Fonksiyonel Adrenal Kitlelerde Preoperatif Hazırlık

Transkript

1 Fonksiyonel Adrenal Kitlelerde Preoperatif Hazırlık Dr. Hasan Aydede Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı

2 In surgery physiology is the king, anatomy the queen; you can be the prince, but only provided you have the judgement. Moshe Schein Cerrahide fizyoloji(bilgisi) kral, anatomi (bilgisi) kraliçedir; ancak (doğru) değerlendirmen varsa prens olabilirsin.

3 1563 İlk detaylı anatomik tanımlama Bartholomeus Eustachius 1889 İlk başarılı adrenelektomi (sol böbrekle birlikte) 1897 Adrenalin saflaştırıldı 1914 İlk planlı adrenalektomi Perry Sargent 1930 Adrenekortikal steroid detaylı olarak sentezi tanımlandı 1970 lerin ortalarında α reseptörler tanımlandı, fenoksibenzaminin blokaj etkisi gösterildi 1992 İlk laparoskopik adrenalektomi Michael Gagner

4 Anatomi ve salgı Dışta korteks : normal bez hacminin % zona glomerulosa: mineralokortikoid (aldosteron) zona fasikulata: glukokortikoidler iki zon birlikte ama z. fasikulata ağırlıklı zona retikularis: ağırlıklı seks steroidleri İçte medulla: katekolaminler

5 İnsidentaloma: görüntülemede rastlantısal saptanan adrenal kitle, otopsi serilerinde insidentaloma oranı % 8.7 İnsidentaloma: % 80 non fonksiyonel adenom % 5 subklinik Cushing sendromu % 5 feokromasitoma % 5 adrenokortikal karsinom % 2.5 metastatik lezyon % 1 aldosterenoma % 1 ganglionoroma, myelolipom, benign kistler vs Kloos RT, Gross MD, Francis IR et al. Incidentally discovered adrenal masses. Endocr Rev 1995: 16: Young WF Jr. Management approaches to adrenal incidentaloma Endocrinol Metab Clin North Am 2000: 29:

6 Tüm insidentalomalar fonksiyon ve malignite yönünden değerlendirilmeli ve izlenmelidir. Başlangıçta non fonksiyonel adenom olarak tanımlanan kitleler süreç içinde hormon aktif olabilirler: 1. yıl %7 2. yıl % yılda % 47 Bu aktivite genellikle subklinik Cushing sendromu yönündedir. Gajraj H, Young AE. Adrenal incidentoloma Br J Surg 1993:80:

7 Adrenal görüntülemede adenom tanısının temeli artmış hücre içi lipidin ortaya konulmasıdır. Kontrastsız BT: kitlenin dansite ölçümünde attenuasyon 10 HÜ altında ise tanı koydurucudur, 10 HÜ üzerinde ise (lipid fakir adenom olabilir) kontrast wash out özelliklerine bakılmalıdır. IV kontrast verilince HÜ attenuasyon ve geç görüntülemede % 50 den fazla kontrast temizlenmesi tanıyı destekler. In faz-out faz MR: lezyonun lipid oranını değerlendirir, arada kalınan durumlarda out fazda sinyal kaybı adenom lehinedir. Caoili EM, Korobkin M, Francis IR et al. Adrenal masses Radiology 2002 : 222: Günümüzde adenom görüntülemede iodokolesterol ile işaretlenmiş analogların kullanıldığı sintigrafi çalışmaları BT görüntülemenin gerisinde kalmışlardır.

8 Cushing Sendromu Anamnez: yorgunluk, depresyon, uyku bozuklukları, kilo alma, menstruel bozukluklar, minimal travma ile kolay yaralanma, fraktür vs Muayenede: hipertansiyon, santral obesite, supraklaviküler yağlanma, dorsoservikal yağ pedi, fasiyal pleathore, deride incelme, strialar, akne, ekimoz, hirsutizm, kaslarda zayıflama vs.

9 İnsidentaloma saptandığında anamnez ve fizik muayene ile Cushing sendromu için yeterli kanıt yok ise tarama testi olarak 1 mg deksametazon süpresyon testi kullanılır. Saat 23 te 1 mg deksametazon sonrası saat arası plazma açlık kortizol seviyesi ölçülür. Plazma kortizolü % 1.8 µg/dl altında ise Cushing sendromu için en değerli negatif belirleyicidir. Plazma kortizolü % 5 µg/dl üzerinde ise tanı güçlenir aynı zamanda ACTH ve DHEA nın düşük olması tanıyı destekler. AACE/AAES Guidelines 2009 Subklinik Cushing Sendromu: muayenede açık bulgu yoktur ve salgılanan fazla kortizol diğer bezin salgısını azaltması ile kompanse edilmektedir.

10 Anamnez ve fizik muayenede Cushing sendromu yönünden şüphe varsa ya da tarama pozitifse tanısal testlere geçilir Bu testlerin amacı: -ACTH supresyon yeteneğinin kaybının gösterilmesi: deksametazon supresyon testi -Kortizol salınımının diurnal paterninin kaybının gösterilmesi: gece geç saatte tükürük kortizolu -Aşırı kortizol üretiminin gösterilmesi: 24 saatlik idrarda kortizol ölçümü

11 Cushing sendromu tanı testleri -Tükürük kortizolü: gece geç saatte alınan tükürükte kortizol ölçümünün Cushing sendromu tanısı için en erken ve en duyarlı test olduğu ifade edilmektedir. -24 saatlik idrarda serbest kortizol: 4 kat üzeri yüksek değer tanı koydurucudur. -2 günlük düşük doz deksametazon testi : arada kalınan durumlarda kullanılır AACE/AAES Guidelines 2009

12 Cushing sendromu preoperatif hazırlık I Hipertansiyon ve diyabetin iyi kontrol edildiğinden emin olunmalıdır, bir günlük ölçümlerle değil olgu makul bir süre izlenmelidir. Bu olgular kronik hipertansiyon ve kilo sorunları nedeniyle preoperatif süreçte kardiyak ve solunum fonksiyonları yönünden dikkatle değerlendirilmelidir. Cerrahi girişimden önce ve hemen sonra kan şekeri % mg /dl aralığında tutulmalıdır, bu süreçte insülin infüzyonu uygulanabilir. Olgulardaki hipopotasemiye dikkat edilmelidir, gerekiyorsa spironolakton kullanılabilir. Antihipertansif ilaçlar cerrahi sabahı bir yudum suyla alınabilir ( ACE inhibitörleri ve antagonistleri alınmaz, indüksiyonda hipotansif etki) Domi R, Sula H, Kaci M et al. Anesthetic considerations on adrenal gland surgery. J Clin Med Res 2015: 1:1-7 AACE/AAESGuidelines 2009

13 Cushing sendromu preoperatif hazırlık II Bu olgularda tromboembolik risk yüksektir, önlem alınmalıdır; çorap, düşük molekül ağırlıklı heparin Uzun süredir immünsüprese oldukları için proflaktik antibiyotik kullanımı önemlidir. Bu hastalarda peptik ülser proflaksisi güçlü şekilde uygulanmalıdır. Perioperatif ve erken postoperatif süreçte önemli bir noktada baskılanan diğer bez nedeniyle glikokortikoid replasmanı göz ardı edilmemelidir. Steroid sentezini azaltmak için ketokonazol, mitotan, metirapon, mifepriston gibi medikal tedavi yöntemleri genellikle kullanılmaz (toksik etki ve diğer bez baskısı) Domi R, Sula H, Kaci M et al. Anesthetic considerations on adrenal gland surgery. J Clin Med Res 2015: 1:1-7 Memtsoudis S, Swamidoss C, Psoma M. Anesthesia for adrenal surgery. 2010

14 Aldosteronoma (Conn sendromu) Primer aldosteronizmin temel bulgusu ilaca dirençli ( üçten fazla antihipertansif ) hipertansiyondur. Hipopotasemi, baş ağrısı, kas güçsüzlüğü gibi bulgular daha nadir görülür. Görüntülemede adenom tanısı alan ve ilaca dirençli hipertansiyonu (diyastoloik ağırlıklı) olan olgularda aldosterenoma için tarama testi yapılmalıdır. Mulatero P, Stowasser M, Loh KC et al. Increased diagnosis of primary aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab 2004: 89:

15 Aldosteronoma (Conn sendromu) Tarama testi önceri spirololakton, eplerenone, beta blokerler, clonidin kesilmelidir. Plazma aldosteron konsantrasyonu: PAC Plazma renin aktivitesi: PRA Artmış PAC : 15 ng/dl PRA azalmış ve PAC/PRA 20 ise doğrulama testine geçilir. Doğrulama testi: tuz yükleme ile PAC baskılanmaması tanıyı doğrular. Young WF Jr. Management approaches to adrenal incidentaloma Endocrinol Metab Clin North Am 2000: 29:

16 Primer aldosteronizm tanısı doğrulanınca % 30 aldosteron üreten adenom: cerrahi tedavi % 65 adrenal hiperplazi: medikal tedavi Ayırıcı tanı için adrenal venöz örnekleme kullanılabilir. Burada temel sorun non fonksiyonel kitle + adrenal hiperplazi olgularıdır. Young WF Jr. Adrenal-dependent hypertansion. Probl Gen Surg 2003: 20: 68-80

17 Aldosterenoma preoperatif hazırlık Hipertansiyonun kontrolü: Aylar alabilir, başarılamayabilir. Eplerenone mineralokortikoid reseptör blokeri, kortikosteroid bazlıdır, hafif androjen reseptör antagonisti etkide var; jinekomasti, empotans Hipopotasemi düzeltilmelidir. Uzun süreli hipertansiyonun etkisi ile bozulan kardiyak fonksiyonlar dikkatlice araştırılmalıdır.

18 Feokromasitoma Yakınmalar ve bulgular: Hipertansiyon ve hipertansif ataklar, taşikardi, palpitasyon, aritmi, anksiyete atakları, kilo kaybı, terleme vs % 15 kadar olguda hipertansiyon görülmeyebilir.

19 Feokromasitoma Görüntüleme BT: Tanı destekleyicidir, kontrastsız çekimde genelde yuvarlak homojen ve kas dokusuna yakın dansitede, attenuasyon 20 HÜ kontrastlı çekimde geç fazda attenüasyon 40 HÜ bunun yanında nadiren hemorajik veya kistik lezyonlarda görülebilir MR: T2 de yüksek sinyal yoğunluğu güçlü bir tanı desteğidir MIBG-BT: ekstraadrenal, ektopik lokalizasyonlar için kullanılabilir. Ilias I, Pacak K. Current approaches and recommended algorithym for diagnostic localization of pheochromocytoma. J Clin Endocrinol Metab 2004: 89: Quint LE, Glazer GM, Francis IR et al. Pheochromacytoma and paraganglioma: comparison of MR imaging with CT and I-131 MIBG scintigraphy. Radiology 1987: 165: 89-93

20 Feokromasitoma Tanı Tarama testi: plazma normetanefrin, metanefrin ölçümü tarama testi olarak kullanılabilir, metanefrin seviyesinin normalin 3-4 katı yüksekliği tanı koydurucudur. Doğrulma testi: geleneksel olarak 24 saatlik idrarda katekolaminler, total veya fraksiyone metanefrin ölçümü yapılır. Klinik (+) olguda 24 saatlik idrarda total metanefrin seviyesi 1800 µg üzerinde olması yüksek düzeyde tanı koydurucudur. Lenders JW, Pacak K, Walter MM et al. Biochemical diagnosis of pheochrocytoma: which test is best? JAMA: 2002: 287: Sawka AM, Jaesche R, Singh RJ et al. A comparison of bioghemaical tests for pheochromacytoma J Clin Endocrinol Metab 2003: 88:

21 Feokromasitoma Genetik Genetik danışma: tanı konulan genç veya multifokal ya da ekstraadrenal yerleşimli olgular araştırılır RET mutasyonları MEN 2 A,B von Hippel-Lindau gen mutasyonu ( 3. Kromozomda, birçok organda neoplazi) suksinat dehidrogenaz geni sub ünitleri AACE/AAES Guidelines 2009

22 Feokromasitoma Malignite riski görüntülemede ayırt etmek zor, metastaz veya kapsül dışı yayılım saptanırsa Ailesel malign feokromasitoma öyküsü olanlarda suksinat dehidrogenaz gen mutasyonu önemli Gimenez-Roqueplo AP, Favier J, Rustin P et al. Mutations in the SDHB gene are associated with extra-adrenal and/or malignant pheochromacytomas. Cancer Res 2003: 63:

23 Feokromasitoma Preoperatif hazırlığın temeli unstabil hipertansiyonun kontrolü için katekolamin blokajıdır. α-blokaj 1-3 hafta süre ile kullanılır. -Fenoksibenzamin: uzun etkili α adrenerjik antagonist, 2x 10 mg başlanır ve mg günlük dozlara kadar çıkılabilir. Dünyada en sık kullanılan üründür. -Doksazosin: selektif α 1 adrenerjik blokerdir. 2-6 mg/gün kullanılır. -α-metil tirozin: tirozin hidroksilaz inhibitörüdür, katekolamin sentezini sınırlar, fenoksibenzamin ile kombinasyonu tanımlanmıştır. -Kalsiyum kanal blokerleri -Clonidin: α 2 reseptör antagonistidir -Magnezyum sülfat Pacak K. Preoperative management of the pheochromacytoma patient. J Clin Endocrinol Metab 2007: 92: Kebebew E, Duh QY. Benign and malingnant pheochrocytoma: diagnosis, treatment and follow-up. Surg Oncol Clin North Am1998: 7:

24 Feokromasitoma Fenoksibenzamin ve Doksazosin arasındaki farklar Fenoksibenzamin Non selektif α 1 -adrenerjik bloker Santral bulgular (baş ağrısı, burunda dolgunluk ) var β-bloker her zaman gerekli Postural hipotansiyon var Geride kalan adrenerjik blok Surrenalektomi sonrasın uzamış ve ciddi hipotansiyon Doksazosin Selektif α 1 -adrenerjik bloker Santral bulgular yok β-bloker her zaman gerekli değil Postural hipotansiyon yok Geride kalan adrenerjik blok yok Surrenalektomi sonrası belirgin hipotansiyon yok Domi R, Sula H, Kaci M et al. Anesthetic considerations on adrenal gland surgery. J Clin Med Res 2015: 7: 1-7

25 Feokromasitoma α-blokajın yeterli olması için kriterlerin tümü var olmalıdır -son 24 saatte 160/90mm/hg üzerinde TA ölçümü olmamalı -ortostatik hipotansiyon olmamalı -ST değişiklikleri olmamalı -5 dakikada birden fazla erken vuru olmamalı Domi R, Sula H, Kaci M et al. Anesthetic considerations on adrenal gland surgery. J Clin Med Res 2015: 7: 1-7

26 Feokromasitoma α-blokajın oturduğu saptandıktan sonra bazı olgularda β blokajda gerekebilir. Bu olgular yeterli α-blokajdan sonra: -taşikardi -erken vuru -aritmi saptanan hastalardır. Bu durumda non selektif β blokerler en sık da propranolol kullanılır, her 6-8 saatte bir mg Kebebew E, Duh QY. Benign and malingnant pheochrocytoma: diagnosis, treatment and follow-up. Surg Oncol Clin North Am1998: 7:

27 Feokromasitoma Bu olgularda önemli bir diğer nokta katekolamin hipertansiyonuna yanıt olarak daralan plazma hacminin genişletilmesidir. α-blokaj esnasında olgunun bol sıvı alması sağlanır gerekiyorsa IV destek sağlanır.

28 Adrenokortikal karsinom Görüntülemede adenomun boyutu arttıkça karsinom riski de artmaktadır. 4-6 cm arası % 6 malign 6 cm üzeri % 25 malign Görüntülemede adrenokortikal karsinom için kontrastsız çekimde dansite 10 HÜ kontrast verildikten sonra geç fazda 40 HÜ Adrenokortikal karsinomların ⅔ hormon aktiftir ve hiperkortizolizm ve virilizasyon daha sık görülmektedir. NİH state of the science statement on management of the clinically inapparent adrenal mass(incidentaloma). NİH Consens State Sci Statements 2002:19: 1-25

29 Adrenokortikal metastaz Olguda malignite anamnezi olmalıdır: Akc, meme, mide, renal, melanom, lenfoma Görüntülemede karsinom/metastaz ayırımı çok rahat olmayabilir Bu noktada biyopsi endikasyonu çok dikkatli konulmalıdır ve öncesinde feokromasitoma olasılığı net olarak araştırılmalıdır. Young WF Jr. Clinical practice: the incidentally discovered adrenal masss. N Engl J Med 2007: 356:

30 The conditions necessary fort he surgeon are four: first, he should be learned; second, he should be expert; third, he must be ingenious, and fourth, he should learn to adopt himself Guy de Chauliac, Cerrahlık için gerekli dört şart vardır; öğrenebilir olmalı, uzman olmalı, içten samimi olmalı ve uyum sağlayabilmelidir