T.C Sağlık Bakanlığı Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Klinik Şefi: Uz.Dr. Ahmet ÇETİN

Transkript

1 T.C Sağlık Bakanlığı Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Klinik Şefi: Uz.Dr. Ahmet ÇETİN İNFERTİL HASTALARDA ANTİMÜLLERİAN HORMON VE İNHİBİN- B DÜZEYİ İLE OVER REZERVİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ UZMANLIK TEZİ Dr.Nurettin İDİŞ Tez Danışmanı Uz. Dr. Hüsnü GÖRGEN İSTANBUL (2008)

2 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim ve tez çalışmalarım süresince, bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım klinik şefim sayın Uz.Dr. Ahmet ÇETİN e, tezin her aşamasında hoşgörülü yaklaşım göstererek desteğini esirgemeyen tez danışmanım sayın Uz. Dr. Hüsnü GÖRGEN e, tezin hazırlanmasında bana büyük yardımları olan uzmanım B. Pınar Çilesiz Göksedef e, ayrıca katkılarından dolayı sayın Doç.Dr. Murat APİ'ye, tezimin laboratuar çalışmaları esnasında desteğini gördüğüm Biokimya Klinik Şef Yardımcısı sayın Uz.Dr. Macit KOLDAŞ ve Uz.Dr. Hatice SEVAL e eğitimim de yardımlarını esirgemeyen başasistan ve uzmanlarıma, aynı çalışma ortamını paylaştığım tüm doktor arkadaşlarıma; Tezimin tüm aşamalarında pay sahibi, özel insan Dr. Elif Esra GÜLTEKİN e teşekkürlerimi sunarım. Dr. Nurettin İDİŞ 2

3 İÇİNDEKİLER Giriş...4 Genel Bilgiler...6 Materyal ve Metod...24 Bulgular...27 Tartışma...39 Sonuç...44 Kaynaklar

4 GİRİŞ Yaşlanma ile kadınlarda; yumurta kalite ve sayısında azalmaya bağlı olarak reprodüktif fonksiyonda da azalma olur. Fetal hayatta germ hücreleri overlere göçerek nihai oosit havuzunu oluşturur. 20. gebelik haftasından sonra primordial folikül sayısı atreziden dolayı azalır ve sonuçta menarşa kadar yaklaşık primordial folikül kalır. Daha sonra FSH uyarısıyla küçük miktardaki primordial folikül, folikül havuzunu terkederek folikülogenez yoluna girer. Kadının yaşlanmasıyla folikülogeneze gidecek olan primordial folikül tükenir ve sonuç menopozdur. Azalmış over rezervi olarak da bilinen yaş nedenli infertilite, mevcut fertilite tedavi metodları ile tedavisi en fazla ilgi çeken ve zorlanılan infertilite tanısı olarak ortaya çıkmaktadır. Ek olarak over rezervinin ilerleyici, değişken ve sıklıkla da asemptomatik azalması fertilite tedavi modalitesini ve tedavi sonuçlarını direkt olarak etkilemektedir. Geleneksel olarak over rezervi erken menstrüel fazda ultrason değerlendirmesi ile yapılır (antral folikül sayımı), fakat ultrasonografik folikül sayımı oldukça kullanıcı bağımlı olduğundan ve pahalı araç gerektirdiğinden fazla yaygın kullanılmamaktadır. Ek olarak 3.gün östradiol, lüteinizan hormon, inhibin-b ve FSH ölçümü gibi bazı serum değerlerine bakılabilir fakat bunlar yüksek yeterliklikte olmadığı gibi antral folikül sayımında olduğu gibi, spesifik menstrüel günde yapılması gerekmektedir. İnhibin-B ve östradiol, antral folikülde üretilir, her ikisi de hipotalamo-pituiterovaryan feedback yoluyla FSH üretimini baskılar. Zamanla foliküler havuzda azalma dolayısıyla inhibin-b ve östraiol düzeyleri azalırken, FSH düzeyinde artış olur. Steroid hormonlar içiçe geçmiş ve karmaşık bir feedback sisteminin bir parçası oldukları için, serum seviyeleri birbirleri ile ilişkilidir. Geç reprodüktif yaşlanma proçesinde inhibin-b, FSH ve 4

5 östradiol düzey değişiklikleri görülebileceğinden, fertilite tedavisine yanıtı öngörmedeki etkinlikleri azalmaktadır. Antimülleryan hormon (AMH) ya da mülleryan inhibiting substans (MIS), doğumdan menopoza kadar üretilmektedir. AMH, sadece preantral foliküldeki granüloza hücrelerinde üretildiğinden dolayı over rezervini değerlendirmede uygun bir marker gibi gözükmektedir. Detaylı çalışmalarda AMH nın folikülogenez sürecinde düzenleyici rol aldığı farkedilmiştir. İnsanlarda AMH un öncelikli olarak preantral ve antral foliküldeki kolumnar granüloza hücresinde bulunduğu farkedilmiştir. Prematür over yetmezliği olgularının immunohistokimyasal boyamasında over dokusunun büyük oranda AMH' den yoksun olduğu gösterilmiştir. Serum çalışmalarında AMH nın menstrüel siklus, gebelik boyunca stabil kaldığı, eksojen ve endojen hormon değişikliklerinden etkilenmediği gösterilmiştir. Son çalışmalar AMH nin siklus içi değişikliklerinin sınırlı olduğu göstermiştir. Bu nedenle bu çalışma over rezervinin değerlendirilmesinde AMH nın diğer geleneksel yöntemlerle karşılaştırılması amaçlanarak ele alınmıştır. 5

6 GENEL BİLGİLER OVER Overin fizyolojik görevi gametlerin (yumurtaların, oositlerin) periyodik olarak atılması ve steroid hormolar olan östradiol ve progesteronun üretimidir. Her iki aktivite de sürekli tekrarlayan foliküler olgunlaşma, ovulasyon ve korpus luteum oluşumu ve gerilemesi fonksiyolarına entegre olmuştur. Over üç majör kısımdan oluşmaktadır; dışta korteks, içte sentral medulla ve rete ovari (hilus) olmak üzeredir. Hilus overin mezoovaryuma bağlanma yeridir. Sinirleri, damarları ve steroidogenezde aktifleşme veya tümör oluşturma potansiyelini taşıyan hilus hücrelerini içermektedir. Korteksin en dış kısmı tunica albuginea olarak adlandırılmaktadır ve onun üstünde de tek katlı küboid bir epitel olan germinal epitelyum, over yüzey epiteli, over mezotelyumu yer almaktadır. Embriyoloji: Yaklaşık 5. gebellik haftasında, gonad çifti yapısal olarak gonadal çıkıntıları oluşturmak üzere mezonefros üzerinde çölemik çıkıntı şeklinde yoğunlaşır. Bu noktada, gonadın morfolojik olarak over veya testis olduğu ayırt edilememektedir. Gonad dışta çölemik yüzey epitel hücreleri ile iç içe olan ilkel germ hücreleri ve içte merkezde bulunan medullar mezenşimal dokudan oluşmaktadır. Tam bu çıkıntının altında mezonefrik kanal bulunmaktadır. Bu farklılanmamış dönem yaklaşık 7-10 gün sürer. Gestasyonun 6-8. haftalarında ovarian farklılaşmanın ilk işaretleri, haftalarda 6-7 milyon oogoniaya ulaşmasını sağlayacak germ hücrelerinin hızla mitotik çoğalmaya başlamasıdır. Bu dönemden sonra germ hücre sayısı giderek azalacak ve 50 yıl sonra ise oosit deposu tamamen tükenecektir. Mitoz ile germ hücreleri oogoniaya dönüşecektir. Oogonialar ilk mayotik bölünmeye girip profaz evresinde durdukları dönemde oositlere dönüşürler. Bu süreç haftalarda başlar. Mayozun diploten evresine ilerlemesi ancak gebeliğin geri kalanında olmakta ve 6

7 doğumda tamamlanmaktadır. Gonadotropinler ve çeşitli büyüme faktörleri (seks steroidleri değil) in vitro şartlarda sadece kumulus hücreleri tarafından sentezlenen, oositlerde mayoz ve olgunlaşmayı sağlayan bir sterol ailesi mevcuttur. Folikül uyarıcı hormon (FSH) kumulus hücreleri ve oosit arasındaki iletişimi sağlayan gap junction ağına ihtiyaç duyan bir reaksiyon olan mayozu başlatır. Germ hücrelerinin kaybı; germ hücrelerinin mitozu, mayozun çeşitli evreleri sırasında ve en son olarak folikül oluşumundan meydana gelen olaylar boyunca devam eder. Gestasyonun haftalarında hücreden oldukça zengin olan korteks daha derindeki medullar bölgeden kaynaklanan vasküler kanallar tarafından yavaş yavaş delinir ve bu folikül oluşmasının başlangıcını belirtir. Kan damarları işgal ettikçe ve girdikçe, yoğun kortikal hücre kütlelerini gittikçe daha küçük kısımlara ayırır. Mezenşimal ya da epitelyal kaynaklı perivasküler hücreler de damar ile birlikte sürüklenir ve bu hücreler mayozun birinci evresini tamamlamış olan oositleri çevreler. Sonuçta oluşan primordiyal folikül- mayozun profaz evresinde duraklanmış olan bir oosit ve onun etrafında bir bazal membran tarafından çevrelenen tek katlı ağ şeklinde öncül granüloza hücreleridir. Öncül granüloza hücrelerinde oluşan tabakanın granüloza hücre tabakasına dönüşmesi ile primer folikülün oluşumu belirlenir. Daha ileri bir farklılaşma daha tamamlanmamış bir hücre çoğalması ile preantral folikül oluşur. Ergenlik başlangıcında, germ hücre kütlesi birime inmiştir. Üreme çağının gelecek yılı boyunca, tanesi seçilerek ovulasyona katılarak ve azalmaya devam ederek menopozda ancak birkaç yüz kalacaktır. Menopoz öncesi son yıl boyunca foliküler kayıpta ivmelenme olmaktadır. Bu hızlanmış kayıp büyük bir olasılıkla FSH uyarımındaki geç farkedilen fakat gerçek bir artışa, İnhibin- B ve aynı zamanda insulin benzeri büyüme faktöründeki azalmaya bağlıdır. Kadın yaşlandıkça siklus başına daha az folikül büyümektedir ve başlangıçtaki sikluslar ovülasyon öncesi daha hızlı follikül büyümesi 7

8 (yükselmiş FSH dan dolayı) sebebiyle daha kısadır ve sonrasında anovulasyon daha sık hale geldikçe sikluslar uzar. İnhibin-B seviyelerindeki azalma sonucunda FSH taki artmanın her bir aktif folikül grubundaki folikül sayısındaki azalmanın sonucunda olduğuna inanılmaktadır. Nöroendokrinoloji: Anterior hipofiz fetal yaşamın 4. ve 5. haftalarında gelişmeye başlar. Median eminens 9. haftada belirir ve hipotalamik-hipofizer portal dolaşım gebeliğin 12. haftasında fonksiyoneldir. FSH hipofizer düzeyleri haftalarda ve dolaşımdaki düzeyleri ise 28. haftada en üst düzeydedir. Hipofiz hipotalamustan salgılanan ve portal dolaşım aracılığı ile hipofize ulaşan maddelerin kontrolü altındadır. FSH ve LH salınımı GnRH tarafından kontrol edilmektedir. GnRH 10 aminoasitten oluşan küçük bir peptid olup, aminoasit dizilimi çeşitli memeli türlerinde değişiklik gösterir. Saf ve sentetik GnRH hem FSH, hem de LH salınımını uyarır. GnRH hem nöral, hem de nöral olmayan dokularda bulunmakta ve ovarian foliküller ve plasenta gibi hipofiz dışında da birçok dokuda reseptörleri bulunmaktadır. GnRH ve gonadotropinlerin salınımı pulsatil bir şekilde salgılanır; puberteden hemen önce gece LH düzeylerindeki artma ile başlar. Puberteden sonra bu pulsatilite değişik frekans ve amplitüdlerde olmak üzere 24 saat boyunca gerçekleşir. Pubertede arkuat nükleus aktivitesi önce düşük frekanslı GnRH salgılanması ile başlar ve salınım frekansı giderek artar. Pulsatil salınım foliküler evrede luteal evreye göre daha sık olmasına karşın amplitüd olarak daha düşüktür. Hem FSH, hem de LH esas olarak hipofizin lateralinde yer alan ve pulsatil GnRH salgısına cevap olarak küçük hücrelerden salgılanır. GnRH etkisi kalsiyum bağımlı olup, protein kinazı ve siklikamp aktivitesini uyarabilmek için ikincil haberci olarak 1, 4, 5- trifosfat (IP3) ve 1,2- diacilgliserolü(1,2- DG) kullanır. GnRH gonadotropin salgılanmasını 3 temel mekanizma ile artırır: -Gonadotropin sentez ve depolanması 8

9 -Aktivasyon depo halindeki gonadotropinlerin salgılanmak üzere aktif hale getirilmesi, kendi kendine bir yöntemdir. -Gonadotropin salgısının hemen başlaması (direkt sekresyon) Gonadotropinlerin sekresyon, sentez ve depolanması siklus boyunca değişiklik gösterir. Siklus başında östrojen düşük iken gerek salgılanan, gerekse depo gonadotropin düzeyleri düşüktür. Östrodiol düzeylerinin yükselmesi ile birlikte depo gonadotropin düzeyinde büyük bir yükselme görülürken, salgılanan miktar çok az değişir. Sonuç olarak erken foliküler evrede östrojenin pozitif geriye dönük etkisine bağlı olarak gonadotropin sentez ve depolanması artarak, midsiklustaki pik için kaynak oluşturur. Prematür gonadotropin salgılanması, östrodiolün hipofizin GnRH ya yanıtını azaltmasıyla önlenir. Midsiklusta biolojik olarak aktif FSH ve LH formu daha yüksektir. Östrojenin midsiklusta gonadotropinleri arttırması biyolojik aktivitenin maksimuma çıkmasına neden olur. Ovarian foliküldeki midsiklus gonadotropin aktivitesindeki değişikliklere ek olarak, biyolojik aktivitesi daha fazla olan FSH izoformları aynı zamanda geç luteal fazda da artar ve bir sonra ki siklus için gerekli olan yeni over folikülünün gelişimi için uygun ortamı sağlar. Midsiklustaki FSH piki klinik açıdan önemlidir. Korpus luteumun normal olarak gelişebilmesi için granüloza hücrelerinde yeterli miktarda LH reseptörü olması gerekir ve bu spesifik FSH etkisine bağlıdır. FSH ovumun atılabilmesi için gerekli intrafoliküler değişikliklerin oluşmasında önemli rol oynar. Sonuçta FSH piki ovulasyonun ve korpus luteumun oluşmasında rol oynamaktadır. Ovulasyondan hemen önce progesteronun yükselmeside bu olayda anahtar rol oynar. Ovulasyondan sonra progesteron düzeylerindeki hızlı artışa bağlı olarak luteinizasyon tamamlanır ve bu yüksek progesteron düzeyleri östrojenle birlikte negatif geriye dönük etki ile gonadotropinleri baskılar. Progesteronun bu etkisi hipotalamus ve hipofiz olmak üzere iki yerde gerçekleşir. Birincisi GnRH düzeylerinde düşmeye neden olur. Diğer önemli bir 9

10 görevide geç luteal fazda GnRH pulslarını yavaşlatıcı bir etkisidir ve bu da bir sonra ki siklusu başlatacak gerekli FSH yükselmesini sağlamaktır. Ovulasyonun hormonal basamaklarını özetlersek: -GnRH salınımının kritik bir frekans ve konsantrasyonda olması gerekir. Bu normal bir üreme fonksiyonu için gereklidir. -GnRH nın hipofiz üzerinde sadece pozitif yönde etkisi; sentez, depolanma ve salgılanmasını arttırır. GnRH nın pulsatil salınımına bağlı olarak gonadotropinler de pulsatil olarak salgılanır. -Düşük GnRH puls frekansları FSH salgılanmasını arttırır ve yüksek GnRH puls frekansları LH salgısını arttırır. -Östrojen düşük seviyelerde FSH ve LH ın sentez ve depolanmasını arttırır, LH salgılanması üzerine çok az etkisi varken, FSH salgısını baskılar. -Östrojen yüksek seviyelerde midsiklustaki LH pikinin sağlanmasından sorumludur ve bu yüksek seviyelerde devam ettiğinde LH da aynı şekilde yüksek kalır. -Progesteron düşük seviyelerde hipofizde GnRH ya LH yanıtını arttırır ve midsiklustaki FSH pikinin sağlanmasından sorumludur. -Progesteron yüksek düzeylerde hipotalamusta GnRH pulsatil salınımını inhibe ederek gonadotropin salgısını azaltır. Ayrıca, yüksek düzeylerde progesteron hipofizde östrojen etkisini antagonize ederek GnRH yanıtını azaltır. OVER REZERVİ Kadının yaşlanması ile başlayan ovum sayısı ve kalitesindeki azalma menopozda tamamen yok olmasıyla son bulur. Bu kural over yaşlanması olarak açıklanmaya çalışılsa da genç yaşlarda da görülebilmesi nedeniyle ovarian rezervin araştırılması infertilite değerlendirilmesinde temel kısmı oluşturmaktadır. 10

11 Over rezervi terimi kadının mevcut yumurta depolarının ifade eder ve reprodüktif potansiyelle yakından ilişkilidir. Genel olarak yüksek miktardaki yumurta konsepsiyon için daha iyi bir şans, düşük over rezervi ise büyük ölçüde azalmış konsepsiyon şansını gösterir. Kadının kronolojik yaşı reprodüktif potansiyeli belirleyen önemli bir faktör olduğu için yaş, infertilitede tedavi seçiminde yol göstericidir. Yaş her zaman belirleyici olmadığından araştırmacılar infertil çiftlerin tedaviye cevabını belirleyecek daha rafine metodlar araştırmaktadırlar. Bunlardan bazıları FSH, LH, östradiol, ve inhibin-b ölçümü olarak gösterilebilir. Pek çok sofistike over rezervi değerlendirme yöntemi olsa da sınırlı senstivite ve spesifiteleri dolayısıyla hangi testin ideal olduğu halen tartışmalıdır. Sonuçta infertilite hastalarında ileri fertilite tedavisi planlamadan önce periyodik olarak over rezervinin değerlendirilmesi yapılmalıdır. İntrauterin dönemde ovum sayısı artmaya başlar. 20. gebelik haftasında yaklaşık yedi milyon yumurta mevcut olup doğumda bu sayı civarına kadar düşer. Yumurta sayısı kadın yaşı ile menopoza kadar azalır. Bu fazla miktardaki yumurta ömür boyu mestrüel siklus sayısından oldukça fazladır. Bu nedenledir ki infertil hastalarda indüklenmiş yumurta üretimi dolayısıyla erken menopoz riskinde bir artış görülmemiştir [1]. Overlerin yaşam sürelerinin sonuna doğru oluşan menstrüel sikluslarda yaşlı ve düşük kaliteli yumurtalar elde edilir [2]. Genel olarak over yaşı kronolojik yaşla paraleldir. Fakat bu durum her zaman geçerli olmadığından infertil hastalarda over rezervini değerlendirmek çok önemlidir. İleri yaşlarda gebelik ve doğum oldukça nadirdir. Bu gerçek yazılı insan tarihinin başlangıcından itibaren tanımlanmıştır [3]. Daha sonraları yerleşik toplumları araştıran çalışmalarda yaşlı kadınlarda azalmış fertilite ile ilgili güçlü deliller bulmuşlardır [4]. Daha sonraki çalışmalar bu bulguları desteklemiştir [5,6]. Bununla beraber baba yaşı fertiliteyi sınırlı olarak etkilemektedir [7]. 11

12 Anne yaşının fertilite üzerindeki etkisi hatırı sayılır bir biçimde araştırma konusu olmaktadır. Anne yaşının intrauterin inseminasyonda gebelik başarısına etkisini inceleyen başka bir çalışmada 36 yaş ve üzeri hastalarda daha kötü sonuçlar bildirilmiştir [8]. Bu bulgular IVF uygulanan hastalarda yapılan bir çalışma ile doğrulanmıştır. Bu çalışmada 37 yaş ve üzeri kadınlarda %9 devam eden gebelik oranı elde edilmişken 30 yaş ve altı kadınlarda bu oran %26 olarak kaydedilmiştir [9]. 40 yaş ve üstü IVF olguları 32 yaş ve altı IVF olguları ile karşılaştırıldığında siklus başına sağlanan oosit miktarının daha az olması, hcg günü düşük E2 düzeyleri ve düşük embriyo implantasyon oranları saptanmıştır [10,11] 40 yaş ve üstü olgularda gebelik oluşması halinde ek olarak kötü gebelik sonuçları elde edilmektedir. Anne yaşı artıkça gebelik kayıpları daha fazla olmakta, fetal kromozom anomali riski artmaktadır[12]. Ovum donasyonu sikluslarındaki bulgular da infertilite ve canlı doğum oranlarının ileri ovum yaşı ile sıkı ilişkili olduğu bulgusunu desteklemektedir Ovum donasyonu sikluslarında ovumlar tipik olarak 35 yaş altı donörlerden alınmaktadır ve genç ovumlar reprodüktif sonuçları büyük ölçüde iyileştirmektedir [13,14]. Alıcının yaşının implantasyon üzerinde bazı negatif etkileri olsa da bu etkiler sınırlı gözükmektedir. Alıcının yaşı 40 üzeri olsa bile, donör oositleri kullanıldığında klinik gebelik oranları %59 u bulmaktadır [15]. 12

13 OVER REZERVİNİ DEĞERLENDİRME Pasif Over Rezerv Testleri: FSH ve LH ölçümü Over rezervi değerlendirme testleri pasif testler ve dinamik testler olarak iki gruba ayrılabilir. Her iki yaklaşımda da amaç oosit kalite ve kantitesi ile ilgili bilgi sağlamaktır. Bu bölümde pasif testleri açıklamaya çalışacağız lerde klinisyenlerin IVF siklusları ile ilgili tecrübeleri artmaya başladıkça erken foliküler faz FSH seviyelerinin gebelik sonuçlarında önemli rol oynadığını gözlemlediler. 3. gün FSH düzeyinin ovulasyon indüksiyonuna cevabı ve IVF sonuçlarını tahmin edebileceği keşfedildi. İlerleyen yaşlarda, FSH yaşlanmış overleri uyarmak amacıyla yükselir. Bununla beraber kesin mekanizma henüz aydınlanmış değildir. Erken foliküler faz FSH ı aynı zamanda azalmış oosit kalitesiyle ilişkili olup ve bazı araştırmacılar fetal anomali ile FSH elevasyonu bağlantısını işaret etmişlerdir [18]. Gerçekte çok çok küçük fakat ölçülebilen FSH yükselmelerinin bazı kadınlarda, menopozu yaklaşık 5 yıl önceden öngörebilineceğine dair teori mevcuttur [19]. Madem FSH bu kadar yüksek prediktif değere sahip, her zaman ölçülmeli mi? Peki hangi değerler daha önemli? Laboratuvar değerlerindeki varyasyonlar ve tedavi metodlarının farklılıkları nedeniyle gebeliğe izin veren en yüksek FSH değerini tespit etmek oldukça zordur. Bu net olmayan duruma ek olarak fertil kadınlardaki FSH paternini de tanımlayan veri bulunmamaktadır [20]. Gönüllü olarak infertilite öyküsü olan olmayan tüm kadınlarda yapılan 3. gün FSH ölçümleri tartışmalı olup kafa karıştırıcı sonuçlara yol açabilir. Bazı araştırmacılar bu sebeple FSH taramasının yararlı olup olmadığını sorgulamaktadır [21]. Bazı 13

14 araştırmacılara göre de over rezervi taraması her infertil hastanın değerlendirilmesinde vazgeçilmez bir testtir. Her ne kadar tek testle over rezervini tam olarak değerlendirmek makul gözükmese de; bazı genel guidelinelarda hangi FSH değerinin daha anlamlı olduğuna oldukça hatırı sayılır miktarda veri mevcuttur. Bir merkezde, IVF e hazırlanan kadınlarda 3.gün FSH ı 15mIU/ml den az olan olguların FSH değeri miu/ml olanlardan 2 kat fazla gebelik oranlarına sahip oldukları bildirilmiştir. [22]. Başka bir araştırmacı bu bulguları doğrulamıştır ve FSH değerinin IVF sikluslarında reprodüktif sonuçları tahmin etmede anne yaşına oranla daha etkili bir metod olduğunu ortaya koymuştur [23]. Gerçekten de 3.gün FSH ı 20 IU/L olduğunda konsepsiyon oranının ciddi bir biçimde azaldığı rapor edilmiştir [24]. Geleneksel olarak over fonksiyonu değerlendirilmesinde klinisyenler siklusun 3 günü FSH ölçümüne güvenmektedir. Bununla birlikte siklusun 2 ila 5. günleri arasında FSH fluktuasyonu çok hafif olduğundan testin bu günler arasında da yapılmasında mahsur yoktur [25]. Siklusun 2 ila 5. günleri arasında FSH değerinde fazla bir değişiklik olmasa da, siklustan siklusa 3. gün FSH fluktuasyonu tespit etmek önemlidir. FSH fluktuasyon yaptığında müteakip menstrüel siklus değişken kalitede oosit üretecektir. Bu ilke insan reprodüktif fizyolojisinin temel inanışlarından birine ışık tutmaktadır [26]. Düşük FSH değeri olan hastalarda ( bu yeterli over rezervini gösterir) genel olarak az bir fluktuasyon gösterirken, yükselmiş olanlar daha geniş değerlerde fluktuasyon gösterir. Aydan aya geniş FSH fluktuasyonları labaoratuvar değerlendirmesinde oldukça zorluk oluşturan adeta hareketli hedeftir. Bu tür vakalarda over rezervini değerlendirmek gerçekten de zordur. Tek bir 3. gün FSH değeri aslında tam olarak over rezervini göstermeyebilir. Test yüksek FSH değeri gösterdiğinde, bu sonuç sonraki sikluslardaki ölçümlerle kontrol edilmelidir. Bununla beraber çoklu siklus fluktuasyonlarının yorumu halen tartışmalıdır. Seri 14

15 3. gün FSH ölçümlerinin araştırıldığı bir çalışmada, en az 1 yükselmiş FSH değeri saptanması halinde ovülasyon indüksiyonuna azalmış cevap gözlenmiştir [27]. Başka bir seride çoklu siklus 3. gün FSH ölçümlerinde hem yüksek hem de düşük değerleri olan olgularının IVF e zayıf cevaplı oldukları saptanmıştır [28]. Bununla beraber, diğer araştırmacılar değişken FSH sonuçlarına farklı bir açıdan bakmaktadır. Bazıları nispeten düşük 3. gün FSH değerlerinin olduğu siklusların IVF yada diğer infertilite tedavi metodları için yeterli olduğunu düşünmektedirler. Bir araştırmada, 40 yaş altı olgularda yüksek FSH değerli bir siklusu takiben normal FSH değerli siklusta yapılan IVF de konsepsiyon oranı yaklaşık %35 olarak bulunmuştur [29]. LH ölçümleri de over rezervi açısından prediktif değere sahip olsa da FSH tıpkı menopozdaki gibi daha iyi bir markerdır, çünkü FSH LH a göre daha erken ve dramatik olarak yükselir [30,31]. Over rezervini tahmin etmek için belki FSH+LH kombine testler geliştirilebilir, ya da bazı araştırmacıların önermekte olduğu gibi artmış bir FSH:LH oranının over rezervini belirlemede sadece FSH elevasyonundan daha iyi bir prediktör olabilir [32]. Östradiol ölçümü Başlangıçta östradiolün (E2) over rezervini değerlendirmede FSH ya da LH a göre daha spesifik bir marker olduğu düşünülmekte idi. Maalesef takip eden araştırmalarda E2 ile fertilite tedavisine cevap arasındaki ilişkinin zayıf olduğu gösterildi. IVF hastalarında siklusun 3.günü E2 ölçümü değerlendirmesinde E2 ile tedavi sonuçları arasındaki ilişki net değildi [22]. Tedavi öncesi GnRH süpresyonu uygulanmayan IVF popülasyonunda, 3.gün E2 ve FSH değerleri reprodüktif sonuçlar ile karşılaştırıldığında, FSH değeri 20 miu/ml altında olsa bile 3. gün E2 değeri 75 pg/ml in üstünde ise gebelik oluşmadığı gözlemlenmiştir [33]. Benzer 15

16 şekilde, yaşlarındaki IVF olgularını kapsayan bir çalışmayla E2 nin 80pg/ml den daha az olan ve normal FSH değerlerine sahip olgularda daha iyi gebelik oranları tespit edildiği rapor edildi [34]. Bu çalışmalardan elde edilen verilerle E2 ve FSH ın beraberce değerlendirilmesi ile over rezervinin değerlendirilmesinde, FSH ve LH ın tek ölçümlerinde daha iyi bir belirteç olduğu saptanmıştır.. Normal FSH düzeyi ile kombine düşük 3. gün E2 düzeyleri artmış stimülasyon cevabı, yüksek gebelik oranı [35], ve azalmış siklus iptal oranları [36] ile ilişkilidir. İlginç olarak, bir gün erken ( 2.gün) E2 ölçümlerinin over cevabını tahmin etmede değerli bir parametre değildir [37]. Menstrüel siklusun başlangıcındaki yüksek E2 seviyeleri foliküler gelişimin ileri evresindeki uygunsuzluğu gösterir. Bu yaşlı overler veya bir önceki siklustan kalma bir kist nedeniyle olabilir. Folikül kistleri tedavi siklusundaki yumurtalar ile etkileşip fertilite tedavisinde zayıf yanıta neden olabilir. Progesteron ölçümü Over rezervinde azalma aynı zamanda kısa bir foliküler faz, erken LH piki ve prematür progesteron (P4) yükselmesi ile ilişkilidir [38]. Önceleri progesteronun over taraması için uygun bir araç olacağı düşünülüyordu. Fakat ovulatuar sikluslu gönüllülerde yapılan günlük E2 ve P4 ölçümlerinde E2 veya P4 ün bu tarama açısından farkı bulunamamıştır [31]. Araştırmacılar bu defa dikkatlerini statik P4 ten dinamik P4 çalışmalarına çevirdiler. Bazı araştırmacılar kısa foliküler faz, azalmış over rezervi, gebelik potansiyelinde azalma ile ilişkili olarak klomifen sitrat challenge testin 10. gün P4 düzeyinin yüksekliğini (1.1 ng/ml) saptamışlardır [39]. İnhibin-B ölçümü İnhibinler dimerik peptidlerdir. Bir a-subunit ile beraber ba-subunitten inhibin A yı, bb-subunit ile inhibin B yi oluşturur. İnhibin-B FSH salınımını engelleyen over 16

17 kaynaklı bir hormondur [40]. Ovulasyon varlığında mevcuttur, normalde postmenopozal kadınlarda bulunmaz. Araştırıcılar 1930 ların başında FSH sekresyonunun non-steroidal bir regülasyonu olacağından şüphe etmişler [41], fakat 1976 yılına kadar bu hipotez doğrulanmamıştır [42]. 3. gün İnhibin B seviyeleri over rezervini değerlendirmede kullanılan testlerden biridir, çünkü gonadotropinlere cevap olarak ovaryan foliküllerin granüloza hücrelerinden sentezlenir [43,44]. Inhibinler gonodotropin sekresyonun süpresyonu aktivitelerine ithafen bu ismi almışlardır. Böylece İnhibin B ve FSH konsantrasyonları ters orantılıdır ve serum inhibin B konsantrasyonu düştükçe FSH yükselir [46]. Menstürel siklus esnasında İnhibin B seviyesi foliküler faz boyunca gittikçe artarak LH pikinden önce 7 günlük geniş bir pik yapar ve inter- siklus FSH yükselmesini sınırlayacı faktör olarak görev yapar. Diğer bir yükselme ise LH pikinden hemen sonraki günde olur[48]. Serum İnhibin B konsantrasyonunun çoğunluğunun kaynağı normal siklustaki dominant foliküldür, büyük foliküller (dominant folikül) küçük foliküllerin (=4 mm) 10 katı yüksek konsantrasyonda inhibin salgılar [45]. İnhibin B konsantrasyonu lüteal fazda oldukça aşağıya düşer, gebelikte ölçülemez düzeye iner [48]. Serum 3. gün İnhibin B düzeyleri normal ve düşük olan kadınlarda IVF ilişkili parametreleri inceleyen bir çalışmaya göre, 45pg/ml altındaki İnhibin B düzeylerinde %50 daha fazla gonadotropin, ve ortalama 1 gün hcg uygulamasında gecikme saptandı. Bu hastalar aynı zamanda hcg günü düşük E2 düzeylerine ve ovum sayısında %33 azalma ve siklus başına daha az transfer tespit edildi. Bu azalmış cevap aynı zamanda gebelik oranında %70 azalma, 4 kat artmış siklus iptal oranı ve klinik gebeliklerde de 11 kat artmış abortus oranı ile ilişkili bulundu [47]. 17

18 Klinik Kullanımı Klomifen sitrat challange test için başvuran kadınlar İleri yaş (>35) Açıklanamayan infertilite Ovülasyon indüksiyonuna zayıf cevaplı kadınlar ANTİ MÜLLERYAN HORMON (AMH; MIS) Anti-Müllerian hormon (AMH), aynı zamanda Müllerian inhibiting substance (MIS) olarak da bilinir, aktivinler ve inhibinler gibi transforming growth faktör-ß ailesine ait olan homodimerik glikoprotein bir hormondur. Genetik lokusu 19p13.3 kromozomu üzerinde, AMH reseptörü kromozom 12 üzerindedir. Josh tarafından 1947 de testisten eksprese edildiği erkek fetuste fetal cinsiyet farklılaşmasında müller kanalının regresyonundan sorumlu olduğu gösterildi [49]. Kadınlarda ayrıcalıklı olarak AMH overde granüloza hücrelerinde exprese edilir ve primer folikül formasyonunda rol oynar. AMH sentezi primer folikülde başlar, gittikçe artar ve maximum 4 mm olan preantral ve antral folikülde pik yapar. Bu eşikten sonra sentez azalır, folikül 8 mm çapa ulaştığında da ölçülemez olacak kadar azalır, atreziye uğrayan folikülde ve korpus lüteumda AMH ekspresyonu izlenmez [50]. AMH folikülogenezin 2 kritik düzenleyici aşamasında sentezlenir: başlangıç aşamasında ve foliküler dominans seçiminde [51]. İlk aşama başlangıç seçimi olup; foliküller primordial folikül havuzdan seçilir. İkinci seçim siklik seçim olup; büyümek için seçilen foliküller perovulatuar döneme kadar gelişir. İkinci seçim dönemi her reprodüktif siklusta FSH düzeylerinin artışının sonucudur. Sadece büyük preantral ve küçük antral foliküller FSH tarafından atreziden kurtulacak kadar duyarlıdır. Farelerde AMH un başlangıçta foliküler seçimine ve büyüyen foliküllerin FSH a yanıtsız kalmasına da etki ettiği gösterilmiştir [52]. FSH tarafından aşırı folikül geliştirilmesini inhibe ederek folikükogenezde kritik rol oynar. AMH bağımlı erken foliküler 18

19 dönem ve foliküler gelişime olan katkıları AMH un over rezervi için oldukça spesifik bir marker olduğuna işaret etmektedir. Gerçekten de ultrasonografi ile antral folikül sayısı (AFS) ile erken foliküler faz AMH düzeyleri arasında mükemmel bir korelasyon gözlemlenmiştir [53]. Dahası AMH düzeyi ile yaş negatif ilişkilidir. Serum AMH düzeyi, bir grup kadında 1.1 ila 7.3 yıl aralıkla iki kez ölçülmüş ve yaşla birlikte azalması FSH, inhibin-b gibi diğer over markerlarına göre daha erken olmuştur [53]. Halihazırda polikistik over ve prematür over yetmezliği gibi gibi durumlar için kullanılan AMH, gelecekte rutin infertilite değerlendirmesinin bir parçası olacak gibi gözükmektedir. Transvaginal Ultrasound Azalmış over rezervi; stimülasyon veya fertilite ilaçlarına daha az folikül oluşması anlamına gelmektedir. Overleri görmek ve folikül sayısını değerlendirmek içim transvaginal ultrasonografi yardımcıdır. Yüksek çözünürlüklü utrasonografilerde antral folikül sayılmasının (AFS) over cevabınını ön gördüğü pek çok çalışmada gösterilmiştir [54, 55]. Bir meta analize göre AFS un over cevabını belirlemede bazal FSH seviyesine göre daha iyi bir prediktördür [55]. Tahmini over rezervini belirlemede over volümünün ölçümü de kullanılmaktadır. <3 ml over volümü olan kadınlarda siklus iptal riski yüksek olarak saptanmıştır [56]. Araştırmacılara göre, kadının doğurganlığına bakılmaksızın over boyutu yaşla birlikte azalır [57]. Başka araştırmacılara göre de düşük over volümünde overleri uyarmak için yüksek dozlarda fertilite ilacına ihtiyaç duyulmaktadır [56]. Over volümü aynı zamanda hiperstimülasyonu öngörmede de kullanılırdı [58]. Bununla beraber tedavinin başlangıcında ölçülen over volümü tedavi sonrası elde edilecek folikül sayısını predikte etmekten çok tedavi 19

20 öncesi folikül sayısı ile daha yakından ilişkilidir [59]. Over büyüklüğü ya da folikül sayımının over rezervi için iyi bir belirteç olup olmadığı tartışmalıdır. Ne kadar folikülünüz varsa, tedavi siklusunda o kadar yumurta oluşturursunuz. Tedavi başlamadan mı, yoksa GnRH-a enjeksiyonundan hemen sonra mı ölçüm daha iyidir? Over boyutu ve folikül sayısı ölçümü ile ilgili çalışmalar devam etmektedir. Tedavi siklusu öncesi GnRH-a uygulanan hastalarda anormal yüksek E2 düzeyleri sıklıkla geniş over kistleri ile ilişkilidir. Böyle E2 yükseklikleri kısa süreli GnRH-a uygulanması ile düzeltilebilir. Bu yaklaşım ile, kist genellikle kaybolur ve tedavi siklusu devam ettirilebilir. Yalnız önemli bir not olarak belirtilmelidir ki, bu kısa süredeki GnRH-a uygulaması ne fertilite ilaçlarına cevapta düşüş ne de gebelik sonuçlarına olumsuz bir etki yapar [62]. Dinamik Over Rezerv Testleri: Klomifen Sitrat Challenge Test (CCCT) Yukarıda bahsedilen statik ölçümlerin aksine Klomifen sitrat challange test dinamik bir yaklaşımdır. Amaç, overi Klomifen olarak bilinen infertilite ilacı ile uyarıp, yumurta üretimini başlatmaktır. Teorik olarak, CCCT tek bir FSH ve/veya E2 ölçümü ile belirlenemeyen düşük over rezervini saptamak için tasarlanmıştır. CCCT, yeterli over rezervinin gelişen sağlıklı folikül grupları ile ilişkili olduğu düşüncesine dayandırılmıştır. Bu sağlıklı folikül grubu yeterli inhibin ve E2 üretimi ile FSH süpresyonu yapabilmeli ve klomifenin etkilerine direnç göstermelidir. Klomifen etkisini hipotalamus üzerindeki östrojen reseptörlerinin kapatılması ile gösterir, hipotalamus üzerindeki östrojen reseptörleri 20

21 kapatıldığında yeterli östrojen olamadığını sana hipotalamus, hipofizi daha fazla FSH ve LH üretmesi için indükler böylece foliküler gelişimi başlatır. CCCT yapılırken; 1) 3. gün FSH ve E2 ölçümü 2) 5-9. günlerde 100 mg Klomifen sitrat uygulanması 3) 10. günde tekrar FSH ve E2 ölçülmesi [63]. Genel olarak yüksek 10.gün FSH değeri zayıf over rezervini gösterir. CCCT i tanımlayan ilk raporda 51 hastada 18 anormal sonuç rapor etmiştir. Bu anormal cevaplı hastalarda sadece 1 gebelik rapor edildi (1/18, %6). Normal CCCT si olan olgular arasında ise gebelik oranı nispeten yüksekti ( 14/33, %42) [63]. Pekçok araştırmacı tedavi öncesi CCCT nin iyi prediktif değeri olduğunu doğrulamaktadır [64-66]. Geniş miktarda infertil hastayı içeren serilerde anormal CCCT oranı %10 olarak tespit edilmiştir [67]. Başka bir çalışmada ise CCCT in 3.gün FSH a göre daha iyi bir over rezervi belirteçi olduğu bulundu [68]. Gonadotropin-releasing Hormon Agonist Stimülayon Testi Gonadotropin-releasing hormon agonistleri başlangıçta E2 yi yükseltir, daha sonra hem FSH hem de LH ı derin bir şekilde baskılar.[69]. Bu durum "flare-effect" olarak adlandırılır. Bir dekat öncesine kadar, düşük over rezervinin IVF esnasında GnRH-a uygulanmasını takiben LH, FSH ve E2 değerlerinin ölçümü ile saptanabileceği düşülürken [24], bu yaklaşım daha sonraları GnRH-a stimülasyon testi (GAST) olarak kullanılmaya başlandı [70]. GAST in amacı leuprolide acetate sonrası 2. ve 3. gün E2 değişimini değerlendirmektir. Daha fazla E2 21

22 yüksekliği olan hastalarda uyumlu olarak daha yüksek gebelik oranlarına sahiptir. 4 GAST E2 paterni olabilir: 1) Hızlı bir E2 elevasyonu sonrasında siklus 4. günü alçalması 2) Gecikmiş E2 yükselmesi ve 6. gün düşme 3) Persistan E2 elevasyonu 4) GnRH-a sonrası E2 cevabı yok Klinik gebelik oranları bu gruplar için oldukça farklı olarak saptanmıştır: 46%, 38%, 16%, ve 6% olarak saptanmıştır (sırasıyla 1 den 4 e) [9]. GnRH ya iki kat ve fazla E2 artışı yanıtı IVF siklusunun başarısı için prediktif olarak saptanmıştır.ivf [9, 37,70]. GAST test aynı zamanda dinamik inhibin-b yanıtını da ölçer. GnRH uygulanması sonrasında inhibin-b deki yükselmenin, IVF cevabını öngörmede yaş ve bazal FSH dan daha iyi olduğu bulunmuştur [71]. Sonuçta GAST FSH ve yaşa göre daha iyi bir mevcut over fonksiyonu belirteçidir [70]. GnRH-a pahalı olup, enjeksiyon, ve tekrarlayan kan testleri gerektirdiğinden dolayı GAST klinik pratikte çok fazla kullanılmamaktadır. Eksojen FSH Over Rezerv Testi Eksojen FSH over rezerv testi (EFORT) over ezervini değerlendiren alternatif bir testtir [72]. İnhibin B ile kombine edilmesi ile de kötü yanıtı bazal hormon düzeylerine göre daha iyi öngörmektedir[73, 74]. 22

23 Medikal Kayıtlar: Daha önceki ovülasyon indüksiyonu girişimlerine verilen cevapta olası over rezervi ile ilgili kıymetli bilgi verebilir. Hastanın önceki tedavilere cevabının kaydı over durumunu belirleyen dinamik bir test olarak değerlendirilebilir. Tabii ki daha önce ovülasyon indüksiyonu yapılmayanların hiç bir kaydı olmayacaktır. Ayrıca eski kayıtlara ulaşmak over rezervinin tekrar değerlendirilmemesi anlamına da gelmemektedir. Önceki siklus tedavi planı için uygun tedavi seçimine yardımcı olur. Özet Overin fonksiyonel ya da biyolojik yaşını tahmin etmede pek çok metod geliştirilmiştir. Zaman içinde over rezervi değişebileceğinden, over rezervinin sınırlı olduğu sonucunu gösteren herhangi bir test mutlaka bir sonraki siklusta ileri tetkiklerle doğrulanmalıdır. Bazen inflamatuar, enfeksiyöz ya da otoimmün durumlar anormal test bulgularına neden olabilir. Böylesi geri dönüşümlü olabilecek düşük over rezervi nedenleri tedavi edilmelidir. İleri tetkiklerle over rezervi azlığı doğrulandığında infertilite tedavisine cevabın oldukça düşük olacağı bilinmelidir. Böyle vakalarda ülkemizde yasal olmadığından ovumdonasyonu önerilmese de evlat edinme gibi yollarla çocuk sahibi olunabileceği açıklanmalıdır. 23

24 MATERYAL-METOD Çalışmamıza Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Doğum Kliniği Kısırlık Polikliniğine başvuran yaş arası 142 olgu dahil edilmiştir. Her hastadan, bu çalısmaya katıldığına dair yazılı onam formu alındı. Hasta seçimi: Çalışmaya alınan hastalar gun aralığında düzenli menstrüal sıklusları olan ve siklus arası fark 4 günden az olan ve her iki overi olan infertil kadınlardı. Dışlama kriterleri: 1) Menoraji ya da disfonksiyonel uterin kanama gibi jinekolojik hastalık varlığı 2) Over ya da tubal cerrahi operasyon öyküsü 3) Son 3 ay içinde hormon preparatı kullanım öyküsü 4) Abdominal pozisyona bağlı (obezite gibi) zayıf ultrasonografik over vizualizasyonuna sahip hastalar 5) 20mm over kist varlığında 6) Mental hastalık varlığında Yukarıdakilerden herhangi birisinin olması durumunda hasta çalışmaya alınmadı. Protokol: Çalışmaya dahil edilen olguların tıbbi öyküsü ile beraber ve infertilite öyküsü alındı, önceki yapılan araştırma ve çalışmalara ait bilgiler alındı. Hastaların genel ve jinekolojik muayeneleri yapıldıktan sonra, bazal değerlendirme için gerekli olan tetkikleri istendi. Bu tetkikler; menstrüasyonun 3.günü yapılan USG ve hormonal değerlendirme, menstrüasyonun ve 21 günü follikülometri ölçümleri tam kan sayımından oluşuyordu. 24

25 Transvajinal ultrasonografik ölçüm Tüm ultrasonografik değerlendirmeler aynı kişi tarafından ProLogic 400, 5 mhz transvaginal ultrasonografi probu kullanılarak yapıldı. Over volümleri her bir over için 3 dik düzlemde çapların ölçüldükten sonra D1xD2xD3x π/6 formülü kullanılarak hesaplandı. Folikül çaplarını hesaplamak için iki düzlemde çapların ölçümünün ortalaması alındı. Total antral folikül sayısını hesaplamak için ise her iki overdeki folikül sayısı toplandı. Erken foliküler fazda 2-10 mm lik foliküller değerlendirilmeye alındı. Hormon tetkik yöntemi: Bazal hormonal değerlendirme amacıyla menstrüel siklüsün 3. günü immunoenzimatik yöntemle kan FSH, E2, LH, prolaktin, serbest testesteron, DHEA-S, androstenedion, açlık insulin düzeyleri ölçüldü. Aynı gün yapılan ultrasonografik değerlendirme sırasında over boyutları ve antral folikül sayısı (AFS) ölçümü yapıldı. Inhibin B ve MIS/AMH ( müllerian inhibiting substance/ Anti-Mullerian Hormone) DSL ( diagnostic systems laboratories, Inc./USA) firmasına ait ELİSA (enzym linked immune sorbent assay) yöntemiyle çalışıldı. İnhibin B ve MIS/AMH ELİSA yöntemleri, enzimatik olarak amplifiye edilmiş iki alanlı ve iki basamaklı sandviç tipinde bir immune ölçümdür. Öncelikle standartlar, kontroller ve nümuneler spesifik antikor ile kaplı kuyucuklara (İnhibin beta B ve MIS/AMH antikorları) pipetlenir. Spesifik antijen-antikor bağlanması için bir süre inkübe edilir ve yıkanır. 2. aşamada kuyucuklar, inhibin B de biotinlenmiş anti-mis/amh ab u ile, MIS/AMH tayininde ise biotinlenmiş anti- MIS/AMH ab u ile inkübe edilir. 2. inkübasyon ve yıkamadan sonra TMB(tetrametilbenzidin)substratı eklenir. Oluşan renk stop solüsyonu ile durdurulur ve spesifik dalga boyunda okunur. Çizilen kalibrasyon eğrisinden, nümune konsantrasyonları hesaplanır. 25

26 İstatistik analiz yontemi: Bulguların istatistiksel değerlendirmesi SPSS 11.5 programı ile gerçekleştirildi. Tanımlayıcı istatistikler yanında student t testi, Pearson ki-kare testi ve Fisher exact test uygulandı, korelasyon analizi oluşturularak araştırılan paremetrelerin prediktif değerleri karşılaştırıldı. Bağımsız parametre olarak yaş, body mass index (BMI ), 3. gün FSH, LH, E2, PRL, TSH, AMH, İnhibin B, DHEAS, over volumu, AFS, serbest testesteron, 17 OH P4, açlık insulın değerine bakıldı. P değeri < 0.05 istatistiksel anlamlı kabul edildi. 26

27 BULGULAR Çalışmaya dahil edilen 144 olgunun çoğunluğu 35 yaş ve altı olarak tespit edildi (n=120). Olguların yaş ortancası 29 (18-44) olarak tepit edildi. BMI ortancası 24.5 (18-42) idi. Otuzbeş yaş üstü olguların sayısı 22 (15.5%) olarak tespit edildi. Olguların %62 si primer infertil olgulardı (n=88). Çalışma grubunda sigara kullanan olguların sayısı 42 olarak belirlendi. Olguların demografik ve klinik özellikleri tablo 1 de özetlenmiştir. Tablo 1: Olguların klinik ve demografik özellikleri n % Yaş > İnfertilite Primer Sekonder Rekürren gebelik kaybı Sigara kullanımı var yok PCO var yok Hirsutizm var yok

28 Olgular 35 yaş ve altı ve 35 yaş üstü olarak gruplandırıldığında 35 yaş ve altı olguların, bazal FSH (6.51±2.82) 35 yaş üstü grubun FSH değerinde (8.40±5.22), E2 değeri (39.53±18.35) de 35 yaş üstü grubun E2 değerinden (50.72±31.96) anlamlı olarak düşük saptandı (sırsıyla p=0.01, p=0.02). 35 yaş ve altı olguların AMH (2.41±1.86) ve 17 OH P4 (1.16±0.51) değerleri 35 yaş üstü grubun AMH (1.26±1.09) ve 17 OH P4 (0.84±0.33) değerlerinden istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde yüksek tespit edildi (sırasıyla, p=0.009, p=0.009). Her iki grubun BMI, bazal LH, PRL, inhibin B, TSH, free testosteron, DHEAS, androstenedion ve açlık insülini ortalamaları açısından anlamlı fark saptanmadı. 35 yaş ve altı ve 35 yaş üstü olgularda hormon değerlerinin ortalamalarının karşılaştırılması tablo 2 de izlenmektedir. Tablo 3 te iki grubun over rezervi değerlendirilmesinde ultrasonografik bulguları özetlenmiştir. 35 yaş ve altı olguların sol over volümü, sol over AFS, sağ over AFS, istatistiksel olarak anlamlı bir biçimde yüksek, sağ over volümü ortalaması açısından her iki grupta fark tespit edilmedi. 35 yaş ve altı olguların ortalama over volümü (10.69±4.72) 35 yaş üstü olguların ortalama over volümünden (8.54±3.28) istatistiksel olarak anlamalı bir biçimde yüksek olarak ölçüldü (p=0.01). 35 yaş ve altı olguların total AFS si (8.90±2.61), 35 yaş üstü olguların AFS sinden (5.86±2.41) istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı bir biçimde yüksek olarak saptandı (p=0.0001). 28

29 Tablo 2: 35 yaş ve altı ve 35 yaş üstü olgularda hormon değeri ortalamalarının karşılaştırılması 35 yaş ve altı 35 yaş üstü p (n=120) (n=22) Mean ±SD Mean ±SD Bazal FSH * Bazal LH E * PRL İnhibin B AMH * TSH Free Testosteron DHEAS OH P * Androstenedion Açlık İnsülini * P<0.05 istatistiksel olarak anlamlı sonuç. 29

30 Tablo 3: İki grubun Ultrasonografik bulgularının karşılaştırılması 35 yaş ve altı 35 yaş üstü p (n=120) (n=22) Mean ±SD Mean ±SD Sağ Over Volümü Sol Over Volümü * Ort. Over Volümü * Sağ Over AFS * Sol Over AFS * Total AFS * P<0.05 istatistiksel olarak anlamlı sonuç. Olguların TAFS ile Yaş, AMF, Bazal FSH, Bazal LH, İnhibin B, E2, 17 OH P4, Ortalama Over Volümü, BMI değerleri için korelasyon sonuçları tablo 4 te verilmiştir. Total AFS ile yaş ve bazal FSH arasında negatif korelasyon saptanırken (p=0.01), AMH, inhibin-b, ortalama over volümü arasında pozitif bir korelasyon saptandı (p=0.01). TAFS ile Bazal LH, BMI, E2 ve 17 OH P4 arasında ise korelasyon saptanmadı. Total AFS ile inhibin B arasındaki pozitif korelasyon grafik 1 de, AMH arasındaki pozitif korelasyon grafik 2 de izlenmektedir. 30

31 Tablo 4 : TAFS ile Yaş, AMF, Bazal FSH, Bazal LH, İnhibin B, E2, 17 OH P4, Ortalama Over Volümü BMI değerleri için korelasyon sonuçları. Total AFS Değer Pearson Korelasyon p Yaş * BMI Bazal FSH * Bazal LH E İnhibin B * AMH * Ortalama Over Hacmi * 17 OH P Korelasyon 0.01 düzeyinde anlamlıdır (2-tailed). Grafik 1: Total AFS ile inhibin B arasındaki pozitif korelasyon inhibinb 300,000 Observed Linear 200, ,000 0, Tafc

32 Grafik 2: Total AFS ile AMH arasındaki pozitif korelasyon AMF 12,000 Observed Linear 10,000 8,000 6,000 4,000 2,000 0, Tafc Olguların Bazal FSH ile AMH, Total AFS, Bazal FSH, Bazal LH, İnhibin B, E2, Ortalama Over Volümü değerleri ortalamaları için korelasyon sonuçları tablo 5 te verilmiştir. Bazal FSH ile yaş ve bazal LH arasında pozitif korelasyon saptanırken (sırasıyla p=0.05 ve p=0.01), E2, inhibin-b, AMH, Total AFS ve ortalama over volümü arasında istatistiksel olarak anlamlı bir biçimde negatif korelasyon saptandı ( p=0.01). Bazal FSH ile BMI ve 17 OH P4 arasında ise korelasyon yoktu. Bazal FSH ile inhibin B arasındaki negatif ilişki grafik 3 te, AMH arasındaki negatif ilişki grafik 4 te izlenmektedir. 32

33 Tablo 5 : Bazal FSH ile Yaş, AMF, Total AFS, Bazal LH, İnhibin B, E2, 17 OH P4, Ortalama Over Volümü BMI değerleri için korelasyon sonuçları. Bazal FSH Değer Pearson Korelasyon p Yaş * BMI Total AFS ** Bazal LH ** E ** İnhibin B ** AMH ** Ortalama Over Hacmi ** 17 OH P ** Korelasyon 0.01 seviyesinde anlamlı * Korelasyon 0.05 seviyesinde anlamlı Grafik 3: Bazal FSH ile AMH arasındaki negatif korelasyon AMF 12,000 Observed Linear 10,000 8,000 6,000 4,000 2,000 0,000 0,000 5,000 10,000 15,000 20,000 bazalfsh 25,000 30,000 33

34 Grafik 4: Bazal FSH ile İnhibin B arasındaki negatif korelasyon inhibinb 300,000 Observed Linear 200, ,000 0,000 0,000 5,000 10,000 15,000 20,000 bazalfsh 25,000 30,000 Tablo 6 da E2 ile Yaş, AMF, Total AFS, Bazal LH, İnhibin B,Bazal FSH, 17 OH P4, Ortalama OverVolümü BMI değerleri için korelasyon sonuçları.izlenmektedir. E2 ile yaş arasında pozitif korelasyon izlenirken (p=0.01), bazal FSH arasında negatif korelasyon izlendi (p=0.01). Yaş ile AMH, İnhibin B, bazal LH, BMI, ortalama over volümü, 17 OH P4 arasında korelasyon saptanmadı. 34

35 Tablo 6 : E2 ile Yaş, AMF, Total AFS, Bazal LH, İnhibin B,Bazal FSH, 17 OH P4, Ortalama OverVolümü BMI değerleri için korelasyon sonuçları. E2 Değer Pearson Korelasyon p Yaş ** BMI Total AFS Bazal LH İnhibin B Bazal FSH ** AMH Ortalama Over Hacmi OH P ** Korelasyon 0.01 seviyesinde anlamlı 35

36 Tablo 7 de AMH ile Yaş, E2, Total AFS, Bazal LH, İnhibin B, Bazal FSH, 17 OH P4, Ortalama Over Volümü, BMI değerleri için korelasyon sonuçları izlenmektedir. AMH değeri ile yaş, bazal FSH düzeyleri arasında negatif korelasyon saptanırken (p=0.01); total AFS, İnhibin B, ortalama over hacmi ve 17 OH P4 arasında pozitif korelasyon saptandı (p=0.01). AMH ile bazal LH, BMI ve E2 değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon saptanmadı. Yaş ile AMH arasındaki negatif korelasyon grafik 5 te; inhibin B ile AMH arasındaki pozitif korelasyon ise grafik 6 da izlenmektedir. Tablo 7 : AMH ile Yaş, E2, Total AFS, Bazal LH, İnhibin B, Bazal FSH, 17 OH P4, Ortalama Over Volümü, BMI değerleri için korelasyon sonuçları. AMH Değer Pearson Korelasyon p Yaş ** BMI Total AFS ** Bazal LH İnhibin B ** Bazal FSH ** E Ortalama Over Hacmi ** 17 OH P ** ** Korelasyon 0.01 seviyesinde anlamlı 36

37 Grafik 5: AMH ile yaş arasındaki negatif korelasyon yas 45 Observed Linear ,000 2,000 4,000 6,000 8,000 10,000 12,000 AMF Grafik 6: AMH ile İnhibin B arasındaki korelasyon inhibinb 300,000 Observed Linear 200, ,000 0,000 0,000 4,000 8,000 12,000 AMF 37

38 Tablo 8 de İnhibin B ile Yaş, E2, Total AFS, Bazal LH, AMH, Bazal FSH, 17 OH P4, Ortalama Over Volümü, BMI değerleri için korelasyon sonuçları izlenmektedir. İnhibin B değeri ile Bazal FSH düzeyleri arasında negatif korelasyon saptanırken (p=0.01); total AFS, AMH, ortalama over hacmi arasında pozitif korelasyon saptandı (sırasıyla p=0.01, p=0.01 ve p=0.05). İnhibin B ile yaş, bazal LH, BMI, 17 OH P4 ve E2 değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon saptanmadı. Tablo 7 : AMH ile Yaş, E2, Total AFS, Bazal LH, İnhibin B, Bazal FSH, 17 OH P4, Ortalama OverVolümü, BMI değerleri için korelasyon sonuçları. İnhibin B Değer Pearson Korelasyon p Yaş BMI Total AFS ** Bazal LH AMH ** Bazal FSH ** E Ortalama Over Hacmi * 17 OH P ** Korelasyon 0.01 seviyesinde anlamlı *Korelasyon 0.05 seviyesinde anlamlı 38

39 TARTIŞMA Kadın yaşının artması ile birlikte fertilitesinin azaldığı çok eski çalışmalarda gösterilmiştir. Kadınların okuma, iş hayatı ve doğum kontrol yöntemlerinin artması ile doğurma yaşlarının ileri yaşlara bırakmaları nedeniyle over rezervleri önem kazanmaktadır. Bu sosyal yaşantının getirmiş olduğu pek çok kadında artan yaşla birlikte menstrüel siklüsün normal olmasına karşın oosit sayı ve kalitesinin azalması subfertiliteye yol açmaktadır. İnfertilite popülasyonunda bozulmuş over rezervi insidansı % 10 olarak bildirilmiştir. Bu oran yaş arttıkça artmaktadır. Günümüzde infertil çiftlerin çocuk sahibi olma umudunu artıran yardımcı üreme teknikleri, mutlu sonuçları ile beraber maddi ve manevi olarak hastalara ve topluma yük getirmekte, zaman ve enerji gerektirmektedir. Bu nedenle uygun hastaların tedavi programına alınması ve bireysel özelliklere uygun tedavinin seçilmesi çok önemlidir. Böylece over rezervinin tayini ile başarı oranı artırılabilir. Günümüzde over rezervinin tayini önemini gitgide artırmaktadır. Bozulmuş over rezervi tarama testlerinde tartışmalar olsa da uygun tarama ve tanı oldukça önemlidir. Çünkü bozulmuş over rezervi olması halinde gebelik oranlarında azalma, gebelik kayıplarında artış ve artmış doğum maliyeti ile ciddi bir ilişki gösterilmiştir (75-79). Over rezervi kadının reprodüktif potansiyelini gösterir, primordial folikül sayısı ve oosit kalitesini yansıtır. Bu rezervin azalması, yaşla ilişkili olmasına rağmen başlangıç zamanı çok değişken olabilmektedir. Over rezervini değerlendirmede kullanılacak ideal belirteç ucuz, kolay ölçülebilen, minimal invazif, prediktif değeri iyi olmalıdır. Adetin 3. günü bakılan FSH ve E2 değerleri over rezervini gösteren indirekt belirteçlerdir. Fakat normal bazal hormonal değerleri over rezervinin normal olduğunu garanti etmez. İleri yaşlarda zaten E2 hipofizer FSH sekresyonu ile korelasyon göstermemektedir. Bu nedenle klomifen sitrat challenge test, GnRH agonist stimülasyon testi gibi provakatif testler geliştirilmiştir. Halen over rezervinin tayininde daha 39