ULUSAL KALP SAĞLIĞI POLİTİKASI ANA İLKELERİ

Transkript

1 ULUSAL KALP SAĞLIĞI POLİTİKASI ANA İLKELERİ 1. Dünyada kalp-damar hastalıkları ile ilgili epidemiyolojik gerçekler 1.1. Kalp ve Damar Hastalığı Kavramı 1.2. Dünyada Kalp ve Damar Hastalıklarının Epidemiyolojisi 1.3. Kalp ve Damar Hastalıklarına Bağlı Ölümler Pazar Ekonomisi Ülkeleri Pazar Ekonomisine Geçiş Ülkeleri Gelişmekte Olan Ülkeler 1.4. Kalp ve damar Hastalık Risk Faktörleri Sigara kullanımı Hipertansiyon Dislipidemi Metabolik Sendrom - İnsulin Direnci Diabetes Mellitus (DM) Hareketsiz Yaşam ve Obezite Psikososyal Stres Depresyon Yeni Risk Faktörleri Reaktif Protein (CRP) Homosistein: Fibrinojen Lipoprotein (a) 1.5. Kalp-Damar Hastalıkları ile Savaş ve Savaşta Başarı Örnekleri 1.6. AB nin kalp-damar hastalıkları ile ilgili pozisyonu Risk oluşturan temel faktörler Sigara kullanımı Diyet ve beslenme Bedensel aktivite Obezite Diğer risk faktörleri Korunma stratejileri Toplum temelli korunma stratejileri Yüksek risk stratejileri Özet Ek: Lüksemburg Deklarasyonu i

2 2. Ülkemizde kalp-damar hastalıklarının epidemiyolojisi ile ilgili gerçekler 2.1. Eldeki epidemiyolojik veriler Türk halkında kardiyovasküler hastalıklar görülme sıklığı ve gelecek on yıla yansıtmalar Koroner kalp hastalığı Nüfusun yaş profili ve zamanla değişimi Koroner kalp hastalığı yaygınlığı ve sıklığı yılı için beklenti Hipertansiyon Serobrovasküler Romatizmal kalp hastalıkları Doğumsal kalp hastalığı Periferik damar hastalığı Kalp yetersizliği Atriyal fibrilasyon Atriyal fibrilasyonun sınıflandırılması Atriyal fibrilasyonun sonuçları İnme Yaşam kalitesi Mortalite Ekonomik etkileri Gelecek eğilimler Atriyal fibrilasyon için risk faktörleri Sonuç Türk halkında kalp kökenli ölümler ve maluliyet: mevcut durum ve gelecek on yılda beklentiler Toplam ölümler Koroner kökenli ölümler Ölümlerin kent-kırsal kesim dağılımı KKH nı halkımızda en iyi öngördüren etkenler yılı için beklenti Türk halkında inmeye bağlı ölümler ve maluliyet: mevcut durum ve gelecek on yılda beklentiler Türk halkında sigaraya bağlı ölümler (kalp damar hastalıkları ile ilişkili olanlar); mevcut durum ve gelecek on yılda beklentiler Türk halkında dislipidemi sıklığı ve gelecek on yılda beklentiler Dislipideminin nedenleri Hiperkolesterolemi Hipertrigliseridemi HDL kolesterol düşüklüğü LDL kolesterol yüksekliği ii

3 Total kolesterol/hdl-k Oranı Abdominal Obezite Metabolik Sendrom Apolipoprotein A-I ve B Lipoprotein (a) Dislipideminin KKH riskini öngördürmedeki rolü Türkiye de dislipideminin geleceği ve öneriler Türk Halkında hipertansiyon sıklığı ve hipertansiyona bağlı ölümler; mevcut durum ve gelecek on yılda beklentiler Günümüzde hipertansiyon prevalansı TEKHARF Çalışması nın 12 Yıllık Dönemi Kapsayan İzlem Sonuçlarına İlişkin Yorum Kan Basıncının Belirleyicileri Toplumumuzda Koroner Risk Faktörü Olarak Kan Basıncı Ülkemizde Antihipertansif İlaç Kullanımının Yaygınlığı ve Etkinlik Değerlendirmesi Öneriler Hipertansiyonda Birincil Korunma Potansiyeli Yaşam tarzı değişiklikleri Hekimlere Düşen Görev Kılavuzların Uygulamaya Koyulması: Tıbbi Uygulamada Yetersiz Kan Basıncı Kontrolü ile Uzmanların Önerileri Arasındaki Boşluğun Kapatılması Türk halkında obezite, diyabet ve ilişkili hastalıklar (metabolik sendrom) sıklığı ve bağlı ölümler Diyabet ve bozulmuş glukoz toleransı sıklığı Diyabete bağlı mortalite Obezite sıklığı Obeziteye bağlı mortalite Metabolik sendrom sıklığı Metabolik sendroma bağlı mortalite Modern toplumlarda ortaya çıkan yeni risk faktörleri ve korunma 2.2. Şu andaki veriler ve tahminler gerçeği yansıtıyor mu? 2.3. Kardiyovasküler hastalıkların oluşturduğu ekonomik yük 3. Kalp-Damar hastalıkları ile savaşımda şu andaki örgütlenme ve ileriye dönük öneriler 3.1. Kalp-Damar Hastalıkları ve Sağlık Bakanlığının İdari Yapılanması 3.2. Kalp-Damar Hastalıkları ile ilgili sağlık kuruluşları Kardiyoloji Kalp-Damar Cerrahisi Pediyatrik Kardiyoloji Dağılım iii

4 Nitelik Çocuk kardiyoloji üniteleri nasıl olmalı Nöroloji, Nöroşirürji 3.3. Kardiyovasküler alanda insan gücü Ülkemizde kardiyoloji alanda insan gücü: Şu andaki durum, gereksinim, hedefler Ülkemizde kalp-damar cerrahisi alanında insan gücü: Şu andaki durum, gereksinimler, hedefler Kardiyovasküler cerrahi konusundaki öneriler Kardiyovasküler cerrah sayısı yeterlidir Türkiye de kalp ve damar cerrahisi merkezlerinin sayısı yeterlidir Yan dal açılması yerine, yeni teknolojilere dayalı ameliyatlar desteklenmelidir Ülkemizde pediyatrik kardiyoloji alanında insan gücü: Şu andaki durum, gereksinimler, hedefler Şu andaki durum Gereksinimler Ülkemizde beyin damar hastalıkları alanında insan gücü: Şu andaki durum, gereksinimler, hedefler 3.4. Kardiyovasküler alanda insan yetiştirme Kardiyolojide uzmanlık eğitiminin ilkeleri Hasta bakımı Tıbbi bilgi Uygulama temelli öğrenme İletişim becerileri Profesyonellik Sistem temelli uygulama Kardiyolojide uzmanlık eğitimi müfredatı Kardiyolojide yan dal uzmanlıkları: Gereksinim, hedefler Girişimsel kardiyoloji Klinik elektrofizyoloji Yan dal uzmanlıklarında özel eğitim zorunluluğu: ABD ve Avrupa da durum ABD de durum Avrupa da durum Türkiye için öneriler Kardiyolojide mezuniyet sonrası sürekli eğitim Kardiyolojide yeterlilik Eğitimin belgelendirilmesi Genel ilkeler ve ölçütler Eğitimin belgelendirilmesi Sınav Genel bilgiler Eğitim içi sınavlar Yeterlilik sınavları Yeterliliğin belgelendirilmesi iv

5 Ek: Türk Kardiyoloji Yeterlilik Kurulu İç Yönergesi Kalp-damar cerrahisi uzmanlık eğitimi ilkeleri Eğitimin hedefleri Uzmanlık eğitim süresi 6 (altı) yıl Temel eğitim dönemi İleri eğitim dönemi Kalp-damar cerrahisinde eğitim müfredatı Çocuk kardiyolojisi uzmanlık eğitimi ilkeleri Eğitim Süresi Temel Gereksinimler ve Eğitimin Amaçları Uzman Eğitiminin İçeriği ve Hedefleri Temel Bilgi ve Beceriler Çocuk Kardiyolojisindeki Özellikli Teknik Beceriler Hasta izlemi ve bakımı Belgelendirme Aktivitelerin Belgelenmesi Yıllık değerlendirme Yeterlilik Belgesi Çocuk kardiyolojisinde uzmanlık eğitimi müfredatı Acil serviste, ambulans ve yoğun bakımlarda çalışan pratisyen hekimlerin kardiyovasküler hastalıklarla ilgili mezuniyet sonrası eğitimi Kardiyovasküler alanda çalışan yardımcı sağlık personelinin (hemşire, sağlık memuru, teknisyen) eğitimi Kardiyoloji / Koroner yoğun bakım hemşiresinin özellikleri Kritik Düşünme Araştırma Yaşam Boyu Eğitim Liderlik Klinik Bakım Kardiyoloji hemşireliği çerçevesinin bileşenleri Sağlığı Yükseltme Kardiyovasküler Hastalıkları Önleme Akut/Kronik Durumlarda Girişimler Rehabilitasyon Palyatif Bakım Sonuç Öneriler Sağlık teknikerleri eğitimi Sağlık teknikerlerinin eğitimi için öneriler 3.5. Kardiyovasküler hastalıklar için sağlık altyapısı Kardiyoloji klinikleri Non-invaziv kardiyoloji uygulamaları Türkiye de Hastaneler Invaziv kardiyoloji uygulamaları Girişimsel Kardiyoloji İşlemleri Yapan Kalp Merkezleri v

6 Girişimsel Kardiyoloji İşlemi Yapan Merkezlerden Elde Edilen Genel Sayılar Yatak-Yatan Hasta-Poliklinik Sayısı Türkiye de Kardiyoloji Uzman Dağılımı Girişimsel kardiyoloji uygulamaları Sağ-Sol Kalp Katerizasyonu Koroner anjiyografi Koroner anjiyoplasti İntrakoroner stent Tedavide yeni teknikler Tanıda yeni teknikler Kapak ve konjenital kalp hastalıklarında girişim Periferik ve renal-karotis arter girişimleri Elektrofizyolojik çalışma ve kalp pili uygulamaları Diğer uygulamalar Girişimsel olmayan diğer uygulamalar Kardiyoloji uzmanı eğitimi için teknik beceri isteyen uygulamalar ve en az olması gereken sayılar Türkiye de girişimsel kardiyoloji uygulamalarında olması gerekenler İnvazif Kardiyoloji Uygulamaları için gerekli cihaz ve tıbbi malzeme Kardiyovasküler cerrahi klinikleri Türkiye de Pediyatrik Kardiyoloji Hizmeti Veren Kurumların Durumu Eğitim Sağlık Hizmeti Beklentiler Beyin Damar hastalıkları klinikleri 3.6. Ani ölümle savaş: Kardiyopulmoner resüsitasyon Dünya ve biz nerdeyiz Yetişkinlerde temel yaşam desteğinin önemi Gereksinimler Hedefler Defibrilasyon ve otomatik eksternal defibrilatörün önemi Otomatik Eksternal Defibrilatör (OED) Otomatik Eksternal Defibrilatör (OED) aygıtı 3.7. Kalp damar hastalarının izlenmesi ve rehabilitasyonu (Şu andaki durum, gereksinimler, hedefler) Koroner kalp hastalığı (KKH) Şu andaki durum Gereksinimler Sonuç Kalp yetersizliği; şu andaki durum, gereksinimler, hedefler Serebrovasküler hastalıklar Kalp damar cerrahisi Pediatrik Kardiyoloji Erişkin Konjenital Kalp Hastalıkları (Grown Up Congenital Heart Disease: GUCH) vi

7 Şu andaki durum Erişkin yaşa ulaşan bu olguları bekleyenler Gereksinimler, hedefler 3.8. Kalp Damar hastalıkları tedavi maliyetleri analizi Başlıca kalp damar hastalıkları tedavi maliyetleri analizi Koroner kalp hastalığı İnme Kalp yetersizliği Ülkemizde Durum Belli başlı non-invazif tanı yöntemleri Belli başlı girişimsel (invazif) Kalp cerrahisi Çocuk kardiyolojisi 4. Kardiyovasküler hastalıktan korunma: hedefler ve öncelik belirleme, örgütlenme ve strateji geliştirme 4.1. Kardiyovasküler riskin azaltılması hedefleri Tek risk faktörünü düzeltme yerine genel riskin düşürülmesi kavramı KV ölümlerde hedefler ne olmalı? 2, 5, 10 yıl hedefleri Majör risk faktörlerinde azlatılma hedefleri neler olmalı? 2, 5, 10 yıl KV Riskin azaltılması stratejileri için engeller ve aşılması için öneriler Hedefler için maliyet analizleri Sağlık sistemimizdeki değişim öngörüsü ve öneriler 4.2. Türk halkında kardiyovasküler hastalık korunmasında öncelikler 4.3. Kardiyovasküler riskin azaltılması için topluma yönelik stratejiler Temel risk faktörleri ile ilgili olarak toplum kampanyaları Sağlıklı Yaşam (Egzersiz) Sigara ile savaş Şişmanlıkla savaş ve sağlıklı beslenme Kan basıncı yüksekliği konusunda bilinçlendirme Temel risk faktörleri ile ilgili olarak toplum öncülerinin bilinçlendirilmesi 4.4. Kalp-damar hastalıklarının önlenmesinde yüksek-risk stratejileri Yüksek risk kavramı vii

8 Toplumda yüksek kardiyovasküler risk taşıyanların belirlenmesi Kardiyovasküler riske dayalı stratejiler Yaşam biçimi değişiklikleri Sigaranın bırakılması Sağlıklı beslenmenin teşvik edilmesi Fizik aktivitenin arttırılması Kardiyovasküler risk faktörleri için hedefler Plazma lipidleri Hipertansiyon Diabetes mellitus Obezite Kardiyovasküler risk faktörlerinin ortadan kaldırılması Önleyici ilaç tedavisi stratejileri Dislipidemi tedavisi Hipertansiyon tedavisi Diabetes mellitus Diğer profilaktik ilaç tedavileri 4.5. Türk halkında kardiyovasküler hastalıklardan korunma stratejilerinde birinci basamak hekimliğinin yeri ve rolü 4.6. Türk halkında kardiyovasküler hastalıklardan korunma stratejilerinde yazılı, işitsel ve görsel basının yeri ve rolü 4.7. Türk halkında kardiyovasküler hastalıklardan korunma stratejilerinde Milli Eğitim Bakanlığı NIN yeri ve rolü 4.8. Ulusal kalp sağlığı politikasının oluşturulmasında Diyanet İşleri Başkanlığı nın rolü 4.9. Kalp - Damar Hastalıkları ile ilgili veri tabanı geliştirilmesi 5. Kardiyovasküler hastalıklar ile ilgili cihaz yönetimi 5.1 Kardiyoloji Tanı amaçlı cihazlar Tedavi amaçlı cihazlar EECP (Enhanced External Counterpulsation) Lazer işlemleri Lazer Anjiyoplasti Transmiyokardiyal Revaskülarizasyon (TMR) Elektrofizyolojide Lazer Kullanımı Vasküler brakiterapi Eksternal defibrilatörler Otomatik eksternal defibrilatörler Hastane içinde kullanılan eksternal defibrilatörler Kardiyak kateter ablasyon Protezler ve implante edilebilir cihazlar (stentler, PM, ICD) 5.2. Kalp damar cerrahisi 5.3. Pediyatrik kardiyoloji viii

9 Tanısal işlemler Telekardiyografi Elektrokardiyografi Efor Testleri-Treadmill-Yürüme Bandı Holter Holter cihaz sisteminin genel teknik özellikleri Olay kaydedici Kalıcı pil ve ICD kontrolleri Ambulatuvar kan basıncı izlemi Ambulatuvar kan basıncı cihazı genel teknik özellikleri Tilt-Table testi Ekokardiyografi Transtorasik ekokardiyografi Transözofajiyal ekokardiyografi Fetal ekokardiyografi Stress ekokardiyografi Diğer tanısal işlemler Radyolojik görüntüleme yöntemleri Kardiyak MRG Spiral BT Anjiyografi Nükleer kardiyoloji Tanısal ve girişimsel işlemler Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi Servisler: Kardiyak kateterizasyon alanları Gereçler Malzemelerin temel özellikleri Personel Elektrofizyoloji laboratuvarı Elektrofizyoloji ve aritmi çalışmaları Elektrofizyoloji sistemi Ablasyon cihazı İntrakardiyak stimülasyon cihazı 5.4. Nöroloji 6. Kardiyovasküler hastalıklar ile ilgili ilaç politikalarının belirlenmesi 6.1. Antihipertansif ilaçlar Diüretikler Beta-Adrenerjik Reseptör Blokerleri (Beta-bloker; BB) Alfa + Beta-Adrenerjik Reseptör Blokerleri (ABB) Alfa-Adrenerjik Reseptör Blokerleri (AAB) Kalsiyum Kanal Blokerleri (KKB) Anjiyotensin-Çevirici Enzim İnhibitörleri (ACEİ) Anjiyotensin-II Reseptör Blokerleri (ARB) Santral Alfa2-Agonistleri ve Diğer Santral Etkili İlaçlar ix

10 Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 1 ULUSAL KALP SAĞLIĞI POLİTİKASI Giriş Kalp ve damar hastalıkları bugün için tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de başta gelen ölüm nedenidirler. Tüm dünyada yılda 17 milyon kişi, Avrupa Birliği nde yılda 2 milyon kişi yaşamını kalp ve damar hastalıklarına bağlı nedenlerden kaybetmektedir. Türkiye de kesin sayılar olmamakla birlikte bugün için bu sayılar 200 bin dolayında tahmin edilmektedir. Türkiye de genç nüfus yapısına karşın ölümlerin yüksek oranda görülmesi, önümüzdeki yıllarda nüfusun yaşlanması ile birlikte bu anlamda korkunç boyutlara ulaşabilecek bir patlamanın habercisi olabilir. Gerçekten şu anda kabaca 65 yaş üzerindeki nüfus % 5 kadarken önümüzdeki on-onbeş yılda bunun iki katına çıkabileceği tahmin edilmektedir. Buna paralel olarak kalp ve damar hastalıklarından ölümlerine 2020 yılına doğru 400 bin dolayına yükseleceği olasılığı gerçekten ürkütücüdür. Bütün bu korkunç görüntüye karşın belki de konunun en rahatlatıcı tarafı kardiyovasküler hastalıkların önlenebilir olmasıdır. Dünya Sağlık Örgütü kan basıncı, obezite, kolesterol ve sigara içiminin kontrolü ile kalp ve damar hastalıkları görülme sıklığının yarıya indirilebileceğini bildirmektedir. Kalp ve damar hastalıklarından ölümler ileri batı ülkelerinde azalma eğilimi gösterirken gelişmekte olan ülkelerde artmaktadır. Ancak toplumların yaşlanması ve beklenen yaşam süresinde uzama ile ileri ülkelerde kalp ve damar hastalığı olanların sayısında artış izlenmektedir. Bu da kalp ve damar hastalıkları yükünün azalmaması anlamına gelir. Diğer taraftan kalp ve damar hastalıklarının sadece öldürücü olmadığını, önemli iş gücü kaybına da yol açtığını unutmamak gerekir. Ülkemizde kesin rakamlar olmamakla birlikte, kalp ve damar hastalıklarının Avrupa Birliği ekonomisine yılda 170 milyar Avro dolayında bir yük oluşturduğu tahmin edilmektedir. Bu, yılda birey başına ortalama 372 Avro etmektedir. Kalp ve damar hastalıklarına bağlı ölümler ve çalışamama nedeniyle üretim kaybı ise AB için 35 milyar Avro olarak hesaplanmaktadır. Bunun 24.4 milyar Avro sunun ölümlere, 10.6 milyar Avro sunun da çalışamamaya bağlı olduğu düşünülmektedir. Avrupa Konseyi nin 2004 yılında İrlanda nın başkanlığı döneminde kabul edilen bir dokümanda AB ülkeleinde kalp ve damar sağlığının önemine dikkat çekilmekte ve birey ve toplum düzeyinde önlemler almak üzere Avrupa Komisyonu ve Üye ülkelere de çağrıda bulunulmaktadır. Bu çarıya uyularak 2005 yılında Lüksemburg da toplanan üye ülkelerin sağlık bakanlığı temsilcileri,ulusal kardiyoloji derneklerinin ve ulusal vakıfların başkanları Lüksemburg Deklarasyonu adı altında bir bildiri yayınlayarak üye ülkelerin ulusal kalp sağlığı politikalarını, kalp ve damar hastalıkları ile savaş yöntemlerini ulusal düzeyde uygulama planlarını geliştirmelerinin önemine dikkat çekmişlerdir. Ayrıca Dünya Sağlık Örgütü bu anlamda çeşitli bildiriler ve çözüm önerileri yayınlamıştır. Bugün için St. Valentin Deklarasyonu (14 Şubat 2000) ile bildirilen Yeni bin yılda doğan her çocuk en az 65 yaşına kadar kalp ve damar hastalığına yakalanmadan yaşama hakkına sahiptir sloganı geçerlidir.

11 2 Türk Kardiyoloji Derneği Bu çerçevede hükümetlere düşen görev; önlenebilir olma özelliği nedeniyle kalp ve damar hastalıklarından korunma stratejilerini geliştirmek, birey ve toplum için planlar yapmak ve hastalananlar için de tedavi olanakları sağlamaktır. Kalp ve damar hastalıkları çok faktöre bağlı hastalıklardır. Bugün için kalp ve damar hastalıkları riskini artırdığı bilinen ve her toplumda etkin olduğu kabul edilen risk faktörleri vardır. Sigara içmemenin, sağlıklı beslenmenin, şişmanlamamanın, düzenli egzersiz yapmanın (en az günde yarım saat, haftada beş gün), normal glukoz metabolizmasının ve aşırı stresten uzak durmanın kalp ve damar sağlığını korumak açısından önemi bilinmektedir. Kalp ve damar hastalıkları ile ilgili risk faktörleri arasında yaş, cinsiyet, genetik ve etnik etkenler değiştirilemez etkenler grubuna girerken; sigara, sağlıksız beslenme alışkanlıkları, aşırı alkol, oturgan (sedanter) yaşam, şişmanlık, kan yağlarının yüksekliği, kan basıncı yüksekliği ve kan şekeri yüksekliği düzeltilebilir risk faktörleri olarak ayrılabilir. Özellikle düzeltilebilir risk faktörleri kalp ve damar hastalıklarıının önlenmesi stratejilerinin temelini oluşturur. Ülkemizde başta gelen üç risk faktörü olan obezite, hipertansiyon ve sigara içimi kalp ve damar hastalıkları ile savaşta ana hedef olmalıdır. Ulusal Kalp Sağlığı Politikası dokümanı, Türkiye de kalp ve damar hastalıklarının şu andaki durumunu ve önümüzdeki 10 yıl içindeki gelişimini dikkate alarak kalp ve damar hastalıklarının milletimiz için olumsuz etkisini en aza indirmek üzere geliştirilmesi gereken stratejileri belirlemek ve bu konuda siyasal otoriteye gerekli ipuçlarını sunmak üzere hazırlanmıştır. Sağlık Bakanlığı mızın koordinatörlüğünde ilgili tüm tarafların katılımıyla ve yaklaşık 50 kişilik bir uzmanlar heyeti tarafından hazırlanan doküman 3 ay süreyle internet ortamında tartışmaya açılmış, bu tartışma döneminde çeşitli kesimlerden gelen öneriler redaksiyon komitesince metne uyarlanmış, daha sonra Sağlık Bakanı Recep Akdağ başkanlığında 22 Mart 2006 da düzenlenen ve yine tüm ilgili tarafların (çeşitli ulusal uzmanlık dernekleri, DPT ve ilgili bakanlık temsilcilerinin) katıldığı bir çalıştayda ayrıntıları ile bölümlere ayrılarak yeniden gözden geçirilmiş ve son hali yine internette 3 ay süre ile tartışmaya açılmış; en son görüş ve öneriler eklenerek son şeklini almıştır. Ancak bu dokümanın dinamik bir özellik taşıdığının ve değişen koşullarla zaman içinde yeniden gözden geçirilip düzenlenmesi gereğinin her aşamada vurgulandığını burada hatırlatmak gerekir. Ulusal Kalp Sağlığı Politikası dokümanı öncelikle dünyada ve ülkemizde kalp ve damar hastalıklarının bugünkü durumunu anlatmakta, ileri ülkelerde uygulanan başarılı savaş örneklerini aktarmaktadır. Özellikle ülkemiz ile ilgili epidemiyolojik verilere ayrıntılı biçimde iyer verilmektedir. Kalp ve damar hastalıkları ile savaşın başarısının güçlü bir sağlık alt yapısı ve sistemi ile gerçekleştirilebileceği gerçeği dikkate alınarak; önümüzdeki on yılı içine alacak şekilde bu konuda önerilere yer verilmektedir. Bu değerlendirme ve öneriler yapılırken kardiyovasküler tıp ile ilgili tüm uzmanlık alanları dikkate alınmıştır. Kalp ve damar hastalıklarından korunma raporun en önemli bölümünü oluşturmakta ve burada çeşitli korunma stratejileri anlatılmaktadır. Ayrıca ülkemiz için kardiyovasküler alanda gereken araştırma önceliklerine de yer verilmektedir. Gelecekte kardiyovasküler tıp alanında beklenen gelişmelerle ilgili bir bölümün de yer aldığı bu doküman Avrupa Birliği ülkeleri arasında bir ilki oluşturması ve örnek olması açısından da çok önemlidir.

12 Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 3 Türkiyede kalp ve damar hastalıklarının olumsuz etkilerini en aza indirmek için eylem planı (ÖZET) Serbest Pazar ekonomisine geçiş ülkeleri arasında değerlendirilen ülkemizde kalp ve damar hastalıkları günümüzde bir numaralı öldürücü olarak yerini korumaktadır. Türkiye özellikle kadınlarda kalp ve damar hastalıklarından ölümlerde Avrupa da en ön sırada yer almaktadır. Batı tipi beslenmenin yaygınlaşması ve modern yaşamın getirdiği hareketsizlik ile son 10 yılda toplumumuzda şişmanlık önemli bir sorun haline gelmiştir. Her iki erkekten biri ve her beş kadından biri sigara içmektedir. Ülkemizde 16 milyon hipertansif vardır ve kan basıncı yüksek olanların ancak % 40 ı kan basınçlarının yüksek olduğunun farkındadır. Kolesterol yüksekliğinin yanında HDL düşüklüğü ve trigliserid yüksekliğinin de toplumumuzda risk oluşturduğu düşünülmektedir yılları arasında koroner kalp hastalığı görülme sıklığı yılda % 5-6 artış göstermiştir. Bu artışın döneminde % 7 ye çıkacağı öngörülmektedir. Önümüzdeki on yıl için yıllık artış hızının % 2 ye indirilmesi ve kalp ve damar hastalıklarından ölümlerde 10 yıl içinde % 30 azalma elde edilmesi hedeflenmektedir. Sağlık alt yapısı ve organizasyonu, kalp ve damar hastalıkları ile savaşı başarıya ulaştıracak ve birinci basamak sağlık hizmetine ağırlık verecek şekilde düzenlenmeli; kalp ve damar hastalıkları ile savaşın temelinde korunmanın bulunduğu, tedavi hizmetlerinin etkisinin sınırlı olduğu gerçeği unutulmamalıdır. Kalp ve damar hastalıklarından korunma iki temel stratejiye dayanır: I. Toplumdaki yüksek riskli bireylerin ve hastaların belirlenmesi ve bunların yeni kardiyovasküler olaylara karşı korunması: Yüksek risk stratejisi II. Toplumun daha geniş bir kesimini oluşturan, kalp ve damar hastalıkları açısından daha az risk taşısa da gelecekte daha fazla hastanın çıkacağı grubu korumak: Genel topluma yönelik stratejiler. Yüksek risk stratejilerinin temel amacı, kardiyovasküler açıdan yüksek risk taşıyan bireylerin saptanması ve bunlarda ilk ve tekrarlayan kardiyovasküler olayların önlenmesidir. Burada üç temel yaklaşım söz konusudur: I. Tedavi edici yaşam biçimi değişiklikleri II. Risk faktörlerinin saptanarak düzeltilebilir olanların düzeltilmesi, III. Kardiyovasküler olayları önlemek için ilaç tedavisi. Bu üç temel yaklaşımda kardiyovasküler tıp alanıyla uğraşan sağlık profesyonellerinin sürekli eğitimi temel unsurdur. Ülkemizde şu anda kardiyologların sürekli eğitimi yeterli olmakla birlikte, diğer meslek gurupları ve birinci basamak sağlık hizmetinde çalışan hekimlerin kardiyovasküler hastalıklarla savaşta bilgi, beceri ve donanım eksiklikleri vardır. Ayrıca birinci basamağa dayalı örgün bir sağlık sisteminin yerleşmesi yüksek riskli kişilerin daha kolay saptanabilmesi ve korunma stratejilerinin uygulanmasını kolaylaştıracaktır. Ancak, yukarıda da belirtildiği gibi yüksek risk stratejilerinde, korunma amacıyla ilaç tedavisi de söz konusudur. Bu durum yüksek risk stratejilerinin en önemli kısıtlayıcı basamağını oluşturur. Siyasi otoritenin bilimsel kanıtlar ışığında

13 4 Türk Kardiyoloji Derneği gerekli ilaçların (ACE inhibitörleri, statinler, aspirin vb) yüksek riskli hastalarda korunma amaçlı olarak kullanılmasını sağlayacak kaynakları yaratması gerekmektedir. Bununla birlikte, toplumun geniş bir kesimi kardiyovasküler açıdan daha düşük risk taşımakta; ancak bu kesim önlem alınmadığı takdirde gelecekte daha çok hastanın çıkacağı havuzu oluşturmaktadır. Bu nedenle bu kesime yönelik toplum stratejileri temelde daha ucuz ve uzun vadede daha etkilidirler. Bunun için uygulama esasları Şubat 2004 de İrlanda nın Cork kentinde yapılan toplantıda Promoting Heart Health: A European Consensus adı altında özetlenmiştir. Buna göre kalp sağlığı kavramı mutlaka topluma benimsetilmelidir. Bunun için risk faktörlerini ortadan kaldırmaya yönelik sağlıklı yaşama prensiplerini uygulama alışkanlığı kazandırılmak üzere halk eğitimi yapılmalıdır. Risk faktörleri ile ilgili olarak farkındalık yaratacak kampanyaların büyük etkisi vardır. İleri ülkelerde pek çok başarılı örnekleri olan bu uygulamaların, ülkemizdeki başarılı bir örneği olmak üzere Türk Kardiyoloji Derneği nin yürüttüğü 12/8 Hipertansiyon Farkındalık Kampanyası verilebilir. İki ay süreyle yürütülen bu kampanya ile toplumumuzun hipertansiyonla ilgili farkında olma düzeyi % 7 oranında artmıştır. Kalp sağlığı için bir yandan yaşam biçimi değişiklikleri gerçekleştirilirken diğer yandan da sağlıklı yaşama için uygun ortam hazırlanmalıdır. Tütün ürünlerinin tüketimi ile ilgili yasal düzenlemelerin bir an önce yaşama geçirilmesi bu anlamda çok önemlidir. Ayrıca besin endüstrisinin sağlıklı besin üretmesini sağlayacak gerekli denetim ve yönlendirme gerçekleştirilmelidir. En önemli konulardan biri; kalp ve damar hastalıklarıyla savaşın, çok yönlü ve farklı alanları ilgilendiren bir konu olmasıdır. Bu nedenle bu savaşta ilgili bakanlıklar (Sağlık, Milli Eğitim, Maliye) yanında diğer devlet kurumları (sosyal güvence kurumları, DPT) ve sivil toplum örgütlerinin işbirliği zorunludur. Örneğin öğretmenlerin, din adamlarının ve diğer toplum liderlerinin kalp sağlığı konusunda bilinçlendirilmesi kalp sağlığı kavramının topluma benimsetilmesi açısından çok yararlı olacaktır. Sağlıklı yaşama alışkanlıkları temelde çocukluk çağında alınacak eğitimle kişiliğin bir parçası haline gelir. Bu nedenle kalp sağlığının ilköğretimde ders olarak okutulmasının sağlanması bu anlamda büyük bir kazanım olacaktır. Kalp ve damar hastalıkları ile başarılı bir savaş; ülke gerçeklerinin en iyi şekilde bilinmesi ile başlar. Bu nedenle kardiyovasküler alanda ülke gerçeklerini açığa çıkarmak üzere yapılacak araştırma öncelikleri belirlenmeli ve hızla kaynak bulunarak yaşama geçirilmelidir. Bu amaçla kardiyovasküler ölüm gerçek sayısı ve risk faktörlerinin dağılımını belirleyecek geniş ölçekli çalışmalara acilen gerek vardır.

14 Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 5 ULUSAL KALP SAĞLIĞI POLİTİKASI ANA İLKELERİ 1. Dünyada kalp-damar hastalıkları ile ilgili epidemiyolojik gerçekler 1.1. Kalp ve damar hastalığı kavramı Kalp ve damar hastalıkları, günümüzde, gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde başta gelen mortalite (ölüm) ve morbidite (işgörmezlik) nedenlerindendir. Gerçek bir global kalp damar hastalıkları (KDH) epidemisinin tam ortasında olduğumuz bu çağda, Afrika nın Sahra-altı bölgesi dışında dünyanın tüm bölgelerinde kalp damar hastalıkları mortalitenin en önde gelen nedenidir. Kalp damar hastalıkları; koroner kalp hastalıkları, inme, konjestif kalp yetersizliği, konjenital kalp hastalıkları, romatizmal kalp hastalıkları, hipertansif hastalıklar ve aritmiler gibi; kalbin ve kan damarlarının tüm hastalıklarını içeren hastalık grubudur. Koroner kalp hastalıkları, kalbi besleyen koroner arterlerdeki daralmaya bağlı olarak gelişir. Koroner daralmalar sıklıkla ateroskleroza bağlı olup kalbin kan dolaşımının bozulmasına ve kalpte iskemi oluşmasına neden olur. Kalpte oluşan iskemi kararlı angina pektorise, kararsız angina pektorise, miyokard infarktüsüne (Mİ) veya ani ölümlere yol açabilir. Koroner kalp hastalıklarına aynı zamanda koroner arter hastalığı, iskemik kalp hastalığı ve aterosklerotik kalp hastalığı isimleri de verilmiştir. Akut Mİ geçiren ve hayatta kalan bir hastanın mortalite ve morbiditesi genel popülasyona göre 1,5-15 kat yükselmektedir. Konjestif kalp yetersizliği (KKY); kalbin, organların ihtiyacı olan kanı yeterli derecede pompalayamaması durumudur. Birçok nedene bağlı olarak kalp kaslarının fazla çalışması veya zedelenmesi sonucunda oluşabilir. Kalp yetersizliği yapan nedenler arasında koroner arter hastalığı, hipertansiyon, miyokard infarktüsü, kalp kapak hastalıkları, miyokarditler, endokarditler veya kalp kasının kendi primer hastalıkları sayılabilir. Özellikle akut koroner sendromların daha başarılı tedavi edilmesi ve mortalite oranlarının azalması sonucunda kalp yetersizliği prevalansı hızla artmaktadır. Hipertansiyon, erişkin bir hastada sistolik kan basıncının 140 mmhg ve/veya diyastolik kan basıncının 90 mmhg ya eşit veya daha yüksek olması durumudur. Sistolik kan basıncı değerlerinin mmhg ve diyastolik kan basıncı değerlerinin mmhg arasında olan kişiler hipertansiyongelişmesine aday olarak kabul edilir. Erişkinlerde kan basıncının normal değerlerinin üst sınırı 120/80 mmhg dır. Yüksek kan basıncı; ateroskleroz, kalp yetersizliği, koroner arter hastalığı, kalp krizi, inme, göz hasarı ve böbrek hasarı yapması nedeniyle çok önemlidir. Hipertansiyon, erişkin nüfusun yaklaşık % 20 sinde görülür. Aritmiler (disritmi) anormal kalp ritimleridir. Atriyal ve ventriküler kaynaklı olup kalp hızı azalması veya artışına neden olabilirler. Aritmiler, kalp debisini bozabilmeleri, senkop ve ani

15 6 Türk Kardiyoloji Derneği kardiyak ölüme neden olabilmeleri nedeniyle önemlidir. Kalıcı bir kalp ritm bozukluğu olan atriyal fibrilasyonun insidansı popülasyonun yaşlanması ile birlikte artmaktadır. Atriyal fibrilasyonlu hastalarda ölüm riskinin 1,3-2 kat daha yüksek olması ve tedavi almayan hastalarda yıllık %5 oranında inme görülmesi önemlidir. Romatizmal kalp hastalıkları, Akut Romatizmal Ateş tarafından kalp kapaklarının tutulması sonucu gelişir. Romatizmal ateş, streptokokkal boğaz enfeksiyonları sonrasında vücudun birçok bağ dokusu bölgesinin (eklemler, deri, kalp, beyin) etkilenmesi ile seyreden enflamatuvar bir hastalıktır. Romatizmal kalp hastalıkları, gelişmekte olan ülkelerde halen önemli bir kalp ve damar morbidite ve mortalite nedeni olmaları ve genellikle genç popülasyonu etkilemeleri nedeniyle önemlidir. Bu ülkelerde çocukluk yaş grubunda en sık görülen hastalık grubunu oluştururlar. Endokarditler kalbin iç kısmını döşeyen endokardiyum tabakasının veya kalp kapaklarının enfeksiyonudur. Genellikle bakteriyemi sırasında kanda bulunan enfeksiyöz ajanların zedelenmiş kalp kapağı veya endokardiyum bölgesine yerleşmesi sonrasında meydana gelir. İnme, merkezi sinir sisteminin beslenmesini sağlayan damarlardaki bozukluk sonucu ortaya çıkan ve 24 saat veya daha uzun süren bir kalp ve damar hastalıktır. İskemik inme, intraserebral kanama veya subaraknoid kanama şekilde olabilir. Dolaşımı bozulan merkezi sinir sistemi hücrelerinde dakikalar içerisinde geri dönüşsüz değişiklikler meydana gelir. İnme bulguları 24 saatten daha önce tamamen düzelirse, bu duruma Geçici İskemik Atak denir. İnme atağı geçiren ve hayatta kalan hastaların yaklaşık % inde işlevsel bağımsızlık kısmi veya tam olarak geri kazanılabilir; hastaların % u ise tamamen bakıma muhtaç hale gelirler. Periferik damar hastalıkları genellikle kalbe veya beyine kan taşıyan damarlar dışındaki damarlarda oluşan hastalıklara verilen isimdir. Sıklıkla kol veya bacak arterlerindeki daralma sonucu oluşur. Arterlerdeki daralma Raynaud fenomenindeki gibi fonksiyonel olabildiği gibi çok daha sık görülen aterosklerotik lezyonlara bağlı olarak organik de olabilir. Doğumsal kalp hastalıkları doğumda var olan kalp ve damar defektlere bağlı olarak oluşan hastalıklardır. Canlı doğumların yaklaşık % 1 inde doğumsal kalp hastalıkları görülür Dünyada kalp ve damar hastalıklarının epidemiyolojisi Son iki yüzyıl içindeki endüstriyel ve teknolojik gelişmeler ve bununla bağlantılı olan ekonomik ve sosyal geçişler; rahatsızlıklardan ve ölümlerden sorumlu olan hastalıkların oranlarında önemli değişikliklere yol açmıştır. XX. yüzyıl başlarında kalp ve damar hastalıkları dünya genelinde ölümlerin % 10 undan daha azından sorumluyken, XXI. yüzyıl başında gelişmiş ülkelerde ölümlerin neredeyse yarısından, gelişmekte olan ülkelerde ise % 25 inden sorumludur. XXI. yüzyıl başlarında olduğumuz şu günlerde, kalp ve damar hastalıklarının tüm dünya genelinde sakatlık ve ölümlerin en önemli nedeni olduğu kabul edilmektedir. Mortalite ve morbiditede rol oynayan hastalıklardaki geçişler Epidemiyolojik Geçiş olarak bilinir. Epidemiyolojik geçiş, sosyal ve ekonomik güç ile sıkı ilişki içindedir. Dört epidemiyolojik geçiş dönemi olduğu düşünülmektedir. Tarihte uzun yıllar boyunca insanoğlunun yaşadığı Salgın ve Kıtlık Dönemi nde enfeksiyöz hastalıklar ve açlık ön plandayken kalp ve damar hastalıklarından ölümler daha seyrek görülüyordu. Yüksek doğurganlık oranları ile birlikte bebek ve çocuk ölümlerinde artış

16 Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 7 sonucunda ortalama yaşam beklentisinin 30 yılın altında olduğu bu dönemi gelişmiş ülkeler yılları arasında atlatmıştır. Afrika nın ve Hindistan ın bazı bölgelerinde halen açlık ve enfeksiyon hastalıkları ölümlerin en önemli nedenidir. Bu dönemde kalp ve damar hastalıkların çoğunu romatizmal kalp hastalıkları ve nütrisyonel kardiyomiyopatiler gibi enfeksiyon ve malnütrisyona bağlı hastalıklar oluşturmaktadır.. Beslenmenin artması, açlığa bağlı erken ölümlerin azalması ve enfeksiyon hastalıklarına karşı direnç artması ile Pandemilerin Azaldığı Dönem başlamıştır. İşçilerin üretkenliğinin artıp ekonomik durumlarının geliştiği, bebek ve çocuk ölümlerinin azalıp ortalama yaşam süresinin arttığı bu dönemde beslenme ve yaşam şeklindeki değişiklikler anne ve yenidoğanda ölümler ile bulaşıcı hastalıkları azaltırken kalp ve damar hastalıkları artırmıştır. Bu evreyi ABD XX. yüzyıl başlarında yaşamışken Çin günümüzde epidemiyolojik geçişin bu evresindedir. Pandemilerin azaldığı dönemde hipertansiyon ve inme oranlarının artması ile kalp ve damar hastalıklarının mortalitesi % lere yükselmiştir. Ekonomik koşulların düzelmesi, şehirleşme, iş ile bağlantılı aktivitelerdeki ve hayat tarzındaki köklü değişiklikler ile birlikte Dejeneratif ve İnsan Kaynaklı Hastalıklar Dönemi başlamıştır. Bu dönemde mekanizasyon artışıyla günlük bedensel aktivite miktarı azalmış, günlük kalori alımı artmış ve sigara alışkanlığı yaygınlaşmıştır. Bu gelişmelerin sonucu olarak ortalama vücut kütle indeksi, kan basıncı, plazma lipid ve kan şekeri değerleri artmıştır. Ortalama yaşam süresinin yükselmesi ile birlikte kronik hastalıkların (kalp ve damar hastalıkları ilk sıradadır) ve kanserlerin oranları hızla artmış; beslenme yetersizliği ve bozukluğu ile bulaşıcı hastalıklara bağlı ölümlerin oranlarını geride bırakmıştır. Kalp ve damar hastalık prevalansının en yüksek olduğu bu dönemde diyabet, hipertansif hastalıklar, koroner arter hastalığı ve periferik arter hastalıklarında hızlı artışlar izlenmiştir. Bu dönemde ölümlerin yaklaşık % i kalp ve damar hastalıklarına bağlıdır. Tipik olarak koroner arter hastalığına bağlı ölümler, inmelerden çok daha yüksektir (yaklaşık 2:1-3:1 oranında). Özellikle eski Sovyetler Birliği ne bağlı ülkeler epidemiyolojik geçişin bu evresinde bulunmaktadır. Geçişin son evresi Gecikmiş Dejeneratif Hastalıklar Dönemi dir. Kalp ve damar hastalıkları ve kanserler bu dönemde de önde gelen morbidite ve mortalite nedenleridir. Bununla birlikte, sanayisi gelişmiş olan ülkelerde koroner bakım ünitelerinin yaygınlaşmış olması, baypas cerrahisi, trombolitik tedavi ve perkütan koroner girişim olanaklarının yaygın olarak bulunması kalp ve damar hastalıkların akut alevlenmelerinin tedavisinin başarılı bir şekilde yapılmasını sağlamıştır. Ayrıca bu ülkelerde sigaranın bıraktırılması ve kan basıncı kontrolü gibi koruyucu stratejiler başarıyla uygulanmaktadır. Bu dönemin özelliği, primer, sekonder koruma faaliyetleri ve tedavinin daha iyi olması sonucunda kalp ve damar hastalıklardan ölen veya kalp ve damar hastalıklara bağlı ilk atağını geçiren hastaların yaş ortalamalarının yükselmesidir. Kalp ve damar hastalıkların oranında bir miktar azalma olmakla birlikte bu dönemde popülasyonun ortalama yaşam süresi uzadığı için kalp ve damar hastalıklarıhalen birinci ölüm nedenidir. Koroner arter hastalığı ve inmeye bağlı ölümler gelişmiş ülkelerde yılları arasında % 2-3 oranında azalsa da 1990 dan sonra bu azalma yavaşlamıştır. Sigara içenlerin oranının azalmasına karşın sanayileşmiş birçok ülkede bedensel aktivitenin gittikçe azalmasıyla birlikte kalori alımının tehlikeli boyutlarda artması obezitenin epidemik şekilde artmasına yol açmış ve bunun sonucunda diyabet ve hipertansiyon prevalansı artmıştır. Daha da tehlikeli olarak, çocukluk çağında obezite ve bedensel inaktivite oranları yükselmiş ve daha genç insanlarda diyabet ve hipertansiyon görülme sıklığı artmıştır. Bu veriler, sanayileşmiş ülkelerde

17 8 Türk Kardiyoloji Derneği epidemiyolojik geçişin beşinci evresinin başladığını düşündürmektedir. Tüm bu değişiklikler kalp ve damar hastalıkları sıklığının azalmasını yavaşlatabilir, hatta önümüzdeki yıllarda yaşa göre kalp ve damar hastalık oranlarının artmasına neden olabilir Kalp ve damar hastalıklarına bağlı ölümler Tüm dünyada kalp ve damar hastalıkları1900 lü yıllardan itibaren belirgin şekilde artmıştır. Yirminci yüzyıl sonlarına doğru kalp ve damar hastalıklara bağlı ölümler yaklaşık % 28 oranında iken bulaşıcı hastalıklara bağlı ölümler % 34 oranında görülmekteydi. Tüm dünyada devam eden ve özellikle gelişmekte olan ülkelerde daha belirgin olan global geçişle birlikte 2020 yılında kalp ve damar hastalıklara bağlı ölümlerin % 36 ile en sık ölüm nedeni olacağı ve bulaşıcı hastalıklara bağlı ölümlerin % 15 lere gerileyeceği düşünülmektedir. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) verilerine göre 2001 yılında yaklaşık 16,6 milyon insan kalp ve damar hastalıklarından yaşamını yitirmiştir. Mortalite ve morbidite kavramları birleştirildiğinde, kalp ve damar hastalıkları 2001 yılında yaklaşık 145 milyon maluliyete göre düzeltilmiş yaşam yılı (DALY: disability-adjusted life-year) kaybına yol açmıştır. Maluliyete göre düzeltilmiş yaşam yılı (DALY), erken ölüm veya morbiditeye bağlı olarak sağlıklı yaşam kaybı olarak düşünülebilir. Kalp ve damar hastalıklarına bağlı ölümlerin yaklaşık % 78 i gelişmekte olan ülkelerde meydana gelmiştir. Ülkelerin kalp ve damar hastalık mortalite oranları arasında anlamlı bir değişkenlik vardır. Bu değişkenliğin olası nedenleri, çeşitli bölgelerin epidemiyolojik geçişin farklı evresinde olmaları, genetik farklılıklar, kalp ve damar hastalık risk faktörlerinin çevresel etkenlere göre farklı olması olabilir. Kalp ve damar hastalıklara bağlı mortalite ve maluliyete göre düzeltilmiş yaşam yılı kaybı (DALY) miktarlarının bölgelere göre dağılımı tablolarda; tüm dünyada mortaliteye neden olan kalp ve damar hastalıkların oranları da grafikte gösterilmiştir. KDH Afrika Amerika Avrupa G.Doğu Asya Batı Pasifik Doğu Akdeniz Tüm Dünya MORTALİTE (x 1000) KAH Serebrovasküler HT Romatizmal İnflamatuar Diğer Tüm KDH Türkiye KAH: Koroner arter hastalığı HT: Hipertansiyon KDH: Kalp ve damar hastalıkları Kalp ve damar hastalıklara bağlı mortalite

18 Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 9 KDH Mortalite Oranları 14% 2% 2% 5% 33% KVH Mortalite Oranları 44% KAH Serebrovasküler Hipertansif Romatizmal İnflamatuar Diğer KDH Afrika Amerika Avrupa G.Doğu Asya Batı Pasifik Doğu Akdeniz Tüm Dünya DALY (x ) KAH 3,26 6, ,24 7,37 5,35 58,72 Serebrovasküler 3,32 4,06 10,44 9,95 15,74 2,36 45,87 HT 0,56 1,01 1,18 1,46 2,27 0,83 7,31 Romatizmal 0,76 0,16 0,43 2,56 1,61 0,58 6,11 İnflamatuvar 0,77 0,84 1,20 1,57 0,82 0,46 5,67 Diğer 2,69 2,57 4,88 5,75 2,70 2,20 20,79 Tüm KDH 11,36 15,14 34,14 41,53 30,51 11,79 144,47 Türkiye Kalp ve damar hastalıklarına bağlı maluliyete göre düzeltilmiş yaşam yılı kaybı (DALY) Kalp ve damar hastalıklarının dünyadaki yaygınlığının ekonomik olarak farklı bölgelerde ayrı ayrı ele alınması daha doğru olur. Ekonomik gelişime göre ülkeler Gelişmiş Ülkeler ve Gelişmekte Ülkeler olarak ikiye ayrılabilir. Gelişmiş ülkeler de Pazar Ekonomisi (Established Market Economies) ve Pazar Ekonomisine Geçiş Ülkeleri (Emerging Market Economies) olarak ikiye ayrılır. Gelişmekte olan ülkeler kategorisi ise daha heterojen olup coğrafi dağılıma göre 6 gruba ayrılabilir. Pazar Ekonomisi Ülkeleri epidemiyolojik geçişin dördüncü evresinde olmakla birlikte kalp ve damar hastalıkları ölümlerin yaklaşık % 45 ini, bulaşıcı hastalıklar da % 10 unu oluşturmaktadır. Pazar Ekonomisine Geçiş Ülkeleri kabaca epidemiyolojik geçişin üçüncü evresinde olmakla birlikte kalp ve damar hastalıkları ölümlerin % 54 ve bulaşıcı hastalıklar % 23 ünden sorumludur. Gelişmekte Olan Ülkelerde ise ölümlerin % 23 ü kalp ve damar hastalıklarına bağlıyken % 42 si bulaşıcı hastalıklara bağlıdır Pazar ekonomisi ülkeleri XXI. Yüzyıl başında yaklaşık 840 milyon insan (dünya nüfusunun % 13,6 sı) bu ülkelerde yaşamaktadır. Bu ülkeler ABD, Kanada, Avusturalya, Yeni Zelanda, Batı Avrupa Ülkeleri ve Japonya dır. Bu ülkelerde koroner arter hastalığı oranları inme oranlarından yaklaşık 2-5 kat

19 10 Türk Kardiyoloji Derneği daha fazladır. Bunun iki istisnası inmenin koroner arter hastalığından daha fazla görüldüğü Portekiz ve Japonya dır lerden bu yana koroner arter hastalığı ve inme oranlarının azaldığı bu ülkeler epidemiyolojik geçişin 4. evresindedir. Genel olarak inme oranları koroner arter hastalığı oranlarına göre daha fazla azalmıştır. Batı Avrupa da kalp ve damar hastalıkların oranı ABD ne benzemekle birlikte Güney Avrupa daki KDH oranları Kuzey Avrupa ya göre daha düşüktür. En yüksek KDH bağlantılı ölüm oranları erkeklerde yılda 800/ ve kadınlarda 500/ ile Finlandiya ve İskoçya gibi ülkelerdeyken en düşük oranlar erkeklerde yılda 400/ ve kadınlarda 200/ ile İspanya ve Fransa dadır. Kuzey Avrupa da KDH oranları yüksek iken oran koroner arter hastalığı lehine artmış ve koroner arter hastalığı/inme oranı yükselmiştir. Japonya da diğer endüstriyel ülkelerden farklı olarak koroner arter hastalığı oranlarındaki artış belirgin olmamıştır. XX. yüzyıl başlarında bulaşıcı hastalıkların azalması ve inme oranlarının çok yükselmesini takiben 1960 lardan bu yana yaşa göre inme oranlarının azalması ile birlikte tüm kalp ve damar hastalık oranları % 60 azalmıştır. Japonlar dünyada en çok yaşam beklentisi olan insanlardır (kadınlar: 84,7 yıl, erkekler: 77,9 yıl). Diğer endüstriyel ülkelerle Japonya arasındaki bu farkın genetik faktörlerden ziyade sebzelere dayalı düşük yağlı diyetin sonucunda düşük kolesterol düzeylerine bağlı olduğu düşünülmektedir Pazar ekonomisine geçiş ülkeleri Bu ülkeler eski Sovyetler Birliği ve Doğu Bloku ülkelerini içerir. Bu ülkelerdeki kalp ve damar hastalıklara bağlı mortalite en yüksektir. Ortalama oranlar ABD de 1960 lı yıllarda kalp ve damar hastalıklarının zirvede olduğu döneme benzemektedir. Koroner arter hastalığı oranları inmeye göre daha fazla iken oran yaklaşık 1:1 e yakındır. Tüm bu faktörler, bu ülkelerin epidemiyolojik geçişin 3. evresinde olduğunu düşündürür. En yüksek kalp ve damar hastalık mortalite oranları Ukrayna (erkeklerde yılda 1490/ , kadınlarda 830/ ) ve Rusya da (erkeklerde yılda 1343/ , kadınlarda 657/ ) iken en düşük kalp ve damar hastalık mortalite oranları Slovenya dadır (erkeklerde yılda 692/ , kadınlarda 313/ ). Rusya ve Ukrayna dünyada kalp ve damar hastalık mortalite oranlarının en yüksek olduğu ülkelerdir. Bu ülkelerde kadınlardaki kalp ve damar hastalık oranlarının yüksek olması, kalp ve damar hastalıkların daha genç yaşlarda görülmesi ve kalp ve damar hastalık oranlarının birçok ülkede azalma göstermemesi bu ülkeleri pazar ekonomisi ülkelerinden ayıran en önemli faktörlerdir. Sadece Çek Cumhuriyeti ve Slovenya da kalp ve damar hastalık oranları azalmakla birlikte halen Batı Avrupa ülkelerinden fazladır Gelişmekte olan ülkeler Dünya nüfusunun yaklaşık % 80 i bu ülkelerde yaşamaktadır. Genel olarak kalp ve damar hastalık mortalite oranı % 23 olmakla birlikte bulaşıcı hastalıklara bağlı mortalitenin yaklaşık yarısı kadardır. Bölgeler ve ülkeler arasında belirgin farklar olmakla birlikte bir kısmı halen geçişin ilk evresindeyken diğerleri ikinci ve üçüncü evresindedirler. Bunun en önemli nedenleri değişik bölgelerdeki ekonomik, sosyal geçişlerin farklı safhalarda olması, yaşam şekli ve alışkanlıklara bağlı risk faktörlerinde değişiklikler olması ile ırksal ve etnik farklılıkların kalp

20 Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 11 ve damar hastalıklara yatkınlığı değiştirmesi olabilir. Bölgelere göre görülen kalp ve damar hastalık çeşitleri büyük değişiklikler gösterir. Dünya nüfusunun 1/5 inin yaşadığı Çin de 1950 den bu yana ortalama yaşam beklentisi iki katına çıkmış olup kalp ve damar hastalıklara bağlı ölümler 3 kat (% 12 den % 36 ya) artmıştır. Japonya da olduğu gibi inme ön plandadır ve hemorajik inmeler daha sık görülür. İnme oranları özellikle kadınlarda daha fazladır. Dünya nüfusunun 1/6 sına sahip Hindistan da sağlıklı olmayan verilere göre kalp ve damar hastalıkları ölümlerin % 24 ünden sorumludur ve diğer Asya ülkelerinden farklı olarak koroner arter hastalığı kalp ve damar hastalıkları içinde ilk sıradadır. Hintlilerin ileri derecede insulin duyarsızlığı olması ve yağlı yiyecekleri çok tüketmesinin bunda önemli payı olduğu düşünülmektedir. Bulaşıcı hastalık oranları yüksek olan Hindistan geçişin ikinci evresindedir. Çin ve Hindistan da romatizmal kalp hastalıkları da önemli bir morbidite ve mortalite nedeni olmaya devam etmektedir. Afrika nın bazı bölgeleri; halen ölümlerin % 40 ından fazlasının enfeksiyöz ve paraziter hastalıklara bağlı olması ile, epidemiyolojik geçişin birinci evresindedir. Kalp ve damar hastalıkları ölümlerin yaklaşık % 10 undan sorumlu olmakla birlikte inme en sık nedendir. Hipertansiyon önemli bir halk sağlığı sorunu haline gelmeye başlamıştır. Romatizmal kalp hastalıkları, nutrisyonel kardiyomyopatiler, viral ve parazitik hastalıklar önemli kalp ve damar mortalite nedenleridir. Dünyadaki HIV pozitif bireylerin % 75 inin yaşadığı bu bölgede AIDS e sekonder kalp ve damar tutulumu (kalp yetersizliği, perikardiyal effüzyon, infektif endokardit, miyokardiyal Kaposi sarkomu, miyokardiyal B hücreli immunoblastik lenfoma, aritmiler ve sağ ventriküler hastalıklar) sık olarak gözlenmektedir. Latin Amerika, kalp ve damar hastalık mortalitesinin yaklaşık % 31 oranında olması ve koroner arter hastalığının inmeden fazla olması ile geçişin üçüncü evresinde gibi gözükmektedir. Orta Doğu bölgesinde ise ekonomik gelirin ve sanayileşmenin artması, batı tipi diyetin benimsenmesi sonucunda kalp ve damar hastalıkları mortalitenin en önemli nedeni olmuştur. Kalp ve damar hastalıkları ölümlerin % inden sorumludur. En sık görülen kalp ve damar hastalığı olan koroner arter hastalığının oranı inmeye göre belirgin olarak fazla (3:1 oranında) olmakla birlikte, oranları azalmasına rağmen, romatizmal kalp hastalıkları halen önemli morbidite ve mortalite nedenidir Kalp ve damar hastalık risk faktörleri Sigara kullanımı Halen koroner arter hastalığı için düzeltilebilen en önemli risk faktörüdür. Ülkemizde yapılan bir çalışmada (TÜMAR) Mİ geçiren erkeklerin % 55 inin sigara içtiği saptanmıştır. Sigarayla ilişkili ölümlerin % ını iskemik kalp hastalıkları oluşturur. Sigara içmeyen insanların pasif olarak sigara, puro, pipo dumanını soluması da koroner arter hastalığı riskini artırmaktadır. Sigara dumanına pasif olarak maruz kalmak bile koroner dolaşımda endotel disfonksiyonuna neden olmaktadır. Tüm dünyada yaklaşık 1 milyar insan sigara kullanmaktadır ve yaklaşık 1,5 milyar insanın sigaraya bağlı komplikasyonlar nedeniyle öleceği tahmin edilmektedir. Sigara özellikle