pecya Başak ÖZÇEL İK , Oğuz KARAMUSTAFALİOĞLU , Neşe ÜSTÜN , Tamer AKER , Serhat ÇITAK *

Transkript

1 Süregen Psikotik Bozukluğu Olan Hastalar ın Tedavi, Bak ım ve Uyum Sorunlar ı Bağlam ında Bak ırköy Ruh ve Sinir Hastal ıkları Eğitim ve Ara ştırma Hastanesi'ndeki Uygulamalar ve Ya şanan Başak ÖZÇEL İK *, Oğuz KARAMUSTAFALİOĞLU *, Neşe ÜSTÜN *, Tamer AKER *, Serhat ÇITAK * ÖZET Ülkemizde psikiyatri alan ındaki hizmetlerde önemli bir paya sahip olan Bak ırköy Ruh ve Sinir Hastal ıkları Hastanesinde hizmet, e ğitim ve araştırma etkinlikleri birlikte yürütülmektedir. Hastanemiz tedavi imkanlar ı bağlam ında çok fazla gündeme gelmeyen uzun süreli tedavi ve yat ış hizmetini de bünyesinde bar ındırmaktadır. Bu anlamda "kronik hasta", "kronik servis", kronik hastanın "sosyal uyumu" gibi kavramlar ı tanımlamak gerekir. Bu yaz ım ızda akut tedavi hizmeti veren servislerden biri olan 2. Psikiyatri servisine ba ğlı kronik serviste kalmakta olan 48 bayan hastaya ait sosyodemografik özellikler, yatış endikasyonları, kronik servisler Toplumsal Uyum De ğerlendirme Formu sonuçları, işlevsellik düzeyleri yukarda bahsetti ğimiz kavramlar ve rehabilitasyon hizmetleri bağlam ında tartışılacaktır. Anahtar kelimeler: Kronik hasta, kronik servis, uyum, rehabilitasyon Düşünen Adam; 2002, 15(2): SUMMARY Both research and education facilities are provided at Bakırköy Neuropsychiatry Hospital, which plays a very important role in mental health delivery in our country. On the other hand our hospital provides long-teı m treatment and hospitalization. However this point is not taken into account as much as it should be. From this point of view, we must define the terms such as, "chronically mentally ı'll", "chronic hospitalization", and "social adaptation of chronically ill population". In this article, we are going to discuss sociodemog ı aphic variables, hospitalization indications, results of Evaluation of Social Adaptation Questionnaire, and the level of global functioning with espect to rehabilitation services and chronically mentally ill inpatients of 2. Psychiatry Clinic. Key words: Kronically mortally ill, hospitalization, adaptation, rehabilitation GIRIŞ Ülkemizde yakla şık 6-8 bin kadar psikiyatriyi ilgilendiren hasta yata ğı vardır. -Çe şitli bakanl ık ve üniversitelere bağlı kurumlarda tedavi hizmeti verilmektedir ( I ). Be ş merkezde toplanan Ruh ve Sinir Hastal ıklar ı Hastaneleri verilen bu hizmette önemli bir paya sahiptir. Bak ırköy Ruh ve Sinir Hastal ıkları Eğitim ve Ara ştırma Hastanesi (BRSH) hizmet, e ğitim ve ara ştırma etkinliklerini birlikte yürütmektedir. Hastane ayr ıca ülkemizde verilen tedavi hizmetleri bağlam ında çok fazla gündeme gelerneyen uzun süreli tedavi ve yat ış gerektiren hastalar ı da bünyesinde bulundurmaktad ır. Bu hastalar ın bulunduğu servisler * Bak ırköy Ruh ve Sinir Hastal ıklar ı Eğitim ve Ara ştırma Hastanesi 2. Psikiyatri Birimi 85

2 Süregen Psikotik Bozukluğu Olan Hastalar ın Tedavi, Bak ım ve Uyum Sorunlar ı Bağlam ında Bak ırköy Ruh ve Sinir Hastal ıkları Eğitim ve Ara ştırma Hastanesi' ndeki Uygulamalar ve Ya şanan hastane içinde önemli bir yere sahipse de ülke genelinde varolan ihtiyac ı karşılamaktan uzakt ır. Keza, hastalar ın böyle bir yap ılanma içinde yaşamalann ın ne derece yararl ı olduğu veya bu tür bir yap ılanman ın nas ıl olacağı ise bir ba şka tart ışma konusudur. Yani bünyesinde hizmet, e ğitim, araştırma ve uzun süreli tedavi birimleri bulunduran bir hastanenin yap ı s ı ve en önemlisi de ülke genelinde uzun süreli tedavi ihtiyac ına nas ıl bir çözüm bulunabilece ği bu incelemenin açmak istedi ği soru ve sorunlard ır. Akut Servislerde İşleyiş BRSH'inde psikiyatri klinikleri ba şlıca dört alt birimde (psikoz, nevroz, amatem ve adli psikiyatri servisleri) etkinliklerini sürdürmektedirler. Psikoz servislerinde, polikliniklerde muayenesi yap ılıp yatış endikasyonu saptanan hastalara k ısa süreli "akut tedavi" hizmeti verilmektedir. Bu servisler d ışında, genellikle bir psikotik bozuklu ğu veya mental retardasyonu olan hastalar ın uzun süreli tedavi ve bak ımların ın yap ıld ığı servisler ise "kronik servisler" olarak adland ırılmaktad ı r. Akut tedavi hizmeti verilen baz ı servislerde "kapal ı" ve "aç ık" olarak hizmet veren iki ayr ı bölüm yer almaktad ır. Psikotik bozuklu ğu olan bir hastan ın yatış endikasyonu varsa genellikle k ısa bir süre "kapal ı" bir serviste tedavi edilmektedir. Örne ğin "akut" servislerden biri olan II. Psikiyatri servisinde bir ay içinde 74 hastan ın yatt ığı ve kapal ı serviste tedavi görme süresinin ortalama olarak 8 gün oldu ğu saptanm ış t ı r. Genel olarak bir hastan ın kapal ı psikiyatri servisine yat ırılmas ı için gerekli endikasyonlar şu şekilde s ı - n ıfland ınlabilir. Hastan ın, 1) Hastal ığına karşı iç görüsüz ve tedaviye uyumsuz olmas ı, 2) Kendisine veya etraf ına zarar verme riskinin bulunmas ı, 3) Psikozuna bağlı olarak günlük etkinliklerinde belirgin bir bozulma göstermesi, 4) Davran ışların ın anormal ve kontrol edilemez olmas ı, 5) Ya şadığı ortam ın elveri şsiz ve stresli olmas ı olarak say ı labilir ( 2,3). Özçelik, Karamustafal ıoğlu, Üstün, Aker; Ç ıtak Incelenen 74 ki şilik hasta grubunun yat ış endikasyonları ise % 52.7 s ıkl ıkta etraf ına, çevresindekilere zarar verme ve eksitasyondur. Yat ırılan hastalar ın % 33.8'inde tek ba şına veya başka bir yatış endikasyonuna ek olarak tedaviye uyumsuzluk saptanm ıştır. Hastalar ın % 9.5'nin özk ıy ım riski vard ır. En s ık konulan yat ış tan ısı % 20.3 s ıkl ıkta Şizofreni, paranoid tip ve yine % 20.3 s ıkl ıkta İki Uçlu Mizaç Bozuklu ğu Manik Hecmedir. Bu tan ılar ı Şizofreni, da ğılm ış tip ve Başka Türlü Adland ır ılmam ış Psikotik Bozukluk tan ıları takip etmektedir (her ikisi de % 6.8). Yat ış endikasyonu ba ğlam ında diğer ülkelerle aram ızda önemli sosyokültürel farkl ıl ıklar dikkati çekmemektedir. Bazı ölçütlere göre hastaneye yat ır ılan bir hastan ın yat ış süresine göre hastanede tedavi görme süresi şu şekilde s ınıfland ınlabilir: 1.30 günden daha az süren yat ışlar "kısa süreli yatış", 2.30 günden daha uzun süren yat ışlar "uzam ış yat ış" olarak kabul edilmektedir (2). II. Psikiyatri servisinde incelenen hasta grubu için bu oran şöyledir: Son bir ay içinde yatarak tedavi görmü ş olan 74 hastan ın sadece bir tanesinde uzam ış yatışa gerek duyulmu ştur. Bu hasta Ba şka Türlü Adlandırılmamış Psikotik Bozukluk tan ısıyla ve özk ıy ım riski endikasyonu ile hospitalize edilmi ştir. K ısa süreli yatışlardan bir çok hasta yarar görmekte ve hastaneye yatmadan önceki i şlevselliğe geri dönebilmektedir. Bu yat ışlarda hedeflenen alevlenme belirtilerinin iyile ştirilmesi, hastan ın başa ç ıkma yeteneklerinin art ırılmas ı, çevreye uyumun sa ğlanmas ı, alevlenmeye neden olabilen ya şam olaylar ının de ğerlendirilmesi, tedavi plan ının hazırlanmas ı, ayaktan tedaviye uyumun sa ğlanmas ıd ır. Uzam ış yat ışın endikasyonlar ı ve amaçlar ı Uzam ış yat ış : K ısa süreli yat ışlardan yarar sa ğlamam ış hastalar bu tür yat ışlara gerek duyarlar. Tüm psikiyatrik hastalar içinde bu grup % oran ındad ır. Uzam ış yatış endikasyonlann ı belirlemede hastan ın aldığı tan ı yeterli de ğildir. Hangi hastalar ın kısa süreli, hangi hastaların uzun süreli yat ınlacağı konusun- 86

3 Siiregen Psikotik Bozukluğu Olan Hastalar ın Tedavi, Bak ın ı ve Uyum Sorunları Bağlam ında Bak ırköy Ruh ve Sinir Hastal ıklar ı Eğitim ve Ara şt ırma Hastanesi'ndeki Uygulamalar ve Ya şanan da endikasyonlar şu şekilde belirlenmi ştir (5): Hasta Doktor 1) Çevresel etkenler a. Tedaviyi engelleyen, hastaya destek olmayan, kaotik bir aile sisteminin olmas ı veya herhangi bir aile sisteminin olmamas ı. b. Çe şitli hastane sonras ı destek sistemlerinde eksikliklerin olmas ı. 2) Tedavi ile ilgili etkenler a. Farmakoterapi, psikoterapi, k ısa süreli yat ış gibi önceki tedavi giri şimlerinin ba şarıs ız olmas ı. b. Önemli tedavi komplikasyonlann ın ortaya ç ıkmas ı. c. Mesleki ve sosyal rehabilitasyona gerek duyulmas ı. 3) Hastal ığı n şiddeti ile ilgili etkenler a. Olağand ışı şiddette ve tedavi ile kontrol alt ına al ınamayan impulsif ve psikotik belirtilerin varl ığı. b. Israrl ı ve sürekli suisidal, kendine zarar verici ve şiddet içeren davran ışların varl ığı ve bunlar ın daha önceki tedavilere dirençli olmas ı. c. Hastal ığa şiddetli bir kişilik bozukluğunun e şlik etmesi. d. Geni ş bir mesleki ve sosyal rehabilitasyon olmaks ız ın hastane d ışında i şlevselliği olmayan ve hastal ıklar ı süregen bir seyir kazanan şizofreni hastalar ı. e. Tedaviye dirençli Borderline Ki şilik Bozuklu ğu tan ıs ı alm ış olan hastalar. BRSH özelinde ve ülkemiz genelinde bu endikasyonlar aras ında az ya da çok bir benzerlik oldu ğundan söz edebiliriz. Bununla birlikte özellikle son birkaç on y ıld ır gözlenen deği şiklikler ülkemiz hastanelerinde verilen hizmetin niteli ğini ve kalitesini de önemli ölçüde etkilemektedir. Bu de ği şiklikler içinde özellikle hasta ve hasta yak ınlar ının beklentileri önemli bir yere sahiptir. Ülke d ışı kaynaklara göre hastaneye yatarak görülen tedaviden beklentiler ve bu anlamda hastaneye yat ışı kolayla ş t ır ıc ı etkenler hastalar ve doktorlar taraf ından a şağıdaki şekilde s ıralanm ıştır: (Say ılar verilen önem s ıras ını belirtmektedir) (6). Yandaki s ırala ırıadan da anla şıldığı gibi hastalar için öncelikli olan çevre ile ili şkidir. Ülkemizde de bu tür 2 Yeni bir çevre 2 Hem ş ireler ile etkile şim 4 3 Hastalar ile etkile şim 6 4 Bireysel psikoterapi 3 5 ilaç tedavisi 6 Yarat ıc ı l ı k terapisi 10 7 İş terapisi 8 8 Hem şire bak ım program ı 5 9 Grup terapisi 9 10 Me şguliyet terapisi II 11 Servis içi grup terapisi 7 12 Psikodrama 12 beklentileri bilmeye ve çe şitli hasta gruplar ı için bunlara yönelik düzenlemeler yapmaya gereksinimimiz vardır. Ancak hasta ve yak ınların ın bir psikiyatri hastanesinden beklentilerinin de ğişmeye başladığın ı, hastal ıklar hakk ında daha fazla bilgi sahibi olmak istediklerini, ilaç tedavisine ek olarak farkl ı tedavi seçenekleri arad ıklar ını rahatl ıkla söyleyebiliriz. Bir diğer "sessiz" talep ise yeterli sosyal deste ği olmayan, ancak tedavi ve destek ihtiyac ı içinde bulunan ve kronik hastal ıkları olan ki şilerin beklentileridir. "Kronik Hasta", "Kronik Servis" kavramlar ı ve Kronik Hastalar ın Sosyal Uyumu Yatış endikasyonlar ı, süreleri ve beklentiler d ışında değindiğimiz ancak biraz daha aç ılmas ı gereken bir diğer kavram ise "Kronik Hasta"d ır. Bu kavram içinde de ğerlendirilebilecek olan hastalar ı belirlemenin birkaç de ği şik yolu vard ır. Geçerlili ği olan iki ölçüt şunlard ır: 1) Şizofreni veya Majör Duygu Durum Bozuklu ğu tan ısın ın konmu ş olmas ı, 2) Hastan ın ailenin maddi desteğine ve/veya sosyal güvenceye bağıml ı olmas ı (7). Kronik hastay ı tan ımlaman ın bir ba şka yolu ise üç boyutlu yaklaşımdır. Birinci boyut tan ısal değerlendirmedir. Hastan ın ciddi bir ruhsal hastal ığın ın olmas ı gerekmektedir. İkinci boyut hastan ın toplumsal ve mesleki aç ıdan i şlevselliğinin yetersiz olmas ıdır. Üçüncüsü ise belirtilerin süresi ve hastaneye yat ış s ıklığıdır. Hastan ın bu alanlarda ciddi anlamda zorlukların ın olmas ı gerekir. Özetle kronik hasta ciddi düzeydeki kal ıc ı ak ıl hastalığından zarar görmektedir. Kendine bak ım, ki şiler aras ı ili şkiler, i ş, okul gibi 87

4 Süregen Psikotik Bozuklu ğu Olan Hastaların Tedavi, Bak ım ve Uyum Sorunlar ı Bağlam ında Bak ırköy Ruh ve Sinir Hastal ıkları Eğitim ve Ara şt ırma Hastanesi' ndeki Uygulamalar ve Ya şanan günlük hayattaki i şlevsel kapasitesi bozulur. S ıklıkla uzam ış hastane bak ımına veya psikiyatrik tedaviye gereksinim duyar (4,6). Kronik hastalar ın çoğunda, hastal ığın pozitif belirtileri tedavi ile kaybolsa da, toplumsal ve mesleki yetersizlikler devam eder. Ya şamları süresince zaman zaman ve k ısmi olarak ruh sağlığı merkezlerine ve sosyal servislere ba ğımlıdırlar. BRSH "Kronik servislerinde" kalmakta olan hastalar ın bu tan ımla büyük oranda benze ştiği görülmektedir. 2. Psikiyatri birimine ba ğlı olan kronik serviste kalmakta olan toplam 48 kad ın hastan ın yaş, tan ı, hastanede kal ış süreleri, sosyal güvence ve sosyal desteklerinin olup olmadığı gibi sosyodemografik özelliklerinin bir dökümü yap ılm ıştır. Hastalar ın toplumsal uyumlar ını ve yetersizlik düzeylerini ölçmek amac ıyla Kronik Servisler Toplumsal Uyum Ölçe ği uygulandı ve bu ölçeğin toplam skoru genel toplumsal uyum skoru olarak kabul edildi. Ayn ı zamanda hastalar ın i şlevleri bütünsel olarak de ğerlendirildi. Birimimize bağlı kronik servise yatmlan hastalann yat ış endikasyonlan akut yat ış endikasyonlan ile benze ştiği görülmektedir. 48 hastan ın ortalama hastanede yat ış süreleri 16.6 y ıldır. % 77.7'sinin tan ısı Şizofreni, % 12.5'nin nun tan ıs ı ise Mental Retardasyon olarak tespit edilmi ştir. Geriye kalanlar ise Mizaç Bozuklu ğu, Demans ve Atipik Psikoz tamlan ile takip edilmektedir. Kronik serviste yatan bu hastalar ın % 27.1'nin sosyal güvencesi vard ır. % 47.9'unun herhangi bir yak ını yoktur. % 18'nin ise yak ını olduğu ancak ilgisiz oldukları ve ziyarete bile gelmedikleri tespit edilmi ştir. % 12.5'nin yak ınları ziyarete gelmekte ve maddi destek yapmaktad ır. Sosyal i şlevsellileri ve ya şam kaliteleri incelendi ğinde hastalar ın % 60.4'nün kar şı cinsle ili şkisi ve cinsel yaşantıs ının hiç olmadığı, % 79.2'si servisten d ı - şarı ç ıkmadığı veya nadiren ç ıktığı ve çok az etkinlikte bulundu ğu anla şılmıştır. % 72.9'u ise etkinliklere (bulaşık y ıkama, servis i şlerine yard ım...) en fazla birkaç kez kat ılmıştır. Hastalar ın % 4.2'si servis çalışanlar ı ile hiç ilişki (selamlaşma, konu şma) kurmamaktad ır. Ancak % 20.8'i yak ın ilişki kurmaktad ın Genel toplumsal uyumlan % 60.4'ünde orta düzeydedin Sadece % 16.6's ı çok uyumlu veya tamamen uyumlu olarak de ğerlendirmi ştir. İşlevselliklerinin bütünsel değerlendirmesi ise ortalama 58.5 olarak saptand ı. Toplumsal uyum ölçe ğinde ki toplam skorlara bakt ığım ızda ortalama 15 de ğeri (Ölçekte minimum 6, maksimum 30 puan elde edilir) elde edildi. Yakınları ilgili olan hastaların uyum ölçeği skorlannm, ayn ı cins arkadaşlarla ilişkilerinin, hastane içi etkinliklere kat ılımlarının daha iyi oldu ğu tespit edildi. Arkadaş ve servis çal ışanları ile ilişki arasında doğru orant ılı bir ilişki olduğu tespit edildi. Bu unsurlar ile toplumsal genel uyum aras ında anlaml ı bir ilişki olduğu tespit edildi. Araştırmam ızdaki veriler genel olarak hastalar ın toplumsal uyumlannın düşük olduğu yönündedir. Bu değerlendirme ise uzun süredir kalmakta olduklar ı koşullarda yap ıldığı için, bu hastalar ın "gerçek" toplumsal uyumlann ın nasıl olacağı tart ışmaya aç ık bir sorudur. Daha sağlıklı ki şiler aras ı ilişki kuranlann ise, aynı koşullarda bile olsa toplumsal uyumlann ın görece daha iyi olmas ı dikkat çekicidir. İlişki becerileri, canland ırılmas ı gereken bir konu olarak kar şımızda dummktadır. Rehabilitasyon Çal ışmalar ı ve Psikososyal Örgütlenme Talbott ve Glick (1988) uzam ış yatışın doğurduğu bazı risklerden söz etmektedirler: 1) Maliyet 2) Hastan ın hastaneye a şın bağıml ı hale gelmesi 3) Hastan ın hastal ığı ile baş etme becerisinin bask ılanmas ı 4) Hastan ın "kurumsallaşma sendromuna" girmesi ve topluma uyumunun gittikçe güçle şmesi. Ülkemiz gerçe ğinde özellikle şizofreni gibi bir hastalığın maliyetini belirleyebilmek oldukça önemli güçlükler içermektedir. Hastaneye ba ğımlılık, baş etme becerilerinin bask ılanmas ı ve kurumsalla şma sendromunun ya şanmas ı da gerek hastalann ya şam kalitelerini bozmas ı gerekse maliyet oranlann ı artırmas ı ve ihtiyaca cevap vermemesi aç ıs ından önemli konulardır. Bu dört belki de daha fazla konu üzerinde yoğunlaşarak "kronik hastalara" yönelik ruh sa ğlığı 88

5 Süregen Psikotik Bozuklu ğu Olan Hastaların Tedavi, Bak ım ve Uyum Sorunlar ı Bağlam ında Bakırköy Ruh ve Sinir Hastal ıkları Eğitim ve Ara şt ırma Hastanesi' ndeki Uygulamalar ve Ya şanan politikalar ın ın hayata geçirilmesi yararl ı olacakt ır. Bunun için çe şitli rehabilitasyon yöntemlerinin uygulanmas ı önem kazanmaktad ır Psikiyatrik rehabilitasyonun, i şlevselliği mümkün olan en iyi seviyeye ulaştırabildiği bilinmektedir. Bunun için öğrenme kuramlar ına dayal ı çeşitli yöntemler ve çevresel destek sistemleri kullan ılır. Amaç hastan ın beceri kazanmas ı, hastay ı destekleyen ya şama ve çal ışma ortam ın ın oluşturulmas ı, gerçekçi bir şekilde eri şilebilecek işlevsellik seviyesine uyum yapmas ını sağlamaktır. Kronik hastalar ın rehabilitasyonunda ilk basamak doğru tan ı ve doğru ilaç tedavisidir. Daha sonraki basamak, bu hastalara en iyi rehabilitasyon hizmetinin verilebilmesi için, " İşlevsel De ğerlendirmenin" do ğ- ru değerlendirme kavram ı, hastan ın maksimum bağıms ızlığı için gerekli i şlevsel alanlar ı etkileyen problem davran ışları anlamam ız için bir anahtard ır. Hastan ın aile içindeki ili şkileri, toplumda arkada şlan ile ili şkileri, mesleki becerileri ve bo ş zamandaki etkinlikleri değerlendirilir. Bunu yaparken, bu alanlardaki davran ışlar hakk ında yap ı- landır ılm ış görü şmeler yap ılır. Davran ışlar direk gözlenir. Hastan ın kendisini gözlemlemesi istenir. Derecelendirme ölçekleri, soru formlan kullan ılır. Problemler saptan ıp spesifik hedefler olu şturulur ve planlama yap ılır (8). Beceri e ğitimi temel stratejidir. Bunun içinde kendine bak ım, hastal ığın belirtileri ile ba şa ç ıkma, aile, arkada şlar aras ı ili şkiler, sohbet, i ş takibi, para idaresi, tek ba şına yaşama, yarat ıc ılık ve bo ş zaman değerlendirme becerileri, ula şım yolların ı kullanma, kamu kurum lar ından yararlanabilme say ılabilir. Ayrıca, aile tedavileri, sosyal ve ya şam beceri eğitimleri, psikolojik eğitim grupları, mesleki rehabilitasyon yöntemleri, bar ınma atölyeleri ve di ğer psikososyal rehabilitasyon yöntemleri hastalar ın topluma uyum sağlamas ında ve ba ğıms ız yaşama becerilerini geli ştirebilmelerinde önemli olan uygulama ve düzenlemelerdir (9). Ancak ülkemizde "kronik hastalann" rehabilitasyonlarına ve psikososyal tedavilerine yönelik uygulamalar yok denecek ka6r -ttzdır. Bu alanda, BRSH'n ın y ıllar önce elinde bulundurdu ğu olanaklar da (yan yol evleri, gündüz hastanesi vb) art ık kullanılma- maktad ır. Ülke genelinde ise böyle bir yap ılanma bulunmamaktadır. Bu durum, ruh sağlığı hizmetlerinde bir t ıkanmaya da yol açabilecek önemli bir sorun olarak durmaktad ır. Dünya Sağlık Örgütü her ülkede genel nüfusun binde biri oran ında psikiyatri hastas ı yatağı bulunmasını önermektedir. Bu durumu ile Türkiye'de 65 bin psikiyatri yata ğı olması gerekmektedir. Bu say ının çok gerisinde olduğumuz gibi, yatak kapasitesinin önemli bir bölümüne sahip olan Ruh ve Sinir Hastal ıktan Hastanelerinin yataklann ın önemlice bir bölümü uzun süredir yatan kronik hastalara aynlm ıştır. Bu, i şlevsel durumdaki yatak sayısını azaltmakla birlikte, uzun süre yatmas ı gereken hastalann ihtiyaçlar ını karşılamaktan da uzakt ır. Ayrıca, hastane ile hasta aras ında yeterli yap ılanmaların (yar ı yol evleri, gündüz hastanesi, poliklinikler, psikososyal tedavi ve takip merkezleri gibi) hem k ısa süreli tedavi ihtiyac ı olan hastalar ın hastaneye duyduklan ihtiyac ı art ırmakta, hem de "kronik hastaların" tedavi ve topluma uyum sorunlar ını güçle ştirmektedir. Bu yazıda BRSH'daki mesleki uygulamalanm ız ve gözlemlerimizden yola ç ıkarak "kronik hastalarla" ilgili önemli bir sorunu gündeme getirmeye çal ıştık. Sorunu çözmek için ise birlikte baz ı ruh sağlığı politikaları geliştirmemiz gerekir çünkü "...Bir kişilik, o kişinin yaşadığı ve var oldu ğu insanlar aras ı ilişki bütününden hiçbir zaman izole edilemez." (Harry Stack Sullivan). KAYNAKLAR 1.Erkoç Ş : Şizofreni Bülteni. Haziran 2000 say ı Meninger WC: Role of the psychiatry hospital in the treatment of mental illness. Comprehensive Textbook of Psychiatry, Kaplan HI, Sadock JB. Williams&Wilkins , Gabbard GO. Splitting in hospital treatment. Am J Psychiatry 146:444, Liberman N: Psychiatric rehabilitation. Comprehensive Textbook of Psychiatry, Kaplan HI, Sadock JB. Williams&Wilkins 2: , Gabbard GO: Comparative indications for brief and extended hospitalization. Rewiev of Psychiatry, Tasman, Riba (editors). American Press 11:507, Leonard DJ: What helps most about hospitalization?. Compr Psychiatry, 1973; 15:365. Kaplan and Sadock's Textbook of Psychiatry 2:2695, Haddock G, Slade PD: Cognitive and behavioral interventions with psychotic disorders. Routledge, London Brenner HD, Hodel B: Integrated cognitive and behavioral interventions in the treatment of schizophrenia. Psychosocial Rehabilitation Journal 13(3):41-3, Falloo IRH, Fadden H: Integrated mental health care: Comprehensive community based approach. Cambridge University Press,