Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığında C ve E Vitaminlerinin Serum Düzeyleri #

Transkript

1 Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığında C ve E Vitaminlerinin Serum Düzeyleri # Ali ÖCAL*, Aydan ÇAKAN*, Ayşe ÖZSÖZ*, Şevket DERELİ*, Güzin GÜLERÇE*, Füsun ERCİYES** * İzmir Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim Hastanesi Göğüs Hastalıkları Kliniği, ** Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Biyokimya Kliniği, İZMİR # Bu çalışma, Türkiye Solunum Araştırmaları Derneği (TÜSAD) XXV. Ulusal Kongresi (5-9 Haziran 1999, İstanbul) nde sunulmuştur. ÖZET Oksidatif stres; oksidanlara maruziyetin artması ya da antioksidan kapasitedeki azalmaya bağlıdır. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) nda oksidatif streste artma mevcuttur. Oksidatif strese karşı vücutta bulunan savunma mekanizmalarından ikisi E ve C vitaminidir. Bu çalışmada amaç KOAH lı hastalarda C ve E vitamininin serum düzeylerini belirlemek ve bu vitaminlerin KOAH gelişimi, progresyonu ve tedavisindeki rolünü araştırmaktır. Hastalar FEV 1 değerleri, arteryel po 2 değerleri, sigara içme süreleri, klinik ve radyolojik özelliklerine göre alt gruplara ayrıldılar. E vitamini, Sigma E vitamin 5 g standart solüsyonu kullanılarak florometrik metodla çalışıldı. C vitamini 2-4 dintrofenilhidrazin metodu ile manüel olarak çalışıldı. Hastaların serum E vitamini düzeyi 0.61 ± 0.23 mg/dl, kontrol grubununki 1.19 ± 0.06 mg/dl idi (p< 0.05). Hastaların serum vitamin C düzeyi 0.46 ± 0.36 mg/dl, kontrol grubununki 1.31 ± 0.06 mg/dl saptandı (p< 0.05). Sonuç olarak, KOAH lılarda C ve E vitamininin serum düzeylerinde belirgin azalmanın mevcut olduğunu ve bu azalmanın özellikle C vitamini için sigara içimi ile daha da belirginleştiğini saptadık. Bu vitaminlerin KOAH olgularında tedaviye destek amacıyla kullanılabileceği kanısına vardık. ANAHTAR KELİMELER: KOAH, serum vitamin C, vitamin E SUMMARY SERUM LEVELS OF C AND E VITAMINS IN CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE Oxidatif stress is due to increased exposure to oxidants or decreased capacity of the antioxidants. In COPD, there is an increase in oxidatif stress. Two of the protecting mechanisms from oxidatif stress in the body are C and E vitamins. In this study, the purpose is to search the serum levels of C and E vitamins in patients with COPD and to emphasize the role of these vitamins in the development, progression and treatment of COPD. The patients were divided into subgroups according to their FEV 1 % values, arterial po 2, duration of smoking, and clinical and radiologic properties. E vitamin was studied by flourometric method, using 5 g standart solution of sigma E vitamin. C vitamin was studied manually by using 2-4 dinitrofenilhidrazin method. Serum E vitamin levels were found as 0.61 ± 0.23 mg/dl in patients and 1.19 ± 0.06 mg/dl in control group (p< 0.05). Serum C vitamin levels were found as 0.46 ± 0.36 mg/dl in patients and 1.31 ± 0.06 mg/dl in control group (p< 0.05). In conclusion; we determined that the serum levels of C and E vitamins significantly decrease in COPD, and this aggravates especially for C vitamin in case of smoking. We suggested that these vitamins can be used in supportive treatment of patients with COPD. KEY WORDS: COPD, serum level vitamin C, vitamin E 184

2 Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığında C ve E Vitaminlerinin Serum Düzeyleri GİRİŞ Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) ekspiratuvar hava akımı sınırlaması ile karakterize kronik bronşit ve amfizemden oluşan bir hastalık grubudur. Bu hastalıkta bilinen en önemli risk faktörü sigaradır. Oksidanlara maruziyetin artması ya da antioksidan kapasitedeki azalmaya bağlı olarak meydana gelen oksidatif stresin KOAH ta artmış olduğu bilinmektedir. KOAH lı hastaların akciğerlerindeki alveoler makrofajlar, polimorf nüveli lökositler (PNL) ve eozinofiller yoğun miktarda oksidan madde üretmektedir. Bu hücrelerden serbestleşen oksidanlar ve nötrofil elastaz bronşiyal ve bronş epitel hücrelerinde silia haraketlerinin yavaşlamasına, epitel hücrelerinde ve bazal membranda hasara, yapışkan mukoid nitelikli salgı oluşmasına, epitel hücrelerinin bazal membrandan kolaylıkla ayrılmasına neden olur. Oksidatif strese karşı vücutta bulunan savunma mekanizmalarından iki tanesi E ve C vitaminleridir (1-6). Bu çalışmanın amacı; KOAH lı hastalarda antioksidan C ve E vitamininin serum düzeylerini belirlemek ve bu vitaminlerin solunum yetmezliğinin ağırlığı ve sigara içimi ile ilişkisini araştırmaktır. GEREÇ ve YÖNTEM Çalışmaya 1998 yılında İzmir Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim Hastanesi nde yatan veya polikliniğe başvuran 23 kadın, 19 erkek olmak üzere toplam 42 KOAH olgusu alındı. Hastaların seçiminde başka bir sistemik hastalığın bulunmamasına dikkat edildi. Kontrol grubu olarak sigara kullanmayan, anamnez, klinik, laboratuvar ve akciğer radyogramı yönünden patolojik bulgusu olmayan 12 kadın, 5 erkek 17 olgu seçildi. Çalışmaya alınan tüm olgular anamnez, fizik bakı, akciğer radyogramı, elektrokardiyografi, hemogram, rutin biyokimya tetkikleri, sigara içme süreleri, arteryel kan gazı (KG) ve solunum fonksiyon testleri (SFT) ile değerlendirildi. Zorlu ekspiratuvar 1. saniye volümü (FEV 1 ) sınıflandırılması 1995 ATS konsensusuna göre yapıldı. 1. FEV 1 % değerlerine göre: a. Ağır KOAH olguları, FEV 1 < %35 b. Orta ağırlıkta KOAH olguları, FEV 1 = %35-49 c. Hafif KOAH olguları, FEV 1 %50 2. Arteryel kan gazı değerlerine göre: a. Solunum yetmezliği olmayanlar; PaO 2 60 mmhg b. Solunum yetmezliği olanlar, PaO 2 < 60 mmhg 3. Sigara kullanma alışkanlık ve süresine göre: a. Hiç sigara kullanmamış olanlar (1. grup) b. Sigara içme süresi paket yılı olanlar (2. grup) c. Sigara içme süresi paket yılı olanlar (3. grup) d. Sigara içme süresi 45 paket yılı olanlar (4. grup) E ve C vitamini ölçümü için kan, 10 saatlik açlığı takiben heparinle yıkanmış 10 cc lik enjektöre alındı. İki tüpe bölünerek 10 dk 3000 devirde santrifüj edilerek plazmalara ayrıldı. Plazmalar derin dondurucuda saklandı ve 24 saat içerisinde İzmir Atatürk Eğitim Hastanesi Biyokimya Laboratuvarı nda çalışıldı. E vitamini, Sigma E vitamin 5 g standart solüsyonu kullanılarak florometrik metodla, C vitamini ise 2-4 dinitrofenilhidrazin metodu ile manüel olarak çalışıldı. Elde edilen tüm verilerin istatistiksel analizleri Mann-Whitney U, Kruskal Wallis testleri ile yapıldı SONUÇLAR Yirmiüç kadın, 19 erkek olmak üzere çalışmaya alınan 42 hastanın yaş aralığı ortalaması ± 8.46 yıl, 12 si kadın 5 i erkek kontrol grubunun ise yaş ortalaması ± 7.83 yıl olup bu iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p> 0.05). Hastaların ortalama arteryel po 2 değeri ± 1600 mmhg, ortalama FEV 1 değeri (beklenen %) ± olup kontrol grubuna göre (82.29 ± 2.05) istatistiksel olarak anlamlı oranda düşük bulundu (p< 0.05). Hastaların serum E ve C vitamini düzeyleri kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı oranda düşük bulundu (Tablo 1). Hasta gruplarında FEV 1 değerlerine göre ayrılan 3 grup arasında serum vitamin C ve vitamin E değerlerinin karşılaştırılmasında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı oranda fark saptandı (Tablo 2). 185

3 Öcal A, Çakan A, Özsöz A, Dereli Ş, Gülerçe G, Erciyes F. Tablo 1. Hasta ve kontrol grubunun yaş, FEV 1, serum vitamin E ve vitamin C değerleri bakımından karşılaştırılması. Kontrol grubu Çalışma grubu İstatistiksel anlamlılık (p)* Yaş (yıl) ± ± FEV 1 (% beklenen) ± ± Vitamin E (mg/dl) 1.19 ± ± Vitamin C (mg/dl) 1.31 ± ± * Mann-Whitney U testi uygulanmıştır. Tablo 2. Hasta gruplarının FEV 1 değerlerine göre serum vitamin C ve vitamin E değerlerinin karşılaştırılması. FEV 1 < %35 FEV 1 = %35-49 FEV 1 %50 İstatistiksel anlamlılık (p*) Vitamin C (mg/dl) ± ± ± Vitamin E (mg/dl) ± ± ± * Kruskal Wallis testi uygulanmıştır. Hastalar arteryel po 2 değerlerine görede 2 gruba ayrıldı: 1. grup (23 0lgu): po 2 60 mmhg 2. grup (19 olgu): po 2 60 mmhg 1. ve 2. grup arasında serum vitamin E ve C düzeyi bakımından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (Tablo 3). Hastalar sigara içme sürelerine göre 4 alt gruba ayrıldı. Dört grup arasında serum E vitamini düzeyi yönünden anlamlı fark saptanmazken C vitamin düzeyinde anlamlı bir fark saptandı. Sigara içme süresi arttıkça serum C vitamini düzeyinde anlamlı azalma olduğu görüldü (Tablo 4). Sigara içmeyen çalışma grubunun (1. grup) serum E vitamini düzeyi ± mg/dl, sigara içen çalışma grubunun (2, 3, 4) ise ± mg/dl olup iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p> 0.05). Aynı gruplar serum C vitamini yönünden karşılaştırıldığında sigara içmeyen grubun serum C vitamini düzeyi içen gruba göre istatistiksel anlamlılıkta yüksek saptandı (p< 0.05) (Tablo 5). Çalışma grubu hastaları klinik, laboratuvar ve radyolojik özelliklerine göre kronik bronşit ağırlıklı (1. grup), amfizem ağırlıklı (2. grup) ve mikst tip (3. grup) olarak gruplandırıldıklarında 1 grupta 16, 2. grupta 8, 3. grupta 18 hasta yer aldı. Bu gruplar Tablo 3. Hasta gruplarının PaO 2 değerlerine göre serum vitamin C ve vitamin E değerlerinin karşılaştırılması. PaO 2 60 mmhg PaO 2 < 60 mmhg İstatistiksel anlamlılık (p*) Vitamin E (mg/dl) ± ± Vitamin C (mg/dl) ± ± * Mann-Whitney U testi uygulanmıştır. Tablo 4. Sigara içme süresine göre ayrılan hasta gruplarının serum vitamin E ve vitamin C düzeylerinin karşılaştırılması. 1. Grup 2. Grup 3. Grup 4. Grup (p*) Vitamin C (mg/dl) ± ± ± ± Vitamin E (mg/dl) ± ± ± ± * Kruskal Wallis testi uygulanmıştır. 186

4 Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığında C ve E Vitaminlerinin Serum Düzeyleri Tablo 5. Sigara içen ve içmeyen KOAH grubunun serum vitamin E, vitamin C, PaO 2 ve FEV 1 değerlerinin istatistiksel olarak karşılaştırılması. Sigara içmeyen Sigara İçen İstatistiksel anlamlılık (p*) KOAH grubu KOAH grubu Vitamin E (mg/dl) ± ± Vitamin C (mg/dl) ± ± PaO 2 (mmhg) ± ± FEV 1 (% beklenen) ± ± * Mann-Whitney U testi uygulanmıştır. Tablo 6. Kronik bronşit, amfizem ve mikst tip gruplarında yaş, PaO 2, FEV 1, serum E, C vitamini değerlerinin istatistiksel olarak karşılaştırılması. 1. Grup 2. Grup 3. Grup İstatistiksel anlamlılık (p*) Yaş (yıl) ± ± ± PaO 2 (mmhg) ± ± ± FEV 1 (% beklenen) ± ± ± Vitamin E (mg/dl) ± ± ± Vitamin C (mg/dl) ± ± ± * Kruskal Wallis testi uygulanmıştır. arasında serum E ve C vitamini düzeyi yönünden anlamlı fark saptanmadı (p> 0.005) (Tablo 6). TARTIŞMA Besinlerle alınan antioksidan vitaminlerin oksidanların zararlı etkilerini önlediği, en azından azalttığı yönünde bilgiler artmaktadır. Çolak ve arkadaşları, bir çalışmada serum E vitamini düzeyini KOAH lı hastalarda belirgin olarak düşük bulduklarını rapor etmişlerdir (7). Eric ve arkadaşları sigara içici, asemptomatik 7 genç erişkinde içmeyenlere oranla bronkoalveoler lavaj (BAL) sıvılarında E vitamini düzeyinde belirgin düşüklük görüldüğünü belirtmişlerdir. Bu çalışmada sigara içen ve içmeyen bireylere 3 hafta boyunca 2400 IU/gün E vitamini verilmiş ve sigara içenlerde E vitamini kullanımı sonrasındaki BAL E vitamini düzeyinin içmeyenlerin E vitamini verilmeden önceki değerlerinden bile düşük bulunduğu belirtilmiştir. Eric ve arkadaşları, bu durumu sigara içenlerde E vitamininin alt solunum yollarında çok daha fazla oksidasyona uğramasıyla açıklamışlardır (8). Shariff ve arkadaşları, sigara içicilerin solunum havalarında içmeyenlere oranla yüksek miktarda pentan ekskrekte ettiklerini ve bunun günlük 800 IU E vitamini ile süprese edildiğini belirtmişlerdir (9). Sigara içenlerin bronkoalveoler lavaj sıvılarında E vitamini düzeyleri, vitaminin artmış oksidasyonu sonucu kinon formuna dönüşmesi nedeniyle oldukça düşüktür. E vitamini veriliminin alveoler sıvıda antioksidan kapasitenin kuvvetlenmesinde ve akciğerlere binen oksidan yükün azaltılmasında yararlı olabileceği düşünülmektedir (10). Çalışmamızda KOAH lı olan 42 hastanın serum E vitamini düzeyini (0.61 ± 0.23 mg/dl) kontrol grubuna (1.19 ± 0.06 mg/dl) göre anlamlı oranda düşük saptadık (p< 0.05). Sigara içenlerin oksidan etkiye maruz kaldığının göstergesi plazma dehidroaskorbik asit konsantrasyonunun önemli derecede artışıdır. Duthie ve arkadaşları, sigara içenlerde serum C vitamini düzeyinde %50 düşüklük, dehidroaskorbik asit düzeylerinde ise belirgin yükseklik saptamışlardır. Bu durumun C vitamininden fakir beslenmekten ziyade C vitamininin oksidan etkiye bağlı olarak turnoverindeki artmaya bağlı olabileceğini belirtmişlerdir (11). Tribble ve arkadaşları, sigara içmeyenlere oranla aktif sigara içicilerde %24, pasif sigara içicilerde ise %12 oranında serum C vitamin eksikliği görüldüğünü; serum C vitamin düzeyinin içilen sigara sayısıyla orantılı şekilde azaldığını belirtmişlerdir (12). 187

5 Öcal A, Çakan A, Özsöz A, Dereli Ş, Gülerçe G, Erciyes F. Elsie ve arkadaşları, günde 10 adetten daha fazla sigara içenlerde serum C vitamin düşüklüğün içmeyenlere oranla çok bariz olduğunu belirtmişlerdir (13). Fehily ve arkadaşları, Jayasri ve arkadaşları ile Karine ve arkadaşları sigara içenlerde oldukça güçlü bir antioksidan olan C vitamini düzeyinin serumda ve lökositte belirgin olarak düşük bulunduğunu belirtmişlerdir (14-16). Çalışmamızda KOAH lı hastaların serum C vitamini değerini (0.46 ± 0.36 mg/dl) kontrol grubuna göre (1.31 ± 0.06 mg/dl) istatistiksel olarak anlamlı oranda düşük bulduk (p< 0.05). Khanh ve arkadaşları, sigara içenlerde solunum havasında etan atımının arttığını ve 3 haftalık antioksidan vitamin tedavisinden sonra (günde 4 kere 200 IU E vitamini, 250 mg C vitamini) bunun azaldığını belirtmiş, ayrıca etan üretiminin günde içilen sigara sayısı ve içilen yıl miktarıyla korole olduğunu ve antioksidan vitamin verilmesi sonrasında FEV 1 de düzelme görüldüğünü rapor etmiştir (17). Francene ve arkadaşları, 39 sigara içen kişide yapmış oldukları çalışmada deneklere 600 mg/gün C vitamini ve 400 IU E vitamini içeren meyve suları vermişler ve özellikle 8. hafta sonunda lipid peroksidasyon ürünü olan pentan atılımının belirgin derecede azaldığını belirtmişlerdir (18). Joel ve arkadaşları, 2526 kişi üzerinde yaptıkları bir çalışmada diyetle alınan C vitamini düzeyiyle pulmoner fonksiyonların derecesinin belirgin şekilde ilişkili olduğunu ve düşük C vitamini alımının direkt olarak düşük FEV 1 oranıyla beraber görüldüğünü vurgulamışlardır (19). Britton ve arkadaşları, 2633 kişi üzerinde yapmış oldukları bir çalışmada yüksek miktarda antioksidan vitamin alan kişilerin yüksek FEV 1 değerine sahip olduklarını belirtmişlerdir (20). Schectman ve arkadaşları, günde 20 tane ve üzeri sigara içen kişilerde serum C vitamini düzeylerinde daha belirgin düşüklük olduğunu saptamışlar ve sigarayı bırakan bireylerin en az 1 sene sonra serum C vitamini düzeylerinin hiç sigara içmemiş bireylerle benzer düzeye ulaşacağını belirtmişlerdir. Bu çalışmada ayrıca 130 mg/gün C vitamini alınmasının sigaranın ters etkilerini mümkün olduğu kadar önlediği ve eğer sigara içme alışkanlığı bırakılamıyorsa uygun dozda ek C vitamini alınmasının yararlı olduğu vurgulanmıştır (21). Çalışmamızda sigara içmeyen KOAH lı hastaların serum C vitamini düzeyinin ( ± mg/dl) sigara içen KOAH lı hastaların serum C vitamini düzeyine göre ( ± mg/dl) istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek olduğunu (p< 0.05) ve sigara içen KOAH lı hastaların sigara içme süresi arttıkça serum C vitamini düzeyinin giderek azaldığını saptadık. Çalışmamızda KOAH lı hastaların sigara içme süresi ile serum E vitamini düzeyi arasında istatistiksel olarak belirgin ilişki saptamadık (p> 0.05). Linda ve arkadaşları, yaşları arasındaki 8695 sigara içen kişide yapmış oldukları bir çalışmada yüksek oranda C vitamini alanların FEV 1 ve FVC değerlerinin bu antioksidan vitamini az alanlara oranla çok daha yüksek değerde olduğunu ancak bu parametrelerin yüksek oranda E vitamini alımıyla ilişkisinin bulunmadığını belirtmişlerdir. Bu çalışmada yüksek C vitamini alan sigara içen kişilerin düşük C vitamini alan kişilere göre FEV 1 değerinin 53 ml, FVC değerinin ise 79 ml daha yüksek olduğu vurgulanmıştır (22). Çalışmamızda KOAH lı hastalarda serum C vitamini düzeyinin solunum fonksiyon testleriyle ilişkili olduğunu ve özellikle FEV 1 değerleri %50 nin altında olan hastaların serum C vitamini değerinin FEV 1 değeri %50 nin üstünde olan hastalara göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük olduğunu saptadık (p< 0.05). Ayrıca C vitamininin tersine KOAH lı hastalarda kontrol grubuna göre belirgin olarak düşük saptanan serum E vitamini düzeyinin hastaların FEV 1 ine göre istatistiksel olarak, anlamlı derecede değişmediği görüldü (p> 0.05). Sonuç olarak çalışmamızda, kronik obstrüktif akciğer hastalığı bulunan kişilerde antioksidan vitaminlerden olan C ve E vitamininin serum düzeylerinde belirgin azalmanın mevcut olduğunu ve bu azalmanın özellikle C vitamini açısından sigara içimi ile daha da belirginleştiğini saptadık. Bu vitaminlerin sigara içen ve içmeyen KOAH lı hastalarda belirgin olarak azalmış olması bu vitaminlerin hem profilaktik olarak hem de tedaviye destek amacıyla kullanılabileceğini düşündürmektedir. 188

6 Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığında C ve E Vitaminlerinin Serum Düzeyleri KAYNAKLAR 1. Senior MS, Shapiro SD. Chronic obstructive lung disease; epidemiology pathophysiology and pathogenesis. In: Fishman AP, ed. Pulmonary Diseases and Disorders. Mc Graw-Hill Company,1998: Crofton & Douglas s. Respiratory Disease. 4 th ed. Blackwell Scientific publications, 1989: Kocabaş A. Kronik obstrüktif akciğer hastalığında epidemiyoloji ve doğal gelişim. Tuğrul Çavdar, Numan Ekim, eds. Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı. İstanbul: Turgut Yayıncılık ve AŞ, 2000: Balcı K. Göğüs Hastalıkları 3. Baskı. Acar Matbaası 1993; Piquette CA, Rennard SI, Snider GL. Chronic Bronchitis and Emphysema. In: Murray JF, Nadel JA, eds. Textbook of Respiratory Medicine Philadelphia: WB Saunders Company 2000: John ER, Aalt B, Ida L. The Oxidative Stress Study Group. Oxidative Stress in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med 1997;156: Çolak Ö, Alataş Ö, Akyüz F. KOAH ta Oksidatif Hasar ve Antioksidanlar. XII. Ulusal Kardiyoloji Kongre Kitapçığı Eric R Pacht, Hisayuki Kaseki, Jeannette R et al. Deficiency of vitamin E in the alveolar fluid of cigarette smokers. J Clin Invest 1986;77: Shariff R, Hoshino E, Allard J. Vitamin E supplementation in smokers. Am J Clin Nutr 1988;47: Lapenna D, De ioia S, Mezzetti A et al. Cigarette smoke, ferritin and lipid peroxidation. Am J Respir Crit Care Med 1995;151: Duthie GG, Arthur JR, Philip W. Effects of smoking and vitamin E on blood antioxidant status. Am J Clin Nutr 1991;53: Tribble DL, J Giuliano LJ, Fortmann SP. Reduced plasma ascorbic asid concentrations in nonsmokers regularly exposed to environmental tobacco smoke. Am J Clin Nutr 1993;58: Elsie R Pamuk, Tim Byers, Ralph J Coates. Effect of smoking on serum nutrient concentrations in African-American women. Am J Clin Nutr 1994;59: Fehily AM, Phillips KM, Yarnell JWG. Diet, smoking, social class and body mass index in the caerphilly heart disease study. Am J Clin Nutr 1984;40: Jayasri Basu, PhD Magdy S, Patricia H Payraudeau. Smoking and the antioxidant ascorbic acid: Plasma, leukocyte, and cervicovaginal cell concentrations in normall healthy women. Am J Obstet Gynecol 1990;163: Karine M, Bernard H, Edith L, Agnes P. Diet, antioxidant stats, and smoking habits in French men. Am J Clin Nutr 1998;67: Khanh Q, Harinder S, Garewal, Neil C. Clements. Exhaled ethane and antioxidant vitamin supplements in active smokers. Chest 1996;110: Francene M Steinberg, Alan Chait. Antioxidant vitamin supplementation and lipid peroxidation in smokers. Am J Clin Nutr 1998;68: Joel S, Scott T Weiss. Relationship between dietary vitamin C intake and pulmoner function in the first national health and nutrition examination survey (NHANES 1). Am J Clin Nutr 1994;59: Britton JR, Pavord ID, Richard KA. Dietary antioxidant vitamin intake and lung function in the general population. Am J Respir Crit Care Med 1995;151: Schectman G, James C, Harvey W. The influence of smoking on vitamin C status in adults. Am J Public Health 1989; 79: Linda TG, Henriette AS, Marga C et al. Dietery intake of antioxidant (pro)-vitamins, respiratory symptoms and pulmonary function: The MORGEN study. Thorax 1998;53: Yazışma Adresi Ayşe ÖZSÖZ İzmir Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim Hastanesi 35110, Yenişehir/İZMİR 189