Kronik İshalli Hastaya Yaklaşım

Transkript

1 İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri TÜRKİYEDE SIK KARŞILAŞILAN HASTALIKLAR II Sindirim Sistemi Hastalıkları Akciğer Kanserine Güncel Yaklaşım Sempozyum Dizisi No:58 Kasım 2007; s Kronik İshalli Hastaya Yaklaşım Prof. Dr. Hülya Uzunismail Diyare dışkının içerdiği su miktarının artması sonucu kıvamının yumuşaması veya sıvılaşması, volümünün ve dışkılama sayısının artmasıdır. Normalde ince barsak ve kolon, diyetle alınan eksojen sıvı (2 L) yanında endojen sıvının ( 7L, tükrük, mide, pankreas, safra, ince barsak sekresyonları) % 99 unu absorbe eder. Bu fonksiyonun %1 azalması bile diyare yapar. Dışkının kıvamını, içerdiği katı bölüm (gıda posası, bakteri hücre duvarları) ve onların tutabildikleri su oluşturur. Dışkının ağırlığı batı ülkelerinde 200g dir ve bunun %60-80 ini sudur. Günde 3 ün üzerindeki dışkılama sayısı anormal kabul edilir. Diyare varlığına karar verilirken dışkı kıvamının yumuşaması veya sıvılaşması, volümünün ve dışkılama sayısının artması birlikte değerlendirilmelidir. Örneğin fekal inkontinansta dışkılama sayısı artmıştır ama dışkının kıvamı normaldir. Fazla posalı diyet alanlarda dışkının kıvamı normal olmasına rağmen volümü artmıştır. Dört haftadan kısa sürenlere akut, uzun sürenlere kronik diyare denir. Diyare, patofizyolojisine göre ozmotik ve sekretuar olarak sınıflanır. Pek çok diyarede bu iki mekanizma birliktedir. Bunlara kompleks diyareler denir. Lümen içi ozmolaritenin artması sunucu suyun emilememesi ve kolona onun absorbe etme kapasitesinin üzerinde su geçmesiyle (kolon normalde 1-1.5L su absorbe eder, gerektiğinde bunun 4 katını absorbe edebilme kapasitesi vardır) oluşan diyarelere ozmotik diyare denir. Suyun ince barsakta emilimi pasif diffüzyonladır. Bu nedenle lümen ozmolaritesi arttığında, vücut sıvılarının ozmolaritesine eşitlemek için su retansiyonu yapılarak dilüsyon sağlanır, su emilimi lümen ozmolaritesi arttıkça azalır. İnce barsak lümen ozmolaritesini artıran ana gıdalar karbonhidratlardır. Laktoz intoleransı ozmotik diyarelerin en iyi örneğidir. Emilemeyen karbonhidratların fazla alımı örneğin aşırı tatlandırıcı kullanımı ozmolariteyi artırarak diyare yapar. Laktuloz 59

2 Prof. Dr. Hülya Uzunismail sentetik bir disakkariddir, aynı mekanizma ile diyareye neden olur. İyi absorbe edilmeyen katyon veya anyonların, şeker alkollerinin (mannitol, sorbitol ), iyonların (Mg, sülfat, fosfat) alınması ozmotik diyare nedenleri arasındadır. Yukardaki şekilde oluşan saf ozmotik diyarelerde açlıkta diyare durur. Karbonhidrat malabsorpsiyonuna bağlı ozmotik diyarede dışkı ph sı düşüktür. Dışkı su miktarının artmasında primer olay elektrolit transport değişikliklerine bağlı ise (artması veya azalması) SEKRETUAR DİYARE oluşur. Bu durum, epitel elektrolit transportunun veya bunları düzenleyen sistemlerin toksin, ilaç, hormon, sitokin, yağ veya safra asidleriyle etkilenmesi sonucu gelişir. Sekretuar diyarelerde dışkının ozmolaritesini oluşturan maddeler hemen tümüyle Na+K ve onlara eşlik eden anyonlardan oluşur ve 2 (Na+K)= mosm/kg dir (eşlik eden anyonlar için 2 ile çarpılır). Ozmotik diyarede ise 2X(Na+K )< dür, çünkü burada absorbe olamamış ozmotik aktif maddeler (örneğin karbonhidratlar) dışkı ozmolaritesinin bir bölümünü oluştururlar. Aradaki farka ozmotik açıklık (gap) denir ve 50 nin üzerinde ise ozmotik diyare büyük olasılıktır. Sekretuar diyare açlıkta devam eder. Nedenleri çok çeşitlidir. Vibrio cholarea veya gıda zehirlenmesi yapan Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens, oluşturdukları enterotoksinlerin sekresyonu artırması ile akut diyare yaparlar. Clostridium difficile gibi sitotoksin oluşturan veya Yersinia gibi invaziv ajanlar da sekretuar diyare yaparlar. Burada sekresyonun artması, neden oldukları inflamasyondan açığa çıkan sitokin ve prostoglandinlere bağlıdır. Çoğu akut diyare yapar ama bir grubu uzayabilir. Diğer inflamatuar hastalıklarda, inflamatuar barsak hastalığında (ülseratif kolit ve Crohn hastalığı), mikroskopik kolit veya vaskülitlerde açığa çıkan sitokin ve prostoglandinlerin etkisi ile sekretuar diyare oluşur. Ek olarak hasta mukozadan su ve elektrolit absorpsiyonu da azalmıştır. Endokrin tümörlerden salgılanan vazoaktif intestinal peptid (VIP), kalsitonin gibi peptidler veya serotonin, asetilkolin, histamin gibi nörotransmitterler sekresyonu artırarak diyare yaparlar. Primer bronş karsinoidinde veya metastatik karsinoid tümörlerde (karsinoid sendrom), gastrinoma, VIPoma ve troidin medüller karsinomunda diyare sekretuardır. Konjenital transport bozuklukları (konjenital kloridore ve konjenital sodyum diyaresi), bazı ilaçlar (kardiyak antiaritmikler, nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar, kemoteropetik ajanlar) sekretuar diyare nedenidirler. Villöz adenomda diyare potasyumdan zengin jelatinöz sıvı sekresyonuna bağlıdır. Artmış motiliteye bağlı olarak pasajın çok kısa sürede tamamlanması, su ve elektrolit absorpsiyonu için yeterli zamanı vermez, burada da sekretuar diyare söz konusudur. Hipertroidizmde, vagotomi sonrasında ve diyabette (diyareli olguların bir grubunda) motilite artmıştır. Bazı ilaçlar örneğin prokinetikler motiliteyi artırırlar. İrritabl barsak sendromunda (diyareli formu) çeşitli stimuluslara karşı motor ve sensorial cevaplar bozulmuştur. Kronik alkol alımında enterosit hasarı sonucu su ve elektrolit absorpsiyonu azalmıştır ayrıca hızlı transport vardır. Gıda alerjilerinde sekresyon, açığa çıkan mediatörler ve artmış motilite 60

3 Kronik İshalli Hastaya Yaklaşım nedeniyle artmıştır. Terminal ileum hastalıklarında safra tuzlarının emilimi azalır. Kolona fazla miktarda geçen safra asidleri (safra tuzları bakteriler tarafından safra asidlerine dönüştürülür) burada aktif Cl sekresyonunu artırırlar. Yağ malabsorpsiyonunda emilemeyen ve kolona geçen uzun zincirli yağ asidleri kolondan su ve elektrolit absorpsiyonunu engelleyerek veya kolondan aktif Cl sekresyonunu artırırarak sekretuar diyare yaparlar. Bir grup hastalıkta diyare patogenezinde ozmotik ve sekretuar nedenler birliktedir (KOMPLEKS DİYARE). Örneğin çölyak hastalıkta, bir yandan hasta mukozada disakkaridazların azalmasına bağlı olarak disakkaridlerin monosakkaridlerine hidrolizi yeterli değildir, ek olarak hasta mukozadan monosakkarid emilimi azalmıştır ve lümen içi ozmolarite artmıştır. Bu hastalarda yağ emilimi de yeterli olmadığından kolona geçen fazla miktardaki yağ asidleri sekteruar diyare yapar. Hasta mukozadan su ve elektrolit emiliminin yeterli olmaması bir başka sekretuar diyare nedeni olarak patofizyolojiye eklenir. Benzer durum ince barsak rezeksiyonlarında da gözlenir. Eğer mukoza hastalığı Crohn hastalığı, intestinal tüberküloz gibi bir inflamasyona bağlıysa, inflamasyon sitokinleri ve prostoglandinler de sekresyonu artırarak diyare patofizyolojisine katılırlar. Dışkının özelliklerine göre diyare yağlı, inflamatuar ve sulu olarak ayrılır Dışkı yağı kantitatif (van de Kamer testi), yarı kantitatif (steatokrit test) ve kalitatif (sudan III+ birkaç damla glasial asetik asit eklendikten sonra ısıtması ile) testlerle saptanır. Hastanın g yağla beslenmesi durumunda günde 7g nin altında yağ çıkarması beklenir. Bunun üzerinde yağ varlığında steatore veya YAĞLI diyare söz konusudur (son zamanlarda bazı yazarlar steatore için 14 g nin üzerini kabul etmektedirler). YAĞLI diyarede dışkı kötü kokuludur, yağlı görünümdedir ve tuvaletten kolay temizlenmez. İNFLAMATUAR diyarelerde dışkıda lökosit veya ürünleri laktoferrin, kalprotektin artmıştır. Bir grup hastalıkta yağlı ve inflamatuar diyare birliktedir. Eğer dışkıda yağ, lökosit veya ürünleri artmamışsa buna SULU diyare denir. Dışkının özellikleri anamnez, fizik muayene ve labaratuar bulguları ile birlikte değerlendirildiğinde, hiç olmazsa hastalığın lokalizasyonu ve olasılıklar belirlenebilir. Ardından daha spesifik incelemelerle (kolonoskopi, gastroduodeskopi, ince barsak pasaj grafisi veya enteroklizis ve endoskopik incelemeler sırasında duodenum, kolon ve terminal ileumdan alınan örneklerin histopatolojik incelemesi, D xyloz testi gibi) tanıya varılmaya çalışılır. Kronik sulu diyare nedenleri arasında suyun emilimi ile ilişkili, elektrolitlerin fazla salınması veya absorpsiyonunun azalması ile olan sekretuar diyarelerin bir bölümü (endokrin tümörler, konjenital transport bozuklukları, ilaçlar, terminal ileum rezeksiyonu) sayılabilir. Ayrıca laktoz intoleransı, Mg lu laksatiflerin neden olduğu diyareler veya mannitol, sorbitol, laktuloz diyareleri gibi ozmotik diyarelerin bir bölümü bu gruba girer. Eğer dışkı ph si düşükse karbonhidrat malabsorpsiyonuna yönelinmelidir. Ozmotik diyarelerde 61

4 Prof. Dr. Hülya Uzunismail ozmotik açıklık artmıştır, ancak pratik uygulaması güç bir incelemedir. Tüm olgulardan iyi bir anamnez alınmalı, kullanılan ilaçlar, tatlandırıcılar ve beslenme tarzı, örneğin diyarenin süt ve ürünleri ile ilişkisi üzerinde durulmalıdır. Endokrin tümörlerden salınan peptid ve hormonların serumda veya metabolitlerinin (örneğin 5HIAA) idrarda ölçülmeleri açıklanamamış sulu diyarelerde tanıya yardımcı olabilirler. Bu hastalıkların kronik diyareli olguların çok küçük bir bölümünü oluşturduğu unutulmamalıdır. Kronik inflamatuar diyarelerde ateş, karın ağrısı, lökositoz, yüksek eritrosit sedimentasyon hızı ve CRP beklenir. Sadece kolon tutulumlu olan inflamatuar diyarelerde erozyonlar varsa kronik kan ve protein kaybı nedeniyle mikrositer anemi ve hipoalbuminemi gelişebilir. İnce barsak tutulumlu inflamatuar diyarelerde (Crohn hastalığı, tüberküloz gibi) dışkı yağlı + inflamatuar özelliği taşırken malabsorpsiyon tablosu klinik ve laboratuar bulguları ile eklenebilir. İnfeksiyon ajanlarına bağlı enterokolitler genelde akut diyare ile seyrederler ve kronik inflamatuar diyarelerin küçük bir bölümünü oluştururlar. Bunlar Clostridium Difficile e bağlı psödomembranöz enterokolit, invaziv bakterilerden Yersinia ve Mycobacterium enterokolitleri, ülseratif lezyonlar yapan viral ajanlardan Cytomegalovirus ve Herpes simplex virüse bağlı kolitlerdir. İnvaziv parazitlerden Entemoeba histolytica (dışkıda lökosit artmaz) ve Strongyloides stercoralis te inflamatuar diyare yapar. Hasta kanlı diyare ile gelmişse amebiazis olasılığına karşı taze dışkının mikrokopik incelemesi yapılır. İncelemede Entemoeba histolytica trofozoidleri veya kistleri bildirilmişse mikroskopik olarak amibe çok benzeyen ve patojen olmayan E. dispardan ayırdedilmeleri gerekir. Trofozoidlerin içersinde fogosite eritrositlerin bulunması, E. histolytica lehine bulgudur ancak her zaman saptanamaz. Dışkıda amib antijenin ELISA ile araştırılması tanıda yararlı invaziv olmayan testtir. Kolonoskopide tipik ülserler ve alınan örneklerde ülser kenarında amib trofozoidlerinin saptanması en ideal tanı yöntemidir. Clostridium difficile infeksiyonu sulu diyareden psödomembranöz enterokolite kadar değişebilen tablolarla karşımıza çıkar. Genelde hastanede yatan ve antibiyotik kullananlarda gözlenir. Dışkı kültürü tanıda yararsızdır ama bakteriye ait toksin A ve B nin ELISA ile saptanması tanıyı koydurur (bu toksinler ısıya dayanıksız olduklarından dışkının nakli sırasında ortamın soğuk olmasına özen gösterilmelidir). Psödomembranöz enterokolit gelişmişse tipik kolonoskopik ve histopatolojik bulguları vardır. Hastalardan antibiyotik kullanımı mutlaka sorgulanmalıdır (son 3 ay içersinde). İntestinal tüberküloz genellikle ileoçekal valv, terminal ileum, kolon ve ince barsağı tutar. Olguların bir bölümünde akciğer tüberkülozu vardır. Hastanın dışkısı en az 3 kez aside dirençli basil boyaması yapılarak incelenmelidir. Dışkı kültürü değerlidir (sonuç geç alınır 45 gün). Endoskopik inceleme sırasında serum fizyolojik içersine de örnekler alınıp kültüre gönderilmeli dokudan ezme kültür yapılmalıdır. Dışkı ve doku örneklerinde PCR çalışması yapılabilir. Biyopsilerde histopatolojik olarak kazeifikasyon nekrozu içeren granulomların bulunması, buralarda ve ülserasyon bölgelerinde aside dirençli basil boyaması ile bakte- 62

5 Kronik İshalli Hastaya Yaklaşım rilerin saptanması tanı için çok değerlidir. Yersinia enterocolitica basit enteritten invaziv ileit ve kolite kadar değişebilen tablo oluşturabilir. Hastalık genelde 1-3 hafta sürer, bazen haftalarca uzayabilir. Yersinia için özel kültür şartları gerekir. Standart kültür çalışmaları ile saptanamaz. Diğer inflamatuar diyare nedenleri, ülseratif kolit ve Crohn hastalığı, iskemik hastalıklar, radyasyon enterokoliti ve eozinofilik gastroenterittir. Ülseratif kolit kolonun hastalığı olduğu ve olguların %95 inde rektum tutulumu bulunduğu için rektosigmoidoskopik inceleme ile tanısı kolayca konabilen bir hastalıktır. Burada unutulmaması gereken hastalığın aktif devrelerinde süper infeksiyonlarının (Ör: Shigella, Clostridium difficile, Entemoeba histolytica, Cytomegalovirus) olabileceği ve kortizon kullanımından önce bu infeksiyonların dışlanmasının gerektiğidir. Özen gösterilmesi gereken bir konu da toksik megakolonu presipite etmesi olasığına karşı ağır olgularda kolon grafisinden kaçınılmasıdır. Crohn hastalığı olguların büyük çoğunluğunda terminal ileum ve çıkan kolonu tutar. Endoskopik olarak tüm kolonun ve terminal ileumun incelenmesi gerekir. Bu hastalarda küçük ülserasyonlardan kaldırım taşı görünümüne kadar değişen endoskopik bulgular vardır. İnce barsağı tutan benzer klinik ve radyolojik bulgulara neden olan hastalıklardan lenfoma ve tüberküloz olasılığının bu hastalarda mutlaka dışlanması gerekir. Batın bilgisayarlı tomografisi duvar kalınlaşmaları, lenfadenomegaliler ve intraabdominal abse konusunda bilgi verir. Gastrointestinal kanalın eozinofilik hastalıkları mukoza, müsküler tabaka veya serozanın eozinofilik infiltrasyonu ile karekterizedir. İnce barsak mukozası tutulduğunda malabsorpsiyonla, kolon tutulduğunda kolitle karşımıza çıkarlar. Musküler tutulumda darlıklara neden olurken serozanın infiltrasyonunda asit oluştururlar. Olguların bir bölümüne periferik eozinofili eşlik eder. Tanı histopatolojik olarak konur. İnce barsağın kronik iskemik hastalıklarında (fokal segmental iskemi, mezenter iskemisi) ve kronik kolon iskemisinde kronik diyare veya kanlı diyare saptanabilir. 50 yaşın üzerinde aterosklerozu olan sigara kullanan hastalarda bu olasılık akla gelmelidir. Kronik mezenter iskemisine intestinal anjina da denir ve yemeklerden yarım saat sonra başlayan, 1-3 saat süren karın ağrıları vardır. İskeminin polisitemia vera veya sickle cell anemi gibi hematolojik hastalıklarda, koagülopatilerde, vaskülit ve vaskülopatilerde oluşabiliceği ve daha genç yaşlarda da karşımıza çıkabileceği unutulmamalıdır. Yağlı diyare 3 ana nedenle oluşur: 1-Yağın lümen içi sindiriminin yeterli olmaması. Kronik pankreatit, kistik fibrozis gibi pankreas enzim eksikliği yapan hastalıklar bunların küçük bir grubunu oluşturur. Daha sıklıkla yetersiz misel oluşumuna neden olan hastalıklarda karşımıza çıkarlar. 63

6 Prof. Dr. Hülya Uzunismail Yağ asidlerinin mikrovillüs membranının üzerindeki su tabakasını geçebilmeleri için suda eriyen misel şekline dönüşmeleri safra tuzlarıyla sağlanır. Lümen içi safra konsantrasyonunu azaltan hastalıklar bu gruba girerler. Kronik karaciğer hastalığına bağlı olarak safra tuzlarının yapılamaması veya kolestaz nedeniyle atılamaması veya emilim yeri olan terminal ileumun rezeksiyonu ve Crohn, tüberküloz, lenfoma gibi hastalıkları (zaman içersinde vücudun safra tuzu havuzu azalır) veya safra tuzlarının ilaçlarla (kolestramin, neomisin, kalsiyum karbonat) bağlanması nedenler arasında sayılabilir. Ayrıca safra tuzlarının ince barsaktaki bakteri aşırı çoğalması sonucu dekojuge olması da lümende safra tuzu konsantrasyonunun ve misel oluşmasının azalmasına neden olur. Darlıklar (post operatif, Crohn hastalığı gibi), kör luplar (Billroth II operasyonuna bağlı afferent lup stazı, enteroenterik fistüller, ince barsak divertikülleri) veya ileokolektomi veya enterokolonik fistül gibi ince barsak ve kolonun direkt birleşmesi ), barsak peristalizminin azalmasına neden olan hastalıklar (diabet, skleroderma) aşırı bakteri çoğalması yaparak safra tuzu dekonjugasyonuna neden olurlar. 2- Mukozal emilimin azalması. Mukozanın inflamasyon, infiltrasyon hastalıkları (Gluten enteropatisi=çölyak spru, tropikal sprue, Whipple hastalığı, Crohn hastalığı, lenfoma, radyasyon enteriti, eozinofilik enterit, intestinal tüberküloz gibi), genetik yetmezlikler (abetalipoproteinemi, agamaglobulinemi), kısa barsak, fistül nedeniyle ince barsağın bir bölümünün devre dışı kalmasında yağ emilimi azalır. Bunlarda sadece yağ emilimi azalmaz, karbonhidrat, aminoasid, peptid, vitamin, emilimi de azalır. Hastada kalori açığı ve malabsorpsiyon tablosunun klinik ve labaratuar bulguları gelişebilir. Giardia da yağlı diyare yapar. Trofozoidler mukozaya invaze olmaz ama trofozoidlerin yapıştığı epitelin fırçamsı kenarlarınında hasar ve villüs atrofisi bildirilmektedir. 3- Lenfatik obstrüksiyon ve disfonksiyona bağlı olarak emilen yağların lenf sistemine geçememesi yağlı diyare nedenidir. Lenfanjiektazi, Lenfoma, Tüberküloz yanında konjestif kalp yetmezliği, konstriktif perikardit bu gruba girerler. Yağlı diyarenin diğer adı malabsorptif diyaredir. Yağlı diyare yapan bu hastalıklarda malabsorpsiyon tablosunun semptom ve bulgularının büyük bir bölümü veya bir kısmı gelişir. Semptomların şiddeti ve çeşitliliğini ince barsak tutulumunun eklenmesi, hasta bölümün uzunluğu ve hastalığının şiddeti, süresi etkiler. Örneğin ince barsak divertiküllerine bağlı aşırı bakteri üremesi sonucu oluşan yağlı diyarede veya sadece hafif bir diyare ve yağda eriyen vitamin malabsorpsiyonu görülebilecekken, çölyak hastalıkta malabsorpsiyon semptom ve bulguları daha belirgin olacaktır. İnce barsak hastalıklarında emilmemiş karbonhidratların bakteriyel fermantasyonu sonucu aşırı gaz (flatus) oluşur, bu karın ağrısı yapar. İştahsızlık ve gıdaların malabsorpsiyonunun neden olduğu kalori eksikliği sonucu kilo kaybı gözlenir ve adale atrofisi gelişebilir. Halsizlik, anemi ve elektrolit (özellikle K) bozukluğu sonucudur. Anemi nedeniyle hastalar soluk renklidirler. Vitamin, mineral eksikliklerine bağlı semptom ve bulgular gözlenir. 64

7 Kronik İshalli Hastaya Yaklaşım Glossit, çeliozis, stomatit, Fe, vitamin B12, vitamin B² folat, ve vitamin A eksikliklerinde gözlenir. Vitamin A malabsorpsiyonuna bağlı olarak gece körlüğü de gelişebilir. Vitamin A, Zn ve esansiyel yağ asidleri eksikliğine bağlı dermatit, K vitamini ve C vitamini malabsorpsiyonu sonucu kanama diyatezi, Ca ve Mg malabsorpsiyonu sonucu tetani ve parestezi gelişir. Periferik nöropati, vitamin B12, tiamin yetmezliği sonucudur. Ca ve D vitamin eksikliklerine bağlı olarak kemik ağrıları, su absorpsiyonunun gecikmesi ve hipokalemi sonucu noktüri bulunabilir. Protein malabsorpsiyonu veya hasta mukozadan protein kaybı, hipoalbuminemi ve ödeme neden olabilir. Protein ve kalori deplesyonu sonucu amenore ve libido azalması gelişebilir. Anemi Fe, vitamin B12 ve folik asidin absorpsiyon eksikliğine bağlı olabilir veya hasta mukozadan Fe kaybı sonucudur. Bakteri aşırı çoğalmasında bakterilerin kullanması sonucu vitamin B12 eksikliği gelişir. Mikrositik, hipokrom bir anemi Fe eksikliğine bağlıdır. Fe eksikliği ile birlikte folik asid (proksimal ince barsak hastalıklarında) veya vitamin B12 eksikliği varsa anemi hipokrom ama normositerdir. Hipokalemi, hiponatremi, hipoalbuminemi, uzamış protrombin zamanı (vitamin K yetmezliği), yüksek alkali fosfataz ve düşük serum Ca (Ca ve vitamin D malabsorpsiyonunu) düşük serum karoten (vitamin A yetmezliği), trigliserid ve kolesterol değerleri diğer labaratuar bulgulardır. Malabsorpsiyona yol açan ve inflamasyonun eşlik ettiği hastalıklarda ESH, CRP yüksek bulunur. Malabsorpsiyon tanısında yararlı özel testlerden biri Schilling testidir. Düşük serum vitamin B12 değeri terminal ileum hastalığı veya rezeksiyonu yanında pernisyöz anemi, aşırı bakteri çoğalması, kronik pankreatit, vejeteryanlık ve Diphyllobotrium latum infestasyonuna bağlı olabilir. Schilling testi, 58Co ile işaretlenmiş kobalamin ile yapılır ve anormal sonuçlar vitamin B12 eksikliği yapan nedenler ortadan kaldırılarak tekrarlandığında düzeliyorsa tanıya götürür. Ülkemizde rutin uygulanmamaktadır. Çölyak hastalıkta antigliadin, antiendomisial ve anti tissue transglutaminase IgG ve IgA değerleri tanıda yararlı serolojik belirteçlerdir. D-Xylose testi: İnce barsak mukoza hastalıkları konusunda bilgi verir. D-xylose bir pentozdur, tamama yakını ince barsaktan emilir. 25g D-xylose içirilir ve 5 saatlik idrar toplanır. Normalde idrarla atılan 4.5g ın üzerindedir. Bunun altındaki değerler özellikle duodenum ve jejunumu tutan bir mukoza hastalığını gösterir. Not: Laktaz yetmezliği, bakteri aşırı çoğalması, yağ malabsorpsiyonu için geliştirilmiş nefes testleri ve pankreas enzim yetmezliğini saptamak için özel testler (bentiromid ve sekretin stimülasyon testleri) bulunmaktadır. RADYOLOJİK BULGULAR Malabsorpsiyon düşünülen bir hastada ince barsak pasaj grafisi değerli bir tanı aracıdır. Burada baryum içirildikten sonra 15 er dakikalık ar-alarla grafiler çekilir. İnce barsak muko- 65

8 Prof. Dr. Hülya Uzunismail za hastalıklarında malabsorpsiyon paterni denilen lümende genişleme, pililerde kabalaşma ve baryumun lümendeki fazla su nedeni ile dilüe olması, yer yer çökmesi (flokülasyon, segmentasyon) gibi bulguların bir veya birkaçı saptanır. Darlıklar, divertiküller, kaldırım taşı görünümü (Crohn hastalığı) de pasaj grafisi ile gösterilir. Daha yeni bir uygulama olan enteroklizisde baryum nazoduodenal bir tüple duodenuma verilir. Pasaj grafisine göre daha detaylı görüntü elde edilir, daha zor ve pahalı bir testtir. HİSTOPATOLOJİ: Radyolojik incelemeden sonra yapılmalıdır. Biyopsiler proksimal tutulumu olanlarda gastroduodenoskoplarla duodenumdan alınır. Yeni kullanılmaya başlanan enteroskoplarla jejunumun örneklenmesi mümkün olmaktadır. Radyolojik olarak distal tutulumu olanlarda kolonoskopik inceleme ile terminal ileuma girilerek örnekler alınır. Malabsorpsiyon yapan hastalıkların bazılarında tutulum diffüzdür ve histopatolojik bulgular spesifiktir. Bu hastalıkların histopatoloji ile tanıları mutlaka konur. Bunlar Whipple hastalığı (PAS + makrofajlar), agammaglobulinemi (plazma hücresi yokluğu) ve abetalipoproteinemi dir (epitel hücrelerinde yağ vakuolleri). Bazılarında histopatolojik bulgular spesifik olmasına rağmen, lezyonlar yer yer (patchy) olduğu için ancak hasta bölgeye rastlanılırsa tanı olasılığı bulunur. Bunlar arasında Crohn hastalığı, intestinal lenfoma, intestinal lenfanjiektazi (lenfatiklerde dilatasyon), ezinofilik enterit (eozinofil infiltrasyonu), amiloidoz (amiloid brikmesi), mastositoz (lamina propriada mast hücre infiltrasyonu) sayılabilir. Bazılarında ise lezyon diffüz olmasına rağmen spesifik değildir. Aynı histopatolojik bulgular bir başka hastalıkta da olabilir. Çölyak hastalık-tropikal spru (villüs atrofisi, lamina propriada mononükleer hücre infiltrasyonu, intraepitelyal lenfositler, epitel hücre hasarı, kript hipertrofisi) veya folat yetmezliği-vitamin B12 yetmezliği- radyasyon enteriti (villüslarda kısalma, kriptlerde mitoz azalması, megalositoz) bu hastalıklara örnek olarak verilebilir. TEDAVİ: Kronik diyare nedenleri çok çeşitli olduğu için hepsinin ayrı ayrı tedavileri burada anlatılmayacak, birkaç örnekle yetinilecektir. İnfeksiyon ajanları ile oluşan kronik diyarelerde etkene yönelik antibiyotikler uygulanır. Amebik kolitte hem doku (ör: metronidazole mgX3 10 gün) hem de lümen amebisidlerinin (paramomycin, diloxanide furoate, iodoquinol) birlikte kullanılmaları gerekir. Clostridium difficile kolitinde metronidazole (250mgX4, 10 gün) veya tolere edemeyenlerde, çocuklarda, hamilelerde oral vancomycin (500mgX4,10 gün-ülkemizde tablet yok, ampuller içirilir) kullanılır. İnflamatuar barsak hastalığında 5-ASA, kortikosteroidler, tedaviye dirençli veya sterodin kesilemediği bağımlı olgularda immunsupressif ajanlar kullanılır. Crohn hastalığında ciprofoxacin ve metronidazole, atakların başlangıcında kısa bir süre kullanılabilirler. Fistüllü ve ağır Crohn olgularında 2000 yılından beri uygulanan anti TNF alfa, tedaviye yanıtsız ülseratif kolit olguları için de kullanılmaya başlanmıştır. Çölyak hastalıkta ömür boyu glutenli gıdalar kesilir. Bu hastaların başlangıçta henüz 66

9 Kronik İshalli Hastaya Yaklaşım villüs atrofisi devam ettiği ve laktaz enzimi yetersiz olduğu için süt ve ürünlerinden kaçınılması gerekebilir. Laktoz entoleransında süt ve ürünleri kesilir. Bir grup hasta yoğurdu tolere edebilirler. Laktaz enzimi eklenmiş sütler bulunmaktadır. Kronik pankreatite bağlı diyarede pankreaz enzim preparatları kullanılır. Aşırı bakteri çoğalmasına neden olan patoloji cerrahi olarak düzeltilecek özellikte ise ortadan kaldırılır, değilse aralıklı antibiyotik tedavisi uygulanır. İntestinal lenfomanın immunoproliferative small intestinal disease (IPSID) denen, diffüz ince barsak tutulması şeklinde karşımıza çıkan ve ülkemizin de içersinde bulunduğu coğrafyada rastlanan şeklinde başlangıçta prelenfomatöz devre vardır. Hasta bu evrede ise uzun süreli antibiyotik (1 yıl) tedavisi ile düzelebilir. Lenfomatöz devrede ve batı tipi intestinal lenfomada (yer yer tutar) kemoterapi gerekir. Orta zincirli yağ asidleri safra tuzları ile misel şekline girmeden lenfatikler yerine portal sisteme geçerler. Lenfatik obstrüksiyon ve disfonksiyona neden olan hastalıklarda uzun zincirli yağ asidlerinin diyare yapıcı etkisinden kaçınmak ve hastanın gereksinimi olan kaloriyi sağlayabilmek amacıyla orta zincirli yağ asidlerinden yararlanılabilir. KAYNAKLAR 1- Schiller LR, Sellin JH. Diarrhea. In Gastrointestinal and Liver disease (Ed) Feldman M, Friedman LS, Brant LJ. WB Saunders Company Philadelphia 2006 pp: Ahlquist DA, Camilleri M. Diarrhea and constipation. In Braunwald E,Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, JamesonJL eds, Harrison s Priciples of Internal Medicine. 16th ed. Mc Graw-Hill New York 2005, pp: Powell D W. Approach to the patients with diarrhea. In Goldman L, Bennett JC. Cecil Textbook of Medicine 21st ed. WB Saunders Company Philadelphia 2000, pp Schiller LR: Diarrhea. Med Clin North Am 2000, 84:

10 68