OBSTRUKTİF UYKU APNE SENDROMU

Transkript

1 OBSTRUKTİF UYKU APNE SENDROMU 338

2 GENEL BİLGİLER ve TANIMLAR Obstruktif uyku apne sendromu na (OSAS) geçmeden önce uyku hakkında bazı genel bilgileri ve sık geçecek bazı tanımları iyi bilmek, anlamak gerekir. UYKU Sağlıklı bir insanın uykusunda başlıca REM (Rapid Eye Movement) ve non-rem olmak üzere iki evre olup bu iki evrenin toplamı yaklaşık 90 dakika kadar sürer. Yine sağlıklı bir insanda bu döngü bir gecede 4-6 kez tekrarlanır. Uykunun %75-80 ini teşkil eden non-rem fazı 4 evreye ayrılmaktadır. İlk evreyi uykuya geçiş süreci oluşturmaktadır. Uyku apnesi olan hastalarda bu uykuya geçiş evresi uzamaktadır. İkinci evre daha derin bir uykudur. Uykunun 3. ve 4. evreleri en dinlendirici bölümü içermektedir. Uyku apnesi hastalarında bu dinlendirici uyku bölümü kısalmıştır. İlk REM dönemine uykuya başladıktan 90 dakika sonra ulaşılır. REM süresi uyku ilerledikçe uzar ve çoğunluğu uykunun ikinci yarısında bulunur. REM uykusunda iskelet kaslarının total paraliziye uğraması ve üst solunum yolunun kollabe olması bu devrenin uyku apneli hastalarda önemini arttırmaktadır. Apne atakları REM uykusunda artarken uyku apneli hastalarda total REM uykusu süresi kısalmaktadır. TANIMLAR Horlama: Parsiyel üst solunum yolu obstrüksiyonuna bağlı olarak yumuşak damağın vibrasyonuna bağlı gelişen ses. Apne: 10 saniye (sn) veya daha fazla süreyle ağız ve burunda hava akımının olmamasıdır. Obstrüktif, santral, mikst olabilir Obstrüktif apne; solunum çabasının sürmesine rağmen hava akımının olmamasıdır. Santral apne; hem solunum çabasının hem de hava akımının olmamasıdır. Mikst apne; başlangıçta santral tipte olan apnenin solunum çabası başlamasına rağmen devam etmesidir. Apne İndeksi: Uyku esnasında bir saat boyunca gözlenen apne sayısı. Hipopne: 10 sn ve daha fazla süreyle hava akımında en az %50 azalma olmasıdır. Bazı kaynaklara göre buna ilaveten oksijen satürasyonunda %3 lük düşme ve arousal gelişimi olmasıdır. 339

3 Arousal: Uyku sırasında daha hafif uyku evresine veya uyanıklık durumuna ani geçişlerdir (fark edilmeyen uyanmalar). RDI (Respiratory Disturbance Index, AHI: Apne Hipopne İndeksi): Bir saatte oluşan apne ile AHİ değeri 5-15 arasında hafif arasında orta 30 dan yüksekse ağır uyku apnesi hipopnenin toplamından oluşur. Obstruktif uyku (sleep) apne sendromu (OSAS): AHİ değerinin 5 in üzerinde olması ile tanımlanır. İdeali hiç apne veya hipopne olmamasıdır ancak AHİ nin 5 in altında olması tolere edilebilir görülmektedir. Ayrıca oksijen satürasyonu % 90 ın altına düşerse hafif, % 85 in altına düşerse orta, % 60 ın altına düşerse ağır uyku apnesi söz konusu olur. OSAS TANISI OSAS TA RİSK FAKTÖRLERİ Cinsiyet: Erkeklerde risk, kadınlardan 3-4 kat fazladır. Yaş: yaş arası artar. Kadınlarda ileri yaşta risk artarak fark azalır. Obezite: Üst hava yolu çevresinde artan adipoz doku, özellkle lateral faringeal yağ dokusunun artması önemli bir OSAS sebebidir. BMI nin 27 üzerinde olması (bu kriter, Amerika standartlarına göre) obesite olarak değerlendirilir. Boyun çevresi: Erkeklerde 43 cm, kadınlarda 38 cm üzeri risk faktörüdür. İlaçlar: Alkol ve sedatiflerin kullanımı OSAS TANISI İÇİN YAPILAN İŞLEMLER ANAMNEZ: Horlama, tanıklı apne, gündüz uykuluk hali, yorgunluk. OSAS tanısı için birtakım hazır anketler geliştirilmiştir. Epworth uyku skalası, gündüz uykululuk halini değerlendiren 10 soruluk bir testtir. FİZİK MUAYENE: OSAS a neden olabilecek hava yolundaki anatomik sebebler araştırılır. Fleksibl fiberoptik endoskopik inceleme ile Müller manevrası yapılmalıdır. Müller Manevrası, 340

4 obstrüksiyon seviyesini ve yapılacak cerrahi tedavilerin başarısını ameliyat öncesi dönemde tahmin etmede oldukça önemli olan, fleksible fiberoptik endoskopinin en önemli kısımlarından bir muayene yöntemidir. Uyku sırasındaki negatif inspiratuar basınç taklit edilip gerçek tıkanıklık seviyesi tahmin edilmeye çalışılır. Fiberoptik endoskop bir burun deliğinden sokulur, diğer delik kapatılır, hastadan nefes alması istenir, oluşan ağız solunumu ile retropalatal ve retrolingual bölgedeki anteroposterior veya lateromedial daralmalar gözlenir. Daralmanın ciddiyetine göre 0,1,2,3,4 diye derecelendirilir (0: Kollaps yok, 1: % 25 daralma, 2: % 50 daralma, 3: % 75 daralma, 4: Komplet obstrüksiyon). UYKU LABORATUVARI: Polisomnografi (PSG), Multipl sleep latency test (MSLT) Polisomnografi (PSG): PSG, OSAS tanısında altın standarttır. Aşağıdaki parametreler standart kaydedilir. Elektroensefalografi (EEG), elektromyografi (EMG, submentalis, tibialis), elektrookülografi (EOG), elektrokardiografi (EKG), nazal-oral hava akımı, torasik ve abdominal solunum hareketleri, kan oksijen satürasyonu, vücut pozisyonu. Multipl sleep latency test (MSLT): Hastanın uykuya olan meylinin objektif ölçümünü sağlar. Uykuya dalmak için geçen süreyi ölçer. Normalde en az 7 dakikadır (ort: dk). OSAS ta bu süre 5 dk nın altındadır. Gün içinde birkaç kez yapılarak test tekrarlanır. RADYOLOJİ: Radyolojik inceleme tanı için şart değil, ancak tanısı konan olgularda ileri tetkik ve cerrahi öncesi hazırlık için faydalıdır. Bunun için BT, MR ve maksillomandibüler patolojiler için sefalometrik analiz gerekir. HORLAMA VE OSAS TA TEDAVİ YÖNTEMLERİ GENEL ÖNLEMLER MEDİKAL AJANLAR (İLAÇLAR) CİHAZLAR (CPAP/BPAP, AĞIZ İÇİ APARATLAR) CERRAHİ YÖNTEMLER Bu yöntemlerden her biri kendi başına yeterli olmayabilir, daha doğrusu sıklıkla yeterli olmaz. Örneğin sadece genel önlemler ile bazı hastalarda olumlu etki görülebilirken, bazı olgularda ise buna ilave yapılacak cerrahilerle ancak fayda sağlanabilir. Hatta bazen cerrahi sonrasında dahi cihaz kullanımı gerekebilir. Bu nedenle her bir madde her zaman tek başına bir tedavi metodu değil, içiçe geçmiş tedavi halkalarıdır ve endikasyona göre hastada uygun olan yöntemler tespit edilerek tedavi yapılmalıdır. 341

5 GENEL ÖNLEMLER Kilo vermek: Obezite, horlama ve OSAS için temel bir risk faktörüdür. OSAS lı hastaların %70 i aşırı kiloludur. OSAS orta yaştaki erkeklerde %4-9 oranında, kadınlarda %1-2 oranında saptanırken, hastalık düzeyindeki obez kişilerde bu oran yaklaşık kat artar. Konservatif yöntemlerle kilo veremeyen OSAS lı hastalarda bariatrik cerrahi teknikler kullanılabilir. Bariatrik cerrahi yöntemler alınan gıdalarının sindirimini ve kalori emilimini zorlaştıran malabsorptif cerrahi yöntemler, gıda ve kalori alımını kısıtlayan restriktif yöntemler ve bunların kombinasyonu olan yöntemlerden oluşur. Günümüzde en sık kullanılan yöntemler Roux en Y gastrik bypass, ayarlanabilir mide bandı, vertikal bant gastroplasti, sleeve gastrektomi ve biliopankreatik diversiyon yöntemleridir. Alkol, sigara, sedatif etkiye sahip ilaçlardan uzak durmak: Sedatif ilaç kullanımı ve alkol ile üst hava yollarının kollapsı kolaylaşır, sigara üst hava yolu ödemini arttırarak kollapsa eğilimi arttırabilir. Gece yatış pozisyonu: Lateral pozisyonda yatılmalı, tenis topu, sırt yastığı gibi önlemler bu amaçla faydalı olabilir. Uyku hijyeni: Ortamın ısı, ışık, gürültü gibi faktörleri, yatağın konforu kaliteli ve rahat uykuyu etkileyen önemli faktörlerdir. Dahili problemlerin tedavi edilmesi: Akromegali, hipotroidi, allerjik veya vazomotor rinitler horlama ve OSAS semptomlarını artıracağından kontrol altına alınmalıdır. MEDİKAL AJANLAR (İLAÇLAR) Çeşitli ajanlar denenmiş ancak faydası ispatlanmış bir ajan henüz yoktur. CİHAZLAR (PAP TEDAVİSİ: CPAP/BiPAP, AĞIZ İÇİ APARATLAR) Ağız içi araçlar: Mandibulayı öne ilerleten araçlar ve dili önde tutan araçlardır. Üst hava yolunu genişletirler. Basit horlama, hafif OSAS ta faydalı olabilir. CPAP veya cerrahi uygulanamayan (tolere edemeyen, kabul etmeyen) hastalar için bir alternatiftir. Dişlerde ağrı, ağız kuruluğu, yumuşak doku zedelenmesi, maloklüzyon, TME rahatsızlığı komplikasyonları vardır. Ayrıca çok çeşitli nazal aparatlarda çıkmıştır ancak OSAS da faydası yoktur, basit horlamada kullanılır. PAP (positive airway pressure) cihazları: Oda havasını filtre ettikten sonra sürekli pozitif basınçla veren bir alettir. Basit, güvenli, pahalı olmayan, taşınabilir, etkin, non-invazivdir. 342

6 Kollapsa neden olan inspirasyon esnasında oluşan üst solunum yolundaki negatif basıncın pozitif basınçla dengelenerek pasajın açık tutulmasını sağlar. Horlama, arousal, apne, hipopne, oksijen desaturasyonunu ortadan kaldırmayı amaçlar. Belirgin bir yan etkisi yoktur. Hastaların alete uyumu ve kabul etmesi en önemli sorundur. OSAS hastaların üçte biri, hatta 2-3 yıl sonra yarıdan fazlası (%60-80) PAP cihazı kullanmayı bırakmaktadır. CPAP (Continous=Devamlı positive airway pressure) ve BiPAP (Bi-level positive airway pressure) olmak üzere 2 tip cihaz vardır. CPAP tedavisi endikasyonları AHI>15 olan orta ve ağır dereceli OSAS lılarda semptomların varlığına bakılmaksızın, faktörlerinin varlığında, AHI=5-15 olan hastalarda belirgin semptomların, kardiyovasküler veya serebrovasküler risk Şiddetli horlamalarda, Santral ve mikst tip apnelerde, Cerrahiyi kabul etmeyen, cerrahiden kontrendikasyonu olan hastalarda önerilir. yeterince fayda görmemiş veya cerrahi BiPAP: İnspirasyon ve ekspirasyonda farklı iki farklı basınç uygulayabilme imkanı sağlar. Ekspirasyonda daha düşük seviyeli pozitif basınç uygular ve bu ekspirasyondaki direnci azaltarak hasta toleransını arttırır. CPAP ı tolere edemeyen (nefes verirken pozitif basınca karşı huzursuzluk varsa, KOAH hastaları veya KOAH ve OSAS ın beraber bulunduğu overlap sendromunda sıktır) hastalarda endikedir. CERRAHİ Ne zaman cerrahi Horlama, hafif-orta OSA (Ağır OSA da belirgin anatomik patoloji yoksa öncelikle CPAP) Belirgin anatomik problemin olması (elonge uvula, sarkık gevşek yumuşak damak, tonsil hipertrofisi, lateral farengeal bant hipertrofisi, dil kökü..) O2 saturasyonunun % 90 ın altında olması Gün boyu uyku halinin günlük yaşantıyı olumsuz etkilemesi Sosyal yaşantıyı bozacak şiddetli horlama Ortaya çıkan komplikasyonlar 343

7 Cerrahi başarıyı etkileyen faktörler: Şişman, yaşlı, ağır OSA olan ve retrolingual patolojilerde başarı şansı düşüktür. Şişman olmayan, genç, hafif-orta OSA olan ve retropalatal patolojilerde başarı şansı daha iyidir. TABLO: CERRAHİ BAŞARIYI ETKİLEYEN FAKTÖRLER Pozitif Negatif Genç (60 yaş altı) Yaşlı (60 yaş üstü) Hafif-orta (AHİ<30) Ağır (AHİ>30) Yaş Kilo OSA şiddeti Obstrüksiyon bölgesi Non-obez (BMI<30) Obez (BMI>30) Orofaringeal Retrolingual Cerrahi Uygulamaların Başarı Kriterleri AHI de %50 veya daha fazla düzelme ve/veya AHI nin 20 nin altına düşmesi MSLT de uykuya dalma süresinin 7 dakikanın üzerine çıkması Sefalometride veya MRG de PAS in 10 mm veya daha fazla genişlikte olması Oksijen satürasyonunun % 90 ın üzerine çıkması, başarı olarak değerlendirilmiştir. OSAS CERRAHİSİ NAZAL/NAZOFARİNGEAL CERRAHİ OROFARİNGEAL/RETROPALATAL (YUMUŞAK DAMAK) CERRAHİLER RETROLİNGUAL /HİPOFARİNGEAL (DİL KÖKÜ) CERRAHİLER NAZAL/NAZOFARİNGEAL CERRAHİ Tek başına nazal cerrahi çok ender olarak OSAS kesin tedavisi olur. CPAP kullanımını kolaylaştırır, ihtiyaç duyulan basıncı düşürür. Yapılacak diğer cerrahi tedavilerin başarısını artırır. Horlamayı azaltır, apneyi tek başına engelleyemez. Adenoidektomi, koanal atrezi 344

8 cerrahisi, septoplasti, nazal valv cerrahisi, polipektomi, inferior konka gibi nazal cerrahiler, radyofrekans ile yapılan konka müdahaleleri bu sınıfta sayılabilir. OROFARİNGEAL/RETROPALATAL (YUMUŞAK DAMAK) CERRAHİLER Tonsillektomi, uvulektomi, UPPP, UPP, LAUP, RAUP, CAPSO, anterior palatoplasti, intrapalatin rezeksiyon, Z- plasti, transpalatal ilerletme farengoplasti, lateral farengoplasti, ekspansiyon sfinkter faringoplasti, RFTA, koblasyon, yumuşak damak implantları gibi cerrahiler bu sınıfta sayılabilir: Tonsillektomi: Erişkinlerde palatin tonsiller aşırı derecede büyük olmadıkça tek başına ender olarak tedavi edici etkisi vardır. UPPP gibi diğer tedavilerin bir parçası olarak Adenoidektomi ile uygulanır. beraber çocuklarda horlama ve OSAS ın ana tedavi yöntemidir. Uvulektomi: Hastaların çok az bir Elonge uvula ve uvulektomi sonrası kısmında uyku apnesinin nedeni uzun veya kalın bir uvuladır. Ancak 1 cm yi geçmiş uvula uzun kabul edilir. Horlama cerrahisinde dikkatlice seçilmiş olgularda uygulanır. UPPP (Uvulopalatofaringoplasti): Tonsillektomi sonrası yumuşak damak inferior sınırı boyunca mukoza ve uvula rezeke edilir, uvula oluşturulmaz, tonsil plikaları ve yumuşak damak UPPP postoperatif görünüm mukozası sütüre edilir, orofarinks lateral ve anteroposterior açıklığı artar. Yıllardan beri OSAS ın klasik tedavisi idi. Ancak uzun operasyon hospitalizasyon, süresi, uzun kan kaybı iyileşme ( süresi (3 cc), hafta) uzun ve komplikasyonlar (şiddetli ağrı, VFY, nazofarengeal stenoz, disfoni, farengeal kuruluk, yabancı cisim hissi) çok sayıda alternatif teknik arayışlarına itmiştir. Bunlardan bir kısmı daha başarısız iken bir kısmında ise UPPP ye oranla horlama ve polisomnografik iyileşmenin daha fazla olduğu bildirilmiştir. Ancak OSAS ta hala ideal bir cerrahi yoktur. UPF (Uvulopalatal Flep, Uvulopalatoplasti; UPP): UPPP sonrası görülen komplikasyonlikasyonları azaltmak amacıyla modifiye edilmiş bir tekniktir. Uvulanın ayna görüntüsü şeklinde bir mukoza geride kas dokusu bırakılarak soyulur. Oluşturulan uvula flebi damağa doğru yatırılarak sütüre edilir. Tonsillektomi ile kombine edilebilir. VFY riski çok azdır. 345

9 Böyle bir durumda flebin tekrar açılabilmesi önemli bir avantajıdır. Yani UPPP den farklı olarak UPF geri dönüştürülebilir. LAUP: CO2 lazer ile yapılan uvulopalatoplasti. Yumuşak damak ve uvula kısaltılır. Basit horlama ve hafif OSAS ta tercih edilir. Kısa dönem sonuçlarında % klinik başarı varken, uzun vadeli takiplerde başarı % a kadar düşmektedir. Maliyet yüksekliği, postoperatiferatif şiddetli ağrı gibi nedenlerle kullanımı azalmıştır. RAUP: RF ile yapılan uvulopalatoplasti. Radyofrekans enerjisi, çok yüksek güç seviyelerin de dokularda kesici bir metot olarak kullanılabilir. Bu özellikten faydalanarak uvulopalatoplasti yapılabilir. LAUP ta sık rastlanan ağrı, kanama gibi komplikasyonlar daha azdır. RFTA: Hedef bölgede kontraksiyon (dokularda küçülme) ve fibrozisle (vibrasyonu azaltır) palatal titreşim engellenmeye çalışılır. Enerji submukozal olarak iletilir, mukozada hasar gelişmez, sinir uçları ekspoze olmadığından ağrı daha azdır. Ayrıca kanama ve enfeksiyon riski de azdır. Hafif OSAS ve horlamada tercih edilir. Koblasyon RF (plazma cerrahisi): Farklı dalga boyundaki RF dir. Bu enerji çok düşük ısı ile (minimal termal hasar) ile doku ablasyonuna izin verir. CAPSO (Cautery Assisted Palatal Stiffening Operation=Koterle Damak Katılaştırma Ameliyatı): Koter ile yapılan uvulopalatoplasti. Hafif OSAS ve horlamada tercih edilir. Uvula mukozası kas tabakasından sıyrılır. Oluşan yara dokusu sekonder iyileşmeye terk edilir. Fibrozis ile palatal titreşim engellenmeye çalışılır. Anterior palatoplasti: Yumuşak damak ortasında dikdörtgen veya kenarları oval şekilde bir saha işaretlenir. Mukoza ve submukoza çıkarılır adet sütürle kapatılır. Yumuşak damak palatal çukurluk noktasından (palatal dimpling point) itibaren en az 0.5 cm korunmalıdır. Uvula korunur. Kısa dönem sonuçlar iyi ancak uzun dönem sonuçlar net değildir, çünkü yeni bir tekniktir (2009 da tanımlandı). Horlama, hafif OSA da etkilidir. Anterior palatoplasti İntrapalatin rezeksiyon: Anterior palatoplasti gibidir ancak tam kat kesi yapılır, kasta çıkarılır. Anterior palatoplastiden önce uygulanan bir teknikti 346

10 ancak daha az invaziv ve benzer sonuçları olan anterior palatoplastiden sonra artık pek uygulanmıyor. Enjeksiyon Horlama Plastisi (Enjeksiyon snoreplasti): Palatal titreşim kaynaklı horlamalarda kullanılır, OSAS da endike değildir. Sklerozan madde (%3 lük Sodyum Tetradesil Sülfat=Sotradecol) uvulanın hemen üzerinden 2 ml enjekte edilir, yan etkilerden dolayı pek uygulanmıyor. Yumuşak damak implantları (Palatal İmplant, Pillar implant): Basit horlama, hafif OSAS ta uygulanır. 18 mm uzunluğunda, 1.5 mm çaplı 3 polyester çubuk, applikatör (tabanca) ile sert damak-yd kesişim yerinden 2 mm aralıklarla kas tabakası içine yerleştirilir. Yumuşak damak titreşimini azaltır. Boğazda yabancı cisim hissi, implantın atılması, perforasyon gibi komplikasyonlikasyonlar nedeniyle pek kullanılmaz. Z- palatoplasti: Damak seviyesinde ön-arka ve yanlardan genişleme sağlanır. Klasik UPPP ye göre palatal seviyede ön-arka ve yan çap genişlemesi daha fazla, komplikasyonlikasyon daha azdır. Transpalatal ilerletme farengoplasti: Daha önce UPPP uygulanmış hastada hala retropalatal bölgede darlık varsa yapılır. Yumuşak damağa dokunmadan sert damak arka parçası rezeke edilir ve Yumuşak damak ileri kaydırılarak üst orofarengeal bölge genişletilir. Palatal flep nekrozu, VFY, oroantral fistül gibi riskleri vardır. Oldukça etkin ama uygulaması zor bir tekniktir. Lateral farengoplasti: Son yıllarda lateral farengeal duvar daralmasının OSAS oluşumunda büyük rolü bulunduğu ortaya konulmuştur. Lateral peritonsiller daralma (tonsiller hipertrofi ve kalın posterior plikaya sahip hastalar en uygun) olgular da endikedir. Orta ağır OSAS da uygulanır. Ekspansiyon sfinkter farengoplasti: Lateral faringeal duvarın gerginliği artırılır, kollapsı engellenir, damak da öne ve yukarı doğru çektirildiği için retropalatal darlığı da engeller. RETROLİNGUAL/HİPOFARİNGEAL (DİL KÖKÜ) CERRAHİLER Retropalatal bölgeden sonra horlama ve OSAS ın en sık sebebi retrolingual bölgedir. Hipofaringeal boşluğun ön duvarının büyük bir bölümü dil köküdür. Dilin pozisyonunu ve kollabe olma yeteneğini esas olarak genioglossus ve geniohyoid kasları ile hiyoid kemik ve ağız tabanı sağlar. Dil kökü hipertrofik olan hafif-orta OSAS larda endikedir. Lokalizasyonu zor bir bölge olduğu için morbiditesi daha yüksektir. 347

11 Dil askısı (dil kökü süspansiyonu), orta hat glossektomi (midline glossektomi), SMILE (Submucosal minimally invasive lingual excision), dil kökü RF uygulaması (RFTA: Radyofrekans termal ablasyon, hipoglossal sinir stimülasyonu, hyoid askısı (hyoid süspansiyon ve ilerletme), genioglossal ilerletme, maksillomandibular ilerletme, trakeotomi gibi teknikler mevcuttur. Yumuşak dokuya (dil kökü cerrahileri) ve iskelete (iskelet cerrahileri) yapılan müdahalelere göre 2 ye ayrılır: TABLO: RETROLİNGUAL BÖLGE CERRAHİLERİ Dil kökü cerrahileri İskelet cerrahileri Dil askısı (dil kökü süspansiyonu) SMILE (Submucosal minimally invasive lingual excision) Orta hat glossektomi (midline glossektomi) Dil kökü RF uygulaması (RFTA: Radyofrekans termal ablasyon) Hipoglossal sinir stimülasyonu Hyoid askısı (hyoid süspansiyon ve ilerletme) Genioglossal ilerletme Maksillomandibular ilerletme Trakeotomi Dil askısı: PAS (posterior airway space) mesafesini artırmak için dil kökünü öne çekmeyi amaçlayan bir yaklaşımdır. Özel geliştirilmiş iğneler yardımı ile ağız tabanı boyunca, sirkumvallat papillaların distalinden ve orta hattın 1,5 cm lateralinden simetrik olarak geçirilen prolen sütürler önde mandibula orta hattına konan bir vidaya asılır. Geri dönüşümlüdür. Postoperatif ödem sıktır, steroid gerekir. Sütür kopması, enfeksiyon, kanama riski olabilir. Orta hat glossektomi: Dil kökünün orta hattında (sirkumvallat papilla ve vallekula arasında) 2x4 cm lik bir alan (lazer, RF, koblasyon) eksize edilir. Ağır OSAS (AHI>30) olgularında dil kökü obstrüksiyonuna bağlı darlık varsa endikedir. Orta hatta kalındığı sürece dile ait damar ve sinirlere zarar verilmez. Komplikasyonlikasyon riski çoktur (ödem, solunum yolu obstruksiyonu, dil kökünde hemoraji, hematom). Trakeotomi gerektirir. TORS (transoral robotik cerrahi) ile bu cerrahi daha kolaylaşmıştır. Robot kullanım kolaylığı sağlar, tremor olmaz, kanama ve ağrı çok daha azdır. 348

12 SMILE (Submucosal minimally invasive lingual excision): Dil kökünün orta hattında vallekulaya kadar bir alan mukozal insizyondan sonra submukozal olarak koblator ile eksize edilir, sonra mukoza sütüre edilir. SMILE için koblator gereklidir. RFTA: LAA da, hasta oturur pozisyonda, sirkumvallat papillaların önünden ve arkasından 6 noktadan uygulama yapılır, 4-6 hafta ara ile 5-6 seans uygulanır. Skarla iyileşmesi sonucunda, dil kökü volümünde azalma ve doku gerginliğinde artma sağlar. Palatal uygulamalara göre komplikasyonlar (ödem, solunum yolu obstruksiyonu, dil kökünde hemoraji, hematom, abse) daha fazladır. Hipoglossal sinir stimülasyonu: Gece boyunca sinire uyarı vererek çalışır, genioglossus kasını uyararak hava yolunu açar. Henüz pratikte yoktur, deneysel aşamadadır. Çok pahalı olması ve günlük şarj edilmesi gerekliliği gibi dezavantajları vardır. Hyoid askısı: Hyoid öne doğru hareket ettirildiğinde larinkste öne hareket eder, retrolingual bölge hacmi artırılır. Boyunda eksternal insizyon gerektirmesi önemli bir dezavantajıdır. Sütürlerle hyoid, tiroid kıkırdağa yaklaştırılır. Genioglossal ilerletme: Dilin en önemli protrüzyon kası olan genioglossusun insersiosu öne çekilmesiyle retrolingual alanda genişleme olmaktadır. Kısa dönemde etkili ama 1 yıl sonra başarı şansı çok düşmektedir. Günümüzde etkinliği tartışmalı olup sık yapılmamaktadır. Mortise genioplastide sadece genioglossusun insersiosu değil mentum alt ucu da öne alınır, retrognati olan hastalarda endikedir. Kozmetik problemin düzeltilmesiyle beraber OSAS ta tedavi edilir. Maksillomandibular ilerletme: ABD de OSAS cerrahilerinin % 4 ünü teşkil eder. Trakeotomiye alternatif bir tekniktir. Üst ve alt çene ileri alındığından retropalatal ve retrolingual alanda PAS'da belirgin düzelme sağlar. OSAS ın cerrahi prosedürleri içinde en etkilisidir, başarı oranı %90 dır. Maksillofasial malformasyon varlığında yada malformasyon yoksa diğer tedavilerden fayda görmemiş ağır OSAS olgularında endikedir. Trakeotomi: Diğer bütün tedavi yöntemlerinin başarısız olması ve hayatı tehdit eden tıbbi komplikasyonların ortaya çıkması durumunda trakeotomi OSAS için kesin çözümdür. OSAS da en etkili tedavi yöntemidir. Ancak trakeotomiye bağlı sorunlar ve kozmetik görünüm olarak kabul edilmesindeki zorluk nedeniyle endikasyonu sınırlıdır. İki önemli endikasyonu vardır: 1- Ağır uyku apnesi olan hastalar: AHİ; 50 nin üzerinde, oksijen satürasyonu çok düşük (%60 ın altında), kardiyak problemler gelişmiş hasta. 2- Cerrahi ödeme bağlı üst solunum yolu obstrüksiyonu riski nedeniyle postoperatif sorun çıkabileceği düşünülen hasta. 349

13 ÇOCUKLARDAKİ OSAS IN ERİŞKİNLERDEN FARKLARI OSAS, çocuklarda da görülür ancak klinik, tanı ve tedavi yaklaşımları açısından erişkinlerden oldukça farklıdır. Bu farklar tabloda derlenmiştir. TABLO: ÇOCUKLARDAKİ OSAS IN ERİŞKİNLERDEN FARKLARI Çocuklarda OSAS Cinsiyet ayrımı yoktur İnsidansı net değil Gündüz davranış Erişkinlerde OSAS uykululuk değişikliği hali yoktur şeklinde kendini gösterir; hırçınlık, derslere ilgisizlik Ağız solunumu göze çarpar Şişmanlık pek yoktur Tedavide tonsillektomi ve adenoidektomi, Cerrahi başarı/memnuniyet oranı yüksek Horlama devamlıdır En sık neden adenotonsiller patoloji % olguda yeterli AHI=1 dahi olsa OSAS kabul edilir: PAP tedavisi ilk seçenek değil, cerrahi (1-5=hafif, 5-9=orta, 10 ve üstü=ağır) ancak yapılamayacak durumlarda kullanılır Erkeklerde sık Ortalama: % 4 Vardır Yoktur Devamlı değildir, apne ile kesilir Sıktır Palatal ve retrolingual patolojiler Yeterli değil, tedavi daha komplike %50 civarında AHI>5 OSAS PAP genellikle ilk seçenek 350

14 KAYNAKLAR 1. Önerci M. Uykuda Solunum Durması ve Horlama, Güneş Kitabevi, Ankara Çelik O. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Asya tıp Kitabevi, 2. Baskı, Koç C. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Güneş Kitabevleri, 2. Baskı, Lee KJ. Essential otolaryngology Head Neck Surgery. Güneş Kitabevleri, 8. Baskı, Silver CE, Rubin JS. Baş ve boyun cerrahisi atlası. Nobel tıp Kitabevleri, İstanbul, Lore MJ, Medina JE. An atlas of head neck surgery, fourth edition, Elsevier Inc., Bailey BJ, Calhoun KH. Kulak Burun Boğaz ve baş boyun cerrahisi atlası. Çeviri editörü: Gül Caner, Tayfun Kirazlı. Asya tıp Kitabevi, 1. Baskı, İzmir