çapında Steinmann pini Retrograd İyi 33 Melez 8 aylık Diyafizer parçalı femur kırığı 3 mm çapında Steinmann pini ve serklaj teli Retrograd İyi 34 Tekir 1 yaşlı Solda diyafizer oblik tibia kırığı, sağda distal parçalı humerus kırığı Humerus a 3 mm çapında Steinmann pini ve 3 adet serklaj teli, tibia ya 2 mm çapında Steinmann pini ve 4 adet serklaj teli. Retrograd Tatminkar 35 Tekir 8 aylık Femur un distal bölgesinde Salter Harris tip II kırığı ve interkondiler kırık 3 mm çapında Steinmann pini ve 1 mm çapında Kirschner teli ile serklaj teli Anterograd Çok İyi 36 Sarman 3 yaş Diyafizer parçalı tibia kırığı 37 Melez 8 yaşlı Diyafizer segmenter femur kırığı 3 mm çapında Steinmann pini ve 4 adet serklaj teli Retrograd İyi 3 mm çapında Steinmann pini ve 2 adet serklaj teli Retrograd Çok İyi 38 Tekir 1 yaşlı Suprakondiler+ interkondiler femur kırığı 1 mm çapında 2 adet Kirschner teli ve serklaj teli Anterograd İyi 39 Tekir 1 yaşlı Distal femur kırığı 4 mm çapında Schanz Pini Retrograd Çok İyi 40 Melez 8 aylık Distal femur kırığı 3 mm çapında Steinmann Pini : Erkek, : Dişi Retrograd Kötü

60 Postoperatif Bulgular Postoperatif günde yapılan klinik muayenelerde kırık bölgesinin palpasyonunda ağrı belirlendi. Radyografik bulgular göz önünde bulundurulduğunda gün sonunda klinik olarak iyileşmenin görülmediği tespit edilerek destekli bandaj uygulaması 10 gün daha devam ettirildi. Postoperatif günden sonra yapılan kontrollerde ağrı bulgusuna rastlanmazken, radyografik muayenede kallus oluşumuna paralel olarak klinik iyileşmenin olduğu belirlenerek bandaj uygulamasına devam edilmedi. Olgulardan 3 ünde (olgu no. 22, 27, 40) kontrollere geç getirilmeleri sonunda diyafizer antebrachium kırığına sahip 22 no lu olguda dikiş bölgesinde enfeksiyon tespit edildi. Klinik ve radyografik bulgular sonucunda bu bölgedeki enfeksiyonun kemik enfeksiyonuna dönüştüğü görüldü. Yoğun antibiyotik tedavisi ve hasta sahibinin sık kontrollere çağırılmasıyla, ilgili ekstremiteye eski fonksiyonu kazandırıldı ve pin 9. hafta sonunda uzaklaştırıldı. Ateşli silah ile yaralalanma sonucunda diyafizer humerus kırığı şekillenen 27 no lu olguda ise destekli bandajın sıkı olmasından dolayı axillar bölgede bandaja bağlı kesik yarasının gelişmiş olmasına rağmen, fonksiyonel iyileşme görüldü. 40 no lu olguda ise hasta sahibinin postoperatif bakım sürecindeki hatalarından dolayı kedide quadriceps kontraktürünün şekillendiği görüldü ve ilgili ekstremiteye eski fonksiyonu kazandırılamadı. Femur kırığı belirlenen 2 olguda (olgu no. 7 ve 12) postoperatif günler arasında alınan radyografiler sonucunda 7 no lu olguda; postoperatif 26. günde alınan radyografiler sonucunda 12 no lu olguda pinin meduller kanalda proksimal yönde kaydığı gözlenlenmiştir. Her iki olguda da pin yeniden distal fragmante doğru yönlendirildirilerek fiksasyonun devamlılığı sağlanmıştır. Diyafizer tibia kırığı belirlenen 2 olguda (olgu no. 13, 34) pinin genu eklemine penetrasyonu şekillenmiş olup yapılan radyografik kontrollerde iyileşmenin görüldüğü en erken dönemde pinin uzaklaştırılması sağlanıp ilgili ekstremiteye eski fonksiyonu kazandırılmıştır.

61 47 Olgu no. 27 de belirlenen diyafizer oblik humerus kırığına Steinmann pini ve serklaj teli uygulanmış olup, bandajın kaymasına bağlı olarak gelişen komplikasyona rağmen fonksiyonel iyileşme sağlanmıştır. A B C C Şekil 3.1. Olgu no. 27, A. Preoperatif A/P radyografi, B. Postoperatif 4. hafta alınan M/L radyografi, C. Postoperatif 7. haftada pinin uzaklaştırılmasının ardından alınan A/P ve M/L radyografiler.

62 48 Olgu no 22 de radius ta diyafizer segmentar kırık, ulna da ise diyafizer transversal parçalı kırık şekillenmiş olup, kırık stabilizasyonları Steinmann pini ve Kirschner teli ile sağlanmıştır. Yumuşak dokulardaki eziğe bağlı yara enfeksiyonunun komplikasyonlarına rağmen fonksiyonel iyileşme görülmüştür. A B C Şekil 3.2. Olgu no. 22, A. Preoperatif A/P ve M/L radyografileri B. Postoperatif 2. hafta alınan A/P ve M/L radyografiler C. Operasyondan 9 hafta sonra alınan radyografiler.

63 49 Olgu no. 21 de sağ olecrenon da avulziyon kırığı, sol ulna da ise diyafizer transversal kırık tespit edilmiştir. Kırık stabilizasyonları Kirschner telleri ile yapılmış olup avulziyon kırığında germe teli ile fiksasyon sağlanmıştır. Her iki ekstremitede de komplikasyon gözlenmemiştir A B B Şekil 3.3. Olgu no. 21, A. Preoperatif A/P ve M/L radyografileri, B. Sağ antebrachium un postoperatif 4. haftadaki A/P radyografisi C. Olgunun postoperatif 4. haftadaki A/P radyografileri.

64 50 Olgu no. 23 te şekillenen Monteggia lezyonunda Steinmann pini ile birlikte serklaj ve hemiserklaj uygulamalarından yararlanılmıştır. İlgili ekstremitede erken dönemde iyileşme tespit edilmiştir. A A B B Resim 3.4. Olgu no. 23, A. Preoperatif A/P ve M/L radyografileri, B. Postoperatif 3. hafta alınan radrografiler.

65 51 Olgu no. 26 da belirlenen Monteggia lezyonunun stabilizasyonunda Kirschner teli ile birlikte hemiserklaj kullanılmış olup iyileşme döneminde herhangi bir komplikasyon tespit edilmemiştir. A Şekil 3.5. Olgu no. 26, A Preoperatif A/P ve M/L radyografiler, B. Postoperatif 3. hafta sonunda alınan radyografiler. B

66 52 Olgu no. 24 te tespit edilen distal parçalı radius kırığının stabilizasyonunda Steinmann pini ile serklaj teli kullanılmıştır. A A B Şekil 3.6. Olgu no. 24, A Preoperatif A/P ve M/L radyografileri, B. Postoperatif alınan A/P ve M/L radyografileri.

67 53 Olgu no. 39 da femur un distal bölgesindeki kırığa Schanz pini uygulanmış olup, erken dönemde fonksiyonel iyileşme görülmüştür. A A B C Şekil 3.7. Olgu no. 39, A. Preoperatif A/P ve M/L radyografiler, B. Postoperatif alınan M/L radyografi, C. Postoperatif 7. haftada pinin uzaklaştırılmasının ardından alınan radyografi.

68 54 Olgu no. 19 da tespit edilen distal femur kırığına Steinmann pini uygulanmış ve ekstremiteye eski fonksiyonu kazandırılmıştır. A B C Şekil 3.8. Olgu no. 19, A. Posteratif M/L radyografi, B. Postoperatif 4. hafta alınan M/L radyografi, C. Postoperatif 6. haftada pinin uzaklaştırılmasının ardından alınan radyografi.

69 55 Olgu no. 2 de tespit edilen distal femur kırığına Steinmann pini ve Kirschner teli uygulanmıştır. Steinmann pini 6. hafta sonunda uzaklaştırılmıştır, Kirschner teli ise meduller kanal içersinde bırakılmıştır. Herhangi bir komplikasyon görülmeden ektremiteye eski fonksiyonu kazandırılmıştır. A B B C Şekil 3.9. Olgu no. 2, A. Preoperatif A/P ve M/L radyografi, B. Postoperatif alınan A/P ve M/L radyografi, C. Postoperatif 6. haftada Steinmann pinin uzaklaştırılmasının ardından alınan radyografi.

70 56 Olgu no. 38 de tespit edilen suprakondiler ve interkondiler kırık stabilizasyonunda Kirschner telleri ile serklaj teli kullanılmış olup, fonksiyonel iyileşme sağlanmıştır A B B C Şekil Olgu no. 38, A. Preoperatif M/L radyografi, B. Postoperatif 5. haftada alınan A/P ve M/L radyografi, C. Postoperatif 6. haftada İM Kirschner tellerinin uzaklaştırılmasının ardından alınan M/L radyografi.

71 57 Olgu no. 35 te femur un distal bölgesinde Salter Harris tip II ve interkondiler kırık belirlenmiştir. Stabilizasyon için Steinmann pini, Kirschner ve serklaj telleri kullanılmıştır. Pinin eklem kapsülü içerisine kaymasıyla pin uzaklaştırılmış olup fonksiyonel iyileşme sağlanmıştır. A B B C Şekil Olgu no. 35, A. Preoperatif alınan M/L radyografi, B. Postoperatif 4. haftada alınan A/P ve M/L radyografiler, C. Postoperatif 6. haftada İM pinin uzaklaştırılmasının ardından alınan radyografi.

72 58 Olgu no. 4 te femur un diyafizer bölgesinde şekillenmiş olan oblik kırığa Steinman pini ve serklaj telleri uygulanmış olup ilgili ekstremiteye eski fonksiyonu kazandırılmıştır. A B C Şekil Olgu no. 4, A. Preoperatif alınan A/P ve M/L radyografiler, B. Postoperatif 3. haftada alınan A/P ve M/L radyografi, C. Postoperatif 6. haftada İM pinin uzaklaştırılmasının ardından alınan radyografi.

73 59 Olgu no. 37 de diyafizer segmenter femur kırığına Steinmann pinleri ve serklaj telleri uygulanmış olup, ekstremiteye eski fonksiyonu kazandırılmıştır. A B B C C Şekil Olgu no. 37, A. Preoperatif alınan A/P ve M/L radyografiler, B. Postoperatif 3. haftada alınan A/P ve M/L radyografi, C. Postoperatif 6. haftada İM pinin uzaklaştırılmasının ardından alınan radyografi.

74 60 Olgu no. 1 de tibia nın diyafizer bölgesinde tespit edilen çok parçalı kırığın stabilizasyonunda Schanz pini ile birlikte serklaj telleri kullanılmış olup, fonksiyonel iyileşme görülüştür. A B B C C Şekil Olgu no. 1, A. Preoperatif alınan A/P ve M/L radyografiler, B. Postoperatif 3. haftada alınan A/P ve M/L radyografi, C. Postoperatif 6. haftada İM pinin uzaklaştırılmasının ardından alınan radyografi.

75 61 Olgu no 3 te diyafizer bölgede tespit edilen oblik tibia kırığında Steinmann pini ile serklaj telleri kullanılmış olup, erken dönemde iyileşme sağlanmıştır. A B B C Şekil Olgu no. 3, A. Preoperatif alınan A/P ve M/L radyografiler, B. Postoperatif 4. haftada alınan A/P ve M/L radyografi, C. Postoperatif 6. haftada İM pinin uzaklaştırılmasının ardından alınan radyografi.

76 62 Olgu no. 36 da belirlenen diyafizer çok parçalı tibia kırığının stabilizasyonunda, Steinmann pini ile serklaj telleri kullanımış olup, fonksiyonel iyileşme görülmüştür. A B B C C Şekil Olgu no. 36, A. Preoperatif alınan A/P ve M/L radyografiler, B. Postoperatif 4. haftada alınan A/P ve M/L radyografi, C. Postoperatif 5. haftada İM pinin uzaklaştırılmasının ardından alınan radyografiler.

77 63 Olgu no. 30 da tespit edilen distal transversal tibia kırığının fiksasyonunda Steinmann pini trans-talo-tibial yöntem uygulanarak kullanılmıştır. Fonksiyonel iyileşme görülmüştür. A B C C Şekil Olgu no. 30, A. Preoperatif alınan A/P radyografi, B. Postoperatif 4. haftada alınan A/P ve M/L radyografiler, C. Postoperatif 5. haftada İM pinin uzaklaştırılmasının ardından alınan M/L radyografi.