KARDİYAK SENKRONİZASYON TEDAVİSİ ve EKOKARDİYOGRAFİ. Ergün Topal 1, Jülide Yağmur 2, Ertan Yetkin 3

Transkript

1 KALP YETERSİZLİĞİNDE KARDİYAK SENKRONİZASYON TEDAVİSİ ve EKOKARDİYOGRAFİ Ergün Topal 1, Jülide Yağmur 2, Ertan Yetkin 3 Özet Kardiyak resenkronizasyon tedavisi (KRT, veya biventriküler pacing), dilate kardiyomiyopatili hastalarda etkili bir tedavi seçeneği haline gelmiştir. KRT sinde sağ ve sol ventrikül kontraksiyonlarını yeniden koordine eden özel bir pacemaker kullanılır. Çalışmalar özellikle geniş QRS e (>120 ms), ciddi sol ventrikül disfonksiyonuna (EF<%35), sol ventrikül genişlemesine (diyastol sonu çap>5.5 cm) ve tedaviye rağmen klas III, IV e sahip olan hastalarda belirgin düzelme olduğunu göstermiştir. Bununla birlikte, KRT için hasta seçim kriterleri daha net bir şekilde tanımlanmalıdır. 1 Özel Gözde Hastanesi Kardiyoloji Böl., Malatya 2 İnönü Üniversitesi Tıp Fak., Kardiyoloji A.D. 3 AİBÜ İzzet Baysal Tıp Fak., Kardiyoloji A.D., Bolu Summary Cardiac resynchronization therapy (CRT, which is also called biventricular pacing) has become a new effective treatment modality in patients with dilated cardiomyopathy. CRT uses uses a specialized pacemaker to re-coordinate the action of the right and left ventricles in patients with heart failure. Studies have documented remarkable improvement in especially patients with wide QRS (>120 ms) severe left ventricular dysfucntion (EF>35%), left ventricular enlargement ( end-diastolic diameter>5.5 cm) and class III and IV congestive heart failure symptoms. However, the selection criteria for cardiac resynchronization treatment need to be defined more clearly. I. Tanım ve Giriş Kalp yetersizliğinde (KY), miyosit kaybı ile fibröz doku gelişimi, kalp boşluklarında genişlemeyle kendini gösteren remodeling sürecinde elektriksel ileti gecikmesi ve mekanik kontraksiyon bozukluğu ortaya çıkmaktadır. Üstelik farmakolojik tedaviyle KY semptomları düzelmesine rağmen ileti gecikmesi devam etmektedir. Elektriksel ve mekanik dissenkroninin biribirini pekiştirmesi, kalp boşlukları arasındaki uyumsuzluk ve miyokard segmentlerinin birbirinden bağımsız ve düzensiz kasılması sonucu kalp fonksiyonları daha da bozulmaktadır. Bu yazıda, KY hastalarında kardiyak resenkronizasyon tedavisinin (KRT) rolü ve ekokardiyografik değerlendirme, temel hatlarıyla gözden geçirilecektir. Kardiyak senkronizasyon tedavisinin amacı kalp odacıklarına kalp pili yerleştirerek KY olan hastalarda sol ventrikül etkinliğini artırmaktır. Böylece tanımlanmış üç tip senkronizasyon bozukluğunun (atriyoventriküler, interventriküler ve intraventriküler) düzeltilmesi hedeflenir. Günümüzde kullanılan pacemaker sistemi; sağ atriyum, sağ ventrikül apeksi ve koroner sinuse yerleştirilen üç adet elektrod ve bir jeneratörü içerir. İletişim Bilgisi Dr. Ergün Topal Özel Gözde Hastanesi Kardiyoloji Bölümü, Sıtmapınarı/Malatya ergun2010@hotmail.com KRT uyarı yönteminin geleneksel pacemaker endikasyonu olmayan KY li hastalarda klinik uygulamaya girmesi ilk olarak 1990 lı yıllarda, interventriküler ileti bozukluklarının kronik KY hastalarında sık görülmesi temelinde ortaya çıkmıştır. Bu hastalarda 120 ms QRS süresi prevalansı %25-50 ve EKG de pr uzaması şeklinde görülen atriyoventriküler senkronizasyon bozukluğunun %35 e varan oranında olduğu bildirilmektedir (1). Kardiyak senkronizasyon bozukluğu olan hastalar esasen düşük ejeksiyon fraksiyonlu, sol dal bloğu olan hastalardır. Bu hastalarda dissenkronizasyon tanısı temel 31

2 TOPAL ve Ark. olarak ekokardiyografik incelemeyle ortaya konur. Sol dal bloğu olan hastalarda izovolumetrik kontraksiyon ve relaksasyon süresi uzayarak diyastolik doluş süresi kısalır, mitral yetersizliği gelişir. Sağ ve sol ventrikülün başlangıç kontraksiyon zamanlaması değiştiğinden aort ve mitral kapakların açılım zamanları uzar. Sol ventrikül miyokard segmentleri birbirinden farklı zamanlarda kasılır. Sonuçta sistolik ve diyastolik performans düşer, sol ventrikül volüm ve basınç yükü artar. Kalp boşlukları arasındaki bu ve daha detaylı dissenkronizasyon göstergeleri ekokardiyografi incelemeyle tespit edilebilir ve aşağıda değinilmiştir. Derleme II. KRT Etkinliğinin Kanıtları ve Hasta Seçimi KY li hastalarda KRT tedavisinin yararları, son olarak yayımlanan ESC 2007 Kalıcı Kalp Pili ve Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi Kılavuzunda (2) detaylı olarak irdelenmiştir. Kılavuz esas alınarak özetlenecek olursa; KY de yüksek olan mortalite ve morbiditeyi azaltma çabası amacıyla KRT ile ilgili randomize çalışma sonuçları (Tablo 1) semptomlarda azalma ve efor kapasitesinde artışı göstermiştir (ortalama fonksiyonel sınıfta puan, 6 dakikalık yürüme mesafesinde %20 ve egzersiz O2 tüketiminde %15-20 artış). Ek olarak Tablo 1: Kalp Yetersizliğinde KRT ye Yönelik Randomize Çalışmalar Minesota KY anketi, yaşam kalitesinde anlamlı iyileşmeyi göstermiştir. KRT, standart KY tedavisine eklendiğinde kümülatif yarar daha fazladır. İlk çalışmalarda hastaların izlem süresinin kısa (<6 ay) olması kısıtlılık oluşturmakla birlikte, daha sonra yapılan MUSTIC ve CARE-HF (3,4) çalışmalarında hayatta kalan hastalar için 2 yıl sonrasında bile klinik yarar ve kararlı durumun devam ettiği doğrulanmıştır. Hastanede geçen gün sayısı bakımından, ICD destekli olmasa bile, hastaneye yatış oranları azalmıştır. 32 CARE-HF ve COMPANION çalışmaları (4,5) KRT nin morbidite ve mortalite son noktalarını üzerindeki etkilerini incelemek üzere tasarlanmıştır. COMPANION çalışmasında hastalar CRT-P, CRT-ICD ve CRT-D olarak üç grupta karşılaştırılmıştır. CRT-P ve CRT-D nin her ikisi de, bütün nedenlere bağlı mortalite/hastaneye yatış birincil kombine son noktasında %20 azalmayla ilişkili bulunmuştur (p<0.01). COMPANION çalışmasının eleştirilen bazı yöntem kısıtlılıkları sonrasında CARE-HF uzun fazında (6) ortalama 29 ay izlem sonucu, CRT-P tedavisiyle toplam mortalitede anlamlı azalma elde edilmiştir (ölüm riskinde %36, mutlak: %10, p<0.002). Ülkemizde de iki yıl takibe dayalı bir çalışmada KRT ile mortalitede azalma ve fonksiyonel kapasitede iyileşme saptanmıştır (7). KKY tedavisinde farmakolojik ilaçların yeniden biçimlenmeyi önleyerek prognozu olumlu yönde etkiledikleri bilinmektedir. Rastgele yöntemli çalışmalar, KRT nin sol ventrikül yeniden biçimlenmesini tersine döndürdüğünü, sistol sonu ve diyastol sonu basınçları azalttığını ve EF yi artırdığını (%6) ortaya çıkarmaktadır (3,8-10) Sinüs ritmindeki hastalarda KRT tedavisinin etkinliği net olmakla birlikte KKY li hastalarda atriyal fibrilasyon prevalansı yüksek ve prognozları daha kötüdür. AF li hastalarda AV kavşağında tam

3 Makale TOPAL ve Ark. kalp bloğu oluşturma, hız kontrolü, klinik değişkenlik gibi güçlükler sözkonusudur. MUSTIC-AF çalışmasında (11) işlevsel iyileşme elde edilmiştir. Daha yakın zamanda yapılan büyük ölçekli gözlemsel bir çalışmada (12) AV kavşak ablasyonu ile sinüs ritimli hastalardakine benzer sonuçlar elde edilmiştir. OPSITE ve PAVE çalışmalarında ise ablasyon yapılan hastalar sonuçsuz kalmıştır. Bu alanda daha iyi tasarlanmış çalışmalara ihtiyaç olduğu görülmektedir. ESC kılavuzuna göre, uygun medikal tedaviye rağmen NYHA sınıf III-IV semptomları devam eden, EF <%35, sol ventrikülü geniş ve kalıcı AF si olan hastalar, KRT ve beraberinde AV düğüm ablasyonu yapılması için sınıf IIa endikasyon grubundadır. Bir diğer hasta grubu ise hafif KY veya asemptomatik sol ventrikül disfonksiyonu olanlardır. CON- TAK-CD (13) ve MIRACLE ICD II (14) NYHA 3,4 sınıf olanlara göre NYHA sınıf 1,2 hastalarda KRT tedavisinin yararı daha az olmuştur. Bu hasta gruplarının da daha geniş incelenmesi gerektiğinden şu an için bir öneri bulunmamaktadır KY hastalarında KRT yanıtı % oranla sınırlıdır. KRT nin temel amacı elektriksel dissenkroniden ziyade mekanik dissenkroniyi iyileştirmektir. QRS genişliği >150 msn olması tedavinin etkinliğin açısından öne çıksa da ekokardiyografik olarak dis-senkroni varlığı daha iyi bir belirteçtir. Dar QRS olup mekanik işlevsel bozukluğu olan hastalarda ise KRT tedavisi henüz netlik kazanmamıştır (2). KRT sonrası ekokardiyografik olarak EF artışı olmaması ve klinik iyileşme görülmemesi tedaviye yanıtsızlığı gösterir. Yaklaşık %30 hasta tedaviye yanıtsız kalmakta, özellikle yaygın miyokardiyal fibrozisli, KOAH hastaları, lead yerleşiminin uygun olmaması ve cihaz ayarlarının yetersiz yapılması gibi etkenler tedaviye olan yanıtı azaltmaktadır. Tek başına KRT (CRT-P) tedavisi ani ölüm riskini optimum düzeyde önleyemeyebilir. Bu yüzden ICD implantasyonu (CRT-D) önem kazanmaktadır. Kalp yetersizliğinde (daha önce MI geçirmiş veya iskemik dilate KMP li) hastalarda ICD tedavisi ani ölüm riskini azaltmaktadır. İskemik olmayan dilate KMP li hastalarda ise durum tartışmalıdır. Hekimin CRT-P veya CRT-D tedavisinden hangisini seçeceği güçlük oluşturabilir. Buna ek olarak CRT-D tedavisinin maliyeti de yüksektir. Bu yüzden kılavuzda, ICD seçimini belirlemede maliyet gideri yanı sıra sağkalım beklentisinin önemi vurgulanmıştır. KY ve sol ventrikül sistolik disfonksiyonu olan hastalarda makul bir sağkalım beklentisi (>1 yıl) varsa etyolojiden bağımsız olarak sınıf I endikasyon olarak ICD destekli KRT önerilmektedir. ESC 2007 Tedavi Kılavuzuna göre, optimal medikal tedaviye rağmen EF <%35, sol ventrikül genişlemesi bulunan (diyastol sonu çapı 55 mm veya 30 mm/m2 üzerinde) ve QRS genişliği >120 ms olan sinus ritmindeki dilate kardiyomiyopatili hastalarda KRT tedavisi, sınıf I endikasyon olarak belirlenmiştir. Medikal tedaviye rağmen NYHA sınıf 3,4 semptomları devam eden, EF <%35, sol ventrikül genişlemesi olan hastalar ise QRS süresine bakılmaksızın sınıf IIa endikasyonla KRT önerilmektedir. III. KRT Adaylarının Belirlenmesinde Ekokardiyografik Değerlendirme Uygun hasta seçiminde yalnızca QRS süresi ölçüt olarak tek başına yetersiz olup dissenkroniyi ve tedaviye yanıtı öngörmede ekokardiyografik değerlendirme gerekir. EKO dışında MRI, sol ventrikül haritalaması, radyonüklid inceleme gibi yöntemler araştırılmış, ancak EKO nun non-invazif, kolay olması şu an için ilk seçenek değerlendirme aracı ol- Tablo 2: KRT ye Olumlu Yanıtın Klinik ve Bazı Temel Ekokardiyografik Göstergeleri 33

4 TOPAL ve Ark. Derleme Tablo 3: Ekokardiyografide Bazı Dissenkroni Göstergeleri masını sağlamaktadır. KRT ye olumlu yanıtın göstergeleri Tablo 2 de özetlenmiştir. Dissenkroniyi ve tedaviye yanıtı göstermede başarılı bulunan EKO teknikleri aşağıda özetlenmiştir (Tablo 3) M Mode EKO: Parasternal kısa kesit incelemede, papiller adale düzeyinden alınan M Mode kesitte, septum ve posteriyor duvar kontraksiyonları arasındaki sürenin 130 msn üzerinde olması intraventriküler dissenkroni için basit ve değerli bir göstergedir (Resim 1), Dilate KMP ve belirgin bir endokardiyal hareketin saptanamadığı hastalarda yeterli ölçüm yapılamayabilir. Doku Doppler İncelemesi: Miyokardiyal hareket hızları, doku doppler ile değerlendirilebilmektedir. Bu teknikte spesifik segment içerisindeki mekanik bir olayı selektif olarak tanımlamak mümkündür. Tek bir odak yerine, global eşzamanlı miyokard aktivitesini göstermek için renk kodlamalı doku doppler tekniğiyle eşzamanlı miyokardiyal aktiviteler görüntülenerek, grafiksel eğriler şeklinde yazdırıla- Resim1: M Mode EKO ile septal-posteriyor duvar hareket gecikmesi farkı (>130 ms) intraventriküler dissenkronizasyon lehinedir Resim 2: Kalp siklusu boyunca miyokard doku doppler velositenin grafiksel gösterilmesi. Lateral duvar sistolik aktivasyonun (gri), septale (sarı) göre gecikmiştir. 34

5 Derleme bilir (Resim 2). Böylece erken ve geç pik yapan noktalar hız eğrilerinde belirlenebilir. Bu tekniği Yu ve arkadaşları (18) daha da geliştirerek dissenkroni indeksini tarif etmişlerdir. 12 farklı segmentten, 12 farklı eğri elde edilmesi ve bunların süresinin standart sapmasının hesaplanması ile dissenkroni indeksi elde edilir. Dissenkroni indeksinin >32.6 ms olması sol ventrikül yeniden şekillenmeyi öngörmede en güçlü ve bağımsız parametre olduğu sonucuna varılmıştır. Bu noktada vurgulamak gerekir ki; rutin pratikte hangi ekokardiyografik parametrelerin dissenkroniyi en iyi belirlediği ve KRT ye yanıtın tahmini için en iyi olduğu konusunda tam bir görüş birliği yoktur (2). Belki de tek bir parametre yerine multiparametrik ekokardiyografik strateji daha yararlı olacaktır (19). Doku doppler tekniğinden türetilmiş başka bir yöntem speckle-tracking yöntemidir. Burada sistolde transdusere doğru yaklaşan segmentlerin amplitüdüne göre belirlenmiş renk kodları elde edilir ve en geç aktive olan dissenkroni bölgesi tanımlanabilir. Yeni bir çalışmada (PROMISE-CRT) klinik yanıt görülmese de, KRT ile ilk bir haftada mekanik dissenkroninin düzelebildiği speckle-tracking ile saptanmıştır (20). Yine farklı bir değerlendirme yöntemi de strain ve strain rate analizlerdir. İki nokta arasındaki dokunun deformasyonu incelenerek aktif sistolik kontraksiyon ile pasif miyokardiyal hareket birbirinden ayırt edilebilir ve özellikle skar dokusu (pasif kareket) olan iskemik kardiyomiyopatili hastalarda değerli bir incelemedir. Bir başka doppler yönteminde ise (doku senkronizasyon görüntüleme) farklı miyokardiyal segmentlerin pik sistolik dalgaya ulaşma zamanları temelinde renk kodlamalı görüntüler elde edilir. Böylece renk skalasında zirveye ulaşmada geciken segment hızlıca tespit edilebilir. Üç Boyutlu EKO: Bölgesel duvar harketleri ve hacim değişiklikleri net olarak belirlenebilir. Dissenkroni durumunda bütün sol ventrikül miyokard segmentlerinin minimum bölgesel hacme ulaşması için geçen zamanın standart sapması (sistolik dissenkroni indeksi) dissenkroni ciddiyeti korele bulunmuştur (23). Ayrıca renk kodlaması yapılabilir ve lead pozisyonu görülebilir. Konuyla ilgili gelecekteki çalışmalar ilgi çekecektir. TOPAL ve Ark. IV. KRT İmplantasyon Tekniği KRT işlemi, deneyimli kişilerce ve uygun laboratuvar koşullarında yapılmalıdır. İmplantasyon öncesi hasta klinik ve laboratuvar olarak değerlendirilerek kalp yetersizliği ve komorbid problemlere bağlı konjesyon, hipoksi, elektrolit imbalansı, böbrek yetersizliği gibi implantasyon sırası/sonrasında güçlük ve komplikasyon oluşturacak faktörler tedavi edilmelidir. Operasyon süresince hasta hemodinami ve oksijen monitörizasyonu ile takip edilir. Transvenöz yaklaşımın başarısız olması halinde sol ventrikül epikardiyal elektrotların yerleştirilmesi konusunda yeterli teknik deneyimi olan kalp cerrahisi ekibi desteği gerekebileceği unutulmamalıdır. Atriyoventriküler, interventriküler ve intraventriküler senkronizasyonu sağlamak için bir pacemaker veya ICD bağlantılı olarak sağ atriyum, sağ ventrikül ve koroner sinüse leadler yerleştirilir. Koroner sinüs anatomisindeki bireysel farklılık bazen implantasyon tekniğinde teknik zorluklar doğurabilir; hatta koroner sinüste diseksiyon, perforasyon gibi komplikasyonlar oluşabilir. Bu yüzden koroner sinus anatomisinin işlem öncesi değerlendirilmesi önem taşır. Koroner venöz sistem, doğrudan balonlu-oklüzif anjiyografi ya da koroner anjiyografinin geç fazında görüntülenebilir. Doğrudan anjiyografinin kalitesi genellikle daha yüksek ve tercih edilendir. Deneyimler sonucu implantasyon başarısı %90 ın üzerine çıkmıştır. Yerleştirme yeri için genellikle sol ventrikül lateral ve posterolateral bölgeleri tercih edilir ve elektrot ucunun bu bölgenin bazal ya da medyan kesiminde olmasına ve sağ ventriküler elektrottan uzak durmasına özen gösterilmelidir (2). Bir başka nokta da, koroner sinus leadlerinin diyafragmatik stimülasyona yol açma potansiyellerinin yüksek oluşudur. Bu durum işlem sırasında test edilerek değerlendirilebilir. Lead in hafif yerinden oynaması daha sonradan diyaframı uyarabilir ve lead e yeniden pozisyon vermeyi ve tekrar programlamayı gerektirebilir. V. İmplantasyon Sonrası Değerlendirme İmplantasyon ve sonraki süreçte pil cebi, EKG, gerekirse akciğer grafisi ve kalp pilinin temel teknik ölçümlerinden başka, optimal KRT için özel cihaz ayarları gerekir. İlk olarak hasta taburcu edilmeden 35

6 TOPAL-YAĞMUR-YETKİN hastane içinde uygun atriyoventriküler (AV) ve interventriküler (VV) interval ayarları yapılmalıdır. Daha sonra birinci ay kontrolü ve 3-6 aylık aralıklarla ekokardiyografi kılavuzluğunda takip kontrolleri yapılmalı, tedaviye yanıt görülmezse AV ve VV intervallarin reoptimizasyonu sağlanmalıdır. Cihazın AV interval ayarı, intrensek AV ileti süresinden kısa tutulmalıdır. Ampirik olarak belirlenmiş süre ms dir. Ancak her hastada EKO değerlendirmesine göre karar verilmesi daha uygun olur (24). AV optimizasyonu için PW doppler ile transmitral akım değişikliklerini temel alan yöntemler (Ritter, Iskihawa, Iterative, basitleştirilmiş mitral akım yöntemi) en çok kullanılmaktadır. Bu yöntemler yeterli olmadığında aort hız-zaman integrali kullanılabilir. E ve A dalgalarının çok kısa veya uzun olmaması gerekir. Eğer sol ventrikül preeksite ise AV intervalinin modifiye edilmesine ihtiyaç olmaz. VV optimizasyonu için hız-zaman integrali yönteminden yararlanılır. Bundan başka miyokard performans indeksi ve yeni doku doppler teknikleri de kullanılmaya başlanmıştır (25). VI. Sonuç Kalıcı kalp pili ve kalp yetersizliğinde KRT uygulamasının etkinliği gösterilmiş olup giderek tedavide kullanımı yaygınlaşmaktadır. KRT için adayların, yarar görecek hastaların belirlenmesi ve KRT optimizasyonun sağlanmasında ekokardiyografik değerlendirme önem taşımaktadır. Bu konuda kolay ve yaygın kullanılabilecek, doğruluk oranı yüksek değerlendirme yöntemleri arayışı devam etmektedir. Kalp yetersizliğinde etkin tedavi arayışları çabası içinde KRT ile ilgili gelecekteki araştırma sonuçları ilgi çekmeye devam etmesi beklenmektedir. KAYNAKLAR Hawkins NM, Petrie MC, MacDonald MR, et al. Selecting patients for cardiac resynchronisation therapy: electrical or mechanical dyssynchrony? Eur Heart J 2006;27: Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, et al. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2007;28: Cazeau S, Leclercq C, Lavergne Tet al. Effects of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay. N Engl J Med 2001;344: Cleland JGF, Daubert JC, Erdmann E et al. The effect of cardiac resynchronization therapy on morbidity and mortality in heart Derleme failure (the CArdiac REsynchronization-Heart Failure [CARE- HF] Trial). N Engl J Med 2005;352: Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J et al, Comparison of Medical Therapy, Pacing, Defibrillation in Heart Failure (COM- PANION) Investigators. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med 2004;350: Cleland JGF, Daubert JC, Erdmann E et al. Longer-term effects of cardiac resynchronisation therapy on mortality in heart failure [The Cardiac Resynchronisation-Heart Failure (CARE-HF) trial extension phase]. Eur Heart J 2006;27: Durna C, Vural A, Ağacdiken A, ve ark. Kardiyak resenkronizasyon tedavisine yanıt veren ve vermeyen hastalarda mortalite ve yasam beklentisinin karsılastırılması 2 yıllık uzun donem takip sonuclarımız. Turk Kardiyol Dern Ars 2007;35 suppl 2:47. Linde C, Leclercq C, Rex S et al. Long-term benefits of biventricular pacing in congestive heart failure: results from the MUSTIC study. J Am Coll Cardiol 2002;40: Duncan A, Wait D, Gibson D et al. Left ventricular remodeling and hemodynamic effects of multisite pacing in patients with left systolic dysfunction and activation disturbances in sinus rhythm: sub-study of the MUSTIC trial. Eur Heart J 2003;24: St John Sutton M, Plappert T, Abraham W et al. Effect of cardiac resynchronization therapy on left ventricular size and function in chronic heart failure. Circulation 2003;107: Leclercq C, Walker S, Linde C et al. Comparative effects of permanent biventricular and right-univentricular pacing in heart failure patients with chronic atrial fibrillation. Eur Heart J 2002;23: Gasparini M, Auricchio A, Regoli F et al. Four-year efficacy of cardiac resynchronization therapy on exercise tolerance and disease progression: the importance of performing atrioventricular junction ablation in patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2006;48: Higgins S, Hummel J, Niazi I et al. Cardiac resynchronization therapy for the treatment of heart failure in patients with intraventricular conduction delay and malignant ventricular tachyarrhythmias. J Am Coll Cardiol 2003;42: Abraham WT, Young JB, Leon AR et al., Multicenter InSync ICD II Study Group. Effects of cardiac resynchronization on disease progression in patients with left ventricular dysfunction, an indication for an implantable cardioverter-defibrillator, and mildly symptomatic heart failure. Circulation 2004;110: Abraham WT, Fisher WG, Smith AL et al. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med 2002;346: Auricchio A, Stellbrink C, Sack S et al., Pacing Therapies in Congestive Heart Failure (PATH-CHF) Study Group. Longterm clinical effect of haemodynamically optimized cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure and ventricular conduction delay. J Am CollCardiol 2002;39: Young JB, Abraham WT, Smith AL et al. Combined cardiac resynchronization and implantable cardioverter defibrillation in advanced chronic heart failure: the MIRACLE ICD trial. JAMA 2003;289: Yu CM, Zhang Q, Fung JW, et al. A novel tool to assess systolic asynchrony and identify responders of cardiac resynchronization therapy by tissue synchronization imaging. Am Coll Cardiol 2005;45: Lafitte S, Reant P, Zaroui A, Donal E, et al. Validation of an echocardiographic multiparametric strategy to increase responders patients after cardiac resynchronization: a multicentre study. Eur Heart J Jan 9 (baskıda) Bank AJ, Kaufman CL, Kelly AS, et al; PROMISE-CRT Investigators. Results of the Prospective Minnesota Study of

7 Derleme TOPAL-YAĞMUR-YETKİN ECHO/TDI in Cardiac Resynchronization Therapy (PROMISE- CRT) study. J Card Fail (5): Pitzalis MV, Iacoviello M, Romito R, et al. Ventricular asynchrony predicts a better outcome in patients with chronic heart failure receiving cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol. 2005;45(1): Gorcsan J III, Kanzaki H, Bazaz R, et al. Usefulness of echocardiographic tissue synchronization imaging to predict acute response to cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol. 2004;93(9): Kapetenakis S, Siva A, corrigan N, et al. Real-time three-dimensional echocardiography: a novel technique to quantify global left ventricular mechanical dyssenchrony. Circulation 2005;112: Sawhney NS, Waggoner AD, Garhwal S, et al. Randomized prospective trial of atrioventricu lar interval programming for cardiac resynchronization therapy. Heart Rhythm 2004;1: Ural D. Kardiyak resenkronizasyon tedavisi sonrası atriyoventriküler, ventriküller arası ve sol ventrikül içi senkroninin takibinde doppler ekokardiyografi. Derleme. Türkiye Klinikleri J Cardiol-Special Topics 2008;1(3):