Hormon replasman tedavisinin kardiyak fonksiyonlar üzerine etkisinin yeni parametrelerle değerlendirilmesi

Transkript

1 Hormon replasman tedavisinin kardiyak fonksiyonlar üzerine etkisinin yeni parametrelerle değerlendirilmesi M.Akif Düzenli 1, Kurtuluş Özdemir 1, Abdullah Sökmen 1, Çetin Çelik 2, Ahmet Soylu 1, Kazım Gezginç 2, Mehmet Yazıcı 1, B.Behlül Altunkeser 1, Hasan Gök 1 Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi 1 Kardiyoloji ve 2 Kadın Doğum ve Hastalıkları Anabilim Dalları, Konya Amaç: Menopoz nedeniyle meydana gelen değişikliklerden en çok etkilenen sistemlerden biri de kardiyovasküler sistemdir. Bu çalışma, sağlıklı postmenopozal kadınlarda HRT nin kardiyak fonksiyonlar üzerine etkilerinin yeni parametreler kullanılarak değerlendirilmesi amacıyla planlanmıştır. Yöntem: Çalışmaya HRT uygulanacak 35 ve kontrol grubu olarak da aynı özelliklere sahip 32 sağlıklı postmenopozal kadın alındı. Tüm bireylere standart ekokardiyografi yapıldı. Ardından doku Doppler pulsed wave yöntemi uygulanarak miyokardiyal hızlar ile sistolik ve diyastolik zaman intervalleri ölçülerek miyokard performans indeksi (MPİ) hesaplandı. Üç ay sonra elde edilen parametreler, bazal değerlerle karşılaştırıldı. Bulgular: Sol ventrikül (SV) segmenter sistolik miyokardiyal hız (Sm), ortalama Sm ve triküspit Sm değerlerinde her iki grupta da 3 ay sonra değişiklik tespit edilemedi. HRT grubunda SV için ortalama erken miyokardiyal hızı (Em) artarken geç miyokardiyal hız (Am) azaldı. Em/Am oranı ve mitral erken diyastolik doluş hızı/mitral geç diyastolik hızı oranı arttı. MPİ değerlerinde HRT alan grupta üç ay sonra azalma eğilimi vardı. Fakat bu değişiklikler istatistiki anlamlılığa ulaşmadı. Sonuç: Anlamlı olmasa da, 3 ay süreli HRT özellikle SV diyastolik fonksiyonlarında düzelmeye neden olabilir. Bu düzelme eğiliminin anlamlı olup olmadığının ortaya çıkarılması için uzun süreli geniş katılımlı randomize çalışmalara ihtiyaç vardır. Anahtar kelimeler: Menopoz, hormon replasman tedavisi, miyokard performans indeksi Evaluation of the effect of hormone replacement therapy on cardiovascular functions with new parameters Objective: Cardiovascular system is one of the most affected system in menopause. It is aimed to investigate the effects of HRT on cardiovascular functions in healthy postmenopausal women. Methods: Thirty-seven patients given HRT were taken as study group and 32 healthy postmenopausal women were taken as control group. Standard echocardiography were performed to all cases. Sequentially, systolic and diastolic time intervals were measured with pulsed wave tissue Doppler and myocardial performance index was calculated. The same parameters obtained after 3 months of HRT and compared with the basal values. Results: There was no change at left ventricle (LV) segmental systolic myocardial velocity (Sm) and tricuspid Sm values after 3 months according to basal values in both groups. While the mean early myocardial velocity (Em) of LV increased, late myocardial velocity (Am) decreased and Em/Am ratio increased in HRT group. In addition it was determined that the mitral early inflow velocity/late inflow velocity ratio increased. Mean LV myocardial performance index was also decreased after the 3 months of HRT. Nevertheless, these changes could not reach to a statistically significance. Conclusion: Although it is not significant, HRT may cause improvement in LV diastolic function. Long term, wide spectrum randomized studies are needed to expose whether this improvement trend will be significant or not. Key words: Menapouse, hormone replacament therapy, myocardial performance index Genel Tıp Derg 2004;14(4): Yazışma adresi:mehmet Akif Düzenli, Nişantaşı mah Şahinağa sok Sergen sit A Blok D:6, 42060, Selçuklu, Konya. e-posta: akifduzenli@hotmail.com Kadınlarda menopoz öncesi oluşmaya başlayan yaşlanma süreci ve hormonal değişiklikler, bir takım fizyolojik değişikliklere neden olur. Bu değişikliklerden en çok etkilenen sistemlerin başında kardiyovasküler sistem gelir (1). Menapozdan önce 145

2 kadınlar, aynı yaştaki erkeklere oranla kat daha az kardiyovasküler hastalık (KVH) riskine sahiptir ve bu hastalıktan ölüm oranı ise erkeklerde kadınlardan 6 kat fazladır. Menopozdan sonra ise KVH riski, erkeklerle benzer oranda, hatta 7. dekatdan sonra erkeklerden daha yüksek görülür (2). Epidemiyolojik çalışmalar ve bunu takiben yapılan gözlemsel çalışmalarda hormon replasman tedavisinin (HRT) menopoz sonrası dönemde kadınlarda koroner arter hastalığı (KAH) riskini azalttığı ve kardiyak mortaliteyi % oranında düşürdüğü gösterilmiştir (3,4). KAH riski ve mortalitesindeki bu azalmanın mekanizması tam olarak anlaşılmamıştır. Fakat bu kardiyak korunma üzerinde, HRT nin lipit metabolizması, karbonhidrat metabolizması, koagulasyon, fibrinoliz ve endoteliyal fonksiyonlar üzerine olumlu etkilerinin rolü olduğu düşünülmektedir (5-8). Ancak son yıllarda sonuçları yayınlanan geniş kapsamlı randomize primer ve sekonder koruma çalışmalarında (9-11) HRT nin KAH riskini azaltmadığı bildirilmiş ve KAH ndan koruma amacıyla HRT verilmemesi gerektiği sonucuna varılmıştır. Bununla birlikte, menopozdan sonraki östrojen eksikliği kardiyak yapı ve fonksiyonları da etkiler. Birkaç çalışmada (12-14) menopoz öncesi dönemle karşılaştırıldığında menopoz sonrasında ejeksiyon fraksiyonu (EF) ve zirve akım hızlarında azalma olduğu, sol ventrikül duvar kalınlığının ise arttığı gösterilmiştir. HRT nin kardiyak fonksiyonlar üzerine etkisinin değerlendirildiği çalışmalar ise sayıca yetersiz ve sonuçları tartışmalıdır. Bu çalışmaların çoğunda kardiyak fonksiyonların değerlendirilmesinde standart ekokardiyografik yöntemler kullanılmıştır. Doku Doppler görüntüleme tekniği, son zamanlarda kullanıma giren yeni bir ekokardiyografik tekniktir. Bu yöntemle global veya bölgesel sol ventrikül (SV) sistolik fonksiyonlarının değerlendirilmesinde ve farklı klinik durumların sebep olduğu SV relaksasyon durumlarının tanımlanmasında standart ekokardiyografik yöntemlere göre daha kantitatif veriler elde edilmektedir (15,16). Şu ana kadar HRT nin kardiyak fonksiyonlar üzerine olan etkisinin Doku Doppler ekokardiyografi (DDE) ile değerlendirildiği çok az sayıda çalışma vardır. Biz, DDE ile elde edilen sistolik ve diyastolik miyokardiyal hızlar ve miyokard performans indeksi (MPİ) üzerine HRT nin etkilerini değerlendirerek, kalp fonksiyonlarında oluşan değişiklikleri irdelemek amacıyla bu çalışmayı planladık. Yöntem Çalışmaya, kadın doğum polikliniğine başvuran ve detaylı jinekolojik muayene yapıldıktan sonra menopoza ait semptomların gelişmesi nedeniyle HRT uygulanmasına karar verilen 35 kadın (yaş ortalaması 48.7±3.8 yıl) dahil edildi. Kardiyoloji polikliniğine başvuran aynı özelliklere sahip sağlıklı postmenopozal 32 kadın (yaş ortalaması 49.8±2.4 yıl) kontrol grubu olarak seçildi. Çalışmaya alınan tüm kadınların rızası alındı. Bir-beş yıldır menopozda bulunan kadınlar çalışmaya dahil edildi. Postmenopozal durum FSH >30 IU/L ve östradiol <30 pg/ml ile doğrulandı. Hipertansiyon (>140/90 mmhg), diyabetes mellitus, herhangi bir kalb hastalığı, hipo hipertroidi öyküsü olanlar, sigara içen ve aşırı kilolu olanlar (vücut kitle indeksi >35) ile kardiyovasküler sistemi etkileyen ilaç kullananlar çalışmaya alınmadı. Çalışmaya katılan her kadından detaylı bir öykü alınarak fizik muayeneleri yapıldı. Rutin biyokimyasal ve hematolojik incelemeler için kan alınarak tam kan ve biyokimyasal tetkikler yapıldı. Olguların 12 derivasyonlu elektrokardiyografileri çekildi ve Bruce protokolu kullanılarak egzersiz testi yapıldı. Elektrokardiyografi ve egzersiz testinde anormal değişiklik ile kendisinde ya da ailesinde meme ve endometriyal kanser, tromboembolik hastalık, miyokard infarktüsü, angina pectoris, açıklanamayan göğüs ağrısı hikayesi bulunanlar ve kronik karaciğer hastalığı olanlar çalışma dışı bırakıldılar. HRT uygulanan grup ile kontrol grubu arasında yaş, vücut kitle indeksi, sistolik ve diyastolik kan basıncı, kalp hızı, menopoz süresi ve kan östradiol düzeyi açısından anlamlı fark yoktu (Tablo 1). Çalışma dizaynı: Çalışmaya dahil edilen kadınların kalp hızı, boy-kilo, diyastolik ve sistolik kan basıncı ölçümü yapıldı. Ekokardiyografi yapıldıktan sonra, HRT olarak 0,625 mg konjuge östrojen ve 2,5 mg medroksiprogesteron asetat (MPA) tedavisi başlandı. Tüm hastalarla telefonla haberleşerek 3 ay sonra kontrolleri yapıldı. Kalb hızı ve kan basınçları kaydedilip, ekokardiyografileri tekrarlanarak HRT nin bu parametreler üzerine etkisi 146

3 Tablo 1. Grupların klinik özellikleri Yaş (yıl) Vücut kitle indeksi (kg/m²) Sistolik KB (mmhg) Diyastolik KB (mmhg) Kalp hızı (atım/dk) Menopoz süresi (ay) Östradiol düzeyi (pg/ml) HRT grubu (n=35) 48.7± ± ± ±8.1 79±12 32±21 24±3 Kontrol grubu (n=32) 49.8± ± ± ±7.6 79±11 34±21 23±4 değerlendirildi. Değişik nedenlerden dolayı 5 hasta (2 hasta medyada yer alan haberlerden dolayı, 1 hasta takip dışı kalması, 2 hasta ilaca bağlı yan tesir nedeniyle) kayıtlardan çıkarıldı. Üç aylık takip esnasında kadınların fiziksel aktiviteleri değişmedi ve başka hiçbir ilaç tedavisi başlanmadı. Ekokardiyografik metotlar: Tüm ekokardiyografik incelemeler iki boyutlu, M-mode, pulsed wave doku Doppler (PWDD) donanımı olan ATL-5000 ekokardiyografi cihazı (Advanced Technology Laboratories Bothel, Wash) ile 2-4 MHz fazlı transduser kullanılarak gerçekleştirildi. Ekokardiyografik incelemeler, eş zamanlı elektrokardiyografi kaydı alınarak sol lateral dekubitus pozisyonunda yapıldı. Standart kısa-uzun aks ve apikal görüntüler sağlanarak sistol sonu ve diyastol sonu çaplar ölçüldü. Global sistolik fonksiyonun göstergesi olarak EF hesaplandı. Transmitral akım örnekleri, pulsed wave Doppler ile apikal dört boşluk görüntülerde sample volümü kan akımına paralel olacak şekilde mitral kapak uçları hizasına yerleştirilerek elde edildi. Erken zirve diyastolik akım hızı (E), geç zirve diyastolik akım hızı (A) ölçüldü ve E/A oranı hesaplandı. Doku Doppler yöntemi ile apikal iki ve dört boşluk görüntüler yoluyla miyokardın beş segmentinden ölçümler yapıldı. PWDD yöntemiyle sample volümü septal, lateral, anteriyor, inferiyor mitral annulusa ve sağ ventrikül serbest duvarı bölgesinde triküspit annulusa yerleştirilerek miyokardiyal hızlar kaydedildi. Artefaktları elimine etmek için, hastalar nefesini tutarken ölçümler alındı. Her segmentin ayrı ayrı sistolik miyokardiyal hız (Sm), erken miyokardiyal hız (Em), geç miyokardiyal hız (Am) ları ölçüldü ve her segment için ayrı ayrı Em/Am oranları hesaplandı. SV ün dört farklı bölgesinden ölçülen Sm, Em, Am hızlarının ve Em/Am oranının toplamlarının dörde bölünmesiyle SV ün ortalama miyokardiyal hızı ve ortalama Em/Am oranı hesaplandı. Ayrıca her segmentte Sm nin başlangıcı ve bitimi arasındaki mesafe ejeksiyon zamanı (EZ) olarak, Sm nin sonu ile Em nin başlangıcı arasındaki mesafe izovolümik relaksasyon zamanı (İRZ) olarak ve Am nin sonu ile Sm nin başlangıcı arasındaki mesafe izovolümik kontraksiyon zamanı (İKZ) olarak ölçüldü. MPİ, (İRZ+İKZ/EZ) formülü ile her segment için ayrı ayrı hesaplandı (Şekil 1,2). SV ün dört segmenti için hesaplanan MPİ lerin toplamının dörde bölünmesiyle SV ün ortalama MPİ si bulundu. Her bir ölçüm, üç ardışık kalp siklusunun ortalaması alınarak elde edildi. İstatistik: İstatistiki analiz için SPSS istatistik programı kullanıldı. Veriler ortalama ± SS olarak ifade edildi. Ölçülen tüm parametreler için, bağımsız sample t-testi kullanılarak gruplar arası farklılıkların istatistiki analizi yapıldı. HRT öncesi ve sonrası elde edilen değişkenler eşleştirilmiş t testi kullanılarak karşılaştırıldı. P<0.05 olması durumunda istatistiksel olarak anlamlı olduğu düşünüldü. Bulgular HRT ve kontrol grubunda bazal ve 3. ay M-mode ekokardiyografik özellikleri karşılaştırıldığında; SV ün diyastol sonu çapı, sistol sonu çapı, EF, fraksiyonal kısalması ve SV kitle indeksi ile sol atriyum çapında farklılık bulunmadı. HRT grubunda mitral akım parametrelerinden E ve A hızlarında değişiklik tespit edilmedi; E/A oranı artmasına rağmen istatistiki olarak anlamlı değildi. Kontrol grubunda da bu paremetrelerde değişiklik bulunmadı. Üçüncü ayda elde edilen değerler bazal ile karşılaştırıldığında Doku Doppler parametrelerinden SV segmenter Sm, ortalama Sm ve triküspit Sm değerlerinde istatistiki olarak anlamlı değişiklik gözlenmedi. HRT grubunda ortalama SV Em artarken Am azaldı. Em/Am oranı ise arttı. Fakat bu değişiklikler istatistiki anlamlılığa ulaşmadı. Ayrı ayrı SV ve sağ ventrikül segmentlerindeki Em/Am oranı genel olarak bir düzelme eğilimi göstermekle birlikte, bu değişiklikler istatistiki olarak anlamlı bulunmadı. Kontrol grubunda ise önemli bir değişiklik saptanmadı (Tablo 2). 147

4 Tablo 2. HRT ve kontrol grubunda bazal ve 3. ay mitral akım pulsed wave (PW) Doppler ve doku Doppler ekokardiyografi değerleri Mitral akımpw Doppler Edalga akım hızı (cm/s) Adalga akım hızı (cm/s) E/A oranı Doku Doppler Ortalama SV Em (cm/s) Ortalama SV Am (cm/s) Ortalama SV Em/Am Anteriyor Em/Am İnferiyor Em/Am Lateral Em/Am Septum Em/Am Triküspit Em/Am Ortalama SV Sm (cm/s) Anteriyor Sm (cm/s) İnferiyor Sm (cm/s) Lateral Sm (cm/s) Septum Sm (cm/s) Triküspit Sm (cm/s) HRT grubu (n=35) Bazal 3.ay 0.63± ± ± ± ± ±0.26# 10.06± ± ± ± ± ± ± ±0.30 # 0.80± ± ± ±0.48 # 0.78± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±2,21 8.2± ± ± ±3.01 Kontrol grubu (n=32) Bazal 3.ay 0.66± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±2.68 # P=0.09 Tablo 3. HRT ve kontrol grubunda bazal ve 3. ay MPİ değerleri HRT grubu (n=35) Kontrol grubu (n=32) Bazal 3.ay P Bazal 3.ay P SV ortalama MPİ 0.58± ± ± ± Triküspit MPİ 0.54± ± ± ± Anteriyor MPİ 0.58± ± ± ± İnferiyor MPİ 0.57± ± ± ± Lateral MPİ 0.57± ± ± ± Septum MPİ 0.60± ± ± ± AD: Anlamlı Değil SV ün bölgesel (anteriyor, inferiyor, lateral, septum) ve ortalama MPİ değerleri HRT alan grupta 3 ay sonra istatstiiksel açıdan anlamlı olmayan azalma gösterirken, kontrol grubunda değişmedi. Triküspit MPİ değerlerinde de HRT alan grupta anlamlı olmayan azalma varken, kontrol grubunda yine değişiklik görülmedi (Tablo 3, Şekil 3). Tartışma ve sonuç Son yıllarda kadınlarda en önemli ölüm sebebinin KAH olduğunun anlaşılması nedeniyle menopozda HRT`nin kardiyovasküler sistem üzerine etkilerini değerlendiren çalışmalarda, tedavinin direk kardiyak etkileri nisbeten görmezden gelinerek HRT- 148

5 Şekil 1. HRT öncesi PWDD ile zaman aralıklarının kaydı. MPİ=İRZ + İKZ/EZ formülünden / 260 = 0.57 Şekil 2. HRT sonrası PWDD ile zaman aralıklarının kaydı. MPİ=İRZ + İKZ/EZ formülünden / 295 = 0.52 Sol Ventrikül MPİ,63,62,61,60,59,58,57,56,55,54,53,52,51,50 N = 32 HRT (-) HRT (+) Şekil 3. HRT öncesi, 3 ay sonrası ile kontrol grubunda miyokard performans indeksi (MPİ) değerlerinin ortalama ± SE değerleri. (HRT alanlarda bazal 0.58±0.10 a 3.ay 0.54±0.09, kontrol grubunda 0.57±0.12 a 0.59±0.09) 35 TEDAVİ GRUBU Bazal MPİ 3. ay MPİ aterosklerotik hastalık ilişkisi üzerinde durulmuştur (17). Gözleme dayalı olan çalışmalarda menopoz sonrası dönemde kullanılan östrojen veya östrojen+progesteron kombine tedavisinin KAH riskini % 50 oranında azalttığı gösterilmiştir (18). Ancak bu çalışmaların sonuçları, kapsamlı randomize çalışmalar ile desteklenmediği gibi, aksine zararlı etkilerinin olabileceği yönünde bulgular da elde edilmiştir. KAH bulunan postmenopozal kadınlarda HRT nin değerlendirildiği Heart and Estrogen / Progestin Replacement Study (HERS) çalışmasında (9), ortalama 4,1 yıllık izlemde kardiyovasküler olaylarda plaseboya göre fark bulunamamıştır. HRT uygulanan grupta tedavinin ilk yılında plaseboya karşı kardiyovasküler olay sıklığında artış görülmüştür. Bu çalışmadaki hastaların 2.7 yıl daha takip edildiği HERS-II (10) çalışmasının sonuçlarında da HRT nin KAH olan kadınlarda KAH riskini azaltmadığı açıklanmıştır. Sağlıklı postmenopozal kadınlarda HRT nin değerlendirildiği Writing Group for the Women s Health Initiative (WHI) çalışmasının sonuçları da bu bulguları desteklemiş, dahası kombine HRT alan grupta invaziv meme kanseri riskinin artması ve genel değerlendirmenin HRT nin yararlı etkilerinden daha çok zararlı etkileri olduğunu göstermesi yüzünden çalışmanın bu kolu planlanandan daha önce sonlandırılmıştır (11). SV fonksiyonları üzerine HRT nin etkisi ile ilgili veriler ise çelişkilidir. HRT olarak tek başına östrojenin kardiyak fonksiyonlar üzerinde akut etkilerinin değerlendirildiği bir çalışmada (19) sadece diyastol sonu hacim üzerine önemsiz etkiler bulunurken, EF ve akım hızları üzerine etki bulunamamıştır. Bu sonuçların aksine başka bir çalışmada (20) oral östrojen verilen hipertansiyonlu ve SV diyastolik fonksiyon bozukluğu olan postmenopozal kadınlarda, normotansif ve SV diyastolik fonksiyon bozukluğu olmayan kadınlara göre izovolümetrik relaksasyon zamanında anlamlı düzelme ve mitral E/A oranında düzelme eğilimi saptanmıştır. Kombine HRT nin kardiyak fonksiyonlar üzerinde akut etkilerinin değerlendirildiği çalışmalarda ise (13) aortik zirve hız, atım volümü ve ejeksiyon göstergelerinde anlamlı artış gösterilmiştir. Bu bulgular artmış inotropizm ve azalmış vazodilatasyona bağlanmıştır. Uzun dönem kombine HRT nin değerlendirildiği çalışmalar da sınırlı sayıdadır. Altı aylık 149

6 östrojen+mpa tedavisinin etkilerinin 28 sağlıklı posmenopozal kadın üzerinde değerlendirildiği bir çalışmada (21), SV sistol sonu ve diyastol sonu hacimlerde azalma, EF nunda artış ve diyastolik fonksiyon parametrelerinde anlamlı düzelme (E/A oranında artış ve deselerasyon zamanında azalmayı içeren) rapor edilmiştir. Bir diğer çalışmada (22) 30 u östrojen+mpa, 16 sı sadece östrojen kullanan 46 sağlıklı postmenopozal kadın 6 ay takip edilmiştir. Her iki grupta da SV boyutları ve biri hariç sistolik fonksiyon parametrelerinde anlamlı değişiklik gözlenmemiş, östrojen+progesteron alanlarda sadece sistol sonu hacimde azalma görülmüştür. Fakat her iki grupta diyastolik fonksiyonda düzelmeyi gösteren mitral A dalgasında ve İRZ nında azalma, mitral E/A oranında artış tespit edilmiştir. Düzelmenin çalışma öncesi diyastolik fonksiyon bozukluğu olanlarda daha belirgin olduğu tespit edilmiştir (22). Kliniğimizde yapılan bir çalışmada (23) 36 sağlıklı postmenopozal kadında östrojen+mpa nın, standart Doppler yöntemiyle elde edilen zaman intervalleri üzerinden hesaplanan MPİ ni azalttığı dolayısıyla SV kombine sistolik-diyastolik fonksiyonlarında düzelme sağladığı gösterilmiştir. Bu düzelme tedavinin 6. ayında daha belirgin olarak tespit edilmiş ve egzersiz performansında düzelme buna eşlik etmiştir. SV fonksiyonlarının değerlendirilmesinde nispeten yeni bir metod olan DDE ile elde edilen sistolik ve diyastolik miyokardiyal hızlar üzerine HRT nin etkisi yeterince değerlendirilmemiştir. Doku Doppler yöntemi, diğer standart Doppler yöntemlerine göre ön yük, kalp ritmi ve sol atriyum basıncı değişikliklerinden etkilenmediği için daha üstündür (24). Şu ana kadar sadece bir çalışmada (25) altı postmenopozal kadında kısa süreli transdermal östradiol tedavisinin SV fonksiyonları üzerine etkisi doku Doppler yöntemi ile değerlendirilmiş, sistolik ve diyastolik fonksiyonların göstergeleri olan Sm, Em ve Am ile Em/Am oranları ve İRZ üzerine belirgin bir etkisi bulunamamıştır. Biz, DDE parametrelerinden sistolik fonksiyonların göstergesi olan SV için segmenter Sm ve SV ortalama Sm ile triküspit Sm değerlerinde 3 ay sonunda kontrol grubunda olduğu gibi HRT grubunda da farklılık bulamadık. Buna karşın HRT grubunda SV Em değerlerinde artış, Am değerlerinde azalma ve Em/Am oranında artış tespit ettik. Em/Am oranları segmenter olarak incelendiğinde, inferiyor segmentte değişiklik yokken anteriyor ve lateralde daha belirgin olmak üzere diğer bütün bölgelerde artış eğilimi mevcuttu. Buna ek olarak diyastolik fonksiyonların değerlendirilmesinde en sık kullanılan parametre olan mitral E/A oranı kontrol grubunda değişmezken, HRT grubunda 3 ay sonunda istatistiki olarak anlamlı olmasa da artma eğilimindeydi. MPİ, miyokardın sistolik ve diyastolik fonksiyonlarını kombine olarak yansıtan, kolay ölçülen, tekrarlanabilen ve SV ün geometrik şekillerinden, kalp hızından, kan basıncından etkilenmeyen noninvaziv bir parametredir (26,27). MPİ nin farklı kardiyak hastalıklarda morbidite ve mortalite ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (28-31). Üç aylık tedavi sonunda HRT grubunda istatistiki olarak anlamlı olmamakla beraber, SV ortalama MPİ değerinin azaldığını tespit ettik. SV fonksiyonlarında düzelmeyi gösteren bu azalma eğilimi, yine anteriyor ve lateral duvarlarda daha belirgin iken septum ve inferiyor segmentlerde daha azdı. Kontrol grubunda ise SV ortalama MPİ nde değişiklik gözlemedik. İstatistiki olarak anlamlı olmamakla birlikte, gerek diyastolik parametrelerde gerekse sistolo-diyastolik fonksiyonun bir göstergesi olan MPİ nde düzelme eğilimi HRT nin daha ziyade SV diyastolik fonksiyonlarının düzelme eğilimine yol açtığını düşündürmektedir. Bu bulgular; HRT nin uzun süreli uygulanmasının, değerlendirilen parametrelerdeki düzelmenin istatistiki anlamlılığa ulaşabileceğini düşündürmektedir. HRT nin kardiyak fonksiyonlar üzerine etkisini daha kantitatif parametrelerle değerlendirdiğimiz bu çalışmada elde ettiğimiz bulgular, daha önce bildirilen çelişkili sonuçlara ışık tutmamaktadır. Bununla birlikte daha fazla sayıda hasta ve daha uzun süreli çalışmalar tespit ettiğimiz özellikle SV diyastolik fonksiyonlarındaki düzelme eğilimi hususunda daha kesin bilgiler verecektir. Bu amaçla 6 aylık takiplerimiz devam etmektedir. Sıcak basması ve ürogenital atrofi gibi menopoz semptomlarının tedavisinde kısa süreli kullanım için sık kullanılan bir endikasyon olmasına rağmen, uzun dönem sağlık sonuçları üzerine HRT nin potansiyel koruyucu etkileri artan şekilde önem kazanmaktadır. WHI sonuçları kombine HRT nin menopoz sonrası kadınlarda KAH nın primer korunması için başlanmamasını ve devam edilmemesini göstermektedir. Fakat eğer diğer nedenlerle HRT kullanılacaksa, SV fonksiyonları üzerine HRT nin 150

7 yararlı etkileri en azından postmenopozal semptomların düzelmesine katkıda bulunabilir. Sonuç Yeni parametreler kullanarak, 3 ay süreli HRT nin kalp fonksiyonları üzerine etkilerini değerlendirdiğimiz bu çalışma, bulguları istatistiki olarak anlamlı olmasa da, HRT nin özellikle SV diyastolik fonksiyonlarında düzelmeye neden olabileceğini göstermektedir. Daha uzun süreli takip, HRT nin kalb fonksiyonları üzerine olumlu etkisinin, HRT için günümüzde tek endikasyon olan ciddi menopozal semptomları olanlarda, semptomların azaltılmasına katkıda bulunup bulunmayacağına ışık tutacaktır. Kaynaklar 1. Ertungealp E, Seyisoğlu H. Klimakteryum ve menopoz. İçinde: Kisnişci, Gökşin editörler. Temel Kadın Hastalıkları ve Doğum Bilgisi. Ankara, Güneş Kitabevi, 1996; Gorodeski G, Ution WH. Epidemiology and risk factors of cardiovascular disease in postmenopausal women. In: Lobo RA, ed. Treatment of postmenopausal women. New York: Rawen Press; Hendersen BE, Paganini-Hill A, Ross RK. Decreased mortality in users of estrogen replacement therapy. Arch Intern Med 1991;151: Grady D, Rubin SM, Petitti DB, Fox CS, Black D, Ettinger B. et al. Hormone therapy to prevent disease and prolong life in postmenopausal women. Ann Intern Med 1992; 117: Stevenson JC. The metabolic and cardiovascular consequences of HRT. Br J Clin Pract 1995;49: Mendelsohn ME. Protective effects of estrogen on the cardiovascular system. Am J Cardiol 2002;89 (suppl): 12E- 18E. 7. The Writing group for the PEPI trial. Effect of estrogen or estrogen/progestin regimens on heart disease risk factors in postmenopausal women. The Postmenopozal Estrogen/Progestin Interventions (PEPI) Trial. JAMA 1995; 273: Koh KK, Mincemoyer R, Bul MN, Csako G, Pucino F, Guetta V, et al. Effect of hormone replacement therapy on fibrinolysis in postmenopausal women. N Eng J Med 1997;336: Hulley S, Grady P, Bush T, Furberg C, Herrington D, Riggs B, et al. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopozal women. Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS) Research Group. JAMA 1998;280: Grady D, Herrington D, Bittner V, Blumenthal R, Davidson M, Hlatky M, et al. Cardiovascular disease outcome during 6.8 years of hormone therapy. Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study Follow-up (HERS II). JAMA 2002;288: Writing group for the Women s Health Initiative Investigators. Risk and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopozal women. Principal results from the Women s Health Initiative randomised controlled trial. JAMA 2002;288: Pines A, Fisman EZ, Shemesh J, Levo Y, Ayalon D, Kellermann JJ, et al. Menopause-related changes in left ventricular function in healthy women. Cardiology 1992; 80: Prelevic GM, Beljie T. The effect of estrogen and progestogen replacement therapy on systolic flow velocity in healthy postmenopausal women. Maturitas 1994;20: Pines A, Fisman EZ, Levo Y, Drory D, Ben-Ari E, Motro M, et al. Menopause-induced changes in left ventricular wall thickness. Am J Cardiol 1993;72: Alan DW, Michelle B. Tissue doppler imaging: Useful echocardiographic method for the cardiac sonographer to assess systolic and diastolic ventricular function. J Am Soc Echocardiogr 2001;14: Dağdelen S, Eren N, Karabulut H, Akdemir İ, Ergelen M, Akçay M. Sol ventrikül hipertrofisi ile diyastolik fonksiyonlar arasındaki ilişkinin yeni ekokardiyografik yaklaşımlarla değerlendirilmesi. Türk Kardiyoloji Derneği Arşiv 2001;29: Cristopher.SH, Raymond PK, Peter C. The roles of gender, the menopause and hormone replacement on cardiovascular function. Cardiovasc Res 2000;46: Stampfer MJ, Colditz GA. Estrogen replacement and coronary heart disease: A quantitative assessment of the epidemiologic evidence. Prev Med 1991;20: Kuch B, Hense HW, Muscholl M. Postmenopausal hormone replacement therapy and left ventricular mass and geometry. J Am Coll Cardiol 1997; 29:297A. 20. Fak AS, Erenus M, Tezcan H, Caymaz O, Oktay S, Oktay A. Effects of a single dose of oral estrogen on left ventricular diastolic function in hypertensive postmenopausal women with diastolic dysfunction. Fertil Steril 2000;3: Taşkın O, Gökdeniz R, Müderrisoğlu H, Korkmaz ME, Uryan I, Atmaca R, Kafkaslı A. The effects of hormone on echocardiographic basic cardiac functions in postmenopausal women. Hum Reprod 1998;13: Yıldırır A, Yaralı H, Kabakçı G, Aybar F, Akgul E, Bukulmaz O. Hormone replacement therapy to improve left ventricular diastolic functions in healthy postmenopausal women. Intern J Gynecol Obstetr 2001;75: Özdemir K, Çelik Ç, Altunkeser BB, Içli A, Albeni H, Duzenli A, et al. Effect of postmenopausal hormone replacement therapy on cardiovascular performance. Maturitas 2004;47: Yılmaz R, Baykan M, Erdöl C. Pulsed wave Doppler echocardiyografi. Anadolu Kardiyoloji Derg 2003;3: Mercuro G, Zoncu S, Paoletti AM, Melis GB, Vacca AMB, Cherchi A. Study of myocardial contractility by pulsed wave Doppler tissue imaging does not reveal an inotropic effect of estrogen at physiologic dose. Am J Cardiol 1999;83: Tei C. New noninvasive index for combined systolic and diastolic ventricular function. J Cardiol 1995;26:

8 27. Terkan T, Onbaşılı A O, Ceyhan C, Ünal S, Ağaoğlu. Tissue Doppler Miyocardial Performance İndex (Doku Doppler Miyokard İndeksi). Türk Kardiyol Dern Araş 2003;31: Eto G, Ishii M, Tei C, Tsutsumi T, Akagi T, Kato H. Assessment of global left ventricular function in normal children and in children with dilated cardiomyopathy. J Am Soc Echocardiogr 1999;12: Eidem BW, Sapp BG, Suare CR, Cetta F. Usefulness of the myocardial performance index for early detection of anthracycline-induced cardiotoxicity in children. Am J Cardiol 2001;87: Yeo TC, Dujardin KS, Tei C, Mahoney DW, McGoon MD, Seward JB. Value of a Doppler-derived MPI combining systolic and diastolic time intervals in predicting outcome in primary pulmonary hypertension. Am J Cardiol 1998;81: Dujardin KS, Tei C, Yeo TC, Hodge DO, Rossi A, Seward JB. Prognostic value of a Doppler MPI combining systolic and diastolic performance in idiopathic-dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1998; 82: