KALICI KALP PİLİ TAKILAN HASTALARDA PİL TAKILMASI SONRASI GELİŞEBİLEN VENÖZ TIKANIKLIĞI PREDİKTE EDEN FAKTÖRLER

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "KALICI KALP PİLİ TAKILAN HASTALARDA PİL TAKILMASI SONRASI GELİŞEBİLEN VENÖZ TIKANIKLIĞI PREDİKTE EDEN FAKTÖRLER"

Transkript

1 T.C. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI Tez Yöneticisi Prof. Dr. Armağan ALTUN KALICI KALP PİLİ TAKILAN HASTALARDA PİL TAKILMASI SONRASI GELİŞEBİLEN VENÖZ TIKANIKLIĞI PREDİKTE EDEN FAKTÖRLER (Uzmanlık Tezi) Dr. Gökhan AYDIN EDİRNE-2010

2 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince mesleki bilgi ve tecrübemi artırmamda ve tezimin hazırlanmasında emeği olan değerli hocam Prof. Dr. Armağan ALTUN a, uzmanlık eğitimim boyunca ve tezimin hazırlanmasında emeği geçen Kardiyoloji Anabilim Dalı ndaki tüm hocalarıma, tüm asistan arkadaşlarıma, Halk Sağlığı A.D. öğretim üyesi Doç. Dr. Galip EKUKLU ya ve hastane çalışanlarına ayrı ayrı teşekkür ederim.

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ... 1 GENEL BİLGİLER... 3 ANATOMİK ÖZELLİKLER... 3 TARİHÇE... 4 KALICI KALP PİLLERİNİN SINIFLANDIRILMASI... 5 KALICI KALP PİLİ ENDİKASYONLARI KALICI KALP PİLİ KOMPLİKASYONLARI GEREÇ VE YÖNTEMLER BULGULAR TARTIŞMA SONUÇLAR ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR EKLER

4 SİMGELER VE KISALTMALAR ASA AF AV BPEG DDD DY DM EF EKG FPA HL HSS HT HV ICD KAH KKB KKP : Asetil Salisilik Asit : Atriyal Fibrilasyon : Atriyoventriküler : British Pacing and Electrophysiology Group (İngiliz pacing ve elektrofizyoloji grubu) : Dual-Dual-Dual : Darlık Yüzdesi : Diyabetes Mellitus : Ejeksiyon Fraksiyonu : Elektrokardiyografi : Fibrinopeptit A : Hiperlipidemi : Hasta Sinüs Sendromu : Hipertansiyon : His Ventrikül : Implantable Cardioverter Defibrillatör (Takılabilir Kardioverter Defibrilatör) : Koroner Arter Hastalığı : Kalsiyum Kanal Blokeri : Kalıcı Kalp Pili

5 NASPE : The North American Society of Pacing and Electrophysiology (Kuzey Amerika pacing ve elektrofizyoloji grubu) PAI-1 : Plasminojen Aktivatör İnhibitör tip 1 SaV : Sağ Ventrikül SaVÇY : Sağ Ventrikül Çıkış Yolu SA : Sinoatriyal ÜEDVT : Üst Ekstremite Derin Ven Trombozu VVI : Ventricle-Ventricle-Inhibitor TAT : Trombin antitrombin

6 GİRİŞ VE AMAÇ Kalıcı kalp pili (KKP) ilk kez 1950 li yılların ortalarında, atriyoventriküler (AV) blok nedeni ile oluşabilecek ölümleri önlemek amacı ile kullanıma girmiştir (1). Eksternal elektrod kullanılarak ilk kez transkutanöz kalp uyarımı işlemi 1952 yılında Zoll tarafından gerçekleştirilmiştir (2). Transistörlerin keşfinden sonra batarya ile çalışan ve endokardiyal olarak yerleştirilen ilk KKP Elmquist ve Senning tarafından 1958 yılında uygulanmıştır (3). İmplante edilen cihaz sayısı, evrensel olarak endikasyonların genişlemesi ile birlikte her geçen gün artan bir şekilde devam etmiştir (4). Yeni teknolojiler ve fizyopatolojideki yeni tanımlamalar, yeni hasta gruplarının tanımlanması hasta popülasyonun genişlemesine neden olmuştur. Teknolojik ilerlemenin kaçınılmaz sonucu olarak implantasyon tekniklerinde zaman içerisinde bir dizi değişik uygulamalar olmuştur (5). Kardiyak pacing için önceleri en uygun ve güvenilir yer olarak görülen epikardiyal pacing için uygulanan torakotomi işlemi yerini, 1970 li yılların sonlarına doğru subklavyan ven yoluyla endokardiyal elektrod yerleşimi için geliştirilmiş perkütan kılıf sistemlerinin kullanılmaya başlanması ile günümüzde de KKP implantasyonunda standart yöntem olacak olan endokardiyal elektrotun transvenöz yolla yerleştirilmesi tekniğine bırakmıştır (6). Kalıcı kalp pili ve implante edilebilir kardiyoverter defibrilatörlerin (ICD) hastaların yaşam süresini ve kalitesini düzeltmesi nedeniyle artan sayıda cihaz ve elektrot kullanımı ortaya çıkmıştır. Kalıcı transvenöz elektrot implantasyonunun darlık, tıkanıklık ya da tromboz gibi lezyonları potansiyel olarak tetiklediği bilinmektedir. Bu tür lezyonlar eski leadlerin çıkarılmasına engel olmaktadır (7). Bunun yanısıra pulmoner emboli (8), süperior vena kava sendromu (9), hemodiyalize engel olma (10) ya da nadiren ekstremite gangrenine neden 1

7 olmaktadırlar (11). Bazı prospektif çalışmalarda venöz doppler ultrason, KKP ile ilişkili venöz lezyonların tanısında faydalı bulunmuştur (12). Fakat tanıda venografi altın standart olarak kabul görmüştür (13). Bizim çalışmamızın amacı; KKP ya da ICD implantasyonu sonrası rutin takipleri yapılmış hastaların venografilerini gözden geçirerek venöz çaplardaki değişiklik miktarını, venöz darlık ve tıkanıklık sıklığını ve bunları predikte eden nedenleri belirlemektir. 2

8 GENEL BİLGİLER ANATOMİK ÖZELLİKLER Sinoatriyal (SA) nod sağ atriyumda, süperior vena kava birleşim yerinde sulkus terminalisin lateralinde, subepikardiyal olarak yerleşmiştir (14). Sinoatriyal nod ilk kez Keith ve Flack tarafından 1906 yılında tanımlanan, fibroz doku matriksi ile yoğun biçimde sıralanmış hücrelerden oluşmakta olup tüm yaş gruplarında atriyumun kas dokusundan daha fazla kollajen ve elastik lif içerir (15). Sinoatriyal dokuda başlıca 2 hücre tipi bulunmaktadır. P hücreleri sinüsün merkezindeki kalpte normal uyarı oluşumundan sorumlu hücreler olup nodun yaklaşık %50 sini oluştururlar (17). Sinüs dokusu komşu atriyal doku ile anatomik bir bağlantı içermez. Sinüs dokusunun hücre yapısı merkezden uzaklaştıkca atriyum dokusu şekline dönüşür. Bu bölgelerde bulunan hücreler T hücreleri (transizyonel hücreler) olup elektriksel uyarının atriyum dokusuna iletiminde görev alır (18). Atriyumlar arası iletimde farklı anatomik yapılar görev almaktadır. 20. yüzyıl başlarında sağ atriyum aurikulasında süperior vena kava birleşme yerine yakın olarak başlayıp sol atriyum aurikulasında devam eden, her iki atriyal dokuyu birbirine bağlayan kas dokusu tanımlandı. Sonrasında bu yapının uyarının sol atriyuma iletilmesinde önemli bir rol oynadığı gösterildi (19). Her iki atriyum arasında uyarı iletiminde rol alan diğer yapılar Koch üçgeni olarak bilinen bölgede AV nodun sol-arka uzantıları, septal bölgede ince kas lifleri ve koroner sinüs seviyesinde ise koroner sinüs kas dokusu ile sol atriyum dokusu arasındaki bağlantılardır (20). Bu yapılar komşu dokulardan anatomik olarak farklı değildir. Elektrofizyolojik özellikleri bakımından fonksiyonel farklılıklar gösterirler. Atriyoventriküler kavşak bölgesi 3 ayrı bölgeden oluşmaktadır: 3

9 1. Geçiş hücrelerinden oluşan bölge, 2. Kompakt bölge (AV nod), 3. His demetinin oluşturmuş olduğu atriyoventrikuler bölge. Sinoatriyal ile AV nod arasındaki uyarı iletimi, interatriyal septum üzerindeki arka, orta ve ön demetler olmak üzere 3 özel ileti sistemi tarafından sağlanır (22). Bachmann demeti, anterior internodal ileti demeti ile Bachmann demeti arasında bulunan bağlantı nedeni ile interatriyal ileti sisteminde öncelikli konumdadır. Bununla birlikte interatriyal ve internodal iletim özelliklerinde bireysel farklılıklar sıklıkla görülmektedir. TARİHÇE Kalbin dışarıdan elektrik akımı ile uyarılabildiği daha 19. yüzyıl sonlarında Von Ziemssen tarafından 42 yaşındaki akciğer tümör rezeksiyonu yapılmış bir kadın hasta üzerinde gösterilmiştir. İlk kez 1930 lu yıllarda kalbi uyaran mekanik cihaz Albert Hyman (23) tarafından kullanılmıştır. İlk transkutanöz pacing 1952 yılında Zoll tarafından Adams Stokes sendromlu bir hastanın tedavisinde kullanılmıştır (2) yılında Elmqvist ve Senning ilk endokardiyal implante edilen pacemakeri uygulamışlardır (3). Bu gelişmeden sonra bradikardi tedavisinde yeni bir dönem başlamıştır. Başlangıçta kullanılan nikel-kadmiyumlu bataryalar kısa ömürlü idi. Bu dönemde implantasyon, senkop atağı olan hastalara, acil koşullarda torakotomi sonrası doğrudan miyokardiyuma cerrahlar tarafından yapılıyordu. Kalıcı kalp pili sabit hızda NASPE (The North American Society of Pacing and Electrophysiology) sınıflandırmasına göre VOO modunda çalışıyordu (24). Yalnızca ventriküler uyarı modunda sabit çalışan kalp pillerinin ortaya çıkardığı olumsuz hemodinamik etkiler hastaların fizyolojik ihtiyaçlarını karşılamada yetersiz kalıyordu li yılların sonunda DDD modunda ve hız yanıtlı KKP lerin kullanıma girmesi daha verimli ve fizyolojik pacing işleminin gerçekleşmesini sağladı (25-27). Kalıcı kalp pillerinin ilk implantasyonu sonrasında zaman içerisinde daha küçük ve uzun ömürlü bataryalar, standart bağlantı sistemine sahip daha ince elektrotlar, standart ve daha fizyolojik hız yanıtı sensörlerinin geliştirilmesi, hem KKP uygulamasının hasta üzerindeki tedavi edici etkinliğini arttırmış hem de işleme bağlı komplikasyon oranını azaltmıştır. Günümüzde işlem sayısının artmış olması komplikasyon sayısına da yansımaktadır. 4

10 KALICI KALP PİLLERİNİN SINIFLANRILMASI Kalıcı Kalp Pili Kodlama Sistemi Kalıcı kalp pilleri sistemlerinin küresel tanımlaması için Kuzey Amerika pacing ve elektrofizyoloji grubu (NASPE) ile İngiliz pacing ve elektrofizyoloji grubu (BPEG), kalp pili fonksiyonlarını tarif etmek için beş kodlu bir sistem geliştirmişlerdir (28,29) (Tablo 1). Tablo 1. Anti Bradikardik pacing için Kuzey Amerika pacing ve elektrofizyoloji grubu ve İngiliz pacing ve elektrofizyoloji grubu tarafından önerilen yenilenmiş jenerik kodları Uyarılan odacık (Pacing) Algılanan odacık (Sensing) Algılamaya yanıt şekli (Response to sensing) Hız ayarı (Rate modulation) Çok noktadan uyarı (Multisite pacing) O: Yok O: Yok O: Yok O: Yok O: Yok A: Atriyum A: Atriyum T: Tetiklenen R: Hız ayarlı A: Atriyum V: Ventrikül V: Ventrikül I: İnhibe olan V: Ventrikül D: Dual (A+V) D: Dual (A+V) D: Dual (T+I) D: Dual (A+V) 1. harf, KKP tarafından uyarılan boşluk veya boşlukları tanımlamaktadır. Burada V ventrikülün, A atriyumun, D hem ventrikülün hem atriyumun uyarıldığını göstermektedir. 2. harf, hangi boşluk ya da boşlukların algılandığını ifade etmektedir ve ilk harflerle aynı kodları içermektedir. Algılanan boşluk atriyum (A), ventrikül (V), her ikisi (D: dual) olabilir. Ya da hiçbir boşluk algılanmayabilir (O). 3. harf, KKP nin algıladığı olaya verdiği yanıtı göstermektedir. I algılanan olay ile KKP nin inhibe olduğunu ve uyarı oluşturmadığını gösterirken, T algılanan olay ile KKP nin tetiklendiğini ve uyarı çıkardığını göstermektedir. D ise KKP nin hem inhibe hem de aktive olabilme özelliğini göstermektedir. Algılanan olaya herhangi bir yanıt yoksa O ile gösterilir. 4. harf, KKP nin programlanabilme ve hız ayarlayabilme özelliğidir. O programlanabilme özelliği olmadığını, R harfi ise KKP nin hızının bir algılayıcı aracılığıyla otomatik olarak değiştirebilme (rate responsive, rate adaptive) özelliğini gösterir. Kişinin metabolik gereksinimi ve fiziksel aktivitesi, hareketi, vücut ısısı, empedans gibi parametrelerle belirlemeye ve buna göre kalp hızını otomatik olarak değiştirmeye yarayan değişik tipte 5

11 sensörler geliştirilmiştir. Son 30 yıldır tüm KKP sistemleri çoklu programlanabilir olduğundan pratikte 4. harf sadece hız modülasyonunun olup olmadığını gösterir. 5. harf, çok noktadan uyarı özelliğini gösterir. O hiçbir odacıktan uyarı yapılmadığını gösterir. A her iki atriyumun ayrı ayrı uyarıldığını ya da bir atriyumun birden çok noktadan uyarıldığını veya bu ikisinin kombinasyonunu, V her iki ventrikülün ayrı ayrı uyarıldığını ya da bir ventrikülün birden çok noktadan uyarıldığını veya bu ikisinin kombinasyonunu gösterir. D atriyum ve ventriküllerin herhangi bir kombinasyonunu göstermektedir. Kalıcı Kalp Pili Tipleri Kalıcı kalp pilleri lead yerleşimine göre tek odacıklı (single chamber) ya da iki odacıklı (dual chamber) olarak sınıflandırılabilirler. Tek odacıklı kalıcı kalp pili sistemleri: Tek odacıklı KKP sistemlerinde lead yerleşimi sadece atriyumda ya da sadece ventrikülde olabilir. 1-AOO-VOO modları (Magnet modu): Manyetik alana giren hemen tüm piller asenkron uyarı vermeye başlarlar. Sadece bazal bir aralığa (alt hız limiti) sahip en basit KKP modudur. Bu KKP lerde uyarılar sabit bir hızda ve asenkron olarak verilir. Hastada, eğer varsa, intrinsik elektriksel aktivite algılanmaz. Sürekli kullanım için uygun değildir. 2-AAI-VVI modları: Bu tip KKP ler hastanın intrinsik kalp ritmini sürekli izleyerek kalp hızı önceden programlanmış değerin altına düştüğünde devreye girer. Hastanın kalp hızı önceden programlanan aralıkta ise baskılanırlar (Demand özelliği). AAI modu AV iletisi sağlam olan Hasta sinüs sendromu (HSS) nda kullanılabilecek bir uyarı biçimidir (30). Bu modda atriyum hem algılanır, hem uyarılır ve atriyum hızının programlanan değerin altına düşmesine izin verilmez. AAI modu sadece AV iletisi normal olan hastalar içindir. VVI modunda ventriküller hem algılanır, hem de hastanın intrinsik kalp hızı programlanan değerin altına düşerse uyarılır. Endikasyonları en geniş KKP modu olup aynı zamanda en çok tercih edilen KKP modudur (31). Pacemaker sendromu olarak tanımlanan hemodinamik bozulmaya sebep olması nedeniyle bu pil sisteminin tercihinde dikkatli davranılmalıdır. 6

12 3-AAT-VVT modları: Bu modda spontan bir ritim algılanır algılanmaz KKP devreye girerek uyarı çıkarır. Uyarı atriyumu ya da ventrikülü mutlak refrakter periyodda yakalayacağından ventriküler ya da atriyal yakalama sağlanamaz. Kalıcı kalp pillerinin algılama işlevinin test edilmesinde kullanıldıysa da günümüzde, algılama sorunları etkili şekilde çözüldüğünden rutin kullanımda yer almaz. İki odacıklı kalıcı kalp pili sistemleri: İki odacıklı sistemlerde hem atriyumdan hem de ventrikülden algılama ve uyarı yapılabilir. Kalp pili elektrotları hem atriyuma hem ventriküle yerleştirilir. Son yıllarda kullanım giren bazı lead modellerinde ventriküle yerleştirilen tek bir elektrotla hem atriyum hem de ventrikülden algılama ve uyarı yapılabilmektedir. İki odacıklı sistemler: 1. AV ardışık ve P senkron (DDD), 2. AV ardışık (DDI, DVI), 3. P senkron (VDD) olarak sınıflandırılırlar. 1-DDD-VDD modu: DDD modunda atriyum ve ventrikül hem algılanır, hem uyarılır. Atriyumdan algılanan aktivite, AV aralık süresince intrinsik bir ventriküler aktivite oluşmazsa ventrikülün uyarılmasını tetikler. Altta sinüs ritminin var olduğu AV ileti bozukluğunda en fizyolojik KKP modudur. En karmaşık işlevli sistem olması yanında diğer sistemlere göre daha pahalıdır ve uygulaması daha zordur. DDD modunda KKP bulunan hastalar üzerinde yapılan bir çalışmada, DDD modunda hastaların nabız dalga hızları ölçülmüş, daha sonra aynı hastaların VVI moduna alınarak ölçülen nabız dalga hızları karşılaştırılmıştır. VVI modundaki hastaların DDD modundaki hastalara oranla anlamlı derecede arttığı saptanmıştır. Aynı çalışmada VVI grubundaki hastaların sistolik kan basınçlarında anlamlı azalmaya karşın, diyastolik kan basınçlarının değişmediği belirtilmiştir. Sonuçta VVI modunun nabız dalga hızlarını arttırırken arteriyel distansibiliteyi azaltmak suretiyle ateroskleroz progresyonuna katkıda bulunabileceği vurgulanmıştır (32). VDD modunda atriyum ve ventrikül algılanırken uyarı sadece ventrikülden yapılır. Algılanan ventriküler bir olay ventriküler uyarının baskılanmasına neden olur. Hastanın intrinsik atriyal uyarıları belirli bir AV aralık sonrası ventriküler tetiklenme ile sonuçlanır. Bu mod AV bloklu ancak sinüs ritmi olan hastalarda kullanılabilir. VDD modundaki KKP ler 7

13 klasik olarak tek elektrotlu olup özel olarak tasarlanmış ve atriyumu algılayan (ancak uyaramayan) yüzen bir elektrot ile ventrikülü algılayan ve uyaran konvansiyonel bir elektrodu içerir. 2-DDI-DVI modu: DDI modu; ventriküler bir olayın, KKP nin hem atriyal hem de ventriküler uyarı oluşturmasını inhibe etmesi yönüyle DDD modundaki KKP lere benzer. Ancak intrinsik atriyal olayları ventrikül uyarısı takip etmez. Bu modun tasarlanma amacı geçici atriyal taşiaritmi varlığında atriyal olayları birebir izlemenin neden olacağı istenmeyen bir hızda ventriküler uyarıdan korunmaktır. DDI modunda hastanın AV iletisi normal ise KKP AAI gibi davranır. DVI modunda hem atriyum hem de ventrikül uyarılırken sadece ventrikül algılanır. Atriyal algılama yapılmadığı için spontan atriyal ritimleri senkronize ventriküler uyarılar takip etmez. Atriyal uyarı alt hız sınırında sabit olarak uygulanır. Sık ventriküler aritmi varlığında hız baskılayıcı ilaç tedavisi ile bu KKP modu kullanılabilir. LEADLER Lead adı verilen elektrod telleri KKP bataryası tarafından üretilen uyarıları, miyokard dokusuna ulaştıran esnek ve izolasyonlu yapılardır. Leadlerin uyarıyı (pacing) ventriküle iletme görevi dışında miyokardda oluşan elektriksel aktivite değişiklikleri algılayarak KKP bataryasındaki elektronik devrelere iletme görevi de vardır (sensing). Kalıcı kalp pili leadi başlıca 3 kısımdan oluşur: 1. İletken kısım, 2. Distal uç, 3. Konnektör. İletken Kısım Genellikle iletken olarak nikel alaşımlı iletken özelliği yüksek teller kullanılır. İletken teller unifilar, multifilar ya da kablo tip olmak üzere 3 farklı yapıda olabilirler (33). Unifilar tipte iletken teller, merkezde bulunan düz bir telin etrafına spiral şeklinde bir sarmal olarak sarılmış yapıdadır. Multifilar teller ise yine aynı şekilde ortada bir düz tel içerir. Ancak düz tel çevresinde iki ya da daha fazla sarmal içerirler. Bu yapısal özellik esnekliği arttırırken lead direncini düşürdüğünden, sarmallarda birinde kopma olması durumunda bile diğer 8

14 sarmallarla lead işlevinin devamlılığını sağladığından günümüzde en fazla kullanılan lead tipini oluşturur. Kablo tipinde iletken tel yapısında ise ince demetler şeklinde birbirine sarılmış çok sayıda teller bir halat oluşturacak şekilde tasarlanmıştır. Distal Uç Bu kısım miyokardla temas eden kısmı oluşturur. Optimal performans için bulundurması gereken özellikler şunlardır: a. Düşük ve kararlı eşik, b.yüksek uyarı empedansı, c. Düşük kaynak empedansı, d. İyi bir algılama. Fiksasyon özelliğine göre 2 gruba ayrılabilirler: 1. Pasif fiksasyon (tined, fined), 2. Aktif fiksasyon (screw-in). Pasif fiksasyon leadleri en sık olarak yüzgeç şekilde (fined) veya parmaksı şekilde (tined) çıkıntılı olarak tasarlanmıştır. Pasif leadlerdeki dislokasyon oranı %1-2 civarındadır (34). Aktif fiksasyona sahip leadlerin uç kısımlarında endokarda gömülen küçük vidalar (screw-in) bulunur. Bu elektrodlar yardımıyla uygun eşik değerleri saptanan herhangi bir noktaya, elektrodlar güvenli bir biçimde vidalanabilmektedir (35). Konnektör Leadi, KKP bataryası ile birleştiren ara parçalardır. Batarya ömrü tükendiği zaman yeni bataryanın takılabilmesi için konnektörlerin tüm KKP bataryaları ile uyum göstermesi gerekir. Lead Yalıtımı (İzolasyon) İletkenin izolasyonu; iletkeni vücut doku ve sıvılarından ayıran iletken olmayan lead yüzey maddeleri ile sağlanır. İzolasyonun başlıca 2 amacı vardır: 1. İletken kısımların vücut ile temasını önlemek, 2. İletkenin korozyonunu önlemek. İzolasyon maddesi, leadleri gerginliğe karşı kırılmadan korumalı, korozyon ve dış bası sonucu yapısının bozulmasını önlemeli bu nedenle dayanıklı ve esnek olmalıdır. Vücutta 9

15 reaksiyon oluşturmadıkları için silikon ve poliüretan günümüzde bu amaçla en sık kullanılan izolasyon maddeleridir. VENTRİKÜLER LEAD İMPLANTASYONU İÇİN ALTERNATİF YERLER Sağ ventrikül (SaV) apeksi kolay ulaşılabilir olması ve KKP tellerinin burada göreceli olarak daha az yer değiştirmesi nedeniyle en çok tercih edilen implantasyon bölgesi olmuştur. Kalıcı kalp pili olan hastalarda SaV çıkım yolu (SaVÇY), uyarı yerinin uzun dönem etkinliğini ve emniyetini araştıran bir çalışmada; uzun dönem takipte (yaklaşık 38 ay) KKP olan hastalarda SaVÇY nin uyarı yeri olarak emniyetli olduğu ve apikal uyarı yeriyle karşılaştırıldığında da benzer eşik ve direnç ölçüm değerleri gösterdiği saptanmıştır (36). Ancak son yıllarda yapılan çalışmalarda gösterilen SaV apeksinden yapılan uyarının kardiyak fonksiyonlar üzerine olan olumsuz etkileri nedeniyle SaVÇY, septumun SaV tarafı ve sol ventrikül olmak üzere farklı uyarı yerleri araştırılmıştır. SaVÇY den yapılan pacing ile QRS süresi apikal pacingden daha kısa olmaktadır (37). Bu elektriksel avantaj SaVÇY den yapılan pacingde interventriküler asenkroninin daha az olacağını düşündürmektedir. Fakat SaVÇY pacingi ile SaV apikal pacingi karşılaştıran tek randomize çalışma olan ve SaV apeksinden, sadece SaVÇY den ve her iki noktadan yapılan pacingin QRS süresine, ejeksiyon fraksiyonuna (EF) ve yaşam kalitesine olan etkisinin araştırıldığı ROVA (Right Ventricular Outflow Versus Apical Pacing in Pacemaker Patients With Congestive Heart Failure and Atrial Fibrillation) çalışmasında, 3 aylık takip sonucunda en kısa QRS kompleksi süresi SaVÇY pacingi grubunda saptanmış ancak gruplar arasında yaşam kalitesi açısından anlamlı farklılık saptanmamıştır. 9 aylık izlemler sonucunda ise EF si en yüksek olan grubun SaV apeksinden pacing yapılan grup olduğu saptanmıştır (38). Sonuçta bradikardiyi önleme amaçlı olarak kullanılan SaV apeksinden pacing tedavileri başlangıçta bradikardi ile ilişkili semptomların tedavisi nedeniyle kabul görmüşken, ilerleyen zamanlarda yeni çalışmalar ışığında, fizyolojik olmayan elektriksel aksla uyarılan sol ventrikülde meydana gelen yeniden şekillenmenin ortaya konması bu işlemin yararlılığı konusunda soru işaretlerinin artmasına sebep olmuştur. Sistolik ve diyastolik asenkroni nedeniyle meydana gelen uzun dönemde yeniden şekillenme süreci SaV apeksini zorunlu kalınmadıkça kullanmama, zorunlu durumlarda da en az sürelerde kullanma yönünde bir eğilime sebep olmuştur. 10

16 KALICI KALP PİLİ ENDİKASYONLARI Klinik çalışmalar, KKP lerin, hastaların yaşam sürelerini uzatmaları yanında bradikardiye bağlı semptomları düzelttiği, hayat kalitesini arttırdığı, egzersiz kapasitesini düzelttiği ve hatta altta yatan hastalık progresyonunu yavaşlattığını göstermiştir (39). Bu çalışma sonuçlarına paralel olarak KKP endikasyonları genişlemiştir. Araştırmalar ülkemizde ve dünyada yıllar içinde KKP implantasyon sayılarının arttığını göstermektedir. Ülkemizde en sık uygulanan KKP endikasyonları sıklık sırasına göre AV blok, HSS ve yavaş hızlı atriyal fibrilasyondur (40). Avrupa ve dünya ülkelerinde de benzer durum söz konusudur. Amerika Birleşik Devletleri nde yapılan bir çalışmada yılları arasında en sık KKP endikasyonları sırasıyla AV blok, HSS ve karotis sinüs hipersensitivitesi olarak tespit edilmiştir (41). Avrupa Kardiyoloji Derneği, Kardiyak Pacing ve Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi Görev Grubunun Avrupa Kalp Ritmi Derneği ile hazırladığı kardiyak pacing ve kardiyak resenkronizasyon tedavisi kılavuzunun Sınıf 1 önerileri aşağıda özetlenmiştir. Sinüs Düğümü Hastalığı 1. Sinüs düğümü hastalığı bradikardiye bağlı taşikardi ile birlikte ya da tek başına semptomatik bradikardi şeklinde kendiliğinden ortaya çıkan, alternatif ilaç tedavisinin olmadığı durumlarda. 2. Kendiliğinden ortaya çıkan ya da elektrofizyolojik tetkik sırasında görülen sinüs düğümü hastalığı varlığında gelişen senkop. 3. Semptomatik kronotropik yetersizlik şeklinde görülen, kendiliğinden ortaya çıkan, alternatif ilaç tedavisinin olmadığı durumlarda ilacın neden olduğu sinüs düğümü hastalığı. Edinsel Atriyoventriküler Blok 1. Kronik, semptomatik üçüncü ya da ikinci derecede ( Mobitz tip 1 ya da 2) AV blok, nöromüsküler hastalıklarla birlikte üçüncü ya da ikinci derecede AV blok (ör; myotonik müsküler distrofi, Kearns-Sayre sendromu). 2. Atriyoventriküler bloğun kaybolmasının beklenmediği kalp kapakçığı cerrahisi sonrası ya da AV kavşağın kateter ile ablasyonundan sonra üçüncü ya da ikinci derecede (Mobitz tip 1 ya da 2) AV blok. 11

17 Kronik Bifasiküler ve Trifasiküler Blok 1. Aralıklı üçüncü derece AV blok, 2. İkinci derece Mobitz tip 2 AV blok, 3. Alterne eden dal bloğu, 4. Elektrofizyolojik testlerde His-Ventrikül (HV) aralığının belirgin derecede uzaması (>100 ms) ya da semptom bulunan hastalarda pacingin neden olduğu his altı blok. Akut Miyokard İnfartüsü ile İlişkili İleti Bozuklukları 1. Kendisinden önce intraventriküler iletim bozuklukları görülen ya da görülmeyen kalıcı üçüncü derece AV blok, 2. PR uzaması ile birlikte veya PR uzaması olmadan tam dal bloğu ile ilişkili kalıcı Mobitz tip 2 ikinci derece AV blok, 3. Yeni başlangıçlı tam dal bloğu ile ilişkili geçici ikinci veya üçüncü derece AV blok. Karotis Sinüs Sendromu Kaçınılamaz karotis sinüs basıncının neden olduğu ve karotis sinüs masajı ile tekrarlanabilen senkop. Senkoplar sinüs düğümü aktivitesini baskıladığı bilinen ilaç alımı yokluğunda 3 saniyeden fazla süren ventriküler asistoli ile ilişkilidir. Sonuçta senkop ya da presenkop görülebilir. Konjenital Kalp Hastalıkları 1. Aşağıdaki durumların herhangi birinde konjenital üçüncü derece AV blok; a. Semptomatik AV blok, b. Süt çocuklarında ventrikül hızı <50-55 / dakika, c. Konjenital kalp hastalığında ventrikül hızı < 70 / dakika, d. Ventrikül fonksiyon bozukluğu, e. Geniş QRS kaçış ritmi, f. Kompleks ventrikül ektopisi, g. Temel siklus uzunluğunun 2-3 kat üzerinde ani ventriküler duraklama, h. QTc uzaması, ı. Anneye ait antikorların aracılık ettiği AV blok. 12

18 2. Semptomatik bradikardi ya da ventrikül işlev bozukluğu ile birlikte olan ikinci ya da üçüncü derece AV blok. 3. Kalp cerrahisinden sonra en az 7 gün süren Mobitz tip 2 ikinci derece ya da üçüncü derece AV blok. 4. Semptomlarla ilişkili sinüs düğümü işlev bozukluğu. Kalp Nakli Sonrası Kalp naklinden 3 hafta sonra sinüs düğümü işlev bozukluğuna ya da AV bloğa bağlı semptomatik bradiaritmi. KALICI KALP PİLİ KOMPLİKASYONLARI Son yıllarda KKP kullanımı hızla artmasıyla birlikte komplikasyonlarda da artış gözlenmektedir (42). Bununla birlikte teknolojideki gelişmeler doğrultusunda ortaya çıkan modern KKP sistemleri ve perkütan transvenöz yaklaşımın başarılı şekilde uygulanması, ilk KKP uygulamalarında kullanılan genel anestezi ve torakotomiye bağlı olarak izlenen önemli komplikasyonları ortadan kaldırmıştır. Ancak ilerleyen zaman içinde uygulayıcı deneyiminin artmasına karşın KKP yerleşimi sırasında ve sonrasında az da olsa istenmeyen durumlar ortaya çıkabilir. Çoğu komplikasyonlar önemsiz olup basit önlemlerle engellenebilirken küçük bir kısmı hayatı tehdit edici sonuçlar doğurabilir. KKP ile ilgili komplikasyonlar başlıca 2 bölümde incelenebilir (43): 1. Akut dönem komplikasyonları, 2. Kronik dönem komplikasyonları. Akut Dönem Komplikasyonları Akut dönem KKP komplikasyonları daha çok hekimin deneyimine bağlı olup ortalama %4-5 oranında görülmektedir. İşlemi uygulayan hekimin becerisi komplikasyon oranını düşürmede en önemli faktördür (44). Parsonnet ve ark. (45) aynı merkezde 29 farklı hekimin 5 yıl içinde yaptıkları 632 KKP implantasyonunu gözden geçirdikleri çalışmalarında izlem süresince toplam 37 perioperatif komplikasyon bildirmişlerdir. Çalışmada en fazla komplikasyon perkütan yaklaşıma ait komplikasyonlar olarak saptanmıştır. Uygulayıcı hekimin deneyimine göre komplikasyonlar incelendiğinde yılda 12 den az KKP implantasyonu yapan hekimlere ait işlemlerde en yüksek oranda komplikasyon görüldüğü saptanmıştır. 13

19 Akut dönemde transvenöz yaklaşımla ilgili komplikasyonlar başlıca 3 gruba ayrılabilir: 1. Venöz yaklaşımla ilgili komplikasyonlar, 2. Elektrot yerleşimi ile ilgili komplikasyonlar, 3. Kalıcı kalp pili cebi ile ilgili komplikasyonlar. Venöz Yaklaşım ile İlgili Komplikasyonlar Çoğu ponksiyon tekniği ve elektrodu kılıf içinden geçirme tekniği ile ilişkili komplikasyonlardır. Pnömotoraks, hematoraks, hemopnömotoraks, hava embolisi, şilotoraks, lenfatik fistül, arteriyel ponksiyon, brakial pleksus zedelenmesi, büyük venlerde yırtılma, torasik duktus yaralanması, arteriovenöz fistül venöz girişimle ilgili komplikasyonlardandır. 1-Pnömotoraks: Pnönotoraks riski, hekimin deneyimine, yapılan subklavyan ponksiyon sayı ve zorluk derecesine göre değişmektedir. Medial ponkisyon tekniğinde daha sıktır. Kifoskolyozu olan yaşlılarda olduğu gibi subklavyan ven ponksiyonu zor olan hasta gruplarında artmış riskle beraberdir. Kalıcı kalp pili implantasyonu sırasında subklavyan ven ponksiyonunda enjektör içine hava gelmesi, hipotansiyon, nabızsız elektriksel aktivite ile birlikte solunum sıkıntısı, hipoksemi, kardiyovasküler kollaps gelişmesi ayırıcı tanıda pnömotoraksı düşündürür. Genellikle küçük, kendini sınırlayıcı ve asemptomatik olduğundan, işlem sonrası çekilen akciğer grafisinde rastlantısal olarak saptanır. MOST (Insights From the Mode Selection Trial ) çalışmasında pnömotoraks görülme sıklığı %1.5 olarak saptanmıştır (44). 2-Hematoraks-hemopnömotoraks: Genellikle internal torasik arter hasarına bağlı gelişen nadir bir komplikasyondur (45). Arter ponksiyonunun erken fark edilip elle bası uygulanması bu komplikasyon oranını azaltır. Ancak arter ponksiyonu sonrası geç fark edilen ve kılıf yerleştirilen vakalarda hematoraks riski artmıştır. Tedavide sıklıkla drenaj gerekir. 3-Hava embolisi: Genellikle kılıf içinden KKP leadinin ilerletilmesi esnasında ortaya çıkar. Beslenmesi iyi olmayan dehidrate yaşlılar risk altındadır. Hastanın iyi hidrate edilmesi ve işlem sırasında trendelenburg pozisyonuna getirilmesi önerilmektedir. En yüksek risk dilatörün kılıftan çekilme anıdır. Hava embolisini önlemedeki en önemli adım, uygulayıcı hekimin bu komplikasyonun varlığından haberdar olmasıdır. Hava embolisi çoğu zaman, hava 14

20 akciğerlerde filtre edilerek absorbe edildiğinden iyi tolere edilir. Ancak fazla miktardaki hava ciddi solunum sıkıntısına neden olabilir. Yüzde yüz oksijen tedavisi ve inotropik ajanlara gereksinim olabilir. Elektrot Yerleşimi ile İlgili Komplikasyonlar Elektrot yerleşimi ile ilgili komplikasyonlar, perforasyon, diyafragma stimülasyonu, malpozisyon, elektrotların yerdeğiştirmesi ve aritmilerdir. Kalıcı kalp pili elektrodu SaV de iken özellikle SaVÇY de ventriküler taşikardiyi indükleyebilir. Elektrodun geri çekilmesi aritmiyi sonlandırır. Nadiren eksternal defibrilasyon gerektiren aritmi atakları görülür. 1-Perforasyon: Kalıcı kalp pili leadinin işlem sırasında SaV serbest duvarını, sağ atriyumu ve geniş büyük damarları zedelemesi sonucu ortaya çıkan nadir bir komplikasyon olup %0.1 oranında görülür (46). Çoğu zaman kendini sınırlar. Ancak kalp boşluklarının perforasyonu, hipotansiyon varlığında ilk akla gelmesi gereken kardiyak tamponada işaret eder. Floroskopide kalp gölgesi küçülmüş olup, leadin atipik anatomik pozisyonda olduğu görülür. Kesin tanı 2 boyutlu ekokardiyografi ile konur. Tedavide acil perikardiyosentez yapılmalıdır. Büyük damarların perforasyonu ise mediastene kanama ile sonuçlanır. Tedavisi cerrahidir. 2-Elektrotların yer değiştirmesi: Genellikle KKP implantasyonu sonrası erken dönemde (24-48 saat) görülür (47). Elektrotlar yeniden yerine yerleştirilmeli ve aktif fiksasyon yapılmalıdır. 3-Diyafragma stimülasyonu: Frenik sinirin uyarılması sonucu ortaya çıkar. İmplantasyon sırasında yüksek uyarı amplitütleri kullanılarak bu komplikasyonun olup olmadığı tüm hastalarda kontrol edilmelidir. Başlıca nedenleri şunlardır: a. İnce SaV duvarı, b. Leadin koroner sinüse ya da kardiyak vene yerleştirilmesi, c. Sağ ventrikül-sağ atriyum perforasyonu, d. Atriyal elektrodun frenik sinire yakın yerleşimi. 15

21 4-Elektrotların yanlış yerleştirilmesi: Atriyal veya ventriküler septal defekt, patent foramen ovale varlığında leadin SaV yerine sol ventriküle yerleştirilmesidir. En sık patent foramen ovale ya da interartriyal septal defekt yoluyla gerçekleşir (48,49). Sol ventriküle lead yerleştirilmesi çoğu zaman asemptomatiktir. Elektrokardiyografi (EKG) ve radyolojik tetkikler tanıda yardımcıdır (50). Elektrokardiyografide sağ dal bloğu paterni gözlenir. Ancak işlem sonrası çekilen EKG de sağ dal bloğu görülen ancak KKP leadinin SaV de saptandığı olgular da bildirilmiştir (51). Sol ventriküle KKP leadi yerleştirme sonucu görülebilecek en önemli komplikasyon trombüse bağlı sistemik ya da santral tromboembolik olaylardır (52). Komplikasyonları önlemenin en etkili yolu leadi yerinden çıkarmaktır. İşlem sırasında veya ilk 24 saat içerisinde sol ventriküle yerleştirilen leadin çıkarılması denenebilir. Kronik sol ventrikül lead yerleşimi varlığında ise yeniden yerleştirme trombüs oluşumu nedeni ile önerilmemektedir. Başka bir endikasyon için cerrahi gerekiyorsa cerrahi yolla çıkarılması denenebilir (48). Cerrahi tedavi uygulanmayan kronik vakalarda antikoagülan tedavi ile takip edilebilir. Kalıcı Kalp Pili Cebi ile İlgili Komplikasyonlar 1-Hematom: Çeşitli sebeplerle antikoagülan, antiagregan ilaç kullanım öyküsü, olan hastalarda daha sık izlenmektedir. Antikoagülan tedavi almayan hastalardaki insidansı %2 civarındadır (53,54). Özellikle heparin tedavisi alan hastalarda warfarin tedavisine oranla hematom riski daha fazladır. Bu vakalarda cerrahi drenaj gereksinimi ve enfeksiyon riski artmıştır (55-57). Semptomatik hematomların büyüklüğü ne kadar olursa olsun, şiddetli ağrı varsa boşaltılması önerilmektedir. 2-Yara ağrısı: Kalıcı kalp pili implantasyonu sonrası basit analjezik tedaviye yanıt veren pektoral yara yeri ağrısı sıkça görülmektedir. Ancak başlangıçta olup sonra iyileşen ağrının tekrarlaması durumunda enfeksiyondan şüphelenilmelidir. 3-Enfeksiyon: Kalıcı kalp pili enfeksiyonu implantasyon sonrası %1-3 oranında görülen, pil cebi ve KKP leadlerinin en önemli komplikasyonu olup erişkinlerde lead çıkarılmasının en sık nedenidir (58-60). Genellikle işlem sırasında antisepsi kurallarına uyulmamasına bağlı olarak gelişmekte ayrıca işlem sonrası oluşan hematomlar infeksiyon için kültür ortamına dönüşebilmektedir. Kalıcı kalp pili enfeksiyonu hafif bir lokal eritemden, 16

22 septisemiye uzanan bir yelpazede gerçekleşebilmekte, lead üzerinde oluşan vejetasyonlar cihaza bağlı infektif endokardit gelişimine yol açmaktadır. Cihaz enfeksiyonu, lokal kızarıklık, ısı artışı, ödem, ağrı veya akıntı varlığında kan kültürü, batarya cebi, batarya veya leadden alınan örneklerin kültürlerinde üreme olması durumunda konulmaktadır. Chua ve ark. (61) yaptıkları bir çalışmada, mikrobiyolojide en sık saptanan etken koagülaz negatif stafilokoklar (%68) iken ikinci sırada S. Aureus (%23) yer almaktadır. Kalıcı kalp pili endokarditi ise %0.5-1 oranında nadir görülen ancak çok ciddi komplikasyonlara yol açabilen bir sorundur (62). Yapılan bir çalışmada klinik olarak yalnızca pil cebi enfeksiyonu düşünülen hastaların %88 inde pil leadlerinin intravasküler kısımlarında da enfeksiyon olduğu gösterilmiştir (63). Kalıcı kalp pili etrafındaki fibröz kılıf veya stafilokok enfeksiyonları sonrası batarya ve leadler etrafında oluşan koruyucu biyofilm tabakası hem enfeksiyonun ortaya çıkışını geciktirerek hastanın komplike olmasına neden olmakta, hem de tanı konulduktan sonra antibiyotik tedavisinin etkinliğinde azalmaya yol açarak eradikasyonu zorlaştırmaktadır (64). Bu durum tüm sistemin çıkarılmasını zorunlu hale getirmektedir. Kronik Dönem Komplikasyonları Deri erozyonu: Kalıcı kalp pili implantasyonu sonrası geç dönemlerde cep batarya uyumsuzluğuna bağlı olarak ortaya çıkan bu komplikasyonu önlemede en etkili yol KKP ile dış yüzey arasında mümkün olan en fazla kalınlıkta doku bırakılmasıdır. Bu amaçla bataryanın pektoral kas altına yerleştirilmesi, leadlerin KKP nin altına yerleştirilmesi deri erozyon riskini azaltır. Da Costa ve ark. (65) implantasyon öncesi uygulanan proflaktik antibiyotik tedavisinin erken dönem cep enfeksiyonu, septisemi ve deri erozyonunu da içeren enfektif komplikasyonları azalttığını göstermişlerdir. Kalp pilinin yer değiştirmesi: Kalıcı kalp pili zaman içersinde ilk implante edildiği yerden aşağılara yerdeğiştirebilir. Daha çok yaşlı, deri altı dokusu yeterli olmayan zayıf kişiler bu komplikasyon açısından risk altındadır. İşlem sırasında KKP nin cilt altı dokulara tespiti bu komplikasyonu önler. Twiddler sendromu: %0.07 ile %7 oranında görülen bir KKP fonksiyon bozukluğu olan "twiddler" sendromunda KKP bataryası, pil cebinde hasta tarafından bilinçli veya bilinçsiz olarak döndürülür (66,67). Lead, batarya çevresinde döner. Sonuçta lead kırılır veya 17

23 endokardiyal ucu yerinden ayrılır. Kalıcı kalp pilinin kendisinde bir sorun olmadığı halde fonksiyonları bozulur. Hastaların büyük bir kısmında implantasyon sonrası ilk yıl içinde tanı konur. "Twiddler" sendromu çok zayıf, çok şişman veya yaşlı hastalardaki KKP fonksiyon bozukluklarında ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Diğer risk faktörleri kadın cinsiyet, psikiyatrik bozukluklar ve cep-batarya uyumsuzluğudur (68). Bu durumu önlemek için, açılan KKP cebinin uygun genişlikte olması, leadin bataryanın yanında kas fasyasına sabitleştirilmesi ve bataryanın pektoral kasın fasyası altına yerleştirilmesi önerilmektedir (69). Lead kırılması ve yalıtım defektleri: Kalıcı kalp pili leadinin kırılması implantasyon sırasında ya da uzun dönem sonra görülebilir. İnsidansı %1-4 olarak bildirilmektedir (70,71). Kırılma en sık olarak leadin 1. kosta ile klavikula arasında sıkışması nedeni ile olmaktadır (subklavyan yaralama sendromu). Batarya replasmanlarında ise medial ponksiyona bağlı lead hasarına bağlı olarak görülebilir (72). Yalıtım defektleri (insülasyon defekti), KKP leadinin iletken bölümünü saran yalıtkan kısmın hasarı sonrası erken ya da geç dönemde görülebilir. Çoğu ilk 2 yıl içinde ortaya çıkar. Yalıtım bozukluklarının çoğu kimyasal oksidasyona bağlı olarak izlenmektedir (73). Lead kırılması ve yalıtım defektleri KKP nin çalışmasında, algılama ve uyarı oluşturmasında sorunlar çıkarırlar (74). Yalıtım defektlerinde genellikle lead direnci düşerken, iletken kırıklarında yükselir. Radyolojik görüntüleme yöntemleri ile kırıkların yeri kolayca tesbit edilebilir. Leadlerin halka şeklinde hazırlanıp batarya altına yerleştirilmesi, sabitlenirken çok sıkı şekilde dikilmemesi insülasyon defekti riskini azaltır. Geç dönem perforasyonlar ve perikardit: Kardiyak perforasyonların çoğu işlem sırasında akut olarak izlenebilirse de nadir olarak geç dönemde de görülebilir (46). Parsonnet ve ark. (75) KKP takılan 1474 hasta üzerinde yaptıkları retrospektif bir çalışmada, %0.6 kardiyak perforasyon ve %0.1 kardiyak tamponad bildirmişlerdir. Ellenbogen ve ark. (76) KKP implantasyonu sonrası aktif fiksasyon özelliği olan leadlerin kullanıldığı 5 hastada geç dönem perforasyonu göstermişlerdir. Başka bir çalışmada, aktif fiksasyon özelliği olan atriyal lead kullanılan hastalarda KKP implantasyonu sonrası ilk 24 saat içinde %5 oranında perikardit saptanmıştır (73). Aynı çalışmada pasif lead kullanılan hastalarda perikardit saptanmamıştır. Bu nedenle özellikle aktif atriyal lead kullanılan hastaların ilk 24 saat yakından izlenmesi önerilmektedir. 18

24 Venöz tromboz ve tıkanıklık: Kalıcı kalp pili implantasyonu sırasında ya da geç dönemde kullanılan vende tromboz izlenmektedir (77). İlgili vende çoğu olguda trombüs izlenirken tek lead kullanılan hastaların yaklaşık %5.5 i, çoklu lead kullanılan hastaların %27 si semptomatiktir (78). Van Rooden ve ark. (12) yaptıkları çalışmada 1 yıllık toplam venöz tromboz sıklığını %23.4 olarak bildirmişlerdir. Bu çalışmada klinik açıdan üst ekstremite trombozu ile ilgili semptomlar ağrı, ödem ve renk değişikliği olarak saptanmış, hastaların %2.1 inde bu semptomlar gözlenmiştir. Çoğu trombotik olayın ilk 3 ay içinde olduğu ve doppler ultrason ile saptanan subklinik trombozların çoğunun küçük olduğu ve tıkayıcı olmadığı belirtilmiştir. Korkeila ve ark. (79) çalışmalarında KKP implantasyonu sonrası 6 ay içinde gelişen toplam (kısmi ya da tam) venöz tıkanıklık sıklığını %14 olarak bildirmişlerdir. Sticherling ve ark. (80) ICD batarya replasmanı yaptıkları 30 hastada, kontrast venografi yöntemi kullanarak venöz tıkanıklık oranını %13 olarak saptamışlardır. Singer ve ark. (81) postmortem otopsi çalışmalarında venöz trombüs sıklığını %17 olarak bildirmişlerdir. Venöz tromboza bağlı olarak klinik pulmoner emboli % oranında izlenir. Subklinik olarak seyreden ve pulmoner sintigrafi ile tanı konan vaka oranı %15 civarındadır (82). Çoğu aksiller ven trombozu kendiliğinden rezorbe olur. Bu nedenle birçok olguda kronik antiagregan ve antikoagülan tedavi gerekmez. Üst ekstremite derin ven trombozu (ÜEDVT) oldukça nadirdir ve tüm vücut derin ven trombozlarının yaklaşık %4 ünü oluşturur (83). Üst ekstremite derin ven trombozlarının en sık nedenleri sırasıyla travma, vena kava süperior sendromu, tümör, yabancı cisim, polisitemi, trombositoz, kor pulmonale, konjestif kalp yetersizliği, torasik çıkış sendromu ve pıhtılaşma faktör bozuklukları olarak belirtilmektedir (84). Günümüzde görülme sıklığı santral kateterlerin kullanımına ve KKP implantasyonuna bağlı olarak artmaktadır. Da Costa ve ark. (85) yaptıkları bir çalışmada KKP takılan hastaların altı aylık takiplerinde hastaların yalnızca %36 sında üst ekstremite venografi sonuçları normal olarak bulunmuştur. Üst ekstremite derin ven trombozu genellikle aksiller ve subklavyan ven trombozu için kullanılır. Primer ve sekonder olarak iki grupta incelenir. Primer ÜEDVT çok nadirdir. Eforla ortaya çıkan (Paget- Schrotter Sendromu) ve idiyopatik ÜEDVT olarak iki grupta incelenir (86). 1-Paget-Schrotter sendromu: Paget-Schrotter sendromu (Efor trombozu veya Travmatik aksiller ven trombozu) 1875 yılında James Paget ve 1884 yılında Von Schrotter tarafından 19

25 tanımlanmıştır (87,88). Zorlayıcı aktiviteler nedeni ile yaşlar arasındaki yetişkinlerde ve sağlıklı insanlarda kendiliğinden oluşur. Ağır efor, damar intimasında mikrotravmaya yol açarak koagülasyon döngüsünü başlatır. Özellikle damara mekanik bası varlığında tekrarlayan travmalar ciddi tromboz gelişimi ile sonuçlanır (89). 2-İdiyopatik primer üst ekstremite derin ven trombozu: Tromboz oluşumunu tetikleyici bir olay veya altta yatan bariz bir hastalık yoktur. Ancak idiyopatik ÜEDVT henüz tanı konulmamış kanserlerle ilişkili olabilir. Girolami ve ark. (90) bu hastaların dörtte birinde ilk yıl içinde bir kanser (sıklıkla akciğer kanseri veya lenfoma) saptandığını ve bunların çoğunun hastanedeki ilk haftalarında tanı aldıklarını belirlemişlerdir. Üst ekstremite derin ven trombozunda koagülabilitede artış prevalansı tartışmalıdır. Alt ekstremite venöz trombozları ile karşılaştırıldığında ÜEDVT de trombofilik bozuklukların çok daha az olduğu ileri sürülmüştür (%43.2 ye karşı %10.8) (91). Bu hastalarda risk faktörlerinin araştırılması tartışmalıdır. Yalnızca derin ven trombozu, aile öyküsü, tekrarlayan ve açıklanamayan düşükler, geçirilmiş derin ven trombozu öyküsü olanlarda bu tetkiklerin yapılması önerilmektedir. Aktive protein C rezistansı en sık görülen kalıtsal koagülasyon bozukluğudur ve bunu antikardiyolipin antikorlarının varlığı takip etmektedir (92). Günümüzde protein C, S, antitrombin eksiklikleri, hiperhomosisteinemi, protrombin gen mutasyonları tanımlanmıştır (93-95). Üst ekstremite derin ven trombozunun klinik tablosu ağrı, ödem, fonksiyon bozukluğundan oluşmakla beraber tümüyle asemptomatik olabilir. Ödem tipik olarak gode bırakmaz. Sıcaklık artışı ve eritem görülebilir. Kollateral venler omuz ve göğüs duvarında bulunabilir. Subklavyan, aksiller ve juguler ven boyunca hassas venöz trase palpe edilebilir (93,96-98). Bu hastalarda başlangıçta önerilen tetkikler tam kan sayımı, protrombin ve aktive parsiyel tromboplastin zamanıdır. Tarama testleri yalnızca derin ven trombozu aile öyküsü, tekrarlayan ve açıklanamayan düşükler, derin ven trombozu öyküsü olanlarda yapılmalıdır. Semptomatik hastaların küçük bir kısmında ÜEDVT tespit edildiğinden tedavi öncesi tanının doğrulanması gerekir. Günümüzde kullanılan tanısal görüntüleme yöntemleri B-mod ultrasonografi, dupleks ultrasonografi, renkli doppler ultrasonografi, manyetik rezonans anjiyografi, sintigrafik incelemeler ve kontrast venografidir. Kontrast venografi altın standart olarak alındığında B-mod ultrasonografinin duyarlılık ve özgüllüğünün (%96 ve %93.5), renkli doppler ultrasonografi (%100 ve %93) ile benzer ama doppler ultrasonografiden (%81 ve %77) üstün olduğu görülmüştür (93). Klavikuladan kaynaklanan akustik gölgelenme 20

26 subklavyan venin kısa bir segmentinin görüntülenememesine neden olabilir (99). Yine de ultrasonografi ilk tercih edilecek tetkik olmalıdır. Manyetik rezonans anjiyografi santral venlerdeki trombozun tanısında kesin ve noninvazif bir tanı yöntemidir. Manyetik rezonans anjiyografi kontralateral damarlar ve akımın, kollaterallerin değerlendirilmesinde venografiden üstündür (100). Kontrast venografi venöz anatomiyi oldukça iyi göstermesine karşın girişimsel olması, ödemli kola girişimin zorluğu, kontrast maddeye bağlı reaksiyonlar gibi nedenlerle kullanımı sınırlıdır. Yine de eğer negatif ultrasonografi sonuçlarına karşın tromboz şüphesi varsa tanının doğrulanması için venografi şarttır. Üst ekstremite derin ven trombozunun tedavisi tartışmalıdır. Çoğu olguda semptom olmadığından tedavi gerekmez. Semptomatik vakaların tedavisi için çelişkili yayınlar vardır. Öneriler, elevasyon ve kolluk kullanımı içeren palyatif tedavi yöntemlerinden, antikoagülan, antiagregan, trombolitik ajanlar ve cerrahi tedaviyi içine alan agresif tedavilere kadar değişebilmektedir (96,97). Tedavinin amacı akut semptomları hafifletmek, pulmoner emboli ve geç dönem komplikasyonları engellemektir. En uygun tedavi, fraksiyone olmayan veya düşük molekül ağırlıklı heparini izleyen, en az 3 ay oral antikoagülanlarla tedavi olmalıdır (101). Trombolitik tedavi ve cerrahi işlemler (trombektomi) seçilmiş vakalarda endikedir. 21

27 GEREÇ VE YÖNTEMLER Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Aritmi ve Pil polikliniğinde takipli, 3 aydan daha önce değişik endikasyonlarla KKP implantasyonu öyküsü olan hastalarda, kalp pili takılması sonrası gelişebilen venöz tıkanıklığı predikte eden faktörleri değerlendirmeyi amaçlayan çalışmamız Trakya Üniversitesi Yerel Etik Kurulu tarafından onaylandı (Ek-1). Tüm olgular çalışma hakkında sözlü ve yazılı olarak bilgilendirilerek yazılı onamları alındı (Ek-2). Çalışmamız Trakya Üniversitesi Kardiyoloji Ana Bilim Dalı Aritmi ve Pil polikliniğinde ayaktan takip edilen 166 KKP hastasında uygulandı. Çalışmaya KKP bulunan, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Aritmi ve Pil polikliniğinde takipli, KKP implantasyonu sonrası farklı zamanlarda venografileri yapılmış 86 erkek ve 80 kadın hasta dahil edildi. Gönüllü olan hastaların, hastane dosya kayıtlarını da içeren detaylı bir özgeçmiş ve klinik değerlendirmesi yapıldı. Hastaların öykülerindeki ilaç ve sigara kullanımı, hipertansiyon (HT), diyabetes mellitus (DM), koroner arter hastalığı (KAH) gibi özellikler kaydedildi. Poliklinik kontrollerindeki laboratuar bulgularından lipit profili kaydedildi. Vücut kitle indekslerini belirlemek için boy ve kiloları ölçüldü. Vücut kitle indeksi >25 kg/m 2 saptanan hastalar obez olarak kabul edildi. Kalıcı kalp pili ya da ICD uygulamasının, endikasyonu, bazal ritim, ilk implantasyon tarihi, ilk implantasyonu yapan hekim, ilk işlemin yapıldığı merkez kaydedildi. Kalıcı kalp pili ya da ICD marka ve modeli, batarya yeri, güncel batarya modu, lead marka ve modeli, lead yalıtım (izolasyon) maddeleri, ilk implantasyon sonrası yapılan işlem tarihi ve sayısı kaydedildi. İmplantasyon sonrası yapılan işlem olarak batarya replasmanı, yeni atriyal 22

28 ya da ventriküler lead eklenmesi ya da repozisyonu kaydedilerek toplam işlem sayısı belirlendi. Hastaların poliklinik pil dosyalarındaki floroskopi ve kayıtlı venografi görüntülerinden atriyal ve ventriküler lead implantasyon yerleri ayrı ayrı saptandı. VENOGRAFİ KAYITLARI Ölçümler Philips İntegris H 3000 Poly C (Sistem no: ) cihazı ile tek planda (anterior-posterior) çekilerek CD-ROM disklerine kaydedilmiş venografiler üzerinde, Vepro Medimage Digital Vision (Seri No: 55274OEM ) imaj görüntüleme programı kullanılarak yapıldı. Çap ölçümü öncesi imaj kalibrasyonu için, dondurulmuş venografi karesine giren 7 French (F) standart kateter kullanılarak ölçümde standart değerler sağlandı. Ölçüm için lümenin kontrast boya ile tamamen dolduğu, tam opasifikasyonun sağlandığı dondurulmuş kareler seçildi. Minimum venöz çapları elde etmek için lead yerleştirilen hedef damarın en dar noktaları görsel olarak belirlendi. Ölçümler, çalışma öncesi son çapları kesinleştirmek için kişisel olarak kalibre edilmiş karelerde 2-3 kez ortalandı. Venografilerde tam tıkanıklık yapan ve yeni kollateral damar formasyonları yanı sıra olası dolma defekti yapan trombüs formasyonları kaydedildi. Darlık derecesi hesaplanırken, venografik olarak lezyonun en ciddi olduğu yer darlık çapı, lezyona yakın normal proksimal segment de referans ven çapı olarak alındı. Darlık yüzdesi (DY) = [(referans ven çapı-darlık çapı)/referans segment çapı] x 100 formülüyle hesaplandı. Referans ven çapı ile darlık çapı arasındaki fark lümen kaybı olarak kaydedildi. Darlık derecesi %50 saptanan olgular kritik darlık olarak kabul edildi. İSTATİSTİKSEL ANALİZLER İstatistiksel analizlerde, AXA507C775506FAN3 seri numaralı STATISTICA AXA 7.1 ve Medcalc istatistik programları kullanıldı. Tüm verilere ait tanımlayıcı istatistik sayı, yüzde, ortalama±standart sapma, minimum-maksimum olarak verildi. Değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu, tek örneklem Kolmogorov Smirnov testi ile yapıldı. Kesikli değişkenlerin analizinde Pearson χ 2 testi, Fisher s kesin ki-kare analizi kullanıldı. Sürekli değişkenlerin analizinde normal dağılıma uyan parametreler için; student t testi, normal dağılıma uymayan parametreler için ise Mann Whitney U testi kullanıldı. Tüm analizlerde p<0.05 istatistiksel düzeyde anlamlılık sınırı kabul edildi. 23

29 BULGULAR Çalışmaya toplam 166 hasta alındı. Tüm hastaların 86 (%51.8) tanesi erkek, 80 (%48.2) tanesi kadındı. Darlık yüzdesine göre hastalar 2 gruba ayrıldı. 166 hastanın 148 (%89.2) tanesinde DY<%50 idi. Bu gruptaki hastaların ortalama yaşı 69±13 yıl olup, 69 tanesi kadın 79 tanesi erkekti. 18 (%10.8) hastanın DY %50 olarak saptandı. Kritik darlığı olan bu grubun ortalama yaşı 70±6 yıl iken, 11 tanesi kadın 7 tanesi erkekti. Yaş, cinsiyet, HT, DM, sigara kullanımı, KAH, obesite ve hiperlipidemi (HL) açısından her iki grup arasında anlamlı bir farklılık saptanmadı. Çalışmaya alınan hastaların DY sine göre demografik özellikleri Tablo 2 de gösterildi. Hastalar kullandıkları ilaçlar açısından analiz edildiğinde DY %50 olan grupta kalsiyum kanal blokeri (KKB) kullanım oranı anlamlı derecede fazla saptandı (p=0.025). Asetil salisilik asit (ASA) kullanan hasta sayısı DY<%50 olan grupta istatistiksel açıdan anlamlı olmasa da belirgin derecede fazla idi (p=0.052). Klopidogrel kullanımı açısından değerlendirildiğinde her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark vardı (p=0.031). Ancak çalışmaya alınan hastalarda klopidogrel kullanan hasta sayısı DY<%50 olan grupta 1 hasta ve DY %50 olan grupta da 2 hasta olması nedeni ile klopidogrel kullanımı, her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı olmasına karşın açık olarak değerlendirilemedi. Hastaların kullandığı diğer ilaçlar (anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörü, anjiotensin reseptör blokeri, beta bloker, digoksin, amiodaron, statin, oral nitrat, diüretik, oral antikoagülan, insülin ve oral antidiyabetik) açısından her iki grup arasında anlamlı bir farklılık saptanmadı. Darlık yüzdelerine göre hastaların kullandığı ilaçlar Tablo 3 te gösterildi. 24

YOĞUN BAKIMDA GİRİŞİMSEL İŞLEMLER

YOĞUN BAKIMDA GİRİŞİMSEL İŞLEMLER YOĞUN BAKIMDA GİRİŞİMSEL İŞLEMLER Geçici Kalp Pili Takılması Dr. Sabri Demircan İstanbul Bilim Üniversitesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Kalbin dışarıdan elektrik akımı ile uyarılabileceği, ilk kez olarak

Detaylı

İnvaziv Girişimler. Sunum Planı. SANTRAL VENÖZ KATETER Endikasyonlar. SANTRAL VENÖZ KATETER İşlem öncesinde

İnvaziv Girişimler. Sunum Planı. SANTRAL VENÖZ KATETER Endikasyonlar. SANTRAL VENÖZ KATETER İşlem öncesinde Sunum Planı İnvaziv Girişimler Santral Venöz Kateter Uygulamaları Kardiyak Pacemaker Arteriyel Kanülasyon SANTRAL VENÖZ KATETER Endikasyonlar iv yol Uzun süreli iv yol ihtiyacı Hemodinamik monitorizasyon

Detaylı

Pacemaker Tipi Elektrodun Yeri Pulse Jeneratörünün Yeri. Eşanlamı

Pacemaker Tipi Elektrodun Yeri Pulse Jeneratörünün Yeri. Eşanlamı Đçerik Senkop ve kardiyak pacing Dr.Mustafa Keşaplı Antalya EAH Acil Tıp Kliniği Mayıs 2011 Tanım Sınıflama Kardiak senkop Pace endikasyonları Pacing 2 Tavsiye sınıfları Kanıt düzeyleri 3 4 senkop Tanım

Detaylı

Pacemakerlı Hastanın Takibi Dr. Sabri Demircan. September 20, 2014

Pacemakerlı Hastanın Takibi Dr. Sabri Demircan. September 20, 2014 Pacemakerlı Hastanın Takibi Dr. Sabri Demircan September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2013 1 2 Pacemaker 3 NPG Pacemaker Kodlaması 4 Pacemaker Modları 5 Tarihçe 1580 (Mercuriale) Senkop, nabız anormalliği

Detaylı

Bradikardili Hastaya Yaklaşım. Doç. Dr. Mustafa KARACA ĠKÇÜ KARDĠYOLOJĠ KLĠNĠĞĠ

Bradikardili Hastaya Yaklaşım. Doç. Dr. Mustafa KARACA ĠKÇÜ KARDĠYOLOJĠ KLĠNĠĞĠ Bradikardili Hastaya Yaklaşım Doç. Dr. Mustafa KARACA ĠKÇÜ KARDĠYOLOJĠ KLĠNĠĞĠ İleti Sistemi 2 SENKOP Sempatik ve Parasempatik uyarım 5 R P T Q S 6 Kalp debisi = KALP HIZI x Atım hacmi Çok düşük hızlarda

Detaylı

Acil serviste pacemaker kullanımı. Uzm.Dr.Şükrü YORULMAZ S.B.Ü ANKARA EAH ACİL TIP KLİNİĞİ

Acil serviste pacemaker kullanımı. Uzm.Dr.Şükrü YORULMAZ S.B.Ü ANKARA EAH ACİL TIP KLİNİĞİ Acil serviste pacemaker kullanımı Uzm.Dr.Şükrü YORULMAZ S.B.Ü ANKARA EAH ACİL TIP KLİNİĞİ Tarihçe 1950 li yıllarda bradikardi ve asistoli hastalarında transcutanöz pace etkinliği gösterilmiş 1960 lı yıllarda

Detaylı

Bradiaritmiler. Sinüs Bradikardisi. Birinci Derece AV blok. Birinci Derece AV blok. Bradisritmiler

Bradiaritmiler. Sinüs Bradikardisi. Birinci Derece AV blok. Birinci Derece AV blok. Bradisritmiler Bradiaritmiler Bradisritmiler Dr. Ali Vefa SAYRAÇ Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 20/10/2009 Sinüs bradikardisi Birinci derece AV blok (20msn den uzun PR) İkinci derece AV blok

Detaylı

Kasık Komplikasyonları ve Yönetimi. Doç.Dr.Gültekin F. Hobikoğlu Medicana Bahçelievler

Kasık Komplikasyonları ve Yönetimi. Doç.Dr.Gültekin F. Hobikoğlu Medicana Bahçelievler Kasık Komplikasyonları ve Yönetimi Doç.Dr.Gültekin F. Hobikoğlu Medicana Bahçelievler Femoral Komplikasyonlar External kanama ve hematom (%2-15) Psödoanevrizma (%1-5) Retroperitoneal hematom (

Detaylı

3. Atriyal Fibrilasyon Zirvesi 2014- Antalya. Leadless Pacemaker. Enis Oğuz, LivHospital Ulus-İstanbul

3. Atriyal Fibrilasyon Zirvesi 2014- Antalya. Leadless Pacemaker. Enis Oğuz, LivHospital Ulus-İstanbul 3. Atriyal Fibrilasyon Zirvesi 2014- Antalya Leadless Pacemaker Enis Oğuz, LivHospital Ulus-İstanbul Major complications: A, cohort 1; B, cohort 2. Poole J E et al. Circulation. 2010;122:1553-1561 Copyright

Detaylı

ATRİYAL FİBRİLASYON Atriyal fibrilasyon En sık görülen aritmi Epidemiyoloji Aritmiye bağlı hastaneye yatanların 1/3 ü AF li. ABD de tahmini 2.3 milyon, Avrupa da 4.5 milyon insan AF ye sahip. Sıklığı

Detaylı

Takiplerde hastalarda hangi özelliklere dikkat edilmesi gerektiğini

Takiplerde hastalarda hangi özelliklere dikkat edilmesi gerektiğini Dönem IV Kardiyoloji Stajı Konu: Atrial fibrilasyonlu hastaya yaklaşım Amaç: Bu dersin sonunda dönem IV öğrencileri atrial fibrilasyonu tanımlayabilecek, hastaya yaklaşımdaki temel prensipleri belirtebileceklerdir.

Detaylı

BRADİKARDİK HASTAYA YAKLAŞIM

BRADİKARDİK HASTAYA YAKLAŞIM Türkiye Acil Tıp Derneği Asistan Oryantasyon Eğitimi BRADİKARDİK HASTAYA YAKLAŞIM SB İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi İzmir, 24-27 Mart 2011 Sunumu Hazırlayan Yrd. Doç. Dr Ayhan ÖZHASENEKLER

Detaylı

BRADİARİTMİLER. Dr. Özlem M. Bostan Uludağ Üni.Tıp Fak. Çocuk Kardiyoloji Bilim Dalı

BRADİARİTMİLER. Dr. Özlem M. Bostan Uludağ Üni.Tıp Fak. Çocuk Kardiyoloji Bilim Dalı BRADİARİTMİLER Dr. Özlem M. Bostan Uludağ Üni.Tıp Fak. Çocuk Kardiyoloji Bilim Dalı BRADİARİTMİLERİN SINIFLANDIRILMASI Sinüs Düğümü İle İlgili Atrioventriküler Düğüm İle İlgili Dal Blokları Sinus Düğümü

Detaylı

DAMAR HASTALIKLARINDA GÜNCEL YAKLAŞIMLAR

DAMAR HASTALIKLARINDA GÜNCEL YAKLAŞIMLAR T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI D.P.Ü. KÜTAHYA EVLİYA ÇELEBİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ DAMAR HASTALIKLARINDA GÜNCEL YAKLAŞIMLAR PROF. DR. AHMET HAKAN VURAL OP. DR. GÜLEN SEZER ALPTEKİN ERKUL OP. DR. SİNAN ERKUL

Detaylı

Anestezi Uygulama II Bahar / Ders:9. Anestezi ve Emboliler

Anestezi Uygulama II Bahar / Ders:9. Anestezi ve Emboliler Anestezi Uygulama II 2017-2018 Bahar / Ders:9 Anestezi ve Emboliler Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI Emboli Nedir? Damarlarda dolaşan kan içerisine hava ya da yabancı cisim girişine bağlı olarak, dolaşımı engelleyen

Detaylı

Nabızsız Arrest. TYD Algoritması: Yardım çağır KPR başla O2 ver Monitöre veya defibrilatöre bağla. Ritim kontrolü

Nabızsız Arrest. TYD Algoritması: Yardım çağır KPR başla O2 ver Monitöre veya defibrilatöre bağla. Ritim kontrolü İKYD Kardiyak Arrest Algoritmi Tüm nabızsız kardiyak arrest vakalarında ritim (Şoklanabilir ve Şoklanamaz): Ventriküler fibrilasyon/nabızsız Ventriküler Taşikardi (Şoklanabilir) Nabızsız Elektriksel Aktivite

Detaylı

Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi (CRT)

Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi (CRT) Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi (CRT) Dr. Sabri Demircan Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji ABD September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 1 Kalp Yetersizliğinin Ciddiyeti Ölüm Nedenleri

Detaylı

KARDİYAK REHABİLİTASYON ÖĞR. GÖR. CİHAN CİCİK

KARDİYAK REHABİLİTASYON ÖĞR. GÖR. CİHAN CİCİK KARDİYAK REHABİLİTASYON ÖĞR. GÖR. CİHAN CİCİK 1) Holter monitörizasyon - Hastaların kalp ritimlerinin 24 saat boyunca gözlemlenmesidir. - Kardiyak aritmik olayların ve semptomların görüntülenmesiyle esas

Detaylı

TEMEL EKG. Prof.Dr.Hakan KültK. Kardiyoloji Anabilim Dalı

TEMEL EKG. Prof.Dr.Hakan KültK. Kardiyoloji Anabilim Dalı TEMEL EKG Prof.Dr.Hakan KültK ltürsay Ege Üniversitesi, Tıp T p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı EKG Elektro Kardiyo Gram: Kalp atımları sırasında oluşan elektriksel değişikliklerin vücut yüzeyine konan

Detaylı

BRADİARİTMİLERE YAKLAŞIM DOÇ. DR. TAYFUN AÇIL ACIBADEM INTERNATIONAL HOSPITAL ISTANBUL

BRADİARİTMİLERE YAKLAŞIM DOÇ. DR. TAYFUN AÇIL ACIBADEM INTERNATIONAL HOSPITAL ISTANBUL BRADİARİTMİLERE YAKLAŞIM DOÇ. DR. TAYFUN AÇIL ACIBADEM INTERNATIONAL HOSPITAL ISTANBUL 3. Atriyal Fibrilasyon Zirvesi 31 Mayıs 2014 Antalya Kalbin elektriksel anatomisi Bradiaritmilerin patofizyolojisi

Detaylı

Romatizmal Mitral Darlığında Fetuin-A Düzeyleri Ve Ekokardiyografi Bulguları İle İlişkisi

Romatizmal Mitral Darlığında Fetuin-A Düzeyleri Ve Ekokardiyografi Bulguları İle İlişkisi Kahramanmaraş 1. Biyokimya Günleri Bildiri Konusu: Romatizmal Mitral Darlığında Fetuin-A Düzeyleri Ve Ekokardiyografi Bulguları İle İlişkisi Mehmet Aydın DAĞDEVİREN GİRİŞ Fetuin-A, esas olarak karaciğerde

Detaylı

Ventriküler tasiaritmilerin tedavisinde defibrilatörlerin önemi: Teknolojiden algoritma ve hayat kurtarmaya uzanan yolculuk

Ventriküler tasiaritmilerin tedavisinde defibrilatörlerin önemi: Teknolojiden algoritma ve hayat kurtarmaya uzanan yolculuk Ventriküler tasiaritmilerin tedavisinde defibrilatörlerin önemi: Teknolojiden algoritma ve hayat kurtarmaya uzanan yolculuk Dr. Sabri Demircan Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji ABD,

Detaylı

Kalbin Kendi Damarları ve Kan kaynakları; Koroner Damarlar

Kalbin Kendi Damarları ve Kan kaynakları; Koroner Damarlar Kalbin Kendi Damarları ve Kan kaynakları; Koroner Damarlar Kalp kası beyinden sonra en fazla kana gereksinim duyan organdır. Kalp kendini besleyen kanı aortadan ayrılan arterlerden alır. Bu arterlere koroner

Detaylı

Atrial Fibrillasyon Ablasyonu Sonrası Hasta İzlemi

Atrial Fibrillasyon Ablasyonu Sonrası Hasta İzlemi Atrial Fibrillasyon Ablasyonu Sonrası Hasta İzlemi Dr.Ahmet Akyol Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji A.B.D Ablasyon sonrası hasta izlemi amacı İşlem başarısının değerlendirilmesi Komplikasyonların

Detaylı

Dr. Burak KATİPOĞLU Ankara E.A.H. Acil Tıp

Dr. Burak KATİPOĞLU Ankara E.A.H. Acil Tıp Dr. Burak KATİPOĞLU Ankara E.A.H. Acil Tıp Giriş Miyokardiyal perfüzyon ve kardiyak fonksiyon bozukiuğu tüm vücudun kan akımını etkiler. Bunun sonucu olarak kardiyak pompa fonksiyonu azaldığında hedef

Detaylı

Disritmiler, Ölümcül Disritmiler ve Elektriksel Tedaviler

Disritmiler, Ölümcül Disritmiler ve Elektriksel Tedaviler Disritmiler, Ölümcül Disritmiler ve Elektriksel Tedaviler Olgu 45 yaşında Hipertansiyon için Amlodipin 5 mg Sigara (+) Yoğun alkol kullanımı sonrası fenalık hissi Bilinci bulanık Tedavi? Aritmili Hastaya

Detaylı

Dolaşım Sistemi Dicle Aras

Dolaşım Sistemi Dicle Aras Dolaşım Sistemi Dicle Aras Kalbin temel anatomisi, dolaşım sistemleri, kalbin uyarlaması, kardiyak döngü, debi, kalp atım hacmi ve hızı 3.9.2015 1 Kalbin Temel Anatomisi Kalp sağ ve sol olmak üzere ikiye

Detaylı

Sık ventriküler ekstra vurulara yaklaşım

Sık ventriküler ekstra vurulara yaklaşım Sık ventriküler ekstra vurulara yaklaşım Dr. İlknur CAN Meram Tıp Fakültesi, KONYA 3. Atriyal Fibrilasyon Zirvesi Sık VES tanımı >30/saat.Lown B, et al. Circulation 1971 >60/saat.Kennedy HL, et al. NEJM,

Detaylı

Nabızsız Arrest. TYD Algoritması: Yardım çağır KPR başla O2 ver Monitöre veya defibrilatöre bağla. Ritim kontrolü

Nabızsız Arrest. TYD Algoritması: Yardım çağır KPR başla O2 ver Monitöre veya defibrilatöre bağla. Ritim kontrolü Algoritmalar Kardiyak Arrest Algoritmi Tüm nabızsız kardiyak arrest vakalarında ritim (Şoklanabilir ve Şoklanamaz): Ventriküler fibrilasyon/nabızsız Ventriküler Taşikardi (Şoklanabilir) Nabızsız Elektriksel

Detaylı

TANIM ANİ KARDİYAK ÖLÜM ANİ KARDİYAK ÖLÜM (AKÖ) NEDİR? ŞU ANKİ RESÜTASYONDAKİ TANI ALMIŞ KARDİYAK HASTALIĞI OLAN VEYA OLMAYAN KİŞİLERDE KISA

TANIM ANİ KARDİYAK ÖLÜM ANİ KARDİYAK ÖLÜM (AKÖ) NEDİR? ŞU ANKİ RESÜTASYONDAKİ TANI ALMIŞ KARDİYAK HASTALIĞI OLAN VEYA OLMAYAN KİŞİLERDE KISA ANİ KARDİYAK ÖLÜM DR.FERDA CELEBCİ AKDENİZ ÜNİVERSİTESİ ACİL TIP A.D. 01/09/2009 ANİ KARDİYAK ÖLÜM (AKÖ) NEDİR? TANIM TANI ALMIŞ KARDİYAK HASTALIĞI OLAN VEYA OLMAYAN KİŞİLERDE KISA SÜREDE GELİŞEN (GENELLİKLE

Detaylı

Tedavi. Tedavi hedefleri;

Tedavi. Tedavi hedefleri; Doç. Dr. Onur POLAT Tedavi DVT tanısı konduktan sonra doğal gidişine bırakılırsa, ölümcül komplikasyonu olan PE ve uzun dönemde sakatlık oranı son derece yüksek olan posttromboflebitik sendrom ve Pulmoner

Detaylı

Girişimsel Aritmi Komplikasyonlar ve Tedavisi. Doç.Dr.Enis Oğuz Anadolu Sağlık Merkezi - Gebze

Girişimsel Aritmi Komplikasyonlar ve Tedavisi. Doç.Dr.Enis Oğuz Anadolu Sağlık Merkezi - Gebze Girişimsel Aritmi Komplikasyonlar ve Tedavisi Doç.Dr.Enis Oğuz Anadolu Sağlık Merkezi - Gebze Hasta grupları ve ablasyon endikasyonları (n=5330) AVNRT A.Yol AV nod A.Flatter AT Diğer Has. n 2243 1147 803

Detaylı

Antiaritmik ilaçlar. Prof. Dr. Öner Süzer Antiaritmik ilaç preparatları

Antiaritmik ilaçlar. Prof. Dr. Öner Süzer  Antiaritmik ilaç preparatları Antiaritmik ilaçlar Prof. Dr. Öner Süzer www.onersuzer.com 1 Antiaritmik ilaç preparatları 2 2 1 3 3 Aritmiler ve temel bilgiler I Aritmi (disritmi), normal sinüs ritminden herhangi bir sapma ve kalp atımlarındaki

Detaylı

Kalp Yetersizliğinde Güncel Tedavi Doç. Dr. Bülent Özdemir

Kalp Yetersizliğinde Güncel Tedavi Doç. Dr. Bülent Özdemir Kalp Yetersizliğinde Güncel Tedavi Doç. Dr. Bülent Özdemir Kalp yetmezliği Ventrikülün dolumunu veya kanı pompalamasını önleyen yapısal veya işlevsel herhangi bir kalp bozukluğu nedeniyle oluşan karmaşık

Detaylı

BİRİNCİ BASAMAK İÇİN TEMEL EKG OKUMA BECERİSİ

BİRİNCİ BASAMAK İÇİN TEMEL EKG OKUMA BECERİSİ BİRİNCİ BASAMAK İÇİN TEMEL EKG OKUMA BECERİSİ Doç. Dr. Turan SET E-mail : turanset@yahoo.com Hiçbir şey basit anlatılamayacak kadar karmaşık değildir Albert Einstein AMAÇ Birinci basamakta EKG değerlendirmede

Detaylı

Dr Talip Asil Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı

Dr Talip Asil Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Dr Talip Asil Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Karotis Arter Hastalığı İskemik İnmelerin yaklaşık %20-25 inde karotis arter darlığı Populasyonda yaklaşık %2-8 oranında

Detaylı

Ritim Bozuklukları. EKG Ritim Bozuklukları. DİSRİTMİ; kalbin normal elektriksel ritminden olan sapmalara denir

Ritim Bozuklukları. EKG Ritim Bozuklukları. DİSRİTMİ; kalbin normal elektriksel ritminden olan sapmalara denir Bozuklukları DİSRİTMİ; kalbin normal elektriksel ritminden olan sapmalara denir ARİTMİ; kalbin elektriksel aktivitesinin olmamasıdır Disritmi nedenleri; Miyokardiyal hasar, OSS bozukluğu, KMP ler, hipoksi,

Detaylı

Temel Prensipler. Temel Prensipler. Temel Prensipler. Temel Prensipler. Hikaye

Temel Prensipler. Temel Prensipler. Temel Prensipler. Temel Prensipler. Hikaye Uzm. Dr. Haldun Akoğlu Kardiyak aritmiler birçok farklı belirti ile kendini gösterebilir: Çarpıntı Göğüs ağrısı Nefes darlığı Baş dönmesi Göz kararması Konfüzyon Senkop Kollaps (Kardiyak arest) Bir aritminin

Detaylı

ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ EĞİTİM-ÖĞRETİM YILI DERS NOTU FORMU

ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ EĞİTİM-ÖĞRETİM YILI DERS NOTU FORMU ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ 2015-2016 EĞİTİM-ÖĞRETİM YILI DERS NOTU FORMU DERSİN ADI: Normal EKG DERSİ VEREN ÖĞRETİM ÜYESİ: Prof. Dr. Mustafa Kılıçkap, Prof. Dr. Deniz Kumbasar DÖNEM: IV DERSİN VERİLDİĞİ

Detaylı

UYKU. Üzerinde beni uyutan minder Yavaş yavaş girer ılık bir suya. Hind'e doğru yelken açar gemiler, Bir uyku âleminden doğar dünya...

UYKU. Üzerinde beni uyutan minder Yavaş yavaş girer ılık bir suya. Hind'e doğru yelken açar gemiler, Bir uyku âleminden doğar dünya... UYKU Üzerinde beni uyutan minder Yavaş yavaş girer ılık bir suya. Hind'e doğru yelken açar gemiler, Bir uyku âleminden doğar dünya... Sırça tastan sihirli su içilir, Keskin Sırat koç üstünde geçilir, Açılmayan

Detaylı

RENOVASKÜLER HİPERTANSİYON ŞÜPHESİ OLAN HASTALARDA KLİNİK İPUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ DR. NİHAN TÖRER TEKKARIŞMAZ

RENOVASKÜLER HİPERTANSİYON ŞÜPHESİ OLAN HASTALARDA KLİNİK İPUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ DR. NİHAN TÖRER TEKKARIŞMAZ RENOVASKÜLER HİPERTANSİYON ŞÜPHESİ OLAN HASTALARDA KLİNİK İPUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ DR. NİHAN TÖRER TEKKARIŞMAZ 20.05.2010 Giriş I Renovasküler hipertansiyon (RVH), renal arter(ler) darlığının neden

Detaylı

Yeni Tanı Atrial Fibrilasyona Yaklaşım

Yeni Tanı Atrial Fibrilasyona Yaklaşım Yeni Tanı Atrial Fibrilasyona Yaklaşım Dr Özlem Özcan Çelebi Atrial Fibrilasyon Zirvesi 2014 Yeni Tanı Atrial Fibrilasyon Akut atak (Hemodinamik bozulma var-yok) Paroksismal Persistant Longstanding persistant

Detaylı

KARDİYOJENİK ŞOK ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI

KARDİYOJENİK ŞOK ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI KARDİYOJENİK ŞOK ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI KARDİYOJENİK ŞOK-TANIM Ø Kardiyojenik şok (KŞ), kardiyak yetersizliğe bağlı uç-organ hipoperfüzyonudur. Ø KŞ taki hemodinamik

Detaylı

EKG Ritim Bozuklukları

EKG Ritim Bozuklukları EKG Ritim Bozuklukları 1 Ritim Bozuklukları DİSRİTMİ; kalbin normal elektriksel ritminden olan sapmalara denir ARİTMİ; kalbin elektriksel aktivitesinin olmamasıdır Disritmi nedenleri; Miyokardiyal hasar,

Detaylı

ÖLÜMCÜL EKG TANILARI VE ACİL YAKLAŞIMLAR. Uzm.Dr.Cesareddin DİKMETAŞ İstanbul Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi

ÖLÜMCÜL EKG TANILARI VE ACİL YAKLAŞIMLAR. Uzm.Dr.Cesareddin DİKMETAŞ İstanbul Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi ÖLÜMCÜL EKG TANILARI VE ACİL YAKLAŞIMLAR Uzm.Dr.Cesareddin DİKMETAŞ İstanbul Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi BRADİKARDİ ve TAŞİKARDİ Hastanın klinik durumu en önemli parametredir.

Detaylı

Atriyal Fibrilasyonda Pulmoner Ven Dışı Tetikleyiciler

Atriyal Fibrilasyonda Pulmoner Ven Dışı Tetikleyiciler Atriyal Fibrilasyonda Pulmoner Ven Dışı Tetikleyiciler Prof. Dr. Dursun Aras Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kardiyoloji Kliniği, Ankara AF mekanizması ile ilgili hipotezler 1990

Detaylı

HİPERTROFİK KARDİYOMİYOPATİ

HİPERTROFİK KARDİYOMİYOPATİ ANİ ÖLÜMLE İLİŞKİLİ YAPISAL KALP HASTALIKLARIN TEDAVİSİNDE SON GELİŞMELER HİPERTROFİK KARDİYOMİYOPATİ Dr. Murat Sucu Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD. Tanım Eko, MR veya CT ile Herhangi

Detaylı

Dr.Ahmet İşleyen Bülent Ecevit Üniversitesi Kardiyoloji ABD Aralık 2015

Dr.Ahmet İşleyen Bülent Ecevit Üniversitesi Kardiyoloji ABD Aralık 2015 Dr.Ahmet İşleyen Bülent Ecevit Üniversitesi Kardiyoloji ABD Aralık 2015 EKG nedir?? Kalp nasıl çalışır?? Kalbin elektriksel aktivitesinin kayıt edilmesi EKG kağıdının üzerinde 1X1 mm lik küçük ve 5X5

Detaylı

Normal EKG Normal EKG Nasıl Olmalıdır? Kalp Hızı: 60 100/dakika Ritim düzenli olmalıdır P dalgası: aynı derivasyonda yer alan tüm p dalgalarının morfolojisi aynı olmalıdır Her p dalgasından önce bir

Detaylı

Bradikardinin neden olduğu hemodinamik bozukluk ve semptomları var mı? (Bilinç durumu,şok bulguları,göğüs ağrısı vs.)

Bradikardinin neden olduğu hemodinamik bozukluk ve semptomları var mı? (Bilinç durumu,şok bulguları,göğüs ağrısı vs.) Bradiaritmi Tedavisi -Pacemaker -Atropin: semptomatik bradikardide sınıf IIa 0.5 mg. ve 3-5 dk. arayla toplam 3 mg. 0.5 mg altında bradikardi yapabilir.perfüzyonu bozuk hastada pace beklenmeden yapılması

Detaylı

A.B.D de her yıl yaklaşık spontan pnömotoraks vakası geliştiği rapor edilmektedir İnsidansı henüz tam olarak bilinmemektedir

A.B.D de her yıl yaklaşık spontan pnömotoraks vakası geliştiği rapor edilmektedir İnsidansı henüz tam olarak bilinmemektedir Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Arş.Gör.Dr.Engin ŞENAY 02.02.2010 Pnömotoraks : Viseral ve parietal plevra yaprakları arasına hava girmesidir Künt Spontan Travmatik olabilir İyatrojenik

Detaylı

Hasar Kontrol Cerrahisi yılında Rotonda ve Schwab hasar kontrol kavramını 3 aşamalı bir yaklaşım olarak tanımlamışlardır.

Hasar Kontrol Cerrahisi yılında Rotonda ve Schwab hasar kontrol kavramını 3 aşamalı bir yaklaşım olarak tanımlamışlardır. Doç. Dr. Onur POLAT Hasar Kontrol Cerrahisi 1992 yılında Rotonda ve Schwab hasar kontrol kavramını 3 aşamalı bir yaklaşım olarak tanımlamışlardır. Hasar Kontrol Cerrahisi İlk aşama; Kanama ve kirlenmenin

Detaylı

Prof. Dr. Binali MAVİTAŞ Dicle Üniverstiesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi A.D.

Prof. Dr. Binali MAVİTAŞ Dicle Üniverstiesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi A.D. Prof. Dr. Binali MAVİTAŞ Dicle Üniverstiesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi A.D. Endotel zedelenmesi ATEROSKLEROZ Monositlerin intimaya göçü Lipid yüklü makrofajlar Sitokinler İntimaya kas h. göçü

Detaylı

ENFEKTİF ENDOKARDİT: KLİNİK VE EKOKARDİYOGRAFİ BULGULARI

ENFEKTİF ENDOKARDİT: KLİNİK VE EKOKARDİYOGRAFİ BULGULARI ENFEKTİF ENDOKARDİT: KLİNİK VE EKOKARDİYOGRAFİ BULGULARI Dr. Sadık Açıkel Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kardiyoloji Kliniği Türkiye Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji

Detaylı

Ventriküler takikardi EKG si. Dr.Ahmet Akyol Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji ABD 3.Atriyal Fibrillasyon Zirvesi, Antalya 2014

Ventriküler takikardi EKG si. Dr.Ahmet Akyol Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji ABD 3.Atriyal Fibrillasyon Zirvesi, Antalya 2014 Ventriküler takikardi EKG si Dr.Ahmet Akyol Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji ABD 3.Atriyal Fibrillasyon Zirvesi, Antalya 2014 Özet Tanım Ayırıcı tanı EKG kriterleri Spesifik VT türleri Geniş

Detaylı

Pulmoner Emboli Profilaksisi. Tanım. Giriş. Giriş 12.06.2010. Dr. Mustafa YILDIZ Fırat Üniversitesi Acil Tıp AD. Pulmoneremboli(PE):

Pulmoner Emboli Profilaksisi. Tanım. Giriş. Giriş 12.06.2010. Dr. Mustafa YILDIZ Fırat Üniversitesi Acil Tıp AD. Pulmoneremboli(PE): Pulmoner Emboli Profilaksisi Dr. Mustafa YILDIZ Fırat Üniversitesi Acil Tıp AD m Pulmoneremboli(PE): Bir pulmonerartere kan pıhtısının yerleşmesi Distaldeki akciğer parankimine kan sağlanaması Giriş Tipik

Detaylı

HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ GEÇİCİ KALP PİLİ TAKILMASI İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ

HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ GEÇİCİ KALP PİLİ TAKILMASI İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ GEÇİCİ KALP PİLİ TAKILMASI İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ HASTANIN Adı Soyadı:..... Protokol Numarası:..... Doğum Tarihi:..... Telefon Numarası:.... Adresi:.....

Detaylı

ÇANAKKALE ONSEKİZ MART ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

ÇANAKKALE ONSEKİZ MART ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ Dönem V Kardiyoloji Staj Eğitim Programı Eğitim Başkoordinatörü: Dönem Koordinatörü: Koordinatör Yardımcısı: Doç. Dr. Erkan Melih ŞAHİN Yrd. Doç. Dr. Baran GENCER Yrd. Doç. Dr. Oğuz GÜÇLÜ Yrd. Doç. Dr.

Detaylı

DEFİBRİLASYON ATT.Cengiz DURMUŞ www.umke.org

DEFİBRİLASYON ATT.Cengiz DURMUŞ www.umke.org DEFİBRİLASYON ATT.Cengiz DURMUŞ DEFİBRİLASYON Myokardiyuma çok kısa bir süre içerisinde yüksek miktarda elektrik akımı vermektir. Amaç; VF/nabızsız VT durumlarını normal sinüs ritmine çevirmektir. Defibrilasyon

Detaylı

YOĞUN BAKIMDA KARDİYAK ARİTMİLERE YAKLAŞIM

YOĞUN BAKIMDA KARDİYAK ARİTMİLERE YAKLAŞIM YOĞUN BAKIMDA KARDİYAK ARİTMİLERE YAKLAŞIM Doç. Dr. Ali Serdar Fak Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Şubat 2009 Konu akışı Yoğun bakım hastalarında aritmi sıklığı ve çeşitleri

Detaylı

Tanısı Zor Ölümcül Ritimler PLAN. Ölümcül ritimler. Disorganize Ritimler. Organize Ritimler 1) PSEUDO PEA

Tanısı Zor Ölümcül Ritimler PLAN. Ölümcül ritimler. Disorganize Ritimler. Organize Ritimler 1) PSEUDO PEA Tanısı Zor Ölümcül Ritimler PLAN 1) PSEUDO PEA Dr. Ayhan SARITAŞ Düzce Üniversitesi Acil Tıp AD 2) GENİŞ QRS TAŞİKARDİLERDE VT-SVT AYRIMI=YENİ ALGORİTMA 3) VAKA SUNUMLARI Asistoli Ölümcül ritimler Nabızsız

Detaylı

Dr. Sabri DEMİRCAN İstanbul Bilim Üniversitesi Kardiyoloji Anabilim Dalı

Dr. Sabri DEMİRCAN İstanbul Bilim Üniversitesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Dr. Sabri DEMİRCAN İstanbul Bilim Üniversitesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Aritmini başlamasını veya devamını sağlayan lokalize kardiyak dokunun tahrip edilmesi Odak İleti yolları Anatomik substrat Direk

Detaylı

Hazırlayan ekip : Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Çalışma Grubu. Üyeler - Dr.Baktash Morrad - Dr.Ayşe Hüseyinoğlu - Dr.

Hazırlayan ekip : Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Çalışma Grubu. Üyeler - Dr.Baktash Morrad - Dr.Ayşe Hüseyinoğlu - Dr. Genç Kardiyologlar Grup Sorumlusu - Prof.Dr.Oktay Ergene Bilimsel İçeriğin Değerlendirilmesi, Son Düzenleme - Prof.Dr. Recep Demirbağ Düzenleme, Gözden Geçirme - Uz.Dr.Rida Berilğen - Uz.Dr.Barış Düzel

Detaylı

Bradiaritmiler. Bradikardi. İlk değerlendirme. İlk yaklaşım. İlk yaklaşım. Dr. Özlem YİĞİT Acil Tıp A.D

Bradiaritmiler. Bradikardi. İlk değerlendirme. İlk yaklaşım. İlk yaklaşım. Dr. Özlem YİĞİT Acil Tıp A.D Bradikardi Bradiaritmiler Dr. Özlem YİĞİT Acil Tıp A.D. 26.10.2010 Kalp hızı < 60 atım/dakika Semptomatikse hız genellikle 50 nin altında Bazı kişilerde fizyolojik kalp hızı bu seviyelerde olabilir 1 2

Detaylı

TEŞHİSTEN TEDAVİYE > ALT EKSTREMİTE ATARDAMARI HASTALIĞI

TEŞHİSTEN TEDAVİYE > ALT EKSTREMİTE ATARDAMARI HASTALIĞI TEŞHİSTEN TEDAVİYE > ALT EKSTREMİTE ATARDAMARI HASTALIĞI Genç Kardiyologlar Grup Sorumlusu - Prof.Dr.Oktay Ergene Bilimsel İçeriğin Değerlendirilmesi, Son Düzenleme - Prof.Dr. Mahmut Şahin Düzenleme, Gözden

Detaylı

Hipotetik vaka sunumu: yüksek kanama riski ve komorbiditeleri olan hastada strok riskinin ve çarpıntının tanımlanması ve yönetimi

Hipotetik vaka sunumu: yüksek kanama riski ve komorbiditeleri olan hastada strok riskinin ve çarpıntının tanımlanması ve yönetimi Hipotetik vaka sunumu: yüksek kanama riski ve komorbiditeleri olan hastada strok riskinin ve çarpıntının tanımlanması ve yönetimi Dr. Mustafa Akçakoyun Kartal Kosuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma

Detaylı

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ GÜLHANE SAĞLIK MESLEK YÜKSEKOKULU ANKARA

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ GÜLHANE SAĞLIK MESLEK YÜKSEKOKULU ANKARA SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ GÜLHANE SAĞLIK MESLEK YÜKSEKOKULU ANKARA İLERİ YAŞAM DESTEĞİ I KALP HIZININ DEĞERLENDİRİLMESİ İYD I DERS NOTU 02 2016 i İÇİNDEKİLER İÇİNDEKİLER... i 1. KALP HIZININ HESAPLANMASI...

Detaylı

Koroner Anjiyografi Darlık Derecesinin Değerlendirilmesi

Koroner Anjiyografi Darlık Derecesinin Değerlendirilmesi Koroner Anjiyografi Darlık Derecesinin Değerlendirilmesi Prof. Dr. Bülent Mutlu Marmara Üniversitesi, Kardiyoloji AbD İstanbul İstanbul Girişimsel Kardiyoloji Kursu, 2011 Koroner Değerlendirme Anatomik

Detaylı

Çalışmaya katılan hasta sayısı: 7601 (7599 hastanın datası toplandı)

Çalışmaya katılan hasta sayısı: 7601 (7599 hastanın datası toplandı) Sevgili Arkadaşlarım, CANTAB için en önemli çalışmamız CHARM Çalışmasıdır.. Eğitimlerde söylediğim gibi adınız-soyadınız gibi çalışmayı bilmeniz ve doğru yorumlayarak kullanmanız son derece önemlidir.

Detaylı

Göğüs Ağrısı Olan Hasta. Dr. Ö.Faruk AYDIN / 06.04.2016

Göğüs Ağrısı Olan Hasta. Dr. Ö.Faruk AYDIN / 06.04.2016 Göğüs Ağrısı Olan Hasta Dr. Ö.Faruk AYDIN / 06.04.2016 Göğüs Ağrısı??? Yan ağrısı? Sırt ağrısı? Mide ağrısı? Karın ağrısı? Boğaz ağrısı? Omuz ağrısı? Meme ağrısı? Akut Göğüs Ağrısı Aniden başlar-tipik

Detaylı

GELİŞEBİLECEK ARİTMİLERDE OLASI SORUNLAR VE TEDAVİSİ

GELİŞEBİLECEK ARİTMİLERDE OLASI SORUNLAR VE TEDAVİSİ GELİŞEBİLECEK ARİTMİLERDE OLASI SORUNLAR VE TEDAVİSİ Hasta Stabil mi? -Düşük kalp debisi bulguları -Bilinç bozukluğu -Hipotansiyon -Pulmoner ödem -İskemi bulguları RİTİM BOZUKLUĞU OLAN HASTA STABİL DEĞİLSE

Detaylı

DOĞUŞTAN KALP HASTALIKLARI (SOLDAN SAĞA GEÇİŞLİ)

DOĞUŞTAN KALP HASTALIKLARI (SOLDAN SAĞA GEÇİŞLİ) DOĞUŞTAN KALP HASTALIKLARI (SOLDAN SAĞA GEÇİŞLİ) Dr. Ercan Tutar Doğuştan Kalp Hastalıkları DKH sıklığı 0.8 /100 canlı doğum Soldan sağa geçişli DKH en sık Ventriküler septal defekt (VSD) Atriyal septal

Detaylı

HEMODİYALİZ HASTALARINDA VOLÜM DURUMUNUN VÜCUT KOMPOZİSYON MONİTÖRÜ İLE DEĞERLENDİRİLMESİ VE DİĞER YÖNTEMLERLE KARŞILAŞTIRILMASI

HEMODİYALİZ HASTALARINDA VOLÜM DURUMUNUN VÜCUT KOMPOZİSYON MONİTÖRÜ İLE DEĞERLENDİRİLMESİ VE DİĞER YÖNTEMLERLE KARŞILAŞTIRILMASI HEMODİYALİZ HASTALARINDA VOLÜM DURUMUNUN VÜCUT KOMPOZİSYON MONİTÖRÜ İLE DEĞERLENDİRİLMESİ VE DİĞER YÖNTEMLERLE KARŞILAŞTIRILMASI SERKAN YILDIZ¹, REMZİ DÜNDAR², ÖMÜR KURU², FERCEM ERBAY², FATİH KILIDz,

Detaylı

FETAL DİSRİTMİLERDE TANI VE YÖNETİM. Rukiye Eker Ömeroğlu Prof. Dr

FETAL DİSRİTMİLERDE TANI VE YÖNETİM. Rukiye Eker Ömeroğlu Prof. Dr FETAL DİSRİTMİLERDE TANI VE YÖNETİM Rukiye Eker Ömeroğlu Prof. Dr Fetal Ritim Değerlendirilmesi Transmaternal fetal EKG faydalı değil Sinyal Ortalamalı EKG kullanılabilir Magnetokardiyografi Ekokardiyografi

Detaylı

Damar Hasarı: Travma, cerrahi

Damar Hasarı: Travma, cerrahi Journal of Clinical and Analytical Medicine Göğüs Cerrahisi Sedat Gürkök Göğüs Cerrahisi Pulmoner Tromboemboli Giriş Pulmoner emboli (PE) pulmoner arter dallarının sistemik venler aracılığıyla taşınan

Detaylı

EKG CİHAZ KULLANIMI ve EKG nin YORUMLANMASI

EKG CİHAZ KULLANIMI ve EKG nin YORUMLANMASI EKG CİHAZ KULLANIMI ve EKG nin YORUMLANMASI T.C B.E.Ü. SAĞLIK UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ HEMŞİRELİK HİZMETLERİ MÜDÜRLÜĞÜ HİZMET İÇİ EĞİTİM HEMŞİRELİĞİ Hem.BURCU ER EKG Kalbin çalışması sırasında oluşan

Detaylı

T.C BEÜ SAĞLIK UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ HEMŞİRELİK HİZMETLERİ MÜDÜRLÜĞÜ 2017 YILI I. DÖNEM HİZMET İÇİ EĞİTİM PROGRAMI

T.C BEÜ SAĞLIK UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ HEMŞİRELİK HİZMETLERİ MÜDÜRLÜĞÜ 2017 YILI I. DÖNEM HİZMET İÇİ EĞİTİM PROGRAMI T.C BEÜ SAĞLIK UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ HEMŞİRELİK HİZMETLERİ MÜDÜRLÜĞÜ 2017 YILI I. DÖNEM HİZMET İÇİ EĞİTİM PROGRAMI EKG VE YORUMLANMASI Hemşire Burcu ER EKG Kalbin çalışması sırasında oluşan elektriksel

Detaylı

KVC YOĞUN BAKIMDA HİPOTANSİF VE KANAMALI HASTAYA YAKLAŞIM HEM. ASLI AKBULUT KVC YOĞUN BAKIM

KVC YOĞUN BAKIMDA HİPOTANSİF VE KANAMALI HASTAYA YAKLAŞIM HEM. ASLI AKBULUT KVC YOĞUN BAKIM KVC YOĞUN BAKIMDA HİPOTANSİF VE KANAMALI HASTAYA YAKLAŞIM HEM. ASLI AKBULUT KVC YOĞUN BAKIM YOĞUN BAKIMA HASTANIN KABULÜ Açık kalp ameliyatı yapılan hastaların ameliyathaneden yoğun bakıma transferi entübe

Detaylı

Spor yaralanmaları sportif aktivite sırasında meydana gelen yaralanmaların genel adıdır. Normal yaşamda yaralanmalar sıklıkla dış etkilerle

Spor yaralanmaları sportif aktivite sırasında meydana gelen yaralanmaların genel adıdır. Normal yaşamda yaralanmalar sıklıkla dış etkilerle Doç. Dr. Onur POLAT Spor yaralanmaları sportif aktivite sırasında meydana gelen yaralanmaların genel adıdır. Normal yaşamda yaralanmalar sıklıkla dış etkilerle gelişirken, spor yaralanmalarında hem dış

Detaylı

AF ve kalp yetmezliğinde ablasyon mu, konvansiyonel tedavi mi? Prof. Dr. Fethi KILIÇASLAN Medipol Üniversitesi

AF ve kalp yetmezliğinde ablasyon mu, konvansiyonel tedavi mi? Prof. Dr. Fethi KILIÇASLAN Medipol Üniversitesi AF ve kalp yetmezliğinde ablasyon mu, konvansiyonel tedavi mi? Prof. Dr. Fethi KILIÇASLAN Medipol Üniversitesi Pulmoner ven izolasyonu Pulmoner ven izolasyonu AF ablasyonunun temel taşıdır. Hedef PV ile

Detaylı

KARDİYOLOJİ GEÇİCİ KALP PİLİ TAKILMASI İÇİN BİLGİLENDİRİLMİŞ HASTA ONAM FORMU

KARDİYOLOJİ GEÇİCİ KALP PİLİ TAKILMASI İÇİN BİLGİLENDİRİLMİŞ HASTA ONAM FORMU SAYFA NO 1/5 HASTANIN Adı Soyadı:..... Protokol Numarası:..... Doğum Tarihi:..... Telefon Numarası:.... Adresi:..... Hastaneye Kabul Tarihi:..... Servise Yatış Tarihi:..... Hastalığın Ön Tanısı/Tanısı...

Detaylı

Aritmilerin elektrokardiyografik tanısı ve tedavileri. Dr Erdal YILMAZ

Aritmilerin elektrokardiyografik tanısı ve tedavileri. Dr Erdal YILMAZ Aritmilerin elektrokardiyografik tanısı ve tedavileri Dr Erdal YILMAZ Tanı yöntemlerinin gelişmesi Kardiyak cerrahi sonrası aritmilerin sık görülmesi Disritmi : Ritm düzensizliği Aritmi : Ritm yokluğu

Detaylı

AKUT KORONER SENDROMLARDA OLASILIK SKORLARI VE STRES TESTLERİNİN KULLANIMI

AKUT KORONER SENDROMLARDA OLASILIK SKORLARI VE STRES TESTLERİNİN KULLANIMI AKUT KORONER SENDROMLARDA OLASILIK SKORLARI VE STRES TESTLERİNİN KULLANIMI Yrd. Doç. Dr. Arif Onur EDEN ERZİNCAN ÜNİVERİSTESİ TIP FAKÜLTESİ ACİL TIP ANABİLİM DALI AKUT KORONER SENDROM (AKS) Tanı Kriterleri:

Detaylı

BİRİNCİ BASAMAK İÇİN TEMEL EKG OKUMA BECERİSİ

BİRİNCİ BASAMAK İÇİN TEMEL EKG OKUMA BECERİSİ BİRİNCİ BASAMAK İÇİN TEMEL EKG OKUMA BECERİSİ Doç. Dr. Turan SET Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Trabzon E-mail: turanset@gmail.com Hiçbir şey basit anlatılamayacak

Detaylı

Temel EKG. Mehmet OKUMUŞ Acil Tıp Uzmanı AEAH Acil Tıp Kliniği ELEKTROKARDİYOGRAFİ

Temel EKG. Mehmet OKUMUŞ Acil Tıp Uzmanı AEAH Acil Tıp Kliniği ELEKTROKARDİYOGRAFİ Temel EKG Mehmet OKUMUŞ Acil Tıp Uzmanı AEAH Acil Tıp Kliniği ELEKTROKARDİYOGRAFİ SUNUM PLANI EGK Tarihçesi Kalp Kası Fizyolojisi EKG Derivasyonları Elektriksel iletim EKG Temel yorumlanması William Gilbert

Detaylı

ÇOCUK YOĞUN BAKIMDA ULTRASONOGRAFİ EŞLİĞİNDE SANTRAL KATETER UYGULAMALARI

ÇOCUK YOĞUN BAKIMDA ULTRASONOGRAFİ EŞLİĞİNDE SANTRAL KATETER UYGULAMALARI ÇOCUK YOĞUN BAKIMDA ULTRASONOGRAFİ EŞLİĞİNDE SANTRAL KATETER UYGULAMALARI Uzm. Dr. Orkun TOLUNAY Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi

Detaylı

Çok Kesitli Bilgisayarlı Tomografik Koroner Anjiyografi Sonrası Uzun Dönem Kalıcı Böbrek Hasarı Sıklığı ve Sağkalım ile İlişkisi

Çok Kesitli Bilgisayarlı Tomografik Koroner Anjiyografi Sonrası Uzun Dönem Kalıcı Böbrek Hasarı Sıklığı ve Sağkalım ile İlişkisi Çok Kesitli Bilgisayarlı Tomografik Koroner Anjiyografi Sonrası Uzun Dönem Kalıcı Böbrek Hasarı Sıklığı ve Sağkalım ile İlişkisi Hamza Sunman 1, Mustafa Arıcı 2, Hikmet Yorgun 3, Uğur Canpolat 3, Metin

Detaylı

Toraks Travmalarında Hasar Kontrol Cerrahisi Teknikleri

Toraks Travmalarında Hasar Kontrol Cerrahisi Teknikleri Doç. Dr. Onur POLAT Toraks Travmalarında Temel kuralın tanı ve tedavinin aynı anda başlaması olduğu gerçeği hiçbir zaman unutulmamalıdır. Havayolu erken entübasyon ile sağlanmalı, eğer entübasyonda zorluk

Detaylı

Eskimeyen Yeniler: Nabız Hızı ve Nabız Basıncı

Eskimeyen Yeniler: Nabız Hızı ve Nabız Basıncı Kan Basıncında Yeni Kavramlar Eskimeyen Yeniler: Nabız Hızı ve Nabız Basıncı Prof. Dr. Enver Atalar Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Nabız Basıncı Nabız Basıncı: Sistolik

Detaylı

EDİNSEL KANAMA BOZUKLUKLARI VE KALITSAL TROMBOFİLİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU I. BÖLÜM TROMBOTİK TROMBOSİTOPENİK PURPURA TANI VE TEDAVİ KILAVUZU...

EDİNSEL KANAMA BOZUKLUKLARI VE KALITSAL TROMBOFİLİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU I. BÖLÜM TROMBOTİK TROMBOSİTOPENİK PURPURA TANI VE TEDAVİ KILAVUZU... EDİNSEL KANAMA BOZUKLUKLARI VE KALITSAL TROMBOFİLİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU İÇİNDEKİLER Önsöz...iii Ulusal Tanı ve Tedavi Kılavuzu Çalışma Grupları... iv Kısaltmalar... vii Tablolar Listesi... xv Şekiller

Detaylı

LVAD TAKILAN HASTALARDA DRİVELİNE ENFEKSİYON GELİŞİMİNİN SOSYOEKONOMİK DURUMLA İLİŞKİSİ

LVAD TAKILAN HASTALARDA DRİVELİNE ENFEKSİYON GELİŞİMİNİN SOSYOEKONOMİK DURUMLA İLİŞKİSİ LVAD TAKILAN HASTALARDA DRİVELİNE ENFEKSİYON GELİŞİMİNİN SOSYOEKONOMİK DURUMLA İLİŞKİSİ 73. PROJE GRUBU ARAŞTIRMACILAR: MOHD TAWFIQ FAWZI - AMANULLAH ERKİN,ZAİD ABDULRAZEG, JAWAD MAHALİS, OĞÜZ YILDIRIM

Detaylı

Kalp Kapak Hastalıkları

Kalp Kapak Hastalıkları BR.HLİ.085 içerisinde kanın bulunduğu dört odacık vardır. Bunlardan ikisi sağ, ikisi ise sol kalp yarımında bulunur. Kalbe gelen kan önce sağ atriuma gelir ve kalbin sağ kulakcığı ve sağ karıncığı arasında

Detaylı

BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ HASTANESİ

BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ HASTANESİ BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ HASTANESİ KALP PİLİ HASTA EL KİTAPÇIĞI KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI www.baskent-ank.edu.tr Değerli Başkent Hastası, Kalp pilleri ve diğer takılabilir kalp cihazları Başkent Üniversitesi

Detaylı

Hiperkoagülabilite Trombofili Tarama ve Tedavi DR ERMAN ÖZTÜRK

Hiperkoagülabilite Trombofili Tarama ve Tedavi DR ERMAN ÖZTÜRK Hiperkoagülabilite Trombofili Tarama ve Tedavi DR ERMAN ÖZTÜRK Hiperkoagülobilite / Trombofili Nedir? Neden test ediyoruz? Kimlerde test edelim? Neyi test edelim? Tedaviye katkısı? Ne ile tedavi? Ne süre

Detaylı

Sunu planı. Solunum yetmezliği NON-İNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON NIMV

Sunu planı. Solunum yetmezliği NON-İNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON NIMV Sunu planı NON-İNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON DOÇ. DR. HAKAN TOPAÇOĞLU İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Neden Endikasyonlar Kontrendikasyonlar Hasta seçilmesi Komplikasyonlar Solunum yetmezliği IMV

Detaylı

A. KARDİYOLOJİK İŞLEMLER 1. KORONER ANJİYOGRAFİ

A. KARDİYOLOJİK İŞLEMLER 1. KORONER ANJİYOGRAFİ Kardiyoloji Açısından Resterilizasyon Doç. Dr. Ramazan AKDEMİR SB Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kardiyoloji Kliniği, ANKARA Kardiyolojide yapılan tanısal ve tedavi edici işlemler

Detaylı

HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ KALICI KALP PİLİ TAKILMASI İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ

HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ KALICI KALP PİLİ TAKILMASI İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ KALICI KALP PİLİ TAKILMASI İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ HASTANIN Adı Soyadı:..... Protokol Numarası:..... Doğum Tarihi:..... Telefon Numarası:.... Adresi:.....

Detaylı

olgu örnekleriyle EKG Dr. Özer Badak DEÜTF, Kardiyoloji

olgu örnekleriyle EKG Dr. Özer Badak DEÜTF, Kardiyoloji olgu örnekleriyle EKG Dr. Özer Badak DEÜTF, Kardiyoloji 22 y tıp öğrencisi. Batıcı göğüs ağrıları tanımlıyor. Şikayetinin olduğu andaki EKG ye göre yanınız nedir? 1) Stabil angina 2) Nonkardiyak ağrı 3)

Detaylı

AORT KAPAK HASTALIKLARI. Prof. Dr. Binali MAVİTAŞ Dicle Üniverstiesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi A.D.

AORT KAPAK HASTALIKLARI. Prof. Dr. Binali MAVİTAŞ Dicle Üniverstiesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi A.D. AORT KAPAK HASTALIKLARI Prof. Dr. Binali MAVİTAŞ Dicle Üniverstiesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi A.D. AORT STENOZU Valvular Subvalvular Supravalvular VALVULAR STENOZ Romatizmal AS Akut romatizmal

Detaylı

HEMODİYALİZDE SIK KARŞILAŞILAN KOMPLİKASYONLAR ve YÖNETİMİ. Dr. Lale Sever

HEMODİYALİZDE SIK KARŞILAŞILAN KOMPLİKASYONLAR ve YÖNETİMİ. Dr. Lale Sever HEMODİYALİZDE SIK KARŞILAŞILAN KOMPLİKASYONLAR ve YÖNETİMİ Dr. Lale Sever Intradiyalitik Komplikasyonlar Sık Kalıcı morbidite Mortalite Hemodiyaliz Komplike bir işlem! Venöz basınç monitörü Hava detektörü

Detaylı