Bronşiyal Karsinoid Tümörlü Hastalarda Görülen Semptomlar, Tümör Lokalizasyonları ve Uygulanan Cerrahiler

Transkript

1 Bronşiyal Karsinoid Tümörlü Hastalarda Görülen Semptomlar, Tümör Lokalizasyonları ve Uygulanan Cerrahiler Sibel ALPAR*, Ömür AYDIN*, Funda DEMİRAĞ**, Nazire UÇAR*, Bahar KURT* * Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Hastalıkları Kliniği, ** Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Kliniği, ANKARA ÖZET Bu çalışmada bronşiyal karsinoid tümör tanısı alan olguların klinik ve radyolojik özellikleri ile tanı ve tedavi yöntemlerinin incelenmesi amaçlandı. Hastanemizde yılları arasında karsinoid tümör tanısı alan 16 (%55.2) sı erkek, 13 (%44.8) ü kadın toplam 29 olgu retrospektif olarak incelendi. Olguların yaş ortalaması 45 (yaş aralığı 20-73) yıl idi. En sık gözlenen semptomlar öksürük (%48.2), göğüs ağrısı (%37.9) ve hemoptizi (%31.0) olup, üç olgu asemptomatikti. Lezyonlar radyolojik olarak olguların %72.4 ünde sağ, %27.6 sında sol hemitoraksta olup; olguların 16 (%55.2) sında santral, 8 (%27.5) inde periferik, 5 (%17.2) inde hem santral hem de periferik yerleşim gösteriyordu. Bronkoskopi 26 (%89.6) olguya uygulandı ve olguların sekizinde ana bronşta, dördünde üst lob, üçünde orta/lingulada ve sekizinde alt lob bronşunda lezyon izlendi. Olguların 3 (%10.3) ünde normal bronkoskopik bulgular mevcuttu. Olguların histopatolojik incelemesinde 27 (%93.2) si tipik karsinoid tümör tanısı alırken, 2 (%6.8) sine atipik karsinoid tanısı konuldu. Sadece bir olguda bölgesel lenf nodu metastazı saptandı. Tanı 15 (%51.7) olguya bronkoskopik biyopsi ile, 14 (%48.3) olguya ise cerrahi ile konuldu. Tanı ya da tedavi amacıyla 27 (%93.1) olguya cerrahi uygulandı. Sonuçlarımız literatür bulgularıyla uyumlu olup, cinsiyet açısından istatistiksel olarak anlamlı fark olmamasına karşın erkek olgular daha fazla idi. ANAHTAR KELİMELER: Karsinoid tümör SUMMARY SYMPTOMS, TUMOUR LOCALIZATIONS AND SURGICAL TREATMENTS IN THE PATIENT WITH BRONCHIAL CARCINOID TUMOURS In this study we aimed to investigate the clinical and radiological findings and also diagnostic and treatment procedures performed in cases with bronchial carcinoid tumours. In 29 cases, 16 male (55.2%), 13 female (44.8%) who were diagnosed as bronchial carcinoid tumour in our hospital between were assessed retrospectively. Mean age was 45 (range 20-73) years. The most common symptoms were cough (48.2%), chest pain (37.9%) and hemoptysis (31.0%) and 3 cases were asymptomatic. Carcinoid tumours were observed in the right hemitorax in 72.4%, in the left hemitorax in 27.6% of cases. Tumour location was central in 16 (55.2%) cases, peripheral in 8 (27.5%) cases and both central and peripheral in 5 (17.2%) cases. Bronchoscopy was performed to 26 (89.6%) cases and lesions were located in a main bronchus in 8 cases, upper lobes in 4 cases, middle/lingula lobe in 3 cases and lower lobes bronchus in 8 cases. Bronchoscopic findings were normal in 3 (10.3%) cases. In histopathologic examination, 27 (93.2%) cases had the diagnosis of carcinoid tumour and 2 (6.8%) cases were diagnosed as atypical carcinoid. Only one case had a regional lymph node metastasis. The diagnosis was established by bronchoscopic biopsy in 15 (51.7%) cases and surgery in 14 (48.3%) 81

2 Alpar S, Aydın Ö, Demirağ F, Uçar N, Kurt B. cases. Surgical procedures were performed in 27 (93.1%) cases for diagnosis or treatment. The results were found to be correlated with litherature findings of carcinoid tumours. There was not significantly gender difference among patient, although the man cases were more than women KEY WORDS: Carcinoid tumour GİRİŞ Nöroendokrin tümörler, yalnızca nöroendokrin karakterleri benzeyen, ancak biyolojik karakterleri tamamen farklı olan heterojen bir tümör grubudur. Yıllarca histogenetik olarak karsinoid tümör ve küçük hücreli karsinom olarak sınıflandırılmıştır. Son zamanlarda ise nöroendokrin tümörlerin sınıflaması içinde tipik karsinoid, atipik karsinoid, küçük hücreli karsinom ve büyük hücreli karsinom bulunmaktadır (1). Akciğer karsinomlarının %2-3 kadarını oluşturan karsinoid tümörler önceleri bronş adenomu olarak sınıflandırılmakta iken, günümüzde düşük dereceli karsinom olarak kabul edilmektedir (2-4). Akciğerin nöroendokrin tümörleri içerisinde prognozu en iyi olan karsinoid tümör olup, beş yıllık sağkalım oranı % olarak bildirilmektedir (4,5). Bu çalışmada, hastanemizde yılları arasında saptanan bronşiyal karsinoid tümörlü olguların klinik ve radyolojik özellikleri ile tanı ve tedavi yöntemlerini literatür bilgisi eşliğinde tartışmayı amaçladık. GEREÇ ve YÖNTEM Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi nde yılları arasında bronşiyal karsinoid tümör tanısı alan 29 olgunun dosyaları retrospektif olarak incelendi. Tüm olguların demografik, klinik, radyolojik, bronkoskopik ve patolojik özellikleri ile birlikte uygulanan cerrahi tedavi yöntemleri kaydedildi. SONUÇLAR Çalışmaya alınan 29 olgunun 16 (%55.2) sı erkek, 13 (%44.8) ü kadın olup, yaşları yıl arasında (yaş ortalaması 45) değişmekteydi. Olgularımızın 19 unda ortalama 9.25 paket/yıl ( paket/yıl) sigara kullanma öyküsü vardı. Semptomlar değerlendirildiğinde, en sık öksürük (%48.2), ikinci sıklıkta göğüs ağrısı (%37.9) saptanırken üç olgu asemptomatikti. Olguların semptomları Tablo 1 de gösterilmiştir. Tablo 1. Olgulara ait semptomlar ve sıklığı. Semptomlar n % Öksürük Göğüs ağrısı Hemoptizi 9 31 Nefes darlığı Halsizlik Balgam Ateş Semptomsuz Kilo kaybı Baş ağrısı Radyolojik olarak lezyonlar olguların %72.4 ünde sağ, %27.6 sında sol hemitoraksta olup, 16 (%55.2) olguda santral, 8 (%27.5) olguda periferik yerleşim gösteriyordu. Olguların 16 (%55.2) sında alt lob tutulumu gözlendi. Akciğer tomografisinde en geniş çaplı lezyon 7 x 6 cm, en küçük çaplı lezyon ise 10 mm olarak ölçüldü. Olguların akciğer (posteroanterior) grafilerinde gözlenen lezyonlarının yerleşimleri Tablo 2 de gösterilmiştir. Yirmidokuz olgunun 26 (%89.6) sına bronkoskopi uygulanabildi. Geriye kalan üç olgu bronkoskopiyi tolere edemediği için işlem gerçekleştirilemedi. Üç olguda normal bronkoskopik bulgular tespit edildi. Olgularda lezyonların bronkoskopik yerleşimi Tablo 3 te gösterilmiştir. Paratrakeal lenf bezi metastazı olan atipik karsinoidli bir olgu dışında diğer olgularda bölgesel ya da uzak metastaza rastlanmadı. Tanı 15 (%51.7) olguda bronkoskopik biyopsi ile, 14 (%48.3) olguda cerrahi ile konuldu. Çıkarılan materyallerin histopatolojik incelenmesinde 27 (%93.2) olgu tipik, 2 (%6.8) olgu atipik karsinoid olarak raporlandı. Bronkoskopik biyopsi sonrası olguların hiçbirinde komplikasyon gözlenmedi. 82

3 Bronşiyal Karsinoid Tümörlü Hastalarda Görülen Semptomlar, Tümör Lokalizasyonları ve Uygulanan Cerrahiler Tablo 2. Lezyonların akciğer grafilerine göre dağılımı. Hemitoraks / Sağ Sol Toplam Zonlar n % n % n % Üst Orta Alt Toplam Tablo 3. Olgularda saptanan lezyonların bronkoskopik yerleşimi. Lokalizasyon Sol Sağ Toplam Ana bronş Lober bronş Üst lob Orta lob/lingula Alt lob Toplam Operasyonu kabul etmeyen iki olgu dışında tüm olgulara cerrahi tedavi uygulandı. Ana bronşta tümörü olan iki olguya pnömonektomi uygulandı. Olgulara uygulanan cerrahi yöntemler Tablo 4 te gösterilmiştir. Hiçbir olguda postoperatif dönemde komplikasyon gelişmedi. Ancak yeterli takip verileri mevcut olmadığından sağkalım analizi yapılamadı. TARTIŞMA Bronşiyal karsinoid tümörlerin ortalama insidansı her iki cins için 0.21/ dir. Son 20 yıldır insidansında görülen hafif artış, hastalığın artmasına bağlı olabileceği gibi tanı oranındaki artışa da bağlı olabilir (4,6,7). Birinci ve dokuzuncu dekadlar arasında hayatın herhangi bir zamanında görülebilir. Beşinci dekadda artış göstermektedir (4). Bronşiyal karsinoidlerde kadın ve erkek arasında fark bildirilmektedir. Çalışmamızda erkek olgu sayısı daha fazla olup, tüm olguların yaş ortalaması 45 yıl idi. Bronşiyal karsinoid tümörlerde semptomlar ve fizik muayene bulguları nonspesifiktir. Bazı olgularda tekrarlayan pnömoni öyküsü bulunabilir. Hemoptiziyle seyreden ve sık tekrarlayan pnömoni atakları olan bir hastada bronşiyal karsinoid tümörden şüphelenilmelidir (4,8). Bizim olgularımızın üçünde tekrarlayan pnömoni öyküsü mevcuttu. Yüzde kızarıklık, karın ağrısı, diyare, astmatik atak, yüksek kan serotonin ve 5-hidroksiindolasetikasit düzeyi ile karakterize olan karsinoid sendrom, karsinoid tümörlerin % inde görülür (9). Olgularımızın hiçbirinde karsinoid sendrom gözlenmedi. Karaciğer metastazı olan karsinoidlere oranla bronşiyal karsinoidlerde daha az görülür. Atipik karsinoidlerde ise yüksek metastatik potansiyel nedeniyle karsinoid sendrom gelişme riski daha yüksektir (4,8,9). Tablo 4. Olgulara uygulanan cerrahi yöntemler. Cerrahi yöntemler Sol Sağ Toplam Lobektomi Bilobektomi inferior _ 6 6 Wedge rezeksiyon Pnömonektomi Sleeve rezeksiyon 2-2 Tümör eksizyonu ve dekortikasyon Toplam

4 Alpar S, Aydın Ö, Demirağ F, Uçar N, Kurt B. Literatürdeki bazı çalışmalarda karsinoid tümörlerin sigarayla ilişkisi olmadığı belirtilmektedir (10). Hastalığın kadın ve erkeklerde eşit olarak görülmesi de sigaranın önemli bir predispozan faktör olmadığını düşündürmektedir (2). Bizim çalışmamızda olguların 19 (%65.5) unda sigara öyküsü vardı. Ancak kadın ve erkek olgu sayısının yeterli olmaması nedeniyle erkek hastalarda daha sıklıkla karsinoid görüldüğü ve sigara içmekle karsinoid arasında bir ilişki olup olmadığı konusunda istatistiksel bir değerlendirme yapılamadı. Bronşiyal karsinoid tümörlerde en önemli tanı yöntemi bronkoskopidir. Fiberoptik bronkoskopi, rijit bronkoskopiye göre daha fazla görüntü alanı sağladığından tanı şansı daha fazladır. Ancak bronşiyal karsinoidlerin vaskülarizasyonu fazla olduğu için işlem sırasında hemoraji riski bulunmaktadır. Bu açıdan rijit bronkoskopi daha avantajlı görünmektedir (7,8). Conley ve arkadaşlarının çalışmasında, biyopsi sırasında hemoraji gelişme oranı %42 olarak belirtilmesine karşın hiçbir ciddi hemoraji olmadığı belirtilmiştir (9,11). Bronkoskopik biyopsi ile hastaların %85 ine tanı konulabildiği bildirilmektedir (4). Olgularımızın 4 (%13) üne rijit, 22 (%75.8) sine fiberoptik bronkoskopi yapıldı. Olgularımızın hiçbirinde masif kanamaya rastlanmadı. Endobronşiyal lezyon saptanan ve bronkoskopik biyopsi yapılan 15 (%51.7) olguya tanı konuldu. Berktaş ve arkadaşlarının çalışmasında bronkoskopik biyopsi ile tanı koyma oranları %41.2 olarak bildirilmiştir (9). Radyolojik tetkikler de tanıya yardımcı olarak kullanılabilir. Davilla ve arkadaşları, konvansiyonel PA akciğer grafilerinde bronşiyal karsinoid tümörlü hastaların %75 inde anormal bulgu saptamışlardır. Bunların %60 ı santral kitle, obstrüktif pnömoni veya hacim kaybı iken, %15 i soliter pulmoner nodül şeklindedir (4). Bizim çalışmamızda lezyonların %55.2 si santral, %27.5 i ise periferik yerleşimliydi. Bilgisayarlı tomografi bulguları diğer bronşiyal tümörlerle benzerlik göstermektedir. Primer tümörün etkileri, metastatik lezyonlar, kalsifikasyonlar ve bronş obstrüksiyonunun saptanmasında da bilgisayarlı tomografinin faydalı olduğu gösterilmiştir (4,12,13). Patolojik olarak karsinoid tümörler tipik ve atipik olarak ikiye ayrılır. Tipik karsinoidler tüm karsinoidlerin %90 ını oluşturur. Pleomorfizm, mitoz, nekroz, distrofik kalsifikasyon ve amiloid birikimi nadirdir. Tipik karsinoidlerin yaklaşık %5 i metastaz yapmaktadır. Atipik karsinoidler ise tüm karsinoidlerin %10 unu oluşturur. Atipik karsinoidlerin 2/3 ü metastaz yapar ve patolojik özellik olarak küçük hücreli karsinoma daha çok benzerlik gösterir (4,6). Bizim olgularımızın 27 (%93.2) si tipik, 2 (%6.8) si atipik karsinoid tümördü. Atipik karsinoidli bir olguda lenf bezi metastazı saptandı. Tipik karsinoidli olgularda metastaza rastlanmadı. Berktaş ve arkadaşlarının çalışmasında ise karsinoid tümörlü 17 olgunun birinde lenf nodu metastazı bildirilmiştir (9). Bronşiyal karsinoid tümörlerin tedavisi tümörlü dokunun ve metastazların rezeksiyonudur. Ancak rezeksiyon olabildiğince konservatif olmalıdır. Çoğu vakada seçilen cerrahi yöntem lobektomidir (3,6). Lobektomi ve parankim koruyucu cerrahilerin sonuçları uzun dönemde pnömonektomiden daha iyidir (7). Cerrahiye uygun olmayan hastalara endoskopik koterizasyon önerilmektedir (6). Bizim olgularımızda tedavi yöntemi olarak daha çok lobektomi uygulanmıştır. Ülkemizde yapılan iki farklı çalışmada da tedavi yöntemi olarak daha çok lobektomi tercih edildiği gözlenmiştir (14,15). Karsinoid tümörlü hastaların %10-15 inde tanı anında bölgesel lenf bezi metastazı mevcuttur. Yapılan bir çalışmada lenf bezi metastazı olan karsinoidlere rezeksiyon uygulandığında da uzun süreli sağkalım elde edildiği bildirilmiştir. Rekürrens riski, tümörün N1 ya da N2 olmasına değil tipine bağlıdır (9). Atipik karsinoidlere agresif cerrahi uygulanmasını savunan görüşler de mevcuttur (16). Olgularımız arasındaki lenf bezi metastazı olan atipik karsinoidli vakaya pnömonektomi uygulanmıştır. Ancak hastanın sağkalımı hakkında yeterli veri mevcut değildir. Bronşiyal karsinoid tümörlerin prognozu iyidir. Beş yıllık yaşam şansı tipik karsinoidlerde %90 iken, atipiklerde bu oran %57 ye düşmektedir (4,17). Sonuç olarak; bronşiyal karsinoid tümörler metastaz potansiyeline sahip, malign nöroendokrin tümörlerdir. Öksürük, hemoptizi ve tekrarlayan infeksiyonlar sık bulgulardır. Klinik şüphe erken tanı için gereklidir. Bronkoskopi en güvenilir tanı yöntemidir. Lokalize hastalığı olan hastalar için tedavi rezeksiyondur. Çoğu hastada uzun süreli sağkalım yüzgüldürücüdür. 84

5 Bronşiyal Karsinoid Tümörlü Hastalarda Görülen Semptomlar, Tümör Lokalizasyonları ve Uygulanan Cerrahiler KAYNAKLAR 1. Günel Ö. Akciğer kanserlerinde patolojik tanı. In: Haydaroğlu A, ed. Akciğer kanserleri tanı ve tedavi. İzmir: Ege Üniversitesi Basımevi, 2000; Froudarakis M, Fournel P, Burgard C et al. Bronchial carcinoids. Oncology 1996;53: Schreurs JM, Westermann CJJ, Van den Dosch JMM et al. A twenty-five-year follow-up of ninety-tree resected typical carciniod tumors of the lung. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;104: Davilla DG, Dunn WF, Tazelaar HD et al. Bronchial carcinoid tumors. Mayo Clin Poc 1993;68: Forster BB, Muller NL, Miller RR et al. Neuroendocrine carcinomas of the lung: Clinical, radiologic and pathologic correlation. Radiology 1989;170: Bertelsen S, Aasted A, Lund C et al. Bronchial carcinoid tumors. Scand J Thor Cardiovasc Surg 1985;19: Hallgrimsson JG, Jonsson T, Johannsson JH. Bronchopulmonary carcinoids in Iceland Scand J Thor Cardiovasc Surg 1989;23: Rea F, Binda R, Spreafico G et al. Bronchial carcinoids: A review of 60 patients. Ann Thorac Surg 1989;47: Berktaş BM, Alban T, Taştepe İ. Akciğerin karsinoid tümörleri (17 olgunun değerlendirilmesi). Solunum Hastalıkları 1994;5: Martini N, Zaman MB, Bains MS et al. Treatment and prognosis in bronchial carcinoids involving regional lymph nodes. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107: Conley YD, Cafoncelli AR, Khan JH et al. Bronchial carcinoid tumor: Experience over 20 years. Am Surg 1992; 58: Magid D, Siegelman SS, Joseph C et al. Pulmonary carcinoid tumors: CT assessment. J Comput Assist Tomogr 1989;13: Zweibel BR, Austin JHM, Grimes MM et al. Bronchial carcinoid tumors: Assesment with CT of location and intratumoral calsification in 31 patients. Radiology 1991;179: Karaoğlanoğlu N, Taştepe İ, Kürkçüoğlu C ve ark. Cerrahi tedavi uygulanan 56 bronş adenomlu hastanın değerlendirilmesi. Solunum Hastalıkları 1995;6: Sayar A, Metin M, Kutlu A ve ark. Karsinoid tümörlere cerrahi yaklaşım: 15 olgu nedeniyle. Solunum Hastalıkları 1998;9: Marty-Ane CH, Costes V, Pujol JL et al. Carcinoid tumors of the lung: Do atypical features require aggressive management? Ann Thorac Surg 1995;59: Chapleau D, Page A, Verdant A et al. Bronchial carcinoids: Long-term prognostic factors. Can J Surg 1991;34:2. Yazışma Adresi Sibel ALPAR Çiğdem Mahallesi 28. Cadde Mavi Köşk Sitesi No: 9/ , Balgat/ANKARA sibel alpar@hotmail.com 85