Deomed Medikal Yay nc l k

Transkript

1 Deomed Medikal Yay nc l k Horlama ve Obstrüktif Uyku Apnesi Editör / Prof. Dr. Cemal Cingi 44 Yazar kat l m yla 16.5 x 23.5 cm, XIV+434 Sayfa 162 Resim ve fiekil, 25 Tablo ISBN Deomed, 2010.

2 Horlama ve Obstrüktif Uyku Apnesinde A z çi Araç Tedavisi 14. Konu Dr. Hüseyin Kurtulmufl, Dr. Bülent Karc Üst solunum yolu uyku düzensizlikleri, yayg n medikal problemler olarak dikkat çekmeye bafllam flt r. A z içi ayg tlar n kullan m dahil, birçok tedavi seçene i tarif edilmektedir. Tedavide baflvurulan dental ayg tlar n giderek çeflitlenmesi ve hastal n tan mlanmas sürecindeki h zl ilerleme nedeni ile diflhekimleri, tan ve tedavinin ayr lmaz bir parças olmufltur. Bu yaz n n ilk bölümü, üst solunum yolu uyku düzensizliklerinin anatomik özellikleri, etiyolojik faktörleri, medikal ve dental tedavi seçenekleri konusundaki literatürlerin gözden geçirilmesi amac n tafl maktad r. kinci bölümde OUA n n tedavisinde multidisipliner yaklafl m n bir parças olarak kullan lmakta olan a z içi araç olan mandibuler ilerletici splintin (M S) tedavi mekanizmas, klinik ve laboratuvar yap m yöntemleriyle ilgili literatürler gözden geçirilecektir. Son bölüm ise OUA l hastalar n morfolojik karakteristiklerini incelemek ve bir M S terapisinin seçimi için temel prensipleri belirlemek için kraniofasiyal iskelet, yumuflak doku ve üst hava yollar n n lateral sefalogramlar yard m ile yap lan analiz yöntemleri hakk ndaki literatürlerin gözden geçirilmesi amac na yöneliktir. Obstrüktif Uyku Apnesi Uyku apnesinin en yayg n türü, oklüziv apne olarak da bilinen, obstrüktif uyku apnesi (OUA) (obstructive sleep apnea, OSA) sendromudur. Uyku esnas nda üst solunum yolunun orofaringeal k sm n n çökmesi ve tamamen obstrüksiyonu ve bu s radaki bir diyaframik solunum eforunun varl ile birlikte en az 10 sn veya daha uzun süreli tekrarlayan apnelerden meydana gelen bir hastal kt r Bundan dolay, OUA fizyopatogenezinde nörolojik faktörler oldu u gibi, lokal anatomik faktörlerinde bulundu u bildirilmektedir. Hatta faringeal hava kanal n n daralmas ve t kanmas n n OUA da temel neden oldu u söylenebilir (Resim 1). Ço u olguda bu daralma ve/veya t kanma dil kökü k sm nda meydana gelmektedir. 14 Dil posterior faringeal duvara do ru kayd zaman obstrüksiyon veya da- 171

3 Kurtulmufl, H Karc, B Resim 1. A z içinden obstrükte hava yolu (American Dental Sleep Medicine, ADSM). ralma meydana gelir (fiekil 1). 12 OUA hastalar n n, respiratuar lokal anatomik anomali olgular aç s ndan uyku fizyopatogenezi incelendi inde; uykunun REM (rapidly eye movement) faz nda, üst hava kanal n n dilatatör kaslar n n özellikle genioglossus kas n n tonusunun azald, kaslar n gevfledi i; üst hava yollar n n daha da çok darald ve sonuçta t kand görülür. Böylelikle soluk al p-verme daha güçleflir. 12 Ço u OUA hastalar belirgin fiziksel özelliklere sahiptir. Afl r kilolu; k - sa, kal n ve genifl boyunlu ve kuvvetli çi neme kas yap s na sahip, orta yafll, sigara ve alkol kullanan bireyler olduklar bildirilmifltir (Resim 2). 4,5 Ço- u hastada alt yüz yüksekli inde azalma meydana geldi i, çene ucunun ve labiomental sulkusun da derinleflerek belirginlefltikleri rapor edilmifltir. 15 Ryan ve arkadafllar, fliflman OUA hastalar n n daha büyük dil ve yumuflak dama a ve dolay s ile daha küçük bir solunum yoluna sahip olduklar n da göstermifllerdir. 4,16 Bununla birlikte, normal kilolu bireylerde de OU- A n n geliflebildi i bilinmektedir. 5 Diflhekimli inde uyku apnesi üzerine yap lan çal flmalar daha çok obstrüktif tip üzerinde yo unlaflmaktad r. Çünkü daha yayg n olmalar ve a z içi araç gibi konservatif tedavi yöntemlerine daha iyi cevap vermeye meyilli olduklar bildirilmifltir. 5 A C B D fiekil 1. (A) Üst solunum yolu bofllu unun normal anatomisi, (B) OUA l hastan n üst solunum yolu anatomisi, (C) Üst solunum yolu bofllu unun normal anatomisi, (D) Horlayan hastan n üst solunum yolu bofllu u (ADSM). 172

4 A z içi araç tedavisi Horlama Uyku boyunca solunum yolu bofllu unun orofaringeal bölgesindeki, anatomik yumuflak dokular n gevflemesi nedeniyle meydana gelen hava yolu daralmas, hava ak m h z n art r r. Dar bir pasajdan h zla geçen hava; üst solunum yolunun desteksiz dokular n titreterek gürültülü sesler ortaya ç kar r. 1-4,9,13,17 Horlama ile ortaya ç kan gürültünün 85 db i, yani kulaklar n korunmas - n n tavsiye edildi i s n r geçebildi i bildirilmifltir. 7 Resim 2. Boyun bölgesi kal nlaflm fl obez bir hasta (ADSM). Cinsiyet ve afl r ya birikiminin olumsuz etkisi oldu u bilinmektedir. 4 Uyku pozisyonu ise üst solunum yolunun morfolojisi ve üst solunum yolu boyutlar üzerinde etkili olup, muhtemelen OUA ve horlamaya sebep olan di er bir önemli faktördür. 8,9,11,18 Obstrüktif Uyku Apnesi ve Horlaman n Tan s Diflhekimlerinin, potansiyel apne hastalar n n belirlenmesinde, tedavi ekibinin bir parças olarak görev almas n n gerekti i bildirilmifltir. 4 OUA ve horlama hastalar için diflhekimli indeki tan kriterleri afla daki flekilde bildirilmifltir. 19 Anamnez Muayene formu olarak, Oxford anket formu 4,19-21 veya Silent Nite anketi13 kullan l r. Özellikle muayene formu içinde yer alan boyun çevresi ölçüsü, 4 beden/vücut kitle indeksi (BK /VK ) (body mass index, BMI) 8,19 ve en önemlisi Epworth uykululuk uykulu olma ölçe i (Epwort sleepiness scale/score, ESS) nin kullan lmas ile elde edilen veriler çok de erlidir. 19,20 Lateral Sefalometri Fizik muayene s ras nda, maksillo-mandibüler iliflkide sorun saptanmas ve hastaya a z içi aparey ile tedavi planlanlamas durumunda, tan - da lateral sefalometri muhakkak kullan lmal d r. 8,22 Bu uygulama, OUA hastalar nda solunum yolu obstrüksiyon derecesinin tayininde ve diagnostik amaçla kullan lan bir yöntemdir. 8,12,18,19,23,24 Diflhekimleri sefalometrik radyografilerden elde edilen bulgular yorumlayarak OUA tedavisi için multidisipliner bir çal flma yaklafl m na katk da bulunurlar. Çünkü lateral sefalometri ile OUA ve/veya horlama hastas n n kraniofasiyal ve faringeal anatomisini detayl olarak incelenebilir (Resim 3). 8,19,24 173

5 Kurtulmufl, H Karc, B Resim 3. Sefalometrik radyografiyle faringeal anatominin incelemesi. 8 ncelenen literatürlerde, sefalometrik ölçümler üzerinden yap lm fl çok çeflitli analizlere rastlanm flt r. 8,15,19,24 Horlama ve OUA hastalar ile sa l kl bireylerin sefalometrik bulgular - n n karfl laflt r lmas Tablo 1 de sunulmufltur. 24 Tan Modelleri Elde edilen tan modelleri ve çeneler aras iliflki kay tlar retrognatik bir mandibuler pozisyonun dilin posterior ve lateral faringeal duvara do ru kaymas na katk da bulunup bulunmad n belirlemeye yard mc olacakt r. 12 Horlama ve OUA Hastalar n n Tedavisi OUA n n çok faktörlü do as nedeni ile günümüz tedavi stratejileri multidisipliner yaklafl mlar üzerine kurulmaktad r. Ekip içerisinde KBB ve bafl-boyun cerrahisi hekimi, gö üs hastal klar hekimi, nörolog, psikiyatrist, endokrin uzman, kardiyolog, prostodontist, ortodontist ve maksillofasiyal cerrah bulunmas gerekti i bildirilmifltir. Ekibin her üyesi, fizyopatolojik zincir üzerindeki çeflitli unsurlar hedef alan, birbirinden farkl bir dizi tedavi yaklafl mlar gelifltirebilirler. Bunlar n içinde hem cerrahi, hem de non-invaziv yöntemler yer al r. Fakat OUA için, hiçbir modern tedavi yönteminin komplikasyonsuz olarak yüksek baflar oran n sa layamad bildirilmifltir. 4,8 Meyer ve Knudson, 12,25 OUA tedavisinin çeflitli güncel seçeneklerini afla daki gibi tarif etmifllerdir. Cerrahi Havaland rma Nazal sürekli pozitif solunum yolu bas nc (nasal continuous positive airway pressure, NCPAP) 174