Dr. Neslihan TEKİN Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD, Neonatoloji Bilim Dalı

Transkript

1 Dr. Neslihan TEKİN Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD, Neonatoloji Bilim Dalı

2 Prematüre bebeklerde beslenme özellikleri Parenteral beslenme Trofik (minimal enteral) beslenme Enteral beslenme Taburcu sonrası beslenme Beslenmenin izlenmesi 2

3 İnsidans %10 (%7-12) Türkiyede yıllık doğum sayısı: 1,292,698 (TNSA 2008) /yıl preterm doğum 34 hafta erken doğanlar : % /yıl %2 %9.1 %1.6 % >37 hafta <32 hafta hafta hafta 3

4 Committee on Nutrition Nutritional Needs of Low-Birth-Weight Infants Pediatrics 1985;75; Prematüre bebeklerin beslenmesindeki temel ilke; in utero büyüme ve gelişme hızına benzer büyüme-gelişmeyi sürdürecek şekilde besin gereksinimlerinin karşılanmasıdır. Metabolik stres oluşmamalı, Kan ve dokudaki besin öğeleri normal düzeyde tutulmalı 4

5 Longitudinal Growth of Hospitalized Very Low Birth Weight Infants 1660 preterm g <30 hafta doğan bebeklerin pek çoğu hastaneden taburcu olurken 10. persantilin altında, Aynı gebelik haftasındaki fetusun büyümesine erişemiyorlar. Birçok ELBW bebek18 aylıkken CDC eğrilerine göre 10. persantilin altında kalmakta Ehrenkranz, et al.pediatrics 1999;104;

6 Protein sentezi ve net protein deposu için gerekenden daha fazla aminoasit fetusa pompalanır, fazla olan aminoasidler enerji için okside edilir, Glukoz enerji gereksinimini karşılayacak kadar alınır ve kullanılır Lipidler özellikle son trimestırda yağ dokusu yapımı için kullanılır, nöronal membran gelişimi için esansiyel yağ a. sağlar Hiç beslenmezse ve tüm protein dışı enerji+1/3 protein kullanırsa Vücut ağırlığı Yaşam süresi gün gün gün gün Heird and coworkers19 over 30 years ago 6

7 Ne kadar protein? 26 haftalık/1000 g Hergün %1-2 protein kaybı Protein kaybını 0 a indirmek için 1g/kg/gün Büyüme için en az 3g/kg/gün Denne et, 2007; 31:

8 İntrauterin büyüme ve gelişmenin kesintiye uğramadan ekstrauterin de sürdürülebilmesi ancak erken ve agresif parenteral ve enteral beslenme stratejileri ile mümkün olabilir. 8

9 Çekinceler Metabolik asidoz, Hiperamonyemi, BUN yüksekliği Gözlenen Metabolik asidoz, BUN/amonyak, plazma aminoasidlerinde önemli değişikliğe yol açmıyor İyi tolere edilmekte Pozitif azot dengesi sağlamakta Glukoz toleransı artmakta 9

10 Uygulama Enerji vermeye hemen başla Glukoz 6mg/kg/gün başla, 7. Günde 10 mg/kg/gün Kan şekeri mg/dl Protein vermeye hemen başla-saatler içinde 3 g/kg/gün, 0.5 g/kg/gün artışla 4g/kg/güne çık Lipid emülsiyonu stte g/kg/gün g/kg/gün artışla g/kg/güne çık Önerinin gücü Önerilmektedir Önerilmektedir Önerilmektedir Kanıt düzeyi B B B Trofik beslenme 5 gün içinde başlatılmalıdır Önerilmektedir B Enteral beslenmeye 10 ml/kg/gün başla (mümkünse anne sütü), ml/kg/gün artışla 150 ml/kg/gün e kadar çık Önerilmektedir B the AAP Steering Committee on Quality Improvement and Management. Marcuse EK, Shiffman RN, Classifying recommendations for clinical practice guidelines. Policy statement. Pediatrics 114: , 2004: 10

11 Parenteral besinler Enerji (kcal/kg/gün) Başlangıç Hedeflenen Amino asid(g/kg/gün) Başlangıç Günlük artış Maksimum Glukoz (mg/kg/dak) Başlangıç Günlük artış Hedef Lipid (g/kg/gün) Başlangıç Günlük artış Maksimum Doğum ağırlığı <750 g g g >1500 g > > >

12 Çok düşük doğum ağırlıklı pretermlerin erken neonatal dönemdeki büyüme hızı ileri dönemde büyüme ve nörolojik gelişim üzerine anlamlı olarak etkili 12

13 18-22 ay Sonuçlar ( g) İlk dilim (n = 124) 2. Dilim (n = 122) 3. Dilim (n = 123) 4. Dilim (n = 121) P Tartı alımı, ortalama(sd), 12.0 (2.1) 15.6 (0.8) 17.8 (0.8) 21.2 (2.0) g/kg /gün Normal nörolojik muayene <.01 CP, % <.01 MDI 75.7 (18) 77.7 (18) 79.7 (18) 80.9 (15).32 MDI < 70, % <.01 PDI 74.8 (19) 77.5 (19) 81.5 (17) 83.3 (14) <.01 PDI < 70, % <.001 Nörogelişim bozukluğu% <.001 Ağırlık<10.persantil, % Boy<10. persantil% <.001 Baş çevresi <10. persantil % Tekrar hastaneye yatış% <.01 13

14 1-5 gün 5-14 gün günden sonra Parenteral Beslenme Trofik beslenme Parenteral Beslenme Enteral beslenme Enteral Beslenme 14

15 Gastrointestinal sistemin fonksiyonel maturasyonunu arttırmak mantığıyla doğumdan bir süre sonra başlanır; 0-5 gün Dilue yada tam mama veya anne sütü Trofik beslenmeye başlama miktarı: 0.5-1ml/kg/saat 12 ml/kg/gün kadar az ml/kg/gün kadar fazla Arttırma hızı: ml/kg/gün Tyson & Kennedy, 2003, McClure & Newell,

16 Beslenme Beslenmeye karşı toleransı arttırır Tam enteral beslenmeye geçiş süresi kısalır Gastro-intestinal Plasma gastrini artar İntestinal geçiş zamanını kısaltır Barsak motor hareketleri daha matür olur Kalsiyum, fosfor ve bakır retansiyonu artar Klinik Serum bilirubini düşer, Fototerapi süresi kısalır Kolestaz insidansı azalır Serum ALP düzeyleri düşer Hastanede kalış süresini kısalır Tam enteral beslenmeye geçiş süresi kısalınca, parenteral beslenmeye duyulan gereksinim daha kısa sürede ortadan kalkar Wilson DC, Cairns P, Halliday HL, et al: Randomised controlled trial of an aggressive nutritional regimen in sick very low birthweight infants.arch Dis Child 77:4-11, 1997 Pauls J, Bauer K, Versmold H: Postnatal body weight curves for infants below 1000 g birth weight receiving early enteral and parenteral nutrition.eur J Pediatr 157: , 1998 Dinerstein A, Neito RM, Solana CL, et al: Early and aggressive nutritional strategy (parenteral and enteral) decreases postnatal growth failure in very low birth weight infants. J Perinatol 26: ,

17 NEC üzerine etkisi 17

18 Değişkenler Tam enteral beslenmeye geçiş süresi Nekrotizan enterokolit insidans Çalışma sayısı Denek sayısı İstatistik metodu Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI) Mortalite Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI) Tekrar doğum tartısına erişme İnvaziv enfeksiyon insidansı Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI) Fototerapi süresi Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) Hastanede yatış süresi Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) Etki büyüklüğü [-2.61, 0.51] 1.07 [0.67, 1.70] 0.77 [0.46, 1.30] [-0.96, 0.95] 1.51 [0.73, 3.16] 0.35 [-0.29, 0.99] [ , 4.52] 18

19 Artış hızı 12 ml/kg/gün (yavaş) ml/kg/gün (Hızlı) Enteral beslenmeyi geciktiren, enteral beslenme miktarını arttırmayı engelleyen en önemli neden NEC korkusudur Ek bir klinik bulgu olmadan gastrik residü Gastrik residü veya aspirat sıklıkla bulunur fakat kabul edilebilir hacmin ne olduğunu tanımlamak güçtür. Residü ler immatür intestinal motor aktiviteye bağlı olabilir. Kabul edilir gastrik residü Bolus tarzında beslenmede beslenme hacminin yarısına kadar yada infüzyon tarzı beslenmede 1 saatte verilenin 1.5 katı kadar aspirat. 750 g bebek için 2 ml, g bebek için 3 ml Kabul edilebilir hacim olarak 2-3 ml/residü 19

20 Amaç günde 120 ml üzerine çıkarak, 4 g/kg/gün protein Sağlayacak şekilde tam enteral beslenmeye geçiştir 20

21 Anne sütü Kendi annesinin sütü Zenginleştici katılmış anne sütü Bankalanmış donör süt Anne sütü dışı beslenme Prematüre maması Prematüre devam maması (PDF) Term maması 21

22 Avantajları NEC ve geç başlangıçlı sepsis riski daha düşük Antiinfektif faktörlerin varlığı Daha iyi nörogelişim Whey proteini ağırlıklı Besinlerin gastrointestinal toleransı ve absorbsiyonu daha iyi yağ, çinko, demir Düşük renal solüt yükü Omega-3 yağ asidleri(dha & EPA) Anne bebek bağını güçlendirmesi Ailede allerji öyküsü olanlarda daha az allerji Adölesan dönemde daha düşük kan basıncı 22

23 Çok merkezli çalışma / 1035 ELBW izleme alınıyor Düzeltilmiş yaş 18 aylık Hiçbir zaman anne sütü almamış olanlarla (%25) Anne sütü almış olanlar (%75) Doğum tartısı, gebelik haftası IVH, sepsis, BPD ve hastanede yatış süresi benzer Sosyoekonomik değişkenlik,ırk, etnisite,doğurganlık gibi değişkenler bakımından düzeltildiğinde mental ve motor gelişim üzerine anne sütünün pozitif etkileri ortaya konmuştur. 110 ml/kg/gün anne sütü almış olmak Bayley MDI skorunda 5 puan artış sağlamıştır. Vohr BR, et al. Pediatrics 2006;118:e

24 Dezavantajları YYBÜ e getirilen sütlerin içeriği kişiden kişiye değişebileceği gibi aynı kişide dahi geniş bir dağılım aralığı göstermektedir (biriktirme ve saklama ile) En fazla değişken yağ ( g/dl) Küçük prematüre bebeklerin yüksek kalori, protein, sodyum, mineral ve eser element gereksinimini karşılamada yetersiz Kalsiyum, fosfor, magnezyum yetersiz, osteopeni riski Vitaminler (B 2,B 6,Folik asid, C,D,E,K) yeterli düzeyde karşılanmayabilir Büyüme hızı daha yavaş 24

25 Zenginleştirici 3 ölçek 1ölçek=1 g Anne sütü 100 ml 100 ml Anne sütü+ 3 ölçek zenginleştirici Protein (g) Yağ (g) KH (g) Enerji (kcal) Kalsiyum Fosfor Osmolarite A, C, E,(mg) K 0.03/15/0.3/ /3.8/0.35/ /18.8/0.7/1.7 25

26 Tartı alımı artar Linear büyüme artar Protein düzeyi daha iyi hale gelir Serum kalsiyum, fosfor ve alkalen fosfataz düzeyleri normale döner Kemik minerilizasyonu artar 26

27 < gebelik haftasından küçük doğanlar < g altında doğanlar 2 haftadan uzun süreli parenteral nutrisyon almış olanlar YYBÜ den taburcu olduktan sonra beslenme sorunu gelişme riski yüksek olanlar 100 ml/kg/gün enteral beslenmeye ulaşınca 27

28 4 C de buzdolabında 24 saat beklemesi : Azalma % C vitamini %40 Lizozim %40 laktoferrin %30 lipaz aktivitesi %25 siga %40 IgA %0-60 Fagositik aktivite %40-20 C de 3 ay dondurmak: IgA %3 azalır, siga ve laktoferrin değişmez, lizozimler %20 azalır. Tüm lökositleri parçalanır 28

29 Genellikle term bebek annelerinden besin değerinin daha düşük olduğu laktasyonun ileri dönemlerinden sağlanır. Holder pastörizasyon tekniği (62.5 C de 30 dak) Depolama ve işlem görmesi immunolojik ve besinsel özelliklerini değiştirir siga (%20-50), total IgA (%0-50), Laktoferrin (%0-65 ), lenfositler (%100), lizozim (%0-65), Lipaz (%100), Alkalen fosfataz (%100). Daha çok antiinflamatuar sitokinler kaybedilir Weber A, et al. Acta Pædiatr 2001;90: Wight NE. J Perinatol 2001;21:

30 Pastörize anne sütü ile beslenenler, mama ile beslenenlerle karşılaştırıldığında; Ca ve P un yetersiz olmasına bağlı P giderek düşmüş, alkalen fosfataz ve Ca artmıştır. Hastanede alk.fos. yüksek olanların 18 aylık iken lineer boy uzamasının 2 cm kısa kaldığı gösterilmiş. İzlemin 12 yaşa kadar sürdürülmesi yine boyun kısa kaldığını göstermiş. Fewtrell MS, et al. ActaPædiatr 2000;89:

31 Term bebek mamaları yüksek hacimde dahi alınsalar prematürelerin gereksinimi olan protein, kalsiyum, sodyum ve fosfatı yeterli düzeyde sağlayamazlar. Term mamalarla ( prematüre maması yerine) beslenen prematüreler Daha yavaş büyürler İzlemde gelişim skorları ve IQ düzeyleri daha düşük kalır 31

32 Karbonhidrat içeriği % 50 laktoz ve diğer kısmı glukoz polimerlerinden oluşur Protein Term bebek mamalarının %150 si Whey ağırlıklı Yağ % 50 LCT, %50 MCT. Ca, P yüksek, Ca : P oranı 2:1 üzerindedir Uzun zincirli çoklu doymuş yağ asidleri içerir 34 gebelik haftasından küçük doğan bebekler dikkate alınarak hazırlanmıştır. Eğer 34 hafta üzerinde diyare, aşırı gaz, abdominal distansiyon gibi intolerans gelişirse preterm maması kullanılabilir. 32

33 Vitaminler Minmax/kg/gün ESPHGAN 100/Kcal AAP-CON /100 kcal A, µg RE=3.33 IU D, IU/gün B1(Tiamin)µg B2 (Riboflavin)µg B3(Niasin)µg B12Kobalamin)µg B6 (Piridoksin)µg C (Askorbik A)mg K vitamini,µg E vitamin, mgi Folik asid

34 34

35 D vitamini 800 Ü/gün Folik asid 5 mglık tablet/100 ml suda 1ml=50µg folik asid/gün Demir 2-4 mg/kg/gün Çinko 0.5mg/kg/gün (anne sütü ile besleniyorsa) Anne sütü yada mamanın içeriğindeki miktarlar da dikkate alınmalıdır. 35

36 Düzeltilmiş yaş kullanıldığında çoğu prematüre bebekte beslenmenin arttırılması term bebeklerle aynı: Besin içeriklerinin, doğum tartıları, taburcu oldukları tartıları, beslenme durumları dikkate alınarak düzeltilmiş yaş bağlantısında arttırılması önerilmektedir. Anne sütü yada demir ile zenginleştirilmiş mama düzeltilmiş yaş 1 oluncaya kadar sürdürülür. Katı gıdalar düzeltilmiş yaş 6 aylık olunca gelişim durumuna ve beslenme becerilerine göre başlanır. İnek sütü düzeltilmiş yaş 12 ay olduktan sonra başlanabilir. 36

37 Lactobacilli L. acidophilus L. casei L. delbrueckii subsp. bulgaricus L. reuteri L. brevis L. cellobiosus L. curvatus L. fermentum L. plantarum Gram-positive cocci Lactococcus lactis subsp. cremoris Streptococcus salivarius subsp. thermophilus Enterococcus faecium S. diaacetylactis S. intermedius Bifidobacteria B. bifidum B. adolescentis B. animalis B. infantis B. longum B. thermophilum 37

38 Çeşitli organizmalarla tedavi edilen 1393 VLBW bebeğin sistematik değerlendirmesi: NEC riskinde azalma (RR 0 36, 95% CI ) Ölüm riskinde azalma (RR 0 47, ) Tam enteral beslenmeye daha hızlı geçiş Sepsis oranında fark yok Deschpande et al, Lancet

39 39

40 Lactobacillus bifidus + streptococcus thermophillus + bifidobactrium infantis Saccharomyces boulardii Lactobacillus GG Bifidobacterium breve L acidophilus + B infantis 40

41 Kolestatik karaciğer hastalığı riski Uzun süreli TPN; D. Bil mg/dl Osteopeni riski (uzun süreli TPN, ileri düzeyde prematürite, diüretik ve/veya steroid tedavisi, zenginleştirilmemiş anne sütü,, prematüre maması kullanılmaması): Alkalen fosfataz 800 U/L Fosfor 5.0 mg/dl 41

42 Antropometrik Biyokimyasal Klinik Besin içeriği bakımından 42

43 Haftada bir Vücut ağırlığı (başlangıçta hergün) 27 hafta g/gün 27 hafta g/gün Boy uzunluğu 0.9 cm/hafta Baş çevresi ölçümü 0.9/hafta Boya göre ağırlık Cilt kalınlığı (Kaliper ile Triseps üzerinden ölçüm Kol çevresi 43

44 Colorado intrauterin büyüme eğrisi (Lubchenco, 1966); Oregon intrauterine ve postnatal büyüme eğrileri (Babson ve Benda, 1976); Hall and Shaffer Postnatal büyüme eğrileri (1988) NICHD Neonatal Research Network postnatal büyüme eğrileri (Ehrenkranz et al,1999) Fenton intrauterine ve postnatal büyüme eğrileri (2003) 44

45 Ehrenkranz, et al.pediatrics 1999;104;

46 Beslenmenin izlenmesi Büyüme parametreleri bebeğin düzeltilmiş yaşına uygun şekilde standard eğriler üzerinde işaretlenir Bebek 2-3 yaşına gelinceye kadar düzeltilmiş yaş uygulanır, daha sonra yaş farkı önemsiz hale gelir. 46

47 Başlangıçta Stabil dönem Glukoz Bazal değerler Endikasyon varsa Elektrolitler Bazal değerler 2-3 haftada bir Ca, P, Mg, Bazal değerler 2-3 haftada bir Trigliserid Endikasyon varsa Endikasyon varsa BUN/cr Bazal değerler 2-3 haftada bir Serum protein Bazal değerler 2-3 haftada bir KC enzimleri Bazal değerler 2-3 haftada bir Alkalen fosfataz Bazal değerler 2-3 haftada bir Tam kan sayımı Bazal değerler 2-3 haftada bir Vitamin ve eser elementler Diğer spesifik testler Endikasyon varsa Endikasyon varsa Endikasyon varsa Endikasyon varsa 47

48 İdrar miktarı (2-4 ml/kg/saat), densitesi Dışkı rengi, sıklığı, kıvamı, gizli kan, redüktan maddeler, ph Beslenme toleransı için; barsak sesleri, kusma, residü, abdominal girth Cilt: renk (sarılık, siyanozi solukluk); döküntü; ödem/dehidratasyon; emaciated; yağ X-ray: kemik minerilizasyonu Vital bulgular: solunum hızı(npo >60-80 bpm); kalp hızı(enerji harcaması); vücut ısısı (kalori tüketimi, sıvı kaybı ) Görsel, işitsel ve nörolojik muayeneler (uzun dönem nöromotor gelişimin değerlendirilmesi ) 48

49 Çok beslenmek/hızlı büyümek Metabolik sendrom Az beslenmek/yavaş büyümek Nörolojik ve kognitif fonksiyonlarda gerilik 2-3 yaşa kadar olabilir Önce baş çevresi (6-9 ay), sonra tartı en son boy 49

50 Ekstrauterin büyüme geriliğine yol açmamak için tam beslenmeye doğumdan sonra daha erken başlanmalı, Doğum sonrası saatler içinde özellikle (erken ve daha yüksek) protein verilmeli, Erken parenteral nutrisyon başlansa dahi mümkün olan en kısa sürede minimal enteral beslenme de başlatılmalıdır. Enteral beslenme arttıkça parenteral beslenme azalır. Prematüre bebekler için de en ideali kendi annelerinin sütleriyle beslenmeleridir. Ancak yeterli kalori, protein, vitamin ve minerallerin sağlanması için belli bir süre anne sütü destekleyicileri de kullanılmalıdır. Neonatal ve erken süt çocukluğu dönemindeki beslenmenin yaşam boyu somatik ve nöromotor gelişim üzerine etkileri olacağı unutulmamalıdır 50

51