ZEHĠRLENMELERDE EKSTRAKORPORAL TEDAVĠLER. Uz. Dr. Seda DAĞAR

Transkript

1 ZEHĠRLENMELERDE EKSTRAKORPORAL TEDAVĠLER Uz. Dr. Seda DAĞAR

2 SUNUM PLANI Tanım Yöntemlere hızlı bakış Toksikokinetik Ekstrakorporal tedavi yöntemleri (EKTY) Uygun EKTY seçimi

3 TANIM VE EKTY ÖNEMĠ Gelişmiş eliminasyon yöntemleri Toksin içeren kan dolaşım dışına alınır, toksin temizleyici işlem sonrası dolaşıma geri verilir Ekstrakorporal tedavi yöntemleri (EKTY) Hemodiyaliz (HD) Destek tedaviye yanıtsız hastada Mortaliteyi ve Hemoperfüzyon geri dönüşümsüz (HP) hasarı Eliminasyonun yetersiz olacağı önlemesi Hemofiltrasyon/hemodiafiltrasyon (HF/HDF) öngörülen hastada YB yatışı, MV Toksinin ekstrakorporal yöntemle Periton bağımlılığını diyalizi azaltmak (PD) uzaklaştırılabileceği öngörülüyorsa Sürekli renal replasman tedavileri (SRRT) Terapötik plazma değişimi (TPD) Exchange transfüzyon (ET) Albumin diyalizi (KC destek tedavisi) Ekstrakorporal membran oksijenizasyonu (ECMO)

4 EKSTRAKORPORAL YÖNTEMLER Hemodiyaliz Hemofiltrasyon Hemodiafiltrasyon Sürekli renal replasman tedavileri Hemoperfüzyon Sürekli venö-venöz HD/HF/HDF Sürekli arteriyo-venöz HD/HF/HDF 24 saat Terapötik plazma değiģimi (TPD) Exchange transfüzyon Albumin diyalizi (KC destek tedavisi) Ekstrakorporal membran oksijenizasyonu (ECMO) Absorpsiyon Membran+albumin Konveksiyon Difüzyon+konveksiyon Aktif kömürle kaplı ekli yarı-geçirgen diyalizat MARS Basınç Konsantrasyon+basınç gradiyenti gradiyenti membran Terapötik (molecular içeren aferez kartuş adsorbent Yarı-geçirgen gradiyenti membran Aktif Sentrifugasyon/seperasyon Veno-venöz devre recirculating Eritrositopoez kömür system) kartuşu Elektrolit Sıvı Yarı-geçirgen Veno-arteryal membran devre Prometheus Non-iyonik Tek seans: system reçine 2/3 kartuş eritrosit SPAD (single pass albumin dialysis)

5 TOKSĠKOKĠNETĠK 4 kriter; -moleküler ağırlık -proteine bağlanma (PB) -endojen klirens -dağılım hacmi Diffüzyon EKTY En yönteminde önemli nonspesifik Maksimum en büyük bağlayıcı: kısıtlılık albumin klirens Aralıklı Eski Albumin-toksin: sınır < Da > ml/dk Da Yeni HD/HF/HP cihazlarda Diffüzyon sınır ve konveksiyon Da : sadece Exchange transfüzyon, serbest TPD: kısım moleküler SRRT PB ağırlıktan >%80 bağımsız 52 ml/dk HD ve HF uygun değil Çoğu Periton toksin: Ġstisnalar 16 ml/dk Da Vd=doz diyalizi (mg)/konsantrasyon Absorbsiyon yöntemi (mg/l) ve albümin Yüksek TPD diyalizi: Vd lipofilik, albüminle yüksek 50 ml/dk yarışır, PB kullanılabilir Vd >1-2 L/kg EKTY için uygun Exchange değil 10 ml/dk transfüzyon Hızlı enzimatik klirens: >2000 ml/dk Endojen klirens <4 ml/dk/kg EKTY Renal/ hepatik disfonksiyon!!

6 HD HF HP Albumin Diyalizi Prensip difüzyon konveksiyon absorpsiyon Difüzyon/ konveksiyon M. ağırlık Düşük akım: 1000 Da Yüksek akım: Da Da Da MARS/SPAD : Da Prometheus: Da TPD Sentrifugasyon / seperasyon ET Seperasyon Da Sınır yok PB <%80 <%80 <%90 Yüksek sınır Kısıtlama yok Kısıtlama yok Vd Düşük Vd (<1-2 L/kg) Çok düşük Vd

7 Ghannoum M, Roberts DM, Hoffman RS, Ouellet G, Roy L, Decker BS, Bouchard J. (2014) "A stepwise approach for the management of poisoning with extracorporeal treatments." Seminars in dialysis. 27(4):

8 HEMODĠYALĠZ (HD) UYGUNLUK Düşük Vd Düşük endojen klirens Düşük MA Düşük Pb Suda çözünebilme HD ile uzaklaģtırılan ajanlar (sıklık sırası ile) Lityum Alkoller (etilen glikol, metanol, etanol ) Salisilatlar Benzodiazepinler Barbitüratlar Teofilin Valproik asit

9 HEMODĠYALĠZ (HD) UYGUNLUK Düşük Vd Düşük endojen klirens Düşük MA Düşük Pb Suda çözünebilme NEDEN HD? Daha az maliyet Daha az komplikasyon Eşlik eden metabolik bozuklukları düzeltme imkanı Uygulayıcı sağlık personel sayısının fazla olması Kolay ulaşılabilirlik

10 HEMOPERFÜZYON (HP) Aktif kömür kartuşu hidrofilik UYGUNLUK Non-iyonik Düşük Vd reçine kartuşu lipofilik Düşük endojen klirens Komplikasyonları: Kömür kartuģu trombositopeni, Reçine kartuģu lökopeni, EĢit/belirsiz kömür embolisi, asetominofen piyojenik reaksiyonlar, digoksin hipokalsemi, teofilin hipofosfatemi, asetilsalisilik hipoglisemi asit diazepam paraquat klorokin barbitürat Yeni diyaliz cihazları ile avantajı pek kalmadı sisplatin karbamazepin metotreksat valproik asit metamizol prokainamid trisiklik antidepresan daunorubisin

11 HD VS HP Ghannoum M, Bouchard J, Nolin TD, Ouellet G, Roberts DM. (2014) "Hemoperfusion for the treatment of poisoning: technology, determinants of poison clearance, and application in clinical practice." Seminars in dialysis. 27(4):

12 HD VS HP HD ve uygulayıcı sağlık personeli daha yaygın HD filtresinin maliyeti < HP kartuşu HP kartuşu 2-4 saatte bir yenilenmeli HP komplikasyonları görece fazla HP de daha yüksek doz antikoagülan kullanımı gerekli HD aynı zamanda bir renal replasman tedavisi HD cihazlarının etkinlerinin zaman içerisinde artması

13 HEMOFĠLTRASYON (HF) Sieving Serbest UYGUNLUK coefficient fraksiyon Düşük Vd asiklovir Düşük endojen klirens ampisilin MA: < Da 0.8 ciprofloksasin Suda çözünebilme imipenem metronidazol vankomisin digoksin fenobarbital prokainamid teofilin Sıvı kaybı HD e üstünlüğü yok!!! sieving coefficient

14 HEMODĠAFĠLTRASYON (HDF) UYGUNLUK Düşük Vd Düşük endojen klirens MA: < Da HD+HF Ciddi heparinizasyon gerekliliği Maliyet yüksek Ġş gücü kaybı fazla

15 SÜREKLĠ RENAL REPLASMAN TEDAVĠLERĠ Sürekli venö-venöz HD/HF/HDF Sürekli arteriyo-venöz HD/HF/HDF 24 saat Hemodinamik instabilitesi olan hastalarda klirensi düşük tutarak yöntemin uygulanmaya çalışılması Rebound önleyici etki? Aralıklı tedavi sonrası Plazma toksin konsantrasyonunda ani artış ekstravasküler vasküler toksin geçişi

16 TERAPÖTĠK PLAZMA DEĞĠġĠMĠ (TPD) UYGUNLUK Düşük Vd Endojen klirensi yok Yüksek MA Yüksek PB Tiroksin Vinkristin Sisplatin Amanita phalloides toksini ml/dk, 2-4 saat Ġntoksikasyonda nadir kullanım

17 EXCHANGE TRANSFÜZYON Terapötik aferez Eritrositopoez Tek seans: 2/3 eritrosit Eritrositlere bağlanan ksenobiyotikler Yenidoğan YD Salisilat Teofilin Barbitürat Siklosporin Takrolimus Toksik methemoglobinemi (anilin, dapson, sodyum nitrit)

18 ALBUMĠN DĠYALĠZĠ (KC DESTEK TEDAVĠSĠ) Membran+albumin ekli diyalizat MARS (molecular adsorbent recirculating system) Prometheus system SPAD (single pass albumin dialysis) Transplantasyona köprü Diazepam Valproik asit Karbamazepine Fenitoin Teofilin Albumine bağlanma oranı yüksek toksinler Fulminan KC yetmezliği Hepatorenal sendrom Hepatik ensefalopati Az bulunabilirlik Yüksek maliyet Belirsiz etkinlik

19 EKSTRAKORPORAL YAġAM DESTEĞĠ Ġntoksikasyon kardiyopulmoner yetmezlik Ġyileşmeye köprü Özellikle kardiyotoksik ksenobiyotikler tüm toksikasyonların %3.5 ANCAK mortalite %16.4 Kardiyotoksik toksin+ uzamış kardiyak arrest/refrakter şok Ca kanal blokörü Beta blokör Trisiklik antidepresan Klorokin Kolşisin Karbamazepin

20 RĠSK DEĞERLENDĠRĠLMESĠ: EKTY nin öngörülen faydası risk/maliyetten fazla mı? UYGUN EKTY SEÇĠMĠ Evet Hayır Hayat Vd kurtarıcı >1-2 L/kg alternatif ya da tedavi var mı? (antidot vs.) Evet Endojen klirens >4 L/kg/dk? Evet Hayır EKTY uygulanmaz Terapötik Plazma DeğiĢimi (ya da Albumin Diyalizi?) < Da >%95 Hayır Proteine bağlanma? <%80 Moleküler ağırlık? Da %80-95 > Da Hemoperfüzyon Hemodiyaliz Hemofiltrasyon Terapötik Plazma DeğiĢimi

21 UYGUN EKTY SEÇĠMĠ Eş zamanlı BY Eş zamanlı KC yetmezliği Yenidoğan HD/HF KC destek tedavisi (SPAD, Prometheus, MARS) Exchange transfüzyon

22 TEġEKKÜRLER Soru? Katkı?