Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi. Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Yayýn Organýdýr

Transkript

1 Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Yayýn Organýdýr Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk SÜRELÝ YAYINLAR dizisi Türk HPB Dergisi Editör: Prof. Dr. Ali Emre Ýstanbul Üniversitesi, Ýstanbul Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý 2005 Cilt 1 Sayý 3 ISSN TÜRK HPB DERGÝSÝ NÝN YAYIN HAKLARI TÜRK HEPATO PANKREATO BÝLÝER CERRAHÝ DERNEÐÝ NE AÝTTÝR. Yasalar uyarýnca, bu yapýtýn basým haklarý Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti.'ye aittir. Yazýlý izin alýnmadan ve kaynak olarak gösterilmeden, elektronik, mekanik ve diðer yöntemlerle kýsmen veya tamamen kopya edilemez; fotokopi, teksir, baský ve diðer yollarla çoðaltýlamaz Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti. Deniz Abdal Mah., Baþvekil Cad., Çeþme Sok., No. 3, 34104, Çapa - ÝSTANBUL Tel: (0212) Faks: (0212) info@istanbultip.com Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Yayýna Hazýrlayan / Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti. Redaksiyon ve Düzelti / Prof. Dr. Yaman Tekant, Prof. Dr. Cumhur Yeðen Sayfa Düzeni / E. Recai Tosun (0212) / Kapak / Özlem Arabacý (0212) /13 Baský ve Cilt / Elma Matbaacýlýk Ltd. Þti. (0212) I

2 Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi TÜRK HEPATO - PANKREATO - BÝLÝER CERRAHÝ DERGÝSÝ YAZIM KURALLARI Türk HPB Dergisi Türk Hepato-Pankreato- Biliyer Cerrahi Derneði yayýn organýdýr. Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk tarafýndan basýlýr. Türk HPB Dergisi, derlemeler, özgün makaleler, klinik notlar, deneysel notlar, vaka sunumlarý, hýzlý yayýnlar ve editöre mektuplar yayýnlar. Dergi yýlda dört kez (Ocak - Nisan - Temmuz - Ekim) yayýnlanýr. Daha önce herhangi bir dilde özet dýþýnda yayýnlanmadýklarý veya deðerlendirme aþamasýnda olmadýklarý bildirilen yazýlar yayýn kurulu tarafýndan ele alýnýr ve hakem deðerlendirmesine sunulur. Haberleþme Çalýþmanýn asýl metni ve üç kopyasý (asýl metni içeren CD ile beraber) aþaðýdaki adrese gönderilmelidir: Prof. Dr. Ali Emre Türk HPB Dergisi Editörü Niþantaþý, Valikonaðý Cad. 159/5, Birlik Apt ÝSTANBUL. Gönderilen yazýlarla ilgili olarak aþaðýdaki faks, e-posta ve telefonlara baþvurulabilir: hpbcer@superonline.com aemre@tnn.net ytekant@istanbul.edu.tr yegen@superonline.com Telefon: Fax: Yazým kurallarý Yazarlar "Biyomedikal Dergilere Gönderilen Yazýlar Ýçin Tek Tip Kurallar dan yararlanmalýdýrlar (Ann Intern Med 1997;126:36-47, JAMA 1997;277: ). Bu belge adresinde de bulunabilir. Gönderilen bütün yazýlara, yazarlarýn tümü tarafýndan imzalanan, okunup onaylandýðýný belirten bir mektup eklenmelidir. Yazý kabul edildiði takdirde bütün baský haklarý (copyright) dergiye geçmiþ olur. Eðer metindeki malzeme, ilaç ve aletlerden yazarlarýn yarar saðlamasý durumu veya böyle bir olasýlýk varsa bu durum belirtilmelidir. Dergi bu bilgiyi yayýnlar veya yayýnlamaz. Ýnsan denekleri üstündeki çalýþmalar 1975 Helsinki Bildirgesinin 1983 te düzenlenmiþ þekline uygun olmalý, her denekten bilgilendirilmiþ onay alýnmalýdýr. Metin kategorisi Derleme Yazar ilgili konuda yayýnlanmýþ çalýþmalarý ile tanýnmýþ olmalýdýr. Bir konu detaylý bir biçimde ele alýnmalýdýr. Bir özet verilmelidir. Özgün makaleler Metin her biri ayrý sayfalarda baþlayan bölümler þeklinde gönderilmelidir: Özet (Türkçe ve Ýngilizce, en fazla 250 sözcük)-giriþ-gereç ve yöntemlerbulgular-sonuçlar-kaynaklar-þekil veya resim alt yazýlarý. Klinik notlarý veya deneysel notlar Özgün gözlemler, bir yöntemin yararlý varyasyonlarý, sýk rastlanan teknik güçlükler için pratik çözümler bildirilebilir. Altýyüz kelimeyi aþmamalý, kýsa bir özet verilmelidir. II

3 Vaka sunumu 500 kelimeyi geçmemeli, kýsa bir özet verilmelidir. Hýzlý yayýnlar Araþtýrýcýlar çabuk iletmek istedikleri özgün bulgularý kelimelik ön raporlar halinde bu bölümde deðerlendirebilirler. Bir özet verilmeli, bu kategoride bildirilme nedeni anlatýlmalýdýr. Editöre mektuplar Yayýnlanan herhangi bir yazý halinde görüþler bu bölümde iletilebilir. Ayrýca özgün makale boyutlarýnda olmayan yazýlara yer verilebilir. Bu yazýlar toplam 1200 kelime, 10 kaynak, 2 adet resim, þekil veya tabloyu aþmamalýdýr. Tablo, resim ve þekiller Her tablo veya þekil ayrý sayfada verilmelidir. Resmin arkasýna aþaðýdaki bilgiler kaydedilmelidir: 1. Üst taraf okla gösterilmelidir. 2. Tablo, þekil veya resmin numarasý yazýlmalýdýr. 3. Ýlk yazarýn ismi belirtilmelidir. 4. Fotoðraflar kaliteli olmalýdýr. Renkli basým, masraf yazarlar tarafýndan karþýlandýðý takdirde mümkündür. Baþlýk sayfasý 1. Makalenin baþlýðý 2. Yazarlarýn isim ve soyisimleri 3. Çalýþmanýn yapýldýðý kurum veya kurumlar 4. Haberleþme adresi (telefon, faks ve e-posta) 5. Mali destek kaynaklarý 6. Metin kategorisi 7. Anahtar sözcük (3-10 kelime) Özet Her yazýda en fazla 200 sözcük içeren özet olmalýdýr. Özet þu þekilde yapýlandýrýlmalýdýr: amaç, yöntem, bulgular ve sonuçlar. Kaynaklar Metinde geçiþ sýralarýna göre numaralandýrýlmalýdýr. Dergi adlarý Index Medicus sistemine göre kýsaltýlmalýdýr. Kaynaklara atýflar "tek tip kurallar"a uygun olmalýdýr. Kaynaklarýn doðruluðu yazarýn sorumluluðundadýr. Örnek Makale: Hermanek P, Sobin L, Wittekind C. How to improve the present TNM staging system. Cancer 1999;86: Kitap: Büchler M, Malfertheiner P, Friess H, Senn T, Beger H.G. Chronic pancreatitis with inflammatory mass in the head of the pancreas.: a special entity. In: Chronic pancreatitis (Beger HG, Büchler M, Ditschuneit H, Malfertheiner P, eds). 2 nd -ed. Springer-Verlag, Heidelberg 1990: III

4 Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Editör Ali Emre, Ýstanbul Yardýmcý editörler Yaman Tekant, Ýstanbul Cumhur Yeðen, Ýstanbul Bilimsel danýþma kurulu Osman Abbasoðlu, Ankara Koray Acarlý, Ýstanbul Bülent Acunaþ, Ýstanbul Ulus Akarca, Ýzmir Alper Akýnoðlu, Adana Hikmet Akkýz, Adana Þükrü Aktan, Antalya Nusret Akyürek, Ankara Ethem Alhan, Trabzon Aydýn Alper, Ýstanbul Nusret Aras, Ankara Orhan Arýoðul, Ýstanbul Hüseyin Astarcýoðlu, Ýzmir Ýbrahim Astarcýoðlu, Ýzmir Orhan Bilge, Ýstanbul Hakan Bozkaya, Ankara Mehmet Çaðlýkülekçi, Mersin Yýlmaz Çakaloðlu, Ýstanbul Ahmet Çoker, Ýzmir Fügen Çullu, Ýstanbul Aydýn Dalgýç, Ankara Alper Demirbaþ, Antalya Haluk Demiryürek, Adana Abdulkadir Dökmeci, Ankara Þükrü Emre, New York Sadýk Ersöz, Ankara Ertuðrul Göksoy, Ýstanbul Haldun Gündoðdu, Ankara Selim Gürel, Bursa Cem Kalaycý, Ýstanbul Sedat Karademir, Ýzmir Kaan Karayalçýn, Ankara Selim Karayalçýn, Ankara Zeki Karasu, Ýzmir Murat Kýlýç, Ýzmir Sadýk Kýlýçturgay, Bursa Nezihi Oygür, Antalya Atilla Ökten, Ýstanbul Durkaya Ören, Erzurum Ýlgin Özden, Ýstanbul Yýlmaz Özen, Bursa Ömer Özütemiz, Ýzmir Yalçýn Polat, Erzurum Ýzzet Rozanes, Ýstanbul Ýskender Sayek, Ankara Erdoðan Sözüer, Kayseri Özlem Süoðlu, Ýstanbul Hakan Þentürk, Ýstanbul Ýlkay Þimþek, Ýzmir Ethem Tankut, Ýzmir Ertan Tatlýcýoðlu, Ankara Yaman Tokat, Ýzmir Nurdan Tözün, Ýstanbul Özgür Yaðmur, Adana Rýfat Yalýn, Ýstanbul Hasan Yersiz, Los Angeles Sezai Yýlmaz, Malatya Zeki Yýlmaz, Kayseri Cihan Yurdaydýn, Ankara Yýldýray Yüzer, Ýzmir IV

5 Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Deðerli Meslektaþlarýmýz, Derginizin 3. sayýsýný sizlere sunmaktan mutluluk duymaktayýz. Bize gönderilen makale sayýsýnýn giderek artmasý, Türk HPB Dergisinin bir boþluðu doldurduðunu, beklenen görevi yerine getirdiðini göstermektedir. Bu sayýda deneysel - klinik araþtýrma ve vaka sunumlarý yer almaktadýr. Önümüzdeki sayýda ilgi çektiðini ve güncel bilgiler aktardýðýný sandýðýmýz sempozyumlara tekrar yer vereceðiz. Hepinize saygýlar sunarým. Ali EMRE Web sayfamýzý ziyaret edebilirsiniz V

6 Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Ýçindekiler 70 Lipopolisakkarid Ýle Uyarýlmýþ Karaciðer Ýskemi Reperfüzyon Hasarý Oluþturulan Deneklerde bir inos Ýnhibitörü olan Aminoguanidin Uygulanmasýnýn Karaciðer Doku ve Kan Lipid Peroksidasyonuna Etkisi Mehmet Çaðlýkülekçi, Faik Yaylak, Hakan Canbaz, Lülüfer Tamer, Musa Dirlik, Süha Aydýn 78 SB Ankara Etlik Ýhtisas Hastanesi'nde Yýllarý Arasýnda Yapýlan 914 Laparoskopik Kolesistektomi Olgusunun Retrospektif Olarak Analizi Oktay Banlý, Hasan Altun, Burak Kavlakoðlu, Necmettin Güvence, Bekir Küçükkayýkçý, Cem Keleþoðlu 83 Yüksek Bilirubin Seviyesinin Mortalite Oranýna Etkisi Tolga Müftüoðlu, Ümit Topaloðlu, Osman Krand, Abdullah Saðlam 88 Pilor Koruyucu Pankreatoduodenektomi. Onüç Olguda Deneyimimiz. Y. Selim Sarý, Binnur Karagöz, Necdet Derici, Ayhan Güneyi, Ýbrahim Karagöz, Yunus Topal, Vahit Tunalý 93 Metastatik Pankreatik Gastrinomalý Hastada Cerrahi Yaklaþým: Vaka Sunumu Mehmet Ali Uzun, Neþet Köksal, Yusuf Günerhan, Ümit Yaþar Þahin, Gamze Kýlýçoðlu, Fügen Aker VI

7 Türk HPB 2005 Cilt 1 Sayý 3 Lipopolisakkarid Ýle Uyarýlmýþ Karaciðer Ýskemi Reperfüzyon Hasarý Oluþturulan Deneklerde bir inos Ýnhibitörü olan Aminoguanidin Uygulanmasýnýn Karaciðer Doku ve Kan Lipid Peroksidasyonuna Etkisi Türk HPB Mehmet Çaðlýkülekçi 1, Faik Yaylak 1, Hakan Canbaz 1, Lülüfer Tamer 2, Musa Dirlik 3, Süha Aydýn 1 Mersin Üniversitesi Týp Fakültesi, Genel Cerrahi AD 1, Biyokimya AD 2, MERSÝN Özet Amaç: Hepatik iskemi-reperfüzyon hasarý (HÝR) karaciðer transplantasyonu ve hepatik arter yaralanmalarýndan sonra ortaya çýkabilen ciddi bir durumdur. HÝR hasarýnda serbest oksijen radikal üretimi artmakta ve antioksidatif aktivite azalmaktadýr. Ayrýca nitrik oksit (NO) üretimi ve tetiklenebilir nitrik oksit sentetaz (inos) ekspresyonu artýþ göstermektedir. NO ile serbest oksijen radikalleri arasýndaki reaksiyon çok zararlý peroksinitrit (ONOO-) anyonlarýnýn oluþmasýna ve hücresel harabiyet ve apoptozise yol açmaktadýr. Aminoguanidin (AG) direkt olarak inos ekspresyonunu, sitokin ve adezyon molekül salýnýmýný azaltmaktadýr. Hepatik iskemi ve sonrasýnda oluþan reperfüzyonun karaciðer doku inos düzeyleri üzerindeki etkisini ve spesifik bir inos inhibitörü olan AG'nin bu etkiler üzerine etkili olup olmadýðýný araþtýrmayý planladýk. Yöntem: Çalýþmamýzda her biri 12 denek içeren ve aðýrlýklarý gram arasýnda deðiþen Wistar Albino rat kullanýldý. Bu amaçla 6 grup oluþturuldu. grup A: Sham, grup B: Hepatik iskemi reperfüzyon (HÝR), grup C: HÝR +Aminoguanidine (AG), grup D: HÝR+Lipopolisakkarid (LPS), grup E: HÝR+LPS+AG, grup F: HÝR+AG+LPS. A ve B grubundaki deneklere herhangi bir madde uygulanmadý. Ýskemi vasküler klemp ile 45 dakika süre ile Pringle manevrasý yapýlarak oluþturuldu. Daha sonra klemp açýlarak 45 dakika süre ile reperfüzyon saðlandý. Reperfüzyondan 10 dakika önce C grubundaki ratlara inos inhibitörü olan AG 100mgr/kg intraperitoneal olarak uygulandý. Reperfüzyondan 10 dakika önce D grubundaki ratlara LPS 10mgr/kg intraperitoneal olarak uygulandý. E grubunda reperfüzyondan önce ilk olarak LPS ve sonrasýnda AG verilirken, F grubunda bunun tersi uygulandý. 45 dakikalýk reperfüzyonu takiben ratlar sakrifiye edilerek karaciðer doku ve kan örnekleri alýndý. Serum myeloperoksidaz (MPO) ve serum malondialdehit (MDA) ile karaciðer doku MPO ve malondialdehit (MDA) düzeylerine bakýldý. Ayrýca sepsis ve oksidatif streste düzeyi artan karaciðer doku ATPaz düzeylerine bakýldý. Bulgular: Grup B, grup D ve grup E' de lipid peroksidasyonunun göstergesi olan kan ve karaciðer doku MPO ve MDA düzeyleri diðer gruplara göre daha yüksek olarak bulundu. Grup B, grup D ve grup E' de ATPaz düzeyleri diðer gruplara göre anlamlý olarak düþük bulundu. Sonuçlar: Çalýþmamýzýn sonuçlarýna göre LPS ile uyarýlmýþ HÝR modelinde AG'in LPS öncesi uygulanmasý ile karaciðer doku ve kan lipid peroksidasyonun azaldýðý saptanmýþtýr. Ancak sepsis mevcut ise AG verilmesi ile lipid peroksidasyonunun önlenemediði gösterilmiþtir. Anahtar kelimeler: karaciðer, iskemi-reperfüzyon hasarý, aminoguanidin, lipid peroksidasyonu. The Effect of Aminoguanidine on Liver Tissue and Blood Lipid Peroxidation in Hepatic Ischemia-Reperfusion Injury Stimulated by Lipopolysaccaride (LPS) Summary Aim: Aminoguanidine is a spesific inos inhibitor. In this study, we aimed to investigate the effect of Aminoguanidine on blood and liver lipid peroxidation and tissue damage in experimental HIR injury stimulated by lipopolysaccharide (LPS). Background: The morbidity associated with hepatic resection and liver transplantation is partly a result of HIR injury. Endothelial and Kupffer cell swelling, vasoconstruction, leucocyte entrapment, platelet aggregation within the sinusoids result in failure of hepatic microcirculation. Nitric oxide (NO) triggered by the inos reacts with free oxygen radicals and this leads to the formation of the most harmful peroxynitrite anions (ONOO-). These anions lead to lipid peroxidation, cellular damage and apoptosis. Methods: We randomized 72 rats into 6 groups. A (SHAM), B (HIR), C (HIR+AG), D (HIR+LPS), E (HIR+LPS+AG), F (HIR+AG+LPS). The rats were subjected to 45 minutes of hepatic ischemia followed by 45 minutes of reperfusion period. Aminoguanidine (100mg/kg) and LPS (10mg/kg) were administered alone or in combination intraperitoneally 10 minutes before reperfusion. Serum myeloperoxidase (MPO), serum malondialdehyde (MDA), serum ATPase, liver tissue MDA, MPO, ATPase levels were determined to assess lipid peroxidation. Mehmet Çaðlýkülekçi, Palma 2 Sitesi A1 Blok, 75.yýl Mah., Kat: 6, No: 17, Mezitli, MERSÝN mcaglikulekci@yahoo.com 70

8 Lipopolisakkarid ile Uyarýlmýþ Karaciðer Ýskemi-Reperfüzyon Hasarý Results: Plasma and liver tissue MDA and MPO were higher in groups B, D, E than the other groups. They were decreased in the groups given AG alone or before LPS (Groups C,F) Conclusion: It was found that aminoguanidine has a protective effect in HIR injury and reduces lipid peroxidation if administered before LPS. It failed to prevent the blood and tissue lipid peroxidation in established endotoxemia. Key words: aminoguanidine, LPS, hepatic ischemiar-reperfusion injury, lipid peroxidation. Giriþ Hepatik iskemi-reperfüzyon hasarý (HÝR) karaciðer transplantasyonu ve hepatik arter yaralanmalarýndan sonra ortaya çýkabilir. HÝR hasarýnda vasküler endotelyal hücrelerden ve nötrofillerden serbest oksijen radikal üretimi artmaktadýr. NO ile serbest oksijen radikalleri arasýndaki reaksiyon çok zararlý peroksinitrit (ONOO-) anyonlarýnýn oluþmasýna, lipid peroksidasyonunda artýþa, hücresel harabiyet ve apoptozise yol açmaktadýr. HÝR hasarýnda tetiklenebilir Nitrik Oksit sentetaz (inos) ekspresyonu artýþ göstermektedir. HIR'da bifazik bir gidiþ söz konusudur. Hasarýn erken dönemlerinde endotelin kaynaklý bir vazokonstriksiyon ortaya çýkarken daha sonra NO kaynaklý bir vazodilatasyon geliþmektedir 1,2,3. Üzerinde çok inceleme yapýlmamýþ önemli bir konu da HÝR hasarýnda LPS ile uyarýlmanýn etkisidir. LPS ile uyarýlmýþ HÝR hasarýnda daha fazla TNFα ve SOR üretiminin olduðu ve daha ciddi akciðer ve karaciðer parankimal hasarýn geliþebileceði belirtilmektedir 4. Bu durum bize neden bazý olgularda karaciðer rezeksiyonu, karaciðer transplantasyonu ve vasküler giriþim sonrasý sepsis veya çoðul organ yetmezliðinin geliþebildiðini açýklamakta yardýmcý olmaktadýr. Aminoguanidin (AG), nükleofilik bir hidrazin olup spesifik bir indüklenebilir nitrik oksit sentetaz (inos) inhibitörüdür. NOS'un indüklenebilen formuna, endotelyal ve nöronal yapýsal formlarýndan kat daha fazla etki eder. AG direkt olarak inos ekspresyonunu azaltmakta, sitokin ve adezyon molekül salýnýmýný düþürmektedir 5,6. Literatür araþtýrmamýzda bu konuda yapýlmýþ bir çalýþmanýn olmamasý nedeni ile deneysel bir çalýþma yaparak LPS ile indüklenmiþ HÝR hasarýnda AG uygulanmasýnýn kan ve doku lipid peroksidasyonu üzerindeki etkilerini incelemeyi planladýk. Gereç ve Yöntem Deneysel çalýþmamýzda 72 adet, ortalama aðýrlýðý 200 mg Wistar Albino cinsi rat kullanýldý. Çalýþmamýz, Mersin Üniversitesi Týp Fakültesi Etik Kurulundan onay alýndýktan sonra ( tarih, B.30.2.MEÜ /676 sayýlý onay belgesi) ayný fakültenin deneysel araþtýrma laboratuarýnda yapýldý. Ratlarýn barýnmasý ve tüm cerrahi giriþimler, ilaç uygulamalarý ve sakrifikasyon iþlemleri Mersin Týp Fakültesi Deneysel Araþtýrma Merkezinde gerçekleþtirildi. Barýnma süresince deney hayvanlarý standart beslenme, barýnma ve bakým koþullarýna tabi tutuldu. Deney hayvanlarýna standart dýþý kýsýtlama uygulanmadý. Deney standart laboratuar koþullarýnda yapýldý. Çalýþma Gruplarý Deney hayvanlarý, her grupta 12 rat olacak þekilde altý gruba (Grup A-F) ayrýldý. Grup A, sham grubu olarak belirlendi. Grup B'deki ratlarda yalnýzca HÝR oluþturuldu. Geliþtirilen HÝR sonrasý, Grup C'deki ratlara AG (100mg/kg), Grup D'dekilere LPS (10mg/kg), Grup E'dekilere önce LPS ve daha sonra AG, Grup F' deki ratlara ise önce AG ve daha sonra LPS verildi. Deney hayvanlarýnda tüm cerrahi giriþimler için 100mg/kg dozunda intramüsküler ketamin enjeksiyonu ile anestezi saðlandý. Sham Grubuna Yapýlan Ýþlemler Sham grubundaki (Grup A) ratlarýn porta hepatis bölgesinde minimal künt diseksiyon yapýldý. Sonrasýnda deney hayvaný sakrifiye edilerek kan ve doku örnekleri alýndý. Hepatik Ýskemi-Reperfüzyonun Saðlanmasý Laparotomi sonrasýnda hepatik-iskemi reperfüzyon yapýlacak gruplardaki ratlara vasküler klemp ile Pringle manevrasý yapýldý. Toplam 45 dakikalýk iskemi süresi sonrasýnda vasküler klemp açýlarak 45 dakika süre ile reperfüzyon saðlandý. Sonrasýnda deney hayvaný sakrifiye edilerek kan ve doku örnekleri alýndý. 71

9 M. Çaðlýkülekçi ve ark. Aminoguanidin ve Lipopolisakkarit Uygulamalarý AG 0.5 cc hacimde 100 mg/kg dozunda olacak þekilde hazýrlandý. LPS (Escherichia Coli serotip L- 2630, 100 mg, Sigma) ise 0.5 cc hacimde 200 mg/kg olacak þekilde hazýrlandý. Çalýþma gruplarýnda ilaç uygulamalarý standart olarak reperfüzyondan on dakika önce intraperitoneal enjeksiyon þeklinde yapýldý. AG ve LPS nin birlikte uygulandýðý gruplarda ikinci ilaç birinci ilaçtan bir dakika önce verildi. MDA Ölçümü Hiroshi ve Yagi'ye 7 göre lipid peroksidasyonunun indeksi olan MDA seviyeleri tiobarbitürik asit reaksiyonu ile tespit edildi. Bu metodun prensibi lipid peroksidasyonu sonucu oluþan pembe rengin ölçümüdür. 1,1,3,3 tetraetoksipropanýn renk reaksiyonu primer standart olarak kullanýldý 8. Myeloperoksidaz Ölçümü Serum myeloperoksidaz aktivitesi O-dianozidinin indirgenmesi sonucu ölçüldü. Ýndirgenmiþ O-dianozidin spektrofotometre tarafýndan 410 nm olarak ölçüldü 9. Na + /K + ATPaz Aktivitesi Ölçümü ATPaz hücre membranýnda lokalize glikoprotein yapýsýnda bir enzimdir. Hücre dýþýna 3 Na iyonu atarken hücre içine 2 K iyonu almaktadýr. Bu iþlemi ATP enerjisi kullanarak yapmaktadýr. ATPaz aktivitesini ölçmek için ratlar sakrifiye edildikten sonra karaciðer dokusu mümkün olabildiðince hýzlý olarak çýkartýldý. Yüzde 10'luk doku homojenatlarý 1 mm magnezyumun Teflon pestle klerenste O.25-O.38 mm 1000 rpm'de 90 saniye homojenize edilmiþ solüsyonun O.3 M sukrozun içine konulmasý ile hazýrlandý. Debrileri uzaklaþtýrmak için 1000 rpm'de 15 dakika santrifüje edildi. ATPaz aktivitesi daha önce anlatýldýðý gibi süpernatantýn di-sodyum ATP inkübasyonundan inorganik fosfat serbestleþtirme oranýyla ölçüldü 10. Na+/K+Adenozin 5'triptofaz (Na+/K+ATPaz) inkübasyon mediumu (mm): MgCl2 6, KCL5, NaCl 100, EDTA O.1 tris-hcl tamponize ph 7.4 içermekte idi. Enzim içermeyen boþ örnek standart ve bilinmeyenler 37 C'de 30 dakika inkübe edilip, reaksiyon örneklerin buza konulmasý ile sonlandýrýldý. Ýnorganik fosfatlar inkübe edilmiþ karýþýmýn lubrolmolibadat solüsyonuna eklenip vorteks yapýlarak deðerlendirilip 340 nm, spesifik aktiviteleri nmol/pi/mg/protein/hr olarak ölçüldü. Tüm reaktanlar aksi söylenmediði sürece Analar grade olarak kabul edildi. Disodyum adenozin-5'-trifosfat (Na 2 ATP) Sigma Chemical Co. Ltd.'den edinildi, protein içerikleri Lowry'nin tarif ettiði metoda göre deðerlendirildi 11. Sýðýr serum albumini standart olarak kullanýldý. Tüm veriler SPSS programýna yüklendi. Bu çalýþmada 6 tane baðýmsýz grup arasýnda ilgilenilen deðiþkenler bakýmýndan farklýlýk olup olmadýðýný araþtýrmak amacýyla tek yönlü varyans analizi kullanýldý. Tek yönlü varyans analizinin ardýndan farklýlýðýn hangi gruplardan kaynaklandýðýný ortaya koymak amacýyla çoklu karþýlaþtýrma testi olarak Tukey HSD testi kullanýldý. Her bir deðiþken için 6 grup arasýndaki farklýlýk ve anlamlýlýk düzeyleri error bar grafiði ile þematize edildi. Sonuçlar A(SHAM), B(HIR), C(HIR+AG), D(HIR+LPS), E(HIR+LPS+AG), F(HIR+AG+LPS) gruplarýnýn incelenmesinde: Serum MPO Aktivitesi Serum myeloperoksidaz ortalama±sd düzeyleri Grup A'da ±0.1359; Grup B'de ±0.1721; Grup C'de 1.400±0.1535; Grup D'de ±0.4593; Grup E'de ±0.3317; Grup F'de ± bulundu. Serum myeloperoksidaz düzeyleri karþýlaþtýrýldýðýnda gruplar arasýnda (Grup A ile Grup B, C, D, E, F arasýnda; Grup B ile C, D, E, F arasýnda; Grup C ile Grup D, E, F arasýnda; Grup D ile E, F arasýnda; Grup E ile Grup F arasýnda) istatistiksel olarak anlamlý fark saptandý (p<0.05). Serum MPO düzeyleri grup B, D ve E'de diðer gruplara oranla yüksek olup aradaki fark istatistiksel olarak anlamlý bulundu (p<o.05) (Þekil 1). 72

10 Lipopolisakkarid ile Uyarýlmýþ Karaciðer Ýskemi-Reperfüzyon Hasarý Karaciðer MPO Aktivitesi Karaciðer doku myeloperoksidaz ortalama±s.d düzeyleri Grup A'da ±0.536; Grup B'de ±0.5391; Grup C'de ±0.3162; Grup D'de ±0.5941; Grup E'de 3.143±0.4706; Grup F'de ± bulundu. Karaciðer doku myeloperoksidaz düzeyleri karþýlaþtýrýldýðýnda gruplar arasýnda (Grup A ile Grup B, C, D, E, F arasýnda; Grup B ile C, D, E, F arasýnda; Grup C ile Grup D, E, F arasýnda; Grup D ile E, F arasýnda; Grup E ile Grup F arasýnda) istatistiksel olarak anlamlý fark saptandý (p<0.05). Karaciðer doku MPO düzeyleri grup B, D ve E'de diðer gruplara oranla yüksek olup aradaki fark istatistiksel olarak anlamlý bulundu (p<o.05) (Þekil 2), (Tablo 1). Serum MDA aktivitesi Serum doku malondialdehit ortalama±sd düzeyleri Grup A'da 9.600±1.2113; Grup B'de ±3.1565; Grup C'de ±1.2926; Grup D'de ±1.2117; Grup E'de ±3.1229; Grup F'de ± bulundu. Serum doku malondialdehit düzeyleri karþýlaþtýrýldýðýnda gruplar arasýnda (Grup A ile Grup B, C, D, E, F arasýnda; Grup B ile C, D, E, F arasýnda; Grup C ile Grup D, E, F arasýnda; Grup D ile E, F arasýnda; Grup E ile Grup F arasýnda) istatistiksel olarak anlamlý fark saptandý (p<0.05) (Þekil 3). Serum MDA düzeyleri grup B, D ve E'de diðer gruplara oranla yüksek olup aradaki fark istatistiksel olarak anlamlý bulundu (p<o.05). Karaciðer Doku MDA Aktivitesi Tablo 1. Gruplardaki serum (nmol/ml), karaciðer doku MDA (nml/g) ortalama±sd düzeyleri Serum MDA (nmol/ml) Karaciðer Doku MDA (nmol/g) Grup Ortalama ±SD Ortalama ±SD A 9,6000 1, ,2575,5053 B 17,1217 3, ,6117 2,8781 C 12,7800 1, ,4100 3,1103 D 20,1620 1, ,8500 1,2587 E 15,8643 3, ,6157 4,4378 F 13,5900 1, ,3971 2,5577 Karaciðer doku malondialdehit ortalama±sd düzeyleri Grup A'da ±0.5053; Grup B'de ±2.8781; Grup C'de ±3.1103; Grup D'de ±1.2587; Grup E'de ±4.4378; Grup F'de ± bulundu. Karaciðer doku malondialdehit düzeyleri karþýlaþtýrýldýðýnda gruplar arasýnda (Grup A ile Grup B, C, D, E, F arasýnda; Grup B ile C, D, E, F arasýnda; Grup C ile Grup D, E, F arasýnda; Grup D ile E, F arasýnda; Grup E ile Grup F arasýnda) istatistiksel olarak anlamlý fark saptandý (p<0.05). Karaciðer doku MDA düzeyleri grup B, D ve E'de diðer gruplara oranla yüksek olup aradaki fark istatistiksel olarak anlamlý bulundu (p<o.05) (Þekil 4), (Tablo 2). Karaciðer Doku ATPaz Aktivitesi Karaciðer doku Na/K ATPaz ±S.D düzeyleri Grup A'da ±1.3562; Grup B'de ; Grup C'de ±3.0822; Grup D'de ±6.2290; Grup E'de ±7.0776; Grup F'de ± bulundu. Karaciðer doku Na/K ATPaz düzeyleri karþýlaþ- Þekil 1. Serum MPO düzeyleri Þekil 2. Karaciðer doku MPO düzeyleri 73

11 M. Çaðlýkülekçi ve ark. Tablo 2. Gruplardaki serum (U/ml), ve karaciðer MPO (U/g) ortalama±sd düzeyleri Serum MPO (U/ml) Karaciðer Doku MPO (U/g) Grup Ortalama ±SD Ortalama ±SD A 1,4100,1359 1,3250,3576 B 2,2417,1721 4,9667,5391 C 1,4300,1535 1,4000,3162 D 3,1140,4593 6,7400,5941 E 2,9029,3317 3,4143,4706 F 2,6329,4702 2,6429,5563 Þekil 3. Serum MDA seviyeleri týrýldýðýnda gruplar arasýnda (Grup A ile Grup B, C, D, E, F arasýnda; Grup B ile C, D, E, F arasýnda; Grup C ile Grup D, E, F arasýnda; Grup D ile E, F arasýnda; Grup E ile Grup F arasýnda) istatistiksel olarak anlamlý fark saptandý (p<0.05). Karaciðer doku NA/K ATPaz düzeyleri grup B, D ve E'de diðer gruplara oranla yüksek olup aradaki fark istatistiksel olarak anlamlý bulundu (p<o.05) (Þekil 5) (Tablo 3). Tartýþma HÝR hasarý karaciðer travmalarý, karaciðer rezeksiyonu ve karaciðer transplantasyonu sonrasý ortaya çýkabilen klinik bir problemdir. Karaciðer ile ilgili cerrahi giriþimler (travma sýrasýnda kanama kontrolu amacý ile geçici olarak yapýlan Pringle manevrasý veya total vasküler eksklüzyon, tümör nedeni ile yapýlan karaciðer rezeksiyonlarýnda uygulanan geçici vasküler klemplemeler), organ transplantasyonlarý (rezeksiyon sonrasý reanastomoz yapýlana kadar geçen soðuk iskemi süresi) gibi bir çok durumda geçici olarak kan akýmýnýn durmasý ile iskemi, kan dolaþýmýnýn tekrar saðlanmasý ile de reperfüzyon oluþmaktadýr. HÝR hasarý kompleks, çok nedenli bir patofizyolojik mekanizma sonucu ortaya çýkmaktadýr. Doku hasarý hem iskemi hem de reperfüzyon döneminde oluþmaktadýr. Ýskemi ile ortaya çýkan enerji yetmezliði; oksidatif stresin artmasýna, lokal ve sistemik bir inflamatuar yanýtýn tetiklenmesine neden olmaktadýr. Enerji yetmezliði ile birlikte hücresel düzeyde ATPaz aktivitesi azalmaktadýr. Sonuç olarak SOR ve lipid peroksidasyonunda artýþ ortaya çýkmaktadýr 12,13,14,15. HÝR; sitokinler, NO ve endotelinin etkin rol oynadýðý kompleks, çok nedenli bir mekanizma sonucu geliþmektedir. Reperfüzyonun erken safhasýnda endotel hücre þiþmesi, vazokonstrüksiyon, sinüzoidler içinde trombosit agregasyonu geliþmekte ve hepatik mikrosirkülasyon bozulmaktadýr. Endotelyal ve Kupffer hücre þiþmesi; hücreler arasý ödem sonucu, vazokonstrüksiyon ise NO ve endotelin (ET) arasýndaki balansýn bozulmasý sonucu ortaya çýkmaktadýr. Sinüzoidal Þekil 4. Karaciðer doku MDA düzeyleri. Þekil 5. Karaciðer ATPaz seviyeleri 74

12 Lipopolisakkarid ile Uyarýlmýþ Karaciðer Ýskemi-Reperfüzyon Hasarý Tablo 3. Gruplardaki karaciðer ATPaz ort.±sd düzeyleri Karaciðer Doku ATPaz (nmolpi/mgprot/h) Grup Ortalama ±SD A 73,8750 1,3562 B 47, ,6122 C 68,0000 3,0822 D 38,4000 6,2290 E 28,8857 7,0776 F 45, ,3283 lümende oluþan daralma lökosit akýmýndaki azalmaya, lökosit endotelyal yapýþmanýn artmasýna ve lökostaza yol açmaktadýr. Yapýþkan lökositler sinüzoidal akýmý bozmaktadýr. Sonrasýnda hipoksi artmakta, Kupffer hücreleri ve nötrofil aktivasyonu oluþmakta, sitokin ve SOR açýða çýkmakta, hepatik hasar daha da artmaktadýr 16. Reperfüzyonun erken döneminde kan ve dokuda ET konsantrasyonu artmakta ve karaciðer kan akýmý azalmaktadýr. Erken dönemde NADPH seviyesinin düþüklüðüne ve fazla miktarda arjinaz salýnýmýna baðlý NO düzeyleri düþük seyretmektedir. Bu mekanizmada rol alan mediyatörlerin arasýndaki iliþki bu mediyatörlerin transkripsiyonel regülasyonu aþamasýnda olmaktadýr. inos'un aktivitesi endotoksin ve sitokinler tarafýndan düzenlenmektedir. Bu sitokinlerin bazýlarý tek baþlarýna ya da birlikte enzimi uyarmaktadýr. inos, sitokinler (TNF-α), kemokinler (epitelyal nötrofil aktive edici protein) ve adezyon molekülleri (ICAM-1) kýsmen NF-κB ile kontrol edilmektedir. Karaciðerde NF-κB aktivasyonu proinflamatuar sitokinler ve adezyon moleküllerinin sentezini artýrmaktadýr. Karaciðerde iskemi-reperfüzyon hasarý oluþtuðu zaman p50/p65 heterodimer ve p50 homo-dimer NF-κB kompleksi 1 saat içinde hýzlý bir þekilde aktive olmakta 3 saat sonunda düzeyi yükselmekte ve reperfüzyonun 5.saatinin sonunda azalmaktadýr. Ayný zamanda inos mrna ekspresyonu reperfüzyondan sonraki 1 saatte aktive olmakta ve 5. saatin sonuna kadar artýþ göstermektedir. HÝR hasarýnda güncel görüþ olarak oksidatif stres sonucu NF-κB aktive olmakta bunun sonucu olarak inos gen aktivasyonu oluþmaktadýr 17,18,19,20. Bu nedenle; bizim çalýþmamýz için dayanak olan HÝR hasarýnda inos'un inhibisyonu önem kazanmaktadýr. inos inhibisyonu ile SOR, zararlý peroksinitritlerin ve lipid peroksidasyon ürünlerinin oluþumu azaltýlabilmektedir. HÝR olgularýnda geliþen LPS endotoksemisinin yaptýðý önemli bir etki de hücresel bir mediyatör ve transkripsiyon faktörü olan olan NF-κB aktivasyonuna yol açmasýdýr. NF-κB baþta LPS olmak üzere bazý inflamatuar sitokinler, serbest oksijen radikalleri ve virüsler tarafýndan aktive olabilmektedir 21,22. Bu nedenle deneysel çalýþmamýzda hem inos ve sitokinler hem de NF-κB aktivasyonu için güçlü bir stimülan madde olan LPS ile uyarýlmýþ HÝR hasarýný görmek için LPS eklemeyi planladýk. Gerçekten LPS uygulamadýðýmýz HÝR (B) grubunda lipid peroksidasyonu ve doku hasarýnýn LPS grubuna göre daha az olduðunu gördük. HÝR hasarýnda LPS etkisi ile protein tirozin kinaz ve protein kinaz C aktive olmaktadýr. LPS etkili TNF-α ve NF-κB aktivasyonu için bu proteinler gereklidir. Oluþan hücreler arasý sinyal etkileþimleri ile inos gibi birçok gen ekspresyonu yapýlabilmektedir 23,24,25. HÝR hasarýnda LPS stimulasyonuna baðlý artan TNF-α ekspresyonu, serbest oksijen radikalleri, PAF; bir transkripsyon faktörü olan NF-κB ve inos için aktive edici bir uyarýdýr. TNF-α nýn tüm hücre ve immünosit yüzeylerinde baðlanabileceði 15 e yakýn hücre membran reseptörleri vardýr. Bu reseptörlere baðlanýp aktive olunca spesifik hücresel cevap oluþmakta ve hücre ölümü gerçekleþmektedir. TNF-α nýn esas olarak 2 tane spesifik transmembran reseptörü bulunmaktadýr. TNF-rI ve TNF-rII. TNF-rI apopitozisi, sitotoksisiteyi, adhezyon molekül ekspresyonunu ve NF-κB aktivasyonunu saðlamaktadýr. Bir çok hücrede NF-κB hücre sitoplazmasýnda inhibitör alt ünitesi olan IκB þeklinde bulunmakta bu þekilde NF-κB'nin hücre nükleusuna geçiþini ve gen ekspresyonu yapmasýný önlemektedir. Bazý stimuluslar özellikle LPS; IκB nin fosforilizasyonuna ve degradasyonuna yol açmakta böylece NF-κB hücre nükleusuna geçerek gen ekspresyonunu baþlatmaktadýr 26,27. AG doðrudan inos ve NF-κB ekspresyonunu azaltmakta, sitokin ve adezyon molekül salýnýmýný düþürmektedir. AG'in ayrýca baþka enzim sistemlerine de etkisi vardýr. Nonenzimatik glukolizasyonu inhibe etmekte ve diabetin komplikasyonlarýný önlemede potansiyel 75

13 M. Çaðlýkülekçi ve ark. tedavi edici etkisi araþtýrýlmaktadýr. Histamin'in invivo inaktivasyonunu yapan diaminooksidaz enzimini de inhibe etmektedir 28,29. Çalýþmamýzda, HÝR grubunun (B) kan ve doku MDA, MPO düzeyleri ile HÝR+AG (C) grubu arasýndaki fark olmuþtur. AG uygulanan grupta lipid peroksidasyon ürünlerinin düzeyi anlamlý derecede düþük bulunmuþtur (p<0.05). Çalýþmamýzda, HÝR+LPS (D) grubunda; kan ve doku MDA ve MPO düzeyleri HÝR (B) grubuna göre anlamlý þekilde yüksek bulunmuþtur (p<0.05). Bu da bize HÝR hasarýnda LPS'in hasarý aktive ettiðini ve doku iskemisini artýrdýðýný düþündürmektedir. LPS uygulanan gruplar (D, E ve F) kendi içinde karþýlaþtýrýldýðýnda LPS öncesi AG uygulanmasý ile (grup F) daha düþük serum ve doku MDA, MPO düzeyleri saptanmýþtýr. Çalýþmamýzda karaciðer doku ATPaz düzeylerine bakýlmýþtýr. Ýskemi ile ortaya çýkan enerji yetmezliði oksidatif stresin artmasýna, lokal ve sistemik bir inflamatuar yanýtýn tetiklenmesine neden olmaktadýr. Enerji yetmezliði ile birlikte hücresel düzeyde ATPaz aktivitesi azalmaktadýr. Sonuç olarak SOR ve LPO ürünlerinin üretimi ve salýnýmý eþlik etmektedir. Doku ATPaz düzeyleri bakýmýndan gruplar karþýlaþtýrýldýðýnda AG ile HÝR hasarýnda ortaya çýkan ATPaz aktivite azalmasýnýn kesin olarak önlendiði görülmektedir. LPS varlýðýnda (Grup D, E ve F) HÝR hasarýnda görülen ATPaz aktivite azalmasý diðer gruplara oranla (Grup A, B ve C) daha þiddetli olmuþtur. LPS uygulanan gruplar (D, E ve F) kendi içinde karþýlaþtýrýldýðýnda LPS öncesi AG uygulanmasý ile (grup F) daha yüksek ATPaz düzeyleri saptanmýþtýr. Bizim çalýþmamýzda HÝR + LPS grubunda serum ve doku lipid peroksidasyon ürünlerinin sadece HÝR yada tedavi öncesi AG verilen gruba göre daha fazla artýþ olduðu saptanmýþtýr. Bunun sonucu olarak HÝR sonrasý ortaya çýkan endotoksemi daha fazla hasarýn ortaya çýkmasýna neden olmuþtur. AG (100 mg/kg) verilmesi serum ve doku MPO, MDA düzeylerini belirgin olarak azaltýrken ATPaz düzeylerini arttýrmýþtýr. Sonuç olarak bu çalýþmada AG ile inos salýnýmýnýn inhibisyonunun HÝR hasarýnda ortaya çýkan hemodinamik ve mikrosirkülatuar bozulmalarý azaltabileceði gösterilmiþtir. LPS öncesi verien AG, LPS ile indüklenmiþ HÝR hasarýnda endotoksemiye baðlý olumsuz etkileri de süprese etmiþtir. Ancak, HÝR hasarýnda yerleþmiþ endotoksemi varlýðýnda ise baþarýsýz olmuþtur. Bu nedenle, bu çalýþmamýzda, AG'nin HÝR hasarýnda endotoksemiye karþý kullanýlabilecek bir protektif ajan olduðu bulunmuþtur. Yine de, bu önemli konu üzerinde daha fazla araþtýrma yapýlmasý gerektiðine inanmaktayýz. Kaynaklar 1. Amersi F, Buelow R, Kato H et al. Upregulation of heme oxygenase-1 protects genetically fat Zucker rat livers from ischemia/reperfusion injury. J Clin Invest 1999;104: Amersi F, Farmer DG, Shaw GD et al. P-selectin glycoprotein ligand-1 (rpsgl-ig)-mediated blockade of CD62 selectin molecules protects rat steatotic liver grafts from ischemia/reperfusion injury. Am J Transplant 2002;2: Amersi F, Shen XD, Anselm O et al. Ex vivo exposure to carbon monoxide prevents hepatic ischemia/reperfusion injury through p38 MAP kinase pathway. Hepatology 2002;35: Langdale LA, Kajikawa O, Frevert C, Liggitt HD. Sustained tolerance to lipopolysaccharide after liver ischemia-reperfusion injury. Shock 2003;19: Guarner C, Soriano G, Tomas A, et al. Increased serum nitrite and nitrate levels in patients with cirrhosis: Relationship to endotoxemia. Hepatology 1993;18: Griffiths MJD, Messent M, Mac Allister RJ, et al. Aminoguanidine selectively inhibits inducible nitric oxide synthase. Br. J Pharmacol 1993;110: Bishop ML, Janet LP. Free radicals in clinical chemistry, 3 rd ed. Philadelphia, New York, 1996: Yagi K. Lipid peroxides and related radicals in clinical medicine. In:Free radicals in diagnostic medicine (Armstrong D, ed.). New York, Plenum Press 1994: Golowich SP, Kaplan SD. Methods in enzymology, Aca. Press Inc, Vol II, New York, 1955: Lowry OH, Roscbrough NJ, Farr AI, Randat RJ. Protein Measurement with the Folin Phenol Reagent. J Biol Chem 1954;193: Reading HW, Isbir T. The Role of Cation-Activated ATPases in Transmitter Release from the Rat Iris. Quart J Expr Physiol 1988;65: Tsuji K, Kwon AH, Yoshida H, Qiu Z, Kaibori M, Okumura T. Free radical scavenger (edaverone) prevents endotoxin-induced liver injury after partial hepatectomy in rats. J Hepatol 2005;42: Shoemaker W. Cellular effectors of the septic process. Textbook of Critical Care. 4 th edition. Saunders. Philadelphia. 2000: Teoh N, Field J, Sutton J, Farrell G. Dual role of tumor necrosis factor-alpha in hepatic ischemia-reperfusion injury: studies in tumor necrosis factor-alpha gene knockout mice. Hepatology 2004;39: Glanemann M, Strenziok R, Kuntze R et al. Ischemic preconditioning and methylprednisolone both equally reduce hepatic ischemia-reperfusion injury. Surgery 2004;135: Tsuchiya Y, Suzuki S. Inaba K et al. Impact of endothelin-1 on microcirculatory disturbance after partial hepatectomy under ischemia/reperfusion in thioacetamide induced cirrhotic rats. J Surg Res 2003;111: Teoh N, Leclerq I, Pena AD, Farrell G. Low-dose TNF-alpha protects against hepatic ishemia-reperfusion injury in mice 76

14 Lipopolisakkarid ile Uyarýlmýþ Karaciðer Ýskemi-Reperfüzyon Hasarý implications for preconditioning. Hepatology 2003;37: Teoh N, Field J, Sutton J, Farrell G. Dual role of tumor necrosis factor-alpha in hepatic ischemia-reperfusion injury. Hepatology 2004;39: Moncada S, Palmer RMJ, Higgs EA. Nitric oxide: Physiology, pathophysiology, and pharmacology. Pharmacol Rev 1999;43: Kimura K, Nakaki M, Takai S, Satake S. Pivotal role of NF-κ B signaling in anti CD40 induced liver injury. Hepatology 2004;40: Shieh P, Zhou M, Ornan DA, Chaudry IH, Wang P. Upregulation of inducible nitric oxide synthase and nitric oxide occurs later than the onset of the hyperdynamic response during sepsis. Shock 2000;13; Arii S, Teramoto K, Kawamura T. Current progress in the understanding of and therapeutic strategies for ischemia and reperfusion injury of the liver. J Hepatobiliary and Pancreatic Surgery 2003;10: Watchorn T, Mulier B, Mac Nee W. Does increasing intracellular glutathione inhibit cytokine-induced nitric oxide release and NF- κb activation? Am J Resp Crit Care Med 1998;157:A889 (Abstract) 24. Shames B, Selzman C, Pulido E et al. LPS-Induced NF-κB Activation and TNF-Release in Human Monocytes are protein Tyrosine Kinase Dependent and Protein Kinase C Independent. J Surgical Research. 1999;83: Shoemaker W. Cellular effectors of the septic process. Textbook of Critical Care. 4 th ed. Saunders. Philadelphia. 2000: Karin M. The beginning of the end: IκB Kinase and NF-κB Activation. J Biological Chemistry. 1999;274: Jaeschke H, Farhood A, Bautista AP, Mitchell JR. Mitochondria and xanthine oxidase both generate reactive oxygen species after hypoxic damage in isolated perfused rat liver. Biochem Biophys Res Commun 1989;160: Lortie MJ, Ishizuka S, Schwartz D, Blantz RC. Bioactive products of arginine in sepsis: tissue and plasma composition after LPS and inos blockade. Am J Physiol 2000;278: Parkinson JF. Nitric oxide synthase inhibitors I:substrate analogs and heme ligands In: Handbook of experimental pharmacology. (Mayer B ed.) Springer, New York 2000:

15 Türk HPB 2005 Cilt 1 Sayý 3 SB Ankara Etlik Ýhtisas Hastanesi'nde Yýllarý Arasýnda Yapýlan 914 Laparoskopik Kolesistektomi Olgusunun Retrospektif Olarak Analizi Türk HPB Oktay Banlý, Hasan Altun, Burak Kavlakoðlu, Necmettin Güvence, Bekir Küçükkayýkçý, Cem Keleþoðlu SB Ankara Etlik Ýhtisas Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniði, ANKARA Özet Amaç: SB Ankara Etlik Ýhtisas Hastanesi'nde yýllarý arasýnda yapýlan 914 laparoskopik kolesistektomi olgusunun retrospektif olarak irdelenmesi ve sonuçlarýnýn literatürle karþýlaþtýrýlmasý amaçlandý. Gereç ve Yöntem: Ocak1998-Aralýk 2004 tarihleri arasýnda SB Ankara Etlik Ýhtisas Hastanesi Genel Cerrahi Kliniði'nde laparoskopik olarak ameliyat edilen 914 kolesistektomi olgusu ameliyat defterleri ve hasta dosyalarý incelenerek analiz edildi. Demografik daðýlým, preoperatif tanýlar, açýk kolesistektomiye geçiþ sayýsý ve nedenleri, postoperatif komplikasyonlar, yandaþ cerrahi patolojilere yapýlan giriþimler incelendi. Bulgular: 914 olguda mortalite görülmedi. Postoperatif 11(%1,1) olguda komplikasyon geliþti. 21 olguda (%2,3) açýða geçildi. Geç dönemde 4 (%0,4) olguda trokar hernisi geliþti. Sonuç: Erken ve geç dönem komplikasyon oranlarý literatürle uyumlu bulundu. Anahtar kelimeler: laparoskopik kolesistektomi, bilier yaralanmalar, açýk kolesistektomiye geçiþ, laparotomi. Retrospective Analysis of 914 Laparoscopic Cholecystectomies Performed Between 1998 and Summary Aim: To analyze the results of 914 laparoscopic cholecystectomies performed between and compare it with the current literature on the topic. Methods: Nine hundred and fourteen laparoscopic cholecystectomies performed between January 1998 and December 2004 were analyzed retrospectively by investigating operative notes and patient files. Demographic files, preoperative diagnoses, conversion rates and causes, postoperative complications and additional interventions were investigated. Findings: There was no mortality. Eleven patients (1,1%) developed postoperative complications. Conversion to the open method was undertaken in 21 patients (2,3%). Four patients (0,4%) developed trocar-site hernias in the late follow-up period. Conclusion: Early and late complication rates were found to be similar with those reported in the literature. Key words: laparoscopic cholecystectomy, biliary injury, conversion to open, laparotomy. Giriþ Laparoskopik kolesistektomi 1987 yýlýnda tanýtýldýðýndan beri giderek daha hýzlý þekilde semptomatik safra kesesi taþlarý ve akut kolesistitin tedavisinde açýk kolesistektominin yerini almýþtýr 1. Laparoskopik kolesistektomide hasta uyumu daha iyi, aðrý daha az, hastalarýn hastanede kalýþ süresi ve iþe dönme süresi daha kýsadýr. Son 15 yýlda ülkemizin tüm merkezlerinde yapýlýr hale gelmiþtir. Gerek kullanýlan enstrümanlar gerekse ameliyat tekniði açýsýndan uzun yýllardýr yapýlan açýk kolesistektomiden çok farklý olan bu ameliyat hastanemizde de 1996 yýlýndan itibaren yapýlmaktadýr. Farklý merkezlerde laparoskopi eðitimi alarak hastanemize gelen uzmanlar tarafýndan baþlatýlan laparoskopik kolesistektomi 1996 yýlýndan itibaren uygun olan tüm hastalara uygulanmaktadýr. Çalýþmamýzda SB Ankara Etlik Ýhtisas Hastanesi'nde kayýtlarýný ayrýntýlý dokümante edebildiðimiz yýllarý arasýnda yapýlan 914 laparoskopik kolesistektomi olgusu retrospektif olarak incelendi. Endikasyonlar, erken ve geç dönem komplikasyonlar, komplikasyonlarda yapýlan cerrahi ve medikal tedavi sonuçlarý, patoloji sonuçlarý da çalýþmamýz- Oktay Banlý, Meþrutiyet Cad., No: 46/11, 06420, Kýzýlay, ANKARA. oktaybanli@hotmail.com 78

16 SB Ankara Etlik Ýhtisas Hastanesi'nde Yýllarý Arasýnda. Tablo 1: Ameliyat endikasyonlarý. Ameliyat Endikasyonlarý Olgu Sayýsý Yüzde Semptomatik Taþlý Kese ,70 Akut Kolesistit 37 4,10 Safra Kesesi Polibi 8 0,80 Bilier Diskinezi 4 0,40 Toplam Tablo 3: Açýða geçme endikasyonlarý. Açýða Geçme Endikasyonlarý Olgu Sayýsý Yüzde Ýleri derecede yapýþýklýk 18 2 Skleroze kese 1 0,10 Plastrone kese 1 0,10 Kolesistoduodenal fistül 1 0,10 Toplam 21 2,30 da ayrýntýlý olarak bildirildi. Sonuçlar literatürle karþýlaþtýrýldý. Gereç ve Yöntem Ocak1998-Aralýk 2004 tarihleri arasýnda SB Ankara Etlik Ýhtisas Hastanesi Genel Cerrahi Kliniði'nde laparoskopik olarak ameliyat edilen 914 kolesistektomi olgusu ameliyat defterleri ve hasta dosyalarý incelenerek analiz edildi. Demografik daðýlým, preoperatif tanýlar, açýk kolesistektomiye geçiþ sayýsý, açýk kolesistektomiye geçiþ nedenleri, ameliyat sonrasý komplikasyonlar, yandaþ cerrahi sorunlara yapýlan müdaheleler bir çizelgeye iþlendi. Daha sonra bu parametrelerin tüm olgular içindeki oranlarý hesaplandý. Kliniðimizde laparoskopik olarak ameliyat edilen 914 olgunun 651'i (%71,2) kadýn, 263'ü (%28,8) erkekti. Olgularýn yaþlarý arasýnda deðiþiyordu ve ortalama yaþ 45.8 idi. Ameliyat endikasyonlarý; 865 (%94,7) hastada kronik taþlý kolesistit, 37 (%4,1) hastada akut kolesistit, 8 (%0,8) hastada 1 cm'den büyük polip, 4 (%0,4) hastada ise bilier diskinezi idi. Bulgular Akut kolesistit tanýsý almýþ 21 (%2,3) olguda açýk kolesistektomiye dönüldü. Onsekiz (%2) olgu ileri derecede yapýþýklýk, 1 (%0,1) olgu skleroze kese, 1 Tablo 2: Postoperatif komplikasyonlar. Postoperatif Komplikasyon Olgu Sayýsý Yüzde 1.Erken Komplikasyonlar: Kanama 2 0,20% Koledok Yaralanmasý 1 0,10% Koledok Ligasyonu 2 0,20% Ýleus 1 0,10% Luschka Kanalikül kaçaðý 1 0,10% 2.Geç Komplikasyonlar: Trokar yeri hernisi 4 0,40% Toplam 11 1,10% (%0,1) olgu plastrone kese, 1 (%0,1) olgu kolesistoduodenal fistül nedeniyle sað subkostal kesiyle açýk kolesistektomiye dönülerek tamamlandý. Ameliyat sonrasý 2 (%0,2) olguya kanama, 1 (%0,1) olguya koledok yaralanmasý, 2 (%0,2) olguya koledok baðlanmasý, 1 (%0,1) olguya umblikal trokar yeri fýtýðýna baðlý ileus ve 1 (%0,1) olguya ameliyat sonrasý akut karýn geliþmesi nedeniyle laparotomi yapýldý. Kanama nedeniyle açýlan olgulardan birinde kanama odaðý bulunamadý. Kese yataðýna okside olmuþ rejenere sellüloz (surgicell) konularak ameliyat sonlandýrýldý. Diðer olguda ise Veress iðnesi ile ince barsak mezosunda venöz yaralanma olduðu saptandý, damar bulunarak baðlandý. Ameliyat edilen olgulardan ikisinde ameliyat esnasýnda, birinde ise ameliyat sonrasý safra yolu yaralanmasý farkedildi. Ameliyat esnasýnda farkedilen hastalardan biri semptomatik safra kesesi taþý nedeniyle ameliyat edilen 42 yaþýnda kadýn hastaydý. Kolesistektomi tamamlandýktan sonra ameliyat sahasýnda safra sýzýntýsý farkedildi. Laparotomiye geçildi, bifurkasyona yakýn yaklaþýk 2 mm çaplý kesi görüldü. Doku kaybý yoktu, primer tamir ve t-tüp drenajý uygulandý. Ameliyat sonrasý 8. gün t-tüp kolanjiografi çekildi ve t-tüp çekilerek hasta taburcu edildi. Hastanýn 4 yýllýk takibinde bir sorun görülmedi. Diðer hasta akut kolesistit tanýsýyla ameliyat edilen 47 yaþýnda kadýn hastaydý. Laparoskopik kolesistektomide ileri derecede yapýþýklýk mevcuttu. Künt ve keskin diseksiyonlarla sistik kanal bulundu ve kliplendi. Bu esnada operasyon sahasýnda safra biriktiði görüldü. Laparotomiye geçildi. Hepatik kanal bifurkasyonunun 4-5 mm altýndan koledokta tam kesi olduðu tespit edildi. Kolesistektomi tamamlanarak Roux-en-Y hepatikojejunostomi yapýldý. Hastanýn 2.5 yýllýk takibinde bir defa kýsa süreli kolanjit ataðý geçirdi ve hasta medikal tedaviyle düzeldi. Laparoskopik kolesistektomi sonrasý 6. 79

17 O. Banlý ve ark. Resim 1. Umbilikal trokar giriþ yerinde inkarsere ince barsak ansý. gün karýn aðrýsý, sarýlýk ve bulantý þikayetleri ile baþvuran 63 yaþýndaki kadýn hastanýn yapýlan ultrasonografisinde intrahepatik safra yollarýnda hafif dilatasyon saptandý. Perkütan transhepatik kolanjiografide bifürkasyon düzeyinde koledoða geçiþ olmadýðý görüldü. Hasta hepatobilier cerrahi konusunda daha deneyimli bir merkeze gönderildi. Bu merkezde ameliyata alýnan hastada sað ve sol hepatik kanal jejunuma anastomoze edildi. Ondört aylýk takipte herhangi bir sorun görülmedi. Postoperatif 4. günde umblikal trokar yeri hernisine baðlý ileusa yapýlan laparotomi ile jejenum ansý sýkýþtýðý trokar yerinden batýna redükte edildi. Kanlanmasý ve peristaltizmi normaldi, rezeksiyon yapýlmadý (Resim 1 ve 2). Primer fýtýk onarýmý yapýldý. Postoperatif akut karýn sendromu geliþen bir hastanýn eksplorasyonunda Luschka kanalýndan safra fistülü tespit edildi, klip konularak fistül kapatýldý. Yandaþ cerrahi patoloji olarak 8 (%0,8) olguda umbilikal herni saptandý. Bu olgularda umbilikal herni kesesi eksize edilerek ve açýk trokar tekniði uygulanarak batýn insufle edildi ve ameliyatýn sonunda anatomik onarým yapýldý. Postoperatif 6. aydan sonra polikliniðe baþvuran 4 (%0,4) olguda subumblikal trokar yerinde fýtýk saptandý, elektif þartlarda onarýldý. Erken komplikasyon geliþen ve laparotomiye dönülen olgular dýþýndaki tüm olgular ameliyat sonrasý 1. günde taburcu edildiler. Tüm kolesistektomi materyalleri patolojik incelemeye gönderildi ve 2 (%0,2) olguda safra kesesi karsinomu saptandý. Olgulardan 1'i (%0,1) 18 ay sonra eksitus oldu. Diðer olgu ameliyat sonrasý 14. ayýnda olup akciðer, karaciðer ve meme metastazlarý ile medikal onkoloji kliniðince tedavi edilmektedir. Resim 2. Ýnkarsere ince barsak ansýnýn karýn içine alýndýðýnda kanlanmasýnýn düzelmesi. Tartýþma Laparoskopik kolesistektomi tüm dünyadaki genel cerrahi klinikleri tarafýndan semptomatik safra kesesi taþlarý için tercih edilen bir ameliyat haline gelmiþtir 2. Açýk kolesistektominin laparoskopik olarak yapýlmasý tüm dünyada altýn standart olarak kabul edilmektedir 1. Bu konuda eðitimli ve deneyimli cerrahlarýn artýþýyla çok büyük seriler yayýnlanmaktadýr. Laparoskopik kolesistektominin komplikasyonlarý eðitim ve deneyimle azalmaktadýr. Özellikle zor vakalarda deneyim ön plana çýkmaktadýr. Zucker ve ark. 1993'de Maryland Üniversitesi'nde cerrahlarýn laparoskopi eðitimi üzerine yaptýklarý bir çalýþmada primer cerrah olarak laparoskopik kolesistektomide deneyim kazanma olgu sayýsý 50 ile 75 arasýnda verilmektedir 2. Hastanemizde komplikasyonlar cerrahýn kendine güveninin arttýðý 100. olgudan sonra ilginç olarak daha fazla görüldü. Bu özellikle yeni baþlayanlarda çabuk açýða geçme kararý verilmesine, baþlarda daha yavaþ ve titiz çalýþýlmasýna baðlanabilir. Laparoskopik kolesistektomi sýrasýnda açýða geçme oranlarý Bingener-Casey ve ark.'nýn 2002'de Texas Üniversitesi Cerrahi Kliniðinde yaptýklarý bir çalýþmada %5.2 oranýnda verilmektedir. Terlecki ve ark. Polonya'da yaptýklarý bir çalýþmada bu oraný %2,89 olarak tespit etmiþtir. Bizim serimizde de açýða geçme oraný %2,3 olup literatürle uyumludur 3,4. Literatürde mortalite ve morbidite yönünden cerrahlarýn önündeki en büyük komplikasyon safra yolu yaralanmalarý olarak görünmektedir. Ahrend ve ark. Wisconsin Üniversitesi'nde 2001 yýlýnda yaptýklarý bir çalýþmada safra yolu yaralanma 80

18 SB Ankara Etlik Ýhtisas Hastanesi'nde Yýllarý Arasýnda. oranýný %0.5 oranýnda verirken, Frilling ve ark yýlýnda Essen/Almanya'da yaptýklarý bir diðer çalýþmada %1.4 oranýnda vermektedir 5,6. Her iki seride de bilier rekonstrüksiyonda uzun dönem sonuçlarýnýn iyi olmasý nedeniyle Roux-en-Y hepatikojejunostomi tercih edilmektedir. Bizim serimizde safra yolu yaralanmasý %0,3 oranýnda olup bilier rekonstrüksiyonda bizim kliniðimizde de Roux-en-Y hepatikojejunostomi tercih edilmiþtir. Safra yolu yaralanmalarýnýn tedavisinden sonra uzun vadede kolanjit ataklarý, stenoz gibi çeþitli morbiditeler sonucu hepatik fibrozis ve hatta siroz gibi istenmeyen sonuçlar ortaya çýkmaktadýr 6-8. Safra yolu yaralanmalarýnýn erken tanýsý mortalite ve morbidite üzerinde büyük önem taþýmaktadýr 9. Schmidt ve ark. Berlin'de yaptýklarý bir çalýþmada safra yolu yaralanmasýna eþlik eden hepatik arter yaralanmasý olmasý ve onarýmýn peritonitli karýnda yapýlmasýnýn morbiditeyi artýran 2 risk faktörü olduðunu belirtmiþlerdir 10. Safra yolu yaralanmalarýnda geç taný koymanýn bedeli hepatik lobektomilere ve hatta çok nadir olmakla birlikte karaciðer transplantasyonuna kadar gidebilmektedir 11. Drip infüzyon kolanjiografi-bilgisayarlý tomografi yapýlarak incelenen 277 olguluk bir seride 28 olguda subvezikal duktus veya Luschka kanalý (%10,1) tespit edilmiþtir 12. Batorfi ve ark. 52 yaþýnda bir kadýn hastada safra fistülü nedeniyle postoperatif 3. gün relaparoskopide Luschka kanalýndan safra kaçaðý olduðunu tespit etmiþler ve intrakorporeal sütürle tedavi etmiþlerdir 13. Bizim serimizde 1 olguda (%0,1) ameliyat sonrasý Luschka kanalýndan safra kaçaðýna baðlý akut karýn geliþmesi üzerine eksploratris laparotomi yapýldý ve klip konularak fistül kapatýldý. Serimizde 1 hastada umbilikal trokar yerine ince barsak inkarserasyonu sonucunda ileus geliþti ve ameliyat sonrasý 4. gün acil operasyona alýndý. Avustralya'dan radyologlarýn yayýnladýklarý bir olgu sunumunda trokar yerine inkarsere olan bir ince barsak ansý bilgisayarlý tomografi ile teþhis edilmiþtir. Ayný yazarlar erken operasyon yapýlarak rezeksiyonsuz tedavi imkanýnýn saðlanabileceðini vurgulamýþlardýr 14. Bizim bu olgumuzda trokar yeri onarýlmamýþtý. Kliniðimizde trokar yeri onarýmý rutin olarak yapýlmamakla birlikte bu olgudan sonra tüm olgularda umbilikal trokar yeri onarýlmaktadýr. Biz bu onarýmý öneriyoruz. Ýnsuflasyona ait komplikasyonlara tüm serilerde rastlanmaktadýr. Stanford Üniversitesinde 2002 yýlýnda Jacobson ve ark. yaptýðý bir çalýþmada Eylül 1993 ile Haziran 2000 tarihleri arasýnda laparoskopi yapýlan 1385 olgu retrospektif olarak incelenmiþ ve 1385 olgunun 1223'üne direk trokar giriþi, 133'üne Veress iðnesi tekniði, 22'sine ise açýk laparoskopi tekniði uygulanmýþtýr. Major komplikasyon olarak 3 hastada (%0.21) 1 enterotomi, 1 omental herniasyon, 1 kalýn barsak herniasyonu görülmüþtür. Enterotomi ilginçtir açýk laparoskopi grubunda ortaya çýkmýþ ve laparoskopik olarak onarýlmýþtýr. Doðrudan trokar giriþi uygulanan 1223 hastadan hiçbirinde trokara baðlý yaralanma tespit edilmemiþtir 15. Serimizde Veress iðnesi girilen 1 olguda ince barsak mezenterinde yaralanmaya baðlý kanama tespit edildi (major komplikasyon). Laparotomiye geçildi ve ince barsak mezenterinde ven yaralanmasý tespit edildi. Ýnsuflasyon için daha önce ameliyat geçirmiþ olgularda açýk teknikle girmeyi, primer olgularda Veress iðnesi ve doðrudan trokarla girmeyi tercih ediyoruz. Sonuç Semptomatik safra kesesi taþlarý, polip ve bilier diskinezide laparoskopik kolesistektomi, günümüzde düþük komplikasyon oranlarý ve postoperatif hasta konforu nedeniyle safra kesesi ameliyatlarýnda altýn standarttýr. Kliniðimizde uygun tüm olgularda laparoskopik kolesistektomi yapmaktayýz. Erken ve geç dönem komplikasyonlarýmýz ve açýða dönüþ oranlarýmýz literatürle uyumludur. Geçirilmiþ üst karýn ameliyatý olmayan ve pnömoperitoneum için kontrendikasyonu olmayan tüm olgularda ameliyatlara laparoskopik olarak baþlanmalýdýr. Kaynaklar 1. Rossi P, Servili S, Contine A, et al. Bile leak from the hepatic bed after laparoscopic cholecystectomy. Chir Ital 2002;54: Kitami M, Murakami G, Suzuki D, et al. Heterogeneity of subvesical ducts or the ducts of Luschka: a study using drip-infusion cholangiography-computed tomography in patients and cadaver specimens. World J Surg 2005;29: Bingener-Casey J, Richards ML, Strodel WE, Schwesinger WH, Sirinek KR. Reasons for conversion from laparoscopic to open cholecystectomy: a 10 year review. Gastrointest Surg 2002;6: Terlecki A, Kutwin L, Jablonski S, Analysis of complications after laparoscopic cholecystectomy on the basis of our thirteenyears experience. Pol Merkuriusz Lek 2004;17: Ahrendt, S. A. and Pitt, H. A., "Surgical therapy of iatrogenic lesions of biliary tract," World J Surg 2001;10:

19 O. Banlý ve ark. 6. Frilling A, Li J, Weber F, Fruhauf NR, Engel J, Beckebaum S, Paul A, Zopf T, Malago M, Broelsch CE..Major bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy: a tertiary center experience.' J Gastrointest Surg 2004;8: Zucker KA, Bailey RW, Graham SM, Scovil W, Imbembo AL. Training for laparoscopic surgery. World J Surg 1993;17: Li LB, Cai XJ, Mou YP, Wei Q, Wang XF.Factors influencing the results of treatment of bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2005;4: Erkan M, Bilge O, Ozden I, Tekant Y, Acarli K, Alper A, Emre A, Ariogul O. Definitive treatment of traumatic biliary injuries. Ulusal Travma Derg. 2004;10: Schmidt SC, Settmacher U, Langrehr JM, Neuhaus P. Management and outcome of patients with combined bile duct and hepatic arterial injuries after laparoscopic cholecystectomy. Surgery 2004;135: Johnson SR, Koehler A, Pennington LK, Hanto DW. Long-term results of surgical repair of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy. Surgery 2000;128: Ota T, Hirai R, Tsukuda K, Murakami M, Naitou M, Shimizu N. Biliary reconstruction with right hepatic lobectomy due to delayed management of laparoscopic bile duct injuries: a case report. Acta Med Okayama 2004;58: Batorfi J, Baranyay F, Simon E, Beznicza H, Kolonics G. Laparoscopic treatment of bile leakage from the Luschka duct after laparoscopic cholecystectomy. Orv Hetil 2004;145: Wicks A, Voyvodic F, Scroop R.Incisional hernia and small bowel obstruction following laparoscopic surgery: computed tomography diagnosis. Australas Radiol 2000;44: Jacobson MT, Osias J, Bizhang R, Tsang M, Lata S, Helmy M, Nezhat C, Nezhat C. The direct trocar technique: an alternative approach to abdominal entry for laparoscopy JSLS 2002;6:

20 Türk HPB 2005 Cilt 1 Sayý 3 Yüksek Bilirubin Seviyesinin Mortalite Oranýna Etkisi Tolga Müftüoðlu, Ümit Topaloðlu, Osman Krand, Abdullah Saðlam Türk HPB Haydarpaþa Numune Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Genel Cerrahi Klinikleri, ÝSTANBUL Özet Amaç: Hastanemizde ameliyat edilen 105 týkanma sarýlýklý hastanýn bilirubin seviyesi ve mortalite oranlarýný belirleyerek, aralarýndaki iliþkiyi ortaya çýkarmaktýr. Genel bilgi: Yüksek bilirubin seviyesinin bir çok sistemik fonksiyon üzerine olumsuz etkisi vardýr. Yüksek bilirubin seviyesinin bu etkilerinden dolayý, sarýlýklý hastalarýn ameliyat öncesi dönemde biliyer drenaj uygulanarak ameliyat sonrasý dönemde mortalite ve morbiditenin azalacaðý düþünülmüþtür. Bu görüþ, yapýlan çalýþmalarda destek bulmamýþtýr. Týkanma sarýlýklý hastalarýn bilirubin seviyeleri ve mortalite oranlarý arasýnda bir sayýsal iliþki tam olarak ortaya konulmamýþtýr. Hastalar ve yöntemler: Týkanma sarýlýklý hastalarýn bilirubin seviyeleri, 0.5-5, 5-10, 10-15, 15-20, ve >30 mg/dl olarak gruplandýrýlmýþtýr. Ayrýca hastalarýn bilirubin seviyeleri, mortalite oranlarýnýn hýzla arttýðý 15 mg/dl deðeri göz önüne alýnarak, iki gruba ayrýlarak incelenmiþtir. Sonuçlar "Fisher's exact test" kullanýlarak istatistiksel olarak deðerlendirilmiþtir. Bulgular: Mortalite oranlarý, gruplara göre sýrasý ile, %1, %0, %7, %12.5, %16, %18 olarak bulunmuþtur. Sonuçlar: Bilirubin seviyesi 15 mg/dl üzerine çýktýðý zaman mortalitede anlamlý bir artýþ olduðu tespit edilmiþtir. Anahtar kelimeler: mortalite, týkanma sarýlýðý, yüksek bilirubin. The Effect of High Bilirubin Level on Mortality Rates Summary Aim: To analyze bilirubin levels in 105 patients operated on with obstructive jaundice and investigate its relationship with mortality. Background: High bilirubin levels have a negative effect on body functions. Because of this, it had been considered that preoperative biliary drainage would decrease morbidity and mortality in such patients. But the results of clinical studies have not supported this view. A numeric correlation between high bilirubin levels and mortality has not been proven. Methods: Patients with obstructive jaundice were grouped according to bilirubin levels between 0.5-5, 5-10, 10-15, 15-20, and >30 mg/dl. Patients were also analyzed according to bilirubin level below and above 15 mg/dl. 'Fisher's exact test' was used for statistical analyses. Findings: Mortality rates were found to be 1%, 0%, 7%, 12,5%, 16% and 18% respectively. Conclusion: A significant correlation was found between mortality and bilirubin >15 mg/dl. Key words: mortality, obstructive jaundice. Giriþ Yüksek bilirubin seviyesinin insan vücudunda sistemik birçok ciddi olumsuz etkileri olduðu uzun zamandýr bilinmektedir. Bu sistemik etkiler, renal, hepatik, kardiyak, pulmoner, baðýþýklýk ve pýhtýlaþma sistemlerinde fonksiyon bozukluklarý, malnütrisyon, enfeksiyon ve tüm bu sistemik problemlerinin yol açabileceði sepsistir. Tam veya kýsmi safra yollarý týkanmasýnda hastalarda bilier basýnç yükselerek hepatositlerin sekretuar ve metabolik fonksiyonlarýný deðiþtirir. Týkanma sarýlýðý üç haftadan daha fazla sürer ise karaciðerde geri dönüþümsüz deðiþiklikler görülmeye baþlar 1-3. Týkanma sarýlýðý ve ameliyat sonrasý renal yetmezlik arasýndaki iliþki yýllardýr bilinmektedir ve bu hastalarda, ameliyat sonrasý renal yetmezlik oraný %10'dur. Týkanma sarýlýðý nedeni ile ameliyat edilen ve ameliyat sonrasý mortalite geliþen hastalarýn %50'sinde renal yetmezlik geliþtiði bildirilmiþtir 4. Azalmýþ kardiyak kontraktilite, azalmýþ sol ventrikül basýnçlarý ve azalmýþ total periferal direnç, sarýlýklý hastalarda görülebilen kardiak problemlerdir. Sarýlýklý hastalarda azalmýþ vitamin-k absorbsiyonu nedeniyle koagulopati geliþir. Týkanma sarýlýðý olan hastalarda önemli oranda septik komplikasyonlar geliþir. Safra yollarý týkanmasý ile bakteriyel translokasyonun artmýþ olduðu saptanmýþtýr. Barsakta safra tuzlarýnýn eksikliði iþtahý olumsuz yönde etkiler, anoreksi, kilo kaybý ve malnütrisyon görülebilir. Bu problemler nütrisyonel Tolga Müftüoðlu, Mustafa Mazhar Bey Sok., 11/3 Önalanlar Ap., 80300, Selamiçeþme/Kadýköy-ÝSTANBUL tmuftuoglu@ttnet.net.tr 83