ANTERİOR BÖLGE DİREKT KOMPOZİT RESTORASYONLARDA

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Restoratif Diş Tedavisi Anabilim Dalı ANTERİOR BÖLGE DİREKT KOMPOZİT RESTORASYONLARDA ESTETİK VE UYGULAMA TEKNİKLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi: Merve KANBER Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. L. Şebnem TÜRKÜN İZMİR-2013

2 ÖNSÖZ 'Anterior Bölge Direkt Kompozit Restorasyonlarda Estetik ve Uygulama Teknikleri' isimli tezimin hazırlanmasında yardımlarını esirgemeyen çok değerli hocam Sayın Prof. Dr. L. Şebnem TÜRKÜN'e ve hayatım boyunca maddi ve manevi her türlü desteğiyle hep yanımda olan sevgili aileme sonsuz teşekkürler. İZMİR-2013 Stj. Diş Hekimi Merve KANBER

3 İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ İÇİNDEKİLER 1.GİRİŞ VE AMAÇ..1 2.GENEL BİLGİLER Estetik Estetik Diş Hekimliği Estetik Prensipler Rengin Saptanması Adezyon Mine Bağlayıcı Sistemler Dentin Bağlayıcı Sistemler Dentin Bağlayıcı Sistemlerin Uygulanması Kompozit Rezinler Kompozitlerin Yapısı Kompozit Rezinlerin Sınıflandırılması Kompozit Rezinlerin Özellikleri Kompozit Rezinlerin Avantajları ve Dezavantajları Ön Bölge Kompozit Restorasyonlar İçin Tabakalama Tekniği Tabakalama Tekniğinin Uygulanması Tabakalama Tekniğinin Avantajları ve Dezavantajları Silikon Anahtar Modeli İle Estetik Restorasyon Oluşturmak...44

4 OLGU SUNUMU. 50 ÖZET KAYNAKLAR...54 ÖZGEÇMİŞ..59

5 1. GİRİŞ VE AMAÇ Genç ve güzel görünmek, insanlar için evrensel bir arzudur. Kişiler tarafından en çabuk algılanan bölge yüzdür ve yüz görünümü tarih boyunca sürekli ön planda olmuştur (1). Estetiğin insan hayatındaki öneminin artması ile birlikte, diş hekimlerine estetik şikayetler ile gelen hasta sayısında önemli bir artış olmuştur. Restorasyon ile dişin fonksiyonları rehabilite edilirken, ısırma, çiğneme ve fonasyon fonksiyonları kadar, estetik görüntü de ön plana çıkmıştır. Hatta bazı durumlarda sorunun kaynağı estetik olup, yalnızca bunun rehabilitasyonu gerekmektedir. Bu nedenle restoratif tedavi planlarında dişeti sağlığının da devam ettirilmesinin yanında, seçilen materyalin optik özelliklerinin diş dokularına benzemesi, restorasyon yüzey pürüzlüğünün en aza indirgenip diş minesine benzer duruma getirilmesi de ayrı bir önem taşımaktadır (2). Artık yavaş yavaş terk edilen invaziv tedavi uygulamaları günümüzde yerlerini non-invaziv tedavi seçeneklerine bırakmaktadır. Bu nedenle kompozit rezinler, restoratif materyaller arasında önemli bir konumda bulunmaktadır. Kompozit rezinler, ön dişlerin tedavisi için seramik restorasyonlara kıyasla daha düşük maliyete, mükemmel bir estetik potansiyele ve kabul edilebilir bir kullanım süresine sahiptirler (3,4). Bu çalışmanın amacı, non-invaziv ya da minimal invaziv tedavi yöntemleriyle, kompozit rezinler kullanarak ön bölge estetiğini tedavi etmek için yapılması gereken işlemleri anlatmak ve klinik olgular üzerinden tarif etmektir.

6

7 2. GENEL BİLGİLER Rezin esaslı kompozitler, genellikle ön dişlerdeki mine ve dentin kayıplarını telafi etmek amacıyla kullanılır. Bu restorasyonlarda uygun adeziv kullanımı, doğru renk seçimi ve dişin orijinal şekline uygun restorasyon yapılmalıdır. 2.1 ESTETİK Estetik; güzellik kavramını inceleyen bilim dalıdır. Ancak mantıksal veya ahlaksal güzellik değildir. Bu terim ilk kez 18. yy da da Baumgartner tarafından felsefenin yeni bir alanı olarak ortaya atılmıştır. Sözcük yunanca aisthetikos (duygusal algılama) sözcüğünden gelir (5). Baumgartner bu kavramı duyum, duygu (aisthesis) ya da duyumsamak, algılamak (aisthanestai) kelimelerinden türetilmiş olan estetik kelimesini bunlara dayanarak, kendini algılatan, yeni duyumsamalar uyandıran öğeleri ayrıştırmamıza yarayan düşünce diye açıklayabilmek mümkündür (5). 20. yy sonrasında ise bu anlayış değişmiştir. Estetik; güzel, orantı ve düzenin olduğu bu kavramların kompozisyon halinde bulunduğu her yerdedir. Yapılan işteki estetiğin amacı; doğayı taklit etmek, doğaya uygun olmak, göze çarpmayan doğallıkta olmak anlamına gelmektedir. Bu yüzden diş hekiminin tedavilerdeki estetik hedefi; dişler, çevre yumuşak dokular ve bunları çevreleyen yüz hatları arasındaki uyumu sağlamak olmalıdır. Restore edilen bir dişin estetik olarak takdir görmesi, komşu dişlerle olan simetrik ilişkilerinin varlığı, renk, 2

8 boyut, biçim olarak oranın ve uyumun sağlanmasıyla mümkündür (6) ESTETİK DİŞ HEKİMLİĞİ Estetik diş hekimliği; mümkün olan en inandırıcı doğal diş dizisini kazandırırken, onu en üst standartlara yükseltmek biçiminde tanımlanabilir. Teknolojik gelişmeler sayesinde günümüzde bir hastanın görünüm ve gülüşünü hem sağlık hem de fonksiyon açısından konservatif yöntemlerle daha da iyileştirmek ve güçlendirmek mümkündür. En geniş anlamıyla estetik diş hekimliğinin tüm yönlerini kavramak ve sağlık, fonksiyon ve güzellik üçlemesini benimsemek, diş hekimine ideal diş hekimliği hizmetini sağlamada yardımcı olacaktır. İyi bir estetik diş hekimi, doğal dişleri çok iyi gözlemleyebilen, gözlemlediği açıyı dişlere yansıtabilecek el pratiğine sahip olan kişidir yılında Pilkinton diş estetiğini Kendi sanatımızı göze çarpmayan, fark edilmeyen bir hale getirerek doğayı taklit etme veya kendi işimiz ile harmanlama bilimi olarak tanımlamıştır (6) ESTETİK PRENSİPLER Bir insanın genel yüz hatları dahilinde onu güzel gösteren en önemli etkenin gözlerden sonra belki de dişler olduğu söylenebilir. Yüzün yapılarının genel oranları olduğu gibi dişler de yüze göre bazı oranlar çerçevesinde incelenir. Dişlerin yüze uyması da insanı cazip kılan, onu güzel gösteren en 3

9 önemli etkenlerden biridir (7) (Resim 1). Restore edeceğimiz dişlerde dikkat etmemiz gereken pek çok faktör vardır. Diş komponentlerini sıralayacak olursak: -Restore edilecek dişte: Büyüklük, şekil, renk, yüzey yapısı -Çevre dişlerde: Çevre dişlerle oranı, denge, sıra ve düzen, kontaklar, embrazürler hatla ilişki -Genel olarak: Gingival konturlar, form ve dudak yapısı, gülme hattı, orta Resim 1: Estetik bir gülümseme örneği a) Büyüklük Büyüklük sadece diş estetiğinde değil tüm vücut estetiğinde önemlidir. Dişlerde tek başına büyüklükten çok, genel olarak yan dişlerle uyumlu büyüklüğü ve yüze göre büyüklük önemlidir (8). Yapılan bazı araştırmalar (7) yüzdeki bazı ölçümlerle, üst ön dişler arasında birtakım ilişkilerin varlığını ortaya 4

10 çıkarmıştır. Bunlar: *Filtrum genişliği, üst birinci kesicilerin genişlikleri toplamına eşittir. *Üst birinci kesici dişin genişliği, burun genişliğini 1/4 üne eşittir. *Üst birinci kesici dişin genişliği, filtrum genişliğinin 1/2 sine eşittir. eşittir. *Üst birinci kesici dişin genişliği, zigomalar arası genişliğin 1/16 sına *Üst kaninlerin genişliği, yüz genişliğinin 1/19 una eşittir. *Üst birinci kesicinin boyu, yüz yüksekliğinin 1/20 sine eşittir. *Üst ön dişlerin meziyo-distal boyutlarının toplamı zigomalar arası mesafenin 1/3 üne eşittir (7). Sadece tek bir diş restore edilecekse simetrik diş, eğer o da eksikse yandaki dişin büyüklüğü kriter alınmalıdır. İnsizal kenarların takibi de yol gösterici olabilir (8). Üst ön dişlerin üst dudak çizgisinden 2-3 mm uzun olması estetik olarak ideal kabul edilir (9). Genç insanlarda ağız hafif açık iken maksiller dişlerin insizal kısmının yaklaşık 3.5mm lik bölümü görünür, mandibuler dişler ise belirgin olarak gözlenmeyebilir (10) (Resim 2). 5

11 Resim 2: Hafif ağız açıklığında üst keserlerin bir miktar görünmesi Üst ön dişlerin dudak ilişkileri kişinin genç ve yaşlı görünümünü etkileyen faktörler arasındadır. Yaş ilerledikçe kas gerginliği azalmaktadır. Bunun sonucunda maksiller kesicilerin görünürlüğü azalırken mandibuler kesiciler gittikçe daha görünür hale gelir. Dişlerin gülme esnasında görülebilirliğini etkileyen bir diğer faktör de cinsiyettir. Gülme esnasında dişlerin görülebilirliği hesaplandığında, bu değer erkeklerde 1.91 mm, kadınlarda ise 3.40 mm dir (11) (Resim 3). Resim 3: Üst keserlerin dudak ile ilişkisi 6

12 b) Biçim ve Şekil Estetik restorasyonlarda en ideal olan dişlerin doğal şeklidir. Eğer simetrik diş yoksa çevre dişlere göre şekillendirilir. Yüz şekli de diş şeklinin karakteristiğini yansıtır. Beğenilmeyen bir diş şeklini düzeltmek için genellikle yüz şekline bakılarak karar verilir. Hastanın fotoğrafları ve modeller bize bu konuda yardımcı olacaktır (12). Dişlerin şekillerini kare, üçgensel ve oval olarak üç gruba ayırabiliriz (13). Kare Dişler: Karakteristik olarak vertikal yüz uzunluğu gelişmiş ve dişler yüz yapısına uygun hale gelmiştir. Servikal bölgede neredeyse kurvatür içermezler. Bu formlarından dolayı kontak alanı genişliğinin en büyük olduğu dişlerdir. Kesici dişlerin kontakları labiyolingual yönde kesici kenarla aynı hizadadır. Bu dişler komşu dişlerle yüzey kontağı halindedir. Kanin kontakları nispeten kesici kenara yakındır ve labiyolingual yönde kesicilerle aynı hizadadır. Üçgensel Dişler: Geniş kuronlarına karşın servikal bölgelerinde belirgin bir daralma gösterirler. Bu da dişlere konik bir form verir. Keser dişlerde kontakt (özellikle üst keserlerde) insizoapikal yönde kesici kenarda başlar. Linguale doğru bir daralma gösterdiklerinden labiyolingual olarak hafifçe labiyalde yer alırlar. Bu gruptaki kanin dişler son derece köşeli hatlara sahiptir. Meziyal kontakları kesici kenara yakın, distal kontakları distal yüzün hemen hemen ortasındadır. 7

13 Oval dişler: Santral çizgi düzgün ve incedir. Marjinal kenarla yuvarlak hafif açı yapar. Bu diş tipi kare ve üçgensel diş tipi arasında geçiş tipidir. Yüzeyleri genellikle dış bükeydir. Kesicilerin meziyal kontakları insizoapikal yönde kesici kenardan itibaren 1/4 ünde başlar. Labiyolingual yönde meziyal kenarın hafifçe lingualindedir. Kesicilerin distal kontakları da aynı labiyolingual pozisyondadır ancak insizogingival yönde kenardan itibaren kuron yüksekliğinin yarısı ya da 1/3 ünde başlar. Oval kaninlerin kontak ilişkisi kare kaninlerdeki ile aynı özelliklere sahiptir. Yani kontakları kesici kenara yakındır (13) (Resim 4). Resim 4: Yuvarlak, üçgen ve kare dişlerin görünümü Üst ön dişlerin şekillerinin cinsiyet ile de yakın ilişkisi söz konusudur. Genellikle kadınlarda uygun yuvarlak konturlu dişler bulunurken, erkeklerde daha köşeli ve keskin hatlar bulunmaktadır (7). b) Dişlerin oranları: Dişlerin oranları denildiği zaman iki durum anlaşılır. Birincisi her bir dişin kendi uzunluğu ile genişliğinin oranı, ikincisi ise dişlerin birbirleriyle olan oranlarıdır. Güzel bir görünüm elde edebilmek için bu iki oranın uyumlu olması gerekir (14,15). 8

14 Örneğin iki diş aynı genişlikte fakat farklı uzunlukta olduğunda uzun olan diş dar görünecektir. Diş oranları hakkında bazı teoriler ortaya atılmıştır. Dişin genişliğinin yüksekliğine oranı: 0.7/1 dir. Bu oran altın orana çok yakındır (32) (Resim 5). Resim 5: Dişlerin en-boy oranı Bir diğer oran da dişlerin genişlikleri ve birbirleriyle arasında olan orandır. Bu oran literatürde altın oran olarak kabul edilir. Altın oranlar diş hekimliğinde ideal yüz ve gülüş estetiğini elde etmek için kullanılır. Altın oranlar tarih boyunca sanatta, mimaride ve matematikte ideal oranları yani estetiği elde etmede kullanılmıştır (8). Altın oran öncelikle yüz kompenentleri arasında geçerlidir. Kısaca açıklamak gerekirse; Burun yüksekliği (A) nin üst çene (B) yüksekliğine oranı : burun ve üst çene yüksekliğinin toplamı (A+B) alt çene yüksekliğine oranı (C) : dir. Alt çene yüksekliğinin (C) üst çeneye oranı (B) : dir. 9

15 Orofasiyal yüksekliğin (B+C) burun yüksekliğine (A) oranı ise : dir. Her bir yüksekliğin birbirine oranı dir. Dişlerde de altın oranı mevcuttur. Dişlere önden bakıldığında ön kesici dişin genişliğinin yan kesici dişe oranı dir. Yan kesici dişin genişliğinin köpek dişine oranı yine dir. Bunun yanı sıra, santral diş 1.618, lateral diş 1.0, kanin diş oranında görünürlüğe sahiptir. Bu oranı elde edemediğimiz durumlarda görsel olarak ideal bir oran varmış gibi göstermek için ışık, yüzey ve renk oyunlarından faydalanabiliriz (16). d) Dişin dokusu: Çocuk ve gençlerde sürmesini henüz tamamlayamamış olan dişler, yüzey yapısı olarak da daha olgunluğa erişememişlerdir. Küçük çocukların doğal dişlerinde tipik şekilde girinti çıkıntılar gözlenirken, orta yaşlarda diş yüzey yapısının daha düzgün olduğunu görebilmekteyiz. Fiziksel ve diğer nedenlerle diş dokusu sürekli abrazyona maruz kalmaktadır ve sonuçta diş dokusunun devamlılığı değişmektedir. Bu bilgilerin ışığında yapılan restorasyonlar da diş dokusunu aynen taklit etmelidir. Düzgün yüzeyler ışığı daha iyi yansıttıkları için daha beyaz ve parlak görünecektir (17). Yapılan restorasyonlarda bu fark kolayca anlaşılabilir. Bir önemli detay da anatomik oluşumların ve özellikle de horizontal çizgilerin verilebilmesidir. Böylece doğal dişlere en yakın yüzey yapısı elde edilebilir (8). 10

16 e) Düzen ve yerleşim: Güzel bir gülüş için gerekli kriterlerden biridir. Özellikle de iki simetrik dişin farklı yerleşimi estetiği olumsuz yönde etkilemektedir. Bunun yanı sıra dişlerin pozisyonlarının, gülüş estetiğinde mutlak gerekli olmayan bir koşul olduğu ve düzgün pozisyonda ve dizilimde dişlere sahip olmayan kişilerin de güzel bir gülüşe sahip oldukları ortaya konmuştur (18). f) Renk: Günümüz teknolojisinin ve malzemelerinin gelişmesi ile şekil ve boyut bakımından diş ve komşuluğundaki yapıların hemen hemen aynılarının elde edilmesi mümkün olabilmektedir. Bununla birlikte, renk eşleştirmesi bugün de diş hekimleri açısından önemli bir sorun olmaya devam etmektedir (19,20). Gözlemcinin subjektif bir deneyimi olan renk, bir cisim ile ışık enerjisinin fiziksel etkileşimine verilen psiko-fiziksel bir yanıt olarak tanımlanabilir. İnsan tarafından renklerin algılanması; ışığa, ışığın cisimler tarafından yansıtılışına ve göz yardımıyla beyine iletilmesine bağlıdır. Kısaca rengin algılanmasında üç faktör önemlidir: Işık kaynağı, gözlenen cisim ve gözlemcinin kendisi. Rengin algılanmasında etki eden diğer bileşenler rengin fiziksel boyutlarıdır. Munsell e göre renk hue, value ve chroma boyutlarıyla açıklanır (21) (Resim 6). 1) Hue (Renk, rengin tipi) : Gerçekte retina üzerinde etkili olan ve spesifik bir dalga boyundaki ışık tarafından yaratılan spesifik renk demektir. Mavi, yeşil, 11

17 kırmızı ve sarı gibi sözcüklerle ifade edilen rengin kendisidir. 2) Chroma (Renk miktarı) : Rengin doygunluğudur. Örneğin bazı dişler diğerine nazaran daha sarı görünürler. Renk çeşidi (hue) aynıdır, yani sarı her iki dişte de sarıdır. Ancak birindeki sarı ötekine nazaran daha fazladır. Yani chroma daha fazladır. 3) Value (Parlaklık) : Parlaklıktaki değişiklikler bir rengin (hue) siyah veya beyaz ile sulandıracak olursa sonuç daha açık renkte ve parlak bir diş olur. Şayet dişin sarı rengi siyah ile sulandırılacak olursa bu defa sonuç daha koyu renkli ve mat bir diş olacaktır. Dişlerin içindeki siyah ve beyazın rölatif miktarı o dişin açık ya da koyu olmasını sağlar (7). Resim 6: Munsell Renk Skalası 12

18 Renk ile ilgili bir başka kavram da translüsentliktir. Translüsentlik: Yarı şeffaflık olarak da tanımlanır. Bir cismin içinden ışığın geçmesi fakat belirgin bir imaj vermemesi özelliğidir. Yani ışık cismin içinden tam olarak geçmez. Cismin içinde kırılır ve yayılır RENGİN SAPTANMASI Dişler tek bir renkten oluşmaz, polikromatiklerdir. Dişlerin renkleri klinikte saptamak için geliştirilmiş kantitatif analiz yöntemleri yoktur. Bununla birlikte sağlıklı diş rengini belirleyen 4 faktör vardır (22). Bunlar: 1-Kuron minesinin rengi 2-Dentinin renk tonu 3-Kalsifikasyon derecesine göre değişen mine saydamlığı kalınlığı 4-Dişlerin okluzal ve insizal kenarlara doğru artan servikalde azalan mine Diş ile ışık arasındaki etkileşim diş rengini belirlemektedir. Işık dişe çarptıktan sonra gözlemcinin gözüne ulaşana dek diş içindeki düzensiz ışık yollarını izler ve bu yollardaki diş dokularının soğurma katsayılarına bağlı olarak diş rengini oluşturur. 13

19 Hem fiziksel hem de kimyasal olarak kemiğe benzeyen dentin ise dişin en büyük bölümünü oluşturduğundan, diş rengini oluşturan asıl bölüm olarak kabul edilir. Normal mine mavi-beyaz ve gri-beyaz tonlar arasında değişen renk farklılıklarını gösterir. Saydam mine ile örtülü dişler alttaki dentinin rengini yansıtarak kahverengi-sarımsı, kalın opak minesi olan dişler çoğu defa gri görülür. Özellikle ön bölgede alt dişler üst dişlerden, süt dişleri daimi dişlerden daha beyazdır. Yaşlanma hem aşınma hem de farklı iyon ve moleküllerin mineye infiltrasyonu sonucu ve yapılan endodontik tedaviler diş renginin koyulaşmasına yol açar. Ayrıca sekonder ve tersiyer dentin oluşumu ve pulpa taşları da dişin renginin koyulaşmasına neden olan faktörlerdir (22) (Resim 7). Resim 7: Dişlerdeki yaşlanmaya bağlı renk değişiklikleri Diş renginin dağılımı: Renk yelpazesi ve dişin farklı bölgelerindeki renk dağılımı birçok araştırmacı tarafından tanımlanmıştı. Genelde üst ön dişler alt ön dişlerden biraz daha sarıdır. Üst santral keserlerin renk değerleri yan keserlerden ve kaninlerden daha fazladır. Erkek ve kadınların diş renkleri arasında renk 14

20 açısından herhangi bir fark olmadığını gösteren çalışmaların yanı sıra, kadınların diş renklerinin daha beyaz ve daha az sarı olduğunu gösteren araştırmalar da bulunmaktadır (23). Diş hekimliğinde renk seçiminde bazı önemli faktörler vardır. Bunları sıralayacak olursak: Restorasyonların farklı aydınlatma koşullarına rağmen dişle mükemmel uyum göstermesi, aydınlatma koşullarının klinikte ve laboratuarda standart olmasına bağlıdır. İdeal bir ışık kaynağı tüm renkleri kapsamalı, oda ışığının etkisini örtecek kadar yoğun olmalı, dişteki baskın renkleri olduğu kadar solgun renkleri de gösterebilmeli, rengin doğru olarak ve rahat bir şekilde algılanmasını sağlayacak kadar yumuşak olmalı, günden güne veya mevsimden mevsime niteliği ve niceliği değişmemeli ve standart olmalıdır. Dişin şeffaflığı ve konumunun renk üzerindeki etkileri de göz ardı edilmemelidir. Şeffaflık derecesi fazla olduğunda ve eşleştirme rehberindeki renk örneği doğal dişlerden daha distalde tutulduğunda hatalı olarak daha gri tonda bir renk elde edilebilir. Dudakların, dilin, damağın ve diş etlerinin renkleri de dişlerin rengini etkilemektedir. Özellikle şeffaflığı fazla olan dişler koyu bir zemin etkisi yaratan damak boşluğunun önünde bulunduklarından, diş renginin daha da koyu algılanmasına sebep olur. Diş hekimliğinde bu kadar önemli bir konu olan renk seçiminde bazı yöntemler geliştirilmiştir. Bununla beraber renk seçiminde en sık karşılaşılan sorun metamerizmdir. Metamerizm, değişik boya veya renk pigmentlerinden oluşmuş renklerde aydınlatmalara, kullanılan renklerin sayısına 15

21 ve tiplerine bağlı olarak malzeme değişmediği halde rengin değişmesi sorunu olarak tanımlanmaktadır. Diş hekimliğinde ise diş rengini belirlediği kliniğin ve restorasyonun hazırlandığı laboratuarın aydınlatma koşullarındaki farklılıklar metamerizme neden olmaktadır. Diş renginin saptanmasında kağıt, porselen ya da akrilik renk eşleştirme rehberleri ile karşılaştırma gibi subjektif yöntemler ile; spektrofotometreler, kolorimetre ve görüntü analiz yöntemleri ile cihaz kullanımına bağlı objektif yöntemler kullanılmaktadır (23) (Resim 8). Resim 8: Vita klasik renk skalası Renk seçerken dikkat edilecek hususlar: 1-İyi aydınlatılmış olmalı 2-Muayene odası, mavi ya da bej gibi pastel tonlarda boyanmış olmalı 3-Tek dişe konsantre olunmalı 16

22 4-Renk seçiminde dişler kurutularak yapılmalı ancak dişlerin her zaman ıslak bir ortamda bulunduğu göz önüne alınarak seçilen renk diş ıslatılarak da kontrol edilmeli 5-Gün ışığını indirekt alan bir ortamda seçim yapılmalı 6-Hastanın başı hekimin göz seviyesinde olmalı 7-Hekim 7-8 sn gibi kısa bir süre dişe baktıktan sonra, gözlerini pastel tonda bir alana bakarak dinlendirmeli 8-Seçim yaparken dişe en yakın birkaç renk birlikte değerlendirilmeli g) Embrazürler: Embrazür dediğimiz bölge dişlerin kesici kenarları arasındaki küçük üçgensel alanlardır. Bu bölge estetik açıdan oldukça önemlidir. Embrazür boşlukları ön iki keser diş arasında en küçük, arka azılara doğru ise geniş açı ile oluşturulmalıdır. Küçük embrazürler dişlerin daha geniş, büyük embrazürler de daha uzun görünmesine neden olacaktır. Yaşlı bireylerde dişlerdeki aşınmaya bağlı olarak embrazürler yok olsa da sağlıklı bir dentogingival bütünlük mevcut olduğunda elde edilebilir (Resim 9). 17

23 Resim 9: Embrazürler h) Simetri: Yüz ve dişlerin simetrisi çok nadir görülen bir durumdur. Orta hattan aşırı sapmalar asimetri olarak tanımlanır ve göz bu durumu kabullenemez, dolayısıyla istenmeyen bir durumdur. Bunun yanısıra, yapılan restorasyonların estetik olabilmesi için de simetri aranan kesin koşullardan biri değildir. Yapılan restorasyonlarda diş homologu ile simetrik olmalı, eğer homolog diş yoksa yapılan restorasyonlardaki dişler birbirleri ile simetrik olmalıdır. Üst ön iki kesici diş arasından geçen çizgi, yüzü dikey olarak iki eşit parçaya bölen çizginin üzerinde olmalıdır. Buna orta hat çizgisi denir. Bazen bunun mümkün olmadığı durumlarda çeşitli illüzyonlardan, dişin yüzeyel anatomisinden, şeklinden ve ışık oyunlarından faydalanılır (16). 18

24 2.2 ADEZYON Diş hekimliği pratiğinde diş sert dokuları ile restoratif materyaller arası bağlanma, restorasyonların başarısı açısından büyük önem taşımaktadır. Adezyon, sözlük anlamı olarak iki yüzeyin birleşmesi ve yapışması olarak tanımlanır. Başka bir deyişle iki yüzey arasında meydana gelen kuvvetler sonucunda oluşan tutunmayı ifade eder. Materyallerin bir araya gelmesini yani adezyonlarını sağlayan, genelde sıvı karakterdeki yapıya adeziv, tutulan veya adeziv materyal aracılığıyla bağlanılan yüzeye ise aderent denmektedir (24). Adezyon farklı moleküller arası çekim kuvveti olmasından dolayı kimyasal, mekanik veya fiziksel olabilir. Van der Waals kuvvetleri ya da diğer elektrostatik etkiler sonucu düz yüzeyler arasında oluşan fiziksel adezyon, zayıf bir bağlanma türüdür. Kimyasal adezyon, farklı yapıdaki yüzeylerin atomları arasında oluşan yine zayıf bir bağlanmadır. Girintili çıkıntılı yüzeylerin mikroskobik biçim ve dağılımları ile gücü belirlenen iyi bir bağlanma türü ise, mekanik adezyondur. Restoratif diş hekimliğinde adezyon öncelikle mekaniktir (24). Mine-dentin bağlantısının temel amacı, mineralize diş dokusunun hibridizasyonunu ve restoratif materyalin diş dokusuna adezyonudur. Gwinnett isimli araştırmacı rezin-dentin bağlantısını bir zincire benzetmiştir. Ona göre, bu zincirin gücü ancak en zayıf halkasının gücü kadar olacaktır. Mine ve dentindeki rezin-bağlayıcı arasındaki zincirin en zayıf halkasının genellikle doku-rezin arayüzde olduğu kabul edilmektedir. Adezyonun güçlü olabilmesi için adeziv ile aderent arasındaki arayüz 19

25 mesafesinin en aza indirgenmesi gerekir. Yani açı sıfır derece ise sıvı tamamen dağılıyor ve yüzeyi tamamen ıslatıyor şeklinde ifade edilir (24) MİNE BAĞLAYICI SİSTEMLER Matürasyonunu tamamlamamış mine dokusunun inorganik hidrosiapatit içeriği ağırlık olarak %86 olup mine prizmalarının kristallerinde yoğunlaşmıştır. Matur minenin inorganik içeriği ise daha fazla olup %98 dir. Mine dokusunun dış yüzü aprizmatik mine ile kaplıdır. Bu nedenle restoratif işlemlerde minenin pürüzlendirilmesi prizma gövdelerinin enlemesine, boylamasına ve yatay olarak açığa çıkmasına yardımcı olacaktır (24,25). Kompozit rezinler, visköz olmaları nedenyile asitle pürüzlendirilmiş yüzeylerde oluşan mikroporozitelere çok iyi penetre olamazlar. Daha iyi bir penetrasyon sağlamak amacıyla polimer matristen oluşan ve akıcılığı sağlayan mine bonding ajanları üretilmiştir. Mine bonding ajanları bir yandan mine yüzeyine tagler aracılığıyla tutunurken diğer yandan da kompozit polimer matrisine kimyasal olarak bağlanırlar (26). Mine bonding ajanları, 30 sn asitlenmiş ve 10 sn yıkama sonrası pürüzlendirilmiş mine yüzeyine fırça yardımıyla uygulanır. 20

26 2.2.2 DENTİN BAĞLAYICI SİSTEMLER Dentin adezivleri dentin ile kompozit rezin yüzeyleri arasındaki ayrımı önlemek, restorasyonun tutuculuğunu sağlamaya yardımcı olmak, mikrosızıntıyı önlemek ve dentin tübüllerinin örtülmesini sağlayarak operasyon sonrası hassasiyeti engellemek amacıyla geliştirilen, dentin ve kompozit rezinle bağlanabilen materyallerdir (27, 28). DENTİN BAĞLAYICI SİSTEMLERİN (DBS) SINIFLANDIRILMASI A) KUŞAKLARA GÖRE SINIFLANDIRMA (29) 1. KUŞAK DBS: Gliserofosforik asit dimelakrilat siyanoakrilatlar. Poliüretanlar ve N-Fenilglisilin ve Glisid Metakrilat (NPG-GMA) türevleridir. Bu sistemle yapılan çalışmalarda, dentine zayıf bağlanma dirençleri gösterdikleri bulunmuştur ve geneleksel bağlanma sistemleriyle kıyaslanlandığında mikrosızıntıyı önlemede bir gelişme sağlanamadığı görülmüştür. 2.KUŞAK DBS: Bu kuşakta temel olarak polimerize olabilen fosfat ilaveli BisGMA rezinleri kullanılmıştır. Ancak, asitlemeden sonra pulpa basıncının etkisiyle dentin tübülleri boyunca yüzeye çıkan dentin sıvısı BisGMA nın dentin dokusunu düzgünce ıslatmasını engellemektedir. Böylece polimerizasyonun başlamasıyla birlikte, hidrofobik BisGMA, hidrofilik dentinden ayrılarak mikrosızıntı, postoperatif hassasiyet ve bunlara bağlı olarak pulpal hassasiyete sebep olmaktadır. 21

27 3.KUŞAK DBS: Bu grubun kimyası ikinci kuşaktan çok farklıdır. Karakteristik özelliği çok basamaklı uygulamalar içermesidir. Bonding sistemin uygulanmasından önce dentine asitleme işlemi uygulanır. Kullanılan asitler smear tabakasını ya modifiye eder ya da eritir. Daha sonra hidrofilik primer ve hidrofobik bonding sistemi uygulanır. Bu sistem dentin ve sement marjinlerindeki mikrosızıntıyı azaltmada kendinden öncekilerden daha etkilidir. Ancak mikrosızıntıyı tamamen önleyememiştir. 4.KUŞAK DBS: Dentin bonding sistemdeki çok önemli gelişmeler total asitleme kavramının ve çok basamaklı bonding sistemlerinin geliştirilmesiyle başladı ve bunu sonucu olarak dördüncü kuşak bonding sistemler geliştirildi. 3 aşamalıydılar. Bu sistemin dentine bağlanma stratejisi 3 esasa dayanır: 1- Demineralize dentin yüzeyine rezinlerin girmesiyle hibrit tabakasının oluşumunun sağlanması sağlanması 2- Asitlenmiş dentin yüzeyindeki tübüller içinde rezin tag oluşumunun 3- Dentinin inorganik ve organik içeriğinin kimyasal birleşimi Bu sistemde dentine bağlanma çeşitli asitlerle smear tabakası tamamen çıkarılarak sağlanır. 5.KUŞAK DBS: Bu sistemler, dördüncü kuşağın üç basamaklı sistemindeki zor ve karışık olan uygulama prosedürünün en aza indirmek, kolaylaştırmak ve hızlandırmak amacıyla piyasaya sürülmüşlerdir. Günümüze 22

28 kadar diş yüzeyini asit ile pürüzlendirme işleminden sonra primerle bonding beraber uygulandığı tek şişe sistemler geliştirilmişti. Bu sistemi basitleştirmek için primer ve adeziv rezin birleştirilecek bir şişe içinde kullanıma sunulmuştur. Bu yüzden bu sisteme tek şişe sistemler denilmektedir. Bu sistemin gelişiminin uygulanan basamak sayısını azalttığı doğru olmasına rağmen, bunun daha kolay ve hızlı bir uygulama sağladığı ifadesi yanlıştır. Çünkü bu sistemde de mine ve dentinin asitlenmesi ve kat kat primer-adeziv rezin uygulaması basamakları mevcuttur. 6.KUŞAK DBS: Son zamanlarda klinik uygulamayı kolaylaştırmak için dentinin asitlenmesinin ve primerlenmesinin bir şişede birleştiği 2 şişeli sistemler self-etch sistemler adıyla piyasada yerini almıştır. Asidi fosforik asitten daha zayıf olduğundan smear i kaldırmayıp ancak modifiye edebilmektedir. Bu adezivlere yıkama ve kurulama işlemleri yapılmamaktadır. 6.kuşakla birlikte selfetch kavramı geliştirilmiştir. 2 basamaklı bonding sistemdir. Asit ile primer birleştirilmiştir. Yıkama ve kurulama aşaması kaldırılmıştır. Ancak araştırmacılar bu kuşaktaki bağlayıcı sistemlerin dentine iyi bağlanmasına rağmen asiditesinin düşük oranda olmasından dolayı mineye yeterince iyi bağlantı oluşturamadıkları eleştirisini getirmişlerdir. Dentine bağlanma kuvvetleri ortalama MPa olarak bildirilmektedir. Bağlanma kuvveti 4. kuşaktan düşüktür. 7.KUŞAK DBS: Tek basamaklı bir sistemdir ve asit, primer ve bond tek şişededir.. Bundan dolayı all-in-one olarak da isimlendirilirler. Teknik hassasiyet gerektirmezler. Aseton/su çözücü içersinde UDMA ve 4META içeririler. 23

29 Laboratuarda yapılan çalışmalar bağlanma gücü ve kenar örtücülüğünün 6. kuşak sistemlere göre daha düşük olduğunu göstermektedir (29,30). B) SMEAR TABAKASINA YAPILAN ETKİYE GÖRE SINIFLANDIRMA Kesici aletlerle prepare edilen diş yüzeylerinin tümü, düzensiz bir smear tabakasıyla örtülüdür. Tübül ağızları da smear tıkaçları ile doludur. Smear tabakası, bakteri, tükürük, kan hücreleri ve denatüre kollagen içermesi sebebiyle enfekte durumdadır. İlk kuşak bağlayıcı sistemler, smear tabakasının pulpayı zararlı stimuluslardan koruduğu ve tübül sıvısının dışa akışını azalttığı için korunması tercih edilmişti. Ancak yüksek bağlantı gücü ve iyi örtüleme amaçlanıyorsa, smear tabakası ya kaldırılmalı ya da modifiye edilmelidir. Bu sebeple Buonocore, 1955 yılında asitle pürüzlendirme işlemini geliştirerek diş hekimliğine yeni bir boyut kazandırmıştır. Farklı adeziv sistemlerde farklı konsantrasyonlarda sitrik asit, hidroklorik asit, oksalik asit, piruvik asit, maleik asit, nitrik asit, tannik asit ve fosfrik asit kullanılmaktadır. Dentin yüzeyindeki demineralizasyon derinliği; asidin cinsine, uygulama süresine, asit konsantrasyonun, ph a ve diğer faktörlere bağlıdır. Dentin bonding sistemler smear tabakasına yapılan etkiye göre 3 gruba ayrılır. Bunlar: 24

30 1)Smear tabakasını uzaklaştıran sistemler -Üç aşamada smear tabakasını uzaklaştıran sistemler -İki aşamada smear tabakasını uzaklaştıran sistemler 2)Smear tabakasını modifiye eden sistemler -İki aşamada smear tabakasını modifiye eden sistemler -Tek aşamada smear tabakasını modifiye eden sistemler 3)Smear tabakasını çözen sistemler - Cam iyonomerde kullanılan zayıf conditionerler C) ASİTLEME KONSEPTİNE GÖRE SINIFLANDIRMA 1) Etch & Rinse konsepti: Mine ve dentine uygulama asit ile smear tabakasını tamamen uzaklaştırır. -Üç komponent içeren ajanlar: Asit, primer ve bonding ajanı ayrı ayrıdır. -İki komponent içeren ajanlar: Asit ve primer+bonding ajanı içerirler. 2) Self etch konsepti: Smear tabakası ve altındaki dentinde kısmen demineralizasyon sağlanır. bulunurlar. -İki komponentli ajanlar: Asit+primer solüsyonu ve bonding ajanı olarak 25

31 -Tek komponentli ajanlar: Asit+primer+bonding ajanı tek bir ürün içerisinde bulunur (24) (Resim 10). Resim 10: Adeziv sistemlerin smear tabakasına yaptıkları etkiye göre sınıflandırılmaları İYİ BİR DENTİN ADEZİVDE BULUNMASI GEREKEN ÖZELLİKLER 1-Biyouyumluluk 2-Dentine tutunabilme 3-Dentin kanallarını kapayarak uygulama sonrası duyarlılığı önleme 26

32 4-Çiğneme basıncı ve polimerizasyon büzülmelerinin oluşturduğu streslere karşı koyabilme 5-Termal genleşme ve büzülmeye karşı koyabilme 6-Nemli yüzeylerde kolay uygulanabilme 7- Mikrosızıntıya dirençli olma 8-Kolay uygulanabilme 9-Film kalınlığının minimum düzeyde olması 10-Raf ömrünün uzun olması DENTİN BAĞLAYICI SİSTEMLERİN UYGULANMASI Prepare edilen %35 lik ortofosforik asitle pürüzlendirilen kaviteye; -Primer uygulanması: Adezyonun temeli yüzeyin ıslatılabilmesine dayalı olduğu için, asitleme işleminden sonra düşen yüzey enerjisinin artırılması gereklidir. Ancak, hidrofobik özellikteki bonding ajanın hidrofilik olan dentin yüzeyine bağlanması, yüzey enerjisi artırılsa bile mümkün değildir. Primerler, dentin ıslanabilirliğini artırıp yüzeyel mikroporozitelere adeziv penetrasyonunu kolalaştırırlar. Uygulamada tek kullanımlık aplikatörler tercih edilmelidir sn beklemeden sonra 10 sn basınçsız hava ile solvent uçurulmalıdır. -Bağlayıcı ajanın uygulanması: Dentin adezivin uygulanmasındaki temel amaç, primer ile oluşturulan hibrit tabakanın stabilizasyonu ve dentin tübüllerinin 27

33 içinde rezin uzantılarının oluşmasını sağlamaktır. Bu amaçla dentin adezivler BisGMA ve UDMA gibi temel hidrofobik monomerler, viskozite düzenleyici TED- GMA ve ıslatma ajanı olarak HEMA içerirler. Dentin adezivler genelde ışıkla olmak üzere kimyasal veya dual-cure olarak da polimerize olurlar. Bağlayıcı ajan aplikatör yardımıyla uygulanır ve yine aplikatörle inceltilip polimerize edilir. Bu uygulamalar sonucu, hidrofobik özellikteki kompozit rezinler hidrofilik yapıdaki diş dokusuna bağlanması sağlanmış olur. Uygulama sırasında dikkat edilecek noktalar: -Dentinin aşırı derecede asitlenmemesine (15 sn yi aşan) dikkat edilmelidir. Çünkü bu durumlarda nanosızıntıya bağlı olarak postoperatif hassasiyet oluşmaktadır. -Arayüzlere matris yerleştirmeden önce dentin bağlayıcı sistemler uygulanmalıdır ki servikal marjinler ilk tabaka kompozit rezin konulmadan önce iyice işlem görebilsin. -DBS deki solventin uçurulması önemlidir. Spreyinin aşırı kullanımı, rezin tabakayı inceltip kavite kenarlarında kalın bir bağlayıcı havuzu oluşturup yeterince dentin örtülenmesini önleyecektir. Bu sebeple, bağlayıcı hava yerine fırça ile inceltilmelidir (24). 2.3 KOMPOZİT REZİNLER Maddeler bilgisi yönünden kompozit terimi; birbiri içerisinde erimeyen iki ayrı kimyasal maddenin makroskobik düzeyde birbiri içerisinde dağılması, karışması veya birlikte bulunması olarak tanımlanır (31). 28

34 Diş hekimliği yönünden kompozitleri tanımlarsak ise de; kompozitlerin diş sert dokularına tutunmaları daha çok adezyon ile olduğu için bu tip dolgu maddelerine adeziv dolgu maddeleri de denir (31) KOMPOZİTLERİN YAPISI Diş hekimliğinde kullanılan kompozitler organik bir yapı içerisinde belirli oranlarda inorganik partiküllerin ilavesi ve bu karışımın katkı maddeleri ile polimerizasyonu temin edilerek oluşturulur. Bu dağılma kolloidlerdeki gibi ince bir dağılma olmayıp kaba mekanik bir karışımdır. Kompozitler özelliklerini bu iki fazın özelliklerinden ve kompozitin bileşime katılma oranlarından alırlar. Ayrıca bir üçüncü faz olarak da interfasiyal fazı da sayabiliriz. Coupling veya birleştirici ajan olarak adlandırılır. Bu fazda kompozit dolgu maddelerine silan adı verilen organik silisyum bileşiği ilave edilir. Silanın görevi organik partiküller ile organik matris arasında bir bağ oluşturmaktır. Kompozit rezinlerde hemen hemen formül bu şekildedir(31): 1.Organik faz (Taşıyıcı faz) 2. Dağılan faz (İnorganik dağılan faz) 3. Ara faz (Coupling veya birleştirici ajan) 4. Aktivatör: Isı ile polimerize olanda kullanılmaz. Kimyasal polimerizasyonda: Dimetil para toulen Sülfirik asit Tersiyer amin 29

35 Işık ile polimerizasyonda : Benzoil metileter 5. Reaktör (İnsiyatör) : Benzoil peroksit 6. İnhibitör (Hidrokinon) % Plastikleyici (Dibitilftalat) % Kıvam azaltıcılar (metokrilit asit monomer) Kompozit rezinler 3 temel yapıdan oluşmaktadır (32): a. Organik yapı b. İnorganik yapı c. Ara bağlayıcılar A.ORGANİK YAPI Kompozit rezinler organik matrisin yapısına göre ikiye ayrılır: 1. Metil metakrilat yapısında olanlar 2. BIS-GMA matrisli olanlar 1.Metil metakrilat yapısında olanlar: Metakrilat, suda erimeyen visköz bir maddedir. Mikro molekül yapısına sahiptirler. İçine boya ilave edilmeyen polimerler şeffaftır. X-ışını geçirgenlikleri vardır. Metakrilat akrilik materyalinin yapı taşını oluşturur, akrilikler yapı itibariyle Sert up bükülmeye ve çekmeye karşı dirençlidirler. Polimetakrilatlar 600 kg/cm2 kuvvete karşı dayanma gösterebilirler (33). 2.BIS-GMA matriksli olanlar BIS-GMA bir peroksit katalizör ve amin akseleratör kullanımı ile ilave polimerizasyon ve iki tane reaktif çift bağ yapabilen, hemen hemen renksiz visköz bir sıvıdır. BIS-GMA'nın visközitesini azaltmak için di-metakrilat ve tri- 30

36 metakrilat eklenebilmektedir. Bu şekilde elde edilen rezine, trietilenglikol dimetakrilat (TEDGMA) adı verilir. Son yıllarda iyi adezyon sağlayan ve renk değişimine daha dirençli olan üretan dimetakrilat (UDMA) polimer matris olarak kullanılmıştır. BIS-GMA ile daha düşük viskoziteye sahip olan üretan dimetakrilatlar (UDMA), günümüzde kullanılmakta olan tüm kompozitlerin rezin matrislerini oluşturmaktadır (34). B.İNORGANİK YAPI Kompozit rezinlerin yapısında bulunan inorganik yapı, matris içine dağılmış olan çeşitli şekil ve büyüklükteki kuartz, borosilikat cam, lityum aluminyum silikat, stronsiyum, baryum, çinko ve yitruyum cam, baryum aluminyum silikat gibi inorganik doldurucu partiküllerden oluşur. Stronsiyum, baryum, çinko ve yittribiyum rezine radyooposite kazandırır. Silika partikülleri karışımın mekanik niteliklerini güçlendirir ve ışığı geçirir. Böylece kompozit rezine, mineye benzer yarı şeffaf bir görüntü kazandırır. Kristalin formlarının sert olması kompozit rezinin bitirme ve polisaj işlemini güçleştirir. Bu nedenle, kompozit rezinler günümüzde silikanın non-kristalin formu kullanılarak üretilmektedir (34). C.ARA BAĞLAYICILAR Kompozit rezinlerde, organik polimer matris fazı ile inorganik faz arasında sıkı bir bağlanmaya ihtiyaç vardır. Bu bağlanma, ara faz ile sağlanır. Kompozit rezinlerde inorganik ve organik komponentleri birbirine bağlayan yapı, silisyum 31

37 hidrojenli bileşikleri olup, bunlara 'silan' adı verilmektedir. Kimyasal olarak dayanıklı ve inert olan bu bileşenler sıvı halden esnek katı hale kadar çeşitli hallerde bulunabilirler (33,35) KOMPOZİT REZİNLERİN SINIFLANDIRILMASI Kompozit rezinlerde şu şekillerde sınıflandırılmalar yapılabilir (35): 1.İnorganik doldurucu partikül büyüklükleri ve yüzdelerine göre kompozitlerin sınıflandırılması 2. Polimerizasyon yöntemlerine göre kompozitlerin sınıflandırılması 3. Viskozitelerine göre kompozitlerin sınıflandırılması 1.İnorganik doldurucu partikül büyüklükleri ve yüzdelerine göre kompozitlerin sınıflandırılması: İnorganik doldurucu partikül büyüklüğü μm olan kompozit rezinlere megafil kompozitler, partikül büyüklüğü μm olan kompozitlere makrofil kompozitler, partikül büyüklüğü 1-10 μm olan kompozit rezinlere ise midifil kompozitler denir. İlk kompozitler, makrofil olarak üretilmişlerdir. Makrofil ve midifil kompozitler, geleneksel kompozitler diye de adlandırılmaktadır. Doldurucu partikül büyüklüğü 0,1-1 μm olan kompozit rezinlere, minifil veya küçük partiküllü kompozitler, partikül büyüklüğü 0,01-0,1 μm olan kompozit rezinlere mikrofil kompozitler, partikül büyüklüğü 0,01 μm olan kompozit rezinlere de nanofil kompozitler denir. Farklı büyüklükteki doldurucu partiküllerin karışımını içeren kompozit rezinlere ise, hibrit kompozitler adı verilir. Bunların partikül büyüklüğü makropartiküllü rezinden daha küçük, partikül 32

38 miktarı ise mikropartiküllü rezinden daha fazladır. Her iki kompozit rezinin özelliklerini taşımasına rağmen, hibrit türünün belirlenmesinde büyük partikül adı kullanılır (35). Küçük partiküller karışımın ikinci komponentidirler. Bu kompozit rezinlerde doldurucular, silanizasyon dışında hiçbir işlem uygulanmadan monomer matrise katılmışlardır. Bu nedenle, bu tür kompozitlere homojen kompozitler adı da verilmektedir. Viskozite sorununu çözmek amacıyla önceden polimerize edilmiş mikrofil kompozit kitlesi 1-20 μm büyüklüğünde partiküller elde edilecek biçimde öğütülmüş ve bu partiküller doldurucu olarak monomer matrikse eklenmiştir. Doldurucu partiküller modifikasyon yapıldığı için bu tür kompozit rezinlere, heterojen kompozitler adı verilmektedir (35). 2. Polimerizasyon yöntemlerine göre kompozitlerin sınıflandırılması: Polimerizasyon, polimerleri oluşturmak için birbirine kimyasal olarak bağlı birimlerin (monomerlerin) yinelenmesiyle ortaya çıkan zincir yapılardır. Diş hekimliğinde ise; kompozit rezinlerin sertleşmesi yani donma reaksiyonu polimerizasyonun başlaması ile gerçekleşir. Organik faz içerisindeki başlatıcı, kimyasal ve/veya fiziksel aktivasyon ile monomerin çift bağları ile reaksiyona giren enerjiden zengin serbest radikallerin oluşmasına ve polimer zincirlerinin meydana gelmesine neden olur. Polimerizasyon başlatıcısı aşağıda belirtilen 3 yöntemde de kamforokinondur (35). Kompozit rezinlerin polimerizasyonları şu şekillerde sağlanır: 33

39 a. Kimyasal yolla polimerize olan kompozit rezinler b. Görünür ışıkla polimerize olan kompozit rezinler c.hem kimyasal hem de ışık ile polimerize olan kompozit rezinler a. Kimyasal yolla polimerize olan kompozit rezinler: Bu sistemde, pasta+pasta, pasta+likit, toz+likit komponentlerinin karıştırılmasıyla polimerizasyon başlar. Akseleratör olarak ya tersiyer amin ya da sülfirik asit deriveleri kullanılır. Bu maddeler peroksitlerle reaksiyona girerek serbest köklerin oluşmasını sağlar. Yapısal özelliklerinden dolayı uygulandıktan 3-5 yıl sonra renklerinde değişimler olmuştur (36). b. Görünür ışıkla polimerize olan kompozit rezinler: Işıkla polimerize olan kompozit rezinler, kimyasal olarak polimerize olan rezinlerden sadece aktivatör ve inisyatör bakımından farklılık göstermektedir. Görünür ışık polimerizasyon bileşikleri, genellikle tersiyer amin gibi indirgeyici ajanlarla birlikte kullanılan diketonlar ve kamforokinon ve biasetil gibi aromatik ketonlardır. Kamforokinon, görünür spekturumun mavi bölgesinde yer alan nm dalga boyu arasında aktive olmaktadır. Görünür ışıkla polimerize olan kompozit rezinlerin, kimyasal olarak sertleşenlere göre en önemli avantajı, dişhekiminin çalışma süresini istediği gibi kontrol edebilmesidir Polimerizasyonun tam olarak tamamlanması halinde ışıkla ve kimyasal olarak polimerize olan kompozit rezinler arasında, özellikleri açısından büyük bir fark bulunmamaktadır (37,38). 34

40 c. Hem kimyasal hem de ışık ile polimerize olan kompozit rezinler: Bu tür rezinlerin kimyasal olarak polimerizasyon hızı yavaştır, ancak fotokimyasal olarak rezine ilave bir polimerizasyon sağlanmıştır. Polimerizasyonun tam olarak gerçekleşmesinden endişe edilen her ortamda kullanılması önerilen bu tip rezinler, özellikle derin kavitelerde, 2 mm'den daha kalın rezin uygulamalarında, girişin zor olduğu interproksimal alanlarda başarılıdır (39). 3. Viskoziterine göre kompozitlerin sınıflandırılması: Viskotelerine göre kompozitler (33): a. Kondanse (packable) olabilen kompozitler b. Akışkan (flowable) kompozitler olmak üzere iki grupta incelenebilir. a. Kondanse (packable) olabilen kompozitler: Kondanse edilebilen kompozitlerin yapısı, hibrit kompozitlerden ve konvansiyonel kompozitlerden daha farklıdır. Kondanse edilebilen kompozitler, hibrit ve konvansiyonel kompozitlere oranla daha yüksek oranda doldurucu içerirler buna ek olarak da doldurucu dağılımı farklıdır. Bu materyallerin uygulaması daha kolaydır. Kondanse olabilen kompozitlerin, el ile işleme özellikleri geliştirilmiştir. Aşırı basınç altındaki posterior restorasyonlarda, amalgama benzer şekilde uygulanırlar. Materyalin yapışkan olmaması ona manipülasyon kolaylığı sağlar. Sınıf II restorasyonlarda metal matris bandı ve kama kullanılarak kolayca sağlanabilen fizyolojik interproksimal kontaklar ve restorasyonun tek kütle halinde sertleşmesi önemli avantajlarını oluşturur. Kondanse olabilen kompozitlerin bu kullanımları klinisyenlerin ilgisini 35

41 çekmektedir. Yüksek doldurucuların ilavesi, bu materyallerin el ile işlenmelerine ve yüksek fiziksel-mekanik özellikler göstermesine neden olmaktadır. Kondanse olabilen kompozitler, yapışkan olmadıklarından temiz aletlerle bir seferde yerleştirilip anatomik form işlenebilir, bu da son bitirme ve düzeltme işlemlerini azaltır. Fakat hibrit kompozitlere oranla daha büyük doldurucu partiküller içermesinden dolayı, bitirme ve polisaj işlemlerinden sonra pürüzlü yüzey oluşma riski fazladır. Yüksek yoğunluk nedeniyle daha derin polimerizasyon sağlanır (5 mm'ye kadar). Bu da, 5 mm'den sığ kavitelerin tek defada doldurulmasına olanak sağlar. Kontak noktalarının ideale yakın oluşturulabilmesi, kaviteye basınç uygulayarak daha kolay yerleştirilebilmeleri, Sınıf II kavitelerde başarıyla uygulanmalarına neden olmaktadır. b. Akışkan (flowable) kompozitler: Kavite geometrisinin her zaman ideal koşullarda sağlanamadığı adeziv preparasyonlarda, oluşan polimerizasyon büzülmesini engellemek ve stres kırıcı bir bariyer oluşturmak amacıyla geliştirilen akışkan kompozit rezinler, restoratif diş hekimliği uygulamalarında varılan en son gelişmelerden birisini teşkil etmektedir (40). Akışkan kompozitlerin viskoziteleri, uyumlulukları, kıvamları ve manipülasyonlarının kolay olması, klinikte akışkan kompozitlerin kullanımını cazip hale getirmektedir ve kullanım alanlarını genişletmektedir. Son zamanlarda, klinik performansları için anahtar mekanik özelliklerinin dayanıklılık olabileceği ileri sürülmektedir. Dayanıklılıkları, hem aşınma hem de kırılma direnciyle ilişkilidir. 36

42 Akışkan kompozitlerin geleneksel kompozitlere oranla daha fazla rezin içermesi, dayanıklılık değerlerinin geleneksel kompozitlere oranla daha iyi olmasına sebep olarak gösterilmektedir. Ayrıca, düşük elastiklik modülü sayesinde yüksek kırılma dirençleri olabileceği belirtilmiştir. Akışkan kompozitlerin en büyük avantajı; Sınıf II posterior restorasyonların başarısızlıklarının en büyük nedeni olan mikrosızıntının engellenmesinde kullanılmasıdır. Kondanse olabilen kompozitlerin altında stres azaltıcı fonksiyonu nedeniyle kullanılabilirler. Ayrıca restorasyon yüzeyinde ve kenarlarında kalan mikroçatlakların kapatılmasında da kullanılmaktadırlar. Şırınga sistemleri sayesinde uygulanımları kolaydır. Materyalin akışkan yapısından dolayı kavite preparasyonunun tabanındaki ve duvarlarındaki mikrodefektlerin kapatılmasını sağlar. Kompozitlerin bağlanma değerlerinde artış sağlarlar. Sınıf II kavite preperasyonlarında kavite köşelerini doldurarak iyi adaptasyon sağlarlar. Akışkan kompozitler Sınıf II restorasyonlarda zor ulaşılan sahalarda kullanılabilir. Sınıf V restorasyonlarda kullanılan akışkan kompozit rezinlerin dentin duyarlılığının azaltılmasında etkili olduğu gözlenmiştir. Cam iyonomer restorasyonların veya kompozitlerin yeniden yüzeylendirilmesinde kullanılabilmektedirler. Akıcılıkları sayesinde amalgam, kompozit veya kuron tamirinde, Pits ve fissürlerin örtülenmesinde, koruyucu rezin restorasyonlarda, air abrazyon kavitelerinde, Sınıf V restorasyonlarında, insizal kenar tamirlerinde kullanılabilirler. Akışkan kompozitlerin dezavantajları sıralayacak olursak da; Sınıf IV restorasyonlar için önerilmezler, akıcılıkları uygulama esnasında kontrol 37

43 edilmelerini zorlaştırırlar, ayrıca bu materyallerin yapışkanlıkları nedeniyle manipülasyonları zordur ve kullanılan aletlerin yüzeyine yapışırlar (40) KOMPOZİT REZİNLERİN ÖZELLİKLERİ 1. Translüsenttirler 2. Estetiktirler 3. Mikro mekanik tutunması dolayısıyla mikro kavitelerde uygulanabilirler 4. Su emerek zamanla renklenebilirler 5. Yüzey sertlikleri azdır 6. Polimerizasyon büzülmesine uğrayabilirler 7. Aşınmaya uğrarlar 8. Taşıyıcı faz pulpal irritasyona neden olabilir 9. Basınca, çekme ve gerilme kuvvetlerine dayanıksızdırlar KOMPOZİT REZİNLERİN AVANTAJLARI VE DEZAVANTAJLARI Avantajları: - Üstün estetik özellikleri - Dişlerin minimum düzeyde diş sert doku kaybı ile restore edilebilmesi, minimal kavite preparasyonu (amalgam kavitelerinde olduğu gibi tutuculuk için yardımcı kavitelere gerek yoktur. Çünkü kompozitler asitleme ve bonding işlemler sayesinde oluşan mikro boşluklara mekanik, dişin yapısında bulunan hidroksiapatit kristalleri ile de kimyasal olarak bağlanır. Bu sayede amalgam 38

44 dolgulardaki gibi mekanik tutuculuk sağlamak amacıyla gerçekleştirilen tutucu kavite preparasyonu söz konusu olmaz. Dezavantajları: - Polimerizasyon kontraksiyonu ve dolayısıyla mikrosızıntı - Su emilimi - Renklenme - Abrazyona karşı düşük direnç - Deri temasında kontak dermatit - Açık dentin üzerinde pulpa irritasyonları ve postoperatif hassasiyet - Plak birikimine uğraması -Çekme ve gerilme kuvvetlerine karşı direncinin az olması şeklinde sıralanabilir (35). 2.4 ÖN BÖLGE KOMPOZİT RESTORASYONLAR İÇİN TABAKALAMA TEKNİĞİ İnsanlarda en önemli iletişim araçlarından birisi olan ve kişisel çekiciliği belirleyen gülümsemenin başlıca bileşenleri sağlıklı ve estetik görünümlü olan dişler, dudaklar ve dişetleridir. Hastaların bu doğrultudaki talepleri, üreticileri rezin esaslı kompozitlerin içsel optik özelliklerini iyileştirmeye zorlamıştır. Hastanın doğal dişsel görünümünü ve fonksiyonunu korumayı ya da geri kazandırmayı amaçlayan diş hekimleri de bu sayede uygulama prosedürlerini geliştirebilmişlerdir. 39

45 Ön bölge restorasyonlarında renk seçimi, doğal görünümü sağlamak adına yapılan en önemli aşamadır. Bu aşamada dentin ve mineyi ayrı ayrı değerlendirmemek, dişi bir bütün olarak ele almak, istenilen özelliklere sahip olmayan bir restorasyonu ortaya çıkaracaktır. Mine in vivo olarak, algılanan dentin rengine, dentinin görünen renk doygunluğunun azalması şeklinde bir etki gösterir. Bu faktör, minenin ışık geçirgenliği ve dayanıklılığı tarafından etkilenir. Ayrıca opalesens etkiler de minenin ışık geçirgenliği ve dentin renginin algılanmasına etki ederler. Bu nedenlerle kaliteli bir restorasyon için mine ve dentin ayrı ayrı değerlendirilmelidir (41). Bunların yanı sıra, diş yaşlanmasının dentin ve minenin optik özelliklerini değiştirmesi göz ardı edilmemelidir. Doku yaşlanması ve fonksiyonel aşınma sonucunda insizal kenar yapısındaki morfolojik değişikliklere dikkat ederek tabakalama konsepti uygulanmalıdır (41) TABAKALAMA TEKNİĞİNİN UYGULANMASI Estetiğin önemli olduğu özellikle anterior restorasyonlarda farklı özellikler taşıyan, farklı doygunluktaki rezinler tabakalama yöntemi (layering technique) uygulanarak restorasyonların doğal dişlere benzer görünümde olması sağlanabilir. Bu yöntemde özellikle anterior diş kırığında lingual kalınlığı insizal kısımlara doğru gittikçe azalan ince bir rezin tabakası (0.5 mm-0.3 mm) palatinal mineye yerleştirilir ve ışıkla polimerize edilir. Daha sonra fasiyal yüze lezyonun derinliğine göre değişen kalınlıklarda birkaç tabaka rezin (dentin body) 40

46 uygulanır. En son aşamada insizal bölgeye şeffaflığı sağlayan insizal rezin, vestibül yüzede (vestibül mine) fırçalar yardımı ile uygulanır ve ışıkla polimerize edilir. Bu aşamalardan sonra hekim estetik anlayışı çerçevesinde restorasyona opasite ve şeffaflık sağlayan çeşitli renklendiriciler kullanabilir. Böylece mine ve dentin dokusuna benzer özellikte taşıyan estetik bir restorasyon elde edilmiş olur. Rezinlerin özelliklerinden elden geldiğince yararlanmayı amaçlayan bu yöntemde hekimin yetenek ve deneyimi büyük önem taşır (42). Hekim hastanın yaşı, cinsiyeti, alışkanlıkları ve isteğine bağlı olarak renk seçiminde bazı sapmalar yapabilir. Ayrıca restorasyonun kontur ve renkte yapılan bir takım değişikliklerle olduğundan daha farklı algılanması sağlanabilir (optik illüzyon). Bu optik illüzyonlar (42): Dişin labiyal kontur kretinin insizale doğru olması ve gingival üçlüde renklenmelerin bulunması dişi olduğundan daha kısa gösterir (Resim 11). Resim 11. Labiyal kontur kreti gingivale doğru olan ve proksimal bölgede renklenmeler bulunan dişler ise olduğundan daha uzun algılanır (Resim 12). 41