HİPERKALSEMİ. Dr. Adnan YILMAZ. kları ve Göğüs s Cerrahisi E.A. Hastanesi

Transkript

1 HİPERKALSEMİ Dr. Adnan YILMAZ Süreyyapaşa Göğüs s Hastalıklar kları ve Göğüs s Cerrahisi E.A. Hastanesi

2 ORGANLAR HORMONLAR KALSİYUM DENGESİ DİĞER FAKTÖRLER? SİTOKİNLER? Mundy GR and Guise TA. Clin Chem 1999; 45:

3 Mundy GR and Guise TA. Clin Chem 1999; 45:

4 KEMİK Rezorbsiyonda artış BÖBREKBREK Atılımda azalma BAĞIRSAK Emilimde artış H İ P E R K A L S E M İ Carroll MF et al. Am Acad Fam Med 2003; 67:

5 PTH: 1. Osteoklast rezorbsiyonunu arttırır. r. 2. Böbrekten B kalsiyum rezorbsiyonunu ve fosfat atılımını arttırır. r. Kanda Ca ++ düzeyi artar, PO 4 düzeyi azalır Kalsitriol: 1. Bağı ğırsaktan Ca ++ ve PO 4 Kanda Ca ++ ve PO 4 düzeyi artar emilimini arttırır. r. Kalsitonin: 1. Osteoklast rezorbsiyonunu azaltır. 2. Böbrekten B kalsiyum ve fosfat atılımını arttırır. r. Kanda Ca ++ ve PO 4 düzeyi azalır Carroll MF et al. Am Acad Fam Med 2003; 67:

6 HİPERKALSEMİ Serum kalsiyum düzeyinin normal değerlerin üzerinde olması Serum total kalsiyum düzeyid 8-10 mg/dl ( mmol/l) Serum iyonize kalsiyum düzeyid mg/dl ( mmol/l) Carroll MF et al. Am Acad Fam Med 2003; 67:

7 Carroll MF et al. Am Acad Fam Med 2003; 67: HİPERKALSEMİ NEDENLERİ Hiperparatiroidi: Primer,, Tersiyer Malign Hastalıklar Vitamin D ilişkili: İntoksikasyon, Granülomat lomatöz Hastalıklar, Hodgkin Lenfoma İlaçlar: lar: Tiyazidler,, Lityum, Teofilin, Vit A intoksikasyonu >% 90 Diğer Endokrin Bozukluklar: Hipertiroidi,, Akromegali, Adrenal yetm., Feokromositoma Konjenital: : Ailevi hipokalsiürik hiperkalsemi, Konjenital laktaz eksikliği Diğer: İmmobilizasyon, Milk-Alkali Sendromu, Böbrek B Yetmezliği

8 MALİGN HİPERKALSEMH PERKALSEMİ Hiperkalsemilerin > % 40 ı malign nedenli Malign hastaların n % unda gelişir. ir. Çocukta sıkls klığı % Kötü prognoz: : Ortanca sağ kalım m güng Strewler GJ and Nissenson RA. West J Med 1990; 153: Halfdanarson TR et al. Mayo Clin Proc 2006; 81:

9 MALİGN HİPERKALSEMH PERKALSEMİ-ETİYOLOJİ Tümör Sıklık Tümör Sıklık Akciğer % 35 Meme % 25 Hematolojik % 14 Baş-boyun % 6 Böbrek % 3 Prostat % 3 Primer? % 7 Diğer % 7 Akciğer 27.3 Meme 25.7 Multipl Myelom 7.3 Baş-boyun 6.9 Primer? 4.7 Lösemi-Lenfoma 4.3 Böbrek 4.3 Gastrointestinal 4.1 Mundy GR and Martin TJ. Metabolism 1982; 31: Lang KJ. Cancer Nursing. 1997;

10 MALİGN HİPERKALSEMH PERKALSEMİ-PATOFİZYOLOJİ HUMORAL: Parathormon İlişkili Protein(PTHrP PTHrP) OSTEOLİTİK PRİMER HİPERPARATH PERPARATİROİDİ Clines GA and Guise TA. Endocrine-Related Cancer 2005;12:549-83

11 HİPERKALSEMİ-RİSK SK FAKTÖRLER RLERİ İmmobilizasyon Dehidratasyon Bulantı-Kusma Kusma-İştahsızlık Tiyazid grubu diüretikler Hormonal tedaviler National Cancer Institute.

12 HİPERKALSEMİ-KLİNİK K BULGULAR Gastrointestinal-Abdominal Nöromusküler-Psikiyatrik Üriner Kardiovasküler Kemik Diğer Carroll MF et al. Am Acad Fam Med 2003; 67:

13 GASTROİNTEST NTESTİNAL-ABDOMİNAL Bulantı-kusma İştahs tahsızlık, kilo kaybı Karın n ağrısıa Kabızl zlık Peptik ülser Pankreatit Carroll MF et al. Am Acad Fam Med 2003; 67:

14 NÖROMUSKÜLER-PSİKİYATRİK Baş ağrısı Kas güçg üçsüzlüğü Letarji Konfüzyon Koma, stupor Konsantrasyon bozukluğu Hafıza bozukluğu Halüsinasyon Kişilik ilik bozukluğu Deliryum Carroll MF et al. Am Acad Fam Med 2003; 67:

15 ÜRİNER Poliüri Polidipsi Noktüri Asidoz Dehidratasyon Glikozüri Nefrolityazis Nefrokalsinozis Carroll MF et al. Am Acad Fam Med 2003; 67:

16 KARDİOVASK OVASKÜLER Hipertansiyon Aritmiler EKG de QT kısalmask salması Vasküler kalsifikasyon Carroll MF et al. Am Acad Fam Med 2003; 67:

17 KEMİK Ağrı Osteoporoz Artrit Deformite Fraktür Carroll MF et al. Am Acad Fam Med 2003; 67:

18 DİĞER Kaşı şıntı Yumuşak doku kalsifikasyonu Keratit Konjunktivit Carroll MF et al. Am Acad Fam Med 2003; 67:

19 LABORATUAR Serum Ca Ca ++ Serum albumin Elektrolitler Üre ve kreatinin ALP İmmünreaktif PTH PTHrP Calcitriol

20 HİPERKALSEMİNİN ŞİDDETİ Total serum kalsiyum düzeyi mg/dl (mmol/l) 8 (2) 10(2.5) 12(3) 14(3.5) 16(4) ŞİDDETLİ ORTA HAFİF NORMAL 4(1) 5.6(1.4) 8(2) 10(2.5) 12(3) İyonize serum kalsiyum düzeyi mg/dl (mmol/l)

21 HİPERKALSEMİK K KRİZ Serum kalsiyum düzeyi d >14mg/ 14mg/dl (3.5 mmol/l) olup nörolojik n yakınmalar veya kardiak aritmi varsa Serum kalsiyum düzeyi d >16mg/ 16mg/dl (4 mmol/l)

22 Humoral Malign Hiperkalsemi Yüksek serum PTHrP Düşük k serum fosforu Osteolitik Malign Hiperkalsemi Normal serum PTHrP Normal serum fosforu Her ikisinde de PTH düzeyi d normal

23 TEDAVİ Hidrasyon Diüretik (Furosemid) Glukokortikosteroidler Kalsitonin Bisfosfonatlar Mitramisin Gallium Nitrat Diyaliz Özgüroğlu M. İç Hastalıklarında Aciller 2002; 29: Carroll MF et al. Am Acad Fam Med 2003; 67:

24 HİDRASYON GFH arttırır. r. Ca ++ reabsorbsiyonunu azaltır Hafif hiperkalsemide oral hidrasyon Orta ve şiddetli hiperkalsemide IV Serum fizyolojik % L/g2 4L/gün n gün g n içini in 6-12 saat içinde i inde Ca ++ düzeyini % azaltır Kalp Yetmezliği i varlığı ığında dikkat edilmeli Jibrin IM et al. Hospital Physician 2006; Carroll MF et al. Am Acad Fam Med 2003; 67:

25 DİÜRETİK-GLUKOKORTİKOİDLER Furosemid hidrasyon sağland landıktan sonra önerilir mg IV kullanılır Dehidrasyon ve hipopotasemi yapabilir Glukokortikoidler Vit D nin kalsitriole dönüşünümünü inhibe eder. Hematolojik malignitelerde, Vit D intoksikasyonunda ve granülomat lomatöz patolojilerde kullanılır mg/gün prednizolon 10 gün g n içinde i inde etki görülmez g ise ilaç kesilir Clines GA and Guise TA. Endocrine-Related Cancer 2005;12: Jibrin IM et al. Hospital Physician 2006; Carroll MF et al. Am Acad Fam Med 2003; 67:

26 KALSİTON TONİN Kemik rezorbsiyonunu azaltır. Kalsiyumun üriner klirensini arttırır Yan etkisi azdır Etkisi saatte başlar, 48. saatte maksimum etki. Hipokalsemik etkisi kısa sürelis Kullanım m dozu 2-82 IU/kg SC veya IM 6-12 saat ara ile Özellikle şiddetli hiperkalsemide hidrasyonu takiben ilk ilaç Carroll MF et al. Am Acad Fam Med 2003; 67: Jibrin IM et al. Hospital Physician 2006;

27 ETİDRONAT: BİSFOSFONATLAR Ardışık 3 gün 7.5 mg/kg IV infüzyon % olguda normokalsemi sağlar Etkisi 48 saatte belirginleşir. PAMİDRONAT: mg IV infüzyon (3-4 haftada bir) Olguların % 90 ında normokalsemi sağlar Normokalsemiyi 4 günde sağlar. Ortalama normokalsemi süresi 28 gündür. Body JJ. Cancer 2000; 88: Coleman RE. Oncologist 2004; 9(suppl 4):

28 BİSFOSFONATLAR KLODRONAT: Günde 1500 mg IV infüzyon zyon,, 5 gün g 300mg/gün infüzyon kadar etkili 2x400mg oral kapsül Olguların n % 80 inde normokalsemi sağlar % 29 olguda yan etki İBANDRONAT: 6 mg IV infüzyon her haftada bir veya 50 mg/gün n oral % 77 olguda normokalsemi Body JJ. Cancer 2000; 88: Coleman RE. Oncologist 2004; 9(suppl 4):

29 BİSFOSFONATLAR ZOLEDRONAT 4 mg/gün n IV infüzyon 3-44 haftada bir Maksimal etki 72 saat sonra Etkinliği i yüksek y bir ajan Body JJ. Cancer 2000; 88: Coleman RE. Oncologist 2004; 9(suppl 4):

30 BİSFOSFANATLARIN YAN ETKİLER LERİ GI sisteme ait yan etkiler Ateş Miyalji Anemi Renal fonksiyonlarda bozulma Osteonekroz KC fonksiyonlarında nda bozulma Hipokalsemi Gridelli C. Oncologist 2007; 12: McClung M. Arq Bras Endocrinol Metab 2006; 50:

31 MİTRAMİSİN Osteoklastlar üzerine inhibe edici etki gösterir. g Vit D ve PTH ın etkisini bloke eder. Etkisi saatte başlar saatte II. Doz gerekebilir. 25μ/kg dozunda Iv kullanılır. Yan etkileri renal, hepatik ve KİK toksisitesidir. Şiddetli hiperkalsemide diğer ilaçlar lar etkisiz kalırsa tercih edilir. Özgüroğlu M. İç Hastalıklarında Aciller 2002; 29: Carroll MF et al. Am Acad Fam Med 2003; 67:

32 GALİUM NİTRATN Osteoklast inhibisyonu yapar. Etkisi saatte başlar mg/m 2 süreyle verilir. IV infizyon 5 gün g Kreatin düzeyi <2.5 mg/dl olmalı. Böbrek ve kemik iliği toksisitesi yapar Şiddetli hiperkalsemide diğer ilaçlar lar etkisizse kullanılır Özgüroğlu M. İç Hastalıklarında Aciller 2002; 29: Carroll MF et al. Am Acad Fam Med 2003; 67: