REÇETE YAZIMINDA TEMEL PRENSİPLER

Transkript

1 REÇETE YAZIMINDA TEMEL PRENSİPLER PROF.DR. FATMA OĞUZ Reçete yazmak için öncelikle tanı doğru konulmalı ve ilaç yazmak gerektiğinde etkili, güvenli, uygun ve ucuz olan tedavi seçilmelidir.

2 Etkili tedavi: Semptomları ve/veya hastalığın bulgularını ortadan kaldırabilecek tedavidir. Güvenli tedavi: Yan etkileri az, verilen kişide kullanım için kontrendikasyon oluşturan herhangi bir durumun olmadığı ve herhangi bir madde veya ilaçla alınması durumunda problem yaratmayan tedavidir.

3 Uygun tedavi: Uygulanabilir ve hastanın özel durumu varsa buna göre adapte edilebilir tedavidir. Ucuz: Etkinliği ve güvenliği aynı olan en ucuz ilaç, ekstra maaliyet getirmeyen, bulunabilir, alınabilir Bir ilaçla tedavi ile ucuz bir maaliyet sağlanır. Ayrıca reçetede maaliyeti artıran ve gerçek anlamda ihtiyaç duyulmayan ilaç olmaması da son derece önemlidir.

4 1. En iyi seçilmiş ilaçla tedaviyi planlamak: Az ilaç kapsayan, Süratle etki gösteren, Yan etkileri mümkün olduğunca az olan, Uygun ve basit doz önerileriyle, mümkün olan en kısa süre 2. İyi bir doktor hasta ilişkisinin sağlanması: Hastanın yalnızca organik hastalığını değil, Duygu ve beklentilerinin kavranması ve bunlara da yanıt vermeye çalışılması

5 3 Verilen ilacın kullanımının çok iyi anlatılması ve hastanın anladığından emin olunması. Hastaya ilaç yazıldığı zaman minimum şu bilgiler aktarılmalıdır. a) İlacın etkisi: b) Yan etkiler: c) Kullanım önerileri: d) Uyarılar: e) Gelecekte konsültasyon: f) Herşeyin anlaşıldığından emin olunmalı g) Tedaviye beklenen yanıtın ne zaman görüleceği ve bu olmadığı veya bulguların daha da şiddetlendiği ve yan etkilerinin çok şiddetli ortaya çıktığı durumda hastanın primer önerilen süreden daha önce konrole gelmesi VURGULANMALIDIR.

6 Hekim bu noktaları açıklamak için gerekli zamanı olmadığını düşünebilir. Ancak herhangi bir hatalı uygulama sonucunda hastanın göreceği zarardan primer sorumlu kişinin kendisi olacağını unutmamalıdır.

7 Reçete sonrası izlem! Verilen tedaviye yanıt alınmamışsa; 1. Tanı ve verilen tedavi yeniden değerlendirilmeli. 2. Dozların verilen şekilde kullanılması; Verilen dozun uygulanması hastanın yaşam şartlarına göre mümkün olmamıştır veya ilacın tadı hoş değildir, bu nedenlerle tedaviye uyumsuzluk yaşanmıştır. Doz düşük dozda mı hesaplandı, bu da yeniden değerlendirilmelidir. 3. Yan etkiler ortaya çıktığı için ilaç düzgün kullanılmamış veya kesilmiş olabilir.

8 Mclsaak puanlaması Boğaz ağrısı olan hastada 1. Ateş 38 o C Öksürük yok Tonsilde eksuda var Ağrılı servikal lap Yaş düşük risk (0;%1-2.5, 1;%5-10) 2-3 orta risk (2;%11-17, 3;%28-35) 4 yüksek risk (4;%51-53, 5,%56) McIsaacWJ,Can Fam Physci 1997 March; 43: Choby BA,AmFamPhysician2009 Mar 1;79(5):

9

10 GAS FARENJİT TEDAVİSİ Antibiyotik İsmi Doz Süre ALERJİ YOK : Penisilin V (oral) Çocuklarda <27kg (Süspansiyon kullanılacaksa 250 mg Ü 2 veya 3 kez/gün 10 gün Amoksisilin tercih edilebilir) Adelosan-erişkin 500 mg Ü 2 veya 3 kez/gün 10 gün Benzatin penisilin G < 27 kg Ü 27 kg tek doz Amoksisilin (oral) 50 mg/kg MAK mg (1-2 dozda)! 10 gün (ARA nın yaygın olduğu ülkelerde TEK DOZA HAYIR) APA, RedBook 2012 Shulman STet al IDSA Guideline 2012,

11 GAS FARENJİT TEDAVİSİ Antibiyotik İsmi Doz Süre ALERJİ VAR: 1.Kuşak sefalosporinler(oral) (tip 1 hipersensitivitesi olanlarda kullanılamaz) Sefaleksin 25-50mg/kg/gün 2-4dozda Sefadroksil 30mg/kg/gün 2 dozda 10 gün Makrolidler Klaritromisin 15 mg/kg/gün MAK. 500 mg (2 dozda) 10 gün Azitromisin 5 gün 12 mg/kg/gün MAK. 500 mg tek doz Klindamisin 7 mg/kg/doz (mak. 300 mg/doz (3 doz) 10 gün ( tip 1 hipersensitivitesi olanlarda) APA, RedBook 2012 Shulman STet al IDSA Guideline 2012,

12 GAS FARENJİTİNDE SEMPTOMATİK TEDAVİ Antipiretik analjezik kesin kullanımı önerilen tek ilaç NSAE (aspirin dışı) veya parasetamol Shulman ST et al IDSA Guideline 2012,

13 FARİNGEAL TAŞIYICILIK NE ZAMAN TEDAVİ EDİLECEK? Tedaviye gerek yok. Ancak ARA veya postreptokoksik AGN salgını varsa Yakın çevrede GAS farenjit salgını varsa Ailede ARA öyküsü varsa Aile fertlerinden birinde tedaviye rağmen semptomatik tekrarlayan GAS farenjiti gözleniyorsa Ailede GAS enfeksiyonuna karşı aşırı bir stres varsa Yalnızca GAS taşıyıcılığı nedeniyle tonsillektomi düşünülüyorsa

14 Aile içinde GAS toksik şok sendromu veya nekrotizan fasitis görülmüşse. - Klindamisin* 20 mg/kg/gün 3 doza bölerek maks. veya 1.8g/g: 10 gün en etkili - Amoksisilin-klavulonik asit (40-60 mg/kg/gün) veya - Rifampin + penisilin V veya - Rifampisin + benzatin penisilin

15 Streptokok dışı farenjit, soğuk algınlığı, tanımlanmamış ÜSYE gibi Akut viral ÜSYE lerde Semptomatik tedavi Antibiyotik Cochrane 2013; Yararı olmadığı gibi birçok yan etkisi var Sarmısak Cochrane 2012; Hastalık sırasında alınan sarmısağın hastalığın ağırlık ve süresini azalttığına dair çalışmalar yetersiz Öksürük için bal Cochrane 2012; Çalışmalar yetersiz. Ancak öksürüğün rahatlamasına hiçbirşey verilmemesine ve difenhidramine göre daha etkili olabileceğine dair zayıf veriler var. Verilsin veya verilmesin diyen güçlü kanıtlar yok. Sıcak buhar tedavisi Cochrane 2013; Yeterli kanıt yok, çocuklarda hiç çalışma yok

16 Streptokok dışı farenjit, soğuk algınlığı, tanımlanmamış ÜSYE gibi Akut ÜSYE lerde Semptomatik tedavi Hidrasyon Cochrane 2013 te bu uygulamanın kontrollu çalışmalara bağlı olan bir öneri olmadığı vurgulanmış hatta ASYE larında riskli olabileceği vurgulanmış (hiponatremi) Asetilsistein-karbosistein Cochrane 2013; Kullanımı tartışmalı, özellikle 2 yaştan küçüklerda güvenliği kanıtlanmamış Buruna tuzlu su uygulaması Cochrane 2010 semptomlara hafif etkisi olsa da %40 sütçocuğunda tolere edilmiyor ayrıca ÇALIŞMALAR YETERSİZ. Pelargonium sidoides Cochrane 2013; ÇALIŞMALAR az çoğu firma çalışması etkinliği ile ilgili kanıtlar sınırlı

17 Streptokok dışı farenjit, soğuk algınlığı, tanımlanmamış ÜSYE gibi Akut ÜSYE lerde Semptomatik tedavi C vitamini Cochrane 2013; Düzgün C vitamini alanlarda Soğuk algınlığı semptomları hafif ve süresi daha kısa. Hastalık sırasında kullanılan C vitamininin tedavi edici etkisinin belirlenmesi için daha çok çalışmaya ihtiyaç vardır. Çinko Cochrane 2013; Soğuk algınlığı semptomları başladıktan sonraki 24 saat içerisinde çinko verilmesi semptomları azaltığına dair veriler var ancak sıkca kullanılan pastillerin özellikle hoş olmayan tat, bulantı gibi yan etkilerine dikkat etmek gerekiyor. Oral antihistaminik-dekonjestan-analjezik kombinasyonları Cochrane 2012; Büyük çocuklarda hafif yararı var gibi görülmesine karşın bu yararla yan etkiler iyi tartılmalıdır. Küçük çocuklarda etkinliği ile ilgili kanıt yoktur.

18 Streptokok dışı farenjit, soğuk algınlığı, tanımlanmamış ÜSYE gibi Akut ÜSYE lerde Semptomatik tedavi Nonsteroid antienflamatuar ilaçlar Cochrane 2013; rahatsızlık hissini bir miktar azaltsa da solunum semptomlarına etkili olduğuna dair net kanıt yok. Yarar zarar dengesi gözönünde bulundurulmalıdır Nazal steroid Cochrane 2013; Şu anki az sayıda kanıt kullanımını desteklemiyor semptomlarda rahatlama sağlayıp sağlamadı sorusunu cevaplandırmak için daha çok çalışmaya ihtiyaç var.

19 AKUT OTİTİS-EFÜZYONLU OTİTİS MEDİA AKUT OTİTİS MEDİA: Orta kulakta akut enfeksiyon (AOM) sonucu ani başlangıçlı bulgu ve semptomlarla karakterizedir EFÜZYONLU OTİTİS: MEDİA (EOM) Orta kulakta enflamasyon ve asemptomatik efüzyon söz konusudur

20 Antibiyotik verilecek vakaların belirlenmesi GENELDE Hastanın yaşı, Ağırlık derecesi İki veya tek taraflı tutuluma ve Kulak akıntısı (dış kulağa ait olmayan) varlığına göre Hemen antibiyotik verilecek veya saat izlem sonrası duruma göre Antibiyotik verilecek vakalar belirlenmiştir

21 Antibiyotik verilecek vakaların belirlenmesi GENELDE AĞIR VAKA TANIMI 39 VE ÜZERİNDE ATEŞİ OLAN VE/VEYA ORTA AĞIR ŞİDDETDE KULAK AĞRISI OLAN VAKALAR OLARAK TANIMLANMIŞ

22 Antibiyotik verilecek vakaların belirlenmesi HEMEN ANTİBİYOTİK ÖNERİLENLER 1.6 aydan küçükler 2.Ağır enfeksiyon bulguları olanlar ay arası çocuklar ve iki taraflı AOM 4.Kulak akıntısı (dış kulağa ait olmayan!) 5.İzlemin mümkün olmayacağı hastalar

23 Antibiyotik verilecek vakaların belirlenmesi saat antibiyotiksiz izlem ÖNERİLENLER ay arası çocuklar ve tek taraflıhafif AOM ay hafif tek veya çift taraflı AOM ve saat telofon veya klinik olarak izlemi mümkün olan hastalar

24 Akılcıl antibiyotik stratejisinin belirlenmesi Hafif, kulak akıntısı yok ve 4-6 hafta içinde antibiyotik almamış, pürülan konjonktivit yok Amoksisilin ilk tercih 50 mg/kg/g 2-3 dozda veya mg/kg/g 2-3 dozda SAAT SONRA CEVAP YOKSA Amoksisilin-KLAV 90 mg/kg/g amoks 6.4 mg/kg/g klav asit(14/1) 2 dozda

25 Akılcıl antibiyotik stratejisinin belirlenmesi Penisilin alerjisi olanlarda Tip 1 alerji yoksa 2.-3.jen oral sefalosporinler Sefdinir 14/mg/kg/g 1-2 dozda Sefuroksim 30/mg/kg/g 2 dozda Sefpodoksim 10 /mg/kg/g 2 dozda CEVAPSIZ İSE SEFTRİAKSON 3 GÜN VEYA KLİNDAMİSİN Tip 1 alerji varsa Azitromisin 10 /mg/kg/g tek dozda (3 gün) Klaritromisin 15 /mg/kg/g 2 dozda Klindamisin /mg/kg/g 3 dozda

26 Akılcıl antibiyotik stratejisinin belirlenmesi Orta -ağır, kulak akıntısı var ve 4-6 hafta içinde antibiyotik almış, pürülan konjonktivit var Amoksisilin-klavulanik asit ilk tercih 90 mg/kg/g amoks 6.4 mg/kg/g klav asit(14/1) 2 dozda

27 Akılcıl antibiyotik stratejisinin belirlenmesi Orta -ağır, kulak akıntısı var ve 4-6 hafta içinde antibiyotik almış, pürülan konjonktivit var Penisilin alerjisi olanlarda Tip 1 alerji yoksa Seftriakson 50mg/kg/g (İM,İV) tek doz 3 gün CEVAP YOKSA klindamisin + 2. veya 3. jen sefalosporin Tip 1 alerji varsa klindamisin + timpanosentez ve konsültasyon

28 Akılcıl antibiyotik stratejisinin belirlenmesi TEDAVİ SÜRESİ 2 Yaştan küçük VE/VEYA Ağır enf bulgusu var 10 gün 2-5 yaş hafif-orta enf 5-7 gün 6 yaştan büyük hafif-orta enf 5 gün

29 BAKTERİYEL RİNOSİNÜZİT TANISI (BRS) TANISI Viral ÜSYE sonrası en az 10 günden beri burun akıntısının (herhangi bir kalite) ve gündüz öksürüklerinin hiç düzelmeden devam etmesi veya

30 BRS TANISI Cift hastalık; Tipik ÜSYE bulguları düzelmeye başladık sonra 5-6. günlerde gündüz öksürükleri ve burun akıntısının yeniden şiddetlenmesi veya ateşin ilave olması veya

31 BRS TANISI Ağır semptomlar; 39 o C ateş ve pürülan burun akıntısı ile akut başlayan ve en az 3-4 gün süren hastalık durumu

32 ANTİBİYOTİK VERİLECEK VAKALARIN BELİRLENMESİ DAHA ÇOK AĞIR BAŞLANGIÇLI VE VİRAL ENFEKSİYON BULGULARININ 5. GÜNDEN SONRA AĞIRLAŞMASI DURUMUNDA ABRS OLMA OLASILIĞININ YÜKSEK OLMASINDAN DOLAYI AB KULLANIMI ÖNERİLMİŞ.

33 ABRS için ab tercihi İLK SEÇENEK AMOKSİSİLİN VEYA AMOKS-KLAVULONİK ASİT 2 YAŞ Komplikasyon yok Hafif-orta ağırlıkta Yuva çocuğu değil 1 ay içinde ab almamış Toplumda orta-ağır dirençli pnömokok oranı %10 değil mg/kg/g 2-3dozda amoksisilin

34 Dirençli pnömokok için risk grubunda olan Hafif orta vakalara mg/kg/g 2-3dozda amoksisilin veya mg/kg/g amoksisilin, 6.4 mg/kg/g klavulonik asit Ağır vakalara mg/kg/g amoksisilin, 6.4 mg/kg/g klavulonik asit

35 48-72 saat sonra düzelme yok komplikasyon da düşünülmüyorsa 2. seçenek antibiyotikler Amoksisilin verilmiş yanıtsız yüksek doz Amoks-klav sefuroksim aksetil sefdinir sefpodoksim Yüksek doz Amoks-klav Verilmiş yanıtsız klindamisin ve sefiksim linezolid ve sefiksim Levofloksasin 1-2 gün parenteral seftriakson sonra oral tedavi Penisilin alerjisi olanlarda ilk tercih olabilir Başka hiçbir seçenek olmaması durumunda

36 48-72 saat sonra 2. kür tedaviye de cevap yok veya komplikasyon düşünülüyorsa YATIRARAK parenteral Seftriakson Amp-sülbaktam Amok-klav Sefotaksim 100 mg/kg/g 1-2 dozda 100 mg/kg/g 3 dozda 100 mg/kg/g 3 dozda 100 mg/kg/g 3 dozda Ve KBB, enfeksiyon, allerji konsültasyonu ve görüntüleme

37 Tedavi süresi gün gibi çok farklı tedavi süresi var. Hafif vakalarda gün Ağır vakalarda gün gün Semptomlar düzeldikten sonra 7 gün daha ab

38 Diğer yardımcı tedaviler Antihistaminik dekonjestan Özellikle küçük çocuklarda ciddi yan etki var önerilmez Chow AW et al, İDSA GUİDELİNE 2012 Shaikh N et al. COCHRANE 2012 UP To Date 2014 Tuzlu su lokal kullanım Genellikle iyi tolere edilir ancak kanıtlar etkinliğini desteklemeden rutin kullanılmamalı Shaikh N et al. COCHRANE 2012 UP To Date 2014 İntranazal steroid Küçük çocuklarda çalışmalar yetersiz. Kullanılmamalı. Fokkens WJ et al and Europan position paper on rhinosinusitis.rhinology Suppl Zalmoanovici Trestioreanu A. COCHRANE 2013 UP To Date 2014

39 Yaş Gruplarına göre TGP etkenleri Ampirik tedavide yaş grubunu dikkate al 39

40 VİRAL PNÖMONİ OLABİLECEĞİ DÜŞÜNÜLEN HASTADA ANTİMİKROBİK TEDAVİNİ ENDİKE OLDUĞU DURUMLAR - 3 aydan küçük bebekler - Çok hasta görünümlü, toksik bulguları da olan olgular - Değişik nedenlerle immunitesi suprese olanlar - Bakteriyel pnömoni bulgularını da birlikte taşıyanlar - Mikoplazma pnömonisi olasılığı da olan okul çağındaki çocuklar

41 Pnömonilerde Hastaneye Yatma Kriterleri Yenidoğan ve 3 ayın altında pnömoni tanısı alan bebek Her yaşta ağır ve çok ağır pnömonisi olan çocuklar Ayaktan tedavi sırasında klinik bulguları ilerleyenler Altta yatan hastalığı olan pnömonili çocuklar Tekrarlayan pnömoniler Akciğer grafisinde multilober tutulum, atelektazi, apse, pnömotosel, plevral effüzyon olan veya hızlı radyolojik ilerleme gösteren 41

42 Pnömonilerde Hastaneye Yatma Kriterleri Oksijen ihtiyacı olan Dehidratasyon Kusması olan veya ağızdan beslenmeyi tolere edemiyenler Uygun oral antibiyotik tedavisine cevap vermeyenler Orta-ağır solunum distresi olan çocuklar Bilinç düzeyi bozuk çocuklar Sosyal endikasyon

43 Lober tutulum + Plevra efüzyonu + Ateş > 39 0 C Toksik görünüm + Bakteriyel kabul edilmeli

44 PNÖMONİ A.PNÖMOKOKSİK PNÖMONİ Hafif-orta ağırlıktaki vakalarda 1. Oral penisilin V veya amoksisilin veya 2. Procain penisilin G İM 7 gün çoğunlukla yeterli B.H. İNFLUENZAE PNÖMONİSİ Hafif. Orta ağırlıktaki vakalarda 1. Amoksisilin oral En az 7 gün Veya ateş düştükten sonra en az 3 gün daha devam edecek şekilde tedavi uzatılır.

45 C. C.PNEUMONİAE PNÖMONİSİ 1. Azitromisin otitde olduğu gibi 2. Klaritromisin 15 mg/kg/gün 10 gün 3. Eritromisin 50 mg/kg/gün gün Bazı hastalarda tedaviyi tekrarlamak gerekebilir 2. >8 y tetrasiklin D. M.PNEUMONİAE PNÖMONİSİ 1. Klaritromisin 15 mg/kg/gün /10 gün 2. Eritromisin 50 mg/kg/gün /10 gün 3. Azitromisin otitde olduğu gibi 4. >8 y tetrasiklin

46 TGP de ampirik Ayaktan oral tedavi 3 hafta-3 ay 3 ay-5 yaş Okul çocuğu Oral makrolid (hasta afebril, hipoksemi toksisite bulguları yok, kanjonktivit, kentöz öksürüğü var ve C. Trachomatis enf. Düşünülüyorsa) Amoksisilin Amoks-klavulanat Sefuroksim aksetil Amoksisilin Amoks-klavulanat Sefuroksim aksetil ve/veya Makrolid 46

47 ARDIŞIK TEDAVİ PARENTERAL - Sefuroksim sodyum Seftriakson Penisilin G Ampisilin-sulbaktam Amoksisilin /klavulanat ORAL - Sefuroksim aksetil - Sefiksim - Penisilin V veya amoksisilin Ampisilin-sulbaktam Amoksisilin /klavulanat Başlangıçta parenteral Verilenlerde düzelme 47

48 AKUT İSHAL A.SIVI TEDAVİSİ 1.Rehidratasyon tedavisi Oral Sıvı - Dehidratasyon bulguları yok Normalde içtiği sıvıdan daha fazla sıvı alması - Hafif-orta dehidratasyon Rehidratasyon için ml/kg/4 saat ORS - Önerilen miktarda verilmesine karşın daha etken sürede rehidrate oluşmuşsa veya periorbital ödem gelişmişse kes. - Bu sürede rehidrate olmamışsa tedaviyi uzat.

49 2. İdame tedavisi Çocuğun günlük sıvı ihtiyacı verilir. Anne sütü Alanlarda emzirmeye devam edilir. İshal devam ettiği sürece her ishal dışkısı için 20 ml/kg veya pratik olarak sütçocuğunda ml, 2 yaş ve üstünde ml ORS verilir. ORS 90 ml/l Na İçeriyorsa sodyumdan fakir içeceklerle değişimli içirilir. B. BESLENME ÖNERİLERİ. Erken beslenme C. Gerek olmadıkça antibiyotik vermemek.

50 İDRAR YOLU ENFEKSİYONU 1. Ampisilin deriveleri Ampisilin mg/kg/gün 4 doza bölerek Amoksisilin mg/kg/gün 2-3 doza bölerek 2. Sefalosporinler (öncelikle 3. jen.) 3. Trimethoprim-sülfometaksazole 8-12 mg/kg mg/kg 2 doza bölerek 4. Nitrofurantoin 5-7 mg/kg/gün 5 doza bölerek 5. Siprofloksasin (> 18 yaş) 6. Aminoglikozidler Tedavi süresi 10 gün Ampirik antibiyotik seçimi yapılırken bölgesel direnç durumu göz önüne alınarak seçim yapılmalı

51 PARASETAMOL Süsp. Tab. Supoz Calpol 120 mg/5 ml Calpol-plus 250 mg/5 ml Tylol mg 250 mg Geralgine 120 mg 500 mg 200 mg Gripin 120 mg Minoset 150 mg 500 mg Parasetamol 120 mg Paranox 120 mg 500 mg 200 mg Termalgine 120 mg Tamol 120 mg 500 mg 200 mg Vermidon 160 mg 500 mg 350 mg Volpan 120 mg 150 mg Ekosetol 160 mg

52 KISA KAYNAKLAR Lieberthal AS et al. AAP and AAFP GUİDELİNE Pediatrics 2013 Hersh AL et al and Committee on Infectious Diseases Pediatrics 2013 Up to Date 2014 Shaikh N et al COCHRANE 2012 APA, RedBook 2012 Shulman STet al IDSA Guideline 2012,