SİSTEMİK HASTALIKLARIN ORAL LEZYONLARI

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ağız,Diş ve Çene Hastalıkları Cerrahisi Anabilim Dalı SİSTEMİK HASTALIKLARIN ORAL LEZYONLARI BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Ümmügülsüm ALTUNSOY Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Bahar SEZER İZMİR-2008

2 ÖNSÖZ Sistemik Hastalıkların Oral Lezyonları konulu tezimin hazırlanmasında bana yol gösteren, yaptığım çalışmalarda bana destek veren ve yardımını hiç esirgemeyen değerli hocam Doç. Dr. Bahar SEZER ve bütün zorluklara karşı beni destekleyen aileme sonsuz teşekkürlerimi sunarım. İzmir, 2008 Stj. Dişhekimi Ümmügülsüm ALTUNSOY

3 İÇİNDEKİLER 1. Giriş Gastrointestinal Hastalıklar Crohn s Hastalığı Ülseratif Colitis Reflü Kronik Karaciğer Hastalığı Hematolojik Hastalıklar Anemiler Langerhans Hücreli Histiositozis Bağ Dokusu Hastalıkları Sjögren Sendromu Kawasaki Hastalığı Pulmoner Hastalıklar Wegener Granülomatozis Sarcoidosis Multisistem Hastalıklar Amiloidosis İlaç Kaynaklı Hastalıklar Aftöz Stomatitis Ağız Kuruluğu Likenoid Reaksiyonlar İnhalasyonla Alınan Steroidler 47

4 7.5. Gingival Hiperplazi HIV Candidiasis Herpes Simpleks Hairy Lökoplaki Kaposi Sarkomu Cytomegalovirüs Human Papillomavirüs Aftöz Benzeri Ülserasyonlar Kutanöz Hastalıklar Sedef Hastalığı Akantozis Nigrikans Özet Kaynaklar Özgeçmiş 75

5 GİRİŞ İnsan vücudu bir bütündür. Vücudun herhangi bir yerinde meydana gelen bir olayın, diğer bölgelerde de etkisinin olmayacağı söylenemez. Ağız boşluğu, çok sayıda hastalığa ait lezyonların görülebildiği bir bölgedir. Bunların bir kısmı ağızda lokalize olan hastalıklara ait iken bir kısmı ise sistemik hastalıkların ağız bulguları olabilir. Lezyonlar ağız içinde renk veya yüzey değişikliği şeklinde ortaya çıkabilirler. Bu lezyonlar genelde ilk olarak diş hekimleri tarafından tespit edilirler. Lezyonlar asemptomatik olarak seyredebileceği gibi, hastanın yaşamında direkt etkili olabilecek ağrı, yanma, şişlik, kanama ve ağız kuruluğu gibi şikayetlere de neden olabilirler. Bu da beraberinde konuşma bozukluğu, yutkunma zorluğu, çiğneme güçlüğü gibi birçok problemi ortaya çıkarmakta ve hastanın yaşam kalitesi üzerinde direkt etkili olmaktadır. Ayrıca bu lezyonların bir bölümünün premalign özellik taşıması da incelenmesini daha da önemli hale getirmektedir. Kanser tedavisinde erken teşhisin önemi göz önüne alındığında premalign ve malign lezyonların diş hekimi tarafından erken safhada teşhis edilmesinin önemi büyüktür. Bu çalışmada sistemik hastalıkların ağız ve çevre dokularda oluşturduğu lezyonlar ve lezyonların klinik muayene, teşhis ve tedavi planlaması incelenmiştir.

6 SİSTEMİK HASTALIKLARIN ORAL LEZYONLARI 2. GASTROİNTESTİNAL HASTALIKLAR 2.1. CROHN S HASTALIĞI Crohn s hastalığı (CH); gastrointestinal traktusun ağızdan anüse kadar her parçasını tutabilen, genellikle terminal ileumu, kolonu ve perianal bölgeyi etkileyen; nüksler ile seyreden, sebebi bilinmeyen, transmural enflamasyon ile karakterize, kronik granülamatöz enflamatuar bir hastalıktır (1). Bağırsak duvarında lokalize aftöz benzeri ülserasyonlar veya linear ülserasyonlar şeklinde meydana gelmektedir. Semptomatik hastalar, bazen apandisti taklit eden, beklenmedik ciddi karın ağrıları ve diareden şikayet ederler (2). Oral belirtiyle birlikte ekstraintestinal belirtilerin olasılığı fazladır. Crohn lu kişilerde ekstraintestinal bulgular yaygındır. Bu hastalarda artrit, çomak parmak görünümü, sacroilitis ve eritema nodosum gelişebilir (1). Nonkazeöz granulomlar orofacial Crohn s hastalığının karakteristik özelliğidir. Gastrointestinal belirtiler olmasa da bu oral granulamatözler görülebilir (3). Ancak orofacial granülamatöz, tüberküloz, Melkerson- Rosenthal sendromu ve sarcoidozisi içeren hastalıklarda da görülür. Orofacial granulamatözlu hastalarda Crohn hastalığının intestinal belirtilerinin gelişip gelişmeyeceği açık değildir ama intestinal bulgularla oral lezyonlar arasındaki histolojik benzerlik açıktır (1). Lenfosit, dev hücrelerle birlikte perivasküler infiltrasyon, lenfoid foliküllerle akut ve kronik enflamasyon, oral ve gastrointestinal Crohn s hastalığında en yaygın histolojik bulgulardır. Birçok olgudaki biyopsi örneklerinde nonkazeöz granulamatözler vardır (4). 2

7 Yapılan araştırmalarda bu rahatsızlığın Batı da daha yaygın olduğu saptanmıştır. Beyaz erkeklerde ve ve yaşlarında daha fazla görülmüştür (4). Crohn s hastalığının semptomları; aralıklı diyare atakları, kabızlık, abdominal ağrı, kilo kaybı, rektal kanama ve ateşi içerir (4). Bağırsak duvarından peritona doğru ilerleyen fistül veya ülserasyonlar görülebilir. Hastalarda malabsorpsiyon ve bunu takiben malnutrisyon gelişir. Malabsorpsiyon sendromu, intestinal epitel segmentlerinin ilerleyici yıkımı sonucu meydana gelebilir. Crohn s hastalarında gastrointestinal karsinoma gelişme olasılığı yüksektir (2). Wray ve ark. (5) yaptığı araştırmada Crohn s hastalığının pyostomatitis vegetanslarla bağlantılı olduğu görülmüştür. Bunu; klinik olarak miliar apse olarak gözükebilen gingiva ve mukozayı etkiliyen püstüler lezyonlar olarak karakterize etmişlerdir. Wray ve ark. (5) göre histolojik olarak, bağırsaklarda intraepithelial apse formasyonu ve immunofluoresansda intersellüler immunoglobulin G (IgG) veya immunoglobulin A (IgA) depozitleri görülebilir. Crohn s hastalığının tedavisi multifaktöriyeldir ve sıklıkla immunsupresif, kortikostreoid, sülfamid gibi ilaç kombinasyonları kullanılır. Şiddetli intestinal komplikasyonlarda cerrahi müdahale gerekli olabilir. Bağırsak semptomlarının rezolüsyonundan sonra gerilemelerde oral lezyonların biyolojik davranışı bir dereceye kadar kararsızdır (6). Tedavi sürecinde orofasiyal granülomatosis, epulis fissuratum, pyojenik granulomadan ayırıcı tanısı yapılmalıdır (4). 3

8 Casiglia ve ark. (1) yaptıkları bir araştırmada hastalığın intraoral belirtileri (Tablo 1), hastaların %8-9 unda görülmüştür ve bu intestinal bir belirtiyi takiben ortaya çıkabilmektedir. Tablo 1: Crohn s hastalığının orofasiyal semptomları Crohn s hastalığının orofasiyal semptomları; Diffüz labial, gingival veya mukozal ödem Bukkal mukoza ve gingivanın sertleşmesi ve kaldırım taşı görünümü alması. (Şekil 1) Aftöz ülserler (Şekil 2) Mukozal taglar Angular chellitis Labial ödemler genellikle kozmetik şikayetler içerisindedir fakat bu hastalığın ağrılı bir belirtisi de olabilir. Gingiva ve mukozal tutulum yemek yerken zorluk çıkarabilir. Ödemin, enflamasyonun, ülserin ve fissürün çeşiti barsakta bulunan lezyonların ki ile aynıdır. Yukarıda tanımlanan oral bulgular eşliğinde yapılan kolonoskopi, biyopsi ve histopatolojik tetkik birlikte intestinal Crohn s hastalığıntanısı konulabilir. Oral tutulum sistemik semptom ve belirtilerden önce gelişebilir. Oral semptomlara sahip hastalarda gastrointestinal (GI) değerlendirmesinin negatif bulguları tekrar edilebilir. Artmış dental çürükler ve beslenme azlığı intestinal yoldaki azalmış malabsorsiyonu ve tükürük üretimine bağlı olabilir. Aynı zamanda, oral lezyonların şiddeti sistemik hastalığın şiddetiyle örtüşebilir.(1) 4

9 Şekil 1: Bukkal mukozada kaldırım taşı görünümü Şekil 2: Dilde aftöz ülserasyon 2.2. ÜLSERATİF COLİTİS Crohn s hastalığının tersine, ülseratif colitis, granulamatöz enflamasyonla karakterize olmayan ve kolonu daraltan bir hastalıktır. Başlangıçta Leiberkühnün kolonik kriptaları içinde rejyonel enflamasyonu ve abse oluşumuyla kalın bağırsağın distalinde ortaya çıkan bir hastalıktır (1). Hastalık geliştikçe, bağırsağın geniş segmentlerinin mukozal destrüksiyonuna katkıda bulunur. Bağırsak epitelinin ülserasyonu, intestinal lümen içine kan sızmasına izin vererek mural vaskülariteye neden olur. İlaveten mukozanın büyük bir bölümünün kaybedilmesi, kolonun önemli bir fonksiyonu olan su emiliminde sıkıntı yaratır (7). 5

10 Bu hastalarda, günden aya kadar değişen periyotlarda ciddi abdominal ağrılarla birlikte kanlı mukoid diare nöbetleri görülür. Ara dönem asemptomatik periyotlar yıllar boyunca sürebilir (7). Ülseratif colitis, crohn s hatalığına benzeyen, intra ve ekstraintestinal komplikasyonlarla bağlantılı, perianal abse, bağırsak kasılması ve oral pyostomatitis vegetansı içeren bir hastalıktır. Uç vakalarda, bağırsak ülserasyonları, destekleyici duvarı içine alan nöral pleksusun bir kısmının yıkımına sebep olabilir. Sonuçta peristaltizm durup, gangren oluşabilir buna bağlı olarak da perforasyon ve ölüm meydana gelebilir. Ancak hastaların çoğunluğu, hastalığı daha hafif geçirdiği ve yaklaşık olarak 1/3 ü kolonektomiye giden ciddi semptomlara sahip olduğu yapılan çalışmalarda belirtilmiştir (7). Ülseratif colitisin farmokolojik tedavisi daralmanın şiddetine ve anatomik boyutuna göre yapılır ve 5-aminosalisik asit formulasyonlarını, kortikosteroid ve immunsupresifleri içerir (7). Literatürde uzun dönemde, kolon karsinomasına dönüşme riski belirtilmiştir (1). Aftöz ülser veya angular stomatitis hastaların %5-10 unda oluşabilir. (Tablo 2) Aynı zamanda, benzer ülserasyonlar kalça, abdomen ve yüzde de oluşabilmektedir (1). 6

11 Tablo 2: Ülseratif Colitisin oral bulguları Ülseratif Colitisin oral bulguları; Aftöz ülser Angular stomatitis Pyostomatitis vegetans 2.3. REFLÜ Gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH), temelde anormal miktarda gastrik asit içerikli özofajeal sıvıyla karakterize sık görülen bir sindirim sistemi hastalığıdır (8). Fogorv ve arkadaşlarına (9) göre, bu hastalığın prevelansı 21. yüzyılda Avrupa ve Kuzey Amerika halkında artmıştır. Gastroözofageal Reflü (GÖR), gastrointestinal rahatsızlığının yaygın bir özelliğidir. Genellikle Alt Özofageal Sfinkter (AÖS) in uygun olmayan gevşemesi sonucu, mide içeriklerinin özofagusa geri gelmesi ile meydana gelmektedir (8, 10, 11). Normal bireylerde de gün içerisinde kısa süreli, semptomlara ve özofagusta hasara yol açmayan gastroözofageal reflü atakları olur. Bu durum fizyolojik bir olaydır. Özofagusa geri kaçan mide içeriği semptomlara veya özofagusta hasara veya her ikisine birden yol açarsa bu durumda gastroözofageal reflü hastalığından söz edilmektedir. Özofagusa kaçan mide içeriğinin özofagusta endoskopik olarak saptanan erozyonlara yol açması ise reflü özofajit olarak bilinmektedir (12). Yapılan çalışmalarda yağlı yiyecekler, çikolata, kahve, nane, baharatlı yiyecekler ve alkolün reflü hastalığını şiddetlendirdiği bulunmuştur. (11) 7

12 Meurman ve Schroeder in (13) yaptıkları çalışmada, in vitro deney ortamında erozyonun 3.7 den az ph da ortaya çıktığı bildirilmiştir. Düzenli olarak ağız ortamında bulunması minenin çözünürlüğü için kritik ph değeri olan 5.5 in altına kolayca inmesinde önemli bir faktördür (14). Dişhekimleri, gözlemleri sonucunda ağızda kendini gösteren birçok sistemik hastalığın teşhisini koymada çoğunlukla ilk profesyonel koruyucu kişlilerdir. Bu hastalıklardan biri olan gastroözofageal reflü hastalığı dental erozyonla karşımıza çıkar (9,12). Hastalar, hem dişlerin lingual yüzeylerinin fazla zarar görmesine neden olan intrinsik asitlere hem de gerilerde şliddeti azalarak üst anterior dişlerin labial ya da okluzal yüzeylerinin zarar görmesine neden olan ekstrinsik asitlere maruz kalmaktadırlar. Ekstrinsik asitin neden olduğu erozyon modeli; ağız vestibülünün içerisinde, damak boyunca ve dilin üzerine kusmayla gelen asiti iten dilin koruyucu etkisi yoluyla modüle edilebilmektedir. Bunun sonucu olarak minenin zayıflaması ile de, dişlere estetik olmayan sarı bir renk vermektedir (Şekil 3) (12). Dişler, boylu boyunca aşınmakla birlikte tamamen restorasyona hazırlanmış bir görünüme sahip olur. Dentin bir kez buna maruz kaldığı zaman, dentinin kaybı minenin kaybından daha hızlı ilerlemektedir. (15) Dentin tübüllerinin ortaya çıkması; sıcak, soğuk, tatlı ve dokunsal uyartılara karşı aşırı duyarlılıkla neticelenmektedir. Pulpa, endodontik tedaviye ihtiyaç duyulmasıyla beraber aşınmış dişin kompanze edici sürmesi, diastema oluşumu, vertikal boyutun kaybı, aşırı örtülü kapanışı ve mandibulanın otorotasyonuna neden olan overjet azalması ve tet-a-tet kapanışla sonuçlanmaktadır (Şekil 4) (12). 8

13 Robert ve arkadaşlarının (12) yaptıkları bir çalışmada bu patolojik değişimlerin, diş gıcırdamasından kaynaklanan aşınma, erozyona zorlandığında ya da asitli oral kavite veya önceden var olan ve devam eden erozyon, çürüklere karşı hassasiyeti arttırdığı taktirde şiddetlendiği bulunmuştur. Şekil 3:Minenin zayıflaması, dişlere estetik olmayan sarı bir renk vermektedir. Şekil 4:Vertikal boyut kaybı ve aşırı örtülü kapanış Aynı zamanda Meurman ve arkadaşlarının (16) yaptıkları bir çalışmada β-bloker ajan ve sakinleştirici ilaç alan hastalarda dental erozyon oranı daha fazla bulunmuştur. 9

14 Diş çürüğü sert olmasıyla erozyondan ayrılır. Diğer taraftan çürükler yumuşak, renksiz dentini açığa çıkartır ve diş yüzeyindeki şekerin bakteriyel değişiminden kaynaklanır. Çürüğün prevalansı reflülü kişilerde artmamıştır muhtemelen asidik tutulum dentin biofilmlerin formasyonunun kesilmesine neden olur. İyi bir dental bakım ve asit kontrolü erozyon prevalansının düşmesine yardım eder. Ancak bir kere erozyon olduğunda bu irreversibildir ve sadece restoratif prosedürlerle tedavi edilir. Bu yüzden erken tanı ve hastanın eğitimi en etkili tedavidir (1). Tablo 3: Reflü hastalığının oral bulguları Reflü hastalığının oral bulguları; Minenin sarı renk alması Dental erozyon Termal hassasiyet 2.4. KRONİK KARACİĞER HASTALIĞI Kronik karaciğer hastalığı vücuttaki birçok sistemi etkiler. Koagülasyon süreci bunlardan biridir. Karaciğer hemorajiyi durdurmak için birçok pıhtılaşma faktörünü sentezler. Buna ek olarak K vitamininin intestinal sistemden iyi bir şekilde emilmesini sağlayan süreç bozulur. Karaciğer hastalığı olan hastalarda hasar görmüş hemostaz, peteşi veya minor travmayla yoğun gingival kanama olarak görülebilir. Bu enflamasyon yokluğunda oluşursa özellikle anlamlıdır. Bu yüzden cerrahi ve diğer oral 10

15 prosedürler sırasında özellikle dikkat edilmelidir yoksa pıhtılaşma faktörlerinin azlığı sebebiyle şiddetli hemoraji meydana gelebilir (1). Glikojen depo bozukluğunda oral ülserasyonlar vardır ve bu nötröpeni ve hasar görmüş nötröfil migrasyonu ile karakterize edilir. Kartilajların yumuşak olduğu ve terminal falanksın sıkça kayıp olduğu Laband sendromu; hepatosplenomegali ve her vakada bulunan gingival fibromatozisle karakterize edilir. Eritropoetik üroporfirio eritrodontisinde, atrofik cheilitis ve gelişmiş lokalize periodontal hastalığın tanıtsal olduğu düşünülür. Bu rahatsızlığın semptomatik non-herediter formu karaciğer rahatsızlığı olan alkoliklerde de görülmüştür (5). Siroz ve kronik hepatite doğru hızlı ilerleyişinden dolayı hepatit C, dünya çapında kronik karaciğer hastalıklarının en önemli enfeksiyöz nedenidir. Oral liken planus ve hepatit C arasındaki ilişki tartışmalıdır. Bu ilişki A.B.D de Avrupa ve Asya da olduğundan daha büyüktür. Bu 2 hastalık arasındaki bağ, liken planuslu her hastada hepatit C gelişebileceği kesin değildir (5). Oral mukozadaki gelişmiş karaciğer hastalığının tek görülebilir belirtisi submukozada depolanan billuribinin sonucunda oluşan sarı pigmentleşmeyle karakterize sarılıktır. (Tablo 4) Sarılık, billirubin metabolizması, üretimi veya sekresyonunu izleyen hastalıklarda görülebilir. Hepatosellüler zarar heteroprotein billuribinin hücrelerden sızmasına ve kan akımına karışmasına izin vererek sekresyonu ve billuribin metabolizmasındaki oranları değiştirir. Bu suda çözünen madde gevşek albumin bağıdır. Vücutta mukus membranlarında depolanır. Sarılık kronik karaciğer hastalığından dolayı olduğunda sarı renk karciğer fonksiyonunun direk alakasını yansıtır. Daha 11

16 ince olduklarından sublingual bölgede ve yumuşak damakta sarı renk önce görülebilir. Zamanla herhangi bir mukozal bölgede sarı değişiklikler gözlenebilir (5). Wray a göre (5), kronik karaciğer hastalığı olan çocuklarda ve yetişkinlerde; konjektinal biliary atresia, oral belirtiler daha fazladır ve bu gingival kanama ve gingivada yeşil lekeleri içermektedir. Tablo 4: Kronik karaciğer hastalığının oral bulguları Kronik karaciğer hastalığının oral bulguları; Sarı pigmentleşme Gingival kanama Gingivada yeşil lekeler 3. HEMATOLOJİK HASTALIKLAR 3.1. ANEMİLER Anemi, dolaşımdaki eritrositlerin nitelik ve niceliklerindeki eksiklikler nedeni ile ortaya çıkan, belirgin bozuklukları içeren bir grup hastalığa verilen isimdir (17). Hemoglobin düzeyinin düşüşü, kanda oksijen taşıma kapasitesini azaltmakla beraber, bu düzey 7-8 g/dl nin altına inmedikçe önemli fizyolojik değişiklikler ortaya çıkmaz. Bu değerin altında ise deri ve mukozada belirgin bir solukluk görülebilir (17). 12

17 Aneminin semptomları; solukluk, yorgunluk, dipsine, taşikardi, baş dönmesi (vertigo) ve zayıflıktır. Bu semptomlar yetersiz kan ve doku oksijenizasyonuna ve azalmış hemoglabin konsantrasyonuna bağlıdır (2). Demir, hemoglobin üretimi ve eritrosit gelişmesini içeren çoğu biyolojik süreç için gerekli asıl besindir. Düşük diyet içeriği, malabsorpsiyon veya altında yatan çok büyük hastalıklar nedeniyle hücresel demir almanın artması, ihtiyacın azalması veya kan kaybının artması sonucu demir eksikliği ortaya çıkabilir (2). Demir eksikliği anemisi en çok görülen anemidir. Yetişkin ve çocuk doğurma yaşındaki kadınlarda meydana gelmeye eğilimlidir ve litaretürlerde menstrual akıyla ilgili olduğu söylenmektedir. Periferal kan örneklerinde, hemoglobin eksikliğinin neden olduğu solukluk ve artmış büyüklükte eritrositler görülmüştür (18). Demir eksikliği anemisi olan hastaların intraoral değerlendirmesinde sıklıkla angular cheilitis ve atrofik glossitis ile karşılaşılabilir (Tablo 5). Atrofik glossitis, lingual filiform papillaların kaybı sonucunda; kırmızı, parlak, ağrılı dildir. Etkilenmiş hastalarda, soluk, kolay kırılabilir, konkav tırnak görülebilir (koilonişi). Demir eksikliği anemisi Plummer-Vinson hastalığının bir parçasıdır. Plummer-Vinson hastalarında angular cheilitis, atrofik glossitis, özafagusun lümenine yayılan membranöz yapıların neden olduğu disfaji gibi karakteristik özellikler görülebilir. Oral kavitenin karsinogenezisi, hipofarenks ve özafagus bu sendromla bağlantılıdır. Hastalar demir eksikliği anemisi açısından değerlendirilmeli ve demir preparatlarıyla tedavi edilmelidir (18). Hemokromatosis ile ilişkisi üzerinde tartışılan thalassemia, iskeletsel deformitelere yol açan, çocukluk döneminde anormal iskelet sistemi 13

18 gelişimiyle karakterize bir hemolitik anemidir. Yetersiz globin zincir üretimiyle sonuçlanan, hemoglabinin β-globin veya α globindeki genlerin mutasyonuna neden olan kalıtımsal bir hastalıktır. Aneminin şiddeti değişkendir, etkilenmiş gen allellerinin sayısına ve mutasyonun tam niteliğine bağlıdır (17, 19). β-thalassemia major, bu hastalığın en harap edici ve en ciddi formudur. Buna ek olarak, aneminin tanımlanan mekanizması, β-thalassemia majorda splenik makrofajlar tarafından anormal kırmızı hücrelerin erken yıkımıdır. Büyüme ve gelişim bozukluklarını ve iskeletsel anormalliklerin sonuçlarını telafi etmek için kemik iliği, hiperplazi yığınına ve genişlemeye maruz kalır. Thalassemianın tedavisi şiddetli anemi temel alınarak yapılır. Tedavi düzenli kan transfüzyonu, demir tedavisi ve kemik iliği transplantasyonudur (17, 19). Kafatası ve çene kemiğinin anormallikleri göze çarpar. (Şekil 5) Kraniofacial komplekste çok büyük kafa ve prognatizim görülebilir (17). Şekil 5: β Thalassemia major ve kafatası anormallikleri Pernisiyöz anemi otoimmun kaynaklı bir hastalıktır ve nedeni tam olarak B12 vitamin eksikliğidir. Mide mukazasında gastrik parietal hücrelerin 14

19 destrüksiyonunun yol açtığı dejeneratif ve enflamatuar değişiklikler sonucu meydana gelir. Bu hücrelerin, intestinal epitel hücre membranlarına B12 vitamin transportu için gerekli, instrik faktörün sekresyonunu içeren birçok önemli fonksiyonları vardır (18). Pernisiyöz anemiye megaloblastik anemi de denir. Yapılan çalışmalarda bu hastalık daha yaygın olarak yaşlılarda görülmüştür. Buna ek olarak çoğunlukla nonspesifik sistemik hastalıklar, parestezi, gastrointestinal rahatsızlıklar, oral mukozal eritema, atrofik glossitis, disfaji ve oral dokuların ağrı ve yanmasıyla karakterize klinik belirtileri içeren anemi ile bağlantılıdır (18). Glossitis, rekürrent aftöz stomaitit, candidal enfeksiyonlar ve angular stomatitis gibi mukozal hastalıklar pernisiyöz anemili hastalarda yaygındır. Glossitis, folik asit veya B 12 vitamin eksikliğinin ilk işareti olabilir. Papillalar kel bir görünüm oluşturarak atrofiye olur ve dil kırmızılaşmış görülür. (Şekil 6) Angular stomatitis daha çok candidial enfeksiyondan dolayı oluşur ve demir eksikliğiyle bağlantılıdır. Eğer anemi sürerse enfeksiyonlara direnç de azalabilir (1, 2, 20). Pernisiyöz anemi B12 vitamininin enjeksiyonuyla başarılı olarak tedavi edilebilmektedir. Ancak, nörolojik komplikasyonlar kalıcı olabilir (1, 2, 20 ). Literatürde bu hastalığın gastrik karnisoma ile yüksek derecede bağlantılı olduğu ileri sürülmüştür (20). 15

20 Şekil 6: Pernisiyöz anemide dilin görünümü Tablo 5: Aneminin oral bulguları Aneminin oral bulguları; Angular chellitis Atrofik glossitis Soluk mukozal membran Oral mukozal eritema Rekürrent aftöz stomatitis Candidal enfeksiyonlar Ağrı, yanma 3.2. LANGERHANS HÜCRELİ HİSTİOSİTOZİS Histiositozis X ya da Langerhans hücreli Histiositozis (LHH), Eozinofilik granülom (EG), Hand-Schuller-Christian hastalığı (HSC) ve Letterer-Siwe (LS) hastalığı olarak isimlendirilen 3 farklı hastalıktan oluşmaktadır (21, 22, 23). 16

21 Yapılan çalışmalara göre hastalık genellikle çocukluk çağında meydana gelmektedir ve oranı yılda 1/ dir. Fakat hayatın ileri devresinde de meydana geldiği görülmüştür. Etyolojisi bilinmemektedir ve çevresel, enfeksiyöz, immunolojik, genetik nedenler, üzerine çok çeşitli teoriler ileri sürülmektedir (24). Bu 3 hastalık Birbeck granülleriyle karakterize histiosit hücrelerinin anormal proliferasyonuna sahiptir. Yapılan çalışmalara göre, hastalığın klinik süreci ve prognozu yaşa bağlıdır. Başlangıç lezyonlarının sayısı ve yeri farklılık gösterebilir. Çoğu tedavi kombinasyonu; cerrahi, kemoterapi ve radyasyonu içermektedir. Yeni tedavi stratejileri, monoklonal CD-1a antijen terapisi ve hemopoetik kök hücre transferi olarak tasvir edilmiştir (22). Histiosit hastalığı nadir görülen ve sıklıkla şüphe edilmeyen bir hastalıktır. Diş hekimleri için bu oldukça seyrektir. Çoğu zaman periodontal destrüktif bir proçes olarak farz edilmektedir. Daimi dişler acı vererek erken sürme eğilimindedir (Şekil 7). Bundan başka LHH çok farklı görünümlerde olabilir ve yanlış tanı konabilir (23). Hernandez Juyol ve arkadaşları (24), 14 aylık bir erkek bebekte, süt molarlarının erken kaybına yol açan, çenesinde litik lezyonların geliştiği bir vaka rapor etmişlerdir. Minguez ve arkadaşları (25), LHH nin oral lezyonlu 10 çocuk tanımlamışlardır. Bu hastalıkların %50 sinde oral lezyonlar ilk işarettir. Diş mobilitesi ve kaybı, dişeti kanaması ve ülserasyonlar görülmüştür. Bazı hastalarda, X-ray de bulunan osteolitik gibi alanlarda, nonspesifik ağrı, candidiasis ve orofacial şişlikler not edilmiştir. 17

22 Shaw ve Glenwright (26), juvanil periodontitis veya lokalize marjinal periodontitisle birlikte alveolar kemik kaybı, gingival nekroz ve facial şişlik bulmuşlardır. Eckardt ve arkadaşlarına (22) göre, sistemik yayılımın bir parçası olarak akciğer tutulumu olabilir. Klinik semptomlar, öksürük, dispne veya spontan pnömotoraks olabilir. Hastalığın daha fazla ilerlemesinin sonucunda genellikle akciğer fonksiyonunun obstrüktif veya restriktif zayıflaması gelişir. Bronşial lavajla göze çarpan artmış CD1a-pozitif hücreleri veya Birbeck granülleriyle histiositlerin bulunması diagnostik bir kanıttır. Radyolojik olarak, akciğerlerin langerhans hücreli histiositozisi, akciğerlerin orta ve üst sahasında işaretlenmiş retiküler ve interstitial pulmonar seyriyle karakterizedir (22). Putters ve arkadaşlarına (27) göre, multi organ tutulumu olduğunda çoğu lezyon kemoterapi ve sistemik kortikosteroidlerin kullanımından sonra yok olmaktadır. Lokalize lezyonlarda cerrahi küretaj endike olmasına karşın oral, topikal ve intralezyonol steroidler gibi yaklaşımlarında yararlı olduğu rapor edilmiştir. Oral belirtiler (Tablo 6) hastalığın primer belirtisi olabilecek irregüler sert damak ülserasyonlarını içerebilir. Gingival enflamasyon, ülsere nodüller, çiğneme zorluğu ve kötü kokulu nefes de oluşabilir (1). Maksilla ve mandibula ağrılıdır. Bu bazen marjinal periodontal enfeksiyonlar ile karıştırılabilir. radyolojik olarak lokalize, zımba deliği gibi radyolüsensiler görülür. Lezyonların kenarlarında sklerosis veya reaksiyona dair işaret ve kalsifikasyon yoktur. Ciddi kemik rezorpsiyonundan sonra yüzen diş görünümü oluşabilir (Şekil 8). Lokal hastalıklardan farklı olarak, 18

23 hastalık daha çok semptomsuzdur. Ayrıca yapılan çalışmalarda, kaburga kemiği, omuga ve kafatası gibi düz kemiklerin tutulumu göze çarpmaktadır (22). Şekil 7: Yüzen diş görünümü Şekil 8: Sürekli dişler erken sürme eğiliminde Tablo 6: Langerhans hücreli histiositozisin oral bulguları Langerhans hücreli histiositozisin oral bulguları; Sert damakta ülser Gingival enflamasyon Ülsere nodül Ağız kokusu Maksilla ve mandibulada ağrı Radyografide yüzen diş görünümü 19

24 4. BAĞ DOKUSU HASTALIKLARI 4.1. SJÖGREN SENDROMU Sjögren sendromu, ekzokrin bezlerin kronik otoimmun bir hastalığıdır ve etkilenen bezlerin lenfosit infiltrasyonuyla bağlantılıdır (4). Tükürük ve lakrimal bezlerin tutulumu sonucunda ağız ve göz kuruluğu oluşabilir. Ekzokrinopati ya sadece primer sjögren sendromu olarak tek başına ya da romatoid artrit, sistemik lupus erithamozus veya sistemik sklerozis gibi diğer otoimmun hastalıklarla birlikte sekonder olarak meydana gelebilir (28,29). Robert Fox (28) yaptığı araştırmaya göre, Sjögren sendromu 50 li yaşlarında olan kadınların %3 ünü etkileyen 2. en yaygın otoimmun hastalıktır. Cinsiyet eğilimi önemlidir, hastaların yaklaşık %90 ı kadın olarak bulmuştur. Lakrimal veya minör tükürük bezlerinin histolojik sınaması gözyaşı ve tükürükteki azalmanın nedenini ortaya çıkarmaktadır. Sjögren sendromlu hastalarda lenfositik infiltrasyon tükürük ve lacrimal gland kanalını sarar. Epitelyum hiperplazi ve infiltrasyon kanalları tıkar ve kullanılmaz hale getirir. Bunun sonucunda asinik atrofi, fibrosiz ve glandların hyalizasyonu meydana gelir. Belli ilaçların kalan glanduler dokusundan tükürük üretimini fazlalaştırmasına yardımcı olmasına rağmen bu değişiklikler değiştirilemektedir. Hepsi göz önüne alındığında iyi oral hijyen ve sık kontrol çok önemli olmaktadır (1). İmmunomodulatör tedavi, yok olmuş tükürük bezi dokusunun yerine yapay tükürük bezi koyma ve olanaklar dahilinde gen tedavisi aktif 20

25 çalışmaların içindedir. Son yıllarda yaygın olarak etkili tedavi; göz doktoru, diş hekimi, romatolojist ve diğer gerekli uzmanları içe ren multidisipliner bir yaklaşım gerektirmektedir (29, 30). Ship ve arkadaşlarına (30) göre, az şekerli sakız çiğnemek, az şekerli nane şekeri veya pastil emmek ve farmakolojik (pilokarpin, cevimeline) stimulanlar sjögren sendromlu hastalar için etkilidir. Bu tedaviler diğer sistemik hastalıklara (HIV, diabet, Alzheimer) bağlı tükürük bezi disfonksiyonlarında da etkili olmaktadır. Callen ve arkadaşlarına (29) göre, Sjögrenli hastalarda son safhada, asiner hücrelerin yerine bağ dokusu geçer ve tükürük stimülanları çok yardımcı olmaz. Bu hastalara yapay tükürük, su ve şekersiz içecekler önerilmelidir. HIV, human T-lenfotropik virüs tip I veya hepatit C virüsünden ayırıcı tanısı yapılması gerekmektedir (28). Tedavide topikal ajanlar kullanılmaktadır. Sistemik tedavi steroid ve non-steroid anti-enflamatuar ajanlar, hastalık modifiye edici ajanlar ve deri, akciğer, kalp, börek, hematolojik ve sinir sisteminin etkilendiği ekstraglanduler tutulumun varlığında sitotoksik ajanlar ile yapılabilir (28). Bu sendrom genellikle kendini mukozal membranlarda kuruluk ve keratokonjuktivitis sicca ile gösterebilir. Kserostomi ve kseroftalmi (gözde ve ağızda kuruluk) yanında gözlerde kaşıntı, yutkunmada zorluk, dilde ağrı görülebilir. Yapılan incelemelerde yüzde talangiektazi veya purpura noktaları ve sonunda bilateral parotis büyümesi görülmüştür (Şekil 9). Sjögren sendromu özellikle tükürük bezleri ve lakrimal glandları tutan kronik enflamatuar bir prosestir. Literatüre göre, B lenfositlerin hiperaktivitesi ile 21

26 otoantikor ve immünkompleks üretim hiperaktivitesi gözlenirken bu hastalığın diğer komplikasyonu da malign lenfomadır. CT tanıya yardımcı olmaktadır (31). Şekil 9: Parotis tutulumu Sjögren sendromunda ki oral değişiklikler (Tablo 7) tükürüğün azlığından kaynaklanan, yeme ve yutmadaki zorlukları, tat alma ve konuşmadaki rahatsızlıkları, artan dental cariesleri ve enfeksiyöz predispozanları içermektedir. Bu değişiklikler sjögren sendromu için nonspesifiktir çünkü bunlar herhangi bir tükürük üretiminin azlığından kaynaklanan rahatsızlarda da görülebilirler. Tükürük kalın, müköz ve yetersiz olabilir veya hiç olmayabilir. Kserostomianın tipik mukozal değişiklikleri kuru, kırmızı ve buruşuk mukozayı içermektedir. Papilların atrofisinden dolayı dil kaldırım taşı görünümündedir (Şekil 10). Yapılan çalışmalarda Sjögrenli hastalarda candidiasislerin yaygın olduğu görülmüştür. Çünkü tükürüğün tamponlama kapasitesi oldukça azalmıştır.(1) 22

27 Şekil 10: Sjögren sendromunda dilin görünümü Tablo 7: Sjögren sendromumda oral bulgular Sjögren sendromunda oral bulgular; Kseroostomi Dilde ağrı 3.2. KAWASAKİ HASTALIĞI Parotis büyümesi Artmış caries riski Kuru, kırmızı, buruşuk mukoza Dilde kaldırım taşı görünümü Candida 4.2. KAWASAKİ HASTALIĞI Kawasaki hastalığı,(kh) Tomisaku Kawasaki tarafından 1967 yılında çocuklarda ateş, pişik, konjuktivite, servikal lenfodenopati, avuç içinde ve ayak tabanlarında kızarma belirtileriyle tanımlanmıştır (32, 33). 23

28 Tezer ve arkadaşlarına (34) göre, o tarihten beri Japonya da civarında çocukta teşhis edilmiştir. KH her yaşta görülebilir ama vakaların %85 i beş yaş altındaki Japon-Amerikan çocuktur. Newburger e göre (35), ilk tanımlandığı yıllarda akut ateşli mukokutanöz lenf nodu sendromu ile anılan hastalık, etyolojisi bilinmeyen bir vaskülittir. Literatürde, tedavi edilmeyen hastalarda %15-25 oranında koroner tromboz ve miyokard infarktüsü ile ölüme neden olan ve koroner arter anomalisi gelişme riski nedeniyle önemli bir sağlık sorunu olduğu belirtilmiştir. Yine bu araştırmacıya göre, gelişmiş ülkelerde çocuklarda kazanılmış kalp hastalıklarının sebepleri arasında en ön sırada gelmektedir (35). Kawasaki hastalığının tanısı ateş, ekstremite periferindeki değişiklikler, polimorf ekzantem, bilateral konjunktival konjesyon, orofarenks mukozasındaki değişiklikler ve servikal lenfadenopatiden oluşan altı ana kriterden beşinin olması ile konulmaktadır (Tablo 8) (1, 33, 34). Tezer ve arkadaşlarına (34) göre, diğer klinik bulgular arasında diyare, aseptik menenjit, artrit ve steril piyüri sayılabilir. Steril piyüri hastaların 3/4 ünde görülür. Hastalığın birinci haftasında görülen artrit küçük interfalangeal eklemleri kapsayan birden fazla eklemi tutma eğilimlidir (Tablo 9). Yaniv ve arkadaşlarının (36) yaptığı araştırmaya göre, ishal, kusma, karın ağrısı gibi gastrointestinal bulgular hastalığın erken döneminde yaklaşık %30 hastada görülebilmektedir. Ayrıca, akut batın Kawasaki hastalığının bir bulgusu olabilir. Ateşli, döküntülü, karın ağrısı ya da hematemezi olan büyük 24

29 çocuklarda ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Kawasaki hastalığında genellikle bulguların tamamı, akut dönemde ateşin yükselmesinden itibaren ilk 10 gün içinde görülmektedir. Hastalığın altı ana semptomundan en fazla görüleni olarak saptanmıştır. Kawasaki hastalığının tanısı ateş, ekstremite periferindeki değişiklikler, polimorf ekzantem, bilateral konjunktival konjesyon, orofarenks mukozasındaki değişiklikler ve servikal lenfadenopatiden oluşan altı ana kriterden beşinin olması ile konulmaktadır (Tablo 8) (34). Tablo 8 Kawasaki hastalığının tanı kriterleri En az beş gün devam eden sebebi bulunamayan antipiretik ve antibiyotiklere yanıt vermeyen ateş ve aşağıdaki kriterlerden en az dördü; Belirgin eksüdasız bulber konjunktival hiperemi Ağız ve farenkste eritem, çilek görünümlü dil ve çiğ et görünümünde kırmızı, çatlamış dudaklar (ragadlar) (Şekil 11) Morbiliform, makülopapüler ya da skarlatiniform olabilen ya da eritema multiformeyi andırabilen, polimorf, yaygın, eritemli döküntü (Tablo 10) Ekstremite distallerinde, ellerde ve ayaklarda endürasyon ve el ayalarıyla ayak tabanlarında eritem (Şekil 12) Tek taraflı, en az 1.5 cm çapında bir veya daha fazla servikal lenfadenopati (1, 33, 34). 25

30 Şekil 11: Kawasaki hastalığında çilek dil görünümü Şekil 12: Ayaklarda eritem Ayrıca, ateşli çocukların diğer kriterlerin 4 tanesinden daha azını gösterenlerde ekokardiyografi ile koroner arter anomalilerinin gösterilmesi ile de tanı konulabilmektedir. Bu hastalar inkomplet veya atipik KH olarak adlandırılmaktadırlar. 26

31 Tablo 9 Kawasaki hastalığında sık görülen diğer bulgular Piyüri ve üretrit Atralji ve artrit Aseptik menenjit Diyare Karın ağrısı Kardiyomiyopati Perikardiyal efüzyon Tıkanma sarılığı Safra kesesi hidropsu Akut mitral kapak yetmezliği Miyokard infarktüsü (32, 33, 34, 36) Özdemir ve arkadaşlarına (33) göre, ateşle beraber veya ateş ortaya çıktıktan sonraki saatler içerisinde bilateral noneksüdatif konjuktivit ortaya çıkar. Sıklıkla olaya sadece bulbar konjunktiva katılır ve eksüdasyon veya membran oluşumu yoktur. Yapılan çalışmalara göre, ateşin ilk birkaç günü içinde bukkal mukozada değişiklikler ortaya çıkabilir. Dudaklar kırmızı bir renk alır, çatlaklar oluşur ve sıklıkla kanamalar görülebilir. Orofarinks mukozası eritematöz hale gelir, ancak eksüdatif veya ülseratif lezyonlar görülmez. Kızıldaki gibi dil, çilek dili görünümünde olmaktadır.(1,33) 27

32 KH nın birçok klinik ve epidemiyolojik özellikleri hastalığa enfeksiyöz bir ajanın neden olduğunu düşündürmekle birlikte, şimdiye kadar mikrobiyolojik bir patojenin KH ile ilişkili olduğu gösterilemediği için hala etyolojisi açık değildir. (1) Mason ve arkadaşlarının (37) yaptığı çalışmada KH da ekzantemlerin olması, hastalığın kendini sınırlaması ve küçük yaş gruplarında görülmesi nedeniyle, etyolojide human herpes virus (HHV)-6, HHV-7, Epstein Barr Virus (EBV), Human parvovirus B-19 gibi viruslar ile P. acnes, S. mitis ve toksik şok sendrom toksin-1 (TSST-1) üreten S. Aureus gibi bakteriler suçlanmaktadır. Rowley in (38) bu konuda yaptığı çalışmada ki hipotez ise, ilaç veya toksin (cıva ve ev tozu akarları) gibi birtakım çevresel faktörlerin yaygın olan enfeksiyonlar sırasında beklenmedik yanıta yol açarak, genetik olarak yatkın kişilerde hastalığın ortaya çıkışının kolaylaşmasıdır. Kawasaki hastalığının kızamık, kızıl, Epstein-Barr virus, Adenovirus enfeksiyonları, Enterovirus enfeksiyonları, HPV B19 enfeksiyonları, Stafilokokkal toksin ilişkili hastalıklar, Leptospirozis, ilaç reaksiyonları, Stevens-Johnson sendromu, Juvenil romatoid artrit, Poliarteritis nodosa, Reiter sendromu, civa entoksikasyonu gibi hastalıklardan ayırıcı tanısı yapılmalıdır (33). Tablo 10: Kawasaki hastalığında görülen oral değişiklikler Kawasaki hastalığında oral bulgular; Eritem Çilek dil görünümü Çatlak dudaklar 28

33 5. PULMONER HASTALIKLAR 5.1. WEGENER GRANÜLOMATOZİS Wegener granülomatosisi, küçük arterleri ve venleri tutan dissemine vaskülit ve glomerulonefritle beraber, alt ve üst solunum yollarının granülomatöz vaskülitleriyle karakterize bir hastalıktır (1, 2, 17, 31, 39, 40). Hastalık iyi tanımlanmasına rağmen, yaygın değildir. Yapılan araştırmalara göre herhangi bir yaşta meydana gelebilir. Ünlü ve arkadaşlarına (17) göre, en çok yaşlarında ve erkeklerde daha fazla görülür. Solunum yollarının da tutulduğu bir poliarteitis nodoza formu olduğunu ve hipersensivite reaksiyonu şeklinde geliştiğini kabul eden araştırmacılar vardır (17). Wegener granülomatosisin tanısı ACR (American Collage of Rheumatology) tarafından tanımlanan 4 kriterden 2 tanesinin görülmesiyle konulabilir. Bu kriterler; 1- Oral ülserler veya nazal akıntı 2- Göğüs radyografisinde infiltratif nodül veya kavitenin görülmesi 3- Nefritik üriner sedimantasyon 4- Biyopside granulomatoz infiltrasyon Ponniah ve arkadaşlarına (39) göre, oral ülserasyon mutlaka görülmesi gereken bir kriterdir ve bu genellikle hastalığın son evrelerinde meydana gelmektedir. 29

34 Yapılan araştırmalara göre, sınırlı Wegener granulomatozisde, hastalık böbreğe zarar vermez sadece solunum yolunda görülür. Hastalığın erken tanısı, ölüme yol açabilecek değiştirilemez glomerular hasarı önlemek için gereklidir. Wegener granulomatozis genellikle öksürük, kan tükürme ve plörezi gibi pulmoner belirtilerle kendini gösteren nadir bir hastalıktır. Hoffman ve arkadaşlarının (41) yaptığı çalışmada sinüzit hastaların %73 ünde görülen en yaygın belirtidir ve hastaların %85 inde hastalığın seyri boyunca akciğer hastalıkları gelişmiştir. Lethal midline granüloma sendromu olarak da adlandırılan bu hastalık, Altuğ a göre (31); kartilaj, yumuşak doku ve kemik dokusu tahribatı yapabilir. Lilly ve arkadaşlarının yaptığı araştırmaya göre (42), hastaların %25 inde hafif otitis media ve duyma kaybı oluşabilir ve belirti olarak ortaya çıkabilmektedir. Burunda septumda, farinks, larinks, ve trekeada kabuklu, kanayan bir granuloma oluşabilir. Ağız ve burun bölgesinde defekt oluşabilir. Burundaki defekt eyer şeklindedir. Pürülan nasal drenaj, kronik sinüs ağrısı, nasal ülserasyon ve ateş en sık tespit edilen üst solunum yolu şikayetleridir. Hoffman ve arkadaşlarına göre (41), böbrek rahatsızlıkları hastalığın ilk evrelerinde hastaların %20 si ile %80 inde çeşitli şekillerde kendilerini gösterirler ve genellikle belirti niteliği taşımazlar. Aasorod ve arkadaşlarının yaptığı çalışmaya göre (43), hastalığın devam eden evrelerinde, hastaların %80- %94 ünde istisnasız olarak yarım ay şeklinde nitelenen böbrek tutulumları, biyopside üriner tortuyla birlikte nekroza yol açan granülamatoz gelişmektedir. 30

35 Yapılan araştırmalarda sedimantasyon yüksekliği, idrarda hematuri, albuminüri ve kemik defektleri, akciğerde tümöre benzer granülomlar tespit edilmiştir (17). Hastalığın tanısı, histolojik olarak laboratuar testlerinde serum antinötrofil sitoplazma antikorlarının tespitiyle yapılmaktadır (c- ANCAs). (2, 17, 39, 44) Ponniah ve arkadaşlarına (39) göre, eğer klinik geçmiş ve organ sistemlerinin değerlendirilmesinden sonra wegener granulomatozisten şüpheleniliyorsa araştırma mutlaka kan sayımı, eritrosit sedimantasyon oranı, C reaktive protein, serum kreatinin ve kan üre ve nitrojen seviyeleri, 24 saatlik proteinüre ve üre analizini kapsamalıdır. Pulmoner infiltrasyonları ve nodülleri saptamak için bilgisayarlı tomografi ve göğüs radyografileri gerekmektedir. Buna ek olarak diğer sistemik enfeksiyonlardan ayırıcı tanının yapılabilmesi için özel bakteri ve fungal boyamaları yapılmaktadır.(39) Kömüs ve arkadaşlarına (44) göre, Wegener granülomatozu, mortalitesi yüksek bir hastalıktır ve tedavisiz olgularda ortalama yaşam süresi 5 aydır. Günümüzde standart tedavisi siklofosfamid ve prednizolondur. Wegener granülomatozisin ağız bulguları (Tablo 11) hastaların büyük bir kısmında görülebilir ve bazen Wegener granülomatosisin ilk klinik bulgusu olabilir. En karakterisrik ağız bulgusu çilek gingivitis denilen gingivitis tipidir. (Şekil 13) Bu görüntü aynı zamanda pyojenik granülomaya da benzer. Özellikle interdental papillalarda çileğe benzer görüntü vardır. Oral ülserasyonlar, klinik olarak spesifik değildir ve ağız içinde herhangi bir mukoza yüzeyinde meydana gelebilir. Gingival değişiklikler hastalığın ilk 31

36 bulgusu olmasına karşılık oral ülserasyonlar geç safhada oluşabilir. Yapılan çalışmalarda hastaların %60 dan fazlasında renal tutulumdan sonra ortaya çıktığı saptanmıştır. (17) Cleveland ve arkadaşlarına (2) göre, yalancı epitel doku hiperplazisi, mikro abse formasyonu ve dev multinükleer hücreler bu hastalıkta bulunan diğer az gingival rahatsızlıklardır. Nazal kavite tabanının şiddetli nekrozunun neden olduğu palatal perforasyonlar, diş kaybıyla birlikte alveolar kemik destrüksiyonunu içeren diğer komplikasyonlar da görülebilir. (Şekil 14) Oral ve deri belirtileriyle hastalığın ilerleyişi uyum sağlayabilir. Histolojik olarak gingivanın biyopsi bulguları granulomatöz enflamasyonla birlikte damarların nekrotize enflamasyonlarını göstermektedir. Fiziksel inceleme sırasındaki oral lezyonların keşfi acil tedaviyi sağlamak için ve akciğer ile böbrekteki zararı önlemek için uygun doğrulayıcı testlere yöneltmektedir.(1) Şekil 13: Wegener granülomatosisin karakteristik bulgusu çilek gingivitis 32

37 Şekil 14: Palatal ve nasal perforasyon Tablo 11:Wegener Granülomatozisin oral bulguları Wegener Granülomatozisin oral bulguları; Çilek gingivitis Ülserasyon Yalancı epitel doku hiperplazisipalatal perforasyon Alveolar kemik yıkımı 5.2. SARCOİDOSİS Sarcoidoisis, sebebi bilinmeyen multisistemik kronik granülomatöz bir hastalıktır. Sarcoidosis ağız mukozası ve tükürük bezleri dahil akciğerler ve bütün organları etkileyebilir. (2,17) Yapılan araştırmalarda hastalığın, yaş grubunda, kadınlarda erkeklere göre ve zencilerde daha sık görüldüğü tespit edilmiştir. (2, 17, 31, 45) Sarcoidosis neredeyse tüm organları tutabilir. Bunlar; karaciğer, kalp, dalak, gözler, böbrek ve lenf sistemidir. Pulmoner belirtiler daha çok görülür ve bunlar dispne, öksürük, göğüs ağrısı, wheezing, nasal tıkanıklık ve hemoptozistir. (1,2) 33

38 Deri lezyonları ise alopesia, eritoderma, subkutanöz nodüller, eritema nodosum, makü, papül, plak ve lupus perniyodur. (Şekil 15) Papüller mumlu bir içeriğe sahip ve küçüktür. Kulak, göz çevresinde ve gövdede görülebilir. Lupus pernio, kronik sarcoidosisli kadınların yüzünde meydana gelen morumsu nodüllerle karakterizedir. Merkezi soluk, kenarları menekşe renginde halka şeklinde plaklar daha çok ekstremite, sırt, kalça ve yüzde görülebilir (1). Sarkoidozun tipik karakteristik lezyonu kazeifikasyon içermeyen epiteloid hücre granülomudur. Granülomlar epiteloid hücreleri ve dev hücreler ile birlikte lenfositleri içerir. Dev hücrelerin sitoplazmaları içerisinde asteroid ve Schaumann cisimcikleri bulunabilir. Granülomların merkezindeki lenfositler çoğunlukla CD4+ lenfositler iken, periferinde bulunan lenfositler CD8+ dir. Akciğerlerdeki sarkoidoz granülomları tamamen kaybolabileceği gibi, bal peteği akciğeri görünümüne yol açan interstisyel pulmoner fibrozise neden olabilir. Fibrozis gelişimine yol açan faktörler tam olarak anlaşılamamıştır (45). Güç ün yaptığı araştırmaya göre (45), hastaların %60-80 i spontan olarak iyileştiklerinden ve tedavinin uzun dönemde hastalığın seyrine katkısı gösterilemediği için, çok az sayıda hastada tedaviye gerek duyulur. Sarkoidosiste başlıca tedavi endikasyonları: nörosarkoidoz, göz tutulumu, hiperkalsemi, kardiyak tutulum ve ciddi deri tutulumudur. Akciğer sarkoidozunda hastalarda ciddi nefes darlığı ve öksürük olmadıkça ve solunum fonksiyon testlerinde hızlı azalma saptanmadıkça tedaviye gerek yoktur. Tedavide ilk seçenek olan ilaç kortikosteroidlerdir ancak tedaviye cevap alınamadığında veya yan etkileri azaltmak için metotreksat, 34

39 azathioprin, klorambusil, siklofosfamid, klorokin, siklosporin ve pentoksifilin de tedavide kullanılabilir.. Biyopsi, nonkazeöz granulomları teşhis etmek için kullanılır. Tüberküloz, sifilis, Crohn hastalığı ve Wegener granulomatosisten ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Multipl organ ve ilerleyen pulmoner tutulum, zayıf prognoza işaret eder.(1) Sarcoidosisde ağız içi yumuşak doku lezyonları (Tablo 12) nodüler görünümlüdür. Parotis bezlerinde şişme ya unilateral ya da bilateraldir. Parotis bezi şikayetleri genellikle yorgunluk, ateş, eklem ağrıları, gastrointestinal şikayetler ve gece terlemeleri ile birliktedir. Bu belirtiler parotis bezi tutulumundan günler haftalar önce görülebilir. Ağız lezyonları genellikle ağrısız, kırmızı, ülsersiz, hafifçe yüksek nodüllerdir. Sarkoid granulomları bazen normal mukoza altında olabilirler. Granulomlar nasal sinüsler, farinks, larinks ve epiglottiste meydana gelebilirler. Bazı hastalarda ağız kuruluğu ve keratokonjuktivitis sicca şikayetleri olabilir. Böyle hastalarda eritrosit sedimantasyon hızı yükselmiştir (17). Eğer semptomlar parotis bezinin şişmesi, kserostomi, uveit ve facial sinir felcini içerirse Heerfordt sendromu ortaya çıkabilir. Nadiren ülserasyon, şişlik ve büyümeyle birlikte dil tutumu olabilir (1). Şekil 15: Facial sarcoidosis 35

40 Casiglia nın yaptığı araştırmaya göre (1), genellikle oral tutulumlar, sistemik semptomlar ortaya çıktıktan sonra görülür ve mortality yaklaşık olarak %5 dir. Tablo 12: Sarcoidosisin oral bulguları Sarcoidosisin oral bulguları; Ağrsız kırmızı nodüller Ağız kuruluğu Dilde büyüme Parotis bezinde şişme 6. MULTİSİSTEM HASTALIKLAR 6.1. AMiLOİDOSİS Amiloidosis, amiloid olarak isimlendirilen proteinaseöz bir maddenin anormal ekstrasellüler birikimi ile ortaya çıkan bir hastalıktır. Bu madde vücutta muhtelif doku ve organlarda birikebilir. İlk defa 19. yüzyılda Virchow tarafından tarif edilmiş ve amiloid maddesinin nişastaya benzer bir madde olduğunu söylenmiştir. Amiloidin antijenik uyarı sonucu plazma hücrelerinde, deride ise fibroblastlarda yapıldığı bilinmektedir (17). Amiloid maddesinin birikimi lokal veya genel olabilir. Biriktiği organlarda lokal basınç atrofisinin bir sonucu olarak veya sinir, kan damarı ve 36

41 lenfatiklerin infiltrasyonu sonucu ciddi fonksiyon bozuklukları yaratabilir. Amiloidosisi organla sınırlı ve sistemik formlar olarak ayırabiliriz (17). Laskaris in yaptığı araştırmaya göre (4), primer sistemik amiloidosis hastalığın en ciddi formudur ve 50 yaş üstü bireyleri etkiler. Başlangıç bulguları nonspesifik olabilir. Yorgunluk, kilo kaybı, parestezi, ödem, ortostatik hipotansiyon ve kısık seslilik ilk şikayetlerdir. Neticede amiloid maddesinin depolanması sonucu olarak carpal tunnel sendromu, mukokutanöz lezyonlar, hepatomegali ve makroglossi gelişir (Şekil 16). Cilt lezyonları düz yüzeyli, katı papüller ve plaklardır. Olguların %25 de cilt bulguları vardır. Cilt lezyonları genellikle göz çevresinde, kulak arkası bölgelerinde, boyun ve dudaklarda meydana gelir ve sıklıkla peteşi ve ekimozlarla karakterizedir. (Şekil 17) Sekonder amiloidosis, kronik iltihapsal hastalıklar sonucu ortaya çıkar. Yapılan araştırmalara göre, özellikle parenkimde oluşur. Sekonder sistemik amiloidosun deri belirtisi yoktur. Kalp genellikle etkilenmez. Karaciğer, böbrekler, dalak ve adrenal bez tutulumu tipiktir. Özel boyalarla (Kongo kırmızısı, methil moru, thioflavin T) ve histopatolojik inceleme ile tanı konulabilir. Kaposi sarkomu, Crohn hastalığı, lipoid proteinazis ve multipl fibromatozisten ayırıcı tanısı yapılmalıdır.(4) Ünlü ve arkadaşlarına göre (17), Amiloidosis için birçok olguda etkili bir tedavi yoktur. Yaygın amiloidosisli hastaların sonu kötüdür ve tanı konulduktan sonra yaşam süreleri 1-3 yıl arasında değişir. Yapılan çalışmalarda olguların %12-40 da makroglossi geliştiği tespit edilmiştir ve dilde diffüz veya nodüler bir büyüme olarak görülebilir. Bazen amiloid nodüllerinde ülserasyon ve submukozal hemoraji görülebilir. Bazı 37

42 hastalar ağız ve göz kuruluğundan şikayetcidirler. Bu şikayetler gözyaşı ve tükürük bezlerinin amiloid infiltrasyonu ve yıkımından dolayı meydana gelmektedir.(1,17) Şekil 16: Amiloidosiste makroglossi Şekil 17 :Göz çevresinde cilt lezyonları Tablo 13:Amiloidosisin oral bulguları Amiloidosisin oral bulguları; Makroglossi Ağız kuruluğu 38

43 7. İLAÇ KAYNAKLI HASTALIKLAR 7.1. AFTÖZ STOMATİTİS Rekürrent aftöz stomatitis en yaygın non-enfeksiyöz ve non-travmatik oral mukozal ülseratif rahatsızlıktır. Klinik olarak, oral mukozal ülserlerin rekürrent nöbetleriyle karakterize edilmektedir (3). Aft sözcüğü Yunanca da yanıcı anlamında olup ilk olarak Hippocrates (MÖ ) tarafından ağız mukozasının ağrılı ülseratif lezyonlarını tarif etmek için kullanılmıştır.(17, 46) Genellikle oral mukozada etrafı eritemli halka ile çevrili, zemini beyaz renkte membranla kaplı, cm çapında, yüzeyel, ağrılı ülserasyon şeklinde görülebilir. Tipik olarak 1-2 hafta içinde iyileşmekle birlikte daha büyük ülserlerin iyileşmesi birkaç ayı bulabilmektedir. En önemli özelliği yasam kalitesi üzerindeki olumsuz etkisidir (3, 46). Aftöz stomatitlerin tanımlanmış, minör, majör ve herpetiform olmak üzere 3 klinik formu vardır. (3, 17, 46) (Şekil 18). Şekil 18: Herpetiform aftöz stomatisis 39

44 Porter ve arkadaşlarına göre (47), tekrarlayıcı minör aftlar, tüm aftöz stomatitlerin %75-80 ini oluşturur. Sayıları 1-5 arasında değişebilen minör aftların her birinin çapı 1 cm den küçük (sıklıkla 4-5 mm) ve genellikle ovaldir. Minör aftlar, en çok dudak mukozası olmak üzere, yanak, ağız tabanı, dilin ön ve yanları olmak üzere oral kavitenin non-keratinize mukozasında görülebilir. Yapılan araştırmalarda oral kavitenin daha çok ön kısmı tutulduğu, tonsiller bölge ve farenks yerleşiminin ise çok nadir olduğu görülmüştür (46). Prodromal dönemde, daha sonra aft gelişecek yerde bir yangı hissedilir, 1-2 gün sonra yüzey epitelinin kaybı ve ülserin gelişmesiyle ağrı baslar ve 3-4 gün sürer, 7-14 gün içinde de iyileşir. Bir çeşit vaskülit olan ülseratif lezyonlar sığ olup, gri beyaz ince bir fibrinöz membranla kaplıdırlar. Ülserin çevresinde yüzeyel bir vaskülit ve lamina propria içine ekstravaze olan eritrositlerden kaynaklanan kırmızı bir halka bulunur ve ülser tabanından hafifçe kabarıktır. İyileşme aşamasında daha beyaz ve kalın fibrinöz bir membran oluşur ve epitelizasyon tamamlanarak skar dokusu oluşmadan aftöz ülser iyileşir. Ülser iyileşmesini takiben, süresi değişkenlik göstermekle birlikte, çoğunlukla 3-4 haftayı bulan aftsız bir dönem yaşanmaktadır.(4, 46) Köybaşı ve arkadaşlarına göre (46), RAS lı hastaların yaklaşık %10 kadarı, major aftöz stomatitisten şikayet ederler. (Şekil 19) Major aftlar Sutton hastalığı veya éperiadenitis mucosa necrotica recurrance olarak ta isimlendirilebilir. Major aftlar 1cm veya daha büyük çaplıdırlar. Ağız mukozasının herhangi bir yerinde meydana gelebilirler. İyileşme süreleri 10 ile 30 gün veya daha fazladır. Mutlaka bir skar bırakarak iyileşirler. Ülserasyonlar bazen orofarinkse yayılır. Bu durumda hastalar yutkunma güçlüğünden şikayetcidirler. 40