Onkoloji hastalarında Anemi ve tedavi yaklaģımları

Transkript

1 Onkoloji hastalarında Anemi ve tedavi yaklaģımları Dr. Görkem Aksu Kocaeli Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi AD DESTEK TEDAVİ KONSENSUS TOPLANTISI, 9. Ġstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü Günleri WOW Hotels & Convention Center, 17 EKİM 2011, Antalya, Klinik Onkoloji Derneği,

2 ANEMĠ Kanser hastalarıında %30-90 arasında gözlenir. Sıklıkla multifaktöryel. ETYOLOJĠ Kanama Hemoliz Böbrek yetmezliği Beslenme bozuklukları ve iģtah kaybı Kronik hastalık anemisi Otoantikorlara bağlı hemoliz geliģimi Kemoterapi ve RT e bağlı anemiler Tümöral faktörlere bağlı anemi

3 Tümoral faktörler Kemik iliği infiltrasyonu Sitokinlere bağlı demir birikimi ve eritrosit yapımının azalması Tümöre bağlı direkt kanamalar ve organ hasarları

4 Anemi sıklığı Hodgkin lenfoma: %30-35 Jinekolojik tm: %50 Kranyospinal RT: %35 (Grad 3-4 hematolojik toksite)

5 Kemoterapiye bağlı anemi Kemik iliğinde, eritrosit prekürsörlerinin sentezinin bozulması Böbrekten eritropoetin sentezinin bozulması (nefrotoksite) Platin-bazlı KT rejimlerinde ön planda. Siklüs sayısı arttıkça anemi insidansı da artmakta. Örn: European Cancer Anemia Survey (ECAS) Anemi sıklığı: 1.siklüs = %20 5. siklüs = %47

6 Anemi tanımı ve değerlendirme kriterleri NCCN: Hgb 11 g/dl = Anemi BaĢlangıç değerinden 2 g/dl ve üzeri kayıplar da takip ve gerekirse tedavi edilmeli. Değerlendirme yöntemleri: 1. Morfolojik 2. Kinetik

7 Morfolojik yöntem: Ortanca korpus volüm (MCV) Ortalama Eritrosit volümü A. Mikrositik : < 80 fl 1. Demir eksikliği (en sık) 2. Talasemi 3. Kronik hastalık anemisi 4. Sideroblastik anemi

8 B. Makrositik: > 100 fl 1. Megaloblastik (B12 veya folat eksikliği) 2. Megaloblastik dıģı (en sık neden, alkolizm) 3. Myelodisplastik sendrom 4. Hidroksiüre-difenitoin

9 C. Normositik anemi: fl 1. Kanama 2. Hemoliz 3. K.iliği yetmezliği 4. Kronik infeksiyona bağlı anemi 5. Böbrek yetmezliği

10 KİNETİK YÖNTEM Eritrosit yapım ve yıkımı arasındaki iliģkiyi inceleyerek aneminin nedenini sorgular. Temel nokta; anemi derecesine göre düzeltilmiģ RETĠKÜLOSĠT (immatür eritrosit) sayısıdır. (Retikülosit indeks = RI) Böylece kemik iliğinin eritrosit üretme kapasitesi ölçülmüģ olur

11 Düşük RI = eritrosit yapımının azalması *demir eksikliği *B12/folat eksikliği *aplastik anemi *kanser veya sitotoksik tedaviye bağlı kemik iliği fonks. bozukluğu,

12 Yüksek RI = normal veya artmıģ eritrosit üretimi *Kan kaybı *hemoliz

13

14 Risk gruplarının belirlenmesi 3 genel kategori (+) 1. asemptomatik-komorbidite yok Öneri: Takip ve aralıklı kontrol 2. asemptomatik- komorbidit faktörler (+) Öneri: transfüzyon yapılabilir 3. Semptomatik Öneri: Transfüzyon Anemi geliģim hızı EĢlik eden hastalıkların derecesi önemli!

15 TEDAVĠ YAKLAġIMLARI A. Eritrosit transfüzyonu: Avantaj: Hgb ve Hct seviyelerinde hızlı yükselme KT e bağlı anemi geliģen hastalarda, anemiyi hızla düzeltmenin tek yolu. 1 ünite (300 cc) eritrosit transfüzyonu, Hgb seviyesi yaklaģık 1 g/dl arttırır. (Hct ; %3) Bazı çalıģmalarda, genel sağkalım avantajı (+).

16 Riskler: - konjestif kalp yetmezliği - bakteriyel kontaminasyon, viral infeksiyon - demir yüklenmesi (uzun süreli kullanımda) 60 merkez içeren bir Amerikan çalıģması ( ) - venöz tromboembolizm (OR=1.6) - arteryal tromboembolizm (OR= 1.5) - mortalite (OR= 1.3) riskleri artar.

17 Transfüzyonun amacı: Hgb < 10 g/dl altına indiğinde önerilmekte TRICC çalışması (Transfusion requirements in Critical Care) 838 ileri evre hasta. *Hgb; 7-9 g/dl arasında tutmak üzere transfüzyon (restriktif strateji) vs. *Hgb; g7dl arasında tutmak üzere transfüzyon (liberal strateji) Mortalite farkı YOK!

18 Eritropoetik tedavi Eritropoetin = Böbreklerde üretilen sitokin Eritropoezis Stimüle edici ajanlar (ESA) Sentetik rekombinant insan eritropoetin - epoetin alfa - darbepoetin alfa Transfüzyonun aksine, Hgb seviyesinin yükselmesi haftalar alır yılında kanserli hastalarda kullanım oranları %17 e ulaģmıģtı. Ancak, takiben yan etkileri ortaya çıktıkça, kullanım oranları da azaldı.

19 Temel Faydaları = Transfüzyon gereksiniminin anlamlı olarak azalması 57 randomize çalıģmanın derlendiği Cochrane metaanalizi (9353 hasta) Transfüzyon gereksinimi %35 oranında azalır Bohlius et al, J Natl Cancer Inst, 2006

20 Riskler: 2007 yılından itibaren yayınlanan çalıģmalar ile ESA kullanımına bakıģ tamamen değiģti. 8 randomize çalıģmada, genel sağkalım ve/veya lokal-bölgesel kontrolde anlamlı azalma (+)

21

22 3 metanalizde de MORTALĠTE oranlarının arttığı gösterildi. *Bennett CL, JAMA, 2008 *Bohlius J, Lancet, 2009 *Tonelli M, CMAJ, 2009 Ancak, mortalite riskinin ARTMADIĞINI gösteren 2 metaanaliz de (+) *Ludwig H et al, JCO, 2009 *Giaspy J et al, Br J Cancer, 2010

23 Ayrıca, daha önce darbopoetin ile ölüm riskinin arttığını gösteren PREPARE çalıģmasının güncellemesinde (733 meme kanserli hasta) mortalite artıģı YOK! (Hastalıksız Sağkalım da ise azalma devam ediyor) Diğer birkaç randomize çalıģmada da farklı sonuçlar (+)

24 Tromboembolizm riskinde artıģ (+) Hipertansiyon ve bayılma atakları (+) Eritrosit hücre aplazisi!! (eritropoetik tedaviye ani yanıtsızlık geliģimi ve düģük retikülosit sayısı ile karakterize) *Eritropoetin e karģı geliģen otoantikorlar (+)

25 ESA kullanımı-nccn öneri: sadece konkomitan myelosupresif KT alan hastalarda kullanılabilir KÜR beklenen hastalarda ise kullanılmamalı! -erken evre meme ve AC CA -lenfomalar -testis tm Palyatif tedavi tartıģmalı bir konu olduğundan, öncelikle kan transfüzyonu tercih edilmeli! Kronik Böbrek hastalığı olanlar istisna olabilir.

26 Epoetin alfa ve darbepoetin alfa etkinlik ve risk olarak benzer. Amaç: Hgb seviyesini > 11 g/dl de tutmak. Hgb seviyesinde yükselme en erken 2 hafta sonra baģlamakta. Hgb seviyesi stabilize olana dek haftalık ölçümler yapılmalı.

27 8-9 haftalık tedavi sonucunda yanıt alınamazsa, tedavi sonlandırılmalı ve transfüzyon yapılmalı. Yanıt varsa; doz azaltılarak tedavi süresince idame tedavisi uygulanabilir. (Genellikle KT nin tamamlanmasını takiben 6 hafta içinde tedavi kesilebilmekte)

28 Ġlave Demir verilmesi ESA tedavisini takiben çoğu hastada, fonksiyonel demir eksikliği geliģmekte! (ESA kullanımı nedeniyle, eritrosit yapımındaki artıģı tolere etmek için, retiküloendotelyal sistemden, Kemik iliğine artmıģ demir aktarımı nedeniyle) Ayrıca, Heptidin vb.. Ġnflamatuar sitokinler de, demirtransferrin bağlantısını bozabilir. Ġntravenöz Demir verilmesi, oral vermeye göre daha etkili (5 randomize çalıģma ve 1 metaanaliz mevcut)

29 ECCO 2011, 639 hasta Ferrik karbomaltoz (FKM) vs. FKM (+) ESA

30 NCCN önerileri DüĢük moleküler ağırlıklı demir dekstran önerilmekte. Aktif infeksiyonu olanlarda kullanılmamalı! Yanıt bekleyen sorular *ESA-düĢük doz Hgb iliģkisi *ĠV demir-transfüzyon gereksinimi arasındaki iliģki *ĠV demir-optimal doz ve sıklık *ĠV demir-kısa ve uzun dönem etkileri Demir izomaltozid ve ferrik karboksimaltoz ile ilgili çalıģmalar devam etmekte

31