Şekil 1: Mukozit Gelişim Süreci M-2

Transkript

1

2 Mukozit oral mukozanın enflamasyonudur ve antineoplastik ajanların / radyoterapinin ağız mukozasında eşzamanlı oluşturduğu pek çok olayın aktivasyonu ile oluştuğu düşünülmektedir. (Şekil 1) Şekil 1: Mukozit Gelişim Süreci Radyoterapi ve kemoterapi mukozadaki hücrelerin DNA sını doğrudan etkileyerek reaktif oksijen ürünlerinin (ROS) salınımını artırır. Salınımı artan ROS lar yoğun hücre ölümüne neden olarak sekonder hasarı teşvik eden nükleer faktör kb (NF-kB) salınımını artırır. Aktive olan NF-kB; tümör nekrotik faktör-α (TNF-α), interlökin-1β (IL-1β) ve interlökin 6 (IL-6) gibi proinflamatuar sitokinlerin üretimini artırarak ek doku hasarına neden olur ve oral mukozanın bütünlüğü bozulur. Bakteriler, virüsler ve funguslar M-2

3 için açık kapı oluşturan mukozadaki bu hasar bakteri kolonilerinin oluşmasına ve mukozadaki enflamasyonun daha da fazla artmasına neden olur. Başlangıçta mukozitlerin varlığını hissetmeyen hasta ağızda ve dudaklarda oluşan kuruluk, hassasiyet ve ağrı ile varlığını hissetmeye başlar. Tedavi uygulamasını takiben 5-8. günlerde oluşan mukozitler günlerde en üst düzeye ulaşarak hastanın yeterli beslenmesini engelleyebilir, genel iyilik halini bozabilir ve günlerde iyileşir. Yaş: Özellikle çocuklar ve yaşlılar risk altında, Cinsiyet: Erkeklere kıyasla kadınlarda İmmun sistemde yetersizlik: Otoimmun hastalığı veya diyabetus mellitus hikâyesi olanlar riskli grupta, Oral Mukozanın Bütünlüğü: Tedavi öncesi diş sorunları olanlar, takma diş kullananlar, ağız bakımı yetersiz ve alkol/sigara kullananlar risk altında, Beslenme Alışkanlığı: Kötü beslenme, dehidratasyon, asitli ve baharatlı yiyeceklerin tüketimi bu sorunu artıran nedenler, Tedavi Yaklaşımı: Antineoplastik ajanların türü (antimetabolitler, antitümör antibiyotikler, bitki alkaloidleri, alkilleyiler, ve IL-2), tedavi şekli (kemoradyoterapi, yüksek doz tedavi) ve destek tedaviler (oksijen tedavisi, steroidler) mukozite neden olabilir. Mukozitlerin değerlendirilmesinde WHO [Dünya Sağlık Örgütü] ve NCI [Amerika Ulusal Kanser Enstitüsü] toksisite kriterleri ve Ağız Değerlendirme Rehberi gibi çok sayıda değerlendirme aracı kullanılmaktadır. Bu araçlardan biri kullanılarak ağız mukozası günde bir kez değerlendirilmelidir. M-3

4 Kanser tedavisi alan hastalarda mukozit sık görülen bir sorundur. Önlenmesine ve tedavisine ilişkin çok sayıda araştırma yapılmış olmasına rağmen elde edilen sonuçlar pek çok yaklaşım için net değildir. MASCC ve ISOO mukozitlerin şiddetini azaltmada etkili olan ağız bakımının, hastaya bu konuda uzman sağlık personeli tarafından ağız bakımı ile ilgili eğitim verildikten sonra önerilmesinin uygun ve etkili olacağını düşünmektedir. Ayrıca ağız bakımının sıklığına veya hangi solüsyonla yapılması gerektiğine veya hangi solüsyonun daha etkili olduğuna yönelik çalışma sonuçları net değildir. Ciddi Orta Hafif Grad NCI/WHO Toksisite Kriterleri Yok Ağrı var kızarıklık Ağızda kızarıklık, ödem, ağız yarası var, ancak hasta sıvı ve katı gıdaları alabiliyor Ağızda kızarıklık, ödem, ağız yarası var, ancak hasta sıvı gıdaları alabiliyor Hasta ağızdan beslenemiyor. Parenteral ya da enteral beslenmeye ihtiyaç var Kriyoterapinin 5-fluorouracil, edatrexate ve yüksek doz melphalan alan hastalarda kullanımı önerilmektedir. Etkinliği de metaanalizde gösterilmiştir (OR=0.3; %95CI ). Yarılanma ömrü kısa olan bu ajanların uygulanması sırasında ağızda tutulan buz veya M-4

5 içilen soğuk su ağızda oluşturduğu vazokonstrüksiyon ile ajanın mukozayı etkilemesini önlemektedir. Buz uygulamasına tedaviden 5 dakika önce başlanıp, tedavi sırasında ve tedaviyi takiben 30 dakika boyunca devam edilmesi önerilmektedir. Capecitabine ve oxaliplatinde faringolaringeal disestezi riski nedeni ile kullanımı sakıncalıdır. Kanser tedavisine başlamadan tüm hastalar (özellikle kemik iliği transplantasyonu, lösemi tanısı ile indüksiyon/reindüksiyon ve başboyun radyasyon tedavisi alacak hastalar) diş muayenelerini ve gerekirse diş tedavilerini yaptırmalıdır. Ağız Bakımı Sıklığı Grad 0: -Günde 3 kez yemeklerden sonra ve yatmadan önce (yüksek doz methorexate alan, kemik iliği transplantasyonu olan ve önceden mukozit hikâyesi olan hastalar gece uyanarak 1 kez) ağız bakımı yapması önerilmeli. Grad 1-2: -4 saatte bir Grad 3-4: -2 saatte bir Ağız Gargarası (her gargara en az 30 saniye) Ağız gargarasında %0.9 luk NaCl tercih edilmelidir. Hastanın isteğine bağlı bikarbonat, steril su, veya alkol içermeyen ağız gargaraları alternatif ağız gargarası olarak kullanılabilir. Alkol içermeyen klorhexidin dişlerini fırçalamayan hastalarda dental karieslerin önlenmesinde kullanılabilir, ancak mukozitlerin önlenmesinde profilaktik olarak kullanılmamalıdır. Hidrojen peroxide ağız gargarası olarak kullanılmamalıdır. M-5

6 Diş Fırçalama (her fırçalama en az 90 saniye) Standart tedavi alan hastalar yumuşak (soft) diş fırçası kullanmalı, Kemik iliği transplantasyonu yapılan, lösemi tanısı ile tedavi gören hastalar en yumuşak (supersoft) diş fırçasını kullanmalı, Hastanın trombosit sayısı mm 3 altında, diş eti kanaması veya periodontal hastalık var ise dişler fırçalanmamalı ağız bakımı alkol içermeyen gargara ile yapılmalı, Diş fırçası sık aralıklarla değiştirilmeli, Diş İpi Kullanımı Günde 1 kez kullanılmalı, Trombosit sayısı mm 3 altında ise kullanılmamalı, Topikal fluorid (% 0.1 solüsyonu veya % 0.4 lük jel) Baş - boyun kanseri tanısı ile radyoterapi alan ve xerostomisi olan hastalarda diş temizliği ve kariesleri önlemek için önerilmelidir. Nemlendirici Gereksinime göre dudaklara sürülmeli. Topikal analjezik Lidocain, diphenhydramin, antacid ve/ veya sodyum bikarbonat içeren karışım gargaralar kullanılmamalı, Tek ajanlı analjezik veya lidocaine tercih edilmelidir. M-6

7 Sukralfat süspansiyonu, prostoglandin E2, hidroksipropil selüloz film ve amifostin bu sınıftadır. Kullanımlarını kısıtlayan en önemli engel, geniş çaplı mukoza yüzeyini koruma etkinliklerinin olmayışıdır. Sükralfatın oral mukozitleri önlemede etkili olmadığı, amifostinin ise kemoradyoterapi alan akciğer kanseri hastalarında özofajiti ve baş-boyun kanseri hastalarda mukozitleri önlemede (OR=0.37 CI ) etkili olduğu gösterilmiştir, kemoterapide kullanımı tartışmalıdır. Bu sınıfta klorheksidin, hidrojen peroksit ve povidon-iyot yer alır. Klorheksidin dental plakların birikimini önlediğinden ve antifungal özelliğe sahip olduğundan klinik uygulamada tercih edilen bir ajandır, ancak mukozitleri önlemede etkinliği gösterilemediğinden (OR=0.7 CI ), alkol içerdiğinden MASCC/ISOO mukozitlerin tedavisinde kullanımını tavsiye etmemektedir. Hidrojen peroksit in ve povidon-iyot un da klinik olarak kullanımı önerilmemektedir. Papatya suyu, adaçayı, tormentil ve rezene bu grupta kullanılan bitkisel maddelerdir. Papatya suyunun romatoid artrit tanısı ile methotrexate tedavisi alan hastalarda gelişen mukozitlerin tedavisinde etkili olduğu ifade edilse de bu ajanın 5-fluorourasil e bağlı mukozitleri önlemede etkili olmadığı saptanmıştır. M-7

8 Topikal analjezikler de mukoza örtüleyicilerine benzer şekilde, yoğun mukozitlerde yetersiz kalmakta, ancak küçük mukoza lezyonlarından kaynaklanan ağrıyı azaltmada etkililer. Bu grupta A ve E vitaminleri, ß-karoten, allopurinol, L-glutamin ve Benzidamine yer almaktadır. Mukozit tedavisinde yararlı etkilerinin olduğu bildirilmektedir, ancak mevcut çalışma sonuçları yeterli değildir. Fakat meta-analizde özellikle allopurinol gargarasının mukozitleri iyileştirmede etkili olduğu gösterilmiştir (OR=3.33 CI ) Benzidaminin orta doz radyoterapi alan başboyun kanserli hastalarda oral mukozit sıklığını azalttığı ancak yüksek dozlarda etkili olmadığı bildirilmiştir. Radyoterapi öncesi, sırası ve bitiminden sonraki 2 hafta boyunca günde 4-8 kez 15 cc le 2 dk lık gargara önerilir. Düşük enerjili Helyum-Neon lazer tedavisi mukozitlerin önlenmesinde, mukozite bağlı ağrı ve inflamasyonu azaltmada ve iyileşmesini sağlamada etkili bulunmuştur. Bu konuda uzmanlaşmış merkezlerde kullanımı önerilmektedir. MASCC/ ISOO Hematopoietik Kök Hücre Naklinden önce yüksek doz kemoterapi veya kemoradyoterapi alan hastalarda laser tedavinin kullanımını önermektedir. M-8

9 Bu grupta G-CSF, GM-CSF, KGF ve TGF-β3 yer almaktadır. Subkutan uygulandığında CSF lerin oral mukozitleri önlemede etkili olduğu (OR=0.53 CI ) bildirilirken, ağız gargarası olarak uygulandığında etkili olmadığını (OR=0.32 CI ) gösterilmiştir. MASCC/ISOO, daha önce kullanımını önermesine rağmen, transplantasyon ünitelerinde 2005 yılı sonrasında yapılan çalışma sonuçları CSF li ağız gargarasının kullanımının mukozitleri önlemede etkili olmadığını bildirildiğinden, bu ünitelerde bu gargaraların profilaktik olarak kullanımını önermemektedir. Kemoterapi ve total vücut ışınlamasından 3 gün öncesinden başlanarak 3 gün boyunca uygulanan palifermin 60 μg/kg/gün plasebo ile karşılaştırılmış ve palifermin alan hastalarda oral mukozitlerin insidansının, şiddetinin ve süresinin anlamlı derecede azaldığı belirlenmiştir. MASCC/ ISOO yüksek doz kemoterapi ve kök hücre nakli uygulanan hastalarda bu ajanın oral mukozitlerin önlenmesinde kullanımını önermektedir. Transforming Büyüme Faktörü β3 ile gerçekleştirilen Faz I çalışmada olumlu sonuçlar elde edilmesine rağmen, çok merkezli yapılan başka bir çalışmada etkili olmadığı bildirilmiştir. Bu ajanın etkinliğini göstermek için daha fazla çalışmanın yapılmasına ihtiyaç vardır. 1. Can G. Mukozit. In G.Cad (Ed) Onkoloji Hemşireliğinde Kanıta Dayalı Semptom Yönetimi. 3P-Pharma Publication Planning, 2007, ss Harris D J, Eilers JG, Cashavelly BJ, et al. Mucositis PEP Card. Oncology Nursing Society Sonis ST, Elting LS, Keefe D, et al. Perspectives on cancer therapy-induced mucosal injury: pathogenesis, measurement, epidemiology, and consequences for patients. Cancer100 (9 Suppl): , Stokman MA, Spijkervet FK, Boezen HM, et al. Preventive intervention possibilities in radiotherapy- and chemotherapy-induced oral mucositis: results of meta-analyses. J Dent Res. 85(8): , M-9

10