AKSİLLER BLOK UYGULAMALARINDA İKİ AYRI POZİSYONUN ETKİNLİĞİ

Transkript

1 T.C. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON ANA BİLİM DALI Tez Yöneticisi Prof. Dr. Işıl GÜNDAY AKSİLLER BLOK UYGULAMALARINDA İKİ AYRI POZİSYONUN ETKİNLİĞİ (Uzmanlık Tezi) Dr. Mehmet Salih SEVDİ EDİRNE

2 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve becerilerimi geliştirmemde emeği geçen değerli hocalarım Prof. Dr. Zafer Pamukçu, Prof Dr. Işıl Günday, Prof. Dr. Beyhan Karamanlıoğlu, Doç. Dr. Dilek Memiş, Doç. Dr. Ayşin Alagöl, Doç. Dr. Cavidan Arar, Yrd. Doç. Dr. Gaye Kaya, Yrd. Doç. Dr. Alkin Çolak, Yrd. Doç. Dr. Sevtap Hekimoğlu Şahin, Yrd. Doç. Dr. Mehmet Turan İnal ve tüm çalışma arkadaşlarıma, verdiği sonsuz destek ve anlayışı için eşim Yeşim Aydoğan Sevdi ye teşekkür ederim. 2

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ... 1 GENEL BİLGİLER... 3 TARİHÇE... 3 EMBRİYOLOJİ... 4 ANATOMİ... 5 PERİFERİK SİNİR İLETİ FİZYOLOJİSİ... 9 BRAKİAL PLEKSUS İDENDİFİKASYON YÖNTEMLERİ BRAKİAL PLEKSUS BLOKAJ TEKNİKLERİ NÖRAL BLOKAJI ETKİLEYEN FAKTÖRLER LOKAL ANESTEZİKLER LEVOBUPİVAKAİN (CHIROCAINE ) GEREÇ VE YÖNTEMLER BULGULAR TARTIŞMA SONUÇLAR ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR EKLER 3

4 SİMGE VE KISALTMALAR ASA : American Society of Anesthesiologists C : Servikal spinal sinir DAB : Diyastolik arter basıncı EKG : Elektrokardiyografi KAH : Kalp atım hızı KVS : Kardiyo vasküler sistem L : Lumbal spinal sinir LA : Lokal anestezik SAB : Sistolik arter basıncı SpO2 : Periferik oksijen satürasyonu S : Sakral spinal sinir SSS : Santral sinir sistemi T : Torakal spinal sinir VAS : Vizüel analog skalası 4

5 GİRİŞ Günümüzde rejyonal anestezi peroperatif ve özellikle postoperatif dönemde analjezi sağlaması, peroperatif morbiditeyi ve postoperatif hastanede kalış süresini azaltması ve maliyeti düşürmesi nedeniyle uygun vakalarda genel anesteziye göre tercih edilen bir uygulama olarak kabul görmektedir (1). Periferik rejyonal sinir blokları ise cerrahi anestezi düzeyinin ve postoperatif analjezinin sağlanmasında, düşük yan etki özellikleriyle, başarılı bir seçenek olarak son yıllarda giderek daha yaygın kullanılmalarına karşın, halen spinal girişimler yanında ikinci plandadır. Üst ekstremiteye yönelik bloklar, alt ekstremite bloklarına göre daha sık uygulanmaktadır. Pleksus sinirleri izledikleri yol boyunca istenilen yerden bloke edilebilir. Brakial pleksusun çeşitli seviyelerden bloğu, üst ekstremitenin tüm derin yapılarının ve distalden üst kolun ortasına kadar cildin tümünün anestezisini sağlamakta yeterli olur. Hastaya planlanan girişime göre brakial pleksus bloğu, paravertabral (interskalen), supraklaviküler, infraklaviküler, aksiller ve terminal sinirler olmak üzere 5 anatomik alanda gerçekleşebilir. Girişimin uygulanacağı bölgeye göre bu anatomik noktalardan birisi tercih edilir. Temel tercih ve asıl endikasyonda hastanın istemi, cerrah ve anesteziyoloğun bilgi ve becerisi önemli rol oynar (2-4). El ve önkol anestezisinde aksiller yaklaşım, kolay ve güvenli olmasından dolayı en popüler brakial pleksus bloğu yöntemidir. Günübirlik hastalar için ideal olan aksiller yaklaşımın santral nöral blok ve pnömotoraks gibi komplikasyonları yoktur. Aksiller bloğun başlıca dezavantajı ise %10-37 gibi yüksek oranda görülebilen başarısızlıktır. Uygulamada sinir stimülatörü kullanımı daha güvenli ve başarılı bir yöntem olmasına karşın, transarteriyel 1

6 yaklaşım, fasiyal kılıfı delme hissi ve parestezi tekniği gibi alternatif yöntemler ile de başarılı bir blok gerçekleştirilebilir (2,5). Kola pozisyon vermek, lokal anestezik (LA) sonrası aksiller bölgenin kompresyonu, iğnenin daha proksimal yönlendirilmesi, volüm arttırma gibi yöntemler de aksiller bloğun başarısını arttırmak amacıyla kullanılmaktadır (6-8). Biz çalışmamızda, aksiller blok amacıyla uygulanan LA nın brakial pleksusun tamamına yayılımını sağlamak amacıyla iki farklı hasta pozisyonunun blok başarısındaki rolünü karşılaştırmayı amaçladık. 2

7 GENEL BİLGİLER TARİHÇE Brakial pleksus bloğu, ilk uygulanan rejyonal anestezi yöntemlerinden birisidir. Koller in 1884 te kokainin anestezik özelliklerini rapor etmesinden kısa bir süre sonra Halsted infiltrasyon anestezisi kullanarak boyunda brakial pleksus un köklerine kokain enjeksiyonu yaptığını bildirmiştir de Crile benzer tekniği kullanarak; lokal anestezi altında muskulus (m.) sternocleidomastoideus un hemen arkasında brakial pleksus u meydana çıkarmış ve direkt görüntü altında sinir gövdelerinin içine kokain enjekte etmiştir. Bu nedenle intranöral olarak yapılan brakial pleksus bloğu, Crile nin tekniği olarak bilinmektedir (2,9,10). İlk perkütanöz bloğu; birbirinden bağımsız olarak, 1911 yılında Hirschel aksiller bölgeyi kullanarak (11), Kulenkampff ise supraklaviküler bölgeyi kullanarak yapmıştır. Aksiller blok yapılırken perivasküler anlayışı ilk olarak Burnham 1958 de kullanmıştır (11). Winnie (12) ise; brakial pleksus un modifiye aksiller perivasküler metodunu 1975 te tanımlamıştır (2,10-12) de Sims (13), Raj (14) tekniğinin kalın pektoral kaslardan ve işaret noktalarının belirgin olmamasından dolayı zor olduğunu belirtmiş, uzun iğne kullanımı ve sıklıkla birden çok girişim gerektiren bu tekniğin hastaların uyumunu zorlaştırdığını iddia ederek, tekniği modifiye etmiştir. Sims (13) iğne giriş yerini biraz daha yukarı ve laterale kaydırarak m. pectoralis major ve m. pectoralis minor ün mediyalde kaldığı, korakoid çıkıntı ile klavikulanın inferior sınırı arasındaki oluğu tanımlamıştır. Bu bölgede brakial pleksus oldukça yüzeyeldir. Sims (13) iğneyi bu noktadan aksillanın apeksine doğru inferior posterior 3

8 ve lateral doğrultuda ilerletirken sinir stimülatörü kullanmıştır. Ancak bu yöntemle de n. musculocutaneus ve n. axillaris in bloke olmama ihtimali artar (13,14) yılında Whiffler (15), Sims in (13) kullandığı noktadan uzaklaşmadan sadece farklı bir enjeksiyon tekniği kullanmıştır. Korakoid blok olarak adlandırdığı bu teknikte Whiffler (15) iğneyi korakoid çıkıntının biraz inferior ve medialinden girmiş, tahmin ettiği derinliğe ilerletmiş ve bu noktaya ilk 12 mililitre (ml) lokal anestezik (LA) verdikten sonra iğneyi 2 defa birer cm geriye çekerek 12 şer ml LA daha vermiştir. Bu teknikte sinir stimülatörü kullanılmadan %92,5 başarı elde edilmiş ve %50 arter ponksiyonu dışında komplikasyon olmamıştır (13,15). EMBRİYOLOJİ Sinir sistemi ektodermden gelişir. Embriyoda motor sinir hücreleri spinal kordun ön boynuz sinir hücrelerinden köken alarak gelişimin 4. haftasında ortaya çıkar. Demetler halinde bir araya gelen bu lifler ventral sinir kökleri olarak bilinirler. Dorsal sinir kökleri de dorsal kök ganglionlarındaki hücrelerden oluşmuş lif demetleri halindedir. Bu ganglionlardan çıkan merkezi çıkıntılar bir demet halinde arka boynuzların aksi yönde spinal kanal içine doğru büyürler. Distal çıkıntılar ventral sinir kökleri ile birleşerek spinal siniri oluştururlar. Spinal sinirler de ventral ve dorsal ramuslara bölünürler (16,17). Gelişim sırasında motor aksonlar çıktıkları yerden kas taslaklarıyla birlikte erişkinlerdeki yerlerine taşınırlar. Bu sinir liflerinin karışımıyla pleksuslar oluşur. Sinirler pleksuslardan oluşmasına rağmen duyusal lifler de dermatom olarak bilinen deri bölgelerine ulaşırlar. Üst ekstremite kasları spinal sinirlerin ventral sinir dallarından servikal 5 (C5) ile torakal 1 (T1) e kadar olan sinirlerden inerve edilirken, lumbal 4 (L4) ve sakral 3 (S3) arasında ise alt ekstremite kaslarının inervasyonu sağlanır. Spinal sinirlerin arka dalları sırt kaslarını, vertebral eklemleri ve sırt derisini inerve eder. Spinal sinirlerin ön dalları ise üst ekstremiteyi, alt ekstremiteyi ve vücut ön duvarını inerve eder ve büyük sinir pleksuslarını oluştururlar. Spinal sinirlerin ön dalları ventral kökenli gövde kasları ile etraf kaslarına motor, gövdenin ön ve yan kısımları ile bu kısımları örten deriye sensitif lifler verir. Ön dallar torakal spinal sinirler hariç birbirleriyle birleşerek bir takım sinir pleksusları yaparlar (16-18). Spinal sinirlerin ön dallarının oluşturdukları pleksuslar: 1. Servikal pleksus 2. Brakial pleksus 3. Lumbal pleksus 4

9 4. Sakral pleksus 5. Pudental pleksus 6. Koksigeal pleksus Gelişmekte olan ekstremiteler somitler topluluğundan köken alır. Gelişim ilerledikçe her bir somitten gelişen kas taslakları karışık yer değişimine uğrar. Her bir spinal sinir çifti simetrik olarak sıralanmış bir çift somitten gelişen sahayı inerve eder. Kas taslaklarının yer değişimi esnasında motor lifler de birlikte sürüklenir. Bu liflerin karışımı sonucunda sinir pleksusları meydana gelir. Pleksuslardan çıkan sensitif lifler gitmeleri gereken özel deri bölgesine ulaşırlar. Bu deri bölgeleri sensitif bir köke uyarak dermatom adını alır (16,17). ANATOMİ Brakial pleksus beşinci, altıncı, yedinci ve sekizinci servikal ve birinci torakal (C5-8 ve T1) spinal sinirlerin ventralis dallarının (r. ventralis n. spinarum) birleşmesiyle oluşur. C4 ve T2 n. spinalislerin ramus ventralislerinden de çoğunlukla birer dal brakial pleksus oluşumuna katılabilir. Brakial pleksusun anatomisi Şekil 1 de gösterilmiştir. Bu katılımı sağlayan spinal sinire göre brakial pleksus; pleksus pre-fix veya pleksus post-fix adını alır (19-25). Brakial pleksus boyunda trigonum servikale posteriorda yer alır ve platisma, servikal fasya ve deri ile örtülü olarak bulunur. Bu üçgenin sınırlarını dış yanda trapezius kasının ön kenarı, iç yanda sternokleidomastoideus kasının lateral alt kenarı ve aşağıda klavikula oluşturur. Canlıda brakial pleksus, sternokleidomastoideus kasının dış kenarı ve klavikula arasındaki açıda palpe edilir. Burada nervi (nn.) supraclavikülaris, m. omohyoideus un venter inferior u, vena jugularis externa ve arteria transversa colli nin yüzeyinde bulunur. Brakial pleksus i oluşturacak spinal sinirlerin ventral dalları, m. scalenus anterior ile m. scalenus medius arasından çıkarlar. Burada skalen fasya nörovasküler kılıf oluşturacak şekilde sinir ve arteri sarar. Bu oluşum ve içinde meydana gelen nörovasküler aralık (Winnie nin fasiyal kompartmanı) hem bloğun başarısında hem de sınırların belirlenmesinde önemli rol oynar. Bu fasya daha sonra aksiller kılıf alarak aksillada devam eder (7,23). Böylece brakial pleksusa ait nörovasküler kılıfa supraklaviküler, interskalen, aksiller ve interklaviküler olarak yaklaşım mümkün olup, tek bir enjeksiyonla, enjekte edilen ilacın volümüne ve enjeksiyon yerine bağlı olarak bloğun alanı belirlenebilir (2,7,24,25). 5

10 Şekil 1. Brakial pleksus anatomisi (26) 6

11 Tablo 1. Kordlardan ayrılan dallar ve sinir kökleri (2,23) Posterior kord N. axillaris C5, C6 N. radialis C5, C6, C7, C8 N. thoracodorsalis C6, C7, C8 N. subscapularis C5, C6 Lateral kord N. pectoralis lateralis C5, C6, C7 N. muskulocutoneus C5, C6, C7 N. medianus un lateral kökü C5, C6, C7 Medial kord N. medianus un mediyal kökü C8, T1 N. pectoralis medialis C8, T1 N. ulnaris C8, T1 N. cutaneus brachii medialis C8, T1 N. cutaneus antebrachii medialis C8, T1 N:Nervus, C: Servikal, T: Torakal. Üst ekstremitenin segmental deri inervasyonu ekstremite gelişimindeki farklılık ve buna bağlı brakial pleksus in kompleks yapısı nedeniyle C4 ten T2 ye şu şekilde düzenlenir. C4: Omuz üzerindeki deri, C5: Kolun radial kısmı, C6: Ön kolun radial kısmı, C7: El derisi, C8: Ön kolun ulnar kısmı, T1: Kolun ulnar kısmı, T2: Aksilla derisini inerve eder (23,26). Üst ekstremitenin supin ve pron pozisyondaki periferik sinir inervasyonları Şekil 2-5 de gösterilmiştir (26). Şekil 2. Supin duran kolda üst ekstremitenin periferik sinir inervasyonu (26) 7

12 Şekil 3. Supin duran kolda üst ekstremitenin dermatomal inervasyonu (26) Şekil 4. Pron duran kolda üst ekstremitenin periferik sinir inervasyonu (26) Şekil 5. Pron duran kolda üst ekstremitenin dermatomal inervasyonu (26) Motor blok değerlendirmesi yapılırken sinirin inerve ettiği kasın fonksiyonları kontrol edilir. N. axillaris, n. thoracodorsalis ve n. subscapularisin motor blok fonksiyonunun değerlendirilmesi hastalar dik oturur pozisyondayken yapılır. 8

13 N. axillaris: Kolun yer çekimine karşı 0 ile 90 arasında abdüksiyonu ile yapılır. (M. deltoideus) Tamamen motor blokda: Abdüksiyon yalnızca 30 kadar yapılır. Parsiyel motor blokda: Abdüksiyon yalnızca arasında yapılır. Motor blok yok: Abdüksiyon > 70 N. musculocutaneus: Dirsek fleksiyonu (m. biceps brachii) N. radialis: Dirsek ekstansiyonu (m. triceps brachii) N. medianus: Parmak fleksiyonu (m. fleksor digitorum communis) hasta bardak ve şişe kavramaya kalktığında bunu yapmakta güçlük çeker (m.abductor pollicis brevis). N. ulnaris: Parmak abdüksiyonu (mm. interossei) Hasta işaret parmağı ve başparmağını birbirine değdirdiğinde sıkıca bastıramaz (m. adductor pollicis). N. subscapularis: Kol vücudun yanına dirsek 90 bükülmüş şekilde uzatılır. Avuç iç yukarıya bakacak şekilde el uzatılır. Dirence karşı koymak için hasta elini rotasyona getirmeye çalışır. Eli ile sırtın alt tarafını kaşıyamaz veya elini bel bölgesi üzerinde havada sağa sola hareket ettiremez (m. teres major). N. thoracodorsalis: Her iki kol arkaya ve mediale birbirine değinceye kadar yaklaştırılamaz. Hasta her iki elini kalçasının üzerine koyar, derin bir nefes alır ve öksürür. Kas kontraksiyonu incelenir (m. latissimus dorsi) (27). PERİFERİK SİNİR İLETİ FİZYOLOJİSİ Bir sinir uyarılması impulsun yayılarak sinir boyunca ilerlemesine neden olur. Bu elektriksel işaret iyonların akımının başlamasını sağlar. Bu akımlar, lipoprotein membranın iki yanında iyon konsantrasyonlarında geçici dalgalanmalarla meydana gelir. Ekstraselüler mesafenin temel iyonu sodyum (Na + ), intraselüler mesafenin temel iyonu ise potasyum (K + ) dur. Sinir hücresinde bu gradient (yoğunluk farkı) Na + /K + -ATP az pompasının sağladığı iyon değişimi ile devam ettirilir. Bu da membran boyunca -90 mv lik (milivolt) bir istirahat potansiyeli oluşturur. İstirahat potansiyelinin oluşumu büyük oranda Na + ve K + için membran permeabilitesindeki farka bağlıdır. Membran K + için daha geçirgendir. Yani başka bir değişle konsantrasyon farkı yönündeki membrandan sızıntı Na + ya göre K + için daha fazladır. Parsiyel depolarizasyon eşik potansiyelini aşar ve depolarizasyonun tetiklenmesi Na + ya geçirgenliğin artması ile oluşur; sinir impulsu böylece yayılır. Elektriksel stimülus polarize nöral membrana ulaştığında membran yapısında bir takım değişiklikler meydana gelir. Na + ya geçirgenlik artar ve Na + iyonları hızla hücreye girer. Elektriksel potansiyel farkı azalır ve 9

14 depolarizasyon membran boyunca komşu bölgelere iletilir. Bu sırada K + hücre dışına çıkar. K + çıkışı daha sonradır ve Na + dan daha yavaştır. K + çıkış pikini Na + nın içeri girişinin bitmesinden sonra yapar. Depolarizasyonun geç fazında membran yine Na + ya çok az geçirgen hale gelir. Na + /K + -ATP az pompası sayesinde iyon konsantrasyonları istirahat potansiyelindeki haline döner. Uyarı sinir boyunca iletildikçe bu aşamalar ard arda gözlenir (2,9,28). BRAKİAL PLEKSUS İDENDİFİKASYON YÖNTEMLERİ Nörovasküler kılıfı tespit etmek için birkaç yöntem vardır. Bu yöntemler: Parestezi tekniği; geleneksel yöntem terminal sinirlerde parestezi oluşturmaktır (21,26). Transarteriyel teknik; nörovasküler kılıfı bulmak için kullanılan iğneyi direkt olarak artere doğru yönlendirmektir (21). Direnç kaybı (loss of resistance) ve delme hissi tekniği; brakial pleksus bloğu yapılırken fasiyadan geçildiğinde hissedilen delme hissi veya fasiyal klik hissi, özellikle kısa uç açılı iğne ile uygulanabilmektedir (22). Sinir stimülatörü tekniği; Wright (29), 1969 yıllarında sinir stimülatörünü tanıtmışlardır. En düşük başarı oranı %79 olarak rapor edilmiştir (29). Diğer yöntemler; Son zamanlarda periferik sinir bloklarında sinir identifikasyonunun ultrasonografi ile yapılmasının başarı şansını arttırdığına dair çok sayıda yayın vardır (30). BRAKİAL PLEKSUS BLOKAJ TEKNİKLERİ Supraklaviküler Brakial Pleksus Blokajı Brakial pleksusun bütün trunkusları supraklaviküler yaklaşımla bloke edilebilir. Daha az miktarda LA solüsyonla daha kısa sürede anestezi sağlanır. Uygulaması kolay değildir (20). İnfraklaviküler Blok Ancak sinir stimülatörü ile gerçekleştirilir. Bu bölgede arter palpasyonu mümkün olmadığı için iğne körlemesine ilerletilir (20). Supraskapuler Sinir Bloğu Bursit, periartrit, artrit gibi nedenlere bağlı şiddetli ağrıların kontrolü için kullanılır. Rejyonal anestezide fazla yeri yoktur (15). 10

15 İnterskalen Perivasküler Teknik İnterskalen bloğun etkisi 15 dakika içinde başlar. Ulnar sinir için ayrıca blok yapılması gerekebilir. Komplikasyon görülme oranı yüksektir (19). Aksiller Blok Tekniği Aksiller yaklaşım brakial pleksus anestezisinde en sık kullanılan tekniktir. Standart supin pozisyonda hasta sırt üstü yatırılır. Bloke edilecek üst kol gövde ile açı yapacak şekilde abdüksiyona, ön kol 90 fleksiyona ve eksternal rotasyona getirilir. Böylece el başın yanında ve avuç içi aşağı yönde yer alır. Ekstremiteye pozisyon verilmesi Şekil 6 da gösterilmiştir. Hiperabdüksiyondan kaçınmak gerekir. Hiperabdüksiyon arteryel pulsasyonun alınmasına engel olur ve arterin palpe edilmesini zorlaştırır. Ayrıca, LA nın yayılışına engel olur. Arterin yüksek proksimal palpasyonu ve fiksasyonu, n. musculocutaneus blok olasılığını arttırır. Arteria (a.) axillaris palpasyonu Şekil 7 de gösterilmiştir. Bu sinir, N. axillaris ile birlikte aksiller fossayı korakoid çıkıntı seviyesinde terk eder (5,7,22,26,31,32). A. axillaris, aksiller fossada mümkün olduğunca yukarı seviyeden palpe edilir. Genellikle m. pectoralis major ve m. latissimus dorsi nin yapıştığı yerin 2-4 santimetre (cm) proksimalinde bir noktada ele gelir (7). 1. adım; a. axillaris sağ elin parmakları ile hissedilir ve aşağı çekilir. İğneyi tutan sol el ise, m. pectoralis major un alt sınırından kolun ekseni ile paralel olarak brakial pleksus kılıfına girer. Aksiller blok uygulamasında, genellikle 2,5-5 cm normal tek iğne Gauge (G) veya stimülasyon iğnesi kullanılır. İğne girişim noktasından, cilt ile yaklaşık 30 açıda, artere paralel olarak ilerletilir. İğnenin ilerletilmesi sırasında aksiller kılıfa girildiği; fasyayı geçerken "fasya klikinin" hissedilmesi, parestezi oluşması, geriye kan gelmesi ve serbest kalan iğnenin arter nabzı ile uyumlu ossilasyonu ile tarif edilebilir. Kılıfa girildiğinde hastada parestezi hissi ya da sinir stimülatörü ile yapıldığında el ve ön kolda kontraksiyonlar meydana gelir. Yüksek kalitede yalıtımlı iğneler ve periferik sinirler için tasarlanan stimülatörler, kolda ve vücuttaki diğer bölgelerdeki periferik sinir blokları için pratik bir yardımcı görevini görmektedir (2,19,22,26,). 11

16 Şekil 6. Ekstremiteye pozisyon verilmesi (22) Şekil 7. A. Axillaris palpasyonu (22) a) M. deltoideus, b) M. pectoralis major, c) M. biceps brachii, d) M. coracobrachialis Bloklarda kullanılan sinir stimülatörleri 0,2-5 miliamper (ma) arası şiddette, saniyede 1-2 frekans ve milisaniye (msn) süreyle uyarı verebilecek özellikte olmalıdır. Elektrik sinir stimülatör tekniği Şekil 8 de gösterilmiştir. Sinir stimülatörünün kullanılması anatomik bilgilerin ve uygun işaret noktalarının kullanılmasının yerine geçemez. İlk önce standart blok tekniği uygulanarak iğne ile "hedefe" yaklaşılana kadar stimülatör çalıştırılmamalıdır. Sadece minimal akımlarda motor yanıtın alınmıyor olması gereklidir, aksi takdirde iğnenin ucu halen sinirin uzağında olabilir. Daha önce kullanılan yalıtımsız iğnelerin de başarı ile uygulanabilmesine karşın, günümüzde blok uygulamasında sonuca ulaşma olasılığı yalıtımlı iğnelerle artmıştır. Stimülatörün (-) katodunun iğneye bağlı olduğundan emin olunmalıdır. Aksi durumda, siniri uyarmak için 4 kat daha fazla akım gerektirir. İğnenin uygun yerleştirilmesi durumunda, yaklaşık 0,1 ma civarında akım ile motor cevabın oluşması gereklidir. Stimülatöre bağlı yalıtımlı bir iğne sinire yaklaştığında adale kontraksiyonları artar, uzaklaştığında ise azalır ( 2,18,23,26 ). Kılıfa girilince önce aspirasyon denenerek blok için hazırlanan 20 mililitre (ml) solüsyon verilir. Bu yaklaşımla a. axillaris önünde uzanan n. medianus ve n. musculocutaneus bloke edilebilir. n. musculocutaneus bloğu için, arterin hemen üzerinden m.coracobrachialise doğru yönlendirilen iğne ile 5-10 ml ilaç enjeksiyonu yeterli olur. Terminal duyusal blok, dirsek kıvrımının 5 cm proksimalinde de gerçekleştirilebilir. Üçüncü bir yol olarak muskulokutanöz bloğun interkondiler hat seviyesinde m. biceps brachii tendonlarının hemen 12

17 yanından uygulanabileceği tanımlanmıştır. Ayrıca etkinliği tartışmalı da olsa subkutanöz alan bloğu olarak muskulokutanöz blok uygulanmaktadır. (2,7,22,26,33,34). 2. adım; sol el parmakları ile a. axillaris yukarı doğru çekilir ve sağ eldeki iğne ile ilk enjeksiyon yapılan noktanın altından girilir. A. axillaris arkasında uzanan n. ulnaris ve n. radialis bloke edilir. Kolda parestezi olunca ikinci 20 ml solüsyon verilir. İlk enjeksiyonda solüsyonun bir kısmı derine enjekte edildiği için, ikinci enjeksiyonda parestezi görülmeyebilir. Enjeksiyon tamamlandıktan sonra kol addüksiyona getirilir ve iğne giriş yerinin distaline parmakla bası yapılır. Böylece humerus başının pleksus üstüne baskı yapması azaltılabilir ve kılıf içinde anestezik solüsyonun sefalik yönde ilerlemesine yardım edilir. Aynı amaçla venöz turnike kullanılması etkin olmayabilmektedir (33,34). Bu yaklaşımla omuz bölgesi hariç analjezi elde edilir fakat turnike ağrısı her zaman önlenemez. Bunun için deltoid kasın kola yapıştığı yerde ring tarzında deri altına infiltrasyon şeklinde LA enjeksiyonu yapılabilir (2,7,22,26,33,34). Aksiller blok uygulanan hastaya lateral Trendelenburg pozisyonu verilişi Şekil 9 da gösterilmiştir. Şekil 8. Elektrik sinir stimülasyonu tekniği (22 ) Şekil lateral Trendelenburg pozisyonu Endikasyonlar 1- El, ön kol ve kolun 1/3 distal kısmını kapsayan cerrahi girişimlerde kullanılır. 2- Kalıcı bir kateter yerleştirerek kronik ağrılarda ve postoperatif dönemde ağrıyı ve vazospazmı azaltmak amaçlı kullanılabilir. 13

18 3- Tüm sinir blokları gibi tanı, prognoz tayini ve tedavi uygulamaları amacıyla uygulanır. 4- Periferik vasküler hastalıklarda da prognozun tayininde yardımcı olabilir. 5- Brakial pleksus bloğu, operasyon ağrılarını önlemedeki başarısının yanı sıra kırık, travma, periferik vasküler embolizasyon veya tiopental gibi ilaçların yanlışlıkla intraarteryel enjeksiyonu ile oluşan ağrılı durumlarda da başarılı bir ağrı kontrolü sağlar. 6- Midesi dolu hastalarda genel anesteziye alternatif olarak kullanılır (11,22,26). Yan Etki ve Komplikasyonlar Aksiller teknikte karşılaşılan en sık komplikasyon n. musculocutaneus ün yetersiz anestezisidir. Yüksek volüm ve distal kompresyon yoluyla komplet anestezi oluşturulamadıysa m. coracobrachialis içerisine direkt 5 ml ek LA verilerek n. musculocutaneus bloke edilebilir. Aksiller blokta kolun 2/3 üst kısmı ve omuzda anestezi beklenmez (34). Aksiller blokta bir diğer sık komplikasyon sinirlerde rezidüel dizestezidir. Persistan parestezi birkaç gün süren hafif disesteziden sürekli şiddetli ağrıya kadar değişen formlarda periferik sinir bloklarından sonra görülebilir. Parestezinin diğer nedenleri için, örneğin pozisyon, uzamış turnikeye bağlı iskemi, cerrahi travma olabileceği gibi tanı konulmamış periferal nöropati gibi altta yatan başka medikal sebepler de düşünülmelidir (21,35-37). Elektromyelografi ile yapılacak bir nörolojik değerlendirme hasarın seviyesini tespit için yardımcı olur. Neyse ki bu komplikasyonun sonuçları genelde yüz güldürücüdür. Birkaç gün ile birkaç hafta içinde tam iyileşme görülür. Bu komplikasyon en sık parestezi tekniğinde ve %2 oranında görülür. Zedelenme daha çok n. medianus ve n. ulnaris te ortaya çıkabilmektedir (38,39) Bir diğer komplikasyon aksiller blokta intravasküler enjeksiyondur. Transarteriyal yöntem hematom oluşumuyla, yalancı anevrizmayla, venöz yetmezlikle ve kateter yerleştirilirken kaza ile arteriyel kateterizasyonla sonuçlanabilmektedir. İlaç verilirken sık aspirasyon ve hastanın mental durumunun değerlendirilmesi faydalıdır. Bu blok, koagülasyon problemi olan hastalar ve aynı taraftan mastektomi geçirmiş hastalarda intravasküler giriş riski nedeniyle kontrendikedir (21,38-42). Kontrendikasyonları 1- Kardiyak ve solunum rezervleri ileri derece kısıtlı olan hastalar, 2- Glikoz 6 fosfat dehidrogenaz yetmezliği olanlar, 14

19 3- Kanama bozuklukları, 4- Sepsis, girişim alanında enfeksiyon gibi durumlar 5- Hastanın reddetmesi 6- Kolda malign hastalık mevcudiyeti 7- Kolun abdüksiyonuna neden olan durumlar 8- Antikoagülan tedavi 9- Stabil sistemik nörolojik hastalık (2,21,22,33,40,43,44). NÖRAL BLOKAJI ETKİLEYEN FAKTÖRLER Sinir Lifi Kalınlığı Sinir lifi çapı ve miyelinizasyonu sinirin fiziksel fonksiyonu ve modalitesi üzerinde etkilidir. Bu özellikler aynı zamanda LA ajana karşı sinir liflerinin sensitivitesini etkiler. Sinir lifleri üç major anatomik gurupta incelenebilir. Myelinize somatik sinirler A lifleri, myelinize pregangliyonik otonomik lifler B lifleri ve nonmyelinize aksonlar da C lifleri olarak adlandırılır. A lifleri de kendi aralarında gittikçe azalan kalınlığa göre A alfa, beta, gama, delta ( Aα, Aβ, Aγ ve Aδ) olarak adlandırılırlar. Genel olarak sinir kalınlığı arttıkça ileti bloğunu oluşturmak için gereken LA miktarı artar. Pregangliyonik otonomik lifler (B) bu kuralın dışındadır çünkü bu lifler myelinize olmalarına rağmen diğer gurup liflerden çok daha kolay bloke olabilirler. Bu özellik epidural veya subaraknoid blokta sempatik blokajın neden kutanöz blokajdan daha çabuk ve daha fazla segmentte görüldüğünü açıklar. Bir diğer faktör de periferik sinirde liflerin lokalizasyonudur. Periferik sinirin dış kısmındaki lifler daha kolay bloke olurken merkez zonlardaki lifler daha zor etkilenirler. İleti Güvenliği Ranvier boğumları arasındaki uzaklık arttıkça myelinize sinir lifinin kalınlığı artar. İleti güvenliği şu anlama gelir; Bir sinir lifinde LA tarafından ileti durdurulması için en az üç ranvier boğumunun LA ya maruz kalması gerekir. Bu nedenle ranvier boğumları arasındaki uzaklık farklılıkları periferik sinirler arasındaki tutulum farklılıklarında önemli rol oynar. Sinir lifi kalınlığı arttıkça LA ilaçtan etkilenen Ranvier düğüm sayısı azalmakta ve ileti bloğunu oluşturmak için gereken LA miktarı artmaktadır. 15

20 Volüm ve Konsantrasyon Verilen ajanın total dozu etkinin başlamasını, kalitesini ve bloğun süresini belirler, ne kadar yüksek dozda LA verilirse etki hızlı başlar ve uzun sürer. Aynı volüm kullanılmasına rağmen değişen LA konsantrasyonlarında hızlı başlangıç ve uzun blok süresi ve kalitesi gözlenir. Artan dozajlarda serum düzeylerinin artacağı ve toksisitenin olabileceği gözden kaçırılmamalıdır. Vazokonstriktör Ajan Eklenmesi Farklı LA ajanlara epinefrin, norepinefrin, fenilefrin eklenmesi boğun başlamasını hızlandırmak, etki süresini ve blok kalitesini arttırmak amacıyla sıkça uygulanmaktadır. Bu ilaçlar LA içinde bulunduklarında LA ların bilinen, intrensek vazodilatör etkilerini geriye çevirirler. Bu ajanlar yaptıkları vazokonstriksiyon nedeniyle LA ların emilimini azaltarak nöral blok için daha fazla ilacın bölgede var olmasını sağlayacaktır. Enjeksiyon Yeri Enjeksiyon yerindeki sinir dokusunun çevresi ve anatomik yapıların lokalizasyonu başlangıç etki süresi ve serum pik konsantrasyonunu etkileyebilir. Etki süresinin azalması ve LA nın serum seviyesinin artması enjeksiyon yerindeki kan akımı ile ilişkilidir. Lokal Anesteziğe Bikarbonat ve Karbonat Eklenmesi LA ya bikarbonat eklenmesi hızlı başlangıç ve hızlı yayılım ile ilgilidir. LA lar daha uzun raf ömrü için genellikle düşük ph (hidrojen iyon konsantrasyonu) da saklanırlar. Bikarbonat eklenmesi bu solüsyonların ph sını arttıracak ve sonuçta sinir membranını geçmek için önemli olan yüksüz formun miktarı da artacaktır. Isı Isının yükselmesi ilacın pka sını (disosiyasyon sabiti) azalttığı için ısıtılmış LA ların epidural blokda etki başlangıcını hızlandırdıkları görülmüştür. Gebelik Epidural, spinal anestezi veya periferik sinir bloklarında etki başlangıcının daha hızlı olduğu gözlenmiştir. Bu etkiyi progesteronun yaptığından şüphelenilmektedir. 16

21 Lokal Anestezik Kombinasyonları LA kombinasyonları etki başlangıcını hızlandırmak için kullanıldığı kadar blok kalitesini güçlendirmek için de kullanılmaktadır. Fakat bu her zaman böyle olmayabilir. Brakial pleksus in Nöroanatomik Yapısının Nöral Blokaja Etkisi Brakial pleksus bloğu genel olarak proksimalden distale doğru yayılır. Çünkü epinöryumun periferik kısmında yer alan lifler daha proksimal bölgeleri innerve eder ve merkezdeki liflere göre LA öncelikle bu periferik yerleşimli liflere diffüze olur. Daha büyük çaplı motor liflerin, duyusal liflerle karşılaştırıldığında daha periferde yerleştiği n. medianus ta gösterilmiş ve böylece motor bloğun duyusal bloktan daha önce başlamasının nedeni de açıklanmıştır. Buna karşın; bloğun geri dönüşünün distalden proksimale doğru olduğu ve motor blok geriye dönüşünün analjeziden daha uzun sürdüğü belirtilmiştir. Sinirin merkezinde yerleşmiş bulunan ve daha distal olarak inervasyon yapan duyusal liflerin yanında LA vasküler geri alınımının daha hızlı olması, bu durumun nedeni olarak ileri sürülmüştür. İntranöral kan damarları çevreden merkeze doğru geçerken artan bir şekilde dallanmakta ve böylece, ilaç absorbsiyonu için daha geniş bir yüzey alanı sunmaktadırlar (9,12,45-49). LOKAL ANESTEZİKLER LA lar de uygun yoğunlukta verildiklerinde, uygulama yerinden başlayarak sinir iletimini geçici olarak bloke eden maddelerdir (48,49). LA ların etkisi altında sinir lifinde eksitasyon eşiği yükselir, impulsun iletim hızı azalır, nihayet uygun konsantrasyondaki ilaçla iletim tam olarak bloke edilir (50). Sinir lifleri A, B, C olarak sınıflandırılır. A sınıfı lifler myelinli somatik sinir lifleridir. Bunlar da Aα (alfa), Aβ (beta), Aγ (gamma) ve Aζ (delta) olarak dörde ayrılırlar. A lifleri içinde en kalını Aα (alfa) lifleridir. B lifleri myelinli preganglionik sinir lifleridir. C lifleri ise myelinsiz sempatik postganglionik ve ağrıyı ileten liflerdir. Sinir liflerinin tipi, fonksiyon ve LA ya duyarlılıkları Tablo 2 'de gösterilmiştir (45,49). 17

22 Tablo 2. Sinir liflerinin tipi, fonksiyon ve lokal anesteziklere duyarlılıkları (45) GRUP ÇAP MİYELİN FONKSİYON DUYARLILIK Aα Motor(efferent) duysal + 12 Aβ Motor (afferent) proprioseptif, ++ dokunma Aζ Kas tonusu (kas iğciklerinin ++ motor efferenti) Aγ Sensoriyal(ağn, ısı, dokunma) +++ B 3 > + Otonom(efferent preganglioner) ++++ C 1.2 > - Sensoriyal(ağrı, ısı, dokunma) ++++ Otonom(postganglioner sempatik) Aα (alfa), Aβ (beta), Aζ (delta), Aγ (gamma). Lokal anestezik ilaç moleküllerinde üç kısım mevcuttur. 1- Hidrofilik grup: Genellikle tersiyer ve bazen de sekonder bir amin grubudur. 2- Ara zincir: Genellikle iki veya üç karbonlu bir alkol grubudur. 3- Lipofilik grup: Molekülün diğer ucunu oluşturan aromatik bir gruptur. Aromatik grupla ara zincir arasındaki bağ genellikle ya bir ester ya da bir amid bağıdır. LA lar, bir karboksilik veya heterosiklik aromatik halka ile bir tersiyer amin grubunu birleştiren 2-3 karbonlu ara zincirden oluşmakta ve alkoller ile aminler olmak üzere iki ana gruba ayrılmaktadır. Amin grubu da taşıdıkları bağlara göre ester ve amid olarak iki alt gruba ayrılır. LA ların sınıflandırılması Tablo 3 de gösterilmiştir (45,48,49). Tablo 3. Lokal anesteziklerin sınıflandırılması Ester yapılı lokal anestezikler: Amid yapılı lokal anestezikler: -Kokain -Lidokain -Mepivakain -Prokain -Prilokain -Etidokain -Klorprokain -Dibukain -Bupivakain -Tetrakain -Articain 18

23 İki grup arasında temel farklılıklar; kimyasal stabilite, metabolizma ve alerjik potansiyel farklılıklardır. Ester bağı, plazmada bulunan esterazlarca hızla hidrolize uğrarken, amid bağı karaciğerde mikrozomal enzimlerce yıkılmaktadır. Amid grubu ilaçlar, ester grubuna göre çok daha stabildir. Ester tipi ilaçların metabolizması sonucu ortaya çıkan paraaminobenzoik asit (PABA), az da olsa allerjik reaksiyonlara neden olabilmektedir. Amid tipi ilaçlarla allerjik reaksiyonlar nadirdir (22,26,45,48,49). LA ların uygulandıkları yerlerden emilerek sistemik dolaşıma geçişlerini doz, enjeksiyon yeri, vasokonstriktör maddelerin eklenmesi, ilacın fızikokimyasal ve farmakalojik özellikleri etkiler. Vazokonstriktör ajanlar ile bölgesel kanlanma azaldığından LA ların emilimi azalır ve nöronlar tarafından tutulumu artar (45,48). LA ların etkileri lokal ve sistemik olup, lokal etkileri sadece etkiledikleri sinirlerin yayılım alanında, sistemik etkileri ise, ilacın enjekte edildiği yerden absorbsiyonu veya sistemik olarak verilmesi ile ortaya çıkar ve doza bağımlıdır (51). LA ların etkisi lifler inceldikçe artmaktadır. Bu kural A grubu lifler için geçerlidir. Myelinsiz lifler daha çabuk ve daha düşük konsantrasyonlarda etkilenir (45). Lokal Anesteziklerin Metabolizması 1- Emilim: Enjekte edilen LA nın hemen tamamı dozaj, enjeksiyonun yeri, solüsyonun ph'sı, yağda erirliği, dokunun kanlanması, vasokonstrüktör eklenmesi gibi çeşitli etkenlere göre değişen bir hızla sistemik dolaşıma absorbe olur. Yağda erirliği yüksek olan LA lar potenttir. LA emildikten sonra ilk karşılaştığı organ akciğerdir. Burada ilacın büyük kısmı geçici olarak tutulur ve diğer organların birdenbire büyük miktarda ilaçla karşılaşması engellenir. Blok tipine göre absorbsiyon hızı interkostal > kaudal > brakial pleksus > siyatik - femoral blok olarak sıralanabilir (45,48,49,51). 2- Dağılım: LA ların büyük bir kısmı plazmada proteinlere bağlanarak, bir kısmı da eritrositlere girerek dokulara dağılır ve onlar tarafından tutulur. Ester grubu anestezikler, plazma kolin esterazları ile çok hızlı yıkıldıklarından plazma yarı ömürleri çok kısadır. Amid grubundakiler ise, vücutta yaygın olarak dağılırlar (45,48,49,51). 3- Yıkım: Ester tipi olanlar plazmada bulunan psödokolinesteraz enzimi tarafından yıkılır. Yıkım ürünleri LA olarak etkisizdir ve oluşan konsantrasyonda toksik değildir. Ester 19

24 grubu ilaçların metabolizması sonucu ortaya çıkan Para-AminoBenzoikAsit az sayıda da olsa allerjik reaksiyona neden olabilmektedir. Amid tipi LA lar, sadece karaciğer hücresinde monooksijenaz enzimi tarafından oksidatif hidroksilasyona uğrar ve karboksilesteraz enzimi tarafından hidrolize edilir. Ester grubuna göre metabolizma daha yavaştır. Yarılanma süresi 1,5 ile 3,5 saat arasındadır ( 45,48,51,52). 4-Antimikrobik etki: LA ların bakteriostatik ve bakterisit etkileri vardır (45). Farmakolojik Özellikleri 1- Etkinlik: Sinir membranı lipoprotein yapısında olduğundan LA ilacın etkinliğinde en önemli özellik yağda erirliğidir. Buna göre yağda erirliği yüksek olan LA (etidokain), yağda erirliliği düşük olan anesteziklere (mepivakain, prilokain) oranla daha potenttir. Analjezi kalitesi ise LA nın konsantrasyonuna bağlıdır. Konsantrasyon ve yağda çözünürlük oranı ne kadar yüksekse motor blok o kadar çabuk ve belirgin derecede başlar. 2- Etki hızı: İn vitro en önemli etken ilacın pka'sı iken in vivo ilacın sinir dokusu dışındaki dokulara difüzyon hızı ve yoğunluğu önem kazanmaktadır. 3- Etki süresi: Etki süresi öncelikle yağda çözünürlük oranıyla, protein bağıyla ve daha az oranda moleküllerin büyüklüğü ile belirlenir, genelde konsantrasyon ne kadar yüksek seçilirse, etki süresi de o kadar uzun olur. Etki yayılım alanı difüzyon ve volüm dağılımına bağlıdır. Volüm miktarı ve enjeksiyon hızı arttıkça yayılım alanı artar. LA ların etki sürelerine göre sınıflandırılması Tablo 4 de gösterilmiştir. Tablo 4. Lokal anesteziklerin etki sürelerine göre sınıflandırılması Kısa etki süresi (30-60 dk) Prokain Klorprokain dk: dakika Orta etki süresi ( dk) Lidokain Mepivakain Prilokain Artikain Uzun etki süresi (>300 dk) Tetrakain Bupivakain Levobupivakain Ropivakain Etidokain 20

25 4- Diferansiyel blok: Bir LA ilacın sensoriyel ve motor lifleri farklı derecelerde etkilemesi sonucu ortaya çıkar. Bupivakain motor blok yapmaksızın veya minimal blok sağlayarak analjezi meydana getirir (43,45,48,52). Lokal Anesteziklerin Sistemlere Toksik Etkileri Sistemik toksik reaksiyonlara ait belirtiler, ya ilacın verilmesini izleyen saniyeler içinde (erken reaksiyon) ya da 5-30 dk sonra gelişen geç reaksiyonlar şeklindedir. Geç reaksiyonda, önce santral sinir sistemine (SSS) ait kortikal belirtiler, daha sonra da kardiyovasküler sistem ( KVS) kollaps belirtileri ortaya çıkar (45,49). LA ların çoğunun önemli toksik etkileri santral sinir sistemine yöneliktir. LA lar, lipofilik özelliklerinden dolayı kan-beyin engelini kolaylıkla aştıklarından, dolaşımdaki miktarlarının yükselmesine karşı beyin çok duyarlıdır. İlk olarak dilde ve ağız etrafında uyuşma, baş dönmesi, uyuklama, kulak çınlaması, nistagmus, bulantı ve kusma görülür. Daha sonra huzursuzluk, sinirlilik, titreme ve kas seğirmeleri ortaya çıkar. Bütün LA lar, baş dönmesi veya sedasyon, huzursuzluk, nistagmus ve tonik-klonik konvülziyonlar gibi santral etki spektrumuna sahiptirler. Ancak LA ların medulla ve yüksek merkezler üzerinde primer bir baskılayıcı etkisi vardır. Öncesinde bir eksitasyon evresi olmaksızın depresyon evresi gelişebilir. Ciddi konvülziyonlar sonrasında, solunum ve kardiyovasküler depresyon ile koma gelişebilir (45,49,53). LA ajanların KVS etkileri, rejyonal anestezide otonom yolların inhibisyonu ile indirekt veya kalp ve damar düz kasları ya da kalp ileti sistemi depresyonu ile direkt olarak gelişmektedir (43,49,54). KVS toksisiteside SSS toksisitesi gibi, ajanların potenslikleri ile doğru orantılıdır. Ayrıca KVS, LA ların potansiyel etkilerine SSS den daha dirençli olup, toksik belirtiler daha yüksek kan düzeylerinde ortaya çıkmaktadır. LA ajanlar damar düz kaslarında direkt etki ile genellikle vazodilatasyona neden olduklarından hipotansiyon gelişmektedir. Hipotansiyon ve kardiyak depresyon durumlarında efedrin gibi adrenerjik bir ajan kullanılmalıdır (55). LA lara karşı gelişen reaksiyonların %99 u yüksek kan düzeyine bağlı olan toksik reaksiyonlardır. Bu reaksiyonlar, ilacın yanlışlıkla damar içine verilmesi, damardan zengin bölgelerde uygulanan sinir blokları sonrası inflamasyonlu bölgelere uygulandığında emilimin hızlı olması sonucu, tirotoksikoz, karaciğer yetersizliği hipoproteinemi ve şiddetli anemi gibi detoksifikasyon mekanizmasının bozulduğu durumlarda ortaya çıkar. Yüksek plazma veya dermatom düzeyleri ve ciddi yan etkilerden kaçınmak amacıyla, etkin bir anestezi için gerekli olan en düşük dozaj kullanılmalıdır. Enjeksiyonlar, yavaş ve bölünmüş olarak, intravasküler 21

26 enjeksiyondan kaçınmak için her enjeksiyondan önce ve sonra şırınga aspirasyonu yapılarak uygulanmalıdır. Sürekli kateter tekniği kullanıldığında, her enjeksiyondan önce ve enjeksiyon sırasında aspirasyon yapılmalıdır. Yüksek kan düzeylerine karşı tolerans hastanın fizik durumuna bağlı olarak değişir. Ciddi toksisite tedavisi semptomatiktir. Konvülziyonlar genellikle intravenöz diazepam veya tiyopental gibi kısa etkili barbitürat ile tedavi edilir. Oksijen ile hiperventilasyon yararlıdır. Bazen şiddetli konvülzif aktiviteyi kontrol etmek için nöromüsküler bloker ilaç kullanılabilir (56). LA lara karşı gelişen reaksiyonların %1 i ise aşırı duyarlılığa bağlı olup ilacın dozu önemli değildir. Daha çok ester grubuna karşı gelişir. Alerjik reaksiyonlar, ilacın verilmesinden birkaç dk sonra ortaya çıkar ve yaygın anjionörotik ödem, ürtiker, hipotansiyon, eklem ağrıları, nefes darlığı, bulantı ve kusma ile kendini gösterebilir. Ester tipi LA ların metabolizasyonu sonucu oluşan ürünler, bazı hastalarda antikor etkisi yapabilir. Alerjik reaksiyonlar enderdir ve genellikle amid alt grubundan bir ajan kullanılarak engellenebilir (56). LEVOBUPİVAKAİN (CHIROCAINE ) Levobupivakain, bupivakain hidrokloridinin saf S (-) enantiomeri olan uzun etkili aminoamid yapıda bir LA dır. Levobupivakain duyusal-motor blok ayırımını iyi gösterir ve epinefrinle etkinin uzatılmasına ihtiyaç göstermez (57-59). Kimyasal Adı S-1 butil, 2-piperidil, farmo 2.6 xy lipid hidroklorid. Molekül formülü; C18H28N2O. Kimyasal yapı formülü Şekil 10 da görülmektedir (57). Şekil 10. Levobupivakain molekül yapısı (57) 22

27 Farmakokinetik Özellikler Solüsyonun ph sı 4,0-6,5 olup, moleküler ağırlığı 324,9 dur. Terapötik uygulamayı takiben, levobupivakainin plazma konsantrasyonu, doza ve uygulama yoluna bağlı olup uygulama yerindeki emilim, dokunun vaskülaritesi ile ilgilidir. Levobupivakain yüksek oranda plazma proteinlerine bağlanır (%97). Dağılım volümü 66,9 litre (L), ortalama yarılanma ömrü 1,423 saat (h) tir. Total plazma klirensi intravenöz infüzyondan 8 dakika (dk) sonra 39 L/h dir. İnfüzyondan 15 dk sonra eliminasyon yarı ömrü 2,06 h dir (57-60). Farmokodinamik Özellikleri Levobupivakain rasemik bupivakainin S (-) izomeri olan amid tipte uzun etkili bir LA olup bupivakaine benzer farmakodinamik özellikler gösterir. Toksik dozlarda erişilen kan konsantrasyonlarında kalpte iletim, eksitabilite, kontraktilite ve periferik vasküler dirençte değişimler yaptığı bildirilmiştir. Genelde invitro, invivo ve gönüllülerdeki sinir blok çalışmalarında levobupivakainin bupivakain kadar potent olduğu, benzer sensorial ve motor blok oluşturduğu gösterilmiştir (57-59,61-63). 1- Anestezik etki: Levobupivakainin etkisi bupivakaine benzerdir. Hayvan çalışmalarında levobupivakain ve bupivakain için sensorial ve motor blok sürelerinin benzer olduğu gösterilmişse de (59,60), klinik çalışmalarda epidural levobupivakainin bupivakaine kıyasla daha uzun süreli bir sensorial blok ve düşük dozlarda daha fazla vazokonstriktör etki yaptığı ileri sürülmüştür. Klinik çalışmalarda levobupivakainin bupivakaine benzer anestezik etkinliğinin olduğu teyit edilmiştir. Bununla beraber levobupivakain hayvanlarda bupivakainden daha az toksik olup, letal doz levobupivakainde bupivakainden 1,3-1,6 kat daha yüksektir (57,60,64). 2- Metabolizması: Levobupivakainin ana metaboliti olan 3- hidroksi levobupivakain, glukronik asit ve sülfat ester konjugatlara çevrilerek idrar ile atılır. Böbrek yetmezliğinde levobupivakain plazmada birikmediği halde idrarla atılan metabolitleri birikebilir. Gönüllülerde yapılan çalışmalarda intravenöz uygulamadan sonra levobupivakainin 48 h içinde %71'inin idrarla ve %24'ünün feçesle atıldığı gösterilmiştir (60,63). Hepatik disfonksiyonlu hastalarda eliminasyon süresi uzar. Levobupivakain, sitokrom p450 (CYP) sistemi tarafından metabolize edilir (57-60,62). 23

28 3- Etki mekanizması: Levobupivakain nöronal membranlarda voltaj sensitif iyon kanallarının blokajıyla sinir impulslarının geçişini önleyerek etki gösterir. Na + kanallarının açılmasını azaltarak, lokalize ve geri dönüşlü anestezi oluşturur (58-60). Kardiyovasküler Sisteme Etkileri İzole perfüze tavşan kalpleriyle yapılan çalışmalarda, levobupivakainin bupivakainden daha az toksik etkiye sahip olduğu, QRS genişlemesi ve aritmi görülme sıklığının daha düşük olduğu gösterilmiştir. Toksisite durumlarında kardiyak Na + ve K + kanallarının blokajı, depolarizasyon hızını maksimal düzeyde azaltır, atriyoventriküler iletimi ve QRS interval süresini uzatır. Bu etkisi göz önüne alındığında levobupivakainin daha az toksik etkiye sahip olduğu belirtilmektedir (57,64-67). Santral Sinir Sistemine Etkileri SSS uyarı bulguları bupivakain ile daha geç başlar ve daha uzun sürer. Gönüllülerde yapılan çalışmalarda, SSS toksisite riskinin levobupivakainde bupivakaine göre daha az olduğu gösterilmiştir. Gönüllülere intravenöz 40 mg levobupivakain ve bupivakain verilmiş, levobupivakain verilen grupta daha az elektroensefalografi depresyonu yaptığı gösterilmiştir (65-68). Vazoaktivite Levobupivakainin vazokonstriktör etkisinin daha fazla oluşu, ortaya çıkan duyusal bloğun daha uzun sürmesini ve SSS toksitesinin daha düşük olmasını açıklamaktadır (57). Terapötik Kullanımı Levobupivakain, etki başlangıcı epidural yoldan verildiğinde 15 dk'dan kısa olan uzun etkili bir LA dır. Etki süresi doza bağımlıdır ve anestezik tekniklere göre farklılık gösterir. Epidural, periferik sinir bloğu (supraklaviküler, aksiller, brakiyal pleksus), lokal infiltrasyon ve peribulbar yollardan verilen dozları içeren karşılaştırmalı çalışmalarda, levobupivakainin anestezik ve/veya analjezik etkilerinin aynı dozlardaki bupivakain ile büyük ölçüde benzerlikler gösterdiği belirtilmiştir (57,59,63). 24

29 Ağrı Tedavisinde Kullanımı Doğum analjezisi için epidural yoldan verilen %0,25'lik konsantrasyonda levobupivakain ve bupivakainin benzer şekilde analjezi oluşturduğu rapor edilmiştir (63). Ağrıda azalmanın ortalama 12. dk'da başladığı ve ağrının hafifleme süresinin yaklaşık olarak 5 dk sürdüğü ve bittiği bildirilmiştir (65,66). Dozaj ve Veriliş Levobupivakain için endikasyonlar; erişkin hastalarda epidural, intratekal, periferik sinir bloğu, peribulbar ve cerrahi anestezi için lokal infiltrasyon şeklinde veriliş yollarını içerir. Levobupivakain aynı zamanda erişkinlerde doğum analjezisi ve postoperatif ağrı tedavisi için epidural yoldan kullanılır. Çocuklarda, ilioinguinal ve iliohipogastrik sinir bloklarında endikedir. Obstetrik hastalarda, sezaryen ameliyatlannda maksimum %0,5'lik 150 miligram (mg) konsantrasyonda kullanılır. Yetişkinlerde cerrahi anestezi için önerilen maksimum tek doz genel olarak epidural yol ile 150 mg'dır. Maksimum 24 h lik kullanım dozu 400 mg dır. Ek dozlar uzun prosedürler için gerekli olabilir. İntratekal veriliş için maksimum tek doz 15 mg dır. Doğum analjezisi için maksimum 50 mg dozlarında verilebilir ve postoperatif analjezi amaçlı maksimum 25 mg/h verilmelidir (57,59,63,66,69-71). Vizüel Analog Skala Vizüel analog skala basit, etkin, tekrarlanabilen ve minimal araç gerektiren bir ağrı ölçüm yöntemidir. Şekil 11 de gösterilmiştir. VAS horizontal olarak çizilmiş 10 cm. uzunluğunda bir çizgiden oluşur. Bu çizginin bir ucunda ağrısızlık, diğer ucunda olabilecek en şiddetli ağrı yazar. Hastaya bu çizgi üzerinde ağrısının şiddetine uyan yere bir işaret koyması söylenir. VAS ın en önemli avantajı oran skalası özelliği taşımasıdır. Değerlendirmelerin anlık oluşu bir dezavantajdır. Bu problem aralıklı tekrarlarla bir miktar azaltılabilir (72) : Ağrı yok 10: Dayanılmaz ağrı Şekil 11. Vizüel Anolog Skala (72) 25

30 GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışma, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalında, Fakülte Etik Kurul izni (Ek 1) ve hastalara çalışma ile ilgili gerekli bilgiler verilerek yazılı onayları alındıktan sonra yapıldı. Kronik böbrek yetmezliği nedeni ile hemodiyaliz endikasyonu almış, ön kola arterio-venöz fistül cerrahisi uygulanacak, yaşları 18 ile 80 arasında değişen, üremik, American Society of Anesthesiologists (ASA) II-III risk grubu her grupta 25, toplam 50 hasta çalışma kapsamına alındı. Girişimi kabul etmeyen, gebelik, periferik damar hastalığı, kontrol altına alınamayan hipertansiyonu, orak hücreli anemisi, kardiyovasküler ve nöropsikotik hastalığı, daha önce geçirilmiş tromboemboli hikayesi, kullanılacak ilaçlara karşı allerji öyküsü, opere edilecek ekstremitede lokal enfeksiyonu olan ve antikoagülan tedavi alan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Hastaların cinsiyetleri, yaşları, boyları, vücut ağırlıkları, ASA risk gurupları ve eşlik eden diğer hastalıkları (tanı konmuş hipertansiyon, diabetes mellitus, kardiyak hastalık) sorgulanarak kaydedildi. Preoperatif her hastanın hemoglobin, hematokrit, lökosit, trombosit, açlık kan şekeri, üre, kreatinin, ürik asit, sodyum, potasyum, kalsiyum, AST (aspartat transaminaz), ALT (alanin transaminaz), PT (protrombin zamanı) ve PTT (parsiyel tromboplastin zamanı) değerleri kontrol edildi. İşlem sırasında hasta ile iletişimin tam olabilmesi için preoperatif değerlendirme sırasında premedikasyon amaçlı herhangi bir ilaç verilmedi. Her hasta için kullanılacak lokal anestezik (LA) volümü, hastanın boyunu temel alan (Volüm ( ml) : Boy (cm)/5) formüle göre hesaplandı. 26

31 Ameliyathaneye alınan hastanın opere edilmeyecek koluna 20 Gauge (G) kanülle venöz damar yolu açılarak 1 mililitre/kilogram/saat (1ml/kg/h) hızda serum fizyolojik infüzyonuna başlandı. Elektrokardiyografi (EKG), noninvaziv kan basıncı ve periferik oksijen satürasyonu (SpO2) için monitörizasyon yapılarak, girişim başlamadan önce kalp atım hızı (KAH), sistolik arter basıncı (SAB), diyastolik arter basıncı (DAB), SPO2 ve vizüel analog skalası (VAS) kontrol değerleri ölçülerek kaydedildi. Her iki grupta da blok yapılırken periferik sinir stimülatörü (Stimuplex HNS11,B. Braun Medical Inc, Germany) ile stimülatörün katot (-) kutbuna bağlanan 5 cm uzunluğunda, 18G ve ucu dışındaki bölgeleri teflon ile izole edilmiş inmobil periferik blok iğneleri (Prolong tuohy continuous nerve block set, Portex Inc, USA) kullanıldı. Sinir stimülatörünün anot (+) kutbu, blok yapılan taraftaki omuza yerleştirilen EKG elektrotuna bağlandı. Her işlemden önce EKG elektrotunun deriye yapışan kısmındaki jelin yeterli olup olmadığı kontrol edildi. Uygulama yapılan hastaların tümünde iğnenin açısı sinire paralel olarak tutuldu. Hastaların tümüne blok işlemi ve operasyon süresince nazal yolla 4 litre/dakika (L/dk) oksijen verildi. Olası komplikasyonlar açısından anestezi masasında genel anestezi şartları hazır bulunduruldu. Çalışmaya dahil edilen 50 hasta randomize olarak seçilen iki eşit gruba ayrıldı: Grup I (n:25); standart supin pozisyonundaki hastaların opere olacak kolu 90 abdüksiyona getirildi ve dirseğe 90 fleksiyon olacak şekilde pozisyon verildi. Grup II (n:25); hastaların lokal enjeksiyonları standart supin pozisyonunda yapıldıktan sonra 30 dk opere olacak kol altta kalacak şekilde 20 lateral Trendelenburg pozisyonu uygulandı. Üstte kalan kol omuz bileşkesinde elevasyonsuz, abdüksiyonsuz ve rotasyonsuz pozisyonda tutuldu. Hastaya 30 dk sonra tekrar standart supin pozisyonu uygulandı. Nervus (n.) musculocutaneus ve n. axillaris, brakial pleksusu erken terk ettiği için, arteria (a.) axillaris in pulsasyonu aksillanın mümkün olduğunca proksimalinden ve medialinden palpe edilerek cilt üzerinde işaretlendi. Aseptik koşullar sağlandıktan sonra, dental iğneyle cilt ve cilt altına 1 ml lidokain enjekte edildi. 5 santimetre (cm) uzunluktaki 18G sinir stimülatör iğnesi arterin hemen bitişiğinden deri içine sefalik yönde sokularak nörovasküler paket doğrultusunda yönlendirildi. Cilt ve cilt altı geçildikten sonra 1 Hertz (Hz) frekansa ayarlanan sinir stimülatörü 5 miliampere (ma) kadar açıldı. Uyarı süresi 100 mikrosaniyede (μsn) sabit tutuldu. 27